CHAPITRE SECOND

Slaphflôme de la cornée.

On appelle ainsi la tumeur qui est formée par la propulsion en avant de la cornée au delà des limites de sa courbure naturelle. Elle présente, suivant qu'elle est opaque ou iranspareuie, deux variéiés,qui sont designées par les noms de slaphflôme opaque et staphylôine pellucide.

Art. I"". — Stopliylôme opaque.

Vari&lés anatomiques. — On dit que le staphylôme est total , lorsqu'il est formé par tout le contour de la cornée, et partiel, lorsqu'il est formé par une partie seulement de cette membrane.

1" Le siaphylôme total est le plus souvent arrondi ou sphérique. Dans quelques cas rares, il est conique et le sommet du cône répond au centre de la cornée : uous verrons tout à Theure que celte forme implique en général des dispositions anatomiques particulières et un mode de développement spécial.

On peut regarder comme une variété du staphylôme sphérique celui dans lequel la surface arrondie est divisée en deux, trois, ou quatre porlious, par un sillon plus ou moins profond qui lui donne une apparence lobulée.

L'opacité est ordinairement d'un gris de perle, mais elle n'est pas partout uniforme : on la trouve plus foncée en certains points et moins en d'autres; quelipies parties de la tumeur peuvent même être restées transparentes.

Si l'on dissèque un stapliylôme sphérique, on trouve que la membrane qui sert de limite antérieure à l'œil, non-seulement est plus opaque que la cornée, mais en même temps est plus

STAPllYLOME DE LA CORNÉE. 587

épaisse et parcourue par des vaisseaux sanguins évidents. Elle esL coul'ondue, dans une partie ou dans la totalité de son étendue, avec l'iris. Celte dernière membrane manque ou est perforée dans les endroits où elle n'est pas adhérente; en effet, son lissn, qui est peu extensible, s'est déchiré à l'époque où la cornée, en s'allongeant, la entraîné avec elle. C'est pour cette raison que les perforations de l'iris sont d'autant plus larges et multipliées que la tumeur est plus volumineuse. La chambre antérieure n'existe plus; la postérieure, formée par tout l'espace qui existe entre le staphylôme et le cristallin, est remplie par l'humeur aqueuse. Le cristallin et le corps vitré ont conservé leur état naturel ; quelquefois cependant le dernier est légèrement liquélié.

Dans certains cas, il y a une accumulation considérable d'humeur aqueuse et une augmentation notable du volume de l'œil, au niveau de la sclérotique : le staphylôme est alors compliqué d'hydroj.hthalmie. Dans d'autres, la sclérotique, au lieu d être uniformément distendue, l'est plus en quelques points que dans les autres et présente alors un aspect staphylomaieux. C'est un staphylôme de la sclérotique qui accompagne celui de la cornée.

Si l'on dissèque un staphylôme conique ou trouve également l'iris et la cornée confondusmais, derrière ces membranes, il n'y a pas d'espacé quirappelle les chambres de l'œil: le cristallin est applique sur la panie postérieure du staphylôme du-ectementou par l'intermédiaire de fausses membi-mi'.s plus ou moins solides. Par suite de ces dispositions et surtout de l'absence de liquide inlérieur la lumeur n'arrive jamais à un volume aussi considérable que celle du staphylôme sphérique.

Les cas de ce genre éiant d'ailleurs très-rares, on n'a peut-être pas eu l'occasion d'en étudier suffisamment tous les détails.

2" Le siaphflôine partiel peut occuper l'un des points de la cornée; mais on l'observe de préférence à la partie inférieure, parce qu'il est ordinairement consécutif à l'onyx et que celui-ci apparaît surtout au bas de la cornée. La couleur est toujours blanche ou d'un gris de perle. Dans les autres points, la cornée a conservé sa transparence, mais il est rare qu'on aperçoive nettemeni derrière elle l'iris et la chambre antérieure, soit parce que l'iris lui est accolé, soit parce que cette membrane est déchirée ou détruite.

Étiologie.-^ La cause principale de cette maladie est le ramollissement et la perforation de la cornée, qui ont lieu dans beaucoup de kératites. Le staphylôine sphéi'ique arrive de préférence à la suite des ophihalmies purulentes. Les enfants y sont plus particulièrement exposés: aussi, lorsque, dans l'ophthalmie purulente des nouveau-nés, la cornée se prend, doit-on s'attendre à voir consécutivement le staphylôme. C'est de même un résultat très-ordinaire de l'ophthalmie blennorrhagique. Voici comment on explique généralement dans ces cas la formation de la tumeur. La cornée s'inliltre de pus ou de matière plastique, sa consistante diminue, ses lames superficielles s'ouvrent pour laisser sortir ces produits, une perforation s'établit même en quelques points et donne issue à l'humeur aqueuse. L'iris est repoussé dès lors contre cette membrane, et vient même s'engager dans l'ouverture, pourvu que celle-ci soit assez grande. La perforation se cirai rise, mais les deux membranes accolées et confondues simt trop molles pour résister ù la pression exercée de dedans eu dehors

par riiumeiir aqueuse à tout inslant et surtout pendant la contraction des muscles (le l'œil. Elles cèdent donc et se laissent allonger, jusqu'à ce qu'elles soient devenues plus rcsisianles et plus épaisses par le travail d'organisation complémentaire qui s'établit; et, comme ce travail est terminé plus ou moins promplement suivant Fétenduedes lésions de la cornée, il en résiike que le stapliylôme arrive à des pi-oportions plus ou moins considérables.

Nous faisons intervenir dans ce mode de formation le ramollissement de la cornée, sa perforation, et la pression intérieure par l'humeur aqueuse. On peut admetire aussi avec Sanson que la quantité de ce dernier liquide est augmentée, soit parce que la sécrétion est devenue plus abondante, soit parce que l'absorption est diminuée.

De ce qui'vient d'être dit résulte que le tissu qui forme lestaphylôme spliérique n'est antre que celui de la cornée épaissie et confondue avec l'iris. Les auteurs anglais, et en particulier Warthon Jones et Mackenzie, comprennent autrement la structure de la tumeur. Pour eux, c'est un tissu cicatriciel ou de uouvelle formation qui la constitue essentiellement. Il y aurait, comme point de depirt, une perforation étendue de la cornée; l'iris viendrait s'y présenter, et sur celte membrane se déposerait de la lymphe plasiique, qui s'orranisci-ait peu à peu ei céderait à la distension tant quelle nanrau pas acquis une assez grande solidile. Sans doute il e.st nécessaire de faire inlervenn; ce mécanisme pour les endroits oîi la cornée a ete perforée, mais ce serait aller au delà de ce qu enseigne I observation que d'admeitre p(nir le siaphyloiiie eiiiier um; formaiiou cicaii'icielle car on voit rarement une perforation qui comprenne toute la cornée, et cependant les siaphy lômcs fréné-

raiix sont assez coinmuns. D'un autre côte, les suites du iraileiiicnt chirurgical, dont nous parlerons hientôl,vieiinent contredire cette ihi'orie, car on enlève une [;rande partie de la cornée et cependant la cicatrice reste aplaiie. C'est donc surtout par suite de son ramoHisseiiicnt que la cornée se laisse allonger dans les points où elle n'avait pas élé pcrfoi ée.

Le mode de formation que nous avons admis permet d'ailleurs de comprendre la coïncidence assez fréquente du kératocèle avec le staphylôme, l'opacité de la tumeur, et sa vascularisation tant générale que partielle.

Le staphylôme conique s'établit à peu près de la même manière. La principale différence consiste en ce que l'humeur aqueuse , a près s être écoulée ou résorbée, ne se reproduit pas. En conséquence la pression sur la cornée est moindre, et la tumeur ne devient pas aussi considérable. On admet que cette variété de staphylôme se forme à la suite des ophthalmies profondes compliquées de, kératite, ophthalmies dans lesquelles les ch;unbres de l'œil sont promptemeut remplies de matière plastique et par suiie deviennent impropres à la reproduction de l'humeur aqueuse.

Le st;iphylôme partiel a pour origine la kératite dans laquelle le ramollissement (!t l'inlillralion n'ont occupé qu'une partie de la cornée, comme on l'observe en particulier dans l'onyx. C'est toujours le même mécanisme, savoir : perforation, issue de l'humeur aqueuse, fusion entre l'u-is et la cornée, allongement de celte dernière et des couches plastiques épanchées au niveau de la perforation.

Symptômes. — Le staphylôme de la cornée est, dans tous les cas, une cause de difformité par sa cou-

leur et sa saillie anormales. Il donne rarement lieu à des troubles fonctionnels, lorsqu'il ne dépasse pas sensiblement le niveau des paupières. Lorsqu'il les dépasse, il occasionne au contraire de la gène et même de la souflVance. Eu eflét, incessamment exposée au contact de l'air et irritée parles niouvemenisdes bords palpébraux, la tumeur est habituellement enflammée : il y a de la rougeur et du larmoiement, le malade ne peut s'exposer à Tair sans souffrir davantage ; de temps à autre , sans cause connue ou après la plus légère excitation, la phlegmasie passe tout à fait à l'état aigu. On obsei've du reste des dillérences individuelles remarquables. Nous avons vu des sujets chez qui le slapbylôme , quoique saillant , n'occasionnait d'autre inconvénient que celui de la difformité.

La faculté de voir est entièrement perdue, lorsque l'opaciié est générale. Pour peu qu'il reste de transparence à la cornée ^t que l'iris présente une ouverture normale ou accidentelle, la vue peut être conservée, mais elle est toujours notablement affaiblie.

Le staphylôme sphérique entraîne moins nécessairement la cécité que le staphylôme conique. En effet, dans ce dernier, il s'est toujours formé une fausse cafaracie, et la réline s'est altérée à la sune de l'ophihalmie profonde qui a été le point de départ de la tumeur.

Le staphylôme partiel est celui dans lequel on trouve le plus souvent un reste de vision.

Abandonnée à elle-même, celte affection peut rester nidelinunentstalionnaire. Quelquefois, après une série d'inflammations plus ou moins intenses la cornée s'ulcère, se perfore, et laisse écliappor une partie des milieux de l'œil. Si la perforation était assez étendue pour donner issue au cristallin

et à rhumeiir vitrée, la lumeur pourrait s'affaisser et disparaître comme à la suite de l'opéralion dont nous parlerons tout à l'heure; mais, comme cet te ouverture spontanée est habituellement trop étroite, les liquides ne s'écoulent que Irès-incomplétement, et, après la cicatrisai ion , le staphylôme reprend ses dimensions et son aspect primitifs.

Traiiemenl. — Si le slaphylôme est en voie de Formation ou s'il est récent, on doit chercher à lui donner promptement la solidité et la résistance qui lui manquent. On y parvient quelquefois avec la cautérisation répétée tous les trois ou quatre jours. Richter se servait du beurre d'antimoine. L'azotate d'argent est aussi efficace et plus commode à employer. On pourrait y parvenir encore au moyen de la compression exercée sur l'œil par l'inlermédiaire des paupières; mais ce mode de trailement est désagréable, et la plupart des malades consentiraient d'autant moins à l'employer qu'il faudrait le continuer longtemps et que son efficacité doit cependant à l'avance être considérée comme très- douteuse.

Lorsque la maladie s'est développée malgré la cautérisation ou qu'elle est trop ancienne pour céder à ce moyen, on a à choisir entre deux partis : l'abandonner à elle-même, ou recourir à une opération qui permette l'alfaissement de la tumeur et corrige ainsi la difformité et la prédisposition aux phlegmasies.

Le premier parti doit être conseillé toules les fois que la vision est conservée, même à un trcsfaihle di'gré, comme cela arrivesouveiU dans le slaphylôme partiel. On a seulemeni alors une indication parliculière à remplir, celle de lenir dilalces, la pirpille naturelle, si elle existe encore, ou les ouvertures accideutelles, lorsqu'il s'en rencontre.

SïAPHYLOME DE LA. CORNÉE. 593

Pour cela dos insiillatioiis de belladone doivent être faites de temps en temps.

L'opération est formellement indiquée, et le chirurgien doit la déclarer indispensable , lorsque le staphylôme est une cause continuelle de douleurs et d'inflammation eu même temps que de cécité.

Dans les cas où, le staphylôme éiant indolent, le malade veut être débarrassé de sa dilformité , on peut satisfaire son désir. On fait alors une opéraiion de complaisance; mais, comme elle est sans gravité, elle est du nombre de celles que le chirurgien peut pratiquer sans être taxé de témérité.

DJanuel opératoire, l*^ Nous supposons d'aboi-d Je cas le plus fréquent , celui d'un staphylôme général sphérique. L'indication est d'emporter une poriiun assez giande de la tumeur, pour substituer une surface aplatie à la surface convexe, eu conservani, s'il est possible, un moignon mobile, sur lequel puisse être placé ultérieurement un œil de verre.

On choisit , pour pratiquer l'oiiéialion , un moment où l'œil u'est pas enflammé, et ou l'exécute de la manière suivante.

Le malade étant assis, un aide élève la paupière supérieure avec un doigt et au besoin lîxe l'uiféneure avec l'autre doigi. Le chirurgien commence par implanier dans la partie la plub proéminente du staphylôme , alîn de lixer le globe de l'œil , une engne double qu'il tient avec une de ses mains pendant que de l'autre il conduit le couteau à cataracte pour tailler un lambeau semblable à celui de I opération par extraction. Ce lambeau laillé 1 en coupe la base avec des ciseaux, en le tendant préalablement avec l'érigne double ou avec des pnices. Ce lambeau doit avoir cinq à six millimcircs de diamètre pour uu staphylôme de peiile

dimension, dix à douze pour un gros staphylôme.

Au moment de la section, l'Iiumenr af|Meusc s'échappe. Il n'est pas impossible que le cristallin sorte eu même temps ; mais on ne doit faire aucune pression ni aucune tentative pour provoquer sa sortie, car on pourrait craindre que l'humeur vitrée, devenue plus fluide qua l'état normal, ne s'échappât à son tour et qu'en conséquence le moignon ne fût réduit à de trop petites dimensions.

Le pansement se compose de linges mouillés d'eau fi'uide, qu'on maintient avec un bandeau. Le malade est mis au lit et tenu à un régime sévère. Pendant les jours qui suivent, une inflammation modérée se développe. L'ouverture faite au devant de l'œil semble rester béante; mais en réalité elle est fermée de bonne heure par une substance plastique, mince, et transparente, qui s'oppose à la sortie des milieux conservés dans l'œil. Au bout de quelques jours, cette ouverture se rétrécit, puis elle se resserre de plus en plus par la rétraction de la substance plastique, et enfin elle s'oblitère entièrement, tant par le rapprochement de ses bords que par l'organisation dcfiiiiiive de la matière qui s'était épanchée dès les premiers jours.

On ne met l'œil de verre en place qu'à l'époque où l'inflammation est tout à fait terminée, ce qui n'a guère lieu qu'au bout de deux ou trois mois. Avant ce temps, il ne pourrait être supporté.

Quelques accidents peuvent survenir après cette opération. Le principal est un épanchcment desang dans l'œil. Ce liquide, en se coagulant, forme au delà de la plaie une tumeur rouge, qui, vers le troisième ou quatrième join-, peut être devenue assez volumineuse pour soulever les paupières, les colorer en noir, et occasionner une gène notable dans leur circulation. Quand cet accident arrive,

on doit insister sur les réfrigéranis et enlever avec précaution la partie la plus antérieure (lu caillot. On (àche de laisser en place le.saDj^ qui correspond à la section elle-même, parce qu'il bouche les vaisse;inx ouverts, et il suflit d'enlever celui qui forme la saillie pour faire disparaîire les inconvénients de la compi'cssion prolongée des paupières. On renouvelle Fopéralion tous les deux ou trois jours, jusqu'à ce que le caillot cesse de se reproduire.

line inflammation suppurative peut survenir : il y a dès lors une douleur plus forie et des symptômes généraux. Le pus, formé à l'intérieur de la coque oculaire, se fait jour en eniraînaiit la matière plasiique déjà épanchée, le cristallin, et une poriion du corps vitré. Le moignon oculaire se réduit dès lors à de peiites proportions et devient trop exigu pour supporter un œil de verre. Dans quelqurs cas, sans qu'il y ait suppuration, le cristalhn s'échappe, au bout de plusieurs jours, à travers la substance plastique qui formait au devant de lœd une couche trop mince. Après celte issue, les choses marchent comme à l'ordinaire ; seulemctu le muignon est encore dans des con'diiions moins favorables pour supporter l'œil de verre pai'CH qu'il est moins gros et moins mobile. '

2° S'il y avait complication de siaphy lùme de la sclérotique, d laudrait emporter une partie de celle membrane avec la cornée, et prévoir encore des conditions desavanlageuses pour la prothèse oculaire.

3^' S'il s'agit d'un stapliylôme conique , on doit considérer d'abord qu'il est peu saillant et par suite peu douloureux. En outre, comme il n'y a pas d'humeur aqueuse et que le cristallin touche I ins et la cornée, on doit s'attendre, si l'on opère

à vider l'œil et à se trouver encore dans de mauvaises conditions pour la prothèse. L'opération serait donc moins uiile et ne devrait pas être offerte au malade comme une ressource aussi avantageuse que dans le cas précédent. On Texécutci ait d'ailleurs de la même manière.

4° Pour le slapliylôme partiel , l'opération serait la même que pour le stapliylôme général ; seulement il ne serait pas nécessaire d'enlever un lambeau aussi considérable.

Art. II. — Stapliylôiue pclliicidc.

Le slaphylôme pellucide est celui dans lequel la cornée a conserve sa transparence, sinon totalement , au moins dans la plus grande partie de son étendue.

Cette maladie est très-rare. Elle diffère de la précédente, non-seidcment en ce qu'elle ne s'accompagne pas d'opacité, mais encore en ce qu'elle n'est pas con.sécuiive aux 0|jhtlialmies et parait due à un vice de nuti'iiion ou de conformaiion.

C'est pour celte raison .sans doute que plusieurs auteurs ne l'ont pas décrite comme slaphylôme et en ont parlé sous une autre dénomination, que, par exemple, Weller l'appelle propulsion conique de la cornée, Mackenzie conicilé de la cornée, et que Scarpa en fait coiuiaitre un exemple en se demandant et n'osant pas décider s'il s'agit ou non d'un staphylômc.

Caractères anatomiques. — Le Staphylômc pellucide peut être arrondi et consister par conséquent en une exagération de la convexité normale de la cornée; mais cette forme doit être très-rare, et, si elle existe, ne pas donner lieu à des troubles fonctionnels appréciables , car les auteurs la signalent à peine et nous n'eu avons

renconiré aiiiim exemple dans la pratique. Le plus ordinairement, il a la forme d'un cône, dont le sommet, saillant en avant, répond au centre de la cornée. Ce sommet est transparent conmie le reste, mais, dans quelques cas, il présente une légère opacilé. M. Sicliel a même prétendu que celte opacité existe dans tous les cas {Bulletin de i/térapeutique , t. xxiii ). C'est une erreur, car nous avons vu un malade chez lequel il n'y avait pas et il n'y avait jamais eu le moindre trouble de la cornée, et M. Desmarres a observé des cas du même genre. On n'a pas assez étudié celte affection, qui en définitive est rare, pour savoir positivement s'il y a ou non amincissement au niveau du sommet du cône.

Êiiologie.— Les causes sont tout à fait inconnues. Dans l'opinion de M. Sicliel, le point de départ de la maladie est toujours une kéraiite ulcéreuse et un ramollissement inflammatoire de la partie centrale de la cornée; mais, puisque ces lésions manquent quelquefois, on est oblige d'admettre, au moins pour ces cas, un autre mode de formation. Sans doute il faut toujours invoquer un ramollissement en vertu duquel la cornée, devenue moins résistante, cède à l'action des muscles de l'œil; mais ce ramollissement, au lieu de s'expliquer par un travail phlcgmasique, serait dîi à un trouble mystérieux de la nutrition, trouble que Mackenzie semble indiquer lorsqu'il parle de quelque action anormale des vaisseaux nouri-iciers de la cornée.

Celte affection commence Iiabiluellement par lin seul œil, mais elle envahit presque loujuurs 1 autre au bout d'un certain temps, ce qui aioute beaucoup à sa gravité.

Sympiômes.-U malade accuse d'abord delà myopie, à cause de l'angmcnlalion de convexité

de la cornée ; puis il survient de la diplopie et la vue se trouble , parce que les images ne lombenl plus régulièrement sur la rétine. A mesureque la maladie devient plus ancienne , ces symptômes augmentent, la vision s'affaiblit de plus en plus, et, si les deux yeux sont pris , elle peut finir par se perdre entièrement.

Diagnostic. — Il est souvent difficile. Les malades accusent un trouble de la vue, un brouillard ou un nuage, qu'on est disposé à expliquer par une amaurose commençante : on cherche de suite s'il y a quelque changement dans les dimensions et les mouvements de la pupille, et, pour peu qu'on trouve une modification même passagère et que la forme nouvelle de la cornée échappe à l'attention, on attribue les symptômes à une amblyopie; ou bien, si une inflammaiion accidenielle de l'œil ou des paupières vient s'ajouter à la déformation, on peut croire qu'il s'agit seulement d'une ophthalmie. Tous les doutes sont levés si l'on examine la cornée avec assez d'attention, car on aperçoit alors la saillie brillante formée par le somtnet du cône : pour la bien voir, il faut examiner de très-près et regarder alternalivemenl en

face et de côte.

Pronostic. — Il est d'autant plus grave que le mal est à peu près irrémédiable. Quand les deux yeux se prennent l'un après Tautre, ce qui est le" cas le plus ordinaire, on peut prévoir que la vue se perdra au bout de quelques années.

Traitement. — Il faut essayer d'amener dans la vitalité de la cornée une modilkaiion qui puisse lui rendre sa forme naturelle. Ce résultat est fort diflicile à obtenir; cependant on ne dmt pas le regarder comme impossible ni désespérer trop tôt les malades en déclarant leur affection incurable.

Il faut distinguer les cas. Si la vision n'est qu'affaiblie ou brouillée, les collyres astringents au sulfate de zinc ou de cuivre, les cautérisations faites de temps en temps avec l'azotnte d'argent, les vésicatoires volants au front et à la nuque, les révulsifs sur le canal intestinal, seront mis en usage; on en continuera remploi pendant longtemps, et on cessera lorsque leur inefficacité sera démontrée. Il faut conseiller d'éviter les travaux qui exigent une certaine fatigue des muscles ocidaires, tels que ceux de coulure et de broderie fine pour les femmes , ceux de lecture on d'écriture à la lumière artificielle pour les hommes. Il est certain, en effet, que l'action incessante et prolongée des muscles doit accroître l'allongement de la cornée en augmentant la pression exercée sur elle par l'humeur aqueuse.

Tant que la vision n'est pas abolie, on ne doit pas songer à une opération ; mais si la vue est tout à fait perdue, soit parce que le slaphylôme occupe les deux yeux, soit parce que, l'un des deux yeux étant atteint, l'autre est depuis longtemps privé de ses fondions par nue autre maladie, on peut se demander si quelque opération ne serait pas indiquée et praticable.

Celles qu'on a conseillées sont : 1° l'extraclion ou le broiement du cristallin ; 2° la ponction de la cornée, pour évacuer l'humeur aqueuse.

La première a été faite par W. Ad;ims, ce chirurgienayaiu remarqué qu'une dame, alteinlede cataracte et de conicilé de la cornée sur les deux yeux, avait retrouvé une vue assez bonne à la suite de l'opération par extraction. Dans un autre cas ou il y avait cunicité sans cataracte, il fit l'extraction sur l'un des yeux et la vue s'améliora; la malade devmt capable de distinguer des objets ircs-fius,

ce qu'elle ne pouvait faire avanl l'opcralion. Nous ne connaissons aucun autre cas dans lequel celte méthode ait été exécutée.

La ponction simple serait suivie sans doule de la reproduction prompte de Thumeur aqueuse et du retour de la maladie : c'est pourquoi l'ou a conseillé de faire après la punclion, pendant un certain temps , la compression sur l'œil par l'intermédiaire des paupières. Cette méthode serait-elle plus efficace? Nous voudrions le croire, mais il nous parait bien difficile que la comiiression puisse être assez forte et surtout continuée assez longtemps pour s'opposer à la reproduction de la même quantité d'humeur aqueuse. Nous ne connaissons d'ailleurs aucun exemple de succès. Or, s'il en existait, n'est- il pas probable qu'un les aurait fait connaître? M. Desmarres dit bien qu'il a employé ce moyen avec avantage dans deux cas de slaphylôme transparent, mais il ne donne pas d'autres détails, et ceux-là sont en vérité trop brefs pour qu'on soit autorisé à croire que les guerisons ont été durables.

En résumé, on pourra, dans les cas désespères, essayer l'une ou l'autre de ces opérations , mais on ne doit pas se dissimuler qu'une inflammation peut survenir consécutivement et que le résultat est des plus incertains.

3^ SOUS-DIVISION, maladies de In sclérotiqnc.

I. On a quelquefois observé sur l'œil des taches noires, sans saillie ni tumeur appréciables, placées sous la conjonctive, et apparleuaiit évidemment a la sclérotique. Ces taches sont congeuiales, toimées par l'infiltration d'une matière colorante

noire dans les mailles fibreuses, et dues à une sorte d'aberration du pigment. On peut les comparer aux lâches pignientaires de la peau.

II. La coloration bleuâtre que paraît offrir la sclérotique chez certains individus ne doit pas être cumplée au nombre des maladies propres à celte membrane : elle est due à ce que le tissu fibreux, plus mince que dans l'état normal, laisse apercevoir la couleur foncée de la choroïde. Elle se rencontre assez souvent chez les enfants, et disparaît avec l'âge. Quand elle persiste, elle indique en général une faiblesse de la constùulion : nous 'avons , par exemple , rencontrée quelquefois sur les phihisiques et sur les femmes chlorotiques. 111. On aperçoit quelquefois, sur un ou plusieurs ponits de la sclérotique, de petites tumeurs grosses environ comme des grains de chènevis, de couleur bleuâtre, qui ne gênent en rien la vision m les mouvements des paupières. Chacune d'elles est formée par un amincissement partiel et nue propulsion consécutive du tissu fibreux avec la choroïde qui le double et qui lui donne son aspect bleuâtre. Ces sortes de tumeurs ne réclament aucun traitement.

La seule lésion qui mérite une description snéciale est leslaphylôme.

Slaphylôme de la sclérotique.

Nous donnons ce nom à la tumeur formée par la propulsion de la sclérotique, amincie, au delà de ses limites naturelles.

Comme celui de la cornée, il peut être général ou partiel. "

U staphylôme général est excessivement rare. Il se produit, ainsi que nous lavons dit à l'oc-

casionde la choroïdite, dans certaines ophlhalmies aYecliqucfacliouelaiiginentarKinde l'humeur vitrée. Si, en pareil cas, la sclérotique se laisse distendre sans trop s'amincir, elle forme la saillie uniformément ari'ondie que l'on trouve dans l'hydiopbthalmie et qui n'est pas ou n'est que médiocrement colorée par la choroïde. Mais si, eu même temps que la pression intérieure a lieu, la membrane fibreuse subit un amincissement considérable, elle se laisse soulever par places et forme une série de bosselures, colorées en noir ou en bleu par la choroïde qui se voit à travers la sclérotique amincie. Tantôt la cornée ne prend aucune part à la maladie, tantôt elle devient siaphylomateuse en même temps.

Cette affection s'annonce par une tumeur irrégulière, bosselée , de couleur pins ou moins foncée, qui se voit à la place occupée habituellement par le blanc de l'œil , qui entoure la cornée et quelquefois la dépasse, en sorle que celle-ci paraît située au fond d'une dépression qui se meut avec le glube de l'œil, et dont une pai'tie des bosselui-es se dessine à travers les paupières qu'elles soulèvent.

La vision est perdue, parce qu'il y a toujours une lésion concomilanle de la réline et de la plupart des milieux. On doit en effet regarder le slaphylôme comme la conséquence d'un trouble nutritif de la sclérotique et de la choroïde, coïncidant lui-même avec un trouble du corps vitré et de la rétine incompatible avec l'exercice de la vision.

La tumeur du staphylôme général ressemble beaucoup à celle de ceriains cancers mélanés, et l'un doit s'y tromper d'autant plus facilement que la première de ces maladies est beaucoup moins commune que la seconde.

Le diagnostic peut être établi : 1° par l'absence

(le douleurs , tandis qu'il y en a souvent dans le cancer ; 2° par l'absence de productions blanchâtres ou grisâtres au fond de l'œil , comme on en ti'ouve fréquemment dans cette dernière alïeclion; 3° par les commémoralifs , qui font savoir que la tumeur a commencé avant que la vision ait été perdue, tandis que le cancer qui vient former une tumeur aussi considérable commence presque toujours par altérer la vision. Néanmoins, comme il y a des cancers indolenis , sans opacité profonde , sans lésion primitive de la vue, il serait permis de conserver des doules jusqu'au moment où Ton lierait l'examen anatomique de la pièce.

Cette altèction ne pouvant pas guérir spontanément, il faut ou l'ubaudoniier à elle-même ou pratiquer une opération. Comme elle est facilement prise pour un cancer, il est probable que Ion a fait et que Ton fera encore plus d'une fois l'exiirpation de l'œil; mais, si le diaguosiic éiait bien établi, il vaudrait mieux extirper la partie aniérieure de l'œil, de façon à conserver un moignou sur lequel pourrait" être placé plus tard UQ œil de verre.

B. Le staphylôme partiel peut occuper la partie aniérieure ou conjonctivale de la sclérotique ou sa partie postérieure.

1° Le slaphylôine de la partie antérieure se trouve ordinairement tout à fait en avant, au voisinage de la cornée, et forme une tumeur grosse comme un pois, une noisette, ou une bille. Celte tumeur est habituellement constituée par la sclérotique amincie et par la choroïde, qui ont contracté des adhérences et se comporient l'une par rapport à l'autre à peu près comme l'iris par rapport à la cornée dans le staphylôme de celte dernière. La

tumeur offre alors une coloration bleuâtre. D'autres fois la choroïde n'a pas pris part à la distension, soit parce qu'elle a été déchirée, soit parce qu'un liquide plus ou moins abondant s'est interposé entre elle et la sclérotique.

Celle maladie est quelquefois causée par une contusion qui a déchiré partiellement la sclérotique et l'a rendue moins résisiante; mais, dans la plupart des cas, elle arrive spontanément à la suiie de ces ophlhalmies internes prolongées que Mackenzie attribue à la choroïdileet sur lesquelles nous nous sommes expliqués précédemment (voir page 293). Quel que soit leur point de départ vé^ ritable, il est incontestable que ces ophlhalmies s'accompagnent parfois d'un trouble nutritif, à la suite duquel la sclérotique devient moins résistante et se laisse distendre, ou par le liquide normal augmenté, ou par un liquide anormal épanché entre la scléi'oiique et la choroïde.

Les symptômes se réduisent à la présence d'une tumeur irrégulière, mobile avec l'œil, et à un affaiblissement ou à une perte de la vision , avec une partie des phénomènes dont nous avous tracé le tableau à propos de la choroïdite.

Le diagnostic est encore diflkile à cause de la rareté de cetie tumeur. Quand par hasard on la rencontre, on croit toujours qu'il s'agit d'un cancer. L'un de nous, M. Gosselin, a eu entre les mains un œil enlevé comme cancéreux, il y a quelques années, par un chirurgien célèbre de Paris, et sur lequel la tumeur était cependant formée par un slaphylôme partiel. Il est vrai qu'en même temps la vision était perdue par suite de l'ophihalmie profonde qui avait exisié antérieurement et qu'en conséquence l'opéraiion n'avait pas éié trop nuisible. Les deux maladies pourraient cependant se distiu-

guer à l'aide des caractères suivants. La tumeur formée par le stapliylôme est molle, dépressible et jusqu'à un ceriaiu point fluctuante, tandis que celle du cancer est assez résistante. La première offre çà et là des points Irès-amincis, au niveau desquels on aperçoit la choroïde ou le corps vitré, ce qui lui donne un aspect brillant comparable à celui de la cornée ; on ue voit rien de semblable dans la seconde. Enfin le staphylôine a été précédé d'une ophthalraie profonde qui n'a pas existé dans le cancer, et il ne s'accompagne pas de l'amaigrissement et de la cachexie qu'on remarque souvent dans celte dernière maladie.

La tumeur abandonnée à elle-même pourrait s'ouvrir, s'affaisser, et disparaître pour toujours; mais le plus souvent elle reste stationnaire comme celle du staphylôme cornéen.

11 n'y a rien à faire tant que la vue s'est conservée intacte. Si elle était perdue et que le malade tînt à être débarrassé de sa difformité, on pourrait pratiquer une ponction et faire sortir assez de liquide pour affaisser la tumeur : une récidive aurait lieu probablement, et aloi's il faudrait emporter une partie du staphylôme, vider l'œil, et placer ultérieurement un œil de verre.

2° Le staphylôme de la partie postérieure de la sclérotique ne fait pas de saillie appréciable et par conséquent n'occasionne pas de ditlormite. C'est une lésion rare, qui, comme les précédentes, arrive quelquefois à la suile de la variété d ophlhalmie qu'on a appelée dans ces derniers temps choroïdite. Elle ne donne lieu à aucun symplome ni à aucune indication ihérapeutinue Scarpa en a trouve sur le cadavre deux exemples' dans lesquels la tumeur, occupant l'hémisphère postérieur de 1 œil en dehors du nerf optique, avait

le volume d'une noisetle et était formée par la choroïde et par la sclérotique devenue aussi mince qu'une feuille de papier. Dans l'un des cas, la vue s'était perdue à la suite d'une oplithalmie opiniâtre, accompajînée de vives douleurs de tête. Dans l'autre, Scarpa n'avait pas de renseignements sur l'état de la vue , la pièce ayant été trouvée sur un cadavre destiné aux dissections.

Itiuladics de l'iris.

Les maladies de l'iris sont des vices de conformation (absence totale ou partielle, colubôma, pupilles surnuméraires, taches, atrésie, mydriase), des déplacements (hernies, synéchies), des adhérences. Nous terminerons par l'opération principale qui se pratique sur celte membrane , savoir la pupille artificielle. ,