CHAPITRE QUATRIÈME

Rupture.

Les contusions très -fortes de l'œil, particulièrement celles qui sont produites par une chute sur quelque objet saillant, par le choc d'un corps lancé avec violence , comme une pierre, une balle de paume, par un coup de poing, par un coup de corne de bœuf, etc. etc. , peuvent amener la rupture de quelque partie des enveloppes oculaires. Cette rupture peut encore cire causée par l'abominable pratique, usitée en certaines contrées dans les combats des gens du peuple , et qui consiste à presser fortement sur l'œil des vaincus avec le pouce enfoncé dans l'orbite. Le plus souvent , la cornée et la conjonctive échappent à la rupture : la première à cause de sa résistance , la seconde à cause de sa laxité. La sclérotique, la choroïde et la rétine , sont les parties les plus susceptibles de se rompre, et celte rupture s'opère ordinairement au devant de l'insertion des muscles droits, du côlé interne plutôt que du côlé externe, non

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pas que l'œil soit là plus mince que partout ailleurs, mais probablement parce que, à cause de la disposition de l'orbite, c'est la partie externe de l'organe qui est presque toujours frappée, de sorte que, la pression s'exerçant directement de dehors en dedans, c'est vers ce dernier point que son action se fait le plus énergiquement sentir.

Lorsque la rupture correspond à la cornée, une évacuation immédiate de l'œil en est la conséquence à peu près nécessaire; mais, quand elle correspond à la sclérotique , qui est , comme on sait , doublée par la conjonctive, cette dernière membrane s'oppose à la sortie des humeurs. Voici alors ce qui se passe : si la choroïde n'est pas déchirée en même temps que la sclérotique, elle est poussée au dehors par la pression des liquides intérieurs, et forme une saillie noirâtre, sorte de staphylome , qui le plus souvent n'arrive pas a des dimensions considérables; si elle est déchirée, ainsi que la rétine , l'humeur aqueuse et le cristallin sont expulsés à travers la déchirure et yiennents'arrcterprèsdelaconjonciive. C'est ce déplacement que Mackenzie décrit sous la dénomination de luxation sous-conjoncimtle,àé\iomm\.ma.

laquelle nous préférons celle de déplacement sous-conionctival du cristallin,

La rupture du globe oculaire se complique presque toujours de la déchirure ou du décollement de l'iris , ainsi que d'un épancbement ^ sanguin intra-oculaire et sous-conjonctival , qui empêche, dans les premiers moments de se rendre bien compte des lésions auxquelles on a affaire. Si pourtant on examine avec attention, on découvre , au milieu de l'ecchymose conjonctivale, à la partie interne et quelquefois supérieure du globe oculaire , entre la caroncule lacrymale et la

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circonférence de la cornée ou à la jonction de celle-ci et de la sclérotique , une petite tumeur fixe , ordinairement rouge à sa base et jaunâtre à son sommet, reproduisant quelquefois la forme et le volume du crislallin qui la constitue, quelquefois plus grosse et arrondie, à cause de la présence d'une certaine quantité de l'humeur aqueuse. On a deux fois trouvé celte tumeur transparenle ou tout au moins demi-iransparente, de telle sorte qu'on a pu, dans l'un de ces cas observé par le docteur John France {Guy's hospiial reports, 1851, t, VII, p. 246), apercevoir, à travers le cristallin déplacé , la déchirure de la sclérotique par laquelle il s'était échappé. Si l'on fait une incision sur la tumeur, on en voit sortir le cristallin,tantôt intact et encore enveloppé de sa membrane , tantôt altéré dans sa couleur et sa transparence , et converti en une sorte de gelée blanchâtre ou plus ou moins ambrée, différences qui paraissent dépendre de l'ancienneté de la lésion.

Dans la plupart des faits ciiés jusqu'à ce jour, on n'a bien apprécié la nature de la lésion qu'au moment où l'incision a été faite. On pourra désormais la reconiiaîlrc et la signaler à l'avance, au moyen de deux signes que M. Gosselin a fait connaître ailleurs [Gazelle des hôpitaux de Paris, 1853), et qui sont empruntés à la déformation et à la dépressibilité de la cornée. Dans l'état normal, cette membrane est circulaire et bombée; mais, si une partie des milieux est évacuée, elle s'affaisse et conserve la forme que lui a donnée la pression exercée par le corps vulnérant. Celte forme est allongée dans le sens vertical ou transversal , au lieu d'être circulaire. On sait également que, chez la plupart des sujets, la cornée ne se laisse pas aplalir lorsqu'on appuie sur elle avec

un doigt par Vinlei-médiaire, des paiipicfes ; mais, quii la quaiUité du liquide conleiui dans la cliainbre antérieure vienne à diminuer, la membrane se laisse déprimer plus facilement qu'avant l'accident.

L'observation suivante , dont un de nous , M. Gosselin, a été témoin, est un exemple remarquable de celte sorte de lésion. Une femme de soixante ans, jusque-là bien portante et douée d'une bonne vue, éprouva, le 22 juillet 1852 , l'accident suivant. En se baissant pour ramasser quelque chose à terre , elle rencontra l'extrémité d'une canne, sur laquelle vint frapper son œil gauche. Elle croit, sans pouvoir l'affirmer, que le choc porta sur la partie inférieure du globe oculaire par l'intermédiaire de la paupière. Apportée immédiatement à l'Hôlel-Dieu, elle ne fut examinée que le lendemain. Nous trouvâmes à l'angle interne de l'œil gauche une ecchymose et même en plusieurs points m véritable épanchement de sang. Il y avait, de plus, dans la chambre antérieure un épanchement analogue qui cachait l'iris. La cornée était transparente dans toute son étendue , mais elle était allongée de haut en bas, et la pression exercée à travers la paupière la déprimait et l'aplatissait beaucoup plus que du côté oppose. Au bout de quelques jours, l'épanchement de sang intra-oculaire ayant diminué, on put constater un décollement et une déchirure de l'iris. La vision ne se rétablissait pas; il restait , en haut et en dedans du globe oculaire, au-dessus de la cornée, une tumeur arrondie, serai - transparente , et paraissant contenir un liquide. Une ponction laite avec la lancette donna issue à un jet de liquide transparent, et, bientôt après, à un corps mollasse que l'on reconnut être le cristallin. La déchirure de la

uupruRE Dii l'oeil. 309 sclérotique ctaU l'eniicc ; mais la cicatrice , Irèsinince, laissait apercevoir par iransparciicela couleur (le la choroïde.

Des faits semblables ont été observés par Mackenzie (p. 272), Micldlemore (t. ii, p. 44), Hunt {Mecl. gaz., t. ix ; 1831), M. Rivaud- Landreau (Gaz. méd. de Lyon, 1849, p. 34), M. Barnev ( Jn?iales d'oculist/que , t. xxiv). Ges faits et quelques autres, observés surtout par des chirurgiens anglais et allemands , Frank , Walker, Chadvvick, Pope, France, Dison, ont été réunis par M. Follin dans le numéro de février 1853 des Archives générales de médecine. Tous se ressemblent , sous ce double rapport que la déchirure occupait la partie supérieure et interne et que les accidents inflammatoires n'ont pas été intenses. La vision ne s est rétablie chez aucun malade; chez quelques-uns, elle a été entièrement perdue ; chez d'autres , elle a été affaiblie à des degrés divers : ainsi les uns voyaient à se conduire avec des lunettes à cataractes et pouvaient même reconnaître les grosses lettres à l'aide d'une loupe, tandis que les autres distinguaient à peine le contour des objets. Cette altération de la vision a du reste toujours paru tenir moins à l'inflammation de l'œil qu'aux altérations survenues, au moment de l'accident, dans les parties constituantes de l'organe , telles que déchirure de l'iris , épanchement sanguin, ébranlement de la rétine, etc. La pupille est aussi restée déformée dans quelques cas, soit qu'elle ait été entraînée du côté de la rupture scléroticale, soit qu'elle ait été agrandie par la déchirure de l'iris , ou doublée par le décollement partiel de celte membrane.

Si un cas pareil se présentait, le premier soin devrait être de favoriser la résorption du sang épau-

ché et de prévenir l'inflammalion par les moyens dont nous avons déjà parlé. Quant au cristallin, il faudrait tôt ou tard le faire soriir par une incision ; mais on n'y devrait songer que deux ou trois semaines après l'accident, alin de laisser a la sclérotique le temps de se cicatriser, et de ne pas s'exposer à la pénétration de l'air dans l'œil et à l'issue du corps vitré , accident observe par John France dans un cas où il avait incisé la tumeur quelques jours seulement après la rupture.

Il est à la rigueur possible que, la conjonctive restant encore intacte , la sclérotique, la choroïde, et la rétine , soient rompues et laissent passer non plus le cristallin, mais le corps vitré, qui vient ainsi faire hernie sous la conjonctive. Les laits de ce genre sont très-rares. On en trouve, dans la thèse de M. Force (1846, n° 48), un exemple, qui a été observé dans le service de M. Velpeau. La tumeur, dont la coloration était verdâtre, avait un centimètre de diamètre et autant d'épaisseur. Cinquante jours après l'accident, qui avait consisté eu un coup de manche de couteau dans angle interne de l'œil, M. Velpeau pensa que la plaie de la sclérotique était cicatrisée et cautérisa torteuient avec le nitrate d'argent. La tumeur s aftaissa bientôt et disparut complètement ; la visioa lut couservée.