CHAPITRE PREMIER

Taches de la cornée.

La transparence de la cornée est assez souvent troublée par des opacités, doût les unes sont la conséquence de l'âge, tandis que les autres surviennent à la suite de lésions trauinatiques ou de keraiites spontanées.

I. L'opacité sénile, appelée aussi gérordoxon, arc sénile, se présente sous la forme d'un anneau grisâtre qui entoure la circonférence de la cornée. Elle commenceà la partie supérieure, se montre ensuite en bas , et plus tard en dedans et en dehors. Elle n'a pas plus de trois à quatre millimètres de large, et en conséquence n'arrive pas jusqu'au centre et ne peut obscurcir la vision. On doit regarder comme exceptionnel un fait cité par Ware et reproduit par M. Rognelta, dans lequel une opacité sénile occupait toute l'étendue de la cornée.

Cette lésion arrive à 50 ou GO ans , rarement à 45 ou 50, et ses progrès sont toujours assez lents. Elle n'a pas d'autre inconvénient que de changer l'expression de la physionomie , et ne réclame d'ailleurs aucun traitement spécial.

II. Les cicairices des piqûres et des coupures de la cornée sont fréquemment opaques, [)arce que le tissu de nouvelle formation ne prend pas lalransparcnce du tissu normal. Cependant il n'en est pas ainsi dans tous les cas, et nous avons vu

en particulier les piqûres de la cornée à la suite de la kéraionyxis , les incisions à la suite de Textraclion de la cataracte, guérir sans opacité, lorsque l'inflammation avait été modérée,

III. Les opacités consécutives aux kératites offrent, sous le rapport de leur situation, de leur étendue et de leur épaisseur, des différences assez nombreuses, qu'on a coutume de rapporter à trois variétés : la laie, l'albugo, le leucoma.

1° Taie, tache ^ nép/iélion, nubécule. On a donné ces différents noms aux taches qui sont bornées à la lame conjonctivale et aux couches les plus supeificielles de la cornée, et qui surviennent après Jes kératites superficielles ulcéreuses ou non ulcéreuses. Les unes correspondent à la périphérie, les autres au centre de la cornée. Ces dernières sont les plus importantes, et ont plus ou moins d'inconvénients suivant qu'elles sont pins ou moins foncées. Ainsi quelquefois la tache est d'un jjris tellement clair qu'elle se voit à peine, cbanije peu l'expression de l'œil, et n'empêche pas le passage des rayons lumineux. D'autres fois elle a une teinte plus foncée, et se voit sans qu'on y regarde de très-près : les objets sont alors aperçus comme à travers un nuage ou un brouillard, mais les malades s'habituent cà ce genre de vision et finissent par n'en être que très-médiocremeiit incommodés.

Les laies sont quelquefois compliquées d'une vascularisalion anormale, qui donne lien à des retours plus ou moins fréquents d'inflammation aiguë.

Lorsqu'elles sont anciennes, elles ne peuvent plus disparaître spnnlanémeut : on les voit même augmenter d'étendue et d'épaisseur à chaipn; nouvelle bouffée inflammatoire. Tant qu'elles sont rccenles, qu'elles n'ont pas plus de deux ou trois mois de durée, elles peuvent, sinon s'effacer, du

moins diminuer sensiblement, et nous avons déjà dit, en parlant de la kcraiite , qu'on observe souvent ce résultat chez les enfants.

2° Mbiigo. On nomme ainsi des lâches plus marquées, blanches et comme laiteuses, de la cornée, qui se forment à la suite des kératites interstitielles et occupent une épaisseur beaucoup plus grande que les précédentes.

Elles sont, comme les taies, variables en nombre et en étendue. Quelquefois il n'y en a qu'une seule, qui est plus ou moins large et correspond ou non à l'ouverture pupillaire. D'autres fois on en trouve deux ou trois qui sont disséminées sur les divers points de la membrane.. Il n'est pas rare de rencontrer une ou plusieurs taies à côté des lâches d'albugo.

Il n'y a guère d'autre signe physique que la coloration blanche de la tache. Quelquefois on trouve des vaisseaux anormaux ou une adhérence concomitante de l'iris à la cornée. Les signes fonctionnels manquent lorsque les taches sont situées à la périphérie ou qu'elles sont peu étendues. Plus elles sont rapprochées du centre delà cornée, plus elles obscurcissent la vision. Celles de l'hémisphère inférieur sont plus nuisibles sous ce rapport que celles de l'hémisphère supérieur, parce qu'on regarde plus souvent en bas qu'en haut. Celles de la moitié externe sont plus fâcheuses que celles de la moitié interne, parce qu'on a plus souvent besoin d'agrandir le champ de vision en dehors qu'en dedans.

Celles du centre abolissent complètement la vue, lorsqu'elles sont placées de manière à cacher eniièrement la pupille. Si elles laissent un des côtés un peu libre, les rayons latéraux peuvent encore servir à la vision, et alors l'œil se porte

instinclivemeiit du côté opposé et finit quelquefois par devenir slra bique.

3° Leueonm. Il serait peut-élre difficile de trouver, dans les auteurs anciens et modernes, la signification rigoureuse du mot leucoma. Quelques cliniciens l'enipluicnt comme synonyme de l'albugo. Les deux maladies se ressemblent en effet sous ce rapport qu'elles sont consécutives à la kératite et qu'elles foi'ment des lâches ti'ès-apparentes. Cependant, en général, le nom de leucoma expnme une altéralion plus grave , c'est-à-dire une opacité plus étendue en surface et en profondeur, d'un blanc plus mat , accompagnée d'autres lésions oculaires susceptibles d'empêcher la vision, telles que le slaphylôme, l'atrésie de la pupdie et la fausse cataracte.

4" Opacité ostéiqiœ. Aux variétés précédentes il faut ajouter l'opacité qui s'accompagne d'une ossification partielle ou générale de la cornée Quand elle est partielle, elle peut occuper la couche superficielle, la couche profonde , ou les couches moyennes. Les cas de ce genre sont trèsrares. Deux ont été cités par Wardrop (t. p. 72). Dans l'un , il a tronvé une lamelle osseuse entre les couches moyennes de la cornée devenue blanche. Dans l'autre, une lamelle semblable se rencontrait sur la face postérieure de la membrane. M. Roguelta rapporte quelques faits analogues quil emprunte à des chirurgiens anglais Tranemeni i\ n'y a rien à faire cou tri les opacités seniles m contre les leucomas anciens c bien organises. On ne peut espérer quelque chose de I intervention de l'art que dans les cas oui opacité est récente, dans ceux où elle est c.rconscnle et peu profonde, et dans ceux où elle parait entretenue par des vaisseaux anormaux

Lorsqu'il s'agit d'une taie récenle, on doit, surtout si le sujet est jeune, favoriser la résorption des matériaux [ilastiques par l'emploi de collyres faiblement astringents, et principalement par l'insufflalion du collyre sec composé de calomel et de sulfate de zinc à parties égales.

Lorsqu'il y a des vaisseaux anormaux, leur excision est indiquée. Il est vrai que, s'il s'agit d'un albugo ou d'un Icucoma complètement formé, l'opacité persi>te ordinairement même après la disparition des vaisseaux ; mais cette disparition peut du moins avoir pour elfet d'arrêter son accroissement. SI les vaisseaux é'aient profonds, on ne pourrait les allaquer par l'excision. On a conseillé, pour les cas de ce genre, d'inciser la cornée comme dans l'opéraiion delà cataracte par extraction, en donnant à l'incision assez d'étendue pour y comprendre le plus possible des vaisseaux anormaux. On suppose que ces derniers, interrompus dans leur coniinuilé, peuvent s'afiaisser et disparaître avant que la cicatrice soit faite. Cette opération, proposée par Wardrop, parait avoir été exécutée avec succès par M. Riberi, de Turin. Nous ne saurions, quant à nous, la conseiller -. à peine offrirait-elle quelques chances de succès dans les cas où les vaisseaux, au lieu d'entourer circulairement la cornée, correspondraient à une partie seulement de sa circonférence; dans les autres cas , elle exposerait à des accidentsinflammaloires sans avanlages réels, parce que les vaisseaux se rétabliraient à peu près mévitablement au moyen des anastomoses et qu'ainsi alimentée l'opacité subsisterait.

Abrasion de la cornée. On a à diverses époques conseillé et abandonné une opération qui consiste à enlever la lamelle de la cornée sur Laquelle se trouve lataclic. Celte manœuvre était exé-

ciitée souvent parles oculistes ambulants du temps (]e S;iint-Yvcs, qui en parie pour la critiquer et la rejeter. Deiiiours cite également plusieurs observations dans lesquelles on enleva en sa présence quelques lames de la membrane devenue opaque, et on scarifia les autres avec la pointe d'un bistouri étroit : ces tentatives n'eurent pas de succès. Pellier paraît avoir fait la même chose dans deux ou trois cas. Cette opération, blâmée de nouveau par Scarpa et par Wenzel qui lui reprochaient d'exposer au retour de l'inflammation et de procurer une cicatrice aussi opaque que la tache primitive, était de nos jours tombée dans l'oubli, lorsqu'elle fut remise en honneur, en Allemagne, par Rosas (1833), en Angleterre, par Gulz (1842), et en France, par M. Mdi\§s\§ne(Journal de chirurgie, t. II, p. 99). L'abrasion de la cornée n'est praticable et indiquée, d'après ce dernier auteur, que dans les cas où la tache est centrale et superficielle, et voici comment il la pratique. Le malade étant placé en face d'une fenêtre, un aide relève la paupière supérieure avec l'élévateur de Pellier, pendant qu'un autre maintient le globe de l'œil ^ avec une érigne implantée dans la sclérotique. Le chirurgien abaisse la paupière inférieure avec sa maui gauche, pendant qu'avec l'autre il porte la pomte d'un ténotome on d'un couteau à cataracte au-dessous de la tache pour faire une petite inrision cu-culaire. Il saisit ensuite le bord supérieur du petit lambeau avec une pince à griffes, et le dissèque de haut en bas. Quelquefois une légère traction suffit pour en achever la séparation. D'autres fois on est obligé de disséquer longtemps et dans ce cas, il faut prendre garde d'c'nicver'unè trop grande épaisseur ou de porter rinsirument tranchant trop en arrière, car ou s'exposerait à

pénétrer daus la chambre antérieure. Si la tache occupait une large surface, on ne devrait pas chercher à 1 oter en totalité ; il suffirait d'en circonscrire une portion circulaire au niveau de la pupille. On voit après l'opérai ion une dépression , qui à la longue s'efface ou diminue sensiblement. Il paraît incontestable que, dans quelques cas, la cicatrice consécutive est restée transparente et que la vision s'est rétablie. M. Malgaigne a montré à l'Académie de médecine, en 1845, une jeune fille opérée depuis trois ans , chez laquelle un bon résultat s'éiait maintenu. M. Lepiez a iuséré d;ins le Journal de chirurgie (t. iv, p. 188) une observation non moins concluante, et M. Szokalski assure avoir obtenu quinze succès complets sur treute-deux yeux abrasés {Revue médicochirurgicale, t. xv). Mais à côté de ces faits, il en est d'autres dans lesquels la tache a persisié même après plusieiu's abrasions successives, soit qu'elle n'ait pu être enlevée tout entière à cause de sa profondeur, soit que la cicatrice ait pris de lopaciié, comme cela arrive souvent à la suite des plaies de la cornée. Il en est quelques-uns dans lesquels des accidents inflammatoires sérieux sont survenus : M. Szokalskien signale dr.ux exemples.

L'abrasion de la cornée est en déliuitive une opération qui doit rester : seulement elle ne convient qu'aux opacilés centrales, qui abolissent ou affaiblissent notablement la vision et qui en même temps occupent les couches superficielles de la membrane. Ces conditions se préseiuant rarement, elle ne se trouve bien indiquée que dans un petit nombre de cas. D'un autre côté, quand on la prati(iue, on ne doit pas trop compter sur un succès, puisqu'il est constant que l'opacité peut se rétablir.

Kéraloplaslie. Quelques chirurgiens de la fin du dernier siècle avaient eu Tidée, pour les leiicomas et les albugos incurables, d'eulever la membrane opaque et de la remplacer par une cornée superficielle en verre, en corne ou en écaille fine, percée à sa circonférence de trous qui permettaient de l'assujettir à la sclérotique. Celte opération est décrite par Pellier dans le Précis du cours d'opérations sur la chirurgie des yeux, p. 94. Il va sans dire qu'une pareille tentative ne pouvait réussir ni rester dans la praiique.

De nos jours, au lieu d'une membrane artificielle, on a proposé de substituer à la cornée devenue opaque une cornée naturelle prise sur un animal vivant, un porc, une brebis, ou un lapin. Celte opération, qui a pris naissance en Allemagne est donc une auloplastie par transplantation et elle a reçu le nom ûthératoplastie. E>sayée sur les animaux par MM. Reisinger,Thomé et Feldmann, elle parait avoir été exécutée deux fois sur I homme par M. Wutzer. Chez les animaux comme chez I homme, les cornées transplantées ont contracte des adhérences, mais sont devenues opaques et mutiles pour la vision. On pourra lire l'exposé lie ces tentatives dans le mémoire de M. Fcidmann {^rcliwes gén. de méd., 4« sér. , tome v), et en irer cette conclusion que la kératoplastie offre trop peu de chances de succès pour qu'on doive la tenler de nouveau chez l'homme.

, P^ll^^ nriificielle. Une dernière opération a laquelle on peut songer dans les opncilés incurables quiempAchenl la vision estcelledela pupille ariihcielle. Nous ne nous étendrons ici ni 'ur les iiidicaiions m sur les delails du manuel de rette operaiiun, parce que nous en parlons plus loin dans un article spécial.