CHAPITRE SIXIÈME

Anhyloblépharon.

L'anlcyloblépliaron est caractérisé par l'union anormale des deux paupières par leurs bords libres.

Variéiês. — Cette maladie présente quelques variétés anatomiques importantes à signaler.

D'abord elle est complète ou incomplète, suivant que l'adhérence occupe la totalité ou une partie seulement des bords palpébraux. Lankyloblépharon complet est très-rare. M. Carron du

ANKYLOBI.ÉPHARON. 83

Villards en cite une observation ( t. i*"", p. 259). Il y est question d'un jeune garçon qui eut les paupières brûlées, surtout vers leurs commissures, par la déflagration de la poudre à canon : celle blessure, n'ayant pas été pansée convenablement, fut suivie d'un ankyloblépharon complet, qui plus tard fut opéré avec succès. L'ankyloblépharon incomplet, quoique rare encore, s'observe cependant plus souvent que le précédent, et présente lui-même des différences de siège. Il est plus commun au niveau de la commissure externe que dans les autres points, et la raison en est simple : les bords, étant dans l'état normal très-voisins l'un de l'autre en cet endroit, sont dans des conditions favorables à une réunion , lorsqu'ils sont avivés par une plaie ou une ulcération. Weller cite un exemple remarquable d'aokyloblépharon qui occupait la commissure interne : un malade portait en cette région une ulcération du bord libre des paupières ; dans le but de favoriser la cicatrisation en immobilisant les organes, on appliqua sur l'œil un bandage qui maintenait les bords en contact; l'ulcère guérit bien à la vérité, mais les deux bords palpébraux s'agglutinèrent , et il en résulta un ankyloblépharon qui couvrait la moitié interne du globe de l'œil. Le malade ne pouvait apercevoir les objets placés du côté du nez. Pour guérir complètement cette lésion, Weller fut obligé de couper à deux reprises les adhérences des bords libres, bien qu'après la première opération il eut eu soin de tenir les lèvres de la plaie écartées (t.i®"", p. 148). On peut regarder comme exceptionnel un cas cité par Demours (t. p. 113), dans lequel la fusion s'était établie à la partie moyenne des bords palpébraux, une feule étant restée au niveau de chacune des commissures. Cette maladie était

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survenue à la suilc d'une brûlure par une liqueur corrosive, et, comme l'œil était détruit, on pensa qu'il était inutile de chercher à corrijjer la difformité.

L'ankyloblépharon est simple ou compliqué. Les complications les plus fréquentes sont : l" l'atrophie et la perle des fonctions du {jlobe oculaire, l'accU dent qui a causé la lésion ayant en même temps produit de graves désordres du côté de cet organe; 2° le symblépharon, les mêmes causes amenant , dans certains cas , des adhérences entre les paupières et le globe de lœil en même temps qu'entre les deux paupières. Nous nous occuperons de cette dernière variété dans l'article suivant. La maladie peut exister d'un seul ou des deux côtés.

Enfin la disposition du tissu au moyen duquel s'établit l'adhérence présente des variétés. Le plus souvent il est très-dense, très-court, et maintient les bord.s palpébraux dans un contact immédiat. D'autres fois il est lâche et constitue une .sorte de membrane intermédiaire bien distincte: c'est ce qu'on observe surtout dans l'ankyloblépharon congénital.

L'ankyloblépharon est congénital, accidenlel, ou artificiel.

L'ankyloblépharon congénital est très -rare. Wenzel en citcd 'UK exemples dans lesquels la difformité existait des deux côtés [Manuel de l'oculiste, 1. 11, p. 155); mais, dans le premier, l'adhérence s'étendait à tout le bord libre, tandis que, dans le second, elle était incomplète, et .'retrouvait établie par une membrane muqueuse anormale placée en arrière des deux rangées de cils. L'incision de cette membrane fut suivie d'une guérison complète au bout de quelques jours.

A^'KYLODLÉI•^ARON. 85

M. Rognelta cilo iiii cas à peu pi'cs semblable. Il s'aifit (l'un nouveau- ué chez lequel les muqueuses palpébrales étaient réunies de manière à former devant la cornée un voile muqueux très-mobile. Les bords palpébraux re-laient éloignés de deux à trois lignes, et tenaient ensemble par cette espèce de bande muqueuse. Un petit pertuis existait à l'angle externe par où les larmes coulaient. La membrane muqueuse ayant été fendue, l'œil fut trouvé sain en dessous et laguérison fut complète. La difformité, dans ces cas, est sans doute produite par la permanence d'un état oi-dinairement transitoire chez le fœtus : en effet, jusqu'à la fin du troisième mois de la vieintra-irtérine, les paupières sont maintenues en contact par une subslanceglutineuse, qui peut à la rigueur s'organiser et se transformer eu membrane intermédiaire.

L'ankyloblépharon accidentel peut arriver à la suite de plaies, de, brûlures, ou d'ulcérations qui ont avivé les bonis libres des paupières. Une condition indispensable pour que l'adhorence s'établisse est le repos, et c'est parce que le plus souvent, à la suite de ces accidents, les paupières retrouvent leurs mouvements au bout d'un petit nombre de jours, que la maladie est eu définitive assez rare. Si au contraire la solution de continuité s'étend à la fois à la surface inlerne des paupières et au globe de l'œil , un gonflement inflanmiatoire arrive , qui condamne les paupières au repos favorisé d'autre part par le symblépharon qui ne larde pas à s'établir; c'est pourquoi les deux maladies s'observent souvent ensemble.

Quelquefois la solution de continuité a été faite pnr le chirurgien et suivie malgré lui de rétablissement des adhéiences. M. Rognelta rapporte un cas dans lequel l'anlcyloblépharon suiviul après

l'excision d'un trichiasis. M. Michon en rapporte un aiilrc, qui fut conséculifà une blépharoplaslie double, el dont nous avons eu l'occasion de parler déjà. Les deux paupières avaient été enlevées, et l'opérateur n'avait pu conserver intact que le tiers externe de la supérieure. On prit les lambeaux dans les régions temporale pour la paupière inférieure et frontale pour la supérieure. Une mèche cératée fut interposée entre les portions de lambeau qui devaient former l'ouverture des paupières. Or, après quelques accidents dont le malade put heureusement triompher, il quitta l'hôpital avec une fente palpébrale qui n'avait que l'étendue de la portioq du bord libre de la paupière supérieure qui avait pu être conservée; dans les autres points, les bords libres s'étaient réunis.

La maladie est artificielle, lorsque les solutions de continuité ont été produites volontairement par le chirurgien pour obtenir l'adhérence des paupières. Nous verrons que c'est une opération complémentaire dans certains procédés destinés à guérir l'ectropion.

Symptômes. — Ils sont très-simples, et consistent surtout dans l'impossibilité d'écarter les paupières et de mettre l'œil à découvert. La vision est lotalement empêchée, lorsque l'ankyloblépharon est complet; elle peut encore s'accomplir, mais avec une certaine difficulté, s'il correspond à l'une des commissures. Lorsque la lésion est congénitale, les bords ciliaires peuvent s'écarter un peu et laisser voir la bande muqueuse étendue de l'un à l'autre et qui les réunit; le malade peut distinguer la lumière et même certains objets à travers cette membrane. Lorsque la lésion est accidentelle, on ne voit pas de membrane inter-

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médiaire , el la cécité est plus complète ; cependant, si l'œil est intact, le malade peut encore distinguer le jour d'avec la nuit.

Traitement. — Il n'y a pas nécessité d'opérer l'ankyloblépharon , quand il est partiel et placé de manière à ne pas gêner la vision, ni lorsque, partiel ou général, l'œil est perdu. Il y a au contraire indication dans les cas où, l'œil étant conservé, la vision est empêchée par l'adhérence.

L'opération la plus usuelle est celle que l'on trouve indiquée dans Gelse, et qui consiste à couper transversalement l'adhérence. Pour l'aukyloblépharon incomplet, on se sert de ciseaux mousses, ou d'un bistouri que l'on conduit sur la sonde cannelée, ou d'un petit bistouri boutonné. S'il s'agit d'un ankyloblépharon complet "et qu'il n'existe en aucun point correspondant à la fente oculo-palpébrale d'orifice par lequel on puisse introduire un instrument , on soulève les paupières en avant du globe de l'œil et on y détermine un pli, dont l'une des extrémités est confiée à un aide. L'opérateur incise ce pli et fait , dans la direction de la fente palpébrale, une boutonnière qui lui permet d'agir ensuite comme dans le cas précédent. Mais là ne se borne pas le rôle du chirurgien. S'il se contentait d'inciser, les surfaces saignantes, placées dans un contact immédiat au moins pendant le temps du sommeil, seraient exposées à contracter de nouvelles adhérences. Pour éviter ce résultat, des soins consécutifs sont nécessaires : Gelse recommandait au maladede tenir les yeux ouverts aussi longtemps que possible. Certains auteurs ont, dans ce but,donné le conseil d'opérer le matin , afin que le besoin du sommeil ne se fit sentir que longtemps après. D'autres ont placé près du patient une personne chargée de l'empêcher de dormir. On a conseillé encore

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d'ciidiiirc les bords palpébrauxavcc des corps gras ou certains ongueiUs dessiccalifs, de cautériser les surfaces avivées avec l'azotate d'argent, d'interposer entre les paupières des corps étrangers, tels que linge cératé, tentes, etc., de placer ces corps étrangers, après avoir mis préalablement entre l'œil et les paupières la lame de verre convexe dont se servaient A. Bérard et Lhommeau pour la kératite chronique. Enfin on a maintenu quelquefois les paupières écartées avec des anses de fil qui les traversaient ou avec des bandelettes de taffetas d'Angleterre. Nous donnerions la préférence à ce dernier procédé, et mieux encore à desbandeletles de lingerendues emplastiques àl'aidc du collodion. Il faut mettre en usage l'un ou l'autre de ces moyens, mais ne pas trop compter sur un résultat parfait, car on voit souvent malgré leur emploi l'adhérence se rétablir , non pas à la partie moyenne , mais au niveau des commissures et particulièrement de l'externe, où le contact des surfaces avivées est si difficile à empêcher. Le malade guérit alors, mais en conservant un phimosis palpébral.

C'est pour éviter cet inconvénient que M. Ammon a proposé d'appliquer ici l'autoplastic par inflexion, pratiquée seulement au niveau de l'angle externe des paupières : après avoir fait l'incision ordinaire, il dissèque et décolle la muqueuse , la renverse eu dehors, et l'affronte à la peau par un point de suture. 11 paraît avoir exécuté plusieurs fois avec succès cette modification {Journal d'ophtlu, t. ii, p. 145).

Mackenzie a fait connaître encore un nouveau procédé opératoire imaginé par leD"" Scbind- Icr. Ce chirur-gion a, dans un cas, compris les adhérences entre deux ligatures assez serrées,

SVMIILKI'IIARON. 89

, an bout de trois jours, se df-lacliôrcnl. Ce procédé n'offre aucun avanta|;e sur le précédent.

CIIAIM'I'IU': SKPTIÉME.

SymlAépharon.

Le syniblépliaron est l'adliércncc anormale des paupiôres an jjlobe de l'œil. Celle maladie est, comme la préc(;deiite, peu commune cl diflicilc à traiter.

f'^ariélés. — Le symljl(';pliaroii est complet on total, lorsfpu! les paupières adhèrent dans toute leur étendue et que la cavité de la conjonclive est entièrement effacée. Cette variété est excessivement rare et peut offrir cependant deux diffél'cnces principales : tantôt il y a en même l(!mps ankyloljlépliaron et symblépliaron, et alors l'adliérencea lieu, non-seulement au niveau de la scléri)tique, mais aussi sur la cornée ; tantôt il n'y a |)as d'ankyloblépliaron , et alors une partie, sinon la totalité de la cornée, peut rester libre.

Il est incomplet ou partiel, lorsque, l'adhérence n'ayant lieu que par places, la conjonclive conserve dans les autres points sa disposition naturelle. Cette adhérence est formée par nn tissu de cicatrice dans lequel se confondent les feuillets palpébral cl oculaire de la membrane, et présente de nombreuses différences quant au sié{je, à la forme, à l'étendue et au nombre.

Siège. — Lesymblépharon incomplet peut occuper tous les points du contour de la caviié oculopalpébrale ; il n'a pas de sié(;e de prédilection, par la raison qu'étant consécutif à une solution de continuité accidentelle il se forme là où cette solution de conlinuiié a eu lieu. Le plus souvent, l'adhérence est établie entre l'une des paupières cl la conjonctive scléroticalc, mais quelquefois

c'est entre la paupière et la cornée , ou bien le tissu de cicatrice correspond tout à la fois à la sclérotique et à la cornée. Dans ce cas , la cornée est souvent opaque autour de Tadhérence et à son niveau.

Forme. Lorsque l'adhérence est constituée par un tissu très-court et inextensible, elle u'a pas une forme qui puisse recevoir de dénomiuation spéciale : on dit seulement qu'elle est serrée, ou que la paupière est trop étroitement unie au globe de l'œil pour pouvoir s'en écarter. Pour peu qu'en pareil cas le tissu de cicatrice se soit rétracté, il entraîne eu arrière et renverse la paupière, ce qui produit une variété d'entrupion ; mais, si le tissu qui forme l'acUicrence est assez long et assez làcbe pour permettre encore à la paupière de s'éloigner de l'œil, la lésion se présente sous la forme d'une bride qui offre elle-même des différences de longueur et de forme faciles à prévoir. Parmi ces différences, la plus importante est celle-ci : tantôt, et le plus souvent, la bride adhère tout à la fois par ses extrémités à la paupière et à l'œil et par un de ses bords au cul-de sac oculo-palpébral, en sorte qu'un seul de ses bords est libre ; lanlôt , comme dans un cas cilé par Fabrice de Hildcn , la bride n'adhère que par ses deux extrémités et est libre par toute sa circonférence , en sorte qu'on peut la contourner avec un stylet ou une sonde cannelée.

Étendue. Le tissu de cicatrice peut occuper sur la paupière et l'œil une étendue de quelques millimètres seulement, ou bien une étendue de plusieurs millimètres, d'un ou de deux centimètres. Il suflit d'indiquer ces différences pour les faire compi'cndre.

Nombre, On trouve une seule bride , ou bien

SYMBLÉPIIARON. 9 1

deux ou trois, séparées par des inlcrvallcs ou la cûiijoiiclive est saine.

Ou peut , dans tous les cas, observer les mêmes complications que dans rankyloblépharon' et particulièrement des opacités de la cornée ou l'atrophie du globe oculaire.

Éiiologie. — Le symblépharon n'est jamais congénilal, ou du moins nous n'en connai.ssous pas d'exemple. Il est causé par des solutions de continuité qui intéressent tout à la fois les deux feuillets de la nmqueuse ou l'un d'eux seulement dans une grande étendue et qui sont le résultat d'un accident ou d'une opération chirurgicale. Dans le cas cilé par Fabrice de Ililden, il fut causé par un coup d'épée. Dans un autre dont parle M. Desmarres (p. 34), ce fut un coup de poignard. L'excision du ptérygion, lorsqu'il est très-élendu ou lorsque le chirurgien a fait à tort une trop grande perte de substance, a qnelquei'uis été suivie d'un symblépharon, qui, comme dans les cas précédents, était partiel. Le fait rapporté par Demours (t. II, p. 61) paraît se rapporter à celte catégorie. M. Hays et M. Pétrequin en ont fait connaître aussi chacun un exemple.

Souvent, et surtout lorsqu'il était complet , le symblépharon a été consécutif à des brûlures, soit par des corps eu ignitiou, soit par des agents chimiques. Il avait été produit, dans un cas de M. Gunier [Annales d'ocuUsf.., t. xi, p. 270), par un fer rouge lancé dans l'œil ; dans celui de M. Chassaignac, par un charbon incandescent [Bullelin de la Société de chirurgie, t. Il, p. .'ïGO); dans ceux de M. Brulct, de Dijon, par de la chaux vive {Jnnales d'oculisl., t. xix, p. 37); dans celui de A. Petit, par de l'acide nitrique projelé dans les deux ycAn {Observ. diniq.,'^, ts'l); dans

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un de ceux de M. Garron du Villards, par une explosion de fulminale d'argent (t. i,p. 265). Il est très-rare que do pareils agents laissent au globe de l'œil son intégrité , que surtout la cornée ait conservé sa transparence. Certaines ophlhalmies purulentes s'accompagnent d'ulcérations de la conjonctive, qui peuvent encore laissera leur suite des adhérences anormales.

Symptômes, — Le symblépharon complet a pour symptôme la perte du mouvement des paupières et de l'œil. Cette perte est entière et absolue lorsque les adhérences sont serrées. Si elles sont lâches, le globe de l'œil exécute encore quelques mouvements , et l'on peut avec les doigts plisser les paupières et les éloigner de l'œil. Si la maladie n'est pas compliquée d'adhérences entre les bords libres ou de perte de l'œil, la vision s'accomplit, mais l'œil se fatigue promptement, parce qu'il n'est plus lubréfié. Le symptôme principal du symblépharon incomplet est encore la gêne apportée aux mouvements. Lorsqu'une seule paupière est adhérente, l'auire continue bien à se mouvoir, mais l'œil ne peut changer de position, à moins que la bride ne soit lâche et pourvue d'une certaine extensibilité. On reconnaît à quel degré l'adhérence est serrée, si l'on peut écarter la paupière et examiner le tissu intermédiaire à celle-ci et au globe de l'œd. Lorsqu'il existe une bride, on reconnaît qu'elle est adhérente du côté du cul-de-sac, si, en écartant le bord libre autant que possible, on la voit se continuer de chaque côté avec la muqueuse ou si le stylet ne peut la contourner dans toute sa circonférence.

Pronostic. — Le symblépharon est toujours une maladie fâcheuse, parce qu'il gêne la vision et entretient une difformité. Le complet est plus grave

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que riiicompicl, parce qu'on y remédie plus difficilement et qu'il se complique presque toujours de lésions graves du globe oculaire. L'incomplet qui occupe toute l'étendue d'une paupière est plus grave que celui qui n'enoccupe qu'une partie. Ce qui donne d'ailleurs une ceriaine gravité à toutes les variétés , c'esi qu'il est très-difficile de faire disparaître les adhérences et que le tissu nouveau a, comme celui de toutes les cicatrices, la plus fâcheuse tendance à se reproduire lorsqu'on l'a incisé. Sous ce rapport cependant, les brides minces et libres dans tout leur contour sont moins graves que les brides larges et adhérentes par une partie de leur circonférence.

Trailemenl. — Cette maladie ne peut être guérie que par une opération. La facilité des récidives fait présumer qu'un certain nombre de procédés cf de modifications doivent avoir été conseillés. Il est nécessaire d'indiquer à part le traitement du symblépharon complet et de l'incomplet.

A. Dans hsymblépharon complet, l'opération est formellement indiquée, lorsque l'œil a conservé sa faculté visuelle , ce qui est facile à constater dans les cas où la cornée n'est pas recouverte , et ce que l'on reconnaît dans les autres par la faculté que possède le malade de distinguer la lumière à travers les voiles palpébraux. Mais, lorsque l'œil est positivement perdu, que doit-on faire? L'opération ne peut être que palliative, et a seulement pour objet de faire une place suffisante pour poser un œil artificiel. C'est là un bien faible avantage; mais, si le malade le demande, il est permis de le satisfaire, car cette opération de complaisance n'expose à aucun danger et n'a d'autre inconvénient que d'échouer quelquefois par la reproduction des adhérences. L'opération se fait par incision,

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et se compose de deux temps principaux : dans le premiei", on coupe tous les moyens d'union ; dans le second, qui est de longue duice, on combat la lendance à une nouvelle réunion. Pour le premier, on commence, s'il y a ankyloblépbaron, par séparer à l'aide d'une incision faite avec précaution les deux bords libres; puis on agit comme dans les cas où l'ankyloblépharon n'a pas lieu : on écarte le plus possible, avec une pince, l'une des paupières du globe de l'œil, on porte entre ces parties un petit bistouri ou des ciseaux fins, et l'on coupe, en ayant soin que l'instrument agisse plutôt du côté de la paupière que du côté de l'œil, qu'il importe de ménager. Lorsque les adhérences sont serrées, cette opération est longue et laborieuse ; lorsque les adhérences sont lâches, elle se fait plus vite et plus facilement. Pour le second temps , c'est-à-dire pour obtenir la cicatrisation isolée des deux surfaces saignantes, on a employé un grand nombre de moyens : tantôt les injections, tantôt les onguents dessiccalifs, la déchirure de la cicatrice à mesure qu'elle se forme, la cautérisation des surfaces avec l'azotate d'argent, pratique qu'ont employée avec succès MM. Cunier {Ann. d'ocuL, t. XI, p. 272) et Garron du Villards (t. i); enfin l'interposition de corps étrangers , tels que charpie, tentes (Deraours, t. ii, p. 61), œil artificiel (Petit, Mackenzie), plaque d'ivoire ramollie , feuille de cuir ou de métal, etc. Outre l'irritation que causent ces corps étrangers , outre les accidents inflammatoires auxquels ils peuvent donner lieu , ils ont encore l'inconvénient d'être quelquefois repoussés par les bourgeons charnus, et cependant il est indispensable d'en faire usage. L'œil artificiel est celui de ces moyens auquel nous donnerions la préférence.

SYMBLÉPUARON. 95

Nous citerons comme exemple des diflîciilles qu'on peut rcnconlrer dans le traitement de cette HKilatlie lobseivalion suivaiile, rapportée par A. Polit : «Un chirurgien, du nom de Gagnain, eut les deux yeux brûlés par de l'acide oiti'ique, échappe d'un ballon de verre qui fit explosion. La vue ne fut pas perdue immédiatement, mais, à mesure que l(!s cscharos se détachèrent, les paupières supérieures doscendii'ent, et s'agglutinèrent aux inférieures en même temps qu'aux y&ux : il y eut donc des deux côtés symblépharon, compliqué d'ankyloblépharon. A. Petit essaya d'abord de séparer Tune de l'autre les paupières de l'œil droit: l'opération fut faite avec beaucoup de difficulté, mais enfin assez heureusement; seulement la cornée, dans toute son étendue, était comme charnue. Je ne pus espérer, dit Petit, de la l'endre transparente. L'opération fut faite alors sur l'œil gauche, et avec plus d'espoir, la cornée étant altérée seulement par une légère opaciié. L'opération, qui fut des plus pénibles, dura une heure. A. Peiit employa contre la reproduction des adhérences les injections sous les paupières, les onctions avec le cérat de Galien , les mouvements du globe de l'œil. Les cautérisations ne parvinrent pas à détruire les chairs fongueuses de la cornée, qui se renouvelaient avec une incroyable facilité et qui s'étendirent mcme bientôt sur le point de la cornée qui avait conservé un reste de transparence, de sorte qu'en s'unissant à celles que fournissait la membrane interne des paupières elles reproduisirent bientôt toutes les adhérences. Peu de jours après, unedeuxièmeopération fut entreprise sur l'œil gauche. Celle-ci fut bien plus douloureuse que la première : les chairs, plus dures, criaient sous le couteau; cependant elles furent parfailcmcDl disséquées, et furent icuues éloignées

du globe par im œil d'email , large et peu profond. Le malade put le supporter; mais bientôt les chairs qui s'élevaient du l'ond de l'orbite s'augmentèrent par degrés , repoussèrent l'œil d'émail , et , rétablissant ainsi le contact entre les surfaces malades, reproduisirent les mêmes adhérences. Ce malheureux chirurgien subit une troisième opération que lui lit un oculiste: celle-ci manqua le faire périr, et fut suivie delà fonte de l'œil et du rétablissement des adhérences. »

B. Pour 2Xisy-mblépharon partiel,

l'incision se fait comme dans le cas précédent , en ayant soin de mettre la bride à découvert au moyen de tractions aussi fortes que possible exercées sur la paupière. Si cette bride était libre partout et distincte du cul-de-sac, si, par exemple, elle unissait une des paupières et la cornée, on pourrait n'avoir pas de récidive, et les mouvements de clignement ou l'interposition d'une plaque d'ivoire, d'un verre concave, suffiraient pour empêcher une nouvelle agglutination des surfaces saignantes; on pourrait d'ailleurs, pour plus de sécurité , faire une excision. Mais, si la bride se prolongeait jusqu'au cul-de-sac de la conjonctive, il y aurait beaucoup plus à craindre'la cicatrisation de proche en proche et le retoin- de la maladie. Pour l'éviter, un des moyens les moins défectueux serait la destruction journalière du tissu de cicatrice au fond de la solution de continuité, suivant le précepte donné par M. Amussat pour d'autres cicatrices. Malgré cette précaution , qui ne laisse pas que d'être assez désagréable -pour les malades, on a souvent encore une reproduction au moins partielle.

Pour se mettre à l'abri de cet inconvénient, M. Brulet, de Dijon, a eu l'idée d'appliquer au

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symblépliai'on partiel le procédé ingénieux conseillé par Rudtorfl'er pour les brides qui unissent les doigls. Dans un premier cas, il s'agissait d'un symblépharon consécutif à une briîlure par la chaux vive : l'adhérence occupait la paupière inférieure , et s'étendait aux deux tiers inférieurs de la cornée. Il opéra d'abord par la section des brides, eu ayant soin d'interposer un corps étranger, une plaque d'ivoire, mais sans succès. Il employa ensuite le procédé de M. Pétreqûin, dont nous parlerons tout à l'heure, avec le même résultat. Il résolut alors, avant de couper la bride, d'établir préalablement une cicatrice au cul-de-sac de la conjonctive, et il procéda de la manière suivante : Un aide relevant la paupière opposéejà celle sur laquelle on opérait, le chirurgien, placé du côté de l'œil malade et armé de l'aiguille-lance, traversa la base de la cicatrice aussi profondément que possible, parallèlement à la direction de la gouttière palpébrale. L'instrument retiré, je lui substitue, dit M. Brulet, un fil d'argent d'un millimètre et demi de diamètre, dont je réunis les extrémités; je laisse cet anneau à demeure pendant quinze jours ou trois semaines. A cette époque, le trajet est cicatrisé , et l'adhérence est changée en une bride libre par toute la circonférence. On coupe alors le pont inodulaire, après avoir préalablement appliqué une ligature qui reste quelques jours attachée au moignon palpébral. Cette opération a été faite deux fois avec succès.

La ligature a été pratiquée par Fabrice de Hddcn pour un cas de bride libre par toute sa circonférence (cent, vi , observation 7). Dans cette circonstance, la lésion était la suite d'un coup d'épée ; le globe de l'œil et la paupière étaient adhérents au niveau de la cornée,

le cul -de -sac était libre, l'adhérence pouvait être contournée avec un stylet. Cet instrument, recourbé dans une direction convenable, servit à conduire un fil au delà de l'adhérence ; les deux extrémités, pendantes au dehors sur la joue, furent liées et modérément serrées. Mais Fabrice de Hilden ne s'en tint pas là : jugeant à propos d'exercer une traction constante sur la cicatrice, afin de la détruire plus rapidement, il suspendit à son fil un morceau de plomb du poids de quelques grammes. La nuit , on se mettait en garde contre les mouvements trop brusques du malade parla suppression momentanée du plomb, et le fil était fixé sur le bonnet. Le malade guérit assez rapidement. Si l'on se décidait à mettre ce procédé à exécution , il vaudrait mieux renoncer au poids , car son utilité n'est pas grande et il est fort gênant pour le malade. La ligature a été inise eu usage aussi pour des brides qui se prolongeaient jusqu'au cul -de- sac conjonctival ; mais ici on a beaucoup plus à craindre la récidive, comme le prouve une observation consignée au tome xxiii des Annales d'oculistique : le syrablépharon , produit par de la chaux vive chez un maçon , était assez étendu; on parvint à le détruire au moyen de la ligature , mais on fut obligé de renouveler celle-ci plusieurs fois, les adhérences s'étant plusieurs fois reproduites,

M. Pétrequin a imaginé un autre procède de ligature qui porte le nom de ligature double. Voici eu quoi il consiste : on passe un fil double autour de l'adhérence, et l'on pratique deux ligatures, l'une serrée fortement , du côté de l'œil , l'autre peu serrée, du côté de la paupière. La constrictioa exercée par les fils étant très-inégale, les ligatures ne tombent pas en même temps : celle qui répond

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à l'œil, étant la plus serrée, se détache la première, et sa plaie a le temps de se cicatriser avant la chute de la seconde, qui , moins serrée , doit se détacher plus tard. En outre, lorsque les adhérences occupent une grande hauteur, M. Pétrequin fait l'opération en deux temps : dans le premier, il place les fils autour des parties superficielles ; dans le second , qui se pratique au moment où les plaies sont cicatrisées, il embrasse les parties profondes avec deux autres ligatures. L'auteur rapporte, dans la Gazette médicale de 1842 (p. 147), deux observations dans lesquelles ce procédé a été appliqué sans accident ; mais il ne ressort pas évidemment de la lecture de ces observations que les malades n'ont pas eu de récidive,

Juioplastie. Trois procédés différents d'auloplaslie ont été employés dans des cas de symblépharon par MM. Hays, Ammon, et Dieffenbach. Ces trois chirurgiens ont eu pour but principal d'empêcher, après la section des adhérences , le contact des surfaces avivées, et de s'opposer ainsi à la récidive.

±° Procédé de M. Hays. — Autoplastie par glissement. Il s'agissait d'un individu de quarante-six ans qui portait une adhérence de la partie interne de la paupière inférieure droite à l'œil : elle datait de huit ans , et était consécutive à l'ablation d'un ptérygion étendu. L'œil, fixé en dedans, ne pouvait èlre porté en dehors. M. ïïays souleva l'adhérence avec la sonde cannelée et la coupa avec des ciseaux : il produisit par cette section une large plaie triangulaire, qui s'étendait de la paupière à l'œil , il saisit ensuite les deux lèvres de la conjonctive sur la portion oculaire seulement de cette plaie , les fit glisser

l'une vers l'autre, et les réunit par trois points de suture. Une réunion immédiate ayant été obtenue, la plaie palpébralc n'eut pas ses bourgeons en contact avec ceux de la plaie oculaire, et la récidive put ainsi être évitée.

2° Procédé de M. Ammon. 11 se rattache aussi àl'autoplastie par glissement, et ressemble à l'opération que l'auteur a conseillée pour l'ectropion adhérent. M. Ammon commence par faire à la paupière une perte de substance au moyen de deux incisions qui, partant du bord libre, viennent se réunir en V, et circonscrire entre elles la partie adhérente; il respecte cette dernière, et la laisse eu rapport avec l'œil. Le deuxième temps a pour but la réparation de cette perte de substance. Si elle n'a pas été très -étendue, il rapproche audessus du lambeau adhérent les deux bords de la plaie triangulaire , qu'il fait glisser l'un vers l'autre. Si elle a été considérable, il fait des incisions, des décollements dans les parties voisines, pour faciliter le rapprochement. La plaie de la paupière, mise en contact avec le lambeau cutané, se cicatrise. Plus tard, le chirurgien enlève le lambeau qui avait été laissé adhérent à l'œil : cette dernière plaie, en contact avec une paupière complètement guérie, se cicatrise de même isolément, et la guérison se complète. Ce procédé se rapproche beaucoup de celui que Guérin avait conseillé dans les cas de symblépharon étendu : il fallait, selon lui, fendre la paupière verticalement de manière à former une espèce de bec-de-lièvre, et les deux lambeaux devaient être maintenus écartés , afin qu'on pût faire cicatriser séparément les surfaces bulbaire et palpébralc. La cicatrisation achevée, il ne resterait qu'à l établir la paupière par la suture ( Jnn. de la Société de méd. pral. de

SYMBLÉPIIARON. 101

Montpellier, t. ii, p. 281). Ce mode de (raiteiiient n'a pas élc appliqué.

3° Procédé de Dieffenbach. — Juloplastie pnrin/lexion.GiMc opération a été employée poni' des syniblépliarons occupant la totalité d'une paupière. Après avoir incisé les adhérences dans toute leur étendue, Dieflenbacli rase les cils et replie en dedans une poriion de peau qui doit former la face interne de la paupière. Pour rendre possible celte opération , il faut détacher la paupière à ses extrémités par deux incisiofis verticales qui limitent un lambeau quadrilatère : celui-ci est ensuite disséqué dans une assez grande étendue pour qu'on puisse le replier en dedans et assujettir celte espèce d'entropion par deux ou trois points de suturc. Lorsque la plaie du globe de l'œil est cicatrisée, on peut dédoubler la paupière et rendre aux parties leur disposition normale sans craindre de nouvelles adhérences. On pourrait opérer successivement les deux paupières, en sorte que ce procédé serait applicable aussi bien au symblépharon général qu'au symblépharou partiel.

Appréciation. Pour les cas de symblépharon partiel , consistant en brides libres de tous côtés à l'exception des extrémités, l'incision simple ou Tincision suivie d'excision est de beaucoup préférable à tous les autres procédés.

Pour les brides adhérenlesdu côté du cul-de-sac conjonctival en même temps que par leurs extrémités, nous accepterions diflicilement les opérations de MM. Ammon et Dieffenbach , parce qu'elles sont trop compliquées. La première échouerait d'ailleurs à peu près infailliblement, si l'adhérence avait quelque étendue. On doit choisir d'abord la méthode la plus simple, c'est-à-dire l'incision, que l'on fait suivre de la destruction journalière du

travail de cicatrisation au fond de la plaie. Si ce moyen éclioue, on a à choisir entre ceux de MM. Brulet, Pélrcqiiin, et Hays. En théorie, celui de M. Brulet nous paraît le plus ingénieux et le plus sur , mais les faits sont encore trop peu nombreux pour que nous puissions assurer qu'il est toujours préférable , et les cas d'ailleurs sont trop^ variés pour que l'on puisse déclarer un procédé applicable en toute circonstance.