CHAPITRE HUITIÈME

Enlropion.

L'entropion est le renversement en dedans du cartilage tarse , du bord libre de la paupière, et des cils.

Ses causes sont prédisposantes ou occasionnelles.

Parmi les premières , on signale : i° l'enfoncement congénital ou acquis du globe oculaire, 2" l'âge des malades. 1° Lorsque la disposition analomique indiquée existe,la paupière a derrière elle un espace libre dans lequel elle ne trouve que peu d'obstacle au renversement. 2*" Chez les vieillards, la peau de la paupière supérieure, relâchée par l'atrophie des lissus sous-jacenls , forme un repli qui peut dans certains cas, surtout si Vœil est profondément situé par suite d'un amaigrissement rapide, presser sur le bord libre et en même temps al tirer en bas par son poids le bord adhérent du cartilage tarse, L'enlropion qui serait produit par cette cause seule prendrait le nom (["eniropion sénile ; mais Middlemore a eu tort de regarder cette variété de renversement comme très-fréquenle : si on l'observe en effet quelquefois , elle est en général trop peu prononcée pour occasionner des accidents et ne-

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ccssitor riiKci'vcnlion de l'art. Seulement, si une phlegmasiesc développait, celte disposition permettrailau renversement de se produire avec plus do facilité sous Tinflueuce des autres causes dont nous allons parler.

Celles-ci, qui sont les causes occasionnelles, peuvent être partagées en deux ordres : les unes traumatiques, lesaulres intlamniatoircs.

Les causes traumatiques sont : 1° des plaies dont la cicatrisation entraîne à leur suite des brides ou une rétraction de la conjonctive palpébralc devenue dès lors Irop courte comparativement à la peau ; 2° des brûlures par les acides ou par la chaux , qui ont produit des eschares et raccourci la muqueuse; 3" des cautérisations répétées trop souvent, dans le but de faire disparaître une blépharile granuleuse chronique; 4" l'ablation des tumeurs enkystées par la face interne des paupières, lorsque , sans le vouloir ou sciemment , on a enlevé une portion trop considérable de la conjonclive palpébrale.

Les inflammations oculo-palpébrales, causes plus fréquentes que toutes les autres , agissent de diverses manières. L'inflammalion est quelquefois aiguë , comme à la suite de l'opération de la cataracte. Elle occasionne alors uu gonflement considérable du tissu cellulaire sous-cutané; la muqueuse ne s'allongeant pas en proportion, le bord libre de la paupière est refoulé par le gonflement en arrière, puis en bas, surtout si le globe de l'œil est enfoncé dans l'orbite; ou bien la phlegmasie s'accompagne d'un blépharospasme, et la contraction spasmodique de l'orbiculaire exerce sur le cartilage tarse une pression qui finit par le renverser. Peutêtre cette action est-elle favorisée par une disposition anatomiquc congénitale ou acquise, celle dans

laquelle les fibres de l'orbiculaire sont accumulées en grand nombre au devant du cartilage. D'autres fois l'inflammation est chronique ; et alors, ou elle s'accompagne d'ulcérations successives du bord iiljre, qui, en se cicatrisant, diminuent l'étendue et l'extensibilité de la conjonctive, ou elle modifie le tissu de cette membrane, le rend plus dense, le réiracte et le raccourcit. L'inflammation peut d'ailleurs agir suivant plusieurs de ces modes à la fois : ainsi, il n'est pas rare que la contraction spasmodique coïncide avec le boursouflement de la peau ; ou bien le spasme qui a existé pendant la période aiguë a donné au cartilage tarse une nouvelle forme et une nouvelle direction, qu'il conserve après la résolution de l'ophtlialmie ; ou bien ce même spasme a produit un commencement d'entropion , que les cicatrices ou la rétraction de la conjonctive augmentent pendant la période chronique. ^

Caractères anatomiques . — On n'a pas assez souvent disséqué les paupières renversées en dedans pour connaître tous les changements qui peuvent être survenus dans leur structure; mais il est cerlaines modifications extérieures que nous croyons utile de faire ressortir. D'abord, quant au siège, l'entropion peut occuper l'une ou l'autre paupière, ou toutes les deux d'un seul côté, ou même celles du côté droit et du côté gauche en même temps. Il est plus commun à la paupière inférieure qu'a la supérieure.

En outre, le renversement peut occuper toute la larj'eur de la paupière ou une partie seulement de cette largeur, d'où la distinction en eutropion total et entropion partiel. Ce dernier correspond plus souvent à la partie externe qu'aux autres points de la paupière. Il faut encore établir une distuiction entre les cas dans lesquels le bord hbrc renverse

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est dégarni de cils et ceux dans lesquels les cils existent. Enfin le renversement est plus ou moins prononcé, ce qui permet d'établir trois degrés : dans le premier, qui est le plus fréquent, le cartihif-je tarse a pris une direction à peu près horizontale, en sorte que les cils viennent s'appliquer verticalement sur le globe de l'œil; dans le second, le cartilage est entièrement culbuté, et l'exlréraité des cils, qui tout à l'heure regardait en bas, se tourne en haut ; dans le troisième, qui est le plus rare, et dont M. Cunier {Ànnnles d'ocuUst., t. IV, p. 82) et IVI. Desmarres citent des exemples, le contournement est devenu tel que les cils se trouvent enroulés dans un pli de la paupière, dont la surface cutanée est venue se mettre en contact avec la cornée.

Sfmpiômes , marche, terminaison. — Les symptômes principaux sont d'abord une douleur et une sensation de corps étranger produite par la présence des cils sur le devant de l'œil. Bientôt la conjonctive s'injecte; la cornée s'enflamme, s'ulcère, se ramollit ou se vascularise, peut même à la longue s'infiltrer de pus et se perforer. Ces symptômes présentent des difféi'ences suivant les causes et les dispositions anatomiques établies plus haut. Ceux de l'entropion symplomatique d'une ophthalmie aiguë, et que nous appelerons volontiers à l'exemple de Mackcnzie enlropion aigu, se confondent avec ceux de l'inflammation qui existait antérieurement. On voit quelquefois ces derniers prendre tout à coup une plus grande intensité par le fait du renversement ; il y a alors entre l'affection primitive et l'affection secondaire une relation réciproque de cause à effet. L'inflammation detcrmnie le renversement, en provoquant la tuméfaction du tissu cellulaire sous-cutané ou la contraction

spasmodique de l'orbiculaire, et le renversement, une fois produit, devient à son tour une cause d'inflammation; il augmente celle qui existait, l'entretient, la prolonge, la fait passer à l'état chronique. Dans ces cas, le blépharospasme peut être porte à un point tel que la peau , en s'enroulant , enveloppe tout à fait les cils (3'^ degré) : l'irritation alors n'est plus aussi grande, parce que le contact de la peau est plus facilement supporté par la conjonctive que celui des poils.

Les symptômes de l'entropion clironique sont en général moins violents : il semble que [l'œil s'habitue peu à peu au contact des corps étrangers ; et si, de temps à autre, la phlegmasie prend une plus grande acuité, on ne saurait dire si on doit l'attribuer plutôt à l'entropion qu'à la persistance de la cause primitive de l'ophthalmie.

Lorsque les cils manquent depuis longtemps, les accidents sont moins prononcés , car il ne faut pas perdre de vue que ces accidents sont dus principalement à l'irritation occasionnée par le frottement des poils sur la conjonctive oculaire.

Abandonnée à elle-même, cette maladie se termine différemment suivant qu'elle est aiguë ou chronique. L'entropion aigu disparaît ordinairement avec l'inflammation qui lui a donné naissance. L'entropion chronique persiste indéfiniment, parce qu'il est entretenu par une altération organique , le raccourcissement de la muqueuse , qui ne peut disparaître spontanément. On remarque seulement que l'ophthalmie concomitante n'a pas toujours la même intensité, et que la gêne produite par les cils n'est pas la même chez tous les sujets ni sur un même sujet à tous les moments delà vie. Ces différences s'expliquent, d'abord par l'habitude que peut prendre la conjonctive de supporter plus faci-

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lemont le coiilact des corps éd'aiigcrs, cL aussi parce, que renlropioii peut deveiiir de Icmps à autre plus considérable, passer, par exemple , du premier au deuxième degré par l'addiliou passagère d'un blépharospasme qui n'existait pas d'abord ou par l'augmentation du gonflement sous-cutaué.

Diagnostic. — L'entropion inflammatoire échappe à l'attention dans un bon nombre de cas, parce que la doideiu' et les autres symptômes sont rapportés à l'oplilhalmie antérieure. Pour découvrir la déviation , qui dans ces cas occupe de préférence la paupière inférieure, il faut d'abord relever quelque peu la supérieure : on reconnaît que la rangée ciliaire inféi ieure n'est pas à sa place et que la paupière est limitée en haut par un repli ou bourrelet cutané ; il suffit alors d'abaisser avec un doigt la paupière inférieure pour la retourner, voir apparaître les cils, et apprécier l'étendue et le degré du renversement. Lorsque la contraction spasmodique est très-intense, elle empêche de relever la paupière et de reconnaître Tentropion , et l'on n'y parvient que dans les moments oii le spasme est moins considérable.

L'entropion chronique est toujours facile à distinguer, parce qu'il ne s'accompagne que passagèrement de spasme. Dans celui du premier degré, on voit la rangée verticale des cils sur le devant de l'œil. On apprécie ceux du deuxième et du troisième , en attirant la peau de la paupière dans le sens opposé au bord libre. Cette exploration permet en même temps de reconnaître que la muqueuse est raccourcie. Pour arriver sur ce point à une notion satisfaisante, on examine le côté saia et le côté malade, et on apprécie la hauteur comparative des deux surfaces muqueuses pendant que les paupières sont tenues renversées.

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Traitement. — Le trailemeiit de l'eiitropion consiste, soit dans l'emploi des anliphlogisliques, soit dans l'applicalion de la médecine opéraloirc. Il varie suivant que l'affectiou est aiguë ou chronique.

À. Dans Ventropion aigu, le traitement antiphlogistique combiné avec les narcotiques doit ôtre employé, dans le but de combattre, non pas le renversement, mais l'oplithalmie intense qui l'occasionne et l'entretient. Si l'entropion est au premier degré et que les douleurs ne soient pas trop vives , on peut s'en tenir là; mais, s'il est au secoud degré, et si, les douleurs étant très-violentes, on est autorisé à les attribuer à la présence des cils, il faut ramener d'abord la paupière déplacée à sa position naturelle à l'aide des doigts, puis glisser au-dessous des cils et au niveau du rebord orbilairede petites compresses placées en travers, que l'on maintient avec des bandelettes de diachylon imbriquées en divers sens ou avec du taffetas d'Angleterre.

Un traitement chirurgical n'est pas nécessaire dans ces cas , parce qu'on a tout lieu d'espérer la disparition du renversement sans ce moyen. On réserve les opérations pour les cas dans lesquels, la maladie étant passée à l'état chronique, les antiphlogistiques et les pansements sont devenus insuffisants.

B. Pour Venlropion chronique, le traitement chirurgical est le seul qui puisse réussir ; cependant il ne faut pas le mettre eu usage dans tous les cas indistinctement. Il y a contre-indication lorsque le renversement n'occasionne que peu de douleurs, comme par exemple chez les vieillards, ou lorsque l'œil s'est habitué au contact des cils, ou bien lorsque, les cils manquant, la peau vient seule

ENTROnON. 109 toucher le globe oculaire. Il y a indicalioii lors qu'une ophihalmie eutrelcnue par la présence des cils a résisté à tous les moyens, et que par sa persistance elle occasionne une gêne notable et compromet la vision.

Les opérations proposées pour remédier à l'entropion peuvent se partager en quatre méthodes , dont les (rois premières , fondées sur celte idée que la maladie est due à l'excès de longueur de la paupière et surtout à la disproportion de la peau et de la muqueuse , l'une trop longue, l'autre trop courte , se proposent soit de raccourcir la peau, soit d'allonger la muqueuse, soit d'écourter toute la paupière; tandis que la dernière, déduite de cette hypothèse que la coutractiou spasmodique de l'orbiculaire prend la plus grande part à la production du mal , consiste essentiellement dans la section des fibres de ce muscle. Ou verra en outre que quelques-unes de ces opérations sont mixtes , c'est-à-dire qu'elles ont pour but de remplir à la fois plusieurs des indications signalées.

méthode . Opérations par lesquelles on se propose surtout de raccourcir le tégument externe. — Un assez grand nombre de procédés appartiennent à celte méthode, qui compte parmi ses moyens l'excision, la cautérisation, la compression , le séton.

a. Procédés par l'excision. — Ils sont assez variés et diffèrent suivant le sens de l'excision, qui peut être transversale, verticale, cruciale, multiple.

1" Procédé deCelse. — Excision transversale de la peau. Cette opération se compose de trois temps : 1" mesurer l'étendue de la peau qu'il faut retrancher, afiu de n'en ôter ni trop ni

peu, maisjustcassczjcommeclaiis la blépliaroplose; 2° exciser, 3° panser. Pour mesurer rélendue à donner à l'excision , on fait un pli transversal avec les doigts, et on l'allonge jusqu'à ce que le bord libre ait repris sa position normale ; lorsque l'étendue de ce pli paraît suffisante , on le maintient pendant quelques instants, afin de s'assurer qu'il n'y a pas erreur, et on trace à sa base deux lignes d'encre, Tune supérieure, l'autre inférieure. Il est bon d'avoir répété plusieurs fois cette petite manœuvre avant l'opération. Quelques oculistes ont conseillé une pince spéciale pour mesurer exactement la portion de peau à ôter : on peut s'en servir si on l'a sous la main , mais il est aussi très-facile de s'en passer. Pour le deuxième temps, on pratique une incision sur chacune des deux lignes tracées à l'encre; on circonscrit ainsi un lambeau dont la largeur est la même que celle de la paupière , puis on le dissèque et on l'enlève. On pourrait , au lieu du bistouri , employer des ciseaux portés en arrière de la pince qui maintient le pli ; mais les ciseaux ne coupent jamais la peau aussi nettement que le bistouri. Pour le troisième temps, on fait trois points de suture entortillée, afin de réunir les bords de la plaie, et l'on place sur la partie des compresses mouillées d'eau froide. On pourrait également employer les serres fines à cet usage. Plusieurs chirurgiens, et en particulier M. Velpeau et A. Bérard, ont donné le conseil de placer les fils avant l'excision. Ce procédé est plus commode et dispense de tracer les lignes avec de l'encre , la position des fils étant suffisante pour guider le chirurgien. On a encore donné le conseil de ne pas réunir et de laisser suppurer la plaie. On obtient de cette façon le même résultat définitif, mais au bout d'un temps plus long; c'est pourquoi le

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procédé par réunion est plus avanlageux. Cette opération est en général suivie de succès ; nous verrons cependant en terminant qu'elle ne convient pas et ne réussit pas dans tous les cas.

2° Procédé de M. Janson. — Excision verticale de la peau. L'éxecution ressemble à celle de la méthode précédente ; seulement on fait un pli vertical, au lieu d'un pli transversal, de manière à diminuer la largeur de la paupière et non sa hauteur. Comment s'expliquer l'utilité de cette opération, à laquelle Lisfra'nc, suivant M. Carron du Villards , accordait volontiers la préférence? ne semble-t-il pas qu'une perte de substance qui diminue l'étendue transversale de la paupière doit favoriser plutôt que redresser une déviation en arrière ? Nous verrons qu'un procédé semblable a été exécuté par MM. Gensoul et Bonnet contre l'ectropiou, cas dans lequel il paraît en efîét convenir davantage. Cependant, si la perte de substance produite par cette opération s'étendait jusqu'au muscle orbiculaire, il serait à la rigueur possible que la section de ce muscle favorisât le redressement; mais ni M. Janson, ni Lisfranc, ni M. Carron du Villards, n'ont parlé d'excision du muscle en même temps que de la peau.

3" Procédé de Segon. — Excision cruciale. Celte opération , qui paraît n'avoir été exécutée qu'une fois, consiste à exciser un pli transversal, comme dans le procédé de Celse, et un autre vertical, comme dans celui de Janson. Les deux plaies ainsi produites doivent se rencontrer à leur partie moyenne, de manière à figurer une croix. On réunit ensuite par des points de suture.

A"" Procédé de M. Carron du Fillards.— Excisions multiples sur le bord libre. Ce chirurgien a pratiqué sur l'ouverture palpcbrale une

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opération analogue à celle de Diipuyti-en pour le prolapsus du reclum. Le bord ciliaire élanl ramené dans sa position, il a saisi successivement du côté de sa surface cutanée cinq ou six petits plis verticaux et les a excisés avec des ciseaux courbes, dans l'espéranceque les cicatrices consécutives s'opposeraient au renversement ultérieur. Le succès a justilié cette prévision ; cependant il est douteux que ce procédé suffise habituellement , car il ne satisfait pas aux deux indications principales, qui sont de diminuer la hauteur de la portion cutanée et d'agir sur le tarse dévié et déformé.

b. Procédés par la cautérisation. — Le fer rouge était déjà autrefois employé par Celse,Albucasis et A. Paré, dans le trichiasis, et vraisemblablement aussi dans l'entropion. Delpcch règle ainsi la manœuvre opératoire : après avoir déterminé l'étendue de la perte de substance qu'il juge nécessaire de produire , il couvrait la fente palpébrale d'une compresse mouillée, afin de protéger l'œil, et passait transversalement une spatule rougie à blanc. On pourrait se servir avec autant d'avantage d'un cautère ovalaire ou myrtiforme. Après la chute de l'eschare, la rétraction des tissus pendant la suppuration ramène en dehors le bord libre, et la cicatrice l'y maintient définitivement.

Quelques auteurs modernes ont préféré les caustiques. Helling et Quadri ont surtout conseillé l'acide sulfurique, qu'ils appliquent avec un pinceau d'amiante ou une baguette de verre. Ce procédé n'a sur le précédent que l'avantage de moins effrayer les malades. Il a l'inconvénient d'être plus lent ; car il faut souvent cautériser à deux ou trois reprises , et à plusieurs jours d'intervalle, avant d'obtenir une eschare suffisante. Le

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résultat définitif est d'ailleurs le mcme fju'après la cautérisation au fer rouge.

c. Procédé par la compression. — Il n'est pas nécessaire de nous arrêter longtemps sur ce procédé, qui agit , comme le précédent , en déterminant la formation d'une eschare. On cherche à obtenir la mortilkation par la compression d'un pli de la peau serré entre deux branches ou deux plaques réunies par une charnière. Bariisch, de Nuremberg (1686; , a attaché son nom à cette opération, qui, n'ofl'rant aucun avantage, n'est pas restée dans la pratique.

d. Procédé par le sélon. — M. Flarer paraît avoir réussi deux fois , pour des entropions peu considérables, en employant le séiou. Dans l'un des cas , il a placé un fil dans l'épaisseur de la paupière, l'a fixé sur le front, et l'a laissé jusqu'à ce que la peau fût complètement coupée. Dans l'autre, il enleva le fil aussitôt que la suppuration fut établie et sans attendre la section de la peau. L'auteur croit que ce moyen a réussi en modifiant ou diminuant la contraction spasmodique du muscle orbiculaire ; mais il nous paraît plus probable qu'il a agi en déterminant l'inflammation du tissu cellulaire sous-cutané, et , par suite , sa rétraction et le raccourcissement de la paupière.

2'-' méthode. Opération par laquelle on se propose surtout l'allongement des couches internes de la paupière. — Cette méthode ne compte qu'un seul procédé, celui de Crampton. Ce procédé , qui n'est pas indiqué partout de la même manière , a été décrit par son auteur dans une monographie spéciale {Essaf on the entropion or inversion of the eyelid, 1806), qu'il ne nous a pas été possible de nous procurer. Nous eu empruntons la description à M. Stœbcr {Ma-

nuel d'ophihaltnol. , p. 109), dont les citations sont habituellement exactes. On commence par pratiquer une incision verticale qui comprend toute l'épaisseur de la paupière à droite et^ à gauche. Ces deux incisions étant faites, on les réunit par une incision transversale pratiquée sur la conjonctive, pendant que la paupière est renversée en dehors. Le cartilage tarse est-il ou non compris dans cette dernière incision? Nous ne saurions le dire. Le redressement est en outre maintenu avec des fils passés par le bord libre et fixés, au front pour la paupière supérieure , à la joue pour la paupière inférieure.

On peut modifier l'opération de Crampton , en ne faisant que les incisions verticales et supprimant l'incision transversale de la conjonctive, comme paraît l'avoir fait Guthrie , ou bien en remplaçant cette dernière incision par l'excision culanée de Celse, comme l'a fait Mackenzie, ou bien en faisant tout à la fois l'incision transversale de la conjonctive et l'excision de la peau , suivant la description que donne M. Desmarres. Warthon Jones, cité par Mackenzie, p. 169, a modifié encore autrement l'opération de Crampton ; il a fait l'incision verticale de toute l'épaisseur de la paupière d'un seul côté (auprès de l'angle externe), a enlevé ensuite une portion de la peau, et maintenu la paupière en dehors avec des fils, à la manière de Crampton. Il est évident que, parmi les modifications de l'opération de Crampton , celles qui ne conservent que les incisions verticales en changent entièrement le caractère et la signification.

3'^ méthode. Opérations qui ont surtout pour effet de diminuer la longueur de la paupière. — Cette méthode compte plusieurs procédés.

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i° Procédé de Saunders. — Extirpation du cartilage tarse. Ce chirurgien a pensé que le meilleur moyen d'obtenir le redressement était de supprimer la partie dont il est le plus difficile de changer la direction. Il incise donc la peau transversalement , la dissèque , met à nu le cartilage tarse, et l'excise en entier.

T Procédé de Schreger et de M. Gerdy.— Excision de tout le bord libre. Ces deux auteurs conseillent, pour les cas rebelles, de saisir avec des pinces le bord libre et de l'emporter tout entier , c'est-à-dire d'exciser tout à la fois la peau , le cartilage tarse , et les bulbes ciliaires. Jœger et Flarer , cités par M. Velpeau ( Méd. opérât., t. m, p. 3 58), ont donné le conseil d'exciser, non pas tout le bord libre, mais seulement sa portion cutanée elles bulbes ciliaires, en laissant à sa place le cartilage tarse.

4° méthode. Myotomie, opération ayant pour but de remédier au spasme musculaire. — Dans ces derniers temps, les ophthalmologistes se sont spécialement préoccupés delà contraction de l'orbiculaire et ont essayé de la combattre en coupant ce muscle. A. Rey a d'abord proposé la seclion à l'air libre : il excisait verticalement une portion de peau et avec elle une portion du muscle, au voisinage du bord ciliaire. Plus récemment , MiM. Cunier et Pétrequin ont fait la myotomie soiis-cutanée. L'opération s'exécute de la manière suivante: dans un premier temps, on cherche à tendre la paupière, soit avec les doigts seulement places vers les commissures , soit avec ces derniers et en même temps avec une pince que l'on place sur le bord libre et que l'on confie à un aide. Bans un second temps, on fait une ponction à la peau , au voisinage du rebord de l'oj'bile , vers le

milieu de la paupière. Dans un troisième, on glisse sous la conjonctive , à travers l'ouverlure résultant t1e la petite ponction , un lénotome mousse, que l'on fait arriver jusque près du bord libre. On retourne alors le tranchant vers la peau, et on coupe le muscle des parties profondes vers les superficielles, en "ayant soin de ne pas entamer la peau. L'opération est ordinairement suivie d'une ecchymose sans importance, et guérit rapidement. Au lieu de couper le muscle des parties profondes vers les superficielles, M. Blackmann a essayé de le couper en sens inverse , c'est-à-dire qu'après avoir fait glisser le ténotome entre la peau et le muscle, il a retourné le tranchant vers ce dernier. Il a en outre fait la ponction dans le voisinage de la commissure externe , afin de pouvoir pratiquer la section alternativement sur la moitié supérieure et sur la moitié inférieure du muscle. Ce mode opératoire a l'inconvénient de ne pas assurer la section entière et complète. Les fibres de l'orbiculaire sont trop minces , trop peu soutenues en arrière, et trop difficiles à bien tendre, pour que l'on puisse cire sur de les avoir toutes divisées.

Jppréciation. Il est remarquable que toutes les opérations dont nous venons de parler paraissent avoir donné de bons résultats, et il semble qu'à ce litre on pourrait choisir l'une ou l'autre indifféremment; mais il faut noter que chacune d'elles ne compte qu'un petit nombre de succès, et que les auteurs n'ont sans doute pas publié les faits dans lesquels ils n'avaient pas réussi. Comme pourtant on ne peut jamais avoir à cet égard de certitude absolue; il en l ésulte qu'une appréciation générale est fort difficile. Au milieu de ces opérations, celle dcCel.se nous parait cependant offrir les plus grandes chances de succès; elle nous a réussi plusieurs fois, et

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c'est à elle que nous donnons la préférence dans tous les cas cî'enlropion chronique , avec relâchement de la peau et diminution de hauteur de la muqueuse. Si la conjonctive était très-rétractée, manifestement cicatricielle, si surtout elle avait contracté quelques adhérences anormales avec le globe de l'œil, le procédé de Crampton avec l'incision transversale interne devrait être mis en usage.

Si l'emploi de l'une ou l'autre de ces méthodes était suivi de récidive, l'excision du bord libre serait le moyen le plus convenable.

Quant à la section du muscle orbiculaire, les observations ne sont pas assez précises pour qu'on puisse savoir si des guérisons définitives ont eu lieu. Dans les cas où on a obtenu une amélioration momentanée, il n'est pas démontré que celle-ci ait été due à la section du muscle plutôt qu'à l'inflammation et àVinduration consécutive du tissu cellulaire.Pour ces raisons, en même temps qu'à cause de la difficulté et de l'incertitude que présente l'exécution de l'opération, il est douteux que cette méthode soit appelée à prendre un rang définitif dans la thérapeutique oculaire.