I. Les h jstes du bord libre se présentent sous

KYSTES DERMOÏDES. 51

l'aspect de pelitcs saillies {^russes comme des grains de millet ou de chèncvis, qui s'avancent entre les cils en proémiuaut plutôt du côté de la peau que du côté de la conjonctive. Quelquefois ils sont jaunâtres , parce que le liquide qu'ils renferment est séreux. D'autres fois ils sont jji'is ou blanchâtres, parce le contenu est de la matière sébacée plus ou moins altérée. Le nom de millet, donné par les anciens auteurs à ces kystes, s'explique par leur volume et leur couleur qui rappellent souvent la graine de ce nom. D'autres leur ont trouvé une analogie avec les grains de la grêle, et ont préféré les appeler chalazions ou gréions. D'autres encore avaient imaginé, pour les cas dans lesquels la matière sébacée est durcie et concrète, les noms de lapis palpebrarum, lithiasis. Aujourd'hui que les dénominations empruntées aux caractères anatomiques prévalent , ces expressions sont à juste titre bannies du langage habituel de la chirurgie.

L'origine de ces kystes n'est pas expliquée de la même manière par tous les auteurs. Le grand nombre, et parmi eux Scarpa, les ont considérés comme une production spéciale du tissu cellulaire de la région ; mais il est beaucoup plus rationnel de les attribuer à l'oblitération du goulot d'un follicule et de voir simplement en eux de petits kystes dermoïdes. Cette opinion , qui ne saurait être contestée pour les cas dans lesquels Iç contenu est de la matière sébacée, pourrait l'être pour ceux dans lesquels le contenu est séreux. Cette région n'est cependant pas la seule dans laquelle des follicules oblitérés peuvent fournir un liquide séreux : nous en avons vu des exemples au cuir chevelu , et l'on comprend en citét que la sécrétion puisse être modifiée par

la lésion qui a entraîne la disparition du goulot du follicule

Celte maladie n'occasionne, dans la plupart des cas, aucune douleur ni aucune gône. Abandonnée à elle-même, elle reste souvent stationnaire ou peut disparaître entièrement. Quelquefois cependant nous avons vu la petite tumeur s'accroître, arriver au volume d'un gros pois, et gôncr davantage en se portant un peu du côté de la conjonctive, qu'elle irritait pendant le clignement.

Le traitement est des plus faciles : lorsque les malades sont ennuyés ou gênés par la présence de la tumeur, il faut "l'enlever. Les parties étant trop tenues pour que l'on puisse inciser et disséquer comme on le fait dans les autres régions, il suffit de saisir la petite saillie avec une pince à griffes ou un ténaculum et de couper en arrière de cet instrument avec de petits ciseaux courbes. S'il reste une portion un peu considérable du fond de la poche , on y porte de l'azotate d'argent ; mais cette précaution n'est pas habituellement nécessaire pour empêcher la récidive.

Si le malade était trop pusillanime pour se soumettre à l'opération précédente , on pourrait recourir au procédé suivant , indiqué par M . Carron du Villards (t. i"', p. 272): on remplit de poudre devienne humectée la cannelure d'uneaiguille à inoculation, que l'on enfonce ensuite au centre delà tumeur, en lui imprimant un mouvement de rotation.

II. Les kystes qui occupent l'épaisseur même des paupières sont formés par de petites poches, contenant de la matière sébacée plus ou moins épaisse, et dues à l'oblitération d'un follicule .sébacé ordinaire ou de l'un des grains glanduleux qui concourent à la formation des

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glandes de Meïbomiiis. Les parois de celte poche sont liabiliiellemeiit minces, et le contenu est une matière grasse semi- liquide, dans laquelle se trouvent mélanges des lamelles depithélium et souvent des poils très-lius. Quelquefois les parois ont pris une grande épaisseur, et la quantité de matière sébacée est peu abondante ou bien cette matière est devenue très-dense. Ces dispositions expliquent la dureté que présente en pareil cas la tumeur.

Ces kystes peuvent se développer dans l'une ou l'autre paupière; mais la supérieure en présente plus souvent que l'inférieure. Il peut y en avoir un seul ou plusieurs à la fois. Leur situation et leurs connexions sont variables : les uns sont placés sous la peau, entre elle et le muscle orbiculaire ; les autres sont placés sous la conjonctive entre elle et le même muscle. Quelques-uns n'ont aucune adhérence importante ; d'autres adhèrent au cartilage tarse. L'origine et l'évolution de la maladie expliquent très-bien ces variétés. Supposez un kyste formé aux dépens d'un follicule sébacé ordinaire, il sera sous-cutané, mais pourrait à la rigueur se diriger vers la conjonctive à travers les fibres minces et écartées de l'orbiculaire, et même comprimer, chemin faisant, le cartilage tarse, le détruire ou l'échancrer, en amenant un travail d'absorption. Supposez la tumeur formée aux dépens d'une glandule de Meïbomius , elle pourra se développer aussi bien du côté de la peau que du côté de la muqueuse, et l'on comprend en ce cas que des adhérences paissent s'établir entre elle et le cartilage.

^ Boyer fait remarquer , et nos observations sont d'accord avec les siennes, que les loupes de la paupière supérieure font plus souvent saillie du côté de la

peau que du cùlé de la muqueuse, et que celles de la paupière inférieure s'avancent plus souvent sous la conjonctive. Scarpa a eu le tort d'établir d'une manière générale que tous les kystes des paupières proéminent sous la conjonctive : ceci est vrai pour ceux de l'inférieure ; mais, comme ceux de la paupière supérieure sont ordinairement sous-cutanés et qu'eu définilive ils sont plus fréquents, la doctrine de Scarpa est inexacte pour plus de la moitié des cas.

Véiiologie est aussi obscure que celle de la plupart des loupes ; on remarque seulement que la maladie est quelquefois congénitale , et c'est parliculièrement dans celte circonstance qu'elle renferme des poils.

Symptômes. — Les kystes sous-culanés forment des saillies apparentes à l'œil, arrondies, indolentes , sur lesquelles la peau glisse avec facilité, et qui ont une tlucluation difficile à constater, parce qu'il n'y a pas de point d'appui en arrière. Arrivés au volume d'un gros pois, ils cessent ordinairement de s'accroître, et alors trois choses peuvent arriver : ou bien ils restent indéfiniment dans le même état .«sans se modifier, ou bien ils dimiinient peu à peu et disparaissent spontanément, ou bien leurs parois s'épaississent et ils finissent par ressembler à des tumeurs fibreuses. 11 faudrait regarder comme exceptionnels les cas dans lesquels la petite poche viendrait à suppurer. La première de ces terminaisons est la plus fréquente. La seconde s'observe plus souvent dans cette région que partout ailleurs. Scarpa et d'autres auteurs ont déclaré que la disparition spontanée des loupes est impossible, mais l'expérience nous a démontré que celte opinion n'est pas exacle, et Demours a bien dit aussi qu'il en était souvent autrement.

KYSTES DERMOÏDES. 55

Peut-ctrc cependant ce dernier auteur est-il allé trop loin en disant que 25 fois sur 100 la disparition spontanée a lieu .

Les kystes soiis-conjonctii>aiix ne se voient pas toujours à travers la peau et ne se reconnais^ sent de ce côté qu'au moyen de la pression, qui permet de si'nlir un petit noyau dur, anormal ; ils deviennent cependant visibles lorsqu'ils sont arrivés à un certain volume. Pour les bien voir , il faut renverser fortement la paupière avec un ou deux doigis, qui exercent des tractions dans le sens opposé au bord libre. Si les doigts glissent, on les enveloppe d'un linge sec. Lorsque la tumeur est mise à découvert , on trouve souvent la conjonctive injectée et rouge à son niveau. Abandonnés à eux-mêmes, ils peuvent, comme les précédents, rester indéfiniment slalionnaires, ou bien s'épaissir et devenir comme fibreux, ou enfin disparaître spontanément. La disparition peut s'opérer de deux manières, ou bien il y a absorption lente de la matière contenue et diminution graduelle de la poche , comme cela arrive pour les kystes sous-culanés, ou bien la tumeur s'ouvre du côté de la conjonctive. On voit alors apparaître sur la face interne de la paupière nue saillie rouge, longueuse , parfois légèrement bosselée , formée par la surface interne exubérante du kyste , et au centre de laquelle se trouvent nne dépression et une ouverture. Cet état persiste pendant quelques semaines ; puis peu à peu les fongosités s'aftaissent, la rongeur diminue, la cavité s'efface, et tout disparait sans laisser de traces. Les choses se sont passées du moins de cette manière sur deux malades que l'un de nous a pu suivre attentivement. Il n'est pas impossible cependant qu'à la suite de celte ouvcriure spontanée les

végétations fongueuses manquent et que même une récidive ait lieu.

Traitement. — Comme les kystes des paupières sout peu incommodes et qu'ils peuvent disparaître saus opération , le chirurgien ne doit pas se hâter de proposer cette dernière , et surtout il ne doit pas la présenter comme une ressource absolument indispensable ; car si, en temporisant, le malade voyait sa tumeur guérir , il serait disposé à accuser d'ignorance le chirurgien qui n'aurait pas prévu et indiqué la possibilité de cette terminaison. Lorsqu'après avoir exposé les chances douteuses, quoique réelles , d'une guérison sans opération , le malade préfère attendre , il est bon de prescrire l'usage des résolutifs. Ce n'est pas que nous ayons une grande confiance dans leur elficacité, mais nous ne pourrions démontrer non plus qu'ils sont absolument inutiles, et leur emploi donne toujours aux malades une certaine satisfaction. Les auteurs nous ont transrais beaucoup de formules de ces pommades dont les anciens étaient si prodigues dans le traitement des maladies externes. Chacun a la sienne à laquelle il donne la préférence. Morgagni conseille surtout l'eau régale; Maître- Jan, l'emplalre oxycroscum, l'emplâtre de Vigo ; Boyer, l'emplâtre de savon; M. Garron du Villards,la pommade d'hydrochlorate d'or. Aujourd'hui nous préférons de petites frictions faites malin et soir sur la tumeur avec l'onguent mercuriel ou avec une pommade d'hydriodate de potasse ou d'iodure de plomb ; nous avons plusieurs fois vu disparaître des loupes à la suite de ces derniers moyens. Quoiqu'il ne faille peut-être voir là qu'une'coïncidence, nous les prescrivons cependant lorsque la tumeur est peu volumineuse et que les malades redoutent une opération.

KYSTES DERMOÏDES. 57

Si ce traitement, coutiiiué pendant cinq oii six semaines, ne donne aucun résultat, on lorsque les malades sont décidés à ne pas attendre, on en vient à une opération qui est presque toujours sans danger. L'incision simple sul'lirait à la rigueur, sile kyste était très-petit; mais, dans les autres cas et même quelquefois dans ceux-là, il y a à craindre une récidive : il vaut donc mieux pratiquer l'ablation complète ou la cautérisation.

Ablation. On peut la faire en incisant la conjonctive ou en incisant la peau. Le premier de ces procédés a pour avantage de ne pas laisser de cicatrice apparente; mais il expose à un entropion. Le second laisse une cicatrice, mais qui est ordinairement peu visible , parce qu'elle se perd dans les plis delà région. Scarpa etMackenziesoiit partisans presque exclusifs du premier mode. Le plus grand nombre des chirurgiens anciens et modernes donnent la préférence à l'un ou à l'autre , suivant les cas; La règle est, suivant nous , d'opérer du côté où la tumeur est le plus proéminente et le plus superficielle : ce sera donc plus souvent du côté de la peau à la paupière supérieure , du côté de la conjonctive à l'inférieure.

1° Pour opérer du côté de la peau , les instruments indispensables sont : un petit bistouri convexe , une érigne , une pince à disséquer , une éponge et de l'eau. Le malade est assis et a la tête maintenue contre la poitrine d'un aide, dont l'une des mains tend la commissure externe et est prête à saisir au besoin l'érigne ou l'éponge. La manœuvre est un peu plus difficile que dans les autres régions, à cause de l'absence de point d'appui par derrière, de la mobilité de l'organe, et de la laxité de la peau. La commissure étant tendue par le doigt de l'aide , le chirurgien fixe la tumeur avec

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deux doigts de sa main gauche et fait une incision transversale, en prenant soin de ne pas aller trop profondément, afin de ne pas ouvrir la poche. Il saisit ensuite les deux lèvres de la plaie et les dissèque. Ce temps de l'opération est délicat , parce que la paupière se meut à tout moment et qu'il est difticile de l'immobiliser; les deux mains du chirurgien étant employées pour la dissection occupent d'ailleurs trop de place pour que les doigts de l'aide puissentêtre utilisés. Une fois que la tumeur est mise à découvert, on l'accroche avec une érigne que l'on confie à l'aide, et on continue la dissection , en se servant des doigts de la main gauche pour écarter les bords de la plaie et faire saillir davantage le kyste. Au moment oi^i l'on arrive à la face profonde , il faut porter l'instrument avec précaution , afin de ne pas entamer la conjonctive. Si l'on trouve la poche trop adhérente au cartilage tarse, il vaut mieux en laisser une partie que d'entamer ce dernier : l'opération n'est plus alors qu'une ablation partielle. Si, dans la première incision ou pendant la dissection, l'on avait ouvert le kyste involontairement et que l'évacuation de la matière sébacée empêchât de continuer la dissection , il y aurait à choisir entre tleux partis : ou bien saisir chacune des moitiés de l'enveloppe avec une pince, et l'enlever moitié par dissection , moitié par arrachement ; ou bien laisser le kyste en place et cautériser sa surface interne. La tumeur une fois enlevée, ou réunit avec un morceau de taffetas d'Angleterre.

Les suites sont ordinairement très-simples : la cicatrice se fait sans suppuration, sans douleur, et sans gonflement notable de la paupière. Dans quelques cas seulement, les parties se gonflent, et la réunion se fait après suppuration* Ou pourrait

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voir, à la suite de cotte opéralion, deux accidents exceptionnels : la perforation de la paupière , et une lîstule des canaux excréteurs de la {jiaudc lacrymale. La perforation a lieu lorsqu'on a entamé la conjonctive. Celte lésion ne laisse ordinairement aucune trace ; mais , dans deux cas, cités, l'un par Dupuytren , l'autre par M. Velpeau ( Dict. de mécL, arlicle Paupières, p, 29), la réunion ne s'est pas faite , les bords se sont cicatrisés isolément, et une ouverture est restée. La fistule des canaux excréteurs pourrait à la rigueur arriver si, la tumeur occupant la partie externe de la paupière supérieure, on avait entamé un ou plusieurs de ces conduits pendant l'opération. Nous ne pourrions en citer aucun exemple; mais, comme on a observé cette fistule à la suite des plaies accidentelles , il n'est pas impossible qu'elle arrive après une plaie faite par le chirurgien. On évitera le premier de ces accidents, en multipliant les soins et les précautions pendant l'opération. Nous n'avons aucun moyen pour éviter le second. S'il avait lieu, on se comporterait comme nous l'indiquerons plus loin.

L'opération que nous venons de décrire n'a pas toujours été exécutée de cette manière. On s'est surtout préoccupé de moyens destinés à soutenir et immobiliser la paupière. Dans ce but, on plaçait autrefois en arrière d'elle une capsule en plomb" ou en argent. Chopart et Desault se servaient d'une pjaque en or ou en cuir. D'autres ont conseillé d'introduire le doigt indicateur. Tous ces moyens ont pour inconvénient d'irriter douloureusement la muqueuse oculaire, dont on connaît la vive sensibilité^, et de provoquer des efforis de contraction qui gênent l'opérateur. On peut s'en passer sans iucouvénieut. M. Velpeau fixe en même temps la pau-

pière et la tiiraeiir avec une pince à griffes implantée à travers les légumenls, et il circonscrit entre deux incisions , pour l'enlever, la petite portion de peau embrassée par la pince. Enfin M. Desmarres a fait faire une pince-anneau, dont une des lames, plane, est glissée derrière la conjonctive et sert de soutien , tandis que l'autre , disposée en anneau , vient appuyer sur la peau autour de la paupière. L'usage de cet instrument est encore douloureux ; il est d'une application difficile pour les tumeurs qui ne correspondent pas exactement à la moitié de la paupière; il est enfin inutile , parce que les petites diftkultés de Topératioa sont bientôt surmontées par ceux qui ont assez l'habitude de la chirurgie pour se servir efficacement de leurs doigts et des instruments ordinaires.

2° Pour opérer du côté de la conjonctive, le malade et le chirurgien étant encore assis l'un vis-à-vis de l'antre, on saisit la paupière avec la main gauche, en plaçant le pouce sur le bord libre, et le doigt indicateur sur la peau, au niveau de la tumeur, qu'il presse et refoule. Le kyste étant ainsi rendu saillant, on incise transversalement la muqueuse, f on place l'érigne que l'on confie à un aide , et on achève l'opération comme il a été dit tout à l'heure. On abandonne ensuite la plaie à elle-même, et la cicatrisation s'opère rapidement. Ce procédé est plus douloureux que le précédent, et, si l'on fait une trop large incision et que la plaie suppure, il peut y avoir consécutivement mi entropion , comme M. Velpeau en a vu deux exemples {loc. cii.,\). 292). Cependant, l'opération faite par cette voie étant plus expéditive et ne laissant pas de cicatrice, il convient de lui donner la préférence dans les cas où la tumeur est sous-conjonclivale.

KYSTES DERMOÏDES. Gl

Cautérisation. Celte opération se compose de deux temps : 1" incision de la peau et du kyste, 2° cautérisation de l'intérieur de la poche. Pour inciser , on fixe la partie aussi solidement que possible, et on y plonge la pointe du bistouri tenu en quatrième ou cinquième position,, en traversant du même coup la peau et la paroi de la tumeur; on relève ensuite le manche, et on incise transversalement. Il faut avoir soin que la pointe n'aille pas assez profondément pour atteindre la conjonctive. Quelquefois, malgré la fixité donnée à la peau, celle-ci glisse sur la tumeur, et la pointe pénètre au-dessus ou au-dessous. Dès qu'on s'en aperçoit , on fixe de nouveau les téguments , ou , ce qui vaut mieux , on incise d'abord la peau et ensuite le kyste mis à découvert. Pour le second temps , on porte dans l'intérieur de la poche un crayon pointu d'azotate d'argent, que l'on promène exactement sur toute sa surface interne. Il n'y a pas de réunion à faire; on place seulement un petit pansement protecteur. Cette opération est assez douloureuse, et ses suites sont plus longues et plus compliquées que celles de l'extirpation. Au deuxième 'OU troisième jour, la paupière est rouge , tuméfiée, œdémateuse, et la suppuration s'établit. Le kyste doit tomber en gani^rène et se détacher, ou bien s'oblitérer par l'adhésion des boutons charnus qui y prennent naissance. Or ces phénomènes ne peuvent être accomplis qu'au bout de quinze ou vingt jours au moins. Pour ces raisons, et malgré l'appui que donne à ce procédé l'autorité de IVlaîti'e-Jan et de Tjupuytren , nous le' regardons comme inférieur à l'extirpation. Nous le réservons pour les cas dans lesquels cette dernière n'aurait pu être terminée heureusement , et en particulier pour ceux dans lesquels une adhérence trop forte au cartilage tarse

62 MALADlIiS DES PAUPIÈRES.

obligerait à laisser une porlion considérable du kyste.

La cautérisation après incision du côté de la conjonctive est encore plus désavantageuse; car, malgré la précaution qu'indique M. Velpeau de ne lâcher la paupière qu'après avoir bien abslcrgé la plaie et enlevé toutes les parcelles du caustique , il est difficile que la conjonctive oculaire ne soit pas irritée très-douloureusement et enflammée par le contact de la plaie cautérisée. Sans doute cet accident n'aurait pas ordinairement de suites fâcheuses ; mais il est inutile d'y exposer le malade , puisque l'ablation n'offre pas cet inconvénient et est au moins aussi sûre dans ses résultats.

Ces diverses opérations, comme toutes celles que l'on fait dans la région oculo-palpébrale , se compliquent souvent d'une syncope : il faut y songer à l'avance et avoir sous [la main^ tous les moyens propres à y remédier. Si l'on n'avait pas autour de soi assez de personnes pour donner, en pareil cas, les secours nécessaires, ce serait un motif pour opérer le malade couché plutôt qu'assis.

S'il y avait deux tumeurs sur la même paupière, ou bien une sur l'inférieure et une sur la supérieure, on pourrait sans inconvénient les opérer dans la même séance. S'il y en avait à droite et à gauche, il vaudrait mieux ne pas opérer le même jour des deux côtés , afin de ne pas priver le patient de ses deux yeux , dans le cas où un gonflement considérable arriverait. On pourrait d'ailleurs s'en rapporter sur ce point au désir du malade.

En résumé , l'extirpation est la méthode générale : on la fait du côté de la peau , lorsque la tumeur y proémine le plus ; du côte de la muqueuse,

lorsque la tumeur y est plus saillante. La cautérisation est réservée pour les cas dans lesquels l'extirpation ne peut être complète. L'incision simple, de même que l'acupuncture conseillée par Tyrrell, doit être rejetée à cause des récidives.

Si le kyste s'était ouvert spontanément sur la conjonctive et que des fongosités s'élevassent de son fond, une cautérisation faite de temps à antre avec l'azotate d'argent suffirait pour accélérer la guérison, qui a de la tendance à se faire spontanément.

Art. VI. — Tumeurs flbrcuses ou liypevtro-

On trouve quelquefois dans l'épaisseur des paupières de petites tumeurs dures, concrètes, qui présentent dans leur volume et leurs rapports avec la peau et la muqueuse les mêmes variétés que les kystes sébacés. Elles sout décrites par les anciens sous le nom de chalazions, en même temps que les petites tumeurs enkystées du bord libre. Lisfranc et M. Carron du Villards les ont considérées, dans ces derniers temps , comme des productions du tissu cellulaire, et les ont appelées tumeurs inflammaloires chroniques ou indurées {L'idnnc , Clinique chirurgie, t. l^'", p. 363), tumeurs hyperlropJàques du tissu palpébral{GdL\ron du Villards, t. i'"", p. 286).

Parmi ces tumeurs, les unes sont tout à fait pleines et formées par un tissu solide, dense, fibreux ; les autres, et celles-ci sont les plus fréquentes, ont une petite cavité dans leur intérieur. Quelquefois cette cavité aboulit à la conjonctive palpébrale par un orifice ; d'autres fois elle est fermée et contient une très -petite quantité de matière sébacée.

L'orig'iQC de ces tiimcurs est simple, et cependant n'a pas été suffisamment indiquée. Celles qui sont pleines ont pour point de départ un orgeolet à marche lente, qui n'a pas suppuré et s'est terminé par induration et hypertropliie du tissu cellulaire. Celles qui sont creuses sont formées par des follicules sébacés, dont les parois , considérablement épaissies , ont effacé presque entièrement la cavité. Les follicules ainsi altérés pouvant à une certaine époque s'ouvrir comme le font les kystes ordinaires, on comprend le trajet fistuleux qu'ont indiqué, sans pouvoir l'expliquer, Lisfranc et M. Carron du Yillards. Ces auteurs ont eu le tort de donner ce trajet comme constant ; il est au con- Iraire exceptionnel, et nous avons eu plusieurs ibis l'occasion de trouver de ces tumeurs concrètes qui n'en présentaient aucun vestige.

Le traitement est le même que celui des kystes. On essaie d'abord les résolutifs, et s'ils ne réussissent pas, on pratique l'extirpation, en suivant les règles précédemment indiquées.

Art. VBÏ. — Tumeurs érectiles.

Les tumeurs érectiles des paupières ne sont pas rares. La forme veineuse est celle qu'on y observe le plus fréquemment. Plusieurs faits de tumeurs artérielles ou mixtes ont été rapportés par Travers, Dalr y m plie, Wardrop, et Warren.

L Les lumeurs veineuses présentent, dans leur position , trois variétés : les unes sont cutanées et restent souvent à l'élat de taches; les autres sont sous- cutanées, mais ne dépassent pas l'épaisseur de la paupière; les dernières sont souscutanées, mais se prolongent en même temps plus ou moins profondément dans l'orbiie. Elles sont par conséquent orbito palpébrales.

TUMEURS ÉRECTII.IÎS. 65

Les premières et les secondes se prcsenlent avec les cnraclères généraux indiqncs dans noire Compcndhniulecliirurijie, loaiei'^'", pageG2G. Elles occupent tantôt une des paupières, tantôt les deux à la fois , comme cela a lieu surtout pour celles qui apparaissent dans le voisinage des commissures. Il if est pas rare qu'elles se prolongent en même temps dans les régions voisines. Lorsqu'elles sont peu volumineuses, elles ne gênent pas les mouvements ; lorsque leur saillie est considérable, elles empêchent l'œil de s'ouvrir.

Les dernières ou orbito-palpébrales se distinguent des précédentes par une couleur moins foncée, par la sensation comparable à celle de paquets variqueux qu'elles donnent au doigt, par l'impossibilité de sentir leur limite en arrière , enfin quelquefois par l'exophthalmie et la présence de varicosités sur la conjonctive oculaire. Dans la plupart des cas, il est difficile de reconnaître à quelle profondeur elles s'avancent, soit parce que la tuméfaclion des paupières empêche celles-ci de s'écarter et s'oppose à l'exploration de l'œil, soit parce que, l'exophthalmie et les varicosités de la conjonctive manquant, on n'a aucun moyen pour apprécier rigoureusement les limites de la maladie.

Cette région est une de celles dans lesquelles les tumeurs veineuses ont le moins de tendance à guérir par les seuls cHbi ts de la nature. Tant qu'il s-'agit seulement de taches, on peut attendre et espérer encore une disparition spontanée ; mais, du moment qu'il y a tumeur, on ne doit pas temporiser, car, en grossissant, celle-ci deviendrait plus diflbrme, gênerait davantage les mouvements et serait plus difficile à guérir. D'ailleurs il s'agit ordinairement d'enfants à la mamelle, et chez eux les opérations réussissent bien.

Nous cxamincions le traitement 1" dans les cas de lumeurs veineuses palpébrales, 2° dans ccuK de tumeurs veineuses orbilo-palpébralcs.

1" Parmi les moyens que nous avons décrits ailleurs pour les lumeurs veineuses cutanées et sous- cutanées, il faut choisir ceux qui n'obligent pas à faire une perle de substance étendue aux téguments , car on aurait à craindre un raccourcissement de la paupière ou un ectropion. Si la tumeur était pédiculée, ce qui est le plus rare, on pourrait l'extirper avec un bistouri; mais, comme il y aurait à craindre un écoulement sanguin excessif, la ligature serait préférable.

Si la tumeur était sessile, on ne devrait songer ni à l'extirpation ni à la cautérisation avec la pâte de Vienne, puisqu'on ne doit pas faire de perte desubslance; il faudrait choisir un des procédés qui modifient le tissu morbide sans enlever de peau. On pourrait commencer par la vaccmation, si l'enfant n'avait pas encore été vaccmé. Parmi les autres opérations, celles qui nous paraissent les plus sûres sont les aiguilles en permanence (procédé de M. Lallemand) ou les sétons multiples , auxquels A. Bérard donnait volontiers la préférence dans les cas où la cautérisation avec la pâte de Vienne était contre-indiquée.

L'indication de ménager la peau serait encore satisfaite par la ligature sous-cutanée , telle que nous l'avons vu pratiquer dans un cas de tumcHr éreclile de la paupière supérieure par Blandiu. Pour l'exécuter, ce chirurgien avait traversé la peau avec une aiguille armée d'un fil ciré qu'il avait poussée sous les téguments , à la périphérie de la tumeur, jusqu'à ce qu'il cessât de pouvoir la faire tourner ; il avait alors fait sortir la pointe ; puis , la rentrant par la même ouverture, il l'avait

TUMKURS lÎRECTILES. G7

couduilc 1111 peu plus loin sous la peau : il l'avait ainsi fait sorlii' et rentrer allcrnativcment jusqu'à ce que , les deux clicl's sortant par le même orilice, il put élreindre toute la base de la tumeur, sans comprendre la peau dans la ligature. Les deux chefs furent noués sur un rouleau dediachylon. au moyen d'une rosette, et serres tous les deux jours. An cinquième ou sixième jour, la suppuration sortit par les piqin'es circonférenticlles, entraînant avec elle des détritus de la tumeur, qui peu à peu s'afl-'aissa et finit par disparaître. Ce procédé est ingénieux ; mais il peut occasionner , comme toutes les ligatures , une douleur et une inflammation vive qu'il imporic d'épargner aux enfants. Le séton multiple d'A. Bérard n'a pas le même inconvénient et donne des résultats aussi certains.

2° Pour -les tumeurs veineuses orbito-palpébrales, les opérations qui n'agissent que superficiellement seraient insuffisantes : en vain emploieraiton la vaccination, les aiguilles de M. Lallemand,la ligature sous-cutanée. On pourrait songer à la cautérisation sous-cul anée avec une pointe de fer rougie, d'après le procédé imaginé par A. Bérard et M. Lenoir;mais ne doit-on pas craindre les inflammations consécutives de la région orbilaire? et, d'un autre côté , comment être sûr d'arriver aux limites du mal? A la rigueur, les sétons pourraient encore être employés en conduisant les mèches profondément avec une aiguille courbe; mais il serait certainement très -difficile de traverser toute l'étendue de la production morbide, dont on ne connaît pas les limites. Ces sortes de tumeurs sont en définitive à peu près impossibles à guérir, et le malade est condamné à les conserver comme une infirmité.

On doit regarder comme exceptionnelle Topé-

ration et le succès d'Allaii Bui-ns dans un cas que Mackcnzic rapporte longuement (/oc. 67/., p. 131). Le malade était un adulte. La tumeur recouvrait environ un tiers de l'extrémité temporale de la paupière supérieure et en même tempstoute la paupière inférieure. Vers le grand angle de rœil,elle était interposée entre la conjonctive et la sclérotique. Elle s'étalait en outre dans les régions raaiaire et parolidiennc. Comme elle faisait des progrès continuels, M. Burns se décida à l'opérer. Il détacha d'abord la paupière inférieure dans toute son étendue; ensuite il disséqua la partie de la tumeur qui adhérait à la sclérotique et celle qui adhérait à la paupière supérieure. Il disséqua enfin dans les régions malaire, parotidienne et temporale, où la production morbide envoyait des prolongements , et fut obligé d'emporter une portion du muscle temporal et de lier plusieurs artères volumineuses. Le malade guérit , mais avec des adhérences entre la paupière inférieure et l'œil et une grande diminution des mouvements de cet organe. Il faut également regarder comme exceptionnel et comme ue devant pas être imité un autre cas emprunté par Mackenzie à Wardrop , cas dans lequel ce dernier chirurgien avait cru devoir faire la ligature de la carotide primitive pour une tumeur veineuse orbito-palpébrale.

IL Les tumeurs érectiles artérielles et ce\ks qui sont tout à la fois veineuses et artérielles sont très-rarement limitées aux paupières ; elles sont presque toujours orbito-palpébrales et s'étendent même aux autres régions delà face. Nous comprendrons ce qui a rapport à leur traitement dans la description des tumeurs érectiles de l'orbite. Il est cependant un cas dans lequel la lunieur ne parais-