CHAPITRE CINQUIÈME

Cancer.

Le cancer des paupières présente , quant à sa nature et à sa marche, les mêmes diftérences que dans les autres régions. Quelquefois il s'agit d'un cancer vrai, développé au-dessous des téguments; mais le plus souvent il s'agit d'un cancer cutané ou cancroïde se présentant sous la forme d'un bouton ulcéré (noli me langere) ou sous celle d'un ulcère rongeant.

Les variétés qu'il importe le plus de distinguer sont les suivantes :

1° La tumeur est un bouton ulcéré, peu étendu, el éloigné du bord libre.

2° Elle est petite encore , mais rapprochée du bord libre.

S*' Elle correspond au bord libre dans une grande étendue.

4° Elle est cutanée et superficielle, comme dans les cas précédents, mais occupe une grande étendue en hauteur.

5° Elle est profonde, c'est-à-dire que la dégénérescence, après avoir pris son origine dans la peau ou dans les autres éléments de la paupière, a envahi toute l'épaisseur de l'organe. Elle peut occuper alors une seule paupière dans sa totalité ou dans une partie seulement de sou étendue, ou bien une des paupières et une moitié de l'autre, ou bien encore une moitié de chacune d'elles, ou enfin les deux paupières simultanément et dans toute leur étendue.

6° Le cancer se prolonge dans l'orbite.

Les indications thérapeutiques varient dans les divers cas qui viennent d'être énumércs :

Dans le premier, on a à choisir entre les caustiques et le bistouri. Les caustiques ne peuvent être employés aussi commodément que sur le nez , à cause de la mobilité de l'organe et parce qu'on a à craindre la destruction de la peau au delà des limites du mal. Le bistouri n'a pas les mêmes inconvénients.

Dansle deuxième cas, la tumeur étant rapprochée du bord libre , on doit la circonscrire entre les deux branches d'une incision en V et réunir par des points de suture. Si le mal correspondait à la commissure externe, le V serait dirigé horizontalement, la pointe en dehors.

Dans le troisième cas, une partie considérable du bord libre élant envahie sans que le mal occupe une grande étendue en hauteur , ou ne pour-

rait plus circonscrire la tumeur entre deux incisions enV, à moins de faire une perte de substance trop considérable, llvaudraitmieuxsaisirla tumeur avec une pince à griffe ou une érigne , l'éloigner du globe oculaire et l'enlever avec des ciseaux courbes que l'on forait agir parallèlement au bord libre. Une portion considérable de ce bord serait enlevée avec les cils, d'où une difformité irrémédiable ; mais la portion restante de la paupière suffirait à la protection de l'œil.

Dans le quatrième cas, c'est-à-dire lorsqu'il s'agit d'un ulcère cancéreux cutané, mais occupant toute la surface d'une paupière, on ne peut pas employer la cautérisation, à cause de la mobilité de l'organe et de la crainte qu'on devrait avoir de laisser tomber du caustique dans l'œil. M. Velpeau, il est vrai, parait s'être servi avec succès de la pâte de Canquoiu dans quelques cas de ce genre, mais il nous paraît encore préférable de recourir au bistouri et d'enlever tout le mal en laissant la conjonctive. On a ensuite à déterminer si on abaudounera la plaie à elle-même on si on la recouvrira immédiatement d'un lambeau autoplaslique. En abandonnant la plaie , on simplifie l'opération, mais on s'expose à un renversement de la conjonctive ou à un raccourcissement nuisible de l'organe. En restaurant de suite, on corrige la difformité, mais à la condition de prolonger les .souffrances et d'augmenter la gravité de l'opération. Entre ces deux partis , nous choisissons le premier, parce qu'il n'est pas démontré que les seuls efforts de la nature ne produiront pas avec la conjonctive restante une restauration suffisante. Si plus tard on reconnaît un renversement ou une brièveté nuisible de la paupière, il est temps de se décider à faire la blépharoplastic.

Dans le cinquicmo cas, c'est-à-dire lorsque la tumeur occupe toute l'épaisseur des paupières , il y a contre-indication si le mal s'étend au loin dans les régions voisines. L'opération, au contraire, est indiquée si le mal est limité à la région palpcbrale. Elle doit consister en une ablation de la totalité de l'organe , avec la précaution d'inciser au delà des limites du mal dans les parties saines. Faut-il faire ensuite la blépharoplaslie? Ici cette opération nous paraît indiquée ; car, la conjonctive n'existant plus, on n'a pas lieu d'espérer , autant que dans le cas précédent, une réparation suffisante par les seules forces de la nature. On cite, il est vrai, un cas dans lequel , Lisfranc ayant enlevé toute l'épaisseur de la paupière inférieure et ^n'ayant pas fait d'autoplaslie, l'œil put encore être recouvert {Gaz. des hôpit., 1845, p. 85); mais on peut regarder ce fait comme exceptionnel , car il est bien difficile qu'après l'ablaiion de la conjonctive palpébrale il s'élablisse une cicatrice assez étendue pour protéger l'œil. Si l'on tient compte, d'autre part, des chances de guérison radicale que donne l'opération de la blépharoplastie, c'est une raison de plus pour se décider à cette opération.

Si le cancer occupait les deux paupières et qu'on fût obligé de les enlever toutes les deux en totalité ou en partie , devrait-on faire aussi la blépharoplastie ? L'observation de M. Gerdy (loc. cii.) montre qu'à la rigueur la nature peut encore, en pareil cas, rétablir le moyen de protection du globe oculaire. Quoiqu'il ne faille pas compter habituellement sur ce résultat, il est prudent d'ajourner la blépharoplastie, parce qu'il faudrait la pratiquer en même temps sur les deux paupières , ce qui lui donnerait plus de gravité. M. Michon a

fait une fois clans la même séance deux blcpharoplaslies, à la suite de l'ablation d'un cancer qui comprenait toute la paupière inférieure et la moitié interne de la supérieure. Il prit sur la tempe le lambeau destiné à restaurer la première et sur le front celui de la seconde. Un érysipèle ne tarda pas à se développer. L'inflammation se propagea au giobe de l'œil et à la cornée, qui devint opaque; puis les deux lambeaux se réunirent par leurs bords libres et formèrent un blépharo-phiraosis {Rev. méd.-chir. , t. ix , p. 225). Userait mieux, pour éviler de semblables accidents, d'attendre quelque temps, de voir si, la cicatrice étant achevée, l'œil est encore ou n'est plus suffisamment protégé, et de se décider d'après ce qui serait advenu.

Dans le sixième cas , si le prolongement orbilaire était considérable et adhérait à l'orbite, comme cela arrive surtout à la suite des récidives de cancers palpébraux , aucune opération ne devrait plus être faite, et la maladie rentrerait dans la catégorie des cancers incurables.