CHAPITRE V. — MALADIES DE l/lRIS. fc

une opération ultérieure, tandis que, si l'on avait eu la précaution d'attendre, Je malade aurait pu récupérer un certain degré de vue.

3° La partie de la cornée, destinée à correspondre à la pupille artificielle, doit être diaphane. Une nébulosité kératique, qui permet encore le passage des payons lumineux, n'est point une contre-indication, surtout chez un malade frappé de cécité, car, si l'opération réussit, il en recueillera quelques bénéfices. Il faut aussi que la région du diaphragme iridien , sur laquelle on se propose d'effectuer la corémorphose, px-ésente ses dispositions normales ou à peu près normales. Une pupille ouverte dans un iris désorganisé serait presque inévitablement bouchée par une exsudation plastique.

4° La présence, entre la cornée et l'iris, d'une chambre antérieure, ou, au moins d'un certain espace, quelque minime qu'il puisse être, doit être considérée comme une circonstance heureuse. Une adhérence établie entre les deux membranes rendrait l'opération fort incertaine et presque constamment inexécutable.

5° L'existence d'une opacité totale du cristallin ne contre-indique pas la corémorphose, mais il devient indispensable alors de pratiquer une seconde opération, soit en même temps que celle de la pupille artificielle, soit plus tard.

6° On peut établir, en thèse générale, que le malade doit distinguer le jour 'ela nuit, et que, quelle que soit la densité de l'obstacle, il laisse pénétrer assez e lumière pour que le sujet en ressente l'impression, s'il n'y a pas une compliation d'amaurose. Ce principe admet quelques exceptions. Un sujet, par exemile, n'est-il atteint que d'un leucome, la prunelle étant libre derrière l'obscurissement cornéal, l'opération serait contre-indiquée dans le cas d'une abolition complète de la faculté de voir, à moins toutefois qu'on ne juge qu'elle peut remédier utilement aux conditions morbides des profondeurs de l'organe. Mais si, dans la circonstance qui vient d'être citée, une fausse membrane obstrue la pupille, qui peut répondre qu'il n'existe pas derrière elle une cataracte très-volumineuse qui parfois a presque suffi à elle seule pour intercepter les rayons lumineux? Même, en cas d'aphosphénie, il nous paraît permis de procéder à l'opération dans ces conditions douteuses, mais le chirurgien devra prévenir du peu de chances qu'il a de réussir. Telle était l'opinion de Graefepère, dont les tentatives ont été quelquefois couronnées de succès, bien que les individus fussent tout à fait insensibles à l'action de la lumière i.

7° La plupart des auteurs professent qu'il ne faut pas pratiquer une pupille artificielle dans un œil quand son congénère jouit de la faculté de voir. Les principaux motifs qu'ils allèguent, c'est que l'opération pourrait avoir pour résultats un mode de perception de la lumière différent à chaque globe, et par suite un trouble général de la vision et la diplopie. L'expérience démontre que le malade est quelquefois contraint, dans cette circonstance, de boucher l'organe •Père, pour ne se servir que de son congénère; il a donc perdu et non gagné à se soumettre à la corémorphose. M. de Graefe, qui se range à l'opinion opposée,

VoWe compte rendu de la clinique de ce professeur dans la Gazette médicale (an-

de

cis

401» UVHK 11. MALADIES DU GLOBE OCULA1KI'..

est d'avis que l'opération procure généralement ici des bénéfices 1 et augmente la somme des perceptions visuelles. Lors même que la pupille nouvelle esttrcsexcenlrique , une concurrence s'établit, dans un bon nombre de cas, entre la vision centrale et la vision latérale, los malades alternant entre ces deux modes, et utilisant tantôt un œjJ et tantôt l'autre. La vision en commun ne peut-elle s'effectuer, on réussit souvent à rétablir l'harmonie des axes visuels par la ténotomie. Dans les pupilles excentriques, congénitales ou acquises, M. de (iraefca fréquemment constaté la vision en commun sans strabisme. 11 est notamment permis, d'après lui, d'espérer un tel résultat lorsque le cristallin csl intact et que les muscles permettent les mouvement normaux de l'organe , ce qui peut manquer, au point de vue surtout de l'activité du droit interne, lorsque la cécité est ancienne.

Quelle que soit la valeur de ces doctrines, je crois, dans l'espèce, qu'il est plus conforme aux intérêts du malade de s'abstenir que d'aborder une série de difficultés dont la portée ne peut guère être calculée d'avance. Je ne déroge à cette proposition que quand je puis pratiquer dans l'œil frappé de cécité une pupille à peu près centrale ou placée vers le segment interne de l'iris. Tout récemment, le docteur Barth nous a fait l'bonneur de nous adresser une dame qui avait subi l'opération unilatérale, l'autre œil étant sain. Je la trouvai en proie à une exaspération inexprimable. Tandis qu'elle se livrait naguère à. ses occupations habituelles sans aucune gêne, elle ne le peut aujourd'hui, et préférerait mille fois être délivrée d'un organe incommode et devenu une source incessante de troubles dans l'ensemble des perceptions visuelles. Je dois néanmoins ajouter que j'ai vu la diplopie, qui existait après l'opération, s'évanouir graduellement à la longue.

8° Lorsqu'il y a dans un œil une cataracte simple et à l'autre œil une occlusion de l'orifice pupillairc, Rosas enseigne de procéder d'abord à l'opération de la cataracte, et de s'abstenir de pratiquer une pupille artificielle si le sujet a rffl couvre la vue. Ce n'est que quand l'opération de la cataracte a échoué qu'il faut, suivant le môme professeur, tenter celle delà pupille artificielle.

9° J'ai entendu Jaeger professer que la corémorphose devait être différée si le malade était trop jeune ; qu'il ne fallait guère y songer avant l'âge de six ou sept ans. Les aneslhésiques, en s'opposant aux mouvements désordonnés des jeunes sujets, nous permettent aujourd'hui de procéder à cette opération plus tôt qu$ l'époque précédemment indiquée.

10° Les conditions générales de l'organisme, la grossesse, l'établissement ou la cessation des menstrues, l'existence d'une affection épidémique, etc., peuvent exiger qu'on retarde l'opération. Dans certains cas, il est plaident d'avoir recours à une médication préparatoire , dans le but d'affaiblir une diatbèse dominante et de rendre moins probable une invasion nouvelle des phénomènes morbides qui ont causé les désordres pour lesquels on opère. Toute tentative serait différée si le globe était douloureux ou en proie à des perceptions lumineuses. Lorsque les voiles palpébraux sont le siège de granulations, d'un trichiasis, d une

i Archiv fur Ophlhaimologic, 1. 11, seconde partie, p. 177.

CHAl'lTIUi V. — MALADIES DE l'iUIS. 407

altération quelconque pouvant nuire au succès de la cure, il convient de détruire ces lésions avant d'opérer, ou de les pallier autant que possible.

La situation la plus favorable de la pupille artificielle est celle qui se rapproche le pins de la position de la pupille naturelle. « Il est facile, dit Scarpa, d'en donner la raison physique, C'est au centre de la pupille que correspond la plus grande convexité de la cornée; c'est donc sur ce point que doit tomber le plus grand nombre de rayons lumineux. Aussi; lorsque les circonstances de la maladie n'ont pas permis de donner à la nouvelle pupille cette situation avantageuse, les malades sont-ils, comme après l'opération de la cataracte, obligés d'avoir recours aux verres convexes.» Le côté inférieur interne de l'iris est l'endroit d'élection le plus propice dans les cas où l'ouverture ne peut être centrale; viennent ensuite, par ordre d'opportunité, la région interne de la cloison, au niveau du diamètre transversal de l'organe, le côté inférieur, le côté inférieur externe et le côté externe du diaphragme oculaire. La partie supérieure est le lieu le moins convenable, car la région correspondante de la cornée est ordinairement couverte par la paupière supérieure.

S'il s'agissait de former une pupille artificielle à chaque œil, ce qui peut réussir dans quelques cas, il faudrait autant que possible établir les deux ouvertures au même niveau. J'ai vu à l'académie Joséphine un malade, âgé de douze ans, portant aux deux yeux des cataractes centrales avec leucomes qui correspondaient aux opacités lenticulaires; cette affection était le résultat d'une ophthalmie purulente qui avait débuté trois jours après la naissance; les globes étaient livrés à des mouvements rotatoires continuels. Au bulbe droit, l'obscurcissement cornéal anéantissait presque entièrement la vision; un chirurgien y avait tenté une pupille artificielle , mais l'opération avait échoué et encore aggravé l'état de l'organe. La vue était un peu moins imparfaite à l'œil gauche, dont la taie était moins considérable que celle de son congénère. Le jeune sujet était contraint, pour distinguer les objets, de pencher la tête en arrière. Le 6 novembre 4838^ Jaeger fit au globe gauche, à la partie inférieure interne de l'iris, une grande pupille par excision, en échancrant la pupille naturelle; le -19 du même mois, une perforation artificielle fut établie à l'autre œil, sur la même ligne horizontale, c'est-à-dire en bas et en dehors, et également par échancrure du limbe de l'ancien orifice. A la fin de novembre, époque à laquelle le jeune garçon quitta la clinique, il se conduisait sans guide, son regard acquérait de la fixité et sa vue s'améliorait de jour en jour.

Il est une condition de succès à laquelle il faut se conformer avec soin, toutes les fois que les dispositions locales le permettent, c'est de donner à l'orifice artificiel des dimensions plus grandes que celles de l'ouverture primitive. Une trèspetite pupille s'oblitère avec facilité, tant parle rapprochement de ses bords que par l'exsudation plastique que fournit l'inflammation traumatique. On doit la pratiquer aux dépens du quart environ de la membrane.

Le pronostic de l'opération peut être déduit des considérations qui viennent d être émises II est favorable quand l'occlusion pupillaire, résultat d'un travail morbidedes longtemps éteint, est la cause seule de la cécité, et que les autres parties du bulbe sont saines; lorsque la région de la cornée qui doit correspondre

408 UVIIK II. — MALADIES DU GLOBE OCULAIKE.

à la pupille nouvelle jouil de ses dispositions normales; quand le sujet distingue les diverses gradations de la lumière; lorsqu'il est bien portant et exempt de toute dyscrasic. Les chances sont, en général, meilleures si l'on a affaire à un trouble partiel de la cornée, serait-il accompagné d'une synéchie antérieure, que quand l'orifice pupillaire s'est bouché par suite d'une affection de l'iris; la lésion Iraumalique portant plus particulièrement sur ce diaphragme, il y a lieu de craindre qu'une inflammation nouvelle ne produise dans la pupille récente des effets semblables à ceux qui ont aboli la pupille primitive. Le pronostic dépend encore des dimensions qui peuvent être fournies à la perforation artificielle et de la méthode suivant laquelle on l'effectue; nous verrons que, toutes choses égales d'ailleurs, c'est l'iridectomie qui offre le plus de chances de réussite. Le résultat est dos plus incertains quand la cornée ne présente qu'un très-petit espace diaphane, lorsque l'iris est décoloré et boursouflé, quand le globe n'a pas sa constance ni son volume naturels, quand l'impression de la lumière est nulle ou n'est ressentie que vaguement. Il arrive souvent que le chirurgien soit obligé, malgré un certain nombre de contre-indications, de céder aux sollicitations du malade et d'essayer une opération qui, sans jamais nuire quand le sujet est frappé de cécité, peut amener, dans quelques circonstances, un certain degré de vision. Dans d'autres cas, cette fonction se rétablit d'une manière assez parfaite pour que l'individu distingue les petits objets. Le malade, toutefois, doit s'estimer heureux lorsqu'il a acquis la faculté de se livrer à des occupations qui n'exigent pas de grands cfforls de vue et qu'il peut se conduire sans guide.

Article 2. — Première méthode. — Iridotomie.

Celte méthode, qui est la plus ancienne, nous paraît de beaucoup inférieure à l'iridectomie et à l'iridodialysis. Que l'incision soit simple, cruciale ou en V, l'expérience prouve qu'elle devient rarement le siège d'un écartement assez considérable pour qu'il en résulte une ouverture suffisante; la pupille artificielle s'oblitère presque toujours par le rapprochement de ses lèvres, ou parmi épanl chement de matière plastique. Suivant la plupart des oculistes allemands , il ne faudrait avoir recours à la corétomie que si la membrane de Wachcndorf persistait après la naissance. On devrait alors, d'après eux, instiller préalablement entre les paupières une solution narcotique, afin de déterminer la tension de la membranulc, introduire dans l'oeil, par kératonyxis, une aiguille droite et à double tranchant vers sa pointe, puis diviser l'obstacle par des incisions qui s'entre-croisent, en ayant soin de ne pas enfoncer l'instrument aune trop grande profondeur, pour ne pas blesser le cristallin.

Considérant l'iridolomic comme un moyen trop infidèle pour qu'il soit susceptible de quelque application utile, nous n'en dirons que quelques mots d'un intérêt purement historique. Les procédés qu'on a proposés pour son exécution peuvent être divisés en deux catégories, suivant qu'on attaque l'iris parlasclcrotique ou par la cornée.

1° iiuuOTOMiE tau la scLÉuoTiQUE. Procédé d'Adam. — Chcselden eut la gloire

de

CHAPITRE V. • - MALADIES DE i/lRIS, 409 fc démontrer le premier, dans le siècle dernier, que des lésions qui avaient lait jusqu'alors le désespoir «le notre art étaient accessibles à ses ressources. Morand, qui , lors de son voyage à Londres, en 1729, vit opérer l'illustre chirurgien anglais sur un œil dont la pupille était oblitérée par suite d'un accident, s'exprime ainsi dans son éloge de Chesëlden, consigne dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie : « 11 lit une incision au milieu de l'iris avec une espèce d'aiguille plus large et moins pointue que celle à cataracte, et n'ayant de tranchant que d'un côté. 11 la plongea à travers la sclérotique, à une demi-ligne du rebord de la cornée transparente; il lui lit traverser presque toute la chambre postérieure de l'humeur aqueuse; arrivé aux deux tiers de la partie postérieure de l'iris, il tourna la pointe contre cette membrane, de façon à la couper en travers, et à en entamer assez, en retirant l'instrument, pour faire une incision horizontale, de laquelle il devait résulter une prunelle oblongue , plus ouverte dans le milieu qu'aux deux pointes , à peu près figurée, mais à contre-sens , comme celle des chats. »

La découverte de Chesëlden lit grand bruit dans l'Europe entière, et la corétomic ne tarda pas à être exécutée , suivant son procédé , par beaucoup de chirurgiens, notamment en France et en Angleterre; presque constamment elle échoua. Cette méthode était à peu près oubliée, quand William Adams la modifia, vers le commencement de ce siècle, et tenta de la faire revivre. Le scalpel à iris de ce chirurgien (pl. III, lig. 8) est tellement étroit qu'il diffère peu d'une aiguille à cataracte ordinaire: le bord mousse est droit; le bord tranchant est, vers son extrémité, légèrement convexe. Rosas, qui a assisté à plusieurs opérations faites sur le cadavre par l'oculiste anglais à l'époque de son voyage à Vienne, nous a communiqué les documents suivants sur le mode d'après lequel il procédait. Il perçait la sclérotique vers l'angle externe , à A millimètres h peu près de la circonférence de la cornée, le dos du scalpel étant tourné en haut et l'une de ses faces regardant le limbe eornéal. Les membranes perforées, il rapprochait le manche de la tempe correspondante, et pénétrait alors horizontalement dans la chambre postérieure , le dos de la lame dirigé en haut et le plat parallèle à l'iris. Arrivé au point où il se proposait d'établir sa pupille , il transperçait la cloison iridienne d'arrière en avant, tout en maintenant le tranchant en bas; puis il la divisait à petits coups, dans une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors, et de manière à en tailler les fibres en travers. Il broyait en dernier lieu le cristallin, et s'efforçait d'en jeter des débris dans la chambre antérieure par la nouvelle ouverture. Les inconvénients de cette manière d'agir sont nombreux. Elle expose à la blessure de la cornée, notamment quand, ce qui arrive souvent, la chambre antérieure est très-étroite. Ce n'est qu'avec une peine extrême qu'on parvient à former une perforation d'une grandeur suffisante, surtout lorsque l'iris est relâché ou quand une hémorrhagie vient dérober à l'opérateur et son instrument et les parties sur lesquelles il agit. Si Adams paraît n'avoir obtenu quelques succès médiocres que chez un petit nomlire de soldats revenus d'Egypte, et atteints d'une occlusion pupillairc consécutive à l'ophthalmie purulente, la chose s'explique parla procidenec de l'iris qui avait probablement eu lieu chez ces sujets, d'où la tension de ce diaphragme

adhérent à la cornée, et par suite sa section plus facile et la possibilité d'un certain écavlenient après l'opération. Enfin j dans ce procédé, vous sacrifiez inutilement la lentille quand elle est saine, et la pupille, artificielle est prédisposée à se bouclier, comme après toutes les solutions de continuité qu'on elfectue suivait! celle méthode.

2o miDOTOMiE l'Ail la coiinkk. Procédés de Maunoir. Guérin (de Lyon), l'un des premiers qui exécuta l'iridotomic par la cornée , pratiquait dans l'iris une incision cruciale. Parmi les procédés qui se rattachent à la corétomie effectuée suivant ce mode, ceux de Maunoir (de Genève), qui oui eu un grand retentissement, méritent surtout d'être mentionnés1. D'après ce professeur, il résulte des dispositions qu'offre la muscularité de l'iris qu'il est possible de déterminer a priori les suites des sections qu'on peut y faire. Une plaie qui tranche en travers les rayons du muscle dilatateur aura une forme variable, suivant le point I où elle siège. Occupe-t-elle le milieu des libres de ce muscle , leur contraction étant, uniforme, les deux bords de la solution de continuité s écarteront d'une manière égale, et l'on aura une pupille de chat, une ouverture ayant la configuration d'une navette de tisserand. Si elle existe près de l'extrémité des fibres du ce môme muscle, la contraction sera inégale aux deux lèvres; elle sera d'autant plus forte, dans l'une ou dans l'autre de celles-ci, que les fibres du même côté resteront plus longues; du côté où elles sont très-courtes, la contraction sera presque nulle. Une incision exécutée non loin du ligament ciliaire fournira conséquemment un oriiiee , dont l'un des bords sera droit ou à peu près droit, tandis que le bord le plus voisin du centre de l'iris sera demi-circulaire. Une section établie près du muscle sphincter aura une lèvre interne presque droite et une lèvre externe courbe.

Les instruments dont se sert Maunoir pour pratiquer la pupille artificielle sont le kératotome de Wenzel (pl. II, fig. 9) et des ciseaux coudés près de leur talon (pl. III, fig. 9). L'une des lames de ceux-ci se termine par une petite olive, l'autre par une pointe acérée.

Fig. 8.

Ce professeur agit suivant deux procédés. Dansée premier, une incision, lon-

1 Maunoir, Mémoire sur l'organisation de l'iris cl l'opération de la pupille artificielle. Fin is et Genève, 4 812.