INFLAMMATIONS PARTIELLES

Tous les aulturs qui ont écrit de nos jours sur les maladies des yeux sont d'accord sur la néces-. site d'étudier à part les effets de l'inflanimation dans les paupières et dans l'œil , ainsi que dans les diverses pai'iies constituantes de chacun de ces organes. Nous aurons donc à examiner successivemen! lablepharile, la conjonctivite, la scléroiite, la kératite, l'iriiis, l'aquo-capsuliic et l'hypupion, la capsulite et la cristalliie, l'hyaloïdite, la choroidile, la réiinite. Il s'en faut de beaucoup que touies ces affections soient également bien délerminées , mais nous indiquerons à propos de chacune le point où en est arrivé la science.

CHAPITIÎE PREMIER.

BtêpJutrite.

La blépbarite ou inflammation des paupières est Ircs-fréqueute, et présente des variétés qui

412 INFLAMMATIONS OCULO-PALl'ÉBRALES.

dépendent snrloul de so;i siège analoinique. Les paupières oui en cH'et une sH u' liii-e complexe. On y trouve, dans leur partie moyenne ou corps, la peau, le lissu cellulaire sous-cuiané, une couche musculaire, une couche tendineuse et aponévrotiqiie, la membrane muqueuse; au niveau de leur bord libre, le cariilage tarse et les follicules de Meibomius, les cils et les bulbes pileux qui les produisent, enfin une multitude de petits follicules sébacés situés autour des bulbes et ouverts daus leur cavité même. Or, l'inflammation peut attaquer un seul de ces élémenis, .s'étendre à plusieurs, ou les occuper tous à la fois. De là des variétés, dans chacune desquelles la maladie prend des caractères particuliers et nécessite des soins spéciaux, et qu'il convient par conséquent d étudier à part.

Suivant que l'inflammation affecte plus particulièrement la peau, le tissu cellulaire, ou la niem- ■brane muqueuse, la blépharite est érysipelaleusc, phleffmoncuse, ou muqueuse. Concentrée vers le bord libi'e, où se irouvenl en si i^rand nombre les organes sécréteurs, elle forme une dernière espèce, la blépharite ciliaire.

La blépharite muqueuse peut se montrer sous les formes catarrhale, sjranuleu.^e et purulenie; mais, quelle que soii la forme qu'elle alfccie, elle a trop rarement une exislence indépendante pour que nous en donnions une description pariuMilière. C'est à propos de la conjonctivite, de la kératite, et des ophlhalmies purulentes, que nous placerons ce qui a rapport à rinflammation de la îimqueuse palpébrale. Nous n'aurons donc a iraiier ici que des blépharites érysipélateuse , phlegmoneuse , et ciliaire.

BLÉPIIAUITE. 413 Art. I''. — Bîéiilinrilc ôrjaiiiélatciisc.

Éliologl'e. — Dans rérysipèlc de la face, la peau délicalc des paupières pariicipc presque toujours à la maladie, lin outre, on vifit f|uolquefois, sous riuflucucc de la malpropreic liabiiuelle, à la suite d'ccorchures, de \ i(|ùres d'insectes, de morsures dp sangsues, d'opérations chirui'gicalcs, cette région s'entlammcr et devenir le siège d'uu érysipèle qui ne s'étend pas plus loin.

Syinplômes , marche, terminaisons. — L'inflammation se montre .sous deux formes : tantôt la peau est chaude, sèche, rouge, luisante, sans gonflement noiable des parties sous-jacentcs; tantôt, et plus souvent, le gonflement domine par suite de l'inlillratinn du tissu cellulaire très-làche de ces pai tics, et les paupières, cxlrrmement gonflées et comme boursouflées, ne peuvent plus s'écarter, de .sorte que l'œil reste eniièrement couvert. De petites phlyciènes se montrent parfois à la surface de la peau. Une .seule paupière est quelquefois prise; mais il est plus ordinaire qu'elles soient toutes deux envahies, soit simultanément, soit l'une après l'autre.

La résolution est la terminaison la plus ordinaire. Elle se fait avec lenteur et lai.sse à sa suite un œdème, qui gêne pendant quelque temps les mouvements et cau.se une sorte de relâchement de la paupière supérieure. Il n'est pas très-rare de voir uu ou plusieurs petits abcès se former, à la paupière supérieure surtout, dans les cas d'éry.sipèle facial, et ces petits abcès .semblent avoir un caractère critique, car ils annoncent presque constamment la guéi'ison.

Lorsque l'inflammation est intcn.se, elle .se propage à toute l'étendue de la conjonctive, qui prend

414 INFLAMMATIONS OCL'LO-PALl'IiBRALES.

une teinte jaunâtre, s'injecte légèrement, s'infiltre , devient le siège d'un cliéniosis sé.reux , et se couvre quelquefois de plilyctènes offrant une certaine analogie avec celles qui se montrent sur la peau euHammée: c'est la conjonclivile éry sipélalease de quehjues auteurs, dans laquille il nous est im; possible de rien voir de spécilîque. En pareil cas, les larmes sont ordinairement sécrétées en plus grande abondance et se troublent par suite de leur mélange avec la maiière puriforme que fournit le bord libre des paupières.

Diagnostic. — De cet appareil symptomatique pourrait résulter une erreur de diagnostic pour un chirurgien peu attentif ou peu expérimente , car le liquide trouble qui coule sur la joue ou séjourne entre les bords palpébraux a quelque ressemblance avec celui de l'ophibalmie purulente, dans laquelle il y a aussi gonflement ou rougrur erysipélateuse des paupières. L'exploration de I œil, si ioutcfois elle est passible, et, à son défaut, l ecartement des bords palpébraux, sufhra pour lever les doules: s'il s'agit d'une ophilialraie puruleu e, on verra s'échapper le pus amoncelé derrière les paupières, tandis que, si c'est une ophthalniie simple, le liquide qui s'écoulera sera forme pai

des larmes opalines. , , , , .

Trailemenl. - Dans la blepharile qui accompagne l'érysipcle facial, le traitement est celui de a maladie principale et sera expose plus taid a l'occasion des maladies des joues. Notons seulement ici l'utilité de petites scanhcations, dans e casdœdème très-p.'ononcé, afin de prévenir la ension excessive des téguments et la compi ess, û de lœil. Lorsque raffedion est circonscriie aux pauuières, quelques fomentations aslr.noenles ou Si ent s, tell s que l'eau de guimauve, 1 eau de

BLÉIMIARII'E. 415

sureau, ou l'eau blanche, suffisent ordinairemenl. Les abcès sont ouverts avec la lancette. Si l'on juge nécessaire d'aiiplitiuer des sangsues, elles doivent èire mises à la lempe ou derrière l'oreille, mais uun sur la paupière même, de peurd augmenter encore rinflanmialion en irriiant la peau el la tuméfaction en occasionnant une infiltration sanguine.

Art. 19. — Uléiitaaritc plilcginoucusc.

Éliologie. — La hlépliarile est pldegmoncuse lorsque riiiflammniion occupe principalement le tissu cellulaire palpébral el fju'elle y est assez intense pour menacer de se lerminer par suppuration. Elle prend assez souvent ce caractère à la suile de l'érysipèle ou après la variole, durant la convalescence de laquelle il n'est pas rare d'observer un ou plusieurs abcès des paupières. Elle a aus.si quelquefois pour point de départ une inflammation plus ou moins ancienne du sac lacrymal, qui s'échauffe et s'éiend, soit aux d. ux paupières, soit à une seule; et alors c'est à l'inférieure de préférence. Enfin elle survient cjuelqtiefois sans cause appréciable.

Symplôines , marche, terminaisons. — L'inflanmialion est tanlôt circonsrrile, tantôt diffuse, et quelquefois limitée au grand angle de l'œil, où elle forme une tumeur que les anciens décrivaient sous le nom, aujourd'hui abandonné, d'anhylops.

L'inflammation circonscrite, inflammation phlegmoneuse proprement dite, a deux périodes. La première, dont la durée est de cinq à six jours, est caractérisée par le gonflement, la rougeur, la douleur el l'immobilité, qui appa'-tienneni aussi à la blépharite érysipélateuse: seulement la rougeur

4 1 6 INFLAMMATIONS OCUl.O-l'ALPÉBIlALES.

prend une teinte plus foncée, la douleur est plus tensive et plus violente. Dans la seconde période, la résolution s opère, on la supimiaiion arrive et la tumeur devient molle et fluctuante.

L'abcès, une fois formé, a plus de tendance a s'ouvrir du côté de la peau que du côic de la couionctive. Lorsqu'il occupe le grand ang.e de lœn, il se dirige quelquefois du cÔlé du sac lacrymal et s'y ouvre. Le pus tombe alors dans le caiial nasal et de là dans le pharynx; rarement d secbappe. par la narine. Ce mode de terminaison n'est pas toujours suivi de gueri.son : soit que 1 ouvertul-e n'ait pas assez de largeur, sou qu elle occupe une mauvaise position, e s'accumuler et à s'avancer vers la peau, et te i U qu'après une ouverture de ce cote par a iia e ou par lai t que l'abcès se vide et guent deliuUivement. Blaudin ei Macken/.ie ont signale plusieu faits de ce genre, dont nuus avons nous-mi.mes observé des exemples. , , ,

Après les abcès, comme après les phlegmons non 'suppures, les paupières peuvent conserver pendan! un temps assez long un gonflemn^ u^^

induraiioa qui emprcbent le ^^^'^f-^^^i^^ ses couches les unes sur les autres et c a ion neut une gène des mouvements. Ce résulta observe surtout à la paupière supérieure d m a position est plus favorable à la stagnation des b-

'^'u 'seconde forme d'inflammation , bien décrite nir Lawrence, présente des caractères auxquels il méconuaitre le phlegmon d. us

La eau f-rend une teinte livide , le gonflement est ^Sible, la chaleur et la soulfrancec^xtre^^^^

puis succède une sorte de ^'a"^'^»''^-;

de la paupière, qui f.iii éprouver au do.gt lastn

BliPIIARITE. 4 1 7

sation d'une masse, piilrilaginnise. Alors, soil qu'on incise, soit, que la pcaii s'iilccrc d'elle- nn'mc , 011 voit sortir, au milieu d'un pus poisseux et jaunàlrc, des lambeaux de tissu cellulaire mortifie, plus ou moins loujjsel irréjjuliers. Celte forme d'inflammation, beaucoup plus grave que la prccédeule, enlraine presque toujours une déformation consécutive de la paupière. Elle peul aussi se propager du cùlé de l'oibiîe, donner lieu aux symptômes les plus graves , suivis quelquefois de la mort. Elle est toujours accompagnée de phénomènes adynamiques et quelquefois de troubles du côlé du canal digestif, et se montre de préférence chez des individus d'une mauvaise constitution ou épuisés par la misère ou les excès.

Diagnostic. — Il est rarement embarrassant. Dans la première période, on pourrait prendre pour de la fluctuation la sensation que donne le liquide infiltré dans les mailles celluleuses de la paupière; mais les paities sont encore tendues, rénitenles, et n'ont pas celle mollesse particulière des abcès placés supeificiellenient sous une peau mince.

Lorsqu'à la suite d'une blépharite s'est formé un abcès au grand angle de l'œil, on peut être embarrassé pour décider si le phlcguion est ou non dans la dépendance d'une maladie antérieure du sac lacrymal et s'il doit ou non se terminer par une fistule. Celte question peut être résolue par les auiéeédeuts cpii font savoir qu'un épiphora existait depuis un certain temps, ou bien par une pression exercée sui- le grand angle de l'œil qui apprend si des larmes et du pus accumulés dans le sac s'écoulent par les points lacrymaux. Mais ks antécédents sont souvent mal donnés , et , d'une autre part, il est difficile d'exercer une pression

418 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉEUALES.

suffisante sur des parties inflainniées et douloureuses. On diiit donc rester quelquefois dans le douie pendant les premiers jours. Plus lard, la persistance d'une listule et l'emploi devenu possible de tous les moyens d'exploration éclaireront le diagnostic.

J'railement. — Dans la première période, cl .s'il s'ai'jit d'un phlegmon circonscrit, on emploiera les lotions et les allusions émoliientes. (Juelques sangsues pom-ront aussi être appliquées, suivant les règles exposéesplus haut(p.4U8). Dans la seconde période, s'il s'est foriïié un abcès , on l'ouvrira au moyen d'une incision, à laquelle on donnera une direction horizoniale, afin ([u'elle se cache dans les plis de la paupière, et qu'on aura soin de ne pas faire trop profonde, de peur de transpercer la conjonrtive et de blesser l'œil. L'ouverture d'un abcès dans le sac lacrymal ne modifie guère le traitement : quelques injections dans le sac avec de l'eau tiède ou de l'eau d'orge miellée seront utiles.

Dans les cas plus gi'aves où l'un a affaire à un phlegmon diffus, on devra, sans hé.siier et de bonne heure, pratiquer une incision transversale, qui s'étende d'un côté à l'autre de la paupière et divise la peau et le lissu cellulaire sous-cuiaué : c'est le seul moyen efficace de prévenir la mortification et d'arrêter les progrès du mal. Lawrence et Mackeuzie conseillent de faire également à la paupière inférieure, entre l'œil et le plancher de l'orbite, une incision profonde qui pénètre jusque dans le tissu cellulaire, si l'on a des indices que la suppuration soit établie de ce côté. Uuand même on ne l enconirerait pas de pus, l'opérai ion ne serait pas inutile, car Técoulement de sang auquel elle donne lieu procure un dégorgement saluiaire. Des vésicatoires devraient aussi être appliques,

BLÉl'HARtTK. 419

soit à h nuque, soit (hn-ricrc les orpillcs, soit sur los ti'mpes. Les symplômcs généraux, les ;in!éccdents , lago et la con.sliuition tlu sujet , devront cire pris en considération, el iuiliqueronl s'il convient de recHuiir à la saignée générale, à quelques purgatifs ou aux toniques : ces derniers et parliculièrenient les prépai allons de quinquina, trouveront leur application dans les ras de phlegmon diffus avec adynamie et prostration.

Art. Ili. — niépharite riliais-e.

La blcpharitc reçoit le nom de ciliaire lorsqu'elle est limitée au bord libre des paupières ou qu'elle a pris sur ce bord un développemeni plus considt^rable que partout ailleurs. Celle espèce de blépliarite est la plus imiwrtanlc de toutes, à cause de sa fréquence, des caractères pariiculiers qu'elle doit à la multiplicité des glandides et des follicules, tant pileux que sébacés, qui occupent les poinis sur lesquels elle sé\it, des altérations nombreuses ei graves qu'elle peut occa.siminer , dti côté de l'œil et des paupières, si elle n'est pas traitée convenablement et de boiuie heure.

Cetie maladie a été décrite par les auteurs sous des noms très-dilterenls, emprunt es à ilivers ordres d'idées. Ainsi les anciens l'appelaient graielle , à cause des démangeaisons qu'elle occasionne souvent, lippituclo, à cause de la séciétkm chassieuse qui l'accompagne. On l'a nommée teigne ou gale des paupières , psoropfil/ialniie , parce qu'on supposait que la gale ou la teigne n'était pas étrangère à son développemeni ; blépliarite scrofuleiise, pour exprimer qu'elle a souvent pour origine le vice .scrufuleux. La plupai t des auieurs modernes ont paru se préoccuper surtout de préciser le siège de la maladie cl d'indiquer les elé-

mciUs anatomiqncs auxquels s'allaqiie le mal. Ainsi, poui-Becr , c'est la bléjjlinrite glanduleuse ; pour Wcllcr , Xinjlaminntion simple des glandes des paupières; pour Demnurs , h phlegmasie^ des glandes de Metbonnas ; pour Mackeii/.ie , Xophllmlniie tarsienne; pour M. Desmarres, la blépharite glandulo-cilinire. Pour M. Yelpeair, elle se présente sous trois formes, qui lui ont valu les noms de blcpharile ciliaire, glanduleuse, et dip/iihérilique. La déiiominalion de blépharite ciliaire, que nous avons adoptée, doit être entendue dans son sens le plus large, celui d'une inflammation occupant celte pariie de la paupière qui supporte les cils.

Éiiologie. — La blépliarile ciliaire tire souvent son origine des diverses conjonctivites, purulentes ou non purulentes : toute la paupière eiait prise, la i^uérison s'opère pour le corps ranme de la paupière , mais le bord reste malade, sans doute parce qu'il est riche en petits organes anfractueux dans lesquels l'inflammaiion semble se relii'er. On la voit aussi coïncider avec la kéraiile chronique, ce qui constitue l'une des formes sous lesquelles se présente l'ophilialmie scrofuleuse. Enfin elle survient d'emblée dans un certain nombre de cas. Mais, quelle que soit la manière dt>ut elle s établisse, la condition principale de son développement parait être la constiiulion scrofuleuse oii tout au moins une constitution débilitée : aussi l'obscrve-t-on généralement sur des indiyidus cbelifs, blonds, lymphatiques, mal nourris, vivant dans la misère et la malpropreté, loges dans des lieux bas, humides, et malsains. Elle, attaque de préférence les enfants, mais ou I observe aussi chez les adultes et les vieillards , car un de ses caractères est de se reproduire chez ceux qui en ont

BLÉPHAIUTE. 421

été une fois alteiiits. A cette époque de la vie, elle est souvent eiilroleiiiie par l'abus du vin cl des liqueurs alcooliques. On a remarqué qu elle se montre aussi plus voloniiers chez les individus dont les paupières ont été defoi niées par la variole ou par toute autre cause.

Symplôrnes , marche, complications , lerminaisovs. — La blépliai'ile ciliaire s'établit quelquefois à droite et à }>auche; mais le plus.'^ouveiit elle occupe une senle panpière, elc'e.^t piesque toujours la supcrienre. Quand les deux paupiè.n s sunt prises en nu'U'e temps, c'est encore la supérieure qui est ordinairement le plus malade. A quoi attribuer ce résultai ? probablement à la situation déclive de son bord ciliaire.

Les éléments analomiques sur lesquels l'inflammatiun exerce son influence sont les glandes de Meibomiiis, les bulbes pileux qui prodiiisent les cils, et les petites glandes ciliaires qui leur sont annexées, la membrane muqueuse et la peau jnsqua une certaine distance du bord palpébral, et enfin, dans certains cas, le cartilage tarse luimême. Tontes ces parties peuvent être affectées simultanément, s^oii au même degré, soii inégalemciil; il es! au contraire possible que quelques- unes soient épargnées, landis que les antres souffrent. De là dans les symptômes et la mai che de la maladie quelques différences, qui seront signalées en leur lieu.

La blépliarite ciliaire débute ordinairement par une démangeaison incommode sur le bord des paupières, démangeaison (jui porte le malade à examiner et à faire examiner les parties. On voit alors sur le bord palpébral, à la base même des cils, en un seul point ou dans plusieurs places, des espèces de croules ou d'écaillés luisautes, jaunes ^

friables, plus ou moins épaissiis , et difficiles à de tacher, parce qu'elles adbèreni aux cils ei aux tissus sous-jaceuts. Ces écailles sont formées d aljord par une matière ghitiiieuse que versent les bulbes pileux et les glandes ciliaires enflammes; mais bieutôl il s y mêle du pus, fourni par l'érosion des orifices glandulaires , ainsi que par un certain nombre de petites pustules qui, paraissant sur le bord libre de la paupière, se crèvent el se transforment en ulcéralious à fond ronge ou grisâtre. Auioiir des points malades, la peau et la muqueuse ont pris fine coloration rouge livide et se sont injectées de vaisseaux violacés. Pour peu que les alteraiions occupent les deux paupières ou prennent de 1 intensité sur une seule, le dessèchement des matières sécrétées et accumulées pendant le sommeil colle ensemble les cils opposés, de sorte que, si Ion veut, au moment du réveil , ouvrir les yeux brusquement el sans précaution, on ne le tait quen arrachant un certain nombre de cils ce qui augmente l'irritation. Pendant le jour, 1 ecariement et la mobilité des paupières empêchent que ce phe- Domène se produise, du moins au même degré, mais les cils se prennent et s aggUiunent de manière à former plusieurs pinceaux disiincis.

Peu à peu la maladie fait des progrès «t s etend suivaut la longueur et l'épaisseur du boixl palpébral. Le gonflement «"gmenie et devient général, mais non pas uniforme, car il eM seme de telures irrégJlières. Il est es junn^ vers esquelsla rongeur se prononce ant g , a corn ^ missnre externe, par exemp'e, » ."^ 5^ f mer une iilcéraiion. Les glandes de M ibomius se d 's i nt sous la forme de stries rougeatres, qu -

n es unes sous celles de petiies tume"''« ''«"je^ Tmalière purulente, qui s'échappe, soit pailo-

BLÉPIIARITE. 423

rifice naturel , soit par une ouverture accidenlelle , résult.-it de ru!ccraiiun des parois. Les bulbes et lei< glandes ciliaires suppurent aussi : de là, des ulcères cl quelquefois de peiils trajets fisluleux. Les choses peuvent arriver à ce point que le burd palpc.bral entier soit caché par une croûte, dont la chute laisse à découvei t une série d'ulcérations si nipprochées qu'elles semblent n'en former qu'une seule et si prolyndes parfois qu'elles atteignent et intéressent le cartihige. Les cils, mal uouriis, tombent d'eux-mêmes ou sont arrachés avec les croùies, puis repoussent dans une mauvaise direction on hors de rang. Au bout d'un cerlain temps et après plusieurs chutes successivcè, ils pâlissent, s'étiolent, et finissent par lomber poui' ne plus repousser. La peau délicate de la paupière s'excorie et se couvre de concréiions croùleuses, et celle altération s'élend jusqu'au tégument plus ferme des joues, sur lesquelles s'écoule sans cesse un mélange de larmes et de pus. Sous l'influence de celte exciiation continuelle, le derme se contracte, se resscri'e , se raccourcit, ce qui entraîne le renversement graduel du cartilage tarse et la formation d'un eclropion, léger d'abord et borné à la partie centrale de la paupière , devenant ensuite déplus en plus prononcé, entraînant jusqu'aux points lacrymaux eux-mêmes, et laissant apercevoir la muqueuse rouge et gonflée. Parvenue à ce point, la blépharile ciliaire peut se compliquer d'inflammation delà surface de l'œil, c'està-diie de conjonclive oculaire et de kératite. D'autres fois, ce sont les ulcéralions de la face interne qui, en se cicalrisant, déiermineni le renversement de la paupière du côté de l'œil, c'està-dire l'entropion.

Les différents tissus qui enlreut dans la com-

posilion du rebord pa'.pébral iic prennent pastniiioiirs une part égale à l'inflaniniation : laniôl c'est la face cmanée, avec ses bulbes et ses j;bm(b\sciliaires, taniôl la face muqueuse , avec ses follicules de Meïboiiiiiis, qui est plus parliculicrt inenl affectée. Dans le premier cas, la formalion des croûtes, la chute des cils ou madarose, le Iricliiasis , ou le dislicbiasis, sont les phénoinènes dominanis. Dans le second, laconjo;ictivite palpébrale estplus constante, l'éconlenieut de pus pins abondant ,^ l'éiabli>sement de petits abcès plus fréquent. C'est en s'appuyant sur ces dillérenccs, que M. le professeur Vei()eau a distingué et décrit à part la blepharite ciliaire et la blephariie glanduleuse; mais cette distinction, quoique jusiiliée par l'anatomie et par l'observation des faits, u^a pas une grande utilité pratique, attendu que , d'une part, les deux formes coexistent presque toujours avec simple prédominance de l'une sur l'autre, et que, d'une autre part, c'est à peu près le même traitement qui convient à toutes deux.

Il arrive parfois, dans le cours de la maladie, que le bord libre de la paupière se recouvre d'une exsudation pseudomembraneuse, qui forme derrière la rangée ciliaire une plaque d'un blanc d argent. Cette plaque, ii ès-adbéren.e , persiste longtemps; cepemlant, lorsqu'elle se détache, elle laisse souvent à découvert une surlace ronge de bonne apparence, et l'affection peut repren.lrc la marche et les caractères ordinan-es de la l)lej.liarite ciliaire. Cest là ce qui constitue la troisième espèce de blépharite, établie par M. Vclpeau, la blépharitediphthéritiqucqui, sans .iifierer essentiellement des deux autres, s'en distingue loulelois par un phénomène qui peut être considère comme l'indice d'une disposition fâcheuse de la constilu-

BLÉPUARITE. 425

tion et qui annonct; en elFct onliiiairement que le mal sera plus rebelle et plus tenace qu'à lordinaire.

Les troubles fonctionnels consistent en une certaine roideur des paupières, accompagnée d'un sentiment de sécheresse, qui rend les mouvements diflicilcs, et en un picotement très-inconimodc qui pousse les malades à se graiter et à arracher les croûtes palpébrales. La vue n'éprouve d'ailleurs aucune altération, à moins qu'il ne soit survenu quelque complication du côté du globe oculaire. Il n'y a pas non plus de réaction fébrile, mais avec riuflammation palpébrale coïncident souvent une conjonctivite palpébrale, soit simple, soit granuleuse, un gonflement de la lèvre supérieure ou du nez, un engorgement des ganglions cervicaux ou sous-maxillaires , un eczéma des oreilles , ou quelque antre de ces accidents qui forment le cachet de la constitution scrofnleuse.

La bléphariteciliaire est une maladie chroniqne, à mai'che lente et irrégulière. Sa durée varie de quelques mois à une et même à plusiein'S années. Si on la néj^lige, elle s'enracine, et il devient trèsdifficile, quelquefois impossible, d'en délivrer les malades. Elle présente des alternatives fréquentes d'aggravation et d'amélioration, qui font varier sa physionomie et déroutent les débutants : un jour les croùles étaient abondantes , quelques joiu-s après elles sont rares ou presque nulles; rinflamniatioii semblait éteinte depuis plusieurs semaines, à ce point qu'on s'attendait à la voir disparaître entièrement, elle se ranime tout à coup et reprend une acuité et une intensité nouvelles.

Les suites de la maladie varient suivant sou étendue, son intensité, et sa durée. Elle peut se terminer par une guérison complète et sans lais-

426 INriAMMATIONS OCULO-PALl'l^.BlULF.S.

ser aucune trace,si elle n'a élé ni imp profonde ni Ircs-prolongi'.c ; mais ce résultat est rare lorsqu'elle remonle à plusieurs années, lorsqu'elle s'est plusieurs fois reproduile, ou que l'inflammalion a clé forte cl |]énérale. Le bord paliicbral demeure ordinairement, dans ces cas, rouge, luisant, épais, induré, déformé, et ses angles aniéiieur et postérieur, au lieu d'être taillés à vive arêie comme dans Télal normal , sont émoussés cl arrondis. Les glandes de Meïbomins sont en partie airopliiées, en partie détruites, et leurs orifices oblitérés. Il en est de même des bulbes pileux : aussi les cils manquent- ils plus ou moins comp'étement, et ceux qui restent sont courts, faibles, mal plantés, puussés dans une direction vicieuse. Les carlila"es tarses, plus ou moins renversés, laissent apercevoir la muqueuse, de sorte que l'ouverture palpébrale semble bordée par un tissu ronge, et que les larmes, mal retenues, tombent sur la joue. Les divers degrés de l'élat que nous venons de décrire ont élé désignés autrefois sous les noms de tylosis, Ù'œil d'anchois, de lippilude ,\ùi'^f\u il s'y joint un écoulement habituel de matière miiqiieuse, puriforme. Les altérations vont quelquefois plus loin encore : il s'établit un irichiasis, un eutropion, ou un eclropion conseruiifs. Les voies lacrymales elles-mêmes peuvent être envahies , ainsi que l'avait bien vu Scarpa, soit que les points lacrymaux aient élé renverses desies, ou oblitérés, soit qu'une lumeur ou une fistule lacrymale ait succédé à rinflaiinnation.

Traitement. - Il présente des diflerences suivant la forme, la période, l'intensité de la maladie: mais une indication domine ici toutes es autres, c'est celle de débarrasser le bord palpebra des croûtes qui s'y déposent et s'y altacheut, et

BI.ÉI'HARITE. 4 27

do, prévenir, aii(aiU qiiu possible, la formnlion de croûtes noiivrlles : on arrive ainsi , par la seule inHuence des soins de propreté, à soulijjer les malades en snppi imant on en adoucissant les démangeaisons, à diminuer l'inicnsilc de l'inflamma tion, à empêcher les effets fàclienx de l'aj^glulination des cils. Punr obtenir ce résnital, il faut recoininander au malade de ne pas ouvrir les yeux le matin avant d avoir remulli les croûtes à l'aide d'une éponge imbibée d'eau tiède, de quel(|ues gouttes d'huile, ou d'ini mélange de lait tiède et de beurre fondu; puis, le nettoyage est complété en achevant de détacher les croûtes et en les enlevant, soit avec l'ongle, soit avec des pinces ou unes|)alule. Pumlanl le jour, on fait plusieurs fois des fomentations lièdes avec une décoction d'eau de guimauve, de têtes de pavot, ou avec une infusion de camomille ou de fleurs de sureau. Le soir, on enduit les paupières et leui'.s boids d'une Cduche légère de cérat ou de cold-cream. On peut même, dans les cas graves , tenir les parties malades couvertes d'un ciitaplasme de farine de graine de lin, de mie de pain , de fécule de pomme de terre, de pomme cuite, etc.

Lorsque l'inflammation a été modérée par ces premiers soins , ainsi que par le repos des organes , l'usage des lunettes colorées, et l'abstinence des causes d'excitation générales ou locales, le moment est ai rivé de recourir aux topiques, dont l'usage est ici d'une incontestable utilité Ces topiques .sont employés en général sous la forme de pommades, c'est-à-dire de méilicamenls ayant une certaine consistance, afin qu'ils demeurent, autant que possible, en contact avec les surfaces malades, et qu'ils ne s'étalent pas sur la c(mjonciive et sur la surface de l'œil. Les pommades les plus usitées

428 INFLAMMAI IONS OCULO-PALPÉBRAl.ES.

sont celles de Saint-Yves, de Grandjean, du Régent, de Lyon , dont la partie active est le précipité roiijje à des doses diverses, depuis 50 centigrammes jiisqua 2 grammes pour 30 grammes d'axonge ou de beurre frais; celle de Janin, dans laquelle entrent le calomel , l'oxyde de zinc et le bol d'Arménie; celle de Desault , qui contient, avec le précipité rouge, de l'oxyde de zinc, de l'alun calciné, de l'oxyde de plomb et du deutochlorure de mercure; et diverses antres compositions résolutives , dans lesquelles le précipité ronge est remplacé par le calomel, par le précipité blanc, ou par l'azotate d'argent, à des doses à peu près semblables. Au reste, la force de ces pommades doit être appropriée à la suscepiibilité particulière des sujets. Il est des personnes qui les supportent Irès-mal et pour lesquelles il convient d'en alfaiblir l'ellct en augmentant les proportions de l'excipient , ou en n'eiiipioyant la pommade que ions les deux ou trois jours et en se servant dans l'intervalle de cérat. simple, d'axonge, ou de beurre frais. Quelquefois on est forcé d'y renoncer entièrement et de se borner à des lotions avec l'eau fraîche et à des onctions, soit avec l'onguent mercuriel , soit avec une pommade sulfin-euse, soit même avec du cérat opiacé. Mackenzie recoinmande encore de bassiner l'œil avec une solution de sublimé, à la dose de 5 à 10 centigrammes pour 250 grammes d'eau.

C'est ordinairement le soir que^ la pommade excitante est appliquée, afin qu'elle ne soit pas dérangée par les mouvements des paupières et qu'elle agisse pendant le repos de la nuit. Il est important de commencer par enlever avec soin toutes les croûtes et d'étaler à l'aide d un pinceau le médicament le long du bord palpebral , ahn

niipiiAUiTK. 429 qu'il sfi Iroiive dans un contact immédiat avec les surfaces malades et qu'il |iénèire jusqu'au fond des pe.iites ulcérations : c'est pour avoir uéyliyé celle prt'.cauiioii que l'on a vu quelquefois échouer les topiques les mieux indiqués, auxquels il n'avait nuuiqué que d'être convenablemeni adminislrés.

La maladie étant de lon[]ue durée et .su>ceplible de passer par des alternatives de bien et de mal , on est obligé de modifier de temps à au're le traitement et d'employer à tour de rôle plusieurs des topiques indiqués. Une cauiérisation tous les cinq ou six jours, avec l'azotaie d'atgcnt ou lesulfaie de cuivre ou de fer, est avantageuse dans la plupart des cas. Cette cautérisation est particulièi'ement indiquée lorsque les bulbes ciliaires sont ulcérés : soit qu'on arrache d'abord les cils, comme le praiiquait Unadri, soit qu'on se dispense de celte précauiion prélimiiiaiie , on se trouve trèsbien de loucher les surfaces ma'adesavecuu crayon caustique poinlu et de recommencer trois ou quaire fois en mettant quelques jours d'iulcrvalle entre CCS petites opérations; mais il importe de ne pas faire porler la cautérisation sur toute l'étendue du bord palpébral à la fois, dans la crainte d'exciter une inflammation trop vive. Les abcès, quand il s'en forme, sont ouverts avec la lancette, vidés, et cauiérisés. Il en est de même des trajets fistuleux. Si l'inflammation vient à se raviver, on doit interrompre l'usage des pommades et recourir aux lotions et aux cataplasmes émollients, jusqu'au moment où la diminution de la phlogose permettra de revenir aux topi(|ues exciiants,

A la méd'calion locale doit être joint, si la mal-idie est par trop opiniâtre, l'usage des révulsifs, tels que vésicatoires à la uu(|ue , aux tempes , derrière les oreilles, cautère à la cuisse ou au bras,

430 INFLAMMATIONS OCULO-rAI-PÉBRALES,

emplâtre slibié entre les deux épaules, purj'.atifs auxquels on revient de temps en temps. Il faut aussi travailler à modifier la constitution par l'emploi des aliéranls et des tonirpies, paitieiilièrement du mercure, du quinquina, du sulfate de quinine , du sous - carbonate de fer, administres avec persévérance. Les bains d'eau de mer chauds ou, à leur défaul, les bains de vapeurs, peuvent ailler l'aciion des médicamenis. Enfin le malade doit se livrer à un exercice régulier et modéré, se coucher de bonne heure, éviter les excès de table, s'abstenir de tout travail prolongé de nature à fatiguer les yeux , porter des lunettes à verres colorés, qui reposent la vue en diminuant l'intepsité de la lumière et préviennent le clignement si pénible pour des paupières enflammées.

Lorsque la paupière se maintient dans un état de tuméfaction, M. Desmarres omseille de recourir à des ponctions mullipliées du bord libre, répétées deux ou trois fois par semaine. Cette petiie opération se pratique en lendant la paupière .sur l'index, dont l'ongle correspond à la face interne du larse, et en y faisant un certain nombre de piqûres avec Vextrémiié dun bistouri. Elle n'est pas très-douloureuse et amène presque sûrement , suivant lauleur , la fonte de l'engorgement.

CHAPITHE DEUXÈME. Conjonctivile.

Des diverses membranes de l'œil, il n'en est aucune qui soit aussi souvent que la conjonctive affectée d'inflammations , aucune non plus dont mflammalii)n soit aussi anciennement et aussi bien connue. Ce n'est pas que les auteurs qui ont précédé notre siècle aient donné de description parti-

CONJONCTIVITE. 431

ciilière de la coiijonclivilc ; mais comme, en raison de la posiiitm superficielle de la membrane muqueuse oculaire, ses alléi alions, tant malërielles que ronctiounelles, sont visibles et facilement appréciables, comme, d'un autre côié, elles sont trèscommunes et compliquent la plupart des affections des autres membranes de l'œil , il en résulte que dans les principaux traits de l'oplilhalmie des anciens on retrouve ceux de la conjoncliviie.

Cette maladie est aiguë ou chronique. Quant aux variéti^s admises par les auteurs et fondées sur des différences dans les causes, les symptômes, la marche, ou l'étendue des lésions, elles viendront après la description générale.

Étiologie. — La conjonctivite peut être occasionnée, soit par des coni usions ou des plaies, soit par des corps étrangers, ainsi que nous avons déjà eu occasion de le faire voir : nous ajouterons seulement ici que l'inflammation qui est la conséquence d'une blessure est généralement plus légère que celle qui a pour origine Tirriiaiion prolongée résultant du séjour d'un corps éirangcr.

La cause la plus fréquente de cette maladie se trouve dans les brusques variaiions atmosphériques : aussi lobserve-t-on au printemps et à l'automne, dans les pays oii des nuits très-fraiches succèdent à des journées chaudes , dans it s climats et dans les lieux à la fois humides et froids, chez les individus qui se trouvent la nuit et durant le sommeil exposés à un courant d'air, comme ceux, par exe.rple, qui laissent ouvertes les fenêtres de leur appartement , qui couchent près d'une porte inexaciement jointe, ou qui voyagent dans une voiture mal close. Cette cause peut agir, soit en supprimant la transpiration, .soit en déterminant le refroidissement géuéral du corps, soit en exerçant

432 INFLAMMATIONS OCULO-PALl'ÉBRALES.

directement son iiifliu-.nce sur la ré{;ion oculo-paU pébrale. La conji)nclivile ressemble donc, quanta son mode de production, au coryza et à la bronchite, qui sont, comme elle, ides infiamiiialions muqueuses avec hypersécrétion d'un nuicus plus ou moins altéré, mais son développement dans les circonstances indiquées n'est pas aussi constant que celui de ces maladies; on peut même dire qu'il est assez rare eu é;jard au nombre des individus journellement exposés à des refroidissements, de sorte qu'il y a lieu d'admettre, chez ceux dont la conjimctive s'enfl.imine ainsi, une aptitude particulière, indéterminée sans doute, mais qui n'en est pas pour cela moins réelle; et, en effet, certaines personnes sont tellement prédisposées à la conjonctivite qu'elles en contractent une et quelquefois deux ou trois chaque année. Il est aussi d'observation que les conjonctives qui ont été une première fois afi-'eclées d'inflammation y restent ordinairement sujettes, et qu'il suffit de la caijse la plus légère, du inoindre refroidissement, d'un excès de table, d'une fatigue oculaire, de quelque veille un peu prolongée, pour provoquer le retour de la maladie.

Parmi les causes de conjonctivite figure également l'exposition de l'œil au vent, à la fumée, à une lumière éclatante, aux émanations irritantes de l'ammoniaque, de l'hydrogène sulfiu'é, de lacide carboni(iue : ainsi se produit la conjonctivite que l'on observe chez les vidangeurs, les egoutiers, les cureurs de puits, et les individus reunis en grand nonibre dans un espace trop étroit, comme, par exemple, les malheureux (pi; passent la nuit dans l'air vicié de certains garnis de uos quartiers pauvres. . ^

On a vu aussi la conjonctivite survenir a loc-

CONJONCTIVITE. 433

casioli de malaJies éniplivcs, telles que la rougeole, la scarlatine, la variole.

Eiilîii 01) a encore altribiié son développement au vice rlmmalismal, à la suppression don ulcère ancien, à FarrèL de quelque écoulement périodique, loi que celui des liémorrhoïdes ou des men.strues, à un violent chagrin, à un excès de colère, à un régime trop nourrissant, à un embarras ou à une irritation de l'intestin; mais nous devons avouer que nous n'aitribuons à ces circonsiances qu'une part Irès-faibic, sinon douteuse, dans la produclion de la conjonctivite.

Lorsque les causes vraiment efficaces de la maladie se trouvëntdisposéesde manière à pouvoir sévir à la fois sur un grand nombre de personnes, comme cela a lieu, par exemple, pour les grandes influences atmosphériques, la maladie peut prendre un caractère épidémique bien prononcé. C'est ainsi qu'en 1792, plusieurs bataillons des troupes du duc de Modène, qui étaient venus à Reggio pour apaiser une émeute, ayant bivouaqué la 'première nuit sous les vastes poi'liques d'un couvent tourné au nord et situé dans la partie basse de la ville près des fossés de la citadelle, furent ravagés par line conjonciiviiedes plus violentes. La même explication convient à ces épidémies de conjonctivite qui.sévissent sur une ville , une province , une contrée, à celles que l'on observe de temps en temps a Pars, particulièrement dans les rues étroites et humides qui avoisinent les bords de la Seine.

Il y a tout lieu de croire que le liquide fourni par la conjonctive enflaminée , s'il vient à être porte sur la conjonctive saine d'une autre personne, pourra y foire naîire une inflammation plus violente encore, plus manifestement puriforme et plus dangereuse que l'inflammation primitive. 'ce

-134 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBllALES.

fail explique comment les conjouctivites épidémiques revoient presque toujours la forme puriilenlc. Il doit engager aussi ceux qui vivent près des malades afi'ectes de conjonctivite à prendre beaucoup de précautions et à éviter l'usage commun des éponges, des serviettes, et des autres objets de toilette.

Symptômes , marche, terminaisons. — La conjonctivite est rarement boi'née à un seul côté. Les yeux se prennent, tantôt en même temps, tantôt successivement et à quelques jours d'intervalle. Dans ceriains cas, c'est après s'èire longtemps arrêtée à un seul œil, et au moment où elle commence à s'apaiser, que la phlegma.sie envahit l'autre, ou bien elle sévit alternativement et plusieurs fois sur les deux sans qu'on puisse par aucun moyeu thérapeutique arrêter celte succession de récidives. Elle occupe toute l'étendue ou seulement une partie de la membrane muqueuse. Il faut l'étudier successivement à l'état aigu et à l'élat chronique.

1° Étal aigu. L'inflammation se présente à la conjonctive avec des caractères analogues à ceux qu'elle affecte dans tonte autre membrane muqueuse, et ses principaux symptômes sont là, comme dans la trachée, dans les fosses nasales, ou dans l'urèihre, la rougeur, la tuméfaction, l'altération de sécrétion, certaines sensations douloureuses, et divers troubles fonctionnels. Ces phénomènes offrent , du reste, dans leur intensité des différences qui permettent d'établir dans la maladie qui nous occupe des degrés, dont le nombre varie suivant les auteurs. Nous en établirons trois, correspondant, le premier à une inflammation légère, le second à une inflammation modérée, le troisième à une inflammation très- vive, et auxquels il sera facile de rattacher les degrés intermédiaires.

CONJONCTIVITE. 435

Le premier symptôme par leciiicl s'annonce or- (]in;iirement rinllamiiialion est une sensation de picolement ou de {jèiie incommode, que le malade compare à colle (|ue produiraient des grains de sable placés sons les paupières. Celles-ci sont roidcs, diflicilcs à mouvoir au moment du réveil, cl collées par un peu de mucus desséché, qui s'amasse à l'angle interne de l'œil et à la racine des cils. Si l'on examine la conjonctive, particulièrement celle qui revêt la face interne des paupières, on trouve qu'elle a pris une teinte rosée et qu'elle est parcoui'uc par quelques vaisseaux parallèles entre eux et marchant dans une direction perpendiculaire au bord libre de la paupière. Telle est la conjonctivite à son premier degré. A peine ceux qui en sont altcints la regardent-ils comme une maladie, et elle se dissipe ordinairement d'ellemême ou sous l'inBncnce d'une médication trèssimple au bout de quelques jours. Dans certains cas pourtant elle passe à l'état chronique sans aiigmenier sensiblement , et alors elle est assez incommrde aux malades pour leur inspirer de l'inquiélnde.

Pans le second degré, l'injection vasculaire augmente : les vaisseaux, plus nombreux, plus rapprochés, et plus rouges, forment par leur croisementet leurs anastomoses un réseau inextricable et .s'avancent sur la conjonctive oculaire jusqu'aux envnonsde la cornée; bientôt même la congesiion est telle que toute la surface de la sclérotique est masqué(; par une teinte uniforme. La conjoociive, qu'on pouvait d'abord faire glisser sur le globe de l'œil en exerçant une pression sur l'iuie on l'autre paupière, perd sa souplesse , se tuméfie, et devient tout à fait rigide. Le gonflement s'étend à la paupière.

436 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

La sensation tic picolcmenl est pins proiioiicp.c: quelques malades la comparent à celle que produirait de la cendre tliaude on du verre pilé accumulés sous la paupière; quelques aulres soiiilellemenl convaincus de la pi'ésencc d'un corps é'. ranger qu'ils cherchent à le faire partir par des froltements répélés et qu'ils vont supplier le chirurgien de les en débarrasser. Lorsque cette sensation est duc , comme cela a quelquefois lieu , à l'irritation produite par quelques cils, elle persiste opiniâtrement; mais, le plus souvent, el^e se rattache à la turgescence des vaisseaux de la conjonctive, et alors elle disparait ordinairemeni au bout de trois ou quatre jours pour être remplacée par une cuisson ou par une douleur leusive qu'aggravent les mouvements des paupières.

Après avoir éié ralentie ou même suspendue au début , au point que les malades accusaient une sorte de sécheresse de l'œil, la sécrétion nuiqueuse se rétablit et prend une activité nouvelle, de sorte qu'une certaine quaniité de mucus e>t déposée sous forme de filaments grisâtres et mous au devant de la cornée, dans le cul-de-sac de la conjonctive, au bas de la paupière inférieure, ou sur le bord palpébral. Assez fluide, ce mucus s'écoule à mesure qu'il est sécrété et ne s'accumule jamais en grande quantité : aussi, ne le trouve-t-on pas à toutes les explorations. Il n'y a généralement pas de larmoiement, à moins cependant que l'iuflammalion, étendue aux voies lacrymales, n'ait occasionné la tuméfaction des conduiis et interrompu le cours des larmes. La vision s'altère rarement : seulement les objets sont parfois aperçus vaguement et comme à travers un nuage, à cause de l'abondance des larmes ou du mucus arrêtés devant la cornée.

CON.IONCTIVITE. 437

Il est assez ordinaire que les symptômes s'aggravent le soir, à la lumière , ou quand les malades veulent se livrer au iravail, que le prurit se fasse alors sentir plus vivement , et que la vision se trouble passagèrement par suite de la turgescence vasculaire et de l'augmenlaliou survenue dans la sécréiion. La nuit est néanmoins paisible, et le sommeil rend le calme aux malades; mais, dès le matin, l'exercice de la vue ramène la douleur et les autres symptômes.

Dans le troisième degré, les troubles fonctionnels ne dilïèrcnt pas beaucoup de ceux qui viennent d'être décrits : seulement la sécrétion du mucus et le lai-moiement sont plus considérables. Quant aux altérations auatomiques, elles ont pris un caractère nouveau : les vaisseaux s'avancent jusqu'au bord de la cornée. La rougeur et la vascularisation peuvent être remplacées par une infiltration sanguine et par une ecchymose générale ou partielle. Au gonflement modéré de la conjonctive succède une sorte de boursouflement de cette membrane, qui s'élève sous forme de saillie circulaire autour de la cornée et s'avance même un peu sur elle, de telle snrie que celle-ci parait déprimée ou enfoncée, quoiqu'elle soit en réalité demeurée à sa place.

On donne depuis longtemps le nom de chémosis à celte altération, qui présente deux variétés principales. Dans l'une, chémosis inflammatoire on pldegmoneiix, Lisaillie circulaire est d'un rouge foncé, dure, peu mobile, et constituée par un lacis abondant de vaisseaux sanguins ainsi que par une couche de matière plastique déposée dans les mailles de la conjonctive et du lissu cellidaire sousjacent. Dans l'autre, chémosis séreux, les paupières sont œdématiécs ; la couleur du bourrelet

438 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBUALES.

est moins foncée, sa leinle est jaunâtre, son aspect gélatinifoi-n)e, elsa consistance molle. Il est conslitiié par une inliilralion de sérosité dans les mailles cellulenses, avec injection vasciilaire beaucoup moins abondante que dans le cas précédent, et peut êire général ou local. Le chémosis pblegmoneux est le résultai d'une iutlammaiion plus violente que le chémosis séreux : il s'accompagne de douleurs plus vives , d'une sécrétion niuqueu.se plus abondante, d'une tuméfaction notable des paupières , et quelquefois môme il y a menace de suppuration. Entre les deux variétés, il est un certain nombre de formes intermédiaires que l'on a de la peine à classer, car l'élément vasculaire et l'élément séreux de la phlegmasie peuvent être combinés dans des proportions assez égales pour que le chémosis présenie des caractères mixtes.^

Dans les conjonctivites inienses, la vascularisation de l'ensemble de l'œil est augmentée, de sorte que toutes les membranes présentent une injeclion plus ou moins prononcée : ainsi peut s'expliquer l'apparition de divers troubles visuels, particulièrement de la photophobie, dans les cas extrêmes. Il est extrêmement rare qu'il y ait de la fièvre et des symptômes de réaction générale.

La marche 'de la conjonctivite est la même que celle de la plupart des phlegmasies : elle augmente pendant un certain nombre de jours , puis reste siaiionnaire , ensuite diminue et disparait. Elle présente donc en général trois périodes, dont la durée est trop variable pour que Ton puisse assigner un terme rigoureux à chacune d'elles. La conjonctivite du premier degré se prolonge rarement au delà de deux ou trois .septénaires. La période d'augmentation est ordinairement la plus rapide et ne va pas au delà de quatre ou cinq jours.

CONJONCTIVITE. 439

C'est lanlôt la périticle d'clal , lantôt celle de réso- Iiilioii, qui se prolonge le plus longiemps. D'ailleurs la niarclie de la maladie est quelquefois entravée par les irrégularités et les alternatives dont nous avons parlé plus haut (p. 396 ), ou bien sa guérison a été relardée par la nécessité dans laquelle se sont trouvés les malades de deniRurcr soumis à de pernicieuses influences. Que de fuis u'avons-nous pas vu dans nos hôpitaux de malheureux ouvriers éprouver une amélioration rapide, sans avoir subi aucun traitement et par le fait seul d'avoir quitté l'habitation malsaine dans laquelle ils avaient contracté leur maladie et suspendu des travaux insalubres qu'ils n'auraient pas dù s'obstiner à continuer !

L'inflammation peut s'étendre , soit à la cornée, soit à la sclérotique, soit aux parties profondes, ce qui s'annonce par l'injection de la partie antérieure de celte dernière membrane et par l'apparition du cercle sclérotidien ; mais la terminaison la plus fréquente est la résoluiion , donl les progrès suivent une marche graduelle, qui s'opère ordinairement plus vite à la périphérie qu'au centre, en haut et en bas que sur les côtés , et que la présence d'un chémosis relarde sans y mettre un obstacle absolu.

l'^ État chronique. La conjonctivite peut, quel que soit son degré d'intensité , quitter l'état aigu pour passer à l'état chronique. On observe ordinairement, dans ce cas, le développement sur la membrane muqueuse de granulations rougeàtres , coniques , plus ou moins nombreuses , comparables pour la grosseur et pour l'aspect aux papilles de la langue, qui occupent particulièrement la face interne des paupières on le repli nculopalpcbral et paraissent dues à l'hypertrophie des

440 INFLAMMATIONS OCULO-PALl'ÉBIlALES.

■villosilés si abondanles dans celle parlie de la conjonclive. L'inflammation peut persister en même temps sur la conjonctive oculaire , mais il est rare qu'elle se borne à celle-ci et cpie la conjonctive palpébrale ne soit pas poui" cpielque chose dans la maladie. Trcs-souvcni , lorsqu'elle est passée à l'éiat chronique, la conjonclivite coexiste avec la kéraiiie ou avec l'irilis, également chroniques, ou avec quelqu'une des variéics de la bléphariie.

Les symptômes sont à peu près les mêmes que ceux de la conjonctivite aiguë , et n'en diffèrent que par leur inlcnsilé, qui est beaucoup moindre. Du reste la m;iladie est c»jalement sujette à des variations et à dis alternatives de bien et de mal. Quand elle se prolonge , elle finit par se propager aux autres membranes et prend ainsi les caractères des ophlhalmies complexes.

Parmi les indisidus exposés à celte forme de l'inflammalion , on peut ciier parlicnlièrement ceux qui restent continuellement exposés à l'action de causes extérieures nuisibles , telles que les émanations miasmatiques , par exemple , ou ceux qui ont un eczéma du visage , chez qui la conjonclivite semble n'être qu'une extension vers la membrane muqueuse del'irrilalion habituelle de la peau.

Diagnosiic. — 11 est facile. Du moment que l'inflammation n'est accompagnée ni de pholophobic ni de douleurs frontales tu circumorbiiaires , et qu'il n'y a ni cercle vasculaire scléroiidien , ni obscurcissement de la cornée, ni modifications dans l'ouverture pupillaire, il s'agit d'une conjonctivite, et la plus simple altenlion fait reconnaître à quel degré elle est parvenue. La présence de quelqu'un des phénomènes menlionnés indique une complication de kéralile, d'iritis , ou d'inflammation profonde du globe oculaire.

CONJONCTIVITE. 4 41

Quant au diagnostic de la cause, il ne présente pas non plus de difficultés, et l'on en trouve, ainsi que nous l'avons établi plus haut (p. 404 ), les éléments dans les commémorai ils et dans l'observation atteiiiivede certains phénomènes, indices de quelque diaihèse ou de quelque disposition conslitutionuelle.

Pronostic. — Cette inflammation est la plus bénigne de toutes celles qui peuvent attaquer l'appareil de la vision. Elle n'est grave , dans certains cas, que par sa durée, ses récidives, et la nécessité où elle place les malades de suspendre pendant un certain temps tout travail, toute étude, et toute occupation utile; mais elle ne compromet pas la vision elle-même, et, si cette fonction éprouve plus lard un dommage sérieux , c'est parce que l'altération s'est étendue à d'autres parties de l'appareil.

Trahement. — On comprend qu'il doit varier suivant les causes, le degré, ou la période de l'inflammation , suivant aussi que cetle inflammation est' à l'élat aigu ou à l'état chronique.

Pour arriver à quelque résultat satisfaisant, il faut avant tout soustraire le malade aux causes qui enlretienuent ou raniment l'inflammation, ménager les yeux , éviter la grande lumière, le vent, le froid, l'humidité, le travail du soir, les veilles, les fatigues, les excès de table ou les écarts de régime. Il n'est pas nécessaire de couvrir les yeux d'un bandeau , parce que la chaleur entretenue par l'appareil serait plutôt nuisible que favorable. Il est également inutile que la chambre du malade soit plongée dans luie obscurité complète. Si la lumière est incommode, on recommande seulement l'usage des lunettes bleues et mieux d'un abatjour vert , qui diminue l'intensité des rayons lumi-

442 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

jieux et adaiblit leur impression sur la rciiiie. Lr malade ne doit pas être condamné au repos dans le lit.

La sialiuM assise est plus avantageuse, parce qu'elle favorise le retour du sang veineux.

Les éniissiuus sanguines , les révulsifs sur la peau et sur le canal intestinal, les lotions et les collyres, sont les moyens usilésdans le iraiteinent de la conjonctivite. Parmi ces moyens, les derniers sont les plus efficaces. Quant aux auircs , on doit les considérer connue des accessoires propres à remplir les indications particulières qui peuvent se présenter, à aider la guérisou plutôt qu'à la produire directement.

Les émissions sanguines conviennent surtout au début. Si le sujet est très-robuste et pléthorique, il peut être utile de prescrire une ou deux saignées générales. A part ce cas, on doit préférer, même dans les conjonctivites inienses, rapplication des sangsues ou des ventouses. On choisit ordinairement et avec raison pour exile applicalion les régions temporales ou mastoïdiennes. C'est à la dcraière de ces régions qu'on donnera la préférence chez les femmes, afin que les cicatrices soient moins en vue. Il peut cire avantageux de placer les sangsues à l'anus, dans les cas surtout oii la conjonctivite coïncide avec la suppression des règles ou du flux hémorrliuïdal. Quant à l'application directe sur la conjonctive enflammée, p' atiqiie conseillée par Mackenzie, nous n'en sommes point partisans, parce qu'elle est incommode, et plus propre à exciter l'inflammation par la douleur qu'elle occasionne qu'à la calmer par le faible dégorgement qu'elle procure. Une seule émission sanguine suffit ordinairement : on peut néanmoins, quand l'inflammaiion est Irès-viyc, y revenir une seconde et même une troisième fois.

coNJONCTivrriî, 443 Paimi les réviilMfs cutanés, ceux qu'on emploie de préférence sont les pédiltives, f|ui conviennent peuilant louie la durée de la maladie, et les vésicaioires, placés au bras ou mieux à la nurpuî, qu'on ré.e.rve poiu' la dernière période, surtout lorsque la phlegmasie a de la tendance à passer à rélai clirimique. i'.irmi les révulsifs iniet-tinaux , il en est peu qui n'aient été conseillés. Scarpa donnait lemétique en lavage , après avoir fait une saignée. Les chirurgiens anglais préfèrent le caloinel; quelques-uns nirme ont proposé de l'admiiiislrer en vue d'obtenir la salivalion. Enfin l'eau de Sediilz, l'eau de Pullna , Thuile de ricin, la limonade au citrale de niagné.Me, sont souvent mises en usage. Une purgaliun modérée est cerlainement utile dans l'infl immaiion de la conjonclive, et tous les moyens qui la produisent sont égalemeni avantageux ; mais nous avons renoncé à donner lecalomel jusqu'à salivalion, parce que cctie salivalion est souvent incommode, quelquefuissuivie de duuleni's vives et d'affaiblissemeni, tl que la maladie piut irès-bien guérir par l'emploi de médicaments qui n'ont pas ces inconvénients.

De tout temps certaines eaux ont joui d'une grande réputation dans h; traitement des maladies des yeux : cette réputation est duc surtout à ce que, la conjonctivite étant fréquente et ayant de la tendance à guérir par le repos et les seides forces de la nature , les intéressés n'ont pas eu de peine à exploiter la crédulité publique en persuadant aux malades ((u'ils devaient aux médicaments une gnérisonqui était l'œuvre de la naïuic.

De ces eaux , les unes, très-simples dans leur composition, servent seulement à laver les paupières; les autres, plus compliipiées , sont ordinairement destinées à être mises en contact avec

4 44 INFLAMMATIONS OCULO-PALl'ÉBRALES.

la conjonctive. Les premicics sont l'eau de roses, l'eau (je bilue , Peau de plantain , el l'eau de niélilut, auxquelles on peut ajouter l'eau de sureau et l'eau blanche. Elles sont émoUienies ou légèrement astringentes, et, sans avoir autant d'utilité que le croient les personnes du monde, elles ne peuvent cependant pas être uuiMblcs. Les secondes sont les p', éparations pharmaceutiques connues .sous le nom de collyres. Ce nom, qui paraît avoir pour élymologie deux mots grecs («xxa, colle, et oupa, queue), était autrefois aUribué à des médicaments mucilagineux , sortes de pâtes auxquelles on faisait prendre une forme allongée, afin de pouvoir les introduire dans certaines cavités. Plus tard on s'en servit exclusivement pour désigner les médicaments employés dans le traitement des maladies des yeux , et l'on distingua dès lors des collyres liquides cl des collyres secs , subdivisés eux-mêmes en solides et pulvérulents. On ne donne plus guère aujourd'hui le nom de collyres aux substances sulides telles que le crayon de sulfate de cuivre ou d'azotate d'argent , et l'on réserve celte expression pour désigner des médicaments liquides assez compliqués pour que leur préparation .soit confiée aux soins du pharmacien.

Les collyres présentent beaucoup de variétés. Les plus usités dans le Irait einent de la conjonctivite ont pour partie active le sulfate de zinc, le snlfale de cuivre, l'azotate d'argent, le laudanum, et pour excipient i'eau de roses ou de plantain. Les doses ordinaires sont de 1 0 à 30 centigrammes de sulfate de zinc, de 5 à 1 5 cenligi-anmies de sulfate de cuivre ou d'azotate d'argent, de 6 à 15 gouttes dè laudanum, pour 30 grammes de liquide. Souvent on associe le laudanum au.x astringents.

CON.IOXnTIVITE. 445

Pour radmiiiisiralion des collyres on se servait jadis d'un petit vase de l'orme arrondie et allongée , nommé œillère, qu'on remplissait du liiiiiide el dans le(iuel on faisait baijjner les paupières, que le malade devait entrouvrir à plusieurs reprises, afin de meltre la smface de l'œil en contact avec le médicament ; mais ce moyen manquait son but, parce que les malades, retenus par la crainte de la douleur, tenaient l'œil fermé et ne menaient que la surface extérieure des paupières en rapport avec Je colljM-c : aussi préfère-t-on aujourd'hui les in.^tillalions , qui consistent à laisser tomber ou à porter sur l'œil même, à travers les paupières entr'ouverds, quelques gouiles du lii|uide médicamenteux. Pour cela, le malade étant couché ou assis, la (ête renversée en arrière, les paupières sont teiuu;s écartées par le chirurjjien ou par un aide, puis on passe rapidement dans leur intervalle un pinceau chargé de liquide, on bien on en lais.ve tomber sur la surface oculaii-e quelques goùtle.s ramassées dans une petite éponge ou dans un tuyau de pliirae ouvert à ses deux exliémilés. Celle pelite opération doit être renouvelée trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures.

Comment agissent les divers collvrcs? Il est plus diflicile qu'on ne le pense généralement de donner à cet égard une réponse satisfaisante. Oii snppose que ceux qui sont composés seulement de laudanum ont une action sédative; mais, .s'ils produisent cet effet, du moins n'es!-ce pas inslanlanément, car ils occasionnent presque tiiujonrs, à cause sans doute de l'alcool cunlenn dans le laudanum , une cuisson et mênie une douleur assez vne , qui ,se prolonge dix, quinze, vingi , (rente mumies après l'instillation. Aux collyres astringents on attribue la propriété de resserrer les vais-

440 INFLAMMATIONS OCUi.O-PALl'KBIlALES.

seaux saiijjuiiis dilaUis cl de iiicllrc ainsi ob.-tacle à l'afflux des lifiuidcs et à la cuii{>esli()U inflammatoire; mais, s'ils possèdent celle iirupricié , ce n'est pas non plus de suite qu'ils la manil'eslent , piiiscpi ils produisent d'abord une irriialion dont le premier ellet est un accroissemenl sensible du niouvement fluxiimnaire. Ainsi se comportent surtout les collyres à l'azotate d'argent : ils font d'abord souffiir et aui;mentcnt la rougeur, puis le calme reliait et le malade e^l soulagé pendant quelques heures. C'est pourquoi l'on peut expliquer leur action par la théorie de la subslitulion , suivant laquelle le médicament provoque une inflammation, plus vive à la vérité que celle qui existait j rimiliveinent, mais plus franche et plus disposée à se terminer pai' résolution.

A quel collyre doit-on en définitive donner la piéférence? Ceci dépend de l'inlensiié de l'inflammalioii et de la période à laquelle est parvenue la maladie. Quand l'inflammation est légère, de simples lulionsémollienles peuvent snffire; mais, lorsqu'elle a une certaine l\jrce, il fatit recourir aux collyres astringents. Employés penilant lis premiers jours , c'est-à-dire pendant la période d'augment, ceux-ci peuvent, au lieu de favoriser la résolaiion, augmenter inulilemeiit la phlegmasie. L'azo'.ate d'argent en particulier produit quelquefois ce résultat : si donc on avait cru devoir le conseiller, il faudrait en suspendre l'emploi dès (pi'on serait suFiisammeiit averti par les plaintes et les douleurs du malade. A ce moment les collyres au sulfale de zinc légèrement laudanisés nous paraissent meilleurs : encore en cessons-uousl'emploi des qi;e nous reconnaissons qu'ils sont par trop excilanis, et nous les remplaçons alors par lesanliphlogisliques et les déiivaiii's. Dans les périodes

CONJONCriVllE. 447

suivaulcs, les collyres sont mieux .supporlé.s et aident la résolution : ceux d'azolale d'arjjeiit, à la dose (le 5, 10,011 15 cenliijraiiinics pour 30 graraniosdo véhicule, sont les (ilus avantageux. Seiilenienl on ne doit pas oublier que Tazoïaïc d'argent se décompose facilement, el que, si le liquide n'est p.is dans un flacon noir ou si ce dernier n'est pas bien bouché, au bout de deux jours la soluiion ne rciifei me presque plus d'azoïaie d'argent, de sorte qu'il devient nécessaire de la renouveler.

Dans les cas où il y a un chémosis, on se comporte différemment suivant qu'il est plilegmoneux ou séreux. S'il est phlegmoneux, il faut employer avec vigueur les émissions sanguines, faire uae ou plusieui s soignées générales, placer quelques sangsues tous les jours ou tous les deux jours sur le chémosis même , jusqu'à ce que le gonflement diminue, revenir aussi à plusieurs reprises aux purgatifs. Le collyre à l'azotale d'argent convienl des que luiflammation se calme, et l'on doit porter la do>c de i'azolaie à 15, 20, i>5 centigrammes poui- 30 gi-ainmes d'eau de roses : ce collyre est ordinairement mieux supporté que dans les cas de coujonctiviie simple. Enfin si le gonflement devient trop considérable , on peut faire quelques scarifications; mais elles sont rarement nécessaii'es, tant que I uiflanmiation ne devient pas suppuralive. S'il s'agit d'un chémosis séreux , ii n'est pas besoHi de recourir à un traitement aussi actif : quelques purgaiiFs et des insiillalions avec un collyre Icgiu-euient astringent fci ment le fond du traitement, rarement est-on forcé de recourir aux scarifications ; mais la résolution est leiiie el ne s'obtient enlièrement qu'au bout d'un lenips assez long, Lorsque l'inflammation est passée à l'étal chronique, il faut : 1° employer successivement plu-

448 INFLAMMATIONS OCULO-PALPIiBllAI-KS.

sieurs collyres astiingeiits, parce que l'efficacité de CCS remèdes semble s'épuiser à la lonjjue; 2" caulériiicr de temps eu temps la coujonclivc palpébrale avec le sulfate de cuivre, surtout s'il exi.ste des granulaiions, mais en ayant soin de fjire la cautérisation légère, afin de ne pas s'exposer à aggraver l'inflammation ; 3° insister sur les purgatifs, renouvelés Ions les deux on trois jours, si l'éiat du canal inleslinal le permet; 4^ appliquer à la nuque un vésicaloire ou plutôt un séton.

Variétés. — La conjouciivite présente des différences tirées du siège de la maladie, de ses causes, cl de quelques-uns de ses symptômes. An premier clief se rapportent les conjonctivites partielles, palpébrales, angulaires, etc. ; au second les conj(nictivites miasmatique ou des vidangeurs , épidémiqnc , conlagieuse, érysipélateuse , morbilleuse, scarlaiineuse, variolense; au iroi.sième enfin , les conjonctivites granuleuse , papuleuse ou pustuleuse, et phlycténoïde. Ce sont là de simples variétés, qui réclament seulement une mention particulière, et ne se distinguent pas par descaracièrcs assez tranchés pour qu'on doive , à l'exemple de certains opliihalmologistes, les décrire comme des espèces distinctes.

1" La corijonclivile palpébrale s'observe dans deux circonstances opposées, savoir, au début et à la terminaison des inflammalions de la ninqiiense oculo-palpébrale. C'est en eltèt presque toujours la muqueuse palpébrale qui, probablement;! cause de sa grande vascularité, ressent la première les eflets de l'inflammation ; c'est encore elle qui , par la même raison sans doute, reste engorgée longtemps après que toute trace d'inflammation a disparu sur la conjonctive oculaire. Aussi le chirurgien.doit-il porter son attention de ce côté, pour

CONJONCTIVITIÎ. -I-IO

poil que. pci'sisiciil à la siiilc triino coiijoiictivilc i]uel(|iics troubles foiiclionnels , lels que larmoiemciil, picotement, hypcr.-écrétioii de chassie, agg'uiiiiaiiou tics paupières , etc.

2° Après lacoujoiiclivito, palpébrale, l'inflamination partielle la plus commune est celle qu'on nomme conjonclivile angulaire, et qui occupe tonte cette partie de la membrane bulbaire qu'on aperçoit , suit en dedans , soit en dehors de la cornée, dans l'ouverture que laissent entre elles les paupières écartées. La conjonctivite angulaire} es terne est plus fréquente que l'interne. Celte variété lient à quelque prédisposition particulière, car elle atteint oi'dinairement plusieurs fois le même individu ; mais de quelle nature est cette prédisposition ? Voilà ce qu'il serait diflicile de dire.

La maladie s'annonce par une rougeur et une vasciilarisation très-prononcée du côté malade, tandis que du côté opposé la couleur blanche de la sclérotique persiste. Quelquefois celte roug<:ur forme une tache uniforme; d'autres fois elle offre l'aspect d|iin pinceau qui irait en s'élargissant à mesure qu'il se rapproche de la cornée. La phlegmasie n'est pas rigoureusement limitée à l'angle externe ou à l'angle interne : presque toujours la muqueuse palpébrale est en même temps iiiieclée, et, si le reste de la conjonctive n'est pas cnliammé' du moins p!usieui-s vaisseaux y apparaissent dans lin elat de congestion.

Celte maladie peut être passagère et disparaître en quelques jours ; mais elle persiste aii.ssi quelquefois pendant des années, et, lorsqu'elle a cetle ténacité, elle annonce une disposition aux inflammations profondes qui doit faire craindre de voir survenir d'un moment à l'autre une iritis ou une congestion de la choroïde.

450 INFLAMMATIONS (JCULO-PALPÉBaALES.

3° Nous avons observé plusieurs fois une aulrc forme de conjonctivite partielle , qui n'esi pas mentionnée dans les auteurs. Elle occupe le culde-sac supérieur ou inférieur de la ccmjonciive , ou l'un et l'autre en même temps, pendant que les autres parties restent saines. Les malades se plaignent d'éprouver des picoicments et une gêne pendant les mouvenienis de l'œil ; les larmes viennent facilement, surtDUt au grand air, au froid, ou pendant les travaux qui néoej^sitent une application soutenue des yeux. On examine la face interne des paupières et on n'y voit qu'une rougeur insignifiante; on regarde le globe de l'œil , on Irouve la cornée intacte , et la sclérotique se voit bien à travers une conjonctive non vascularisée. On croirait tout d'abord que le malade se trompe ou veut en faire accroire à son chirurgien , ou qu'il est atteint de quelque affection des voies lacrymales; mais , si l'on renverse la paupière inférieure ou plutôt si on l'écarle fortement du globe de l'œil, on voit dans l'espèce de rainure ou de cul-de-sac que forme la conjonctive en se réfléchissant une rougeur anormale et un peu de boursouflement produit par l'augmentation de volume du tissu cellulaire sous-jacent au cul-de-.sac de réflexion.

Cette variété de conjonctivite n'est pas grave, et guérit assez vite une fois qu'elle est reconnue et traitée. Il suffit de prescrire une ou deux purgalions et l'usage du collyre au sulfate de zinc ou à l'azotate d'argent ( 0,05 pour 30 grammes d'eau). Abandonnée à elle-même, elle passe à l'état chronique et peut gêner très-longtemps.

4° La conjonctivite des vidangeurs , que M. Furnari appelle op/it/ialmie méphitique, est connue par les ouvriers sous le nom de mille. Signalée pour la première fois par Ramazzini dans

CONJONCTIVITE. 451

son Traité tics maladies èis artisans, bien décrite depuis parHallé et par Dnpuytren, elle est aujourd liui fort rare, grâce aux aiiielioraiions introduites, par suite des progrès de riiygièiie, dans la construction ainsi que dans la vidaujjc des fosses. Les ouvriers lui assignent eux-mêmes trois périodes : la première, caractérisée par le larmoiement, et qu'ils nomment, pour celle raison, mille humide; la deuxième, à laquelle la sécrétion muco-purulente qui s'éiablit à la surface de la membrane enflammée a valu la dénomination de mille grasse ; la troisième enfin , connue sous le nom de mille imlolenle ou tardive, souvent précédée ou accompagnée de ce que les ouvriers appellent /fi /ro/2/o/i, c'est-à-dire d'une céphalalgie sus-orbiiaire, et qui n'est autre chose que la conjonctivite chronique avec développement de granulations. Rarement la vue sonffre-l-elle quelqne altération profonde et durable par l'effet de cetle maladie, et dans les deux premières périodes, il siifbt pour obtenir la guérison que les malades restent quelque temps éloignés de leur travail s abstiennent des boissons alcooliques, et couvrent I œd de compresses imbibées d'eau fi-aiche. Quant a la mitte tardive, son traitement est celui de la conjonctivite chronique.

5° Nous avons indiqué déjà (p. 433^ les circonstances dans lesquelles se développe la conjonctivite ^pidémrque, et nous avons fait voir comment 1 inflammation née dans ces circonstances prend un caractère de gravité et devient presque lonjours contagieuse et purulente. Ce sujet sera donc repris plus tard à l'occasion des ophthalmies . 6° Nous ne reviendrons pas ici sur la conjonctivite érrsipélateuse,iVapnt rien à ajouter a ce que nous en avons dit plus haut (p. 414)

452 INFLAMMA'l IONS OCULO-l'ALI'l'IillAl.E.S.

7° Dans les aiïcclions cxaiilhciiialiqiies, (elles que la scarlatine, la rougeole, la variole, l'éruplion cutanée est prcccilée d'une conijc>tiun plus ou moins marquée de la conjonclive, avec larmoiement et [iluitiqiliobie, congestion qui se lie manilestemenl à l'etal de la peau ou de la muqueuse des fosses nasales , qui se dissipe ordinairement d'ellemême, et réclame seulement l'emploi de quelques précautions très-simples consistant à garantir lis yeux contre une lumière trop vive et à les baigner de temps eu temps. C'est là seulemeni ce qu'on pourrait appeler conjonctivite scaiiatineuse, niorhilU;i(se,varioleuse, si line affection aussi légère mérilait le nom de conjonctivite. D;inscei tains cas, rinflamnialion est beaucoup plus intense; mais, comn.e elle ne se borne pas alors à la membrane muqueuse, comme elle envahit à la fo;s les paupières , la conjonctive , la cornée , et quebiuefois même les parties profondes de l'œil , ce n'est pas ici le lieu d'en parler, et nous devons renvoyer aux inflammations complexes ou ophihalmies ce que nous avons à eu dire.

8" I.e dé\cloppement des granulations à la surface de la conjonctive est certainement un phénomène remarquable , qui modifie les indications ihérapeuiiques, ajoute à la gravité de la maladie, et lui donne une physionomie particulière; mais c'est un simple résultat de l'inflammaiion, et d'ailleurs un phénomène accidentel, qui peut manquer ou se montrer dans toute conjonctivite quelle qu'en soit la cause ou l'intensité. Il faut sans doule, lorsqu'il existe, en tenir grand compie; mais on ne saurait en faii'e le caractère d'une espèce d'inflammation distincte et spécifique, dont on traiterait à part sous le liire de conjonctivite granuleuse , et

nous nous proposons de lui accorder une mention

CON.IOXCTIVITF.. 453

pariiciilièi cclaiis la partie réstM-véc à la dcscr'plioii de l'ophllialinit', piiriilciile supeificicllc.

Q°LaiCorijonclivile papuleusem pnsluJense, appolci! aiks.-ii conjonvtivile plaslique par quelques auteurs, forme une vaiiéic bien iielle, caractérisée par le développement de peliis boulons sur la conjonclive oculaire et par la disposition spéciale dt;s vaisseaux iîijeclés.

On l'obsci've surtout vers l'âge de douze à quinze ans, sur les enfants lymphatiques ou scrol'uleux, quelquefois sur les jeunes filles mal réglées, rarement sur les adultes. Les deux yeux pcuveni être pris, mais souvent il n'y en a qu'un seul d'affeclé.

La maladie débute par une rougeur partielle, siégeant exclusivement sur la conjonclive oculaire, et due à l'injection d'un certain nombre de vaisseaux superfii'iels ou sous-muqueux, convergenis, disposés, comme dans la coujonctivile angulaii'C, en un faisceau triangulaire, dont le sommet répond au pourtour de la cornée, tandis que sa base est excentrique. Le faisceau vascuiaire est placé presque toujours en dedans ou en deboi-s, de telle sorte que sa base s'appuie sur l'une ou l'autre commissure des paupières, quelquefois cependant en haut ou en bas. Au bout de deux ou trois jours, parait un petit point saillant, arrondi, d'un blanc grisâtre, tantôt solide et comparable à une papule, tantôt opalin, comme Iranspareuf , et se rapprochant davantage de l'apparence d'une pustule sans lui resscmbliir cnlièreuient, variable, quant au volume, entre celui d'une tète d'épiujile et celui d'un grain de millet, d'un grain de chènevis ou d'une lentille. Placée ordinairement vers le sommet du paquet des vaisseaux, cette sorte de papule occupe le voisinage de la cornée, et peut même s'avancer plus ou moins sur cctle membrane. Il y a quelquefois

454 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

plusieurs faisceaux vasculaires, et autant de saillies pajnilcuses; d'autres fois, bien qu'il n'y ait qu'un seul faisceau, on compte plusieurs papulns develoiipees m- le trajet des vaisseaux. Quand il n y en a qu'une seule , la rougeur n'est pas trèsctenduc, et la conjonctivite icste ordinairement partielle; lorsqu'il y en a plusieurs, la conjonclivile peut devenir générale, mais il est rare qu'elle aille jusqu'au chémosis.

Les petiis boutons propres à cette affection résident dans l'épaisseur même de la meuibrane muqueuse, et semblent résulter d'un dépôt de matière plastique : ce ne sont pas des aphtlics, comme l'avaient pensé quelques observateurs. Ils dispai-aisseiil de deux façons, soit par la résorption de la malière qui les turme, soit par une sorte de fonte ou de ramollissement.

La marche de la maladie est simple. Au bout de quatre à cinq jours, et souvent plus lôt chez les enfants, la matière plastique commence à se résorber ou à se fondre , les papules diminuent graduellement, et, à mesure que ce travail salutaire s'accomplit, l'injociion vasculaire pâlit et s'efface. Il peut cependant arriver que les vaisseaux persistent, et alors il n'est pas rare que la première papule soit remplacée par un ou plusieurs boutons nouveaux. Lorsque les papules se détruisent par voie de ramollissement , elles no se creusent pas et ne laissent pas à leur place un foyer purulent ou une ulcération, mais leur sommet s'aplatit , et elles continuent même parfois à se dessiner en relief; ce n'est pas du pus qui parait à la surface, mais un détritus grisâtre, après l'élimination duquel la détersion s'opère.

Il n'y a ni photophobie, ni larmoiement, ni douleurs circumorbitaires, tant que les papules

CONJONCTIVITE. 455

ne se développent que sur la conjonctive ; mais il en est autrement lorsqu'elles envaliisseiit la cornée, ou lorsque ralïection primitive se complique de bléphariie, de conjonctivite, ou de kératite.

De toutes les variétés de conjonctivite, il n'en est peut-être pas une dont la marche soit plus régulière, car, la papule nne fois disparue, les autres sympiôines disparaissent aussi. Le pronostic en serait très- favorable, si elle n'avait pas l'inconvénient de récidiver une ou plusieurs fois et de tendre à se transformer en ophthalmie scrofideuse.

Les anliplilo{>isti(iues ne sont pas indlipiés dans ce cas, et les émissions sanguines seraient plutôt nuisibles qu'uliles. Si la cousiitulion est bonne, ou se trouve bien de prescrire dès le début une ou deux purgations douces avec de la manne , de rhui»le de ricin, de la limonade magnésienne, ou de l'eau de Sediiiz. Les collyres astringents sont iniiiilcs, suivant quelques praticiens, et peuvent même doinier à l'inflammaiion plus de vivacité : si l'on y a recours, du moins faut-il les choisir parmi les moins énergiques. Petites et uniques , les papules doivent èire respectées. Si elles sont volumineuses et multipliées, on peut les toucher avec le crayon de sulfate de cuivre ou même d'azotate d'argent, afiu d'en hâter et d'en assurer la disparition. Enlin il est très-important de modifier la constitution par l'usage d'un régime fortifiant et des toniques.

1 0" Peut-être sera-t-on surpris de ne trouver dans cet article ni la description ni le nom de la conjonciivlie calairImleP Cette omission est volonlan-e , l'obsersation attentive des malades et la lecteiire des traités d'ophthalmologie nous ayant conduits à cette conclusion qu'il n'y a pas de différence essentielle entre la conjonctivite franche des au-

tcurs et celle que la plupart des oplubalinolojjistcs appellent cat;irrhale. (Jue l'un compare, cumme nous l'avons fait, dans les livres mêmes de ceux qui admettent cette dislinclion l'hisloire de l'une et l'autre variété, et Von ne tardera pas à se convaincre qu'il y a là tout au moins un double emploi.

CHAPITRIÎ TROISIÈME.

Kéralile.

La cornée, membrane transparent e, formant environ le cincfiiième antérieur de la coque de l'œil , est remarquable par sa siruclure sensiblement différente de celles des autres parties de l'organisme. Ce n'est ni une membrane muqueuse comme la conjonctive, ni une membrane fibreuse comme la sclérotique , ni une membrane vascnlaire comme a choroïde; c'est un tissu tout à fait parliculier et sans analogue. Plusieurs lames superposées et concentriques en constituent la charpente, et dans les espaces qui les séparent se trouve enfermé un liquide limpide, dont la présence entretient sa souplesse et sa ti'ansparence. Au devant de celle espèce de vitre ocidaire, s'élale un prolongement de la conjonctive profondément modifiée dans sa lexiure, car elle est devenue translucide comme la membrane qu'elle recouvre, et, comme elle, dépourvue de vaisseaux sanguins : du moins les injections les plus pénétrantes ne peuvent-elles, dans l'élat normal, en démontrer l'existence. Les nerfs y sont aussi très-peu apparents, et les dernières recherches de M. Bernard tendent à démontrer qu'ils a|iparliennent à la partie du système nerveux qui préside à la uulrition.

Il semblerait que, dans une membrane ainsi consiiUiée, les mouvcmcnis de composition et de décomposition devraient être lents , la vie peu ac-

KÉRATITE. 457

tive, les altérations rares, et que la simplicité d'organisation de la cornée devrait la {^araiilir contre le développement des lé>ions paihologiqnes. Il n'en est rien pourtant, et l'on y obsei've, avec une physionomie pariiculièrc, à la vériié, la plupart des désordres qu'on a coutume de rapporter à finflamniation : savoir, les dépôts plastiques ou purulenis, les phlyclènes, les abcès, les ulcères, les perforaliuns, les fistules, etc. On y voit même des iujections vasculaires plus ou moins étendues, soit que des vaisseaux Irop petits pour êtreaiierçus à l'éîat normal se soient, par suite de la maladie, hyperirophiés au point de devenir visibles, soit que des vaisseaux nouveaux aient pris naissance dans les lissus malades.

L'inflammaiion de la cornée a certainement éié entrevue par les auleurs du siècle dernier : s'ils ne lui ont pas donné de nom particulier, ils ont du moins indiqué les principales lésions qui s'y rapportent, icilcs que les ulcères, les taches, le ramollissement, et le staphylome; mais c'est aux chirurjjiens du comuienceiiicnt de notre siècle, particulièrement à Vcich et à Wardropp , qui écrivaient t!U 1807 et en 1808, que sont dues les premières descriptions complètes et méthodiques de cette maladie. W. Miraull, d'Angers, a eu le mérite de fixer sur elle rallenliou des chirurgiens français eu adoptant, dans son travail publié en 1823 [ylrch. gén. de mécL, r« série, t. m), la dénomination de hêraiiie, déjà en.ployée par Hoffbauer, auteur d'une thèse sur ce sujet soutenue à Berlin en 1820. Les descriptions données depuis par les professeurs Sansnn et Vcipeau, ainsi que par Lhommeau, élève du professeur A. Bérard, oni achevé de faire connaître en France la maladie qui nous occupe.

458 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

Nous iraitci-ous dans trois paragraphes successifs : 1° (Je la kéralilc aiguë, T de la kéraiitc chronif|ue, 3" des ulcères , des perforations cl des fistules qui peuvent cire les con.^équences de l'une ou l'aulre. Quant aux lâches, au ramollis.semcnl et au slaphylôine, il en sera question plus tard.

Art. — Evératitc aigiic.

Les causes de la kératile aiguë sont externes ou internes. Les premières sont des blessures, des contusions, des brûlures. Les secondes, beaucoup plus obscuics, ne différent pas de celles qu'on attribue à la plupart des inflammations oculo palpébrales. Le vice scrofuleux et la constituiion lymphatique paraissent avoir ici une influence particulière : aussi observe-t-on cette maladie plus souvent chez les enfants et chez les femmes , quoiqu'il ne soit pas sans exemple qu'elle se montre sur des hommes adultes, surtout lorsqu'ils sont affaiblis par la misère, les privations ou les excès.

Symptômes , marche, terminaisons. — Les altérations anatomiques diffèrent suivant que l'inflammation envahit des couches plus ou moins profondes de la cornée : de là, l'utilité de diviser la lîéralile en superficielle , interstitielle , et profonde.

Dans la kératite superficielle , les lésions se présentent sous diverses formes. Tantôt la cornée est comme dépolie et couverte de petites taches on (le petites aspérités qui se voient à l'œil nu ou mieux encore à la loupe, et dans riniervalle desquelles la membrane est resiée transparente : c'est ce qui a été désigné, par quelques auteurs, sous le nom de kératite ponctuée supeificielle. Tantôt on aperçoit à la surface de la membrane, près de

KÉRATITE. 459

sa circonférence, une ou plusieurs petites saillies grisâtres, papuleuses, pustuleuses, ou plilycléuoïiles, compai'iibles à celles dont nous avons parlé plus haut (p. 453), et qui n'en clifl'èrent que par leur siège : c'est la kératite puslukuse, populeuse, phlyclénoule des opiillialmologistes , remarquable en ce qu'elle est précédée ou accompagnée d'fuie conjonctivite dont elle semble n'être que l'extension et d'un développement plus ou moins considéi-able de vaisseaux sanguins super- Ik'iels, continus à ceux de la conjonctive. D'autres fois enfin , la cornée est creusée d'un ou de plusieurs ulcères, variables dans leurs formes, leur profondeur et leur aspect : c'est ce qu'on nomme kératite ulcéreuse.

La kératite interstitielle est caractérisée par un dépôt plus ou moins étendu et plus ou moins uniforme de matière plastique entre les lames de la cornée. Au début, celte lésion s'annonce par un trouble léger dans la transparence de la membrane, qui présente l'aspect d'une glace sur laquelle on aurait soufflé, et dont la teinte, terne et mate, est tantôt opale comme celle de l'eau de savon, tanlôl jaunâtre et fauve comme celle de la pierre à fusil. Plus lard paraissent, dans l'épaisseur de la cornée, une ou plu^ieurs taches blanchâtres qui s'agrandissent peu à peu et finissent par se confondre de manière à former d'assez larges plaques. Quelquefois l'infiilralion plasiique se fait au pourtour de la cornée, de manière à entourer cette membrane d'une zone blanche et comme laiteuse.

Dans la kératite interstitielle, les vaisseaux de la cornée opaque sont ordinairement injectés, et la membrane malade est entourée de ce cercle vasculaire décrit ailleurs (p. .385) sous le nom de

460 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉnnAI,r,S.

cercle sclérotkUen. On voit parfois môme s'avancer, de la circonférence versle centre, des ramifications déliées f|iii semblent prov(wùr des vaisseaux de la sc:éroti(|ne ou du lis>u cellulaire sous-conjonclival. Enfin quelques auteurs parlent de petils épanrliements sanj^uins qui se feraient enlre les lamelles cornéales, par suite de la rupture des vaisseaux dilatés.

La kératite profonde occupe la lame la plus postérieure de la cornée ou le feuillet mince qui, sous le nom de membrane deBescemet, tapisse la chambre antérieure ; ce qui l'a fait appeler par quelques personnes héralile séreuse. Jnncken, et d'après lui M. Desmarres, parlent de petites plaques opaques, disséminées au-dessous de la membrane de Descemet, et comparables à celles qu'on observe dans la kératite superficielle : c'est ce qu'ils nomment héralile ponctuée profonde. Celte variété n'est pas généralement admise. Le pins souvent, la maladie ne s'annonce que par une sorte de brouillard ou de fumée, qui parait occuper toute la chambre antériein-e, et qui est due peut-être au trouble de l'humeur aqueuse mclan|;ée avec la matière fournie par la membrane enflamiTiée. Il est rare que, dans ce cas, la cornée toute entière ne soit pas-altérée dans sa couleur et cernée par le cercle vascnlaire sclérotidien.

Quels que soient le sié^je et la profondeur de Ta tération, elle est générale ou partielle : générale quand elle occupe touie l'étendue en surface de la membrane; partielle, lorsqu'elle est limitée à quelques points seulement.

Il esl assez ordinaire d'observer à la fois sur le même œil deux des espèces de kéraiile que nous venons de décrire, et loutes trois peuvent coexister , mais il y en a ordinairement une qui domine.

KÉRATITE. 461

De là, beaucoup de variétés et des iiuauces sans nombre dans l'uspeel de la maladie.

Les syiii|itùmes fonctionnels propres à la kératite sont le larmoiement, la pholophobie, et le trouble de la vision. Ces symptômes, plus on moins prononcés suivant les circonstances, ne sont pas toujours en raison directe les uns des autres. Ainsi le trouble de la vision , qui dépend principalement des infiltrations ou des dépôls plastiques , est d'autant plus marqué que ceux-ci sont plus nombreux , plus épais ou plus étendus ; il domine dans les kératites interstiiidles et profondes. La photophobie et le larmoiement, dus à luiHuence des rayons lumineux sur les parties enflammées ou sur la rétine sympathiqucment excitée , sont très-marqués dans les kératites superficielles, surtout quand elles sont vasculaires ou ulcéreuses, beaucoup moins dans les autres kératites, parce que l'infiltration plastique intercepte les rayons lumineux et atténue leur influence sur la membrane nerveuse. On voit aussi, et par les mêmes raisons, les symptômes fonctionnels varier aux diverses périodes de la maladie, en raison des modifications que subissent les altérations pathologiques.

La kératite existe rarement seule. Assez souvent elle est secondaire, c'est-à-dire qu'elle succède à l'inflammation de quelque autre membrane, particulièrement de la conjonctive. D'autres fois elle est primitive, c'est-à-dire que la cornée est prise d'emblée , mais l'inflammation ne tarde pas à s'éiendre aux parties voisines, surtout encore à la conjonctive, de telle sorte qu'on peut dire que, quand la kératite ne précède pas la conjonctivite ' elle la fait naitre, ou, en d'autres leimes, que ce qu'où observe presque toujours , c'est la hôraio^

conjoncliviie. Celle proposiliun est parliculicrcniP-iU vraie pour les kéraiiies superlkielles et inlersliiiclles. La kéralile profonde se complique, au contraire, plus souveul d'une inflammalioii interne, à marche leute, qui paiait s'étendre par oonlinuilé à la membrane des deux chambres, qui donne lieu à des dépôts fibro- albuinineuK, à des adhérences de l'iris, qui peui s'cmiiarer de celte membrane ellemême, et qui est d'autant plus insidieuse que ses phénomènes et ses projjrès sont masqués par l'opacité des milieux. On conçoit combien de telles complirations doivent mtidilier les symptômes.

La durée de la kéralile aiguë ne saurait être fixée d'une manière absolue : elle varie ordinairement entre quinze jours et deux mois.

Absorption plus ou moins complète des matières iniiltrées ou déposées, suppuration ou au moins fonle de ces malières, ulcération et perforaiion de la cornée, ramollissement de cette membrane , cicatrisation avec ou sans opacité : tels sont les principaux phénomènes palho ojjiqucs qui peuvent s'observer dans le cours d'une kéralile, et qui tieinieiit sous leur dépendance beaucoup d'autres phénomènes d'un ordre secondaire.

La résolution s'annonce par la disparition de la conjonctivile concomitante et par la diniinuliou des troubles luilrilifs survenus dans la cornée. Toute trace de la maladie disparait dans les kératites partielles ou superlicielles, surtout si le malade est encore à cet âge où les mouvements de composition et de décomposiiion s'accomplissent avec facilité : on est souvent surpris de la raiiidité avec la(|uelle s'effacent, chez les enfants, des opacités remarquables par letu' épaisseur ou leur étendue. Dans les kéraiiies générales ou ulcéreuses, à la suite des épanchements sanguins in-

KÉRATITE. 463

lerlamcllaires, il csL plus rare de voir se résorber toute la substance étrangère : une partie de la matière pl;isii(|ue s'organise en se combinant avec le tissu normal, lui fait perdie sa transparence, cl donne naissance à une lâche plus ou moins opiniâtre, et qui prend, sin'vant l'intensité de sa teinte , les noms de nuage , A'albugo, ou de lencomn.

W est une variété de kératite qui, bien que partielle, laisse ordinairement à sa siiile des opacités étendues et de forme pariiculière; c'est la héralite en fusée, ainsi nommée par le professeur A. Bérard, qui la le premier décrite, à cause de sa marche singulière. Cetie curieuse affection débute en effet par une petite vésicule qui occupe d'abord la circonférence de la cornée, mais qui ne tarde pas à se déplacer, comme si elle était poussée par le cône vasculaire au sommet duquel elle s'est développée, et à traverser, à la manière d'une fusée, le diamètre de la coruée, en laissant sur celte membrane une bande opaline, aorte de voie lactée, ordinairement indélébile. Plusieurs vésicides peuvent se succéder en accomplissant la même évolution et sillonnant de iractus blanchâtres les différents diamètres de la cornée.

La suppuraiion pcui être partielle ou générale; superficielle, inlersliiielle, ou profonde; centrale ou périphérique; collectionnée ou diffuse.

Dans les kératites superiicielles, elle se manifeste par de petits abcès , .uniques ou multiples, sunultanés ou successifs, qui s'ouvrent promplement à l'extérieur et laissent à leur suiie une ou plusieurs ulcéralions.

Dans la kératite profonde, la suppuration est beaucoup plus rare et donne lieu ordinairement à un seul abcès, qui s'ouvre quelquefois dans la Chambre antérieure, mais qui peut aussi se foire

464 INFLAMMATIONS OCULO-PAIJ'ÉliRALES.

jour à rexicriciir après avoir cheminé à travers la membrane .

Dans la kéralile iiilertililieile, les, résultais de la suppuration sont très- variables. Taiiiôt c'est un abcès unique qui se forme, el alors il s'annonce par une tache jaunâtre, arrondie, dont la nuance pâlit };racluel!ement vi:rs les bords. Tantôt on voit paraître eu même temps plusieurs petits abcès , d'abord isolés, bientôt réunis en une seule collection, dont la matière s'infiltre entre les lames de la cornée, de sorte que la paitie supérieure de cette membrane s'éclaircit, tandis que la partie inférieure prend les apparences d'une tache jaune, semi-lunaire, comparable à la lunule de l'oncle, et que pour cette raison sans doute on a nommée onyx. D'autres fois, le pus s'infiltre de suite entre les lames cornéales et apparaît sous la forme d'un anneau plus ou moins complet, qui va grandissant de la circonférence au centre el peut rapidement envahir la membrane tout entière. Dans ces divers cas, il ne se fait pas, comme dans les abcès des autres régions, une ouverture par laquelle se vide la collection, le pus est ici trop concret pour s'écouler eu masse; mais les parties infiltrées se détruisent par une sorte de fonte ou de gangrène, qui a pour conséquence une perte de substance plus ou moins étendue et profonde : de là des ulcérations, si l'ouverture se fait en dehors ; un hypopion, si elle se fait en dedans; une perforation, si elle se fait à la fois des deux côtés ; et, suivant que cette perforation est plus ou moins large, il se peut qu'elle entraine seulement un déplacement de Tins, ou qu elle permette l'évaruation de l'œil et sa conversion en un moignon difforme. Les suites de la suppuration ne sont pourtant pas toujours aussi funestes, car la matière purulente peut disparaître

KÉRATITIC. 465

par voie de resolulioii on s'organiser sur place, ce qui consliiiie une nouvelle espèce d'opacilé.

Tantôt la suppnration a une mai clic très-rapide et s'acconipnync de |)liciioiiiènes de réaction, comme cela a lien, par exemple, dans ces grandes l'onles purulentes qui succèdent quelquefois, soit aux blessures accidenlelles, soit aux opérations de cataractes, et qui détruisent en quelques heures une partie de la cornée ou cette membrane tout entière. Tantôt an contraire le travail de suppuration et de destruction est indolent, comme on le voit chez les enfants scrofuleiix; mais, dans ces cas mêmes, la vascularité, le larmoiement et la pliotophobie, augmentent, contrairement à ce qui s'observe pour les collections purulentes des autres régions, au moment où l'abcès vient de s'ouvrir , sans doute à cause de l'irritation produite par le contact de l'air sur les surfaces mises à découvert.

Dans certains cas de kéralite interstitielle, la cornée , tout en s'infiltrani de substance plastique, se ramollit, et semble céder à la pression excenti'ique des liquides poussés par la coniraction des muscles de l'œil : de là une saillie permanente et plus ou moins opaque de la membrane , lésion que nous étudierons ailleurs sous le nom de staphylôme.

Enfin il n'est pas rare de voir l'inflammation passer à l'élat chronique, quels que soient d'ailleurs la période delà maladie et les accidents auxquels elle ait déjà donné lieu.

^ Pronostic. — Il varie suivant la profondeur, l'étendue, les causes, et la nature des lésions anaiomiques , suivant l'âge et la conslilulion des malades.

La kératite superficielle, non ulcéreuse, est

466 INFLAMMATIONS OCULO-I'ALPÉBRALES.

peu grave, surtout si elle iic s'étend pas à toute la cornée, et la {juérisou a souvent lieu sans que la membrane perde l'ion de sa transparence. La kéraiile pustuleuse ou pliiycténoide guéi'it plus rarement sans laisser trace de son passage. Il en est de même de la kératite en fusée , et de la kératite ulcéreuse, à latpiellc peuvent succéder di's cicatrices opa(|Ui,'S, diffurmes, et gênantes pour la vision malgré leur position superficielle.

La kéraiite intcrstiiielle est plus fâcheuse, soit qu'elle ait élé suivie de suiipuration, d'ulcération, de perforation, de hernie de l'iris, de fistule, de ramollissement et de staphylôme, d'évacuation et de perle de l'œil, soitque la malière plastique infiltrée enire les lames de la cornée ait élé seulement tran.sformée en des taches profondes et indélébiles.

La kératite profonde est aussi très-grave, d'abord parce qu'elle eM rebelle et difficile à attaquer, ensuite parce que l'inflammation se propage dans l'intérieur de l'œil et se complique presque uécessaircuent d'hypopion , d'iiitis, de réiinite, de synéchie postérieure, d'amaurose plus ou moins complète.

L'inflammation iraumatique de la cornée est redoutable , à cause de la rapidité extrême de sa marche et parce qu'elle entraîne habituellement la fonte purulente d'une partie plus ou moins considérable de la membrane.

Tmiiement. — L'usage d'un bandeau est indispensable, surtout lorsque la photophobie existe, parce que l'exposition de l'œil à la lumière augmenterait l'iri'itaiion de la rétine. Pour ne point échauffer les parties couvertes, on aura soin que le bandeau soit composé d'une compresse flottante, peu épaisse, en taffetas noir, cousue à un simple ruban fixé autour de la tête.

KÉRATITE. -167

Les émissions s;in[}Liiiics ne doivent cire employées que chez les sujets vijjoareuK, dans les ké l'alites liMiimaliqiies , et dans les casoii la marche dessym|)lômes l'ait redouter la propagation de l'inflaininalii)n aux parties profondes du jjlobe oculaire. Chez les enfants faibles, lymphatiques ou scrofuleux, elles sont en général contre- indiquées, et, si l'inflammaiion parait assez intense pour en commander l'emploi, on n'a du moins recours qu'aux saignées locales , aux sangsues et aux ventouses , employées avec une grande réserve.

^ Les purgatifs doux et fréquemment répétés sont très-utiles. On se trouve bien aussi d'onctions faites deux ou irois fois par jour sur la face externe des paupières et autour de la base de l'orbile avec l'onguent mercuriel auquel on ajoute une certaine proportion d'extrait d'opium ou de belladone. L'onguent mercuriel est destiné à favoriser la résorption des épanchements plasiiques, l'opium à apaiser les douleurs péri-orbilaires , et la belladone, en même temps qu'elle agit comme calmant, doit prévenir les synéchies ou les déformations de la pupille en maintenant cette ouverture pendant toute la durée de la maladie. Quant au calomel donné à l'intérieur jusqu'à salivation, on y a généralement renoncé comme à une médication àonl les avaniages sont loin de compenser les inconvénients.

Les révulsifs cuianés , tels que vésicatoires volants promenés autour de l'orbile, séton à la nuque, ponmiade slibiée dans les régions temporale, mastoïdienne , cervicale postérieure , ne conviennent guère qu'au déclin de rinflammation et lorsqu'elle tend à passer à l'étal chronique. C'est un ordre de moyens auquel on est pourtant forcé de recoiu'ir dans les cas de kératite interstitielle ou profonde qui échappent à l'aciion des topiques. '

468 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

Les collyres et les pommades ophihalmiqncs doivent être réservés pour les kératites superticielles. Parmi ces médicaments, on préfère encore ceux dont la partie active est l'azoïate d'argent ou le précipité rouge. Ce dernier convient particulièrement dans les kératites vasculaires. Quelques praticiens ont recommandé un traitement aboriif par lazolale d'argent à haute dose. Ce traitement consiste à instil er toutes les demi-heures , pendant un jour entier, entre les paupières, quelques gouttes d'un collyre où l'azotate d'argent entre dans la proportion de 30 à 40 centigrammes pour 10 grammes d'exci|iient. Le lendemain les insiillationsne se fout plus que toutes les heures ou toutes les deux heures. Les premières instillations causent des douleurs très-vives , mais les suivantes .sont moins pénibles, et enfin elles finissent par être facilement supportées et l'inflammation s'éteint avec la douleur. Ce mode de traitement, insupportable pour certains malades chez lesquels il détermine des accidents convulsifs , est toujours excessivement douloureux, et, comme son efficacité est loin d'être certaine et constante, il n'a pas été généralement adopté.

Dans la kératite pustuleuse ou phlycténoïde, l'ouverture et la cautérisation peuvent être avantageuses, surtout si la pustule tend à se déplacer et à sillonner le champ de la cornée de ces tractus opaques si bien décrits par A. Bérard.

Les abcès ne doivent pas être ouverts , car, loin de pi évenir la destruction de la cornée, celte opération ne ferait que l'accélérer et la rendre plus indispensable. Il n'est jamais certain d ailleurs que la matière purulente ne .sera pas résorbée ou ne s'organisera pas de manière à laisser à sa place une tache circonscrite, moins grave

KÉRATITE. 469

que celle qui succéderait à une perle- du substance.

Art. II. — Kératite chronique.

Elle succède quelquefois , comme nous l'avons vu, à la kératite aiguë, mais elle peut aussi s établir d'emblée.

Plus encore que l'inflammation aiguë de la cornée, riiiflamiiiation chronique de celle membrane est iuHueucée par la diaihèse scrofulcuse et par toutes les circonstances qui peuvent faire nailre ou entretenir celle disposition , comme les mauvaises conditions hygiéniques , l'insuffisance de l'aéraiion ou de la nourriture, les excès de travail , lorsque surtout les eufanls y sont prématurément condamnés.

Symptômes, marche, terminaisons. — Rarement la kératite chronique existe seule; presque toujours elle est accompagnée d'une conjonclivite ou d'une blépharite, suit ciliaire, soit granuleuse.

Les symptômes diffèrent suivant l'étendue et la profondeur des lésions et surlout suivant qu'il s'est ou non développé des vaisseaux dans le lissu de la cornée : de là, deux formes principales de kératite chronique, l'une vasculaire, et l'aulre non vasculairc.

La kératite chronique non vasculaire présente à peu près les mêmes phénomènes que la kératite aiguc; c'est la durée qui la dilïérencie. L'inH.immation ne -se concentre pas exclusivement dans une des couches de la cornée; l'on voit simulianémenl ou successivement des ulcrraiions superficielles ou profondes, des taches plus ou mi)ins étendues, des inliliraliuns inlerlamellaires plastiques ou purulentes, des abcès, quelquefois un ramollissemeni partiel, une perforation et unehor^

470 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

nie de l'iris. Ces lésions s'accompagnent de phofophobie et de trouble visuel , dunl l'intensité varie conuiic celle de rinflainmation elle-même.

La kératite chronique vasculaire est caractérisée par le développement de vaisseaux , dont les uns , superficiels , se continuent avec ceux de la conjonctive , tandis que les autres, profonds , font suite à ceux de la sclérotique, ainsi qu'on peut s'en assurer par une inspection attentive. Leur nombre et leur volume sont ircs-variablcs : tantôt , fins et courts , ils occupent la circonférence de la cornée, au delà de laquelle ils s'avancent seulement de 2 à 3 millimètres, tantôt, plus volumineux et plus allongés, ils s'étendent jusque vers le centre de la membrane; tantôt ils marchent isolés les uns des autres jusqu'à leur extrémité, tantôt ils contiactent entre eux des anastomoses; quelquefois ils naissent de tout le pourtour de la cornée, d'autres fois ils formeut un ou deux faisceaux isolés.

La présence des vaisseaux ne trouble pas d'abord la transparence de la cornée, parce que, d'une pari, ils sont assez rares, et que, d'une autre part , la membiane reste translucide dans leurs intervalles; mais elle ne tarde pas à s'obscurcir, ei l'on voit l'opacité survenir et s'accroître graduellement, parce que les vaisseaux se multiplient, qu'ils s'enveloppent d'iuie atmosphère de matière plastique qui fait ressembler chacun deux à une strie opaline, et qu'enfin la nutrition de la cornée se trouve à la fois accrue et pervertie, les matériaux nouveaux différant de l'étal normal, non-seulement |)ar leur abondance, mais encore par leur plasticité. Uuand la maladie esi parvenue à ce point, l'aspect des vaisseaux circulant au milieu des plaques do lymphe plastique rappelle

KÉRATITE. 471

celui d'un marbre veiné de blanc et de ronge.

Le nombre dos vaisseaux peut s'accroilre an point que la cornre en soit enlièrement couverte , et qu'elle prenne une coloration rouge uniforme, comme si un drap de celte couleur était étendu au devant d'elle. De là , le nom de pannus , donné à celle lésion, (|ui présente deux formes : l'une dans laquelle la vasculariié seule de la membrane est accrue; l'autre, dans laquelle sa texture a en outre subi une modificaliun qui la fait ressembler à la libre nnisculaire. Ou dit , dans le premier cas, que le pannus est simple, dans le second , qu'il est charnu ou sarcomateux.

A peine est-il besoin d'ajouter qu'avec la vascularisatiou anormale de la cornée coïncident les autres lésions communes de la kératite, surtout les taches et les ulcères.

Souvent les paupières ont leur face muqueuse hérissée de granidatious. Y a-t il quelque relation de cause à effet entre cette altération et les désordres propres à la kératite? Ceux-ci dépendentils des froitcments rudes qu'exercent les granulations sur la surface délicate de la cornée? Cette opinion, féconde en déductions pratiques, est d'ailleurs irès-plausible, et s'appuie sur l'observation assez fréquente de kératites chroniques occupant surtout la moitié supérieure de la cornée et coïncidant précisément avec les granulations bornées à la paupière supérieure.

Qu'elle soit ou non vasculaire, la kératite chronique est sujette à de fréquentes alternalives de bien et de mal et n'arrive à guérir qu'après des fluctuations qui diu'ent des mois ou des années et en laissant ordinairement à sa suile des taches indélébiles. Souvent même la guérison n'est que temporaire, et les accidents se reproduisent,

au bout d'un lemps variiible, sons l'influence d'un refroidissement, d'une faiigue, d'un excès, ou sans autre cause que la persistance d'une mauvaise constitution. La kératite chronique est parliculièiement dangereuse lorsqu'elle est accompagnée de blépliai'ite granuleuse , de panuus , ou de vascularisatioii profonde.

Traitement. — Les émissions sanguines sont rarement ntiles; la faiblesse générale, ordinaire chez les sujets affcciés de cette maladie , indique plulôt un régime fortiliant et une médicaiiou tonique et aniiscrofuleuse , l'usage des amers, du quinquina et des ferrugineux.

Le repos des organes malades est indispensable. On l'obtient par l'usage de hmelies bleues garnies de goussets en étoffe de couleur, d'un bandeau flutiant en taffetas noir, ou d'une visière verte, suivant que le malade supporte mieux l'un ou l'autre de ces moyens protecteurs; mais, quelle que soit l'intensité de l'inflammation, il faut se garder de soustraire complètement le sujet à l'influence de la lumière en faisant fermer les rideaux et les volets et en couvrant les yeux d'un bandeau exactement appliqué sur ces organes, et cela pour plusieurs raisons : ("parce que la privation de la lumière pourrait contribuer à débiliter de plus en plus la consiiluiion ; 2° parce que les organes malades s'échaidïeraient; 3° parce que, la maladie devant être d'une lon;;uc durée, les yeux , habitués a. une trop complète obscurité, ne pourraient plus, au moment do la convalescence, supporter la lumière, qui deviendrait pour eux un agent irritant et une cause de récidive. Il faut , pour les mêmes raisons, encou- % rager les enfants à suppoi li;r un peu le jour et recommander aux parents de ne pas les laisser

KÉRATITE. 473

fuir la lumière aussi obsliiiémenl qu'ils ont de la tcriilance à le faire.

Les collyres astringents et les pommades excitantes conviennent ici , mais il ne faut pas perdre de vue que l'usage longtemps continué de l'azotate d'argent donne à la conjonctive une couleur jaune brunàire ineffaçable. Connue d'ailleurs les divers agents médiranienlcux semblent n'avoir qu'une aciion passagère, les tissus malades s'iiabituant assez vite à leur contact , il est bon de les varier et d'employer tour à tour l'azotate d'argent , le sublimé, le précipité rouge on blanc, le sulfaie de zinc ou le sulfate de cuivre. On peut aussi, à l'exemple de Diipuytren , appliquer sur les parties affectées une poudre composée de tuthie, calomel, et sucre-candi, à parties égales. Pour la faire pénétrer, on en met une pincée dans un luyau de plume, que l'on approche de l'œil préa'ablement ouvert et dans lequel on souffle rapidement : cette manœuvre est répétée trois on quatre l\)is dans la journée. C'est un moyen dont nous avons plusieurs fois usé avec avantage.

Les exutoires sont .souvent mis en iisnge. Il est peu de malades qui , dans le cours d'une kératite chronique, n'aieul paseuun vésiraioire au bras ou à la nuque. Beaucoup de praticiens conseillent le sélon à la nuque, el nous l'employons nousmêmes volontiers , quoique, dans une maladie de si longue durée et si sujet! e à des alternatives de bien et de mal, il soit assez diflîcilo d'apprécier rigoureusement l'effet de ces remèdes. M. le professeur Velpeaii attaque les kératites rebelles par le vésicaloire appliqué .sur les paupières. Sur plusieurs malades de l'hùpilal de la Charité, traités par ce moyeu et observés par nous, il nous a

474 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

été possible de consiater que la plilcgmasie n'avait pas augmenlé comme on aui aii pu le ceindre, mais nous n'avons pas trouvé non plus qu'il soit survenu d'amélioration sensible, et comme, d'un autre côté, le vésicaloire ainsi placé gône les mouvements des paupières, détermine de ïœdeme et empêche les explorations , nous ne voyons pas de raison pour le pi'éférer aux autres exutoires on pour ne pas l'appliquer à la partie posiérieure du cou, dans la région raa^to^dienue , autour de l'orbite.

Lorsque la kératite est vasculaire , on conseille d'attaquer directement les vaisseaux hyperlrophiés ou anormaux en en pratiquant l'excision ou la cauiérisaiion.

La cautérisation se fait de plusieurs façons. 1° Le plus souvent on se contente de porter l'extrémité d'un crayon d'azotate d'argent bien taillé sur un des vaisseaux dilatés , au point de jonction de la sclérotique et de la cornée, et l'on recommence le jour même ou les jours suivants pour les vaisseaux voisins. Cette petite opération est douloureuse et difficile à bien faire. Quelque soin qu'on y mette, le crayon peut manquer le vaisseau, ou, quand il le louche directement, son contact détermine de la douleur et des contractions musculaires qui font fuir Toeil , de soi te (jue la cautérisation est trop superlicielle pour déterminer la destruction ou même le retrait de la paroi vasculaire. 2" Sanson se servait pour cette opération d'un instrument particulier, sorte d'anneau aplati supporté par un manche creusé d'une cuveite circtdaire dans laquelle on coule de l'azotate d'argent. L'instrument chargé de caustique devait être porté sur la face antérieure du globe oculaire et maintenu dans celte position

KÉRATITE, 475

pendant ciiiclqncs instants, de manière à cerner la cornée et à caulériser d'un seul coup tous les vaisseaux; mais ce procédé, plus douloureux encore que le précédent, ne produit non plus qu'une cautérisation superficielle et bornée d'ailleurs à une petite partie di; la lonjjueur des vaisseaux. 3° Frappé de ces inconvénients, A. Bérard avait conseillé , dans les, derniers temps de sa vie, de cautériser la'gement avec le crayon d'azotate d'argent la face iiiierne des paupières, paiticnlièrement celle de la paupière supérieure , dans toute leur étendue. En abondoniiant ensnile les parties à elles-mêmes, l'azotate d'argent vient nécessairenient se répandre à la surface antérieure du globe oculaire. L'action du caustique se répartit donc d'une manière pins égale et plus complète, et il y a plus de chances pour le resserrement des vai.sseaux. Cependant on n'obtient encore un résultat appréciable qn'api^ès un certain nombre de cautérisations répélées tous les quatre ou cinq jours et dans l'iniervalle desquelles on emploie le collyre à l'azotate d'argent ou quelque autre collyre astringent. Ce mode de cautérisation a d'ailleurs l'avaniage de combattre en même temps les granulations palpébrales qui co'incidint si souvent avec la kératite, vasculaire.

Le sulfate de cuivre s'emploie aussi pour toucher la face interne des paupières. Mi>ins douloureux,mais moins puissant, ce moyen convient loi'sque les granulations ne sont pas très-prononcées et que les vaisseaux ne sont ni très-développés ni très-nombreux, il est souvent bon de varier les caustiques et de tourlier, par exemple, les parties malade^> tous les huit jours avec l'azolaie d'argent et dans l'intervalle avec le sulfate de ciàvre.

L'cxcisiou consiste à eulcver, non pas dans

476 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

toute leur étendue, car la chose serait à peu près impossible, mais dans une longueur de quelques millunîii'cs , les vaisseaux anormaux pris au voisinage de la cornée. On commence par les plus gros : on les saisit avec une pince à griffe, ei on les coupe avec de petits ciseaux courbes. L'opération e.st f.iile en plusieurs séances, à chacune (lesquelles on excise autant de vaisseaux que peut le permettre la patience du malade. Ce qu on se propose, c'est d'interrompre la continuité entre la poriion conjonctivale et la portion cornéale du vaisseau, de sorle que celle dernière , cessant d'cire parcourue par le sang, s'affaisse et disparaisse. Il s'en faut cependant qu'on obtienne toujours ce résuliat , à cause des anastomoses qui peuvent réiablir la circulation et des difliculiés inhérentes à l'opération. Les parties sur lesquelles on agit étant très-ténues, le moindre mouvement de l'œil ou du malade empêche de bien saisir les vaisseaux qui glissent facilement sous la conjonctive, en sorle que cette dernière .seule est excisée. C'est pourquoi , .sans proscrire absolument l'excision , nous donnons cependant en général la préférence à la caulérisaiion.

A peine est-il nécessaire de faire remarquer que ces deux opérations n'ont une efficacité positive que dans les cas où les vaisseaux sont superficiels. L'exci.sion est impraticable quand ils sont profonds , parce qu'il faudrait pour arriver jusqu'à eux entamer la sclérotique et la cornée. La caulérisaiion palpébrale est néanmoins encore indiquée, parce que les modilications qu'elle détermine dans les tissus touchés par le caustique peuvent à la rigueiu" se propager jusqu'aux vaisseaux.

Lorsque la vasculari.salion occupe lonte l'épaisseur t?t toute la surface de la membrane,

KÉRATITE. 477

comme dans les deux variéiés de pannus , on peut encore essayer les moyens dont il vient d'èire question , mais on doit compter moins que jamais sur leur réussite, el l'on finit,, dans beaucoup de cas, par abandonner les malades à leur malheureux 801't, avec une cécité plus ou moins complète contre laquelle l'art est impuissant. M. le professeur Jœger, de Vienne, a cepend;int proposé pour ces cas désespérés un mode de traitement nouveau, dont ont parlé M. Slout , de New-York, dans un travail spécial publié en 1842, et M. Dudgeon, dans les Annales d'oculisiique (t. XIII, 1843). Ce mode de trailement consiste dansTinoculation du liquide provenant d'une o|)liihalmie purulente, inoculaiion qui provoque une l'inflanimaiion , quelquefois bénigne, le plus souvent inlense et suppuralive, à la suite de laquelle la cornée, si elle ne se détruit pas, peut retrouver sa transparence. Il parait que plusieurs malades, Irailé.s de celte manière par Jœjjer et par Piringer, en Allemngne, par MM. Fallut et Hairion , en Belgique, ont retrouvé la vue. Les chirurgiens français n'ont pas eu foi jusqu'à présent dans ces résultats; nous ne connaissons du moins auciui cas dans lequel ils aient pratiqué l'inoculaiion. En effit, il est difficile de croire que l'inflammation purulenle de lœil puisse, en supposant qu'elle ne pi'oduise pas de désordres graves, amener le reirait et la disparition des vaisseaux anormaux, et nous comprenons qu'en vue d'un résultat douteux on refuse d'exposer le malade aux douleurs et à tous Jes inconvénients d'une maladie aussi grave que l'ophllialmie purulenle. Nous craignons qu'il n'y ait (pielqne erreur dans les faiis dont les auieurs allenuinds et belges font menliou , et, en attendant que des

478 INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES,

observations plus probantes se soient produites, nous n'hésitons pas à rejeter ce mode de traitement.

Art. m. — Ulcères , pcrroration et Ostnles de

la curucc.

Ces diverses lésions se lient élroilement à la kératite, dont elles sont les conséquences. Si nous en irailons dans un paragraphe spécial , ce n'est pas que nous les con.sidérions comme des maladies à part ; c'est .seulement parce qu'elles arrivent aussi bien dans la kéi'aiile aiguë que daus la kératite chronique , et aussi parce que nous aurions craint, en exposant les nombreux et minutieux détails que comporte leur description , de détourner raiieniiun du tableau de la maladie.

Les ulcères pi ésentent , sous le rapport de leur origine , de leur position , de leur élemlue , de leur profondeur, de leur forme, de leur aspect, etc. , des différences que les auteurs anciens avaient exprimées par des dénominalinns bizarres, telles que celles A'achlys, de caligo, de néphélion, de bothrion, ùVyicauma, tïencauma, de cœloma , etc. , dénominations qui n'ont jamais pu passer dans le langage habiluel de la clinique et dont il est inutile de charger sa mémoire.

Les ulcères de la cornée succèdent a.ssez souvent, ainsi que nous avons eu occasion de le dire plus haut, soii à l'ouverture d'abcès plus ou moins profonds, .soit au ramollissement, à la fonie, ou à la perforalion de papules, de pustules, ou de pblyctènes cornéales. D'autres fois ils débutent d'emblée et se forment par un travail spécial d'ulcéiaiion. Quel que soit d'ailleurs leur mode de production, ils se disiinguent des ulcères ordinaires

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par cette circonstance sinj^iilière que lenr surface ne fournit pas de pus : la seule matière qui s'y dépose est de la substance plastique, encore estclle peu abondante et ue la (rouve-t-on pas dans tous les cas.

De même que les abcès, ils varient suivant qu'ils iiilcressent une épaisseur plus ou moins grande de la cornée et peuvent être divisés en superficiels et profonds.

Les ulcères superficiels sont lantôt uniques , taniôi multiples. 1" Lorsqu'ils sont multiples, jisse présentent sous deux aspects. Quelquefois en effet ils sont si petits et si rapprochés qu'ils sembleraient avoir été produits par la pointe d'une épiujjle : ils occupent ordinairement alors le centre de la membrane, et offrent une teiiile nébuleuse. Ce sont les ulcères pointillés, (\\ï\ succcdentà la kératite ponctuée superficielle. D'autres fois ils représentent une série de faceites planes, trausparentes, se rencontrant sous des angles variables, et comparables à celles qu'on observe sur les yeux des insectes. Ces ulcères à faceites surviennent à la suite des kérato-conjonclivilesaipuës. 2° Lorsqu'ils sont uniques, ils semblent résulter de la destruction de la lame coujouclivale et pcut-êire de la portion la plus superficielle de la cornée. C'est souvent après la rupture d'une vésicule ou d'iuie phlyclène qu'ils .se montrent. Ils peuvent être transparents ou opaques, suivant que leur surface est ou nou revêtue d'une couche de matière plastique.

Les ulcères profonds, c'est-à-dire ceux qui intéressent la moitié de l'épaisseur de la cornée ou davania;;e, siéjjent au centre ou à la circonférence. Dans le premier cas, ils ont habitiielleinent une forme plus ou moins réf^ulièrement arrondie. Quelquefois ils ont des bords nets et taillés à pic

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et un fond régulièrement excavé , de sorte qu'ils ressenibieiit à une pelite coupe, ce qui leur a fait donner le nom (ïulcères cupulifumies. D'autres fois, leur surface e.sl inégale et couverle de lamelles membraneuses irrégulières ou d'une sorte de détritus: c'est ce qui a lieu, par exemple, lorsqu'ils surcèdent à la fonte d'ime papule ou à l'ouvei ture d un abcès. Ils peuvent, comme les ulcères superficiels , êli e et demeurer transparents , mais le plus souvent ils sont rendus opaques par la présence d'une matière blanchâtre, pulpeuse, plus ou moins abondante, qui leur a valu le nom d'w/cères pulpeux. Dans le second cas, c'est-à-dire quand les ulcères se rapprochent de la cii'conférence , leur figure est plus irrégulière et leur étendue plus considérable. C'est là qu'on observe les ulcères semi-lunaires oa -en coup d'ongle, bien décrits par M. le professeur Velpeaii. Remarquables par leur forme demi-circulaire et par leur situation plus habituelle en dedans ou en dehors qu'en haut ou en bas , ces ulcères sont effilés et sup(!rficiels vers leurs extrémités , larges et profonds vers leur centre, doucement inclinés par leur bord interne, qui se fond insensiblement avec la surface corncale, taillés à pic par leur bord externe, qui est épais, rouge et vasculaire, souvent compliqués d'un chémo.sis séreux qui masque leur présence et ajoute quelques difficultés au diagnostic. Ils occiqient presque toujours la circonférence de la cornée, se rapprochent rarement de la partie centrale, et sont plus Iréquents sur les hommes que sur les femmes, sur les adulies que sur les eiifauts.

Entre les ulcères superficiels et les profonds exi.stent des degrés intermédiaires. Si d'ailleurs certains ulcères demeurent 8<iperficiels pendant toute leur durée ou débutent de suite par être pro-

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fonds , il en est qui passent par plusieurs étals successifs et n'arrivcnl à (Hrc profonds qu'après avoir été superficiels. Leur étendue en largeur varie ordinairement de 1 à A ou 5 millinièlres : il est rare qu'ils soient au-dessus ou au-dessous de ces dimensions.

Tantôt la cornée est saine et conserve sa transparence autour des ulcères; lanlôt elle est ramollie, altérée dans sa couleur, ou infiltrée de maiièreplus ou moins opaque. Assez souvent les ulcères sont dépourvus de vaisseaux, ou , s'il en existe , ils ne s'étendent guère au delà des bords. Il arrive cependant quelquefois que le fond présente une couleur rosée due à la présence d'iui cerlain nombre de vaisseaux fins et déliés. De là, la dislinclimi admise par quelques auteurs entre les ulcères vasculnires cl W.s ulcères non vasculaires. Les ulcères peuvent aussi êire accompagnés d'une injection de la conjonctive oculaire ou de la sclérotique, injection ordinairement parlielle et bornée au voisinage de la lésion cornéale.

Les troubles fonctionnels sont l'altération delà vue, la photophobie , et le larmoiement, lis sont variables et subordonnés à l'état d'opacité ou de transparence, d'acuité ou d'indolence de la maladie. Dans les ulcèi'cs transparents , aigus , ou récents, dominent la photophobie et le larmoiement. Dans Ir.s ulcères opa(iues, chroniques, ou anciens, ces symptômes sont peu prononcés , et la vue seule est altérée, .soit que l'inclinaison des surfaces ulcérées détermine la déviation des rayons lumineux, soit que le défaut de transparence gène leur passage.

La marche de la maladie est quelquefois si ai'nië qu'il s'écoule à peine trente-six ou quaranie-iiuit heures eutre le début de l'ulcération et la perfora

tion (Je la cornée. D'autres fois elle est lenle et de longue durée , ou tour à tour ai(juë et chronique. Voici comment les choses se passent dans ce dernier cas. Les symptômes de lelat aij;u, tels qu'injection vasculaircphotophohie et larmoiemeni, s'apaisent; mais l'aitéraiion principale persisieà Féiat de facette ulcéreuse, simple ou muliiple. Le malade cependant se croit guéri, lorsque survient nue recrudescence inflnmmaioire avec retour des accidents primitifs. Les accidents calmés de nonveau , I état d'indolence peut se reproduire , mais pour faire place plus tard à une seconde rechute, car la persistance de l'ulcère est une cause permanente de récidive.

Les ulcères peuvent se cicatriser ou continuer leurs progrès et donner lieu à une série d'altérations consécutives.

La cicatrisation résulte, non pas du rapprochement des bords de l'ulcère, mais de la dépoMlion à sa surface d'une couche de matière plastique qui comlile la perte de substance. Cette matière se dépose .sous forme de petits points opaques, qui se multiplient rapidement, finissent par se toucher couvrent le fond et les bords de l'ulcère , et s'organisent en une membrane nouvelle, rétractile comme le tissu inodida're, de sorte que, d'une part , la dépression est effacée et que , d'une autre part, la cicatrice se rétrécit graduellement. Pour peu que la perte de substance ail été considérable, la c'caîrice l'cste plus ou moins opaque; mais, dans des conditions plus favorables, il est possible qu'elle soit |ieu différente du reste de la coi née. Certains iilcèies, ceux à facettes, par exemple, guérissent sans que la transparence de la cornée soit aucunement altérée, et par un mécanisme particulier, diltérent de celui qui vient d'être exposé : il n'y a ni

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dépôt de malière plastique ni l'éparalioii de la perle de subslaiice, qui subsiste tout ciilicre et devient seulement moinssensible par l'offacemeiitdes bords.

Lorsque les progrès de l'ulcération se continuent, la solution de continuité peut devenir assez profonde pour (pi'il ne reste au fond de Tulcère qu'une lame très-mince de ia cornée. Supposez l'ulcère étroit, cette lame pourra encore résister ; mais, s'il a une certaine largeur, elle sera refoulée par l'humeur aqueuse et poussée en dehors, de manière à faire paraitre d "abord rulcère moins creux qu'il n'avait semblé jusque- là et à venir ensuite faire saillie entre les bords et à la surface .sous la forme d'une petite tumeur, plus ou moins transparente , que l'on dé.Mgne sous le nom de hérniocèle. A ce degré , le retrait de la tumeur et la cicatrisation peuvent encore être obtenus , mais le plus souvent la partie herniée se rompt et laisse échapper l'humeur aqueuse.

D'autres fois la perforation de la cornée a lieu, sans avoir éié précédée de kéralocèle, par l'extension continuelle de l'ulcère. Ce résuliat n'est pas très- rare à la suite des ulcères en coup dungle. Quelques auteurs parlent de l'extension de ces ulcères à tout le pourtour de la cornée, ainsi que d'ulcères annulaires, circouscrivanl la membrane tout entière et pouvant amener son déiachement, sa chuie complète, et l'évacuation de l'œil ; mais ces grands desordres, ordinairement conséculifs aux ophihalmies .suraigués ou complexes , nous semblent devoir êti e rapportes moins à l'ulcération qu'à la fonte purulente de la cornée. Nous en dirons autant des lésions décrites par Waresous le nom d'ulcères par abrasion.

Quel qu'ait été d'ailleurs le mode de production de la perforation, elle s'armonce par les phé-

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nomènes suivants : le malade éprouve une douleur vive et subite et se sent tout à coup mouillé par un flot de liquide abondant et chaud , l'œil s'affaisse et se ride, les chambres disparaissent, et l'iris se rapproche de la cornée. Les suites do la perforation de la cornée diffèrent suivant qu'elle est plus ou moins large et placée près du centre ou près de la circonférence. Quand elle est étroite, elle guérit en général facilement et sans difformité, soit qu'elle se rapproche de la circonférence, parce qu'alors l'iris s'applique à l'ouverture, la bouche, empêche l'écoulement de l'humeur aqueuse, et fournil une base à la cicatrice, soit qu'elle avoisine le centre, parce que la détente de l'œil permet à ses bords de se rapprocher. Lorsqu'elle est large au contraire , elle guérit avec plus de diflicullé, laisse à la suite une cicatrice apparente et expose à de lâcheuses complications, à la Jîsiule cornéale , si elle occupe le centre, à la hernie de l'iris, si elle répond au bord libre de celle membrane. Nous n'insisterons pas d'ailleurs sur ces accidents, dont il a déjà été (jiieslion plus haut ( p. 3 1 5 et suivantes).

Z>Mgnoj//'c. — Il estengénéral facile. Cependant il faut se défier des ulcères transparents et taillés à facettes , que l'on ne voit bien qu'en examinant les yeux de côté. Si l'on ne prenait pas cette précaution , ou pourrait en mécounaitre la présence et rapporter à une aff'ecliou des voies lacrymales ou à une amaurose des troubles de la vi.-ion dont la véritable cause resterait ainsi inconnue.

Pronostic. — Il est assez sérieux. Les ulcères laissent en eftVt souvent à leur suite des cicatrices opaques, qui consliiueul à la fois une difformité et un obstacle à la vision, cl ils donnent quelquefois lieu à des accidents graves, tels que perforai ion de

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l'œil , issue des humeurs , fistule, hernie de l'iris, adhérences de celle membrane. Tous les ulcères ne sont pus cyalcmcnt redoutables. Fai'mi les plus fâcheux, on doit ranger les ulcères pulpeux, les vasculaires, et les semi-lunaires ou en coup d'ongle.

Traitement. — Au début, le traiiement est celui de la kératite aijjue. Lorsque les symplôines inflammaloires commencent à se calmer , les divers collyres astringents, au ratanhia, au tannin, au sulfate d'alumine, à l'azotate d'argent surtout, sont indiqués et suffisent ordinairement dans tous les cas où les ulcères sont superficiels. Lorsqu'ils ont une certaine profondeur, on peut avoir recours au crayon de sulfate de cuivre ou d'azotate d'argent, mais l'emploi de ce dei nier agent exige beaucoup de précautions, particulièrement quand le fond de l'ulcère est foi'mé d'une lame coriiéale Irès-mince : il faut alors toucher légèrement la surface ulcérée , sur les bords seulement et non vers le fond, de peur de déterminer la perforation de la cornée. On ne doit pas non plus revenir trop souvent à la cautérisation , car elle a l'inconvénient de causer une perle de subsiance et de rendre par conséquent la cicatrice pins large. Los collyres à l'acéialede plum.b doivent être bannis du traitement des ulcères, parce que la combinaison de cette substance avec la matière plasli(pie donne lieu à des cicatrices d'un blanc mat et indélébiles.

Lorsque la cicatrisation est commencée , ce qui se reconnaît à l'appariiion des points opaques dont nous avons parlé plus haut, le chirurgien n'a qu'à surveiller la marche du travail naturel. S'il paraissait trop lent, on pourrait le hàler par une exciialion légère avec le sulfate de cuivre ou avec un collyre de force modérée. Si au contraire les matériaux réparateurs semblaient trop abondaiils,

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quelques injections d'eau tiède dirigées à l'aide d'une petite seringue sur la surface ulcéi'ée suffiraient pour parer à cet inconvénient et pour prévenir une cicatrice difîurme.

Toutes les fois que la perforation de la cornée est imminente , soit qu'il y ait ou non commencement de kératocèle, il faut faiie à la surface de l'œil des instillations belladonées, afin de provoquer la rétiaction de la pupille et de prévenir la hernie de cette membrane au cas où on n'aurait pas pu empêcher la perforation . On s'efforcera d'ailleurs d'éviter cet accident en tenant les paupières rapprochées avec deux bandelettes de talfeias d'Angleterre croisées, et en exerçant sur l'œil une douce compression au moyen d'uu'petit tampon de carde de cnton et d'une bande ou d'une compresse, appareil qu'on aura soin de, lever tous les jours pour juger de l'état des choses et renouveler les instillations de belladone.

Si le kératocèle était bien formé , ce traitement ne suffirait plus, et il faudrait, après avoir employé la belladone, se décider à cautériser la petite tumeur avec l'azotate d'argent ou à la perforer avec une aiguille à cataracte. Celle dernière opération aurait l'avantage de substituer à une rupture, qui peut être inégale et éiendue, une plaie simple , petite , régulièi'e , placée eu un moi dans des condiiiuns qui en rendent la guérison bien plus facile. Il ne resterait plus qu'à favoriser celle-ci par l'occlusion de l'œil. La im'me pratique devrait être suivie si la rupture n'avait pas pu être évitée.

Nous avons déjà eu précédemment (p. 317) l'occasion de parler des fistules cornéales. lîlles sont, ainsi que nous l'avons dit, d'une guérison diflicile et inceriaine. Le repos dans la position horizontale , rocciusion des paupières pendant plu-

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sieurs jours, la cautérisation légère avec un crayon délié d'azotate d ai-yent, sont les moyens les plus conveiiabli s à employer ; mais il faut prendre garde que le caiislique ne pénèire d;uis l'œil : c'est pour cela que l'emploi des collyres est ici conlre-indiqué. On pourrait aussi, dans les cas où la position de la iistule pei'mctlrait d'agir sans risquer de blesser l'iris, si, par exemple, la perforation occupait un point rapproché du centre de la cornée, inciser à droite et à gauche avec un couteau lanccolaire le trajet ^^^tuleux de manière à le îransfoi'mer en une plaie simple et l écenle bien plus disposée à se réunir et à se cicatriser.

Pûui- tout ce qui concerne les symptômes et le traitement de la hernie de l'iris, nous renvoyons à ce qui a été dit plus haut de cet accident (p. 315 et 330).