CHAPITRE V. — MALADIES DÉ t/lRtS

avoir pris plutôl à lâche d'en retracer l'histoire que d'en enseigner les règles pratiques. Nous ne les suivions pas dans celle voie, 6t nous dirons, en débutant, que deux ou trois procédés répondant à toutes les indications qu'on peut rencontrer dans l'exercice de la chirurgie, il est infiniment plus utile de savoir en apprécier l'application, d'en bien connaître lé manuel et de s'y livrer avec persévérance sur le cadavre, que de chercher à mettre à exécution tantôt l'un et tantôt l'autre de ces innombrables modes opératoires, la plupart très-défectueux, dont la nomenclature est consignée dans les ouvrages. Nous n'insisterons consequemment que sur les procédés capitaux que nous envisagerons sous toutes leurs faces, groupant les autres dans des considérations historiques annexées à la méthode à laquelle ils se rattachent.

Los conditions morbides qui militent pour la formation d'une pupille artificielle dérivent, en général, d'inflammations ou de lésions traumatiques préexistantes. Elles peuvent être rapportées aux quatre chefs suivants :

1° Pupille masquée par un obscurcissement de la cornée. — L'ouverture pupillaire est ici pourvue de ses dispositions normales, mais une opacité épaisse et incurable existe vis-à-vis d'elle. La vision est plus ou moins détériorée suivant que l'obstacle dépasse plus ou moins la périphérie de la prunelle. Quand le malade conserve la faculté de distinguer les objets, il ne peut les apercevoir qu'en se livrant à des efforts pénibles, et seulement de côté,, c'est-à-dire lorsqu'ils s'offrent au globe par la portion diaphane encore du miroir de l'œil. La vue gagne beaucoup, dans la plupart des cas de ce genre, quand la pupille est largement dilatée par des instillations mydriatiques, et un bon nombre de malades en font, dans ce but, un usage habituel. Cette forme, la plus favorable, en général, sous le rapport de la corémorphose, est parfois compliquée d'une cataracte centrale.

2° Pupille masquée par un leucome accompagné d'une synéchie antérieure. -Dans cette circonstance, tantôt une partie de la marge pupillaire est unie à la cornée, et la pupille est obstruée par un leucome ; tantôt ce dernier est situé vers la circonférence cornéale, la pupille étant très-rétrécie ou fermée par suite du tiraillement qu'éprouve l'iris qui adhère à la cicatrice ; tantôt la synéchie comprend toute l'étendue du limbe pupillaire. Ces lésions son t, en général, produites par une perforation de la cornée, traumatique ou ulcéreuse, qui a déterminé le rapprochement des deux membranes, souvent même la procidence de l'iris après I évacuation de l'humeur aqueuse; la solution de continuité guérie, l'iris reste soude a la région cornéale qui était le siège de la plaie. On observe principalemen t le second des cas qui viennent d'être mentionnés, après l'opération de la catamete par extraction, quand la section a été occupée par une hernie indienne qui n a pu être réduite.

î Jl°CCrtn d;!aPl;PillePar des dations plastiques (synizesis, phthisis pu- P»/te).rCette atrésie (page 382) provient d'une inflammation de l'iris Le tissu ou resuite 1 obstruction est engendré par un épanchement de lvmpl,e'coao,,ïée q% dans quelques cas, s'est mêlé à du pus incomplètement Lrbé o t comb.no avec le résidu fibrineux d'un caillot sanguin. Dans certaines lances, la pupille fortement contractée, dans le cours d'un Tl I

AQ&t LIVRE 11. — maladies DU GLOBE OCULAIRE,

points dti son pourtour se touchent presque entre eux et se soudent à la faveur d'une substance plastique, dont la présence peut à. peine être constatée. L'on voit parfois au siège de l'atrésie un point noir qui simule une ouverture, mais qui ti'esl qu'une plaque de pigmcntum.

4° Occlusion de la pupille par une cataracte compliquée d'une synéchie postérieure.— L'opération qui nous occupe est indiquée, lorsque la marge pupillairé est adhérente, dans la totalité ou dans la presque totalité de son étendue, à la cristalloïde antérieure obscurcie; on prévoit les dangers des tentatives auxquelles on se livrerait dans le but de séparer les deux membranes. Scarpa lui-même reconnaît que l'abaissement ne peut ici réussir, et recommande la corémorphose.

Lorsqu'une portion considérable de l'humeur vitrée s'est écoulée, par suite d'une lésion traUïpatique, l'iris peut devenir flasque et se plisser, de telle sorti que les lèvres de la pupille se recouvrent mutuellement (subsidenlia pupillœ) et que cette ouverture échappe, au premier abord, à vos regards ; mais si vous venez à comprimer les côtés du bulbe, vous tendez le voile affaissé et la prunelle se dessine, pour s'effacer de nouveau, dès que la pression cesse. Nous n'avons jamais rencontré cette forme morbide, dont nous n'avons tracé les caractères que d'après ce que nous en a dit le professeur Rosas ; cet ophthalmologiste la place au nombre des circonstances qui peuvent militer pour la formation d'une pupille artificielle. Pour nous conformer à une habitude classique, nous mentionnerons aussi l'oblitération de la pupille, par la présence de la membrane de Wachendorf pendant la vie extra-utérine, circonstance qu'on ferait bien peutêtre de rayer du cadre des indications de la corémorphose, car nous ne connaissons aucun cas dans lequel cette opération ait été pratiquée pour une telle anomalie (page 10). Jaeger et Rosas m'ont tenu le même langage. Je suis persuadé que les divers exemples, dans lesquels on a cru voir des imperforations de la membrane pupillairé , n'étaient autre chose que des occlusions causées par l'iritis. Reer dit n'avoir rencontré qu'une seule fois la pupille bouchée par la persistance de la membrane de Wachendorf; celle-ci se fendit d'elle-même et sans l'intervention de l'art, dans le cours de la sixième semaine qui suivit la naissance.

Lorsque les conditions précédemment exposées se présentent, il est certaines circonstances auxquelles il faut avoir égard avant d'entreprendre la corémorphose :

1° L'occlusion de la pupille doit être telle que le rétablissement d'un degré suffisant de vue ne puisse pas être obtenu par d'autres moyens. Quand, par exemple, un obscurcissement de la cornée n'est point invétéré ni par trop étendu au-devant de la prunelle, on doit essayer d'en modifier les conditions par des topiques appropriés, et n'user des ressources d'un autre ordre que lorsque ces remèdes ont échoué.

2° Le globe sera rétabli de la maladie qui a occasionné l'occlusion ; si vous opériez pendant que le travail phlcgmasique dure encore, il pourrait, en s exaspérant, non-seulement amener l'oblitération du nouvel orifice, mais causer encore la perte de l'œil. Une tentative prématurée rend quelquefois impraticable