CHAPITRE CINQUIÈME

Plaies.

Les plaies du globe de l'œil peuvent être distinguées en plaies par armes à feu et plaies ordinaires, c'est-à-dire faites par toute espèce d instruments piquants, tranchants, ou contondants ordinaires.

PLAIES DE l'oeil.

Art. I*''. — Pluies orrtiunircs.

Les instruments qui produisent ces sortes de plaies sont le plus souvent pointus, comme les aiguilles, les épingles, les ciseaux, les canifs, les foiMcheites, les fragments de verre, etc. Ceux qui sont tranchants ont ordinairement une pointe, de sorte qu'ils pénètrent d'abord à la manière des insîruments piquants. Enfin les instruments contondants sont presque toujours des fragments de bois, de pierre ou de métal, lancés avec plus ou moins de force. Parmi ces instruments, les plus aigus pénètrent au moyen d'une pression modérée; d'autres, plus épais ou moins affilés, ne blessent qu'à la condition d'être poussés avec une certaine force, ce qui ébranle l'œil et peut ajouter aux dangers de la plaie ceux de la commotion.

Lorsque la conjonctive seule est intéressée, quellesque soient l'étendue et la direction de la plaie, celle-ci est dite non pénétrante. Il en est de même si la cornée ou la sclérotique ne sont intéressées que dans une partie de leur épaisseur. Ces sortes d'égratignures s'observent sur les moissonneurs, qui se heurtent contre les barbes des épis, et chez les nourrices, qui sont blessées par les ongles des petits enfants qu'elles portent sur les bras.

Les plaies pénétrantes, c'est-à-dire celles dans lesquelles toute l'épaisseur de la coque fibreuse de l'œil a été traversée, correspondent tantôt à la cornée , tantôt à la sclérotique.

Les blessures de la cornée peuvent être des contusions, des piqûres, ou des coupures , plus ou moins nettes, plus ou moins grandes, plus ou moins directes, plus ou moins rapprochées du centre. Rarement ce sont des déchirures , plus rarement encore des plaies à lambeau. Après

312 MALADlliS DU GLOBK OCULAIRE.

avoir iravcrsé la cornée, riiistrumcnt peut blesser riris soit cm il pique seulement, qu il coupe, ou cu'fr décolle cetle 'membrane. S'il penelre plus loin il peut ouvrir la capsule du cristalliu touche^ celui-ci, le diviser plus ou moins probudement, et atteindre ensuite le corps vi re; il nés même' pas impossible qu'il traverse lœ>l de pa en part dans le sens anléro-posteneur. On conçoi ciu'L instrument très-aigu, pousse du-eclemen t ans l'axe de Tœil, pourrait produi e es mêmes lésions en traversant l'ouverture pupillai.c et sans

intéresser l'iris. , cMm-

L'instrument qui pénètre a travers la se e o

tique opère , suivant sa forme et son mode d acir,ulpiqm-e,uneccHnwe, uj^^ e^^^^^^^^^^^^^

ou ime plaii à lambeau. Lachoroid et la eiiiie, le cercle et les procès ciliaires, sont ensuite ateiU traversé ou décollés, et enhn a esion p îu'étèndre, comme dans le cas précèdent, jus^ Su'à l'appareil crislalUnieu et au corps viti e ^ La plaie peut toujours être coniP X f^^^^« présence du corps vulnérant ou de quelqu u^^^^^^^^ ses parties, complication qui sera plus amplemeut étudiée dans l'article suivant.

Srmplômes, marche, terminaisons.-^ sYmSsdifterentbeaucoup,suWantlaproon^^^^^ dl la lésion, le nombre et l'espèce des parties m-

uf piaies non pénétrjmles bom^à la^onjonctive donnent souvent lieu des e deb" , ^^^^ tneitration de sang dans le l'S^^,^^^^^^^' '^,7 , conjonctival, infiltration sans grav te et dont a résolution ne se fait P^s attendre , de soi le qu^^^^^^ auérison est rapide et facile , etquil nen lesie Ene,^a^^^^^ de quelque temps, aucune marue apparente.

PLAIES DE L*OEIL. 3i3

Il en est ordinairement de même des égratignures et des plaies superficielles de la sclérotique et de la cornée ; cependant ces dernières peuvent, si elles sont négli{>écs ou mal soignées , donner lieu à une inflammation avec ramollissement de la membrane et à un staphylome ou à une perforation de l'œil. Walther et Mackenzie s'accordent à reconnaître que, dans un seul district d'Ecosse qu'ils nomment, les érosions de la cornée par les épis de blé, au moment de la moisson, coûtent annuellement la vue à cinquante ou soixaute personnes (Mackenzie, Mal. des, yeux, p. 175).

Les contusions de la cornée, produites par de petits projectiles qui tombent immédiatement après avoir heurté violemment l'œil, ne sont pas exemptes de danger, parce qu'elles excitent une inflammation qui souvent se transmet à la conjonctive, à la sclérotique et à l'iris, et se termine par l'ulcération de la partie frappée ou par une infiltration ' de pus entre les lamelles de la cornée.

Dans les plaies pénétrantes , quand la cornée seule a été divisée, il est assez ordinaire que l'humeur aqueuse s'écoule, au moins en partie, et que la membrane perforée perde sa convexité et s'affaisse plus ou moins ; cependant , s'il n'y avait qu'une plaie très-étroite ou à trajet très-oblique, ce phénomène pourrait manquer. Les petites piqûres de la cornée, celles, par exemple, que se font quelquefois avec leur aiguille les fillettes qui apprennent à coudre , laissant à peine écouler un peu d'humeur aqueuse , exemptes de toute complication , se réunissent ordinairement par première intention et sans laisser de trace. Un peu plus étendues , les plaies de la cornée peuvent encore guérir sans suppuration, quoique le suintement de l'humeur aqueuse ait duré plusieurs jours

3 1 4 MALADIES DU GLOBE OCULÂiaE.

ou mcnic plusieurs semaines : uue fois la solalioii de conruuiité fermée, l'humeur aqueuse se reproduit, et, s'il reste quelque trace de la blessure, c'est' une tacbe blanche , à peine apparente dans la plupart dos cas, et qui diminue d'ailleurs dans les jours suivants, de manière à disparaître complètement ou presque complètement. Tres-larges enfin et comprenant une grande partie du diamètre ou tout le diamètre de la cornée, elles laissent, à la vérité, écouler librement toute l'humeur aqueuse, et exposent, dans le premier moment, a l'évacuation d'une partie des humeurs de l œil , et plus tard à une synéchie, c'est-à-dire à une adlierence de l'iris avec les bords de la division cornéale; mais on observe qu'elles se compliquent rarement d'inflammation, de douleurs ou d autres accidents, que la réunion s'en opère en gênerai avec facilité et sans qu'il reste d'autre vestige de la lésion qu'une cicatrice linéaire. En somme, les plaies de la cornée, pourvu qu'elles soient nettes a qu'on ne les néglige pas, sont susceptibles d une heureuse terminaison. Ce résultat n est pourtant pas constant, et il est possible qu'à occasion de la piqûre la plus légère, comme de la division la plus étendue, les lèvres de la plaie suppurent et se ramollissent, que l'inflammation s étende a la conionctive ou se propage dans l œd, quune hstule cornéale s'établisse, que la guerison ne survienne qu'après de longs délais, avec une cicatrice opaque, qui gêne plus ou moins la vision suivant sa place et son étendue , ou bien avec une irrégularité de la .cornée, d'où résulte une grande obscurité de la vue et même de la diplopie loi.qu'on se sert seulement de l'œil blesse pour regarder les objets. , Pne conséquence possible et fréquente des pei-

PLAIES DE l'oeil. 315

foratioiis de la cornée, c'est la hernie de l'iris. Cet accident résulte de ce que le diaphragme irieii, cessant d'être soutenu par suite de l'évacuation de l'humenr aqueuse et flottant au milieu des chambres à demi vidées, est facilement entraîné vers la plaie par le courant du liquide qui s'y porte. Il se produit avec facilité, surtout dans certaines conditions, lorsque, par exemple, la plaie est de grandeur moyenne et voisine du point d'union de la sclérotique et de la cornée. Si au contraire la solution de continuité est très-petite ou placée vers le centre de la cornée, c'est-à-dire vis-à-vis de l'ouverture pnpillaire, la hernie ne peut se produire. Il est également rare qu'elle se forme dans les cas où la division de la cornée est très-étendue, quoiqu'il soitmoius facile de donner les raisons de ce fait : ainsi on l'observe moins souvent dans les grandes plaies à lambeau pratiquées pour l'extraction de la cataracte que dans les petites incisions qui servent à pratiquer certaines opérations de pupille artificielle.

Le hernie est plus ou moins considérable, et formée soit par le bord pupillaire de l'iris, soit par la partie de celte membrane qui se rapproche de sou bord ciliaire ; ce qui dépend beaucoup de la situation de la plaie. La pnpille est déformée dans les deux cas, mais d'une manière différente pour chacun : dans le premier, elle est le siège d'un rétrécissement proportionné à l'étendue de la marge de l'iris engagée dans la plaie et qui peut aller jusqu'à l'oblitération complète si la marge toute entière y passe; dans le second, elle est seulement attirée vers le poiut hcrnié, et par suite déplacée, allongée, quelquefois agrandie, du moins suivant un de ses diamètres. Il faudrait que la hernie fût bien considé-

rable,clans ce dernier cas, pour qu'il en résultât un rétrécissement et surtout un effacement de l'ouverture pupillaire. La hernie de l'iris ne peut se former sans entraîner des désordres dans l'intérieur même de l'œil. Les chambres diminuent d'étendue, l'antérieure s'efface presque complètement , et toutes deux deviennent irrégulières par suite du changement de position de l'iris, qui, au lieu d'être tendu verticalement d'un côté à l'autre, se dirige d'arrière en avant pour aller gagner la division comcâlc

Les phénomènes qui surviennent ultérieurement sont ceux qu'on observe dans tout étranglement, quel que soit son siège. La petite tumeur se gonfle d'abord par l'effet de la stase et de la congestion sanguines qui s'y établissent , et non , comme le prétend Chelius , par l'accumulation de l'humeur aqueuse derrière la partie herniée. Si ce dernier phénomène a jamais eu lieu , ce n'a été que par exception. Ce gonflement est accompagne dune réaction plus ou moins vive, de photophobie, de larmoiement. Peu à peu cette inflammation se modère; la tumeur se flétrit, diminue, puis setface entièrement: c'est que la partie exubérante, étranglée à sa base et privée de nourriture , s est lentement mortifiée. Pendant ce temps, le travail de la cicatrisation s'accomplit et ferme la division de la cornée en établissant des adhérences entre elle et la portion de l'iris qui la traverse. Ainsi se trouve guérie la blessure , mais perpétuée la déformation pupillaire qui en est la conséquence. Telle est la terminaison la plus heureuse de 1 accident qui nous occupe; mais il arrive parfois que la tumeur, jouant le rôle de corps étranger, détermine une inflammation violente de la conjonctive ou de la cornée, que l'iris Uu-merae s en-

PLAIES DE l'oKIL. 317

flamme, que la cornée se ramollit ou suppure, qu'un abcès se forme dans les chambres , et que la vue se perde ou s'ailcrc considérablement. Sans que les choses en viennent à ce point, il se peut que l'iris se trouve de plus en plus attiré vers la plaie , et que par conséquent on voie augmenter la^déformalion , le rétrécissement, ou le déplacenienl de la pupille.

Un antre accident bien singulier, et d'ailleurs fort rare , a été menlionné par Mackenzie à l'occasion des plaies pénétrantes de la cornée situées tout près du point d'union de celte membrane avec la sclérotique, dans un lieu par conséquent oii elle est tapissée par la conjonctive. Celle-ci se cicatrisant pins facilement que le tissu propre de la cornée , la plaie se trouve fermée à la surface avant d'être réunie dans son fond ; de sorte que l'humeur aqueuse, filtrant à travers l'ouverture cornéale , repousse la conjonctive et la soulève sous forme d'une vésicule transparente. Si l'on coupe celte vésicule avec des ciseaux, il s'écoule une certaine cjuantité de liquide clair, la cornée s'affaisse, la chambre antérieure se vide, et l'on peut constater, à l'aide d'un stylet, l'existence, au fond de la poche ouverte , d'un pertuis fistuleux communiquant avec la chambre antérieure.

Soit qu'elles s'établissent de cette façon , soit qu'elles succèdent , ce qui est beaucoup plus ordinaire , à une inflammation avec ramollissement et suppuration , les fistules trnumatiques sont encore une des conséquences des plaies pénétrantes de la cornée. Elles sont ordinairement irès-petiles et ne donnent passage qu'à une faible quantité d'humeur aqueuse; néanmoins celle-ci suinte à mesure qu'elle se reproduit et peut d'ailleurs s'écouler en masse à l'occasion de quelque

choc OU de quelque pression accidentelle. Il arrive aussi quelquefois que, les bords de l'ulceraradon se réunissant momenlanément , l'ccoulcment reste suspendu pendant ciuelque temps, puis, comme celte cicatrice est peu résistante , le moindre effort reproduit la fistule, et le liquide recommence à couler. Les chambres passant par ces alternatives de vacuité et de distension , on voit tour à tour la cornée ridée ou rénitente , l'œil affaissé ou plein, l'iris collé derrière a cornée ou tendu à sa place. Lorsque la fistule est un peu plus large et l'écoulement du liquide continuel , la surface de l'œil est habituellement humide, et cet organe reste mou dans son ensemble, au point que les muscles peuvent modifier sa forme en se contractant et imprimer de légers sillons sur la sclérotique. Celte lésion peut avoir une très-longue durée, et, comme la plupart des fistules, elle n'a qu'une très-faible tendance a

ffuérir. ,. .

Les blessures de l'iris se distinguent aux caractères suivants : 1" épanchement de sang dans les deux chambres, à cause de la grande vasculariléde l'organe; 2° déformation de la pupille résultant de la force rélractile inhérente au tissu de l'iris- 3° intensité de l'inflammation et fréquence des adhérences dépendant de la texture vasculaire, des connexions de cette membrane et de la facilité avec laquelle elle produit la matière plastique. Lors même quil "^Y ^ Sif simple piqûre , la pupille se resserre , e il se firme ordinairement du côté blessé,un angle rentrant qui peut devenir permanent. Les coupure étendues usqu'au bord pupiUaire donnent li à la déformation et à l'agrandissement de a pupille. Les plaies avec perte de substance ela-

PLAIES DE l'oeil. 319

blissent dans le diapliragme irlen une ou plusieurs ouvertures supplcuienlaires. Celles à lambeaux ont le même résultat et exposent de plus aux synéchics et à la formation de fausses membranes propres à embarrasser les chambres et à obstruer la pupille. Avec la blessure de l'iris, peut coïncider la hernie de cette membrane.

Lorsque l'instriunent vulnérant pénètre jusqu'à l'appareil cristallinien , s'il est très-aigu, comme une aiguille, par exemple, il est possible qu'aucun phénomène particulier ne se produise ; mais une issue aussi heureuse n'a été que bien rarement observée. Presque constamment, dans les cas même de simple piqûre , à plus forte raison dans ceux de coupure du cristallin et de sa capsule , il y a opacité du cristallin ; c'est ce qu'on nomme cataracte traumatique. Cette opacité peut être et rester partielle. Elle peut s'étendre aussi à la totalité de la lentille, transformée en une masse d'un blanc bleuâtre, uniforme, sans stries, assez molle d'ailleurs, et du volume de l'organe ou même un peu inférieure. C'est ordinairement ainsi que les choses se passent quand la plaie est petite. Lorsqu'elle est large, au contraire, l'on voit des flocons blancs se séparer de la masse, tomber dans la chambre antérieure, et s'y dissoudre. Le même phénomène s'accomplissant également du côté des parties restées en place, il en résulte que la pupille s'éclaircit et qu'à l'opacité succède une transparence plus ou moins parfaite des milieux de l'œil. Il arrive encore quelquefois que, le travail de la résorption étant demeuré incomplet, le cristallin, réduit à un petit noyau, demeure enfermé dans sa capsule plissée et doublée peut-être de matière plastique , constituant ainsi une des variétés de cataractes capsulo-lenlicu-

laires connue sous le nom de cataracte aride siliqueuse. Toutes ces modifications ne s'accomplissent guère sans qu'il y ait inflammation de l' uns et par suite établissement d'adhérences anormales.

Les blessures du cristallin occasionnent aussi son déplacement, auquelles ophlhalmologisles ont donné le nom impropre de luxation. Le heu que l'organe déplacé occupe dans l'œil et la position qu'il affecte peuvent varier à l'infini. Tantôt il est resté derrière l'iris, tantôt il a passé au devant de lui dans la cbambre antérieure; tantôt d conserve sa position verticale, tantôt il est plus ou moins incliné ou couché dans une direction presque horizontale. Gomme la capsule a été largement ouverte, le crilallin peut, ou devenir opaque, ou se résorber, ou subir successivement ces deux changements , ou même se charger de dépôts pseudomembraneux ou calcaires. Il est possible aussi, quoique beaucoup plus rare, qu'il conserve pendant longtemps, dans la position anormale qu'il a prise son vo ume et sa transparence. Mackenzie, Grœle , Ghelms , Ammou , citent des cas dans lesquels il est reste pendant plusieurs années dans la chambre antérieure sans y avoir subi d'altération sensible. Enfin on le voit, quand il n'a ete qu incomplètement résorbé et seulement diminue dans son volume, passer facilement, sous l'influence de certaines pratiques, d'une des chambres dans lauti . Si le cristallin blessé a pu, dans un certain nomb « de cas que l'on cite , séjourner impunément hoi de sa phce au milieu des membranes délicates d. l'œil, on conçoit que ce sont là des exceptions ; presque toujours il joue le rôle d'un corps e r i . gcr, et son contact avec la retme e ins , oulr.^ qu'il entraine la perte de la vue , détermine de inflammations profondes tres-graves.

PLAIES DE l'oeil. 321

Si la plaie de la cornée est assez large , le cristallin, poussé vers elle par le retrait des membranes, et surtout par l'action musculaire, peut y rester enga(i;é , ou même la Franchir, soit seul, soit avec des lambeaux de l'iris et avec une poriion plus ou moins considérable du corps vitre. Chez les sujets affaiblis, les vieillards, les individus blessés dans un état d'ivresse , les contractions musculaires étant peu énergiques , il sort peu de chose ; tandis que, chez les sujets vigoureux et bien musclés, il y a au contraire plus de chances pour qu'une quantité considérable d'humeur vitrée s'échappe. L'œil, perdant subitement de son volume, s'affaisse, se plisse, et la vision est immédiatement perdue, tant par l'évacuation d'une parlie des humeurs que par l'ébranlement de la rétine et par l'aplatissement de la cornée. Les mouvements des paupières irritant d'ailleurs la plaie, le malade préfère les tenir rapprochées. Dans ces lésions si profondes et si graves , il survient ordinairement une ophtbalmie des plus intenses, qui peut mettre la vie en danger et qui se termine trop souvent par la suppuration et l'évacuation complète de l'œil, converti désormais en un moignon complètement incapable de servir à la vision.

Les plaies pénétrantes de la scléi'otique, moins fâcheuses en apparence que celles de l'iris, parce qu'elles n'intéressent pas les parties situées sur le passage des rayons lumineux , sont pourtant en réalité très-graves, plus généralement graves même que les précédentes. En effet, comme la sclérotique recouvre dans toute son étendue le cercle ciliaire, la choroïde, la rétine, le corps vitré, sans eu être séparée par aucun intermédiaire, il est évident que tout instrument dirigé contre cette membrane doit, s'il pénètre à une profon-

322 MALADIES DU GlOBE OCULAIRE.

deiir de 1 à 2 millimètres seulement, c'est-à-dire à une profondeur minime, blesser à la fois plusieurs de ces parties , si importantes , soit par la quantité des vaisseaux et des nerfs qui les pénètrent, soit par le rôle qu'elles jouent dans la fonction de la vision.

Les plaies pénétrantes de la sclérotique s'accompagnent d'ecchymose sous-conjonctivale, surtout quand elles ne sont pas très-étendues, et donnent presque constamment lieu à un écoulement de sang abondant, à cause de la blessure de la choroïde. Les plus petites peuvent entraîner des dangers : Mackenzie dit avoir vu une simple piqûre de la partie antérieure de la membrane donner lieu au tremblement de l'iris et à une amaurose incomplète. Peut-être y avait-il eu , dans ce cas, lésion d'un des nerfs ciliaires? La blessure d'une des artères ciliaires longues pourrait occasionner une hémorrhagie et donner lieu à la formation d'un épanchement ou d'une infiltration de sang dans le corps vitré. Si la division est un peu plus large, il y a presque nécessairement hernie de la choroïde , hernie moins grave à la vérité que celle de l'iris et presque toujours susceptible de se réduire d'elle-même. Quant à la plaie de la sclérotique, elle guérit avec assez de facilité , mais en laissant une cicatrice apparente , parce que l'intervalle des bords de la division est comblé par de la matière plastique qui s'y organise sous forme de membrane. Il est quelquefois arrivé que la plaie de la sclérotique soit restée ouverte, tandis que celle de la conjonctive s'était cicatrisée , de telle sorte qu'au-dessous de cette dernière membrane intacte existait une hernie de la choroïde.

Pour peu que la solution de continuité ait d'é-

PLAIES DE l'oeil.

tendue, le corps vitré se présente, poussant au devant de lui des lambeaux de la rétine et de la choroïde, et apparaît sous la forme d'un fongus infiltré de sang. Avec lui sort ou non le cristallin, suivant que la blessure a pénétré jusqu'à l'appareil crislallinien. Une quantité de sang plus ou moins considérable prend quelquefois dans l'œil la place des parties sorties. De tels désordres ne surviennent guère sans s'accompagner d'une violente inflammation intérieure ; cependant on a vu celle-ci manquer, particulièrement dans des cas où l'évacuation de l'œil avait été abondante, comme si la sortie d'une grande quantité d'humeur vitrée avait produit un dégorgement favorable. Quoi qu'il en soit, la déformation de l'œil n'est pas une conséquence nécessaire de son évacuation, et l'on a vu la plaie se fermer et l'œil se distendre sous la pression excentrique d'un fluide aqueux de nouvelle formation. D'autres fois, l'œil demeure atrophié : c'est ce qui a toujours lieu lorsque le corps vitré s'est échappé tout entier ou en trèsgrande partie , ou quand l'inflammation s'est emparée du globe oculaire et que celui-ci est devenu le siège d'une suppuration intérieure. Quant à la vue, elle est toujours perdue.

Il peut encore arriver, à l'occasion de ces plaies profondes , et plus ou moins longtemps après , que des matières plastiques, déposées dans le fond de l'œil, y deviennent l'origine de quelque tumeur intra-oculaire, ou que l'humeur vitrée, livrée à une sorte de liquéfaction et mêlée au liquide nouveau, détermine une hydropisie de l'œil avec gonflement de cet organe et staphylôme de la sclérotique. A peine est-il nécessaire de dire que le cristallin peut , comme à la suite des plaies pénétrantes de la cornée , se déplacer ou devenir opa-

que, si l'action de l'instruaieiit viilnéraut s'est étendue jusqu'à lui. On conçoit aussi que plusieurs des accidents dont chacun a été décrit à part peuvent se trouver réunis, lorsque, par exemple, la blessure intéresse à la fois la sclérotique et la cornée.

Quand l'œil a été traversé de part en part, presque toutes les parties constituantes de l'organe ayant été intéressées , il se forme un épauchemeut sanguin intra-oculaire, et il survient une inflammation générale, qui amène la fonte purulente de l'organe ou tout au moins son atrophie.

De tout ce qui précède, résulte que l'intensité de l'inflammation augmente en général avec la profondeur de la plaie, mais ce n'est pas là la seule circonstance capable d'exercer de l'influence sur la marche du mal. Les inflammations oculaires , même de cause traumatique, ont plus d'intensité en hiver et dans les temps pluvieux. Elles sont plus vives encore lorsque , malgré la blessure , le malade continue à s'exposer à l'air et à travailler. Les conséquences en sont plus graves, toutes choses égales d'ailleurs, chez les sujets scrofuleux et chez certains individus naturellement prédisposés , peut-être par une faiblesse native de l'organe, aux phlegmasies oculaires. L'inflammation peut du reste, quand elle est légère, se terminer sans laisser de trace, et entraîner au contraire, quand elle est grave , la perte complète de la vision et même de l'œil. Entre ces degrés extrêmes, se placent de nombreux intermédiaires : les cas , par exemple, dans lesquels subsiste une tache indélébile de la cornée , avec ou sans adhérence de l'iris; ceux dans lesquels le cristallin demeure cataracté; ceux à la suite desquels reste un déplacement, une déformation, une oblitéraiiou de I ou-

PLAIES DE l'oeil. 325

vei'ture pupillairo. Certains malades conservent pendant lonjjlemps des donleurs inlerniiUentcs à forme iiévral{jicjne. Enfin on voit assez souvent , et la chose doit être notée comme nn plicnomcnc ordinaire dans les afl"ections de l'organe visuel, on voit, disons-nous, assez souvent l'inflammation s'étendre de l'œil blessé à celui qui n'a pas été touché.

Diagnostic. — On peut être appelé à porter un diagnostic avant ou après le développement de l'intlammalion.

Avant l'inflammation, l'examen est ordinairement facile , parce que le malade supporte assez le jour poiu' qu'on puisse écarter les paupières. On voit aisément alors si la plaie est bornée à la conjonctive ou si elle est pénétrante. Les blessures de la cornée sont encore assez faciles à constater, de même que la hernie de l'iris, qu'on reconnaît aux changements survenus dans la chambre antérieure, et surtout à la saillie noirâtre, de volume variable, que forme la partie herniée entre les lèvres de la plaie cornéale. Il faut toutefois se défier des petites plaies contuses de la cornée, qui peuvent cire plus profondes et plus dangereuses qu'on ne serait tenté de le croire au premier abord.

Les plaies de la sclérotique sont plus difficiles à reconnaître, à cause de l'ecchymose sous-conjonctivale qui les masque. Il en est de même des blessures de l'iris cachées quelquefois par l'épauchemcnt du sang dans la chambre antérieure.

L'aplatissement de la cornée et sa déformation, la diminution et la mollesse générale du globe oculaire, altérations qu'on peut apprécier par la comparaison avec l'œil du côté opposé, font soupçonner que l'œil , largement ouvert, a perdu une • partie de son contenu , et l'ou apprécie par Iq

degré de ces allérations, ainsi que par rinspeclion directe de la blessure, si c'est l'humeur aqueuse seule ou une portion plus ou moins considérable du corps vitré qui s'est échappée. On n'est sur que le cristallin est déplacé ou sorti que si on l'aperçoit dans l'une des chambres , si on le retrouve entre les lèvres de la plaie, ou si le malade l'a recueilli et le représente.

Quant à déterminer si la rétine est paralysée par suite de la commotion qu'elle a éprouvée, de son contact avec le cristallin déplacé, ou de la blessure qu'elle a reçue, il est très-difficile, pour ne pas dire impossible, d'y arriver, car on n'aurait, pour se guider dans cette partie du diagnostic, que l altération môme de la fonction et la dilatation de l'iris; mais, ces phénomènes pouvant provenir du trouble causé par la seule évacuation de l'humeur aqueuse, on ne doit pas trop se hâter de les rapporter à une amaurose. Ce n'est que plus tard, c està-dire au moment où l'œil a échappé aux accidents inflammatoires sans que la vision soit rétablie , qu'on est autorisé, s'il n'existe pas d ailleurs de cause apparente de la cécité, à admettre une paralysie de la réline. , ., . u

Une fois l'inflammation développée, il est beaucoup plus difficile de constater les lésions superficielles ou profondes du globe oculaire; car le malade ne peut supporter la lumière, et il y aurait imprudence à multiplier les explorations et a se livrer à un examen long et minutieux. Ce qui importe d'ailleurs en ce moment, c'est moins de connaître les particularités de la blessure que d apprécier l'intensité, le siège , et l etendae de la phlegmasie. Or, on y arrive par le rapprochement de certains signes faciles à obtenir sans fatigue pour le malade : tels sont les douleurs oculaires

PLAIES DE l'oeil. 327

et circumorbilail'os, la roii[;cup et le boiirsoiiHcmcnt de la conjonctive , l'inlillratioii de la cornée, la déformatiou de la pupille, etc. etc.

Pronostic. — Il se déduit de ce qui a été dit précédemment sur les symptômes et la marche du mal : aussi aurons-nous peu de choses à ajouter. Toute blessure de l'œil , si petite qu'elle soit, présente une certaine gravité, parce qu'on ne peut jamais être asstu'é qu'il ne surviendra pas, à son occasion, une inflammation consécutive d'une grande violence. Cependant ou peut dire , d'une manière générale , que la gravité de ces blessures est en rapport avec la profondeur à laquelle a pénétré l'instrument et avec le nombre et l'importance des parties intérieures qui ont été lésées. Ce qui fait surtout cette gravité, c'est l'altération ou la perte possibles de la vision et de l'organe même de la vue, ces tristes conséquences pouvant du reste survenir de plusieurs façons : par l'opacité de la cornée ou du cristallin; par le déplacement de celui-ci; par la déformation, le déplacement, ou l'oblitération de la pupille; par la paralysie de la rétine ; par l'atrophie ou par la fonte purulente du globe oculaire.

L'observation des faits nous autorise pourtant à présenter ici une remarque qui n'est pas sans intérêt, c'est que souvent les plaies accidentelles sont moins graves que celles qu'on pratique pour la cataracte, et qu'elles ont donné parfois des guérisons inattendues et presque miraculeuses, dans des cas même où il ne semblait pas qu'il y eût lieu d'espérer un semblable résultat, quoique, par exemple, la plaie de la cornée fût irrégulière, que l'u-is eût été lésé, que le cristallin se fût échappé, et que le malade eût négligé les premiers soins. Que.de fois au contraire ne voyons- nous

328 MALADIES DU OI,OBE OCULAHlE.

pas, après l'opcraiion la mieux faite, une iiiflaininalion suppuralivcse développer, iiiali^ré la réj^^ularilé de la plaie et les soins prodigués immédiatement! Pourquoi celte différence? Tient-elle à ce que les conditions d'aj^e ne sont pas les mêmes, les blessures ayant lieu plutôt sur des individus jeunes, et les opérations de cataracte étant pratiquées sur des individus avancés en âge? ou bien serait-ce que lopacité spontanée du cristallin suppose certaines aptitudes pathologiques de l'œil, parmi lesquelles se trouverait la disposition aux inflammations graves? .

Traitement. — Il comprend plusieurs indications : la première, commune à tous les cas, est de prévenir le développement de l'inflammation ou de la combattre quand elle a éclaté ; les autres, variables suivant les circonstances, sont relatives aux lésions et aux accidents qui compliquent si souvent les plaies, comme la présence de corps étrangers , l'épanchement sanguin , la hernie de l'iris, de la choroïde ou du corps vitre, les deplacements et l'opacité du cristallin , les fistules

de la cornée. ,

Le meilleur moyen peut-être pour calmer les douleurs et prévenir l'inflammation , c est l application de compresses imbibées d'eau froide et même d'eau glacée, qui doivent être placées sur l'œil blessé et renouvelées tous les quarts d heure. Le malade est en outre condamné au ht, tenu dans une chambre obscure, et soumis à un régime sévère. Une saignée du bras, parlicnlierement s H est jeune et pléthorique , doit en même temps être faite; et, dans le cas où les douleurs seraient tre.vives, si surtout il y avait des nausées et des vomissements, il faudrait joindre à 1 emploi de ces jnoyens l'opium à l'intérieur.

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Des frictions sur les paupières et le pourtour de l'orbite avec l'oiiîjuent merciirici belladoné (-Î gr. d'extrait de belladone pour 20 à 30 gr. d'onjjuenl) sont utiles dans presque tous les cas de plaies pénétrantes et nécessaii'cs dans ceux oii l'iris a été divisé; car il y a à redouter ici, bien plus qucdans les cas de simple contusion , l'inflammation de la membrane, et celte inflammation expose aussi bien davantage;! des adhérences, attendu que, les chambres s'élanl vidées plus ou moins complètement, les lambeaux de l'iris ne sont plussoulenus par l'humeur aqueuse et viennent s'appuyer, soit sur la capsule crislalline, soit sur la face postérieure de la cornée.

Pendant les jours qui suivent , ou continue le même traitement, et l'on revient, si la cho.se parait nécessaire, à la saignée générale ou à des applications de sangsues, soit au devant de l'oreille, suit dans la région mastoïdienne. On administi-een morne temps quelques purgatifs , tels que l'eau de Sediitz ou de Pulina, la limonade magnésienne, etc. L'œil lombe-t-il en suppuration , il n'y a plus à in- .si.sler sur les antiphlogisliques , et l'on doit s'attacher davantage à combattre les douleurs au moyen des narcotiques. Nous verrons plus loin ce qu'il y aurait à faire s'il se formait un abcès dans les chambres ou dans l'intérieur de l'œil.

Ce qui a rapport aux corps étrangers sera exposé dans un article spécial (voy. p. 341).

Nous avons eu occasion de nous expliquer sur cpanchement sanguin (p. 304). Il nous reste seulement à ajouter que, dans les cas de plaie pénétrante, l'indication de respecter l'épancheracnt n'est plus aussi absolue. Si le sang occupe les chambres et que la blessure soit disposée d'une manière favorable, loin de s'opposer à l'issue de ce liquide, le chirurgien doit y aider.

Lorsqu'il existe une hernie de l'iris , si I'od est appelé immédialcment ou même quelques heures après raccideut, on recommande de pratiquer avec la paupière des frictions légères et circulaires sur la partie herniée , frictions que Ton continue pendant quatre à cinq minutes et auxquelles on fait succéder l'exposition subite de l'œil à la lumière dans le but de réveiller la coiitractilité de l'iris. Il faut, selon Mackenzie, ne renoncer à cette manœuvre qu'après l'avoir essayée plusieurs fois , et l'on peut aussi la secouder par l'emploi d'un stylet, avec lequel on écarte les lèvres de la plaie ou l'on presse doucement sur la partie déplacée; mais celle dernière pratique est douloureuse et peut déchirer la membrane sans la réduire. Les deux moyens réunis échouent d'ailleurs le plus souvent , ou, si la hernie se réduit, elle se reproduit bientôt après. Aussi donne- t-on généralement la préférence aux préparations belladonées , qui déterminent la rétraction de l'iris d'une manière plus durable et sans fatiguer celte membrane. On se contente ordinairement d'étendre uue couche d'extrait de belladone sur le sourcil et les paupières , et de faire tomber sur le globe de l'œil quelques gouttes de solution filtrée de la même substance : au bout de vingt à trente secondes, la belladone agit sur l'iris, qui peut, en se contractant, ramener la portion déplacée à sa position naturelle. Cette pratique est imparfaite en ce qu'elle néglige un élément important, l'inflammation. M. Desmarres a insiste avec raison sur ce point et sur la nécessité de réduire la tuméfaction inflammatoire en même temps qu on sollicite l'action rétractile de l'iris. Pour cela, il fait coucher le malade sur le dos, la têtehasse, lui lient appliquées sur l'œil des compresses egercs imbibées du liquide suivant : infusion de belladone

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et de jusquiarae , 50 givinimes de cliaqiie pour un litre d'eau , avec addition d'extrait de belladone , 20 grammes. Ces compresses sont entourées de glace et changées tons les quarts d'heure , et l'on profite de ce moment pour infdtrer entre les paupières une goutte du même liquide. Ce traitement peut et doit éire continué pendant trois ou quatre jours, et il n'y a lieu qu'après ce laps de temps de désespérer de son efficacité. Après la réduction , il faut continuer les instillations de belladone (une goutte toutes les trois ou quatre heures) jusqu'à la cicatrisation de la plaie, afin que l'iris soit maintenu à distance de la solution de continuité et ne puisse , ni s'y engager de nouveau , ni se coller contre elle et lui adhérer.

Tous les cas ne sont pas également favorables à l'emploi de la belladone, etil en est où il est formellement contre-indiqué. Toutes les fois que la hernie comprend la marge pupillaire de l'iris et que la plaie se rapproche du centre de la cornée , il y a grande chance de succès et grande utilité des préparations belladonées. Lorsqu'au contraire la perforation est très-voisine de la circonférence de la cornée , le succès est plus douteux et l'utilité moins évidente. Si enfin la portion herniée est intermédiaire aux bords ciliaire et pupillaire de l'iris , la rétraction de cette membrane pourrait amener la marge de la pupille et la pupille elle-même au niveau de la plaie et jusque dans la division , ce qui serait à la fois grossir la hernie et la rendre plus fâcheuse par la nature des parties engagées : l'usage de la belladone serait donc nuisible dans de telles circonstances.

^ Quand la réduction n'a pas pu être obtenue à l'aide de la belladone, il y a lieu de craindre que le travail d'inflammation adhésive déjà accompli

n'empcchc définitivcmciU la rentrée des parties herniccs. Cependant M. Desmarres pense que ces adhérences récentes peuvent encore être rompues , si l'on exerce snr un autre point de l'œil une violente action révulsive : or, c'est ce qu'il fait en cautérisant fortement avec l'azotate d'argent, dans deux ou trois points, au voisinage de la hernie, soit la conjonctive oculaire , soit la cornée elle-même. L'cèil est ensuite baigné avec de l'eau froide, et les instillations de belladone continuées avec persévérance. Cette cautérisation peut être sans inconvénient i-enonvclée plusieurs fois à deux jours d'intervalle. Il est arrivé une fois à M. Desmarres de ne réussir qu'après une huitième cautérisation ; mais ordinairement la réduction s'obtient, dit-il, des la première , la deuxième ou la troisième , et c'est un moyen dont il a trop souvent éprouvé les bons effets pour ne pas le recommander fortement. Une autre pratique a. été indiquée par Mackenzie : elle consiste à faire sur la partie herniée une ponction ou à y pratiquer une excision avec des ciseaux, afin que l'humeur aqueuse puisse s'écouler, et que l'iris , sollicité par la belladone et cessant d'être retenu par la partie engagée dans la plaie , puisse reprendre sa position uaturcUe. C'est là une manœuvre qui ne nous parait pas exempte d'inconvénients , mais qu'on pourrait adopter dans le cas particulier où la heruie de l'iris succéderait à la blessure de cette membrane.

Si , malgré l'usage de tous ces moyens , la hernie persiste, on peut, ou exciser avec des ciseaux la portion exubérante , ou la laisser se contracter lentement et disparaître, en aidant sou retrait par des cautérisations avec l'azotate d'argent renouvelées tous les jours ou tous les deux jours. L

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seconde mélliodc est la plus généralement employée. La cautérisation est pratiquée avec un crayon d'azotate d'argent, taillé eu pointe, alin de ne toucher que la hernie ; et les paupières, fixées préalablement par un aide et par le chirurgien, ne sont abandonnées à elles-mêmes qu'après qu'on a fait tomber à la surface de l'œil un lilet d'eau froide qui emporte l'excédant du caustique et l'einpèche de se répandre sur les parties voisines. Sous l'influence de la cautérisation, la hernie adhère à la cornée, se resserre graduellement, et disparaît à la fin, laissant à sa suite une cicatrice solide et une déformation permanente de la pupille. Quelques praticiens, entre autres Mackenzie, donnent la préférence à l'excision , parce que , disent-ils , la hernie, laissée en place, peut se tuméfier, entraîner de nouvelles portions de l'iris , jouer le rôle d'un corps étranger et entretenir une inflammation de la conjonctive, devenir enfin la base d'une cicatrice étendue et saillante. Nous pensons néanmoins que cette pratique devrait être réservée pour les cas où la portion herniée est très-volumineuse et tend à former en se tuméfiant une tumeur anormale. La compression à travers les paupières, recommandée par quelques personnes, nous paraît un moyen infidèle et dangereux, à cause delà douleur qu'il peut occasionner et de la chaleur qu'il entretient dans les parties souffrantes.

La hernie de la choroïde a beaucoup moins d'importance que celle de l'iris. Elle se retire ordinairement d'elle-même et peu à peu, sans qu'il soit nécessaire d'employer d'autre précaution que celle de tenir les paupières fermées et l'œil couvert de compresses imbibées d'eau froide soutenues par un bandeau médiocrement serré ; mais la cicatrice est toujours assez large.

L'espèce (le fongiis que forme, dans les grandes plaies de la sclérotique , le cûi'ps vitré échappe à travers les lèvres de la division doit être excisé avec des ciseaux ; puis l'œil est maintenu à l'aide d'une compression méthodique et condamné à une immobilité absolue. Getle indication se présente toutes les fois que la plaie a une certaine étendue. Pour y satisfaire, on pourrait, comme il a été dit, se contenter d'un bandeau , ce qui permet d'employer en même temps les topiques et particulièment les réfrigérants; mais, quand l'œil est en partie vidé , il est préférable de recouru- a un moyen plus efficace et de tenir les paupières réunies à l'aide de bandelettes de diachylon ou de taffetas d'Angleterre.

Nous avons fait voir, dans l'article consacre a la contusion de l'œil , comment on doit se conduu-e lorsqu'il y a déplacement du cristallin. Les mêmes questions se représentent ici et les mêmes règles doivent être suivies. Ajoutons seulement que , comme Tinfiammatiou de l'iris et la formation d adhérences anormales sont, dans le cas actuel, beaucoup plus imminentes , l'usage des préparations belladouées est parfaitement indiqué et doit être uni à celui des antiplilogistiques les plus energiciues: mais nous ne croyons pas, avec quelques praticiens, qu'il faille, dans la crainte d accidents qui peuvent manquer ou être conjures, extrau-e de suite tout cristallin blessé et déplace : cette opération doit être, suivant nous, réservée pour les cas où le cristallin se présente entre les lèvres de la plaie, ou encore pour ceux dans lesquels il est placé dans la chambre antérieure et ne peut être ramené en arrière de l'iris la pla.c de la cornée étant d'ailleurs assez grande et assez lavorablemcnt disposée pour qu'un léger coup de ci-

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seau ou de bistouri pcnnclte tic livrer passajjc à la Icuiille déplacée.

Les listulcs de la cornée sout, ainsi qu'où l'a vu précédemment , diflicilcs à rcconuaitre et non moins difficiles à jjuérir : aussi est-il impoi taut d'eu préveuir la Ibrinatiou. C'est ce qu'on s'elTurcc de faire en conduisant le traitement avec méthode, et en ayant soin d'exciter la plaie de la cornée par des caulérisaiions avec l'azotate d'argent fréquemment renouvelées.

Art. II. — Plaies yar armes & fen.

Aux plaies par armes à feu proprement dites, nous joignons les lésions produites par l'explosion de la poudre à canon et par celle des capsules fulminantes. Nous aurons donc à traiter des plaies produites: t° par la poudre à canon, 2° par les grains de plomb, 3° par les balles, 4° par les éclats de capsules

1. Plaies produites par la poudre à canon. — Lorsque la déflagration de la poudre a lieu tout près de l'œil, il peut en résulter des lésions dont la gravité est propoi'tionnée à la quantité de grams enflammés. S'ils sont nombreux, ils peuvent, sans pénétrer la cornée, y provoquer une vive uifl^iinniaiion; s'ils sout en petit nombre, l'inflammation est moins intense et plus facile à arrêter dans ses progrès, lors même qu'ils auraient pénètre dans l'épaisseur de la membrane. On a vu des grains isolés se recouvrir d'une couche de substance nouvelle et rester pendant toute la vie, sous la forme de points noirâtres, incrustés dans là cornée, sans donner naissance à aucune irritation nouvelle. Quelquefois les grains de poudre cnflammee traversent la cornée, se logent dans l'iris perforent cette nicmbrane, et, y laissant une perlé

de substance appréciable , arrivent même jusqu'au cristallin. De là, des inflammations protondes , une iritis plus ou moins grave, la sécrétion et le dépôt de fausses membranes , l'opacité du cnstallm , et la formation de ces cataractes iraumatiques, vraies ou fausses, dont nous aurons à nous occuper plus tard. On conçoit que les moyens qui conviennent ici sont les lotions froides et le traitement anliphlogistique le plus énergique. .

II Plaies produites par les grains de nlomh — Lorsque l'arme à feu est chargée avec ^u plomb, les effets de la blessure présentent les variétés suivantes. ^ [

A Les erains de plomb ne pénètrent pas, mais touchent seulement la cornée et la sclérotique L'œil conserve son aspect naturel , et pourtant il peut Y avoir perte instantanée de la vision par ébranlement de la rétine et du nerf optique. De même qu'après toutes les contusions , il peut survenir une ophthalmie interne, dont les suites son quelquefois simples, mais qui occasionne souvent line atrésie delà pupille, une fausse cataracte, et finalement la perle de la vue.

B Les griins de plomb entrent dans la sclérotique", mais ne la traversent pas et restent fixes da\s son épaisseur. Les cas de ce gem-e^sont excessivement rares. Demours en rapporte un dans SeTdeux grains de plomb soudés ensemble vin-

sclérotique , l'autre resta en rapport avec la con oS. Demours, ne supposant pas une pareille Csition, crut qu'en saisissant avec une p^^^^^^^^^^ corps étranger qu'il voyait il alla; « cilement; mais il éprouva «^f ^"^^^ ,^ et ne parvint à le retirer qu après fl^^ ^^^^^^^^^^^^ livcs. Ce fut seulement lorsque Icxti action tut

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faite qu'il recoiuiut la forme du corps vuliiérant et la nature de la lésion. La vue fut conservée. (T. II, p. 504.)

C. Les grains de plomb traversent la cornée ou la sclérotique et la choroïde , et arrivent dans l'intérieur de l'œil. Les accidents varient , suivant qu'un grand nombre ou quelques-uns seulement ont pénétré. S'il y en a un grand nombre, ils produisent une désoj'gauisation immédiate de l'œil et consécutivement une gangrène et une suppuration à laquelle peut participer le tissu cellulaire de l'orbite. Le cerveau et les méninges y prennent mcme quelquefois part. L'un de nous a soigné à en 1847 , à l'Hôlel-Dieu , un malade qui s'était tiré à bout portant un coup de pistolet chargé à plomb dans la région frontale gauche. L'œil correspondant avait été immédiatement dilacéré. Le quatrième jour , survint un frisson , qui se répéta les jours suivants et s'accompagna bientôt de délire et de prostratiou. Le malade mourut, et nous trouvâmes à l'autopsie une méningite suppurée du lobe gauche du cerveau : cependant aucun grain de plomb n'était entré dans le crâne , la duremère n'avait même été touchée nulle part; seulement la voûte orbitaire était fissurée , l'orbite était rempli de pus, et il y en avait aussi entre la duremère et la bosse orbitaire du frontal. Sans doute l'inflammation suppurative s'était propagée de l'intérieur de l'orbite à la cavité encéphalique.

Si un seul ou deux grains de plomb ont pénétré, ils font ordinairement une ouverture étroite qui s'efface promptement et disparaît, en sorte qu'on reste longtemps incertain sur la circonstance de la pénétration. Il est remarquable que cette complication n'entraîne pas nécessairement une suppuration intra-oculaire ; mais elle cause, dans la plu-

338 MALADIES DU GLOBii OCULAIRE.

part des cas, une oplitlialmic interne grave, qui se termine par une alrcsie de la pupille et une cataracte. Le corps étranger peut ensuite séjourner indéfiniment dans Toeil , sans provotiuer aucun accident. D'autres fois il donne lieu seulement de temps à autre à un retour d'inflammation. Demours cite un l'ait dans lequel , après être resté longteii.ips caché , le grain de plomb vint se mettre cq rapport avec l'iris. Dans quelques cas assez rares, la présence du corps éti augcr dans le fond de l'œil, et peut-être au voisinage du nerf optique , occasionne des douleurs rebelles et violentes à forme névralgique, dont on ne peut débarrasser le malade que par une opération. Mackeuzie rapporte à ce sujet un fait plein d'intérêt.

En individu avait reçu à la chasse un grain de p'omb dans l'œil gauche. Pendant les trois années qui suivirent l'accident, il éprouva pait'ois des douleurs si violentes dans l'œil et dans la tête qu'il était obligé de renoncer à toute espèce d'occupation. Une cataracte traumalique s'était formée , et la vision était complètement perdue. Le malade s'aperçut que, dans les moments oîi ces douleurs étaient le plus vives, l'œil opposé se troublait , et que,même dans les intervalles, il s'al'faiblissait sensiblement. Craignant de perdre entièrement la vue, il voulut qu'on allât à la recherche du corps étranger. Vainement essaya-t ou à deux reprises différentes. Il ne resta plus comme ressource que l'extirpation de l'œil , qui fut aisément acceptée par le malade. En disséquant cet organe, on trouva un grain de plomb si solidement fixé dans le nerf optique , au niveau de sa jonction avec la réline, que le chirurgien, M. Butter, dut faire beaucoup d'eflbrts pour le détacher de l'excavation où il séjournait. Au bout de quarante-sept jours, épo-

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que à laquelle le malade paraît avoir élé perdu de vue, l'œil droit jjagiiait tous les jours en force, et les douleurs névralgiques allaient en diminuant.^

Un autre malade, que nous avons eu l'occasion de voir, a reçu un ou plusieurs grains de plomb dans l'œil droit à la fin de l'année 1851. Une inflammation consécutive violente est survenue, après laquelle sont restées des douleurs très-vives qui s'exaspèrent par l'exercice de l'autre œil, par la lecture ou par toute autre occupation , et par les secousses qui ont lieu nécessairement dans la marche et en voilure. Aujourd'hui encore , plus de deux ans après l'accident, le malade est tourmenté souvent par le retour des douleurs , et ne peut se livrer à aucune occupation sérieuse. L'œil gauche s'affaiblit sensiblement.

III. Plaies produites par les balles. — Les désordres varient suivant que le projectile atteint l'œil par sa partie antérieure ou qu'il intéresse les parties latérales en pénétrant dans l'orbite. Dans le premier cas, il y a déchirure et désorganisation complète de l'organe , et , si le malade n'est pas emporté par une blessure concomilanle du cerveau, les débris de l'œil tombent nécessairement en gangrène et sont entraînés par la suppuration. Lorsque le projectile pénètre entre l'œil et l'orbite, il peut arracher ce dernier organe et l'expulser de sa place. Ces cas sont très-rares et n'offrent que peu d'intérêt pratique , parce que toute la gravité de la blessure est dans la lésion à peu près inévitable de l'encéphale.

IV. Plaies produites par les éclats de capsules. — Les capsules fulminantes peuvent blesser l'œil , soit lorsqu'on s'amuse à les faire partir avec un marteau , soit lorsque l'on lire un fusil à percussion.

Les effets se rapprochent beaucoup de ceux qui résultent de l'aclion des grains de plomb.

Si le corps vulnérant ne pénètre pas , il peut néanmoins occasionner une cécité par commotion ou une ophthalmie grave.

S'il pénètre, et que le fragment soit peu considérable , il reste implanté dans la cornée et devient le point de départ d'une kératite purulente , ou bien il tombe dans la chambre antérieure , et , dans les deux cas, à quelque époque que l'on soit appelé, l'indication est toujours de le retirer, dùt-on même inciser la cornée pour arriver jusqu'à lui.

Lorsque le fragment de capsule se loge dans le cristallin, il détermine des phénomènes auxquels tout autre corps étranger pourrait sans doute donner lieu, mais qui ont été étudiés d'une manière spéciale par M. Siebel [Annales doculistique, t. xm). Le premier effet de la présence d'un de ces fragments de capsule, c'est riuflaaimation et l'opacité du cristallin; puis l'inflammation se dissipe, et le cristallin opaque commence alors à se résorber, de telle sorte que le corps étranger se trouve mis en liberté. Un moment arrive donc où ce dernier, après avoir été quelque temps emprisonné, tombe dans une des chambres de l'œil, où il peut occasionner de nouveaux troubles et une nouvelle inflammation. C'est pourquoi M. Siebel donne le conseil de ne pas trop attendre et de pratiquer l'extraction aussitôt que la position du fragment métallique peut être bien reconnue et qu'il commence à devenir mobile.

Si le fragment de capsule était plus profondément situé , les choses se passeraient comme on l'a vu pour les grains de plomb, c'est-à-dire que le plus souvent la suppuration n'aurait pas lieu , et que la plaie d'entrée se cicatriserait sans laisser

aucune, trace. Une oplilhalmie interne , douloiirense et chronique , surviendrait et se terminerait par une opacité du cristallin et une atrésie de la pupille. Elle pourrait de plus laisser à sa suite les douleurs inlermiltenles à forme névralgique dont il a été fait mention précédemment.

Le traitement qui convient dans ce cas particulier et les règles à suivre pour l'extraction des fi'agmcnls demeurés dans l'oeil seront indiqués dans l'article suivant.