PREMIÈRE DIVISION

luflammsatioBis oeulo-palpébrales.

Nous réunissons dans un même chapitre lïnflammation de l'œil et celle des paupières, afin de ne pas laisser oublier qu'elles coïncident souvent et doivent leur origine à des causes analogues.

Les inflammations oculo-palpébrales présentent des variétés relatives à leur siège, à leurs causes, à leur manière d'être ou nature particulière. Jusqu'au xix^ siècle, les chirurgiens ne s'étaient pas beaucoup préoccupés de ces différences, ou du moins ne les avaient pas trouvées suffisantes pour motiver des divisions fondamentales , car ils embrassaient sous le titre commun d'ophthalmie et faisaient rentrer dans une description unique tout ce qui a rapport aux diverses formes d'inflammation du globe oculaire et de la conjonctive. Les chirurgiens de notre temps ont envisagé le sujet d'une façon toute différente , et les livres publiés depuis le commencement de ce siècle se distinguent par le luxe bien plus que par la sobriété des divisions.

Frappés des modifications imprimées à la marche et aux symptômes de l'inflammation par la nature même des parties qu'elle occupe , les uns, parmi lesquels il faut compter Boyer, ont, à l'exemple de Demours, distingué l'ophthalmie, suivant son siège , en superficielle ou extérieure et profonde ou intérieure, ou bien, allant plus loin «ncorc dans cette voie, ils ont, comme Béer, en

Allemagne, et le professeur Vcipcau, eu France, étudié à part Tinflammation des divers éléments de l'œil, c'est- à-dire de la cornée, de la sclérotique, de l'iris, etc. D'autres, s'altachant plus particulièrement à l'influence des causes , de la constitution , des diathèses , sur la marche de l'inflammation oculaire , ont admis et décrit , à côté de Tophllialmie ordinaire, des ophthalmies catarxhale, rhumatismale, arthritique, syphilitique, purulente , contagieuse , etc.

Ces distinctions , bien qu'elles n'aient pas toutes une égale importance , nous paraissent inspirées par un véritable esprit pratique , et nous aurons à en profiter ; mais , pour en apprécier la légitimité, pour en juger la valeur, et faire un choix parmi elles , il est nécessaire de jeter d'abord un coup d'œil d'ensemble sur les inflammations oculo-palpébrales : cette marche nous permettra d'ailleurs de faire précéder l'histoire particulière de ces inflammalions de considérations générales, applicables à toutes, et qui ne trouveraient point leur place ailleurs.

Considérations générales.

Siège. — L'inflammation occupe, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer, les paupières ou

Je globe de l'œil; mais, dans les paupières, existent plusieurs couches, la peau, la muqueuse, le tissu cellulaire , dont l'organisation et le mode

. de vitalité sont loin d'être identiques. Or, dans chacune de ces couches l'inflammation revêt une

. forme propre , en rapport avec son organisation particulière : ici, la forme érysipélateuse ; là , la forme catarrhalc ou phlegmoneuse. De même le globe oculaire se compose de plusieurs

-éléments, la cornée, la sclérotique, la cho-

374 INFLAMMATIONS OCULO-PALPKBRALES.

roïdc, Vifis , de. , Irès-différenls par leur structure, non moins différents par la nrianière dont ils ressentent l'inflammalion. De là, la nécessiié de descriptions particulières pour ces inflammations , dont chacune a ses caractères et forme, pour ainsi dire, une maladie distincte; de là, les dénominations de blépharitc érysipélatensc, phlejjmoneuse, muqueuse , de conjonctivite, de kératite, d'iritis , etc. Toutes ces divisions et tous ces mois adoptés par les observateurs les plus attentifs et les plus judicieux , tels que Beer, Sanson , A. Bérard , M. Velpeau , Mackenzie , témoignent de l'importance qu'on a justement attachée, dans ces derniers temps, à l'étude des modifications imprimées à l'inflammation par la texture même des parties qu'elle attaque ; mais , avant d'aller plus loin, il est bon de s'entendre sur la portée et sur le sens précis de ces divisions et de CCS expressions.

De ce que l'inflammation affecte dans chacun des tissus, dans chacune des membranes de l'œil , une forme distincte , il ne s'ensuit pas qu elle se liiuite riiîourcusement , quelle se cantonne en quelque sorte dans l'un de ces tissus , dans l une de ces membranes. Loin delà, les rapports qui lient entre elles les différentes parties de l œil sont tellement étroits que l'une de ces parties ne peut Duère être en souffrance sans que le mal relen- {isse sur plusieurs autres. C'est ainsi que inflammation des membranes superficielles attectc celles qui sont placées au-dessous et quelquefois même les tissus les plus profonds de l organe, et que réciproquement celle des parties intérieures se communique aux enveloppes extérieures, (le telle sorte qu'une portion plus ou moins considérable de l'œil peut se trouver cuvahie , chaque

lissii obéissant d'ailleurs aux lois propres qui rcgissciU ses actions morbides.

Ce serait donc s'exposer à présenter un tableau incomplet et inlidcle de l'inflammation d'une des membranes de l'œil , et à peindre une maladie qui if existe pas dans la nature , que de s'en tenir aux phénomènes qui se passent dans cette seule membrane en négligeant Tétat des parties voisines. Une bonne description del'irilis, par exemple, doit comprendre non-seulement les altérations propres de l'iris, mais encore les modifications que l'inflammation de cette membrane entraine , par voisinage, par sympathies, par communication vascnlaire , dans la manière d'être ou dans les fonctions de la capsule du cri.stallin , de la membrane de l'humeur aqueuse , de la rétine , de la sclérotique, de la conjonctive. Il en doit être de même pour l'inflammalion de quelque autre élément de l'œil que ce soit , et c'est une partie essentiel le de la description que la recherche et l'exposition des réactions de toute sorte qu'éveille cette inflammation dans les tissus circonvoisins.

Ces termes de conjonctivite , de kératite , d'iriiis, de rétinile , etc. , ne doivent donc pas être pris dans un sens trop rigoureux ; ils ne signifient pas l'inflammation exclusivement bornée à la conjonctive , à la cornée , à l'iris , à la réiinc , mais bien une affection dans laquelle la conjonctive , la coruée , l'iris , la réline , est le point de départ et le foyer principal des actions morbides , la partie dont les lésions fournissent les principales indications curatives et vers laquelle doivent êire sui'tout dirigés les moyens de traitement.

Par opposition à ces inflammations partielles de l'œil , il en est d'autres qui ont un caractère plus Oénéral, non pas que le globe oculaire tout entier

376 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

et sans aucune exception soit entrepris , mais parce qu'elles ont une tendance manifeste à se généraliser dans l'appareil oculo-palpébral, et à s'étendre, soit tout à coup, soit graduellement, mais avec rapidité, à plusieurs de ses éléments qui se trouvent affectés à la fois et à peu près au même degré les uns que les autres. C'est à ces dernières qu'on réserve presque exclusivement aujourd'hui le nom d'ophthalmies.

Éliologie. — Les causes des inflammations oculo-palpébrales sont prédisposantes ou occasionnelles.

Les causes prédisposantes principales sont l'âge, les professions, l'habitation, la constitution, le tempérament et les dispositions individuelles.

1° L'âge. Les enfants et les jeunes gens sont plus exposés à ces maladies que les adultes et les vieillards , probablement à cause du développement précoce de l'appareil oculo-palpébral et de la grande vascularité en même temps que de la délicatesse des membranes qui le composent à cette période de l'existence.

2'' hQsprofessions. Ce sont celles qui obligent à fatiguer beaucoup les yeux pour distinguer des objets très-fins; celles qui obligent à travailler près d'uu foyer ardent ou enflammé , à vivre au milieu de poussières , de gaz , d'émanations miasmatiques ou irritantes. Aussi les inflammations oculaires sont-elles fréquentes dans certaines classes ouvrières, chez les cuisiniers, les forgerons, les verriers, les vidangeurs, les corroyeurs , les boulangers, les tailleurs de pierres, etc.

3" V habitation. Ces maladies sévissent particulièrement dans certaines contrées, remarquables par l'ardeur de la température, par la présence d'un sable fin et blana, qui vole dans les

CONSIDÉRATIONS ciNÉflALES. 377

yciix ou rcflccliit vivcmeiiLles rayons solaires, par les varialions brusques et considérables cle la température. Ainsi s'explique le développement de l'oplilhalmie d'Egypte. On les voit aussi attaquer les individus qui logent dans des lieux bas, humides, privés d'air et de lumière.

4^LAconstilitlion,\ctempérament, dispositions indivic/iielles. Les scrofuleux sont si souvent atteints d'oplitlialmie qu'on peut dire que les inflammations oculo-palpébrales forment une des manifestations les plus incontestables et les plus fréquentes de cet état de la constitution caractérisée par le nom d'élat scrofuleux. Les enfants ou les jeunes gens mous et lymphatiques en sont aussi très -souvent attaqués, ainsi que ceux dont la peau du visage et des paupières est fine, blanche, transparente , lors même qu'ils sont d'un tempérament sanguin et d'une bonne constitution. Les auteurs considèrent encore comme prédisposant aux oph- Ihalmies les dialhèses rhumatismale, arthritique, scorbutique, la syphilis constitutionnelle, la variole, la rougeole et la scarlatine, le mauvais état des voies digestives , la constitution hémorrho'idaire, etc. 11 y a enfin des personnes chez lesquelles les ophthalmies naissent avec une extrême facilité, sous l'influence des causes les plus légères, ou même sans causes apparentes, et cela sans qu'on puisse découvrir en elles rien qui explique celte sorte d'idiosyncrasie.

Les causes prédisposantes peuvent à elles seules déterminer le développement des inflammations oculaires, soit qu'elles agissent à la façon des causes occasionnelles , comme, par exemple, lorsque les yeux sont tout à coup exposés au feu de la forge au moment où ils sont mal disposés à en supporter l'éclat, soit que plusieurs se trouvent réii-

378 INFLAMMATIONS OCULO-l'ALPÉBl\ALES.

nies en un seul sujet : ainsi, qu'un enfant scrofuleux ou lympliaiique soit obligé de travailler lard à la lumière ou de fatiguer ses yeux au soleil ou devant un feu ardent, l'inflammation des yeux pourra se déclarer sans l'intervention d'aucune autre circonstance. La mauvaise alimentation, les excès de fatigue, de veilles et de travail, concourent encore à la production de ces maladies, soit directement , soit indirectement, en augmentant la disposition scrofuleuse. C'est ce qui explique comment les maladies des yeux chez les enfants sont plus fréquentes et plus graves dans les classes pauvres que dans les classes aisées de la société.

Parmi les causes occasionnelles figurent les blessures de l'œil et les corps étrangers, dont nous avons traité précédemment avec trop de détails pour avoir à y revenir: mais, indépendamment des corps étrangers proprement dits, il y a des poussières extrêmement fines dont l'influence est d'autant plus dangereuse qu'on n'en soupçonne pas la présence ou qu'on ne la reconnaît pas assez tôt pour les enlever avant qu'elles aient pu nuire. Aucune circonstance n'a plus d'influence sur le développement des ophthaimies que l'action du froid , soit qu'il s'agisse d'une température froide et humide comme celle de l'automne, soit que les malades aient été exposés au froid pendant la nuit, comme cela a lieu pour les soldats dans leurs campements , pour les marins sur le pont de leur navire, soit que l'œil ait été frappé par un courant

d'air. , , , i • . i

L'étiologie a été pour les ophlhalmologistes de notre époque, particulièrement; pour Beer , Lawrence, Mackenzie, Sichel, l'occasion d éludes sérieuses, et est devenue la base de classifications qu'on peut considérer comme l'expression el le rcr

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALKS. 379

siinié de leurs obscrvalions et de leurs recherches. Toute cette doclrine étiologique repose sur les cousidérations suivantes.

1" Si les iiiHammatioiis oculo-palpébrales résident tantôt dans une des membranes de l'œil , tantôt dans une aulre, ces diliércnces de si('ge ne sont point l'œuvre du hasai d; elles ne paraissent pas non plus dépendre, du moins dans la majorité des cas, de la faiblesse relative de la membrane affectée: mais elles tiennent plutôt aux causes mêmes de l'inflammation. Pour les causes traumatiques, celte proposition n'a besoin ni de confirmation ni d'explication : il est tout simple que les parties offensées soient précisément celles qui deviennent malades. Pour les causes occasionnelles d'un autre ordre et pour les causes prédisposantes, la chose s'explique encore et doit peu surprendre si l'on songe que dans la composition de l'œil entrent, indépendamment de parties d'une structure spéciale, des membranes muqueuse , glanduleuse, fibreuse, séreuse, vasculaire, qui, faisant partie de grands systèmes organiques, partagent leurs vicissitudes pathologiques et sont, à ce titre, soumises, comme le reste du système auquel elles appartiennent, à certaines influences spéciales plus ou moins bien définies. C'est ainsi, par exemple, que l'action du froid, si funeste aux membranes muqueuses, se fait particulièrement sentir à la conjonctive; que le vice rhumatismal, qui sévit de préférence contre le tissu fibreux, s'attaque à la sclérotique; que le vice scrofuleux, ennemi des organes glandidaires et du système absorbant, détermine les inflammations si opiniâtres de la cornée et des bords palpébraux riches en organes •glandulaires. L'ophthalmie, dans ces cas, n'est plus en quelque sorte que la manifestation locale

380 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALRS.

(i'ulie affection générale dont le principe est ailleurs, qu'un accident, localisé dans l'œil , du rhumatisme, de la scrofule, de la goutte, de la syphilis, etc. .

2" Outre les différences qui viennent d être mentionnées , les inflammations oculo-palpébrales en présentent d'autres qu'on ne saurait rapporter à la texture des parties aff'eclées. La conjonctivite, la kéralile, l'irilis, ne se rencontrent pas toujours semblables à elles-mêmes : loin de là, chacune de ces inflammations peut se manifester avec des caractères si variés, sous le rapport des lésions anatomiques et des troubles fonctionnels, de la marche, de la durée, de l'intensité, des terminaisons et des indications thérapeutiques, qu on pourrait à peine croire qu'il s'agit de la même maladie. Or, l'observation apprend que ces dissemblances sont dans un rapport direct et constant avec es circonstances au milieu desquelles le mal s est développé, c'est-à-dire que ces circonstances exercent sur le globe oculaire, ou du mouis sur un ou plusieurs de ses cléments constitulils, une influence particulière, d'oîi résultent des lésions a nhysionomie caractéristique, dont il suliit de constater la présence pour reconnaître, sans quil soit besoin de recourir à aucun autre examen, le cachet propre, la nature de la maladie, et a nécessité de l'attaquer par un traitement spécial.

Pour ceux qui admettent ces idées sans restriction, le principal rôle appartient aux causes, puisan'elles déterminent non-seulement lesiege,mais aussi la forme des manifestations symptomaliques, la marche de la maladie, son intensité, sa durée, son mode de traitement, et l'on conçoit que dans leurs classifications la notion étiologique doit primer toutes les autres. H y a pour eux deux or

CONSIDÉliATlONS GlÎNlUîALES. 381

(1res d'oplillialiiiies : les oplulialmicssimiiles, cL les opliilialmics spcciliqiics.Les premicres dcrivcnl de causes toujours iiuil'uT-mcs, doiil l'aelion esL irrilanle et locale, c'est-à-dire ne s'étend point au delà de lorsïane malade: exemples, les blessures, les contusions, les brûlures. Les secondes, soit que les circonstances précitées interviennent on non dans leur production, en reconnaissent encore d'autres d'un caractère plus général ou d'une nature spéciale, telles que le principe rluimalismal ou goutteux, la disposition hémorrhoïdaire, le virus sypliiliiique ou varioleux, etc. M. Sichel blâme le terme d'ophi/iadnies spécifiques , qu'il réserve exclusivement aux ophthalmies qui tirent leur origine d'un virus susceptible d'inoculation, et il divise les antres en spéciales et combinées, suivant qu'elles sont modiliées par les causes spéciales qui les produisent ou par leur combinaison avec quelque disposition pathologique générale de l'économie.

De cette distribution des ophthalmies, résulte la formation de deux groupes principaux, comprenant : l'un, les inflammations franches des diverses parties de l'œil, conjonclivile, kéralite, irilis , etc.; l'autre, les inflammations spécifiques ou combinées, soit d'une seule, soit de plusieurs des parties de l'œil, sous les titres à'ophlhalmies calarr/mle ^ blennorrhagique , contagieuse , érysipélateuse, varioleuse, morbilleuse, scarlalineuse, darlreuse, scorbutique, veineuse, divisée en abdominale et arthritique , rhuma-tismale , scrofuleuse, syphilitique , etc. Ce n'est pas tout : comme plusieurs causes peuvent exercer en même temps leur influence pernicieuse sur le globe oculaire, il a paru nécessaire d'admellrc des ophthalmies mincies ou plutôt corn-

382 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

plexes , telles que les oplxlhalmies calairhorhumalismale , rhumalismo-calarrhale , catarrho-scrofuleuse, rhui'imlismo-scrofuleuse, scrofulo-catairhale, etc.

La classification qui vient d'être sonfimairement exposée repose sur un principe juste, mais dont il nous semble qu'on a beaucoup abusé. Que les circonstances éliologiques exercent sur le siège , la forme et la marche des ophthalmies, une certaine influence dont il faut tenir compte dans le diagnostic et dans le traitement , cela n'est douteux pour personne ; mais , que cette influence soit assez prononcée pour imprimer à la maladie un cachet particulier, une physionomie tranchée, pour en faire en \m mot une espèce distincte , voilà ce qui nous paraît contestable. Il est des ophthalmies spéciales , à forme bien accusée ,dont personne ne saurait nier l'existence , et qui exigent une description à part : telles sont les ophlhalmies blennorrhagiquc, scrofuleuse , syphilitique. En est-il de même des ophthalmies dites érysipélateuse, catarrhale, abdominale, arthritique, rhumatismale, etc. ? Telle n'est pas notre opinion. Qu'on ouvre les livres des partisans de la classification étiologique , et l'on verra, dans leur description même , 1° par quelles faibles nuances ils distinguent entre elles les ophthalmies simples et les ophthalmies prétendues spécifiques ; 2*^ sur quels caractères douteux ils essayent d'établir cette spécificité. Admettre à titre d'espèces ces diverses inflammations, qu'on peut tout au plus considérer comme des variétés , serait donc, suivant nons, compliquer à plaisir une étude déjà assez pénible par elle-même et ajouter aux diflicullés du sujet les embarras résultant d'une méthode vicieuse. Ce jugement sommaire nous suffit pour l'inslaut ;

OR CR trouvera la coufirmatioH plus loiH, soit lorsque , daus cet article même, rous jetteroRs ur coup d'œil gcRéral sui- les symptÔRics des inflain- HiatioRs oculo-palpébrales, soit lorsque, daRS les articles suivauls , nous étudieroRS chacufle de ces iiiflauimatioHS eu particulier.

Symptomatologie. — Dans l'appareil oculopalpébral , ainsi que dans toutes les parties du corps susceptibles d'inflammatioR, ce qui caractérise esseutielleineRt la maladie, c'est la rougeur, la chaleur, la tuméfaction et la douleur. Gomme partout aussi, l'inflammation peut donner lieu à des altérations de sécrétion, à la production de la matière plastique et du pus , à des ulcérations , à la gangrène, et par suite à des adhérences anorniales, à des opacités, à des perforations , à des cicatrices , à des indurations , à des ramollissements, à des hypertrophies ou à des atrophies., A ces altérations matérielles se rattachent des troubles fonctionnels divers , et quelquefois des phénomènes de réaction générale proportioRRcIs à l'étendue et à l'intensité de l'inflammation. Parmi les phénomènes qui viennent d'être énumérés , les uns sont anatomiques, physiques, ou objectifs; les autres physiologiques, fonctionnels, ou subjectifs.

Il n'entre pas dans notre pensée de les passer tous en revue dans cet article général : nous devons nous borner à donner quelques notions sur ceux qu'on observe dans la plupart des ophthalmies, comme la rougeur, le gonflement , les altérations de sécrétion , la douleur, les troubles visuels, et la photophobie.

1° La rougeur appartient aux paupières et aux membranes superficielles de l'œil , c'est-à-dire à la conjonctive et à la sclérolique, mais elle n'existe pas seulement dans l'inflamraatiou de ces inem-

384 INFLAMMATIONS OCULO-PALPIÎBRAU-S.

braiies , clic peut se monli-cr aussi à l'occasiou d'inflammations siégeant dans la profondeur de l'organe. La rougeur précède souvent l'inflammation proprement dite , car le premier phénomène , dans beaucoup d'opbthalmies , est la plénitude des vaisseaux sanguin?. ,

Dans la conjonctivite , la rougeur est générale ou partielle. Si elle est générale , ses principaux caractères consistent en ce que , 1° les vaisseaux injectés forment un réseau superficiel , mobi e comme la membrane elle-même , et susceptible de se déplacer par les mouvements des paupières et de l'œil ; 2° ces mêmes vaisseaux semblent partir du cul-de-sac oculo-palpébral, oii ils ont leur plus grand diamètre, et vont en diminuant a mesure qu'ils se rapprochent de la cornée ou du bord palpébral. Ces vaisseaux sont quelquelois volumineux et comme variqueux. Plus souvent ils se multiplient, grossissent, et se pressent les uns contre les autres, au point qu'on est surpris dune telle vascularité dans un tissu dont les vaisseaux paraissent à l'état normal si ténus et si rares. Si la rougeur est partielle , elle a la forme de pinceaux ou de plaques. Dans Vun et l'autre cas, elle est d'un rouge plus ou moins vif, suivant le volume et l'abondance des vaisseaux injectes et les qualités particulières du sang du sujet. Nous ne pouvons admettre , comme certains ophthalmologistes, que l'apparence des vaisseaux injectes et es nuances de la rougeur soient dans un rapport coustant avec l'origine spéciale de la maladie.

Dans la sclérotique, la rougeur F " pect particulier, qui dépend du s^^ge^t de la disposition des vaisseaux injectes. Ces >ais eaux , onnus sous le nom de cilia.res «'Uerieu s p ovienuent des musculaires, rampent quelque temi^s

CONSIDÉPxATIONS GÉNÉRALES. 385

SOUS la conjonclivc , et travcrseut la sclérotique à une petite distance de la cornée , pour aller se jeter dans l'iris et dans les procès ciliaircs. C'est au moment où ils percent ainsi la sclérotique qu'ils abandonnent à cette membrane une foule de ramifications très-fines , courtes , droites, juxtaposées les unes aux aulres, et se dirigeant toutes en couvergeant vers le bord de la cornée. De là résulte, lorsque ces ramifications vasculaircs sont bien injectées, une sorte d'anneau ou de disque comparé avec raison au disque radié de certaines fleurs, que l'on ne voit bien que dans les cas où la conjonctive n'est pas elle-même assez injectée pour le masquer, qui parait immobile et profondément situé, auquel enfin M. le professeur Vcipeau donne le nom anneau scléroiidien, tandis qu'il a reçu de Mackenzie celui ^injection zonulaire.

Quelquefois l'anneau sclérotidien ne s'étend pas tout à fait jusqu'à la cornée, et il reste en arrière et autour de cette membrane un espace étroit au fond duquel on aperçoit la sclérotique , lorsque la conjonctive n'est pas injectée. Cet espace a nécessairement la forme d'un anneau, intermédiaire à l'anneau sclérotidien et au pourtour de la cornée. Les auteurs allemands lui ont donné le nom de cercle arlhritique, parce qu'ils ont supposé qu'il se rencontre spécialement dans les inflammations de cause arthritique; mais nous avouons n'avoir jamais bien compris ce que ces auteurs décrivent sous le nom d'ophthalmie arthritique. Quant au phénomène en question, il nous paraît tout à fait indépendant de l'action des causes, et nous pensons qu'on doit l'attribuer à ce que, l'injection zonulaire n'étant pas très-considérable, les vaisseaux congestionnés u'arrivent pas jusqu'à la cornée. Ce cei'cle indique donc uon pas que

386 INFLAMMATIOI^S OCULO-PALI'ÉBRALES.

rinflammalioli rcconnail Icllc ou telle cause dé- Iciminéc, mais bien qu'elle u'a pas acquis une graude iiUcusilé.

Daus certains cas, au lieu de se présenter sous l'aspect d'un disque radié , résultat évident de l'injection des vaisseaux capillaires , l'auneau sclérolidien offre une teinte rosée, uniforme, qui paraît due à une certaine quantité de sang extravasé , comme si quelque vaisseau trop congestionné s'était rompu en laissant échapper son coutenu. C'est là ce que M. Sichel appelle cercle dfscrasique, voulautiudiquer par là quel'ophthalmie qui présente ce caractère est une de ces inflammations qui se rattachent à l'altération profonde de l'économie.

2° Le gonflement n'est bien apparent que dans les parties superficielles, comme la conjonctive et les paupières. Il est dû, soit à l'infiltration séreuse du tissu cellulaire, soit à la sécrétion de matière plastique, soit à la congestion sanguine des tissus. Dans les parties profondes, il existe saus doute et devient probablement une cause de douleur par suite de la résistance qu'oppose à la tuméfaction la coque fibreuse de l'œil distendu, mais il n'est guère possible d'en constater la présence.

3" Les sécrétions dont l'altcraliou est le plus fréquente et le plus manifeste sont celles de la glande lacrymale, de la conjonctive, et des follicules de Mcïbomius. Peut-être certaines modifications de couleur et de transparence des milieux de l'œil ont-elles aussi pour origine un trouble des sécrétions intérieures, mais nous n'avons à cet égard aucune certitude.

La sécrétion lacrymale est ordinan-ement augmentée, et les larmes, versées en plus grande abondance , sont eu outre chaudes et u'ritanles.

Le lariiioiemeiU dépend, soit de l'innammalion propagée par voisitiaj]C jusqu'à la {jiande laci'yiiiale, soit d'une névial{]ie coiiconiitaute des filets de la cinquième paire qui vont à cette glande. Il ne se montre habituellement qu'après deux ou trois jours de maladie, et n'a pas à tout moment la même intensité : il diminue ou cesse lorsque les paupières restent fermées et immobiles, repai'ail lorsque les paupières s'écartent et que l'œil est exposé à la lumière. L'abondance de l'écoulement est d'ailleurs en rapport avec l'intensité de l'inflammation et avec certaines prédispositions individuelles.

La sécrétion conjonctivale peut être altérée dans sa quaniité et dans ses qualités à des degrés divers : le liquide versé peut être, eu effet, soit du mucus plus ou moins dénaturé, soit du pus ou du moins une matière muco-purulente dans laquelle la proportion des deux éléments composants est sujette à varier. De là deux ordres d'inflammation bien distinctes : celles qui sont purulentes, et celles qui ne le sont pas.

L'hypersécrétion n'existe pas à toutes les périodes de la maladie. Dans les ophthalmies non purulentes, elle ne se montre ordinairement qu'au bout de quelques jours, augmente graduellement, atteint son plus haut degré, puis diminue également d'une manière graduelle pour cesser enfin entièrement. D'abord clair et mêlé de beaucoup de larmes, le mucus s'épaissit ensuite et se concrète sous forme de filaments ou de petites lames grisâires, qui souvent se placent au devant de la cornée, et feraient croire, si l'on n'y prêtait pas assez d'attention, à une opacité de cette membrane. On a de la peine à l'enlever à cause de sa viscosité, et il serait inutile de chercher à le faire, parce qu'il faudrait souvent employer des manœuvres din-

388 iNFtAMÂTIONS OCULO-PÂLPÉBRALES.

gereuses et que celte substance n'est pas assez irritante pour augmenter par sa présence l'intensité de la plilegmasie.

L'hypersécrétion muqueuse a été regardée comme un caractère dislinclil: de l'ophthalmie catarrhale. Nos observations nous permettent d'affirmer que cette altération n'appartient en propre à aucune ophthalmie d'origine ou de nature spéciale : elle indique une maladie de la muqueuse, et rien de plus. Si Von voulait absolument voir en elle le symptôme propre de Toplithairaie catarrliale , il faudrait admettre que toutes les conjonctivites sont catarrhales, au moins à certains moments, car nous n'en avons pas trouvé qui n'ait offert cette sécrétion à l'une de ses périodes ; ou s'il fallait, pour qu'une oplilhalmie fut catarrhale, que la sécrétion commençât dès le début et se continuât sans interruption jusqu'à la fin, aucune alors ne mériterait plus ce nom, puisqu'on n'en voit pas dans laquelle la sécrétion muqueuse ait heu d un bout à l'autre de la maladie. C'est là une preuve, entre mille, de la singulière facilité avec laquelle a été admise la doctrine de la spécificité des

ophthalmies. , . .

La sécrétion des follicules de Méibomius et des glandes ciliaires est souvent activée dans les inflammations de la conjonctive et dans celles du bord palpébral. Elle a pour conséquences le collement des paupières et la formation de croûtes plus ou moins adhérentes. ,

40 La douleur, .dans les inflammations oculopalpébrales, occupe tantôt l'organe enflamme, tantôt une des régions voisines, tantôt ces deux points en même temps.

La douleur qui correspond à 1 œil est superficielle ou profonde. La douleur superficielle appar-

CONSlUÉRATIONS GÉNÉRALES. 389

lient spécialement à l'inflammalion do la conjonctive : son caractère est tel que les malades la comparent presque toujours à la sensation que causerait un corps étranger interposé eiitre l'œil et les paupières. La douleur profonde, qui coïncide avec les ophilialmics internes, iritis, rétinile, etc., est en général plus cruelle que la précédente: le malade la compare à des élancements, à un déchirement, à une distension, ou à une pression violente qui serait exercée sur l'œil, et la rapporte, soit au fond même de l'orgaue , soit à la partie profonde de l'orbite.

Les douleurs qui apparaissent ailleurs que dans l'œil occupent le front, la tempe, la racine du nez, quelquefois le sommet de la tète ou la régiou sous-orbitaire, et paraissent suivre les rameaux de la cinquième paire : ce sont de véritables douleurs névralgiques, et elles s'expliquent par les connexions des nerfs de ces diverses régions avec ceux que le trijumeau fournit également dans l'œil et dans l'orbite. Ces douleurs, que l'on appelle encore péri-orbitaires , circum-oi bilaires, appartiennent surtout aux inflammations profondes.

Dans un grand nombre de cas, on voit coïncider ou se succéder dans nue même ophthalmie les douleurs oculaires et péri-orbitaires , ce qui annonce en général que l'inflammation occupe à la fois la conjonctive et les parties profondes de l'œil.

L'intensité de la douleur présente ici, comme dans les inflammations de tous les organes, des variétés individuelles, mais le plus souvent elle est en raison de la violence de la plilegmasie, et, quand elle acquiert beaucoup d'intensité , elle indique une résistance à la distension du globe de l'œil par son enveloppe exléi'icurc et une tendance à la suppuration. Quelle que soit d'ailleurs

s 90 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

'ion inlensité, la douleur est habiluellcment moins vive lorsque l'œil est en repos et souslrail à l'action des rayons lumineux ; elle est au contraire exaspérée par les mouvements de l'œil et l'exposition brusque à la knnière. Elle est de plus sujette à des retours et à des exacerbations dont les causes échappent souvent, mais qui se montrent de préférence le soir et se prolongent jusqu'à une heure ou deux du malin. On a considéré ces douleurs nocturnes comme appartenant en propre aux ophthalmies d'origine syphilitique : c'est une erreur démontrée par l'observation journalière des malades atteints d'ophthalmies profondes, spontanées ou traumatiques.

50 Les troubles de la vision dépendent de causes diverses et sont en conséquence plus ou moins graves. Ils tiennent le plus ordinairement à la douleur que la lumière occasionne et qui ne permet pas de fixer les objets. D'autres fois ils sont dus a l'abondance des larmes ou du mucus qui se répandent ou se fixent à la surface du globe ociilau-e, â l'opacité de la cornée ou de quelques-uns des milieux de l'œil , à la présence de phlyctenes ou d'ulcérations , enfin à la paralysie ou a l irritation de la membrane sensilive, c'est-à-dire de la re-

*^^6° La photophobie est un symptôme fonctionnel tout voisin de la douleur, car elle consiste en une sensation extrêmement pénible, causée par l'impression de la lumière, sensation si insupportable qu'elle détermine un effort conliiuiel involontaire et irrésistible pour soustraire les yeux a l'influence de cet excitant, lorsquils y sont momentanément exposés.

Elle est directe ou sympathique : directe, oisque h sensatiou dotiloureuse est produite par 1 im-

pression de la lumière sur l'œil malade lui-mcmc; sympalliique, lorsqu'elle est produite par l'arrivée de la lumière sur celui des yeux qui est resté sain, quand un seul est malade. "La photophobie sympathique est tri^s-rare et ne s'observe guère que dans les cas oii l'œil enflammé l'est à un très-haut degré et soulfre lui-même de la photophobie directe la plus violente.

Il y a plusieurs degrés dans la photophobie.

Un premier degré est caractérise par nne certaine gêne que produit l'action de la lumière, mais qui n'empêche pas d'onvrir un peu l'œil et de regarder quelques instants. Il est vrai que la vision est bientôt obscurcie par les larmes et parla douleur, en sorte que le malade ne tarde pas à rapprocher ses paupières , à rechercher l'ombre , à placer sa main devant les yeux pour mettre obstacle à l'arrivée des rayons lumineux.

Dans un second degré, le contact do la lumière est trop pénible pour qu'on puisse volontairement ouvrir l'œil , et l'on l ec lerche l'obscurité pour éviter jusqu'aux effets des rayons lumineux affaiblis par leur passage à travers les voiles palpébraux. Pourtant ceux-ci ne sont pas contractés spasmodiquement ; le chirurgien peut encore les écarter assez facilement et voir la surface de fœil. Il est vrai qu'une contraction spasmodique ne tarde pas à survenir et qu'il devient alors impossible de tenir l'œil plus longtemps ouvert : le malade échapperait à ce supplice par les mouvements delà tête, si l'action de l'orbiculaire était insuffisanle.

Dans le troisième degré, la photophobie est encore plus intense et s'accompagne de contraction spasmodique permanente des paupières ou blépharospasme : tantôt celles-ci sont rapprochées et serrées, sans que leurs bords libres cessent de se

392 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRÂLES.

correspondre ; tantôt la contraction est telle que le bord de la paupière supérieure passe au devant de l'inférieure. En pareil cas, il est impossible au chirnrjjien d'ouvrir et d'examiner l'œil. Le malade recherche une obscurité continue: s'il est couché, il se tourne du côté opposé au jour et cache sa figure dans l'oreiller; s'il est levé, il occupe le coin le plus obscur de la pièce, lient constamment sur l'œil un mouchoir, une compresse , sa main. Le moindre jour, même celui qui arrive au travers des paupières rapprochées, cause une vive douleur et paraît être un nouvel excitant pour l'inflammation. Cette photophobie extrême s'observe surtout sur les scrofuleux atteints de kératite chronique et dans les ophthalmies purulentes profondes.

Les ophlhalmologistes ont longtemps négligé de rechercher l'explication de la photophobie , regardant comme un fait tout simple que l'impression produite sur Torgiine de la vue devînt douloureuse lorsque celui-ci s'enflamme; mais, depuis les efforts tentés pour la localisation des affections oculaires , on ne s'est pas borné à préciser le siège des maladies, et Von a voulu déterminer aussi l'origine et le mode de production des symptômes importants comme l'est celui-ci. Les auteurs qui ont étudié la photophobie sont du reste bien loin de s'accorder sur l'explication de ce phénomène.

M. Velpeau pense qu'elle dépend des ulcérations de la cornée. Pour lui, c'est le contact de l'air sur les ulcérations, non celui des rayons lumineux , qui provoque les douleurs. Si le malade fuit la lumière, c'est parce qu'il ne peut s'y exposer sans recevoir en même temps Timpression de l'air extérieur. M. Velpeau invoque à l'appui de celle théorie deux arguments principaux, savoir:

1» que la photopliobic est très-iiileiise dans la kératite ulcéreuse ; 2" que, placés daus l'obscurilé, les malades ferment encore spasmodiquemeut leurs paupières. On peut répondre à ces deux arguments : 1" que la photophobie existe souvent sans qu'il y ait d'ulcères sur la cornée ; 2° que beaucoup de malades ouvrent facilement les yeux dans l'obscurité, et qu'à cause de cela ils vont toujours la tête baissée, ce qui leur permet de disiiuguer les objets ; 3° que, si d'autres en effet continuent à fermer leurs yeux daus l'obscurité, c'est afin d'éviter les mouvements , qui provoquent eux-mêmes des douleurs. Il n'est pas impossible sans doute que dans certains cas, dans ceux d'ulcération de la cornée en particulier, l'impression de l'air extérieur contribue à occasionner des douleurs ; mais la cause principale , et souvent la seule , nous paraît être l'impression de la lumière.

D'autres ont pensé que l'organe souffrant est l'iris ou la choroïde; mais il y a contre cette manière de voir une objection capitale, c'est que, la lumière n'ayant sur ces organes aucune action directe, il est difficile de comprendre comment ils peuvent intervenir dans la production de la douleur. Serait-ce, comme le pense M. Tavignot, eu déterminant dans l'iris des contractions qui sont nécessairement douloureuses, comme celles de tout tissu contractile enflammé? Mais l'iris n'est pas nécessairement enflammé dans tous les cas où il y a photophobie , et , dans ceux où il est enflammé, il a perdu la faculté de se contracter.

Le même auteur pense qu'on pourrait aussi attribuer dans la production de la photophobie une part à la névralgie des nerfs ciliaires, névralgie qu'exaspère l'impression de la limiière. Pour que cette opinion fut admissible il faudrait établir que

394 INFLAMMATIONS OCULO-PALl'ÉBRAl.KS.

les nerfs de sensibilité générale sontsnsccplibles de recevoir et de transmettre l'impression des rayons lumineux. Ne trouve-t-on pas d'ailleurs la pliotophobie chez des sujets qui n'ont pas les donlein-s péri-orbitaircs indiquant que les divisions de la cinquième paire participent à la maladie?

A. Bérard expliquait la pholophobie parl'inflammaiion du cercle ciliaire, qu'il nommait cyclile. Les fibres circulaires de l'iris , en se contractant sous l'influence de la lumière, devaient, selon lui, exercer sur cet organe et sur les nerfs qui le traversent une certaine traction , qui ne peut être que douloureuse quand la membrane est enflammée. Mais, d'une part, l'existence de la cyclite est contestable, puisqu'elle n'a pas été démontrée anatomiquement; et, d'autre part, la pholophobie a lieu dans des cas où l'iris ne peut exécuter aucun mouvement. Celle ( pinion n'est donc pas non plus admissible.

Dans une dernière théorie, soutenue par MM. Siebel et Gerdy, la photophobie est attribuée à la sensibilité exagérée de la rétine. Celte membrane participe en effet à l'inflammation dans un grand nombre d'ophthalmies , et il est assez ualurel de penser que , par suite de cet état morbide , sa sensibilité s'exagérant, l'impression de sou excilant naturel peut devenir douloureuse. C'est là une théorie qui se trouve d'accord à la fois avec la physiologie de la rétine et avec les lois générales de la physiologie pathologique : aussi nous paraitelle mériter la préférence sur toutes les autres.

La pholophobie, dans les inflammations oculopalpébrales, indique par conséquent que la phlcgmasie s'est étendue aux parties profondes de I œil, sans impliquer qu'elle les occupe exclusivement ni même qu'elle ait pris dans la rétine une grande

CONSIDÉUATIONS GÉNÉRALES. 395

iiilcnsilc. La striicliiro nerveuse de celte membrane permet d'y concevoir, comme dans les nerfs alleiiits de névralgie, une exagération de la sensibilité sans que les caractères anatomiques de l'inflammation soient Ircs-prouonccs.

La photophobie, comme la douleur, dont elle n'est en définitive qu'une variété, présente beaucoup de différences individuelles. Bien que son intensité soit eu général proportionnée à celle de l'ophlbalmie , uue photophobie prononcée accompagne quelquefois une ophlhahuie légère , et il n'est pas démontré que celle du deuxième et du troisième degré coïncide avec une rétinite plus intense que celle du premier degré. Il en est en un mot de ce symptôme comme de tous ceux qui dépendent du système nerveux : sa présence et son intensité se lient à des conditions qui nous échappent et paraissent indépendantes des lésions matérielles. On peut donc avec raison le rapprocher de ceux qui appartiennent aux névralgies.

C'est à tort, suivant nous, que plusieurs auteurs ont considéré la photophobie comme exclusivement propre aux inflammations de cause scrofuleuse. L'ophthalmie scrofuleuse s'accompagne souvent à la vérité de photophobie intense ; mais on observe souvent aussi ce trouble fonctionnel dans certains cas d'iritis non scrofuleuses , à la suite d'opérations de cataracte , chez des sujets qui n'offrent aucune disposition aux scrofules. On ne peut donc pas dire que la pholophobiejntense soit un symptôme spécifique, et on le dirait encore moins de la photophobie du premier et du second degré, qui se rencontre plus souvent encore chez des sujets non scrofuleux et dans des cas d'ophthalmie simple.

Marche, durée, el terminaisons. — Les lu-

396 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

flammalions ociilo-palpcbrales présentent, comme toutes les autres, dans la succession de leurs phénomènes , trois périodes : une d'augmentation , une d'état, et une de déclin ou de résolution. Ces trois périodes se succèdent plus ou moins rapidement , ce qui permet d'établir des ophthalraies aiguës et des ophthalmies chroniques; mais il en est peu qui soient aussi franchement aiguës et parcourent aussi rapidement leurs périodes que le fout beaucoup d'autres phlegmasies , le coryza , la bronchite , la pneumonie, par exemple. La période d'état se prolonge souvent sans changement pendant plusieurs semaines. La période de résolution a quelquefois la même lenteur. Dans certains cas, l'inflammation , après être restée stalionnaire, reprend l'élat aigu, peut redevenir encore stationnaire , ou marcher ensuite plus franchement vers la résolution. D'un autre côté, quand la maladie a eu dès l'abord une marche lente, il n'est pas rare qu'elle présente de temps à autre quelque recrudescence , si bien que les ophthalmies exclusivement chroniques sont aussi rares que les ophthalmies franchement aiguës. On leur donne ce dernier nom quand elles durent depuis une ou deux semaines jusqu'à deux ou trois mois , et le premier, quand elles se prolongent pendant cinq, six mois, ou, comme on le voit quelquefois, pendant une ou plusieurs années.

Ces alternatives, habituelles pendant le cours des ophthalmies, ont de tout temps frappé les observateurs : Scarpa et Richter ont particulièrement insisté sur le remplacement presque constant de l'inflammation aiguë par une atonie vasculau'e, qui indique la substitution des excitants, ou tout au moins des astringents, aux antiphlogisliques, aux relâchants et aux émollients. M. Mackenzie a cru remarquer deux fois seulement , dans sa vaste pra-

CONSIDÉRATIONS (MiNÉRALES, 397

tique, une sorte de régularité dans les reprises de riiiflammalion,cequi l'a conduit à décrire iineoiih- ÛViUiw. inlerniiitenle, mais, en lisant le récit des deux faits invoqués par l'auteur à rappui de son opinion, on demeure convaincu qu'il ne s'ajjit pas là d'une maladie à type IVanchement intermittent; et, en effet, le quinquina échoua complètement dans l'un et l'auire cas.

La durée des inflammaiions oculo-palpébrnles varie suivant leurs causes, l'irritabilité du sujet, et la con.siitution de l'œil affecté. Ainsi, suivant la remarque de Becr, les ophthalmies, surtout celles qui .sont {jraves, marchent plus rapidement, au mouis dans leur première période, chez lt;s sujets faibles, irritables, et chez les enfants, que chez les hommes robustes, chez les individus à yeux gris ou bleus que chez ceux qui les ont bruns ou noirs.

Un des caractères de ces maladies est de se reproduire plusieurs fois sur le même sujet, à cause de la persisiance de la prédisposition individuelle. . Tant que l'inflammation a respecté les milieux transparents et les parties nerveuses de l'œil , elle ne laisse pas à sa suite de troubles de la vi.'ion • mais lorsqu'elle a donné lieu à des opacités permanentes sur le trajet des rayons lumineux ou à une altération plus ou moins profonde de la létine elle a pour conséquence la diminution , quelquefois même la pei te de la vue.

Diagnostic et moyens d' explora lion. ~ Le diajjnostic des inflammations oculo-palnébrales comprend la détermination du siège de la maladie et celle de ses causes.

Pour reconnaître la présence et délerminer le siège dune de ces inflammations, il faut avoir égard aux symptômes fonctionnels et surtout aux

398 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÊBRALES.

allci-alions malcrielles de l'organe malade. L'œd otanl un organe superliciel, lranspare.nl, et accessible à nus sens dans presque Ions les délai s de sou orpanisalion intérieure, on oniçoit cuml)ien son examen ielte de lumière sur le diagnosiic, combien par conséquent il est impoitant que cet examen soit bien fait. Deux indications se presentenl ici • 1° constater aussi exactement que possiblel état des parties, 2° éviter au malade des donleurs qui lui seraient préjudiciables en augmenlan l'inflammation. La dernière de ces induam.ns est trop souvent mise en oubli : l'on ne songe pas a la Jensibiliié extrême de l'œil enflamme et au danger d'un mouvement brusque, d ..ne pression tiop furie, d'une exploration trop proloni^ee. Que ae fois n'av.ms-nous pas vu , chez de pauvres malades suumis à un examen consciencieux, mais intempestif, le mal s'aggraver pendant toute la journée et toute la nuit suivante !

L'examen de l œil se fait mieux sur un m ladc • assis que sur un malade couche, parce qu il st plusfaUa!or8demodilierlaposUiun,demud^^ îer ou d'augmenter l'intensité des rayon m. nenx de les faire tomber sur lœil suivant la di-

;uJn iJî^déMre.llestbunq^^ soii un peu plus élevé que le patient. La lum e naturelle esl préférable à la )--rf 1 moins irritante, moins sujette a vaci e ei do ner des reflets qui peuvent f J'Y^ ; à l'ombre qu'il faut placer le "-.^^^^^ ' ' "f^f! que le soleil ne puisse pas atteindre les paiiicsat

^''iîne fois le sujet convenablement disposé , on exied'abo.d^spaupières,onvo.ts,d^^

l'cx position au jour, dits lapi'"

CONSIDliRATIONS GÉNÉRALES. 399

serrent davantage. Lorsque la duiileur est modérée, on les attire avec les doigts comme ponr les renverser, aliii d'apercevoir leur surface interne.

On passe ensuite à l'élude du j^iobe oculaire. L'exploration peut être l'aile à l'œil nu ou à l'aide d'insirnmenls. Le premier modo est le seul rpi'on .puisse cmployei' diins les opiiilialmies violentes, le second exijjcant trop de temps et causant trop de fali[;ue à l'or^jane alt'ecié.

On commence par inviter le malade à ouvrir hii-Miênie les paupières. Si l'écariement ainsi obtenu est suflisant, on en profile pour apprécier l'eiat des pariies; mais souvent l'écariement ne dure cpi'un instant et l'œil se l'el'erme presque aussiiôt. Il faut alors le faire ouvrir de nouveau et tâcher chaque fuis de saisir quelque chose des lésions qu'on veut reconnaître. La niaiii placée comme un écran sur la lempe, du côté opposé à celui par lequel vieni le jour, prévient les reflets et protège en même temps l'œil contre une lumière trop vive, tout en en laissant arriver assez pour perme.llre l'examen. Si la maladie est bornée à un seul côté, on recommande au malade d'écarter les pauj.ières du côté sain, sur lesquelles la volonté a conservé son empire, et la sympathie eni raine dans le même mouvement celles du côié alt'ecté.

Quand le malade ne peut parvenir lui-même à ouvrir l'œil , il faut que le chirurgien intervienne et se serve de l'extrémité des diiigts placés sur les paupières , près de leurs bords libres, afin de les séparer l'iuie de l'autre en les liranl en sens inverse. Quelques auteurs re.conimandenl d'agir alternaiivement sur l'une et l'autre paupière pour éviter un liraillement trop ccmsidérable ; mais ce précepte, Irès-bou s'il pouvait être suivi, est peu applicable, à cause de la coiilraciion spasmodique

400 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

qui survient cl allirc au devant de l'œil celle des paupières qui n'est pas retenue.

U est des circonstances , particulièrement chez les enfants, où les duij;ts du chirurgien seraient impuissants à surmonter la résistance des paupières. Ou peut alors recourir à des in>triui.enls spéciaux , sortes de crochets métalliques, mousses , larges et recourbés , propres à élever la paupière supérieure et à abaisser Tinférieure, en s'appliqi:ani sur la peau au niveau du bord adhérent du cartilage tarse, qu'ils entraiiienl à K:ur suite.

Quelque moyen qu'on emploie pour séparer les paupières, c'est avec beaucoup de douceur qu'il faut agir, en pressant le moins possible sur elles, en ne les écariaut que de la quantité rigoureusement suffisante, et ne les tenant pas trop lunglemps dans cet élat violent. Aussi faut-il s'habiiuer à tout embrasser d'un coup d'œil rapide. Mieux vaudrait d'ailleurs répéter deux ou plusieurs fuis la manœuvre que de s'obsiiner à tout voir en une fois et de s'exposer ainsi à augmenter l'irriiaiionje l'œil et l'injection vasculaire , ce qui donnerait une fausse idée de Tclat des choses. On insiste au reste plus ou moins suivant la scusibililé de l'appareil visuel. Si la photophobie est modérée, on peut sans inconvénient répéter les explorations ; mais, si elle est assez forte pour que le moindre écartcraent produise une douleur violente à laquelle le malade essaye de se soustraire en se déballant et se livrant à des elforts désordoimés, il esl plus prudent d'ajourner. Il n'est pas en effet rigoureusement nécessaire que le diagnostic soit porte dans tous ses détails pour que les premiers souis puissent être administrés, et il suffit le plus souvent d'avoir constaté l'existence d'une ophihalmic intense, accompagnée de photophobie excessive,

CONSIDKRATIONS GÉNÉRALES. 401

pour que l'on puisse commencer le Iraitemont.

Quelques manœuvres parliculièros sont nécessaires dans certains cas. Ainsi, par exemple, pour examiner la face inlerne de l'une ou l'autre paupière, il faut renverser complètement celle-ci , ce qui présente beaucoup plus de diFliciillé pour l'inférieure que pour la supérieure. Pour celte dernière, on euijajje le ni;ilade à regaixler en bas; puis, poriant l'index de la main droite pour l'œil gauche , de la main gauche pour l'œil droit , sur la peau u:i peu au-dessus du boid adhérent du cartilage tai'se, on pousse doucement et rapidement la patipière de haut eu bas, de manière à la faire descendre en même temps que le cartilage larse devient horizontal et que son bord libre se tourne en avant ; saisissant aloi's ce bord libre entre le once, porté directement sur la muqueuse palpéra'e, et l'index resté à la place qu'il occupait d'abord, on achève le renversement. Pour la paupière inférieure, on fait porter l'œil en haut, puis avec l'oni^le de l'index placé vers le bord adhérent du cartilage iarse,on presse graduellement d'avant en arrière, comme si l'on voulait pénétrer entre le plancher de l'orbite et le globe oculaire : le cartilage tarse prend ainsi une direction horizontale, que l'on transforme en un renversement complet en aiiirant en bas le bord libre .saisi enti'e le pouce et l'index de l'autre main. Si l'on veut examiner riiiiérieur de l'œil , on place les deux mains sur les côtés de la face du malade, au niveau de la région temporale, les pouces appuyés sur les paupières supérieures, afin de pouvoir à son gré les tenir ouvertes ou fermées, les ouvrir rapidement ou lentement, simultanément ou isolément.

Lorsque l'œil est découvert, soit par l'écarle- Bient volontaire des paupières, soit par les maiiœu-

402 INFLAMMATIONS OCULO-PALt'ÉBUALES,

vres chirurgicales, on examinera successivement lotîtes les parties accessibles à la vue. La conjonctive est- elle congeslionnée ou injeclée? en quels piiinls? quelle est la disposition des vaisseaux congesiiimnés? oltVe-t-elte à sa surface du mucus, du pus, des granulations, des papules ou des pus- Iules? l'anneau vas.culaire scléroiidien existe-i-il? la cornée a-t-elle conservé sa transparence? L'at-elle perdue en totalité ou par place? est-elle infiltrée de pus? présente-t-elle des ulcérations, et, dans ce cas, quelle est leur profondeur, quelle est leur étendue? la chambre anlérieure renferniet-elle quelque liquide, du sang ou du pus, par exemple? Tiris est-il modifié dans sa couleur ou dans sa position? a-t-il contracté des adhérences avec les parties voisines? est-il le siège d'un abcès? est-il demeuré mobile? la pupille n'est-elle point réirécie, élargie ou déformée? au delà de ce diaphragme, les milieux transparents se présententils avec leur apparence naturelle? Pour constater tous ces détails, il est nécessaire de rcgaider tantôt de face, tantôt de côié et sous différents angles, d'engager le malade à porter l'œil dans diverses directions , de comparer l'œil malade a 1 œil sain,danslecas où un seul des deux organes serait affecté; mais, par-dessus tout, il faut bien se rappeler que, si l'exploration est trop douloureuse, il vaut mieux la laisser incomplète et en ajourner la suite que de s'exposer, par une obstinaiion intempestive, à aggraver soi-même la mitladic au heu

de la guérir. , L'examen direct doit cire complète par la palpalion des paupières et du globe oculaire , qui apprend quel est le degré de tension, de chaleur, et de sensibilité de ces organes.

Les instruments d'optique dont on peut se ser-

vil- pour l'oxamt',11 des yeux onflainmés sont do deux ordres, suivaiU qu'ils sont dcsiiiicsà {jiussir simplemeiil les ohjels, et par consôiiueiil à rendre plus apiiareiiLs des déiails qui auraient pu ccliiipper à cause de leur ténuité, ou à l'aire connaiire les altérai ions de pailies qui, à cause de leur situation profonde, échappent compiélcment à l'iuvesligaiion oi-diu:iire.

A la première catégorie, appartiennent les loupes de toutes sortes. Les plus grossissanies sont les meilleures. On se sert avec avantage de celles à double lentille, qui ressemblent aux oculaires des microscopes. L'emploi de ces instruments suppose que l'œil peut rester ouvert un cerlain temps: ils ne sont dune applicables que dans les casd'uiflammaiion modérée. On les utilise surtout pour l'étude des kératites chi oniques, des iritis au premier degré et à marche lente.

Aux in.siruinenis de la deuxième catégorie se rapportent les différents miroirs oculaires ou ophthalnioscopes , pariiculièrement ceux qui ont été imaginés dans ces derniers temps par fûM. Helmuliz et Follin [Mémoires de la Sociélé de chirurgie de Paris, t. m, p. 377), et qui ont pour destination d'éclairer l'iiiiérieur de l'œil, dé faire voir les taches et opacités du cristallin, ainsi que les lésions de la rétine. Ils exigent , comme les précédents, que l'œil puisse s'ouvrir commodément: en conséquence ils ne conviendraient pas chez les sujets qui auraient une iiiflammaiion aiguë et de la pholophobie, et ne seraient guère applicables que dans les cas d'ophtha'mies profondes, à marche chronique. Ils sont d'ailleuis encore trop nouveaux et n'ont pas élé employés assez souvent pour que leur valeur puisse èti'c appréciée dès à présent, mais nous devions pourtant appeler

sur ce moyen d'invesligalion l'allenlion des observaleurs.

Le diagnoslic de la cause s établit par les comniémoratU's et par l'observai iou des phénomènes concomitants. Les commémoratifs font savoir si la maladie est d'origine iraumaiiqiie ou spontanée, si le sujet a eu antérieurement des manilcsialious scrofuleusesou syphilitiques ou des rhumatismes\ Les phénomènes concomiianis sont les auires alfections de même origine, dont le siijd peut être atteint en mrme temps. Ainsi, le gonflement des lèves, les croûtes impéliginruses du nez, les en- Korgemenls et les abcès ganglionnaires, indiquent que l'oi)hlhalmie est scrofuleuse. L exisieiice de douleurs rhnmaiismales ou de névralgie indique qu'elle peut avoir certaines relations avec le rhu^ raalisme. La coïncidence d'une syphilide papuleuse fait reconnaître une origine sypbilUique. A celle double source de diagnostic, les partisans des ophthalmies Sj-écifiques ajoutent encore i'inMiection direde des tissus malades qui , suivant eux, présentent dans chaque ophlbalmie particulière unélat caraciéristique, >^utlis.ant a ni seul pour indiquer l'origme de celle-ci et ta e coiin 'ure les prédispositions pathologiques du suiet. Ainsi, par exemple, la conjonctive oculo-pa pebrale est-elle sillonnée de stries yasculaires l amitiées,di. igées des paupières vers la ^jn'ef j Y ^^^^^^^ en môme temps sécrétion muqueuse abondante ag glutinaiion des paupières au moment du e ul . rophihalmie est catarrhale. Voii-on sur la scie oil , autour de la cornée, un anneau rouge leu tant de l'injection de petits vaisseaux parallèles 0 s el irès^déliés, marchant de la cornée ve^

a circonférence; une pl^'Yf '-.^^/r^^^ même temps sur la cornée dans le cour» de lama-

ladic; y a-t-il écoulement sur la joue de larmes chaudes, brûlantes, qui corrodent la peau, photopliobie et douleiu' laiiciiianie, taniôl oculaire, taniôt péri-orbitaire : l'ophilialmie est due à une cause rliuiiiatismale. Silaconjoucliveoculaire est le siéj'e d'une injection partielle, bornée à un petit nombre de vaisseaux réunis en faisceaux ou eu paquets, avec peu de douleurs, sans angmenlaiioii de la sécréiiun muqueuse, sans larmoiement, l'oplithalmie est scmfuleuse. Eiilîn, si ce sont les tissus fibro-séreux et vasrulaires de l'œil qu'aiiaque l'iufliimmation ; si l'injcciion réside dans des vaisseaux volumineux, dislincis les uns des autres, presque variqueux, non parallèles entre eux, placés dans le tissu cellulaire sous-conjonctival entre les ujembraues muqueuse et fibreuse; si la cornée devient à une certaine époque le siéjje d'un épanchenient interlamellaii'e ; si la sécrétion muqueuse, àcre et corrosive, ressemble pour la couleur à une écume blanche qui s'amasse dans les anjjlas et dans les plis de la conjonciive, ce qui lui a fait donner le nom d'ecume arihritique, c'est qu'il s'ayit d'une ophlhalmie arihritique ou veineuse.

Si les inflammations oculaires se présentaient toujours, ou même souvent, avec des caractères aussi bien dessinés, peut-être serait-on auiorisé à regarder chacun de ces {ïroiipes de symptômes comme l'expression d'une dispiiMti(m pai tirulière, d'un état spécial de l'organisation; mais qu'il est rare de trouver au lit du malade cet agencement de phénomènes si réguliers et si roiislauts dans les livres! Souvent la sécrétion muqueuse de l'ophihalmie calari'liale coïncide avec la pholophubie de l'ophthalmie rhumatismale, ou bien l'injection présente au début les caractères attribués à la première et à la fin ceux de la seconde. L'iris et la

406 INFLAMMATIONS OCULO-PÂLPÉBRALES.

choroïde se prennent aussi bien dans rophibalme rhmnalismali qac dans l'ar.hrilique. L n.iecUon occupe à la fois la sclérotique et la conjnntlivc. iMi un mot, rien n'est p'us ordinaire que de trouver sur le nii'me malade le mélange ou la succès - -siou des phénomènes ou des lésions attribues par les auleu s à des ophihalmies de nature dillei enle. En présence de tels faits, on ne sVtonnera pas s^

CCS auteurs ei.x-mèm.s ne s'entendent pas sur la vabuir séméiologique des

de rappeler et ne sont pomt d accord dans étermin lion et la description des mêmes es-

nons la détei

Pl:^l:S:;La.rde|o.,>ecet.d,sc,,ssK^ An^ès avoir longuement médite sur ce sujet après aî r conl ô é iL assertions des oplubalmologs es na robservaiion clinique, nous demeurons cona n us q les prétentions de la doctrine etiolo- "e soil exagei^cs; queles ca-es peuvent aveu iri comme dans toute autre partie du coip.^, une ",;rhLencesurlesmanifesta..nss^J^^ lianes de rinflammation, mais que celte intliitme, 1 f t tenir compte, n'est jamais n, assez ^ro- 0, cée ni assez constante pour qu on puisse , a a

r ns :.cllon de l'œd ^r^^'^'^l^X cas et infailliblement sur l origine e a nat e d. 1. m ihilie- aue par conséquent il n y a pas ae idi .

to'^Wnt'nrrVcc. 2,i.«s : celles son,

les indicaiious principales.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉUAI.ES. 407

Les moyens propres à remplir ces indicalioiis sont locaux on [jénéranx. Sans nqjlijjer les se- ( onils, c'est aux premiers qu'il Faut s'ailaclier surtout. Pour quiconrpic veut réussir dans le traite ment des inflaiimialiuiis oculo-palpébrales, ce doit être une rèole de diriger les moyens iliéraiieuliques d'aburd coalre les altérations locales, de donner aux médications topiques , qui eut une action directe et essciitii lle, le pas sur les médications {générales, dont l'inHiience n'est qu'indirecte et ordinairement secondaire.

Parmi les causes, il en est dont il faut s'occuper de suite, avant même de traiicr ou en môme temps qu'on traite la maladie qu'elles ont occasionnée : tels sont les corps éiraiigers, les cils diiijjés contre la surface de la conjonclivc, l'influence d'une lumière excessive, qu'il est facile d'adoucir ou de supprimer, etc. D'autres causes, qui ont une action plus lente et moins iiimiédiale, comme les diai Lèses, par exemple, peuvent être attaquées plus tard, après qu'on aura paré aux accidents plus pressanis qui se raliaclient à l'inflamniaiion.

Pour comLialtre celle-ci, les moyens tliérapculiques ne diffèrent pas esseiilieilemeiil de ceux qu'on emploie dans le traitement de loule maladie inflammatoire, mais ils doivent èire modifiés en raison de la structure et des fonctions de l'organe malade.

En première ligne se placent les lopiiiues propres à faire avorter l'inflammation : les rcperciissifs, partieulièremcnt l'eau froide, appliqués sur les paupières à l'aide de compresses fréquemment renouvelées, ou administrés sous forme d'irrigations plus ou moins prolongées , ainsi que les astringenis ou même les caustiques légers, tels que le sulfate de zinc et l'azotate d'argent , soit en col-

408 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBn ALtS.

Wrts soil en pommades. Les toi)iqiies cbaiHls et éaïullieiils , recumiriaïKlésjadis par Scai pa , Uirliter, Ti-ivers favorisent l'inliliraiion , le ramnllissemnii, et' la liimcfaclion des tissus, sont rarement utiles, et ont été généralement abandonnes de nos

^°les saignées locales, au moyen de sangsues ou de ventouses scarifiées, tronvent souvent leur application, mais il faut les placer dans la région temporale, à la base de l'apophyse mastoide,quelnuefois dans les fosses nasales, l'arement sur les paunières mêmes ou à la surface de la conjonctive, a cause de l'irrilalion, de l'iiifiltralion sanguine, et du ronflement qu'elles peuvent y produire e. qui ont pour effr.ls de tenir les paupières rapprochées, d'emiiocher que l'œil puisse êire examme, et de retenir à sa surface les n.aiières versées par la muqueuse enflammée. Lasaisjoêe geiieia.e, moins souvent indiquée, est néanmoins employée avec avantaoe dans les cas d'inflammation protonde ou l,xs-ainuë. L'artériolomie, conseillée par quelques chiruiY/.ens, a l'inconnM.ienl de necessi e, une pression assez forte qui gène la circulation dans les vaisseaux de la tête et augmentera ongcslion oculo-palpébrale. l en est de même de la ïblébotomiepraùquéesurh^^^

:::-é^'Ssii;narer^:qu^as.de

nZ m tieen usage. Ou a pourtant quelquefois

r;:îrsaigi^. du a ^^f^ij:;z

moyeu dérivatif. C'est dans le même b l qu • • pli, ue quelquefois des sangsues a 1 amis des u Uses dans la région dorsale ou aux exlremiies

''Smo^ssont secondés par Vemploi des i^vulsifset^es purgatifs. Aux révulsifs se rappor-

CONSlDKliATIONS GÉNÉRALES. ■'Î09

lent les bains tic pieds chauds cl proloiig(is , les cataplasmes sinapisés, promenés sur les exircmilés inférieures, les iViclions siibiécs, les vésicaloires à la nuque , aux tempes, ou sur le crâne, cnlin le sélon. Les pé.diluves et les siiiapismes peiiveiil être employés dans la période d'acuité. Les IViclions stibiées et les vésicatuires doive nt au coniraire être réservés pour le moment où rintlamnialion commence à s'apaiser. Le sélon à la nuque convient dans le traitement desaffeciions chroniques et opiniâtres mieux que les cautères et les nioxas , qui sont tombés en désuétude. Les purgaiil's agissent à la fois comme déplélifs , par les évacuations qu'ils (léierminenf, et comme révulsifs, -par l'excilalion qu'ils produisent dans la nuifiueuse intestinale. Les plus usités sont le sulfate de soude ou le sulfate de magnésie, l'eau de Sedlilz, le calomel, la leinture de .^ciiiencc de colchique. Quant aux émctiques, tels que le larlre siibié et l'ipécacuanha, ils sont indiqués dans les cas où la niala- ' die se complique d'embarras gastrique ; mais , d'un autre côlé, ils nuisent par les secousses et les efforts de vomissement qui retiennent et portent le sang vers la lète.

L'exallaliim de la sensibilité, annoncée par la pbolophobie et par les douleurs oculaires, csi combaltue parTadmiiiisiration de l'opium ou de la belladone, ,soit à l'exléricur en friciions, soit à l'intérieur sous forme de poudre ou d'exirait.

Un des points imporianis consiste à prévenir la formation et le dépôt ou à favori>er la résorption de la matière plastique, qui se [iroduit avec facilité dans un organe aussi riche en vaisseaux que l'est l'organe de la vue, et dont la présence a là plus d'inconvénient que partout ailleurs, parce qu'il en rébulte des adhérences anormales ou des opacités qui

cnipcchcnt le pass;iiîc des rayons lumineux. C'est dans celle vue qu'on administre les lucrcuriaux : il faut alors les donner à dose non pur^alive, prescrire, par exemple ,1,2,3,4,5 ceniigrammcs de calomel préparé à la vapeur, seul ou associe .ivec l'opium. On fait aussi grand iisajje de frictions douces faiies sur le pouriour de l'orbile avec l'oajTiient napolitain, mêlé ou non à une certaine quantité d'extrait de belladone.

Au début de l'inflammation , il faut soustraire l'œil au contact de la lumière, au moyen d'un bandeau noir ou d'une compresse flottante, et en tenant le malade dans une chambre obscure; mais il y aurait danger à prolonger irop longtemps ces précautions, parce que l'œil, déshabitué de son exciiant naturel , fatiguerait beaucoup et risquerait de s'enflammer de nouveau au moment nu ou le rendrait à ses fondions. Aussi doit-on, dès que l'inflammation est cahuée , laisser pénétrer un peu plus de jour dans l'appartement et permettre a l'orpane un exercice modéré, il est utile aussi de soumettre le malade à un régime doux, de delendre l'usage du tabac, du café , et des spiritueux.

Outre ces indications générales, il eu est d autres plus particulières, qui se rapportent, smt a la sécrétion purulente, soit à la présence du pus dans les chambres de l'œil, soit à la perforation de la cornée, .soit à la hernie de l'ins , soit aux adhérences contractées par cette membrane; mais ce ii'e4 pas ici le lieu d'en parler, et ce qui s y rapporie sera mieux placé dans Vhisloire particulière de chaque inflammation.

Classification. — Après ce qui a cédemment, il ne nous reste plus qna indiquer sommaireiï^eiU l'ordre que nous adoptons pour I ev-

BLKIMIAIÎITE. 411

position des différcnles formes de Iniflaramalion oculo-palpébi'ale.

Nous |)arl;igt'.ons tout le sujet en deux sous-divisions : la preinièi'e,qui comprend les inflamniatious partielles; la seconde, qui traite des inflamniaiions complexes ou opliilialmies. Ce pariago est à la fois naturel et favorable à l'élude, puisque, si compliquées qu'elles soient, les ophthalmies du second oi'dre ont pour élémenis celles du premier , et que, dès qu'on connaît bien celles-ci, rien n'est plus facile que de décomposer les autres par voie d'analyse et de se rendre un compte exact de ce qui les constiiue. Comme caractères secondaires de division , nous prendrons, tantôt le siège précis du l'inflammatiuD , tantôt sa nature ou ses causes.

SOnS-DIVlSION.