CHAPITRE V, — MALADIES DE l/llUS

contient. Ce mouvement contribue à diminuer les chances d'une lésion de la capsule ; enclavé entre la cornée et l'instrument, le lambeau est moins exposé à échapper ou à se déchirer ; en outre, la plaie kératique s'entr1 ouvre par la pression qu'on effectue sur la partie postérieure de sa lèvre interne, et seconde la sortie du crochet pourvu du fragment.

Le maniement du crochet, l'acte capital et le plus délicat de la manœuvre, peut être résumé de la manière suivante :

1° Vous appuyez sur le bord externe de la section, vous pénétrez par le milieu de celle-ci et vous atteignez la limite irido-cornéale, après avoir suivi la concavité de la cornée. La marque du manche, qui correspond à la convexité du crochet, regarde en haut ;

2° Vous communiquez à ce dernier un quart de rotation sur son axe. Marque en avant ;

3° Vous enfoncez le crochet à travers la grande circonférence du diaphragme. Marque en avant et à gauche ;

4° Vous faites légèrement tourner l'instrument sur lui-même, ramenant la pointe en bas et un peu en arrière. Marque en haut et en avant ;

5° Vous le reconduisez vers le milieu de la solution de continuité, en exerçant des tractions de gauche à droite et en même temps d'arrière en avant. Marque en haut et en avant.

Troisième temps. — Le fragment décollé ayant été entraîné hors de l'ouverture cornéale, l'aide abaisse la paupière inférieure, puis le chirurgien saisit de la main gauche les ciseaux de Cooper, en tourne la convexité contre le bulbe et retranche le lambeau, au niveau de la plaie. La pupille obtenue présente la configuration d'un triangle dont la base est marginale et dont le sommet répond à l'incision de la cornée.

pansement.— 11 consiste dans l'occlusion de l'organe à l'aide de bandelettes. remarques. — La direction et la situation de la section kératique devront varier suivant l'endroit où vous vous proposez de pratiquer la corémorphose. II est . utile que le grand diamètre de l'ouverture de la cornée regarde le plus possible le point du pourtour de l'iris sur lequel doit porter le décollement. On peut admettre en principe que la distance la plus convenable entre le siège de la section cornéale et celui du décollement est la moitié du diamètre de l'iris. Les conditions d'étendue du leucome peuvent faire subir à la règle qui vient d'être posée des modifications indiquées au premier temps de la manœuvre.

Si les deux membranes, soudées ensemble dans l'endroit de ponction, ont été perforées l'une et l'autre, de telle sorte que le crochet ne pût s'engager que dans la chambre postérieure, force serait de décoller d'arrière en avant, manœuvre laborieuse et toujours incertaine, car vous agissez dans l'ombre, n'ayant pour vous guider jusqu'au cercle ciliaire que les saillies légères que vous déterminez dans l'iris, en en comprimant la paroi postérieure arec l'instrument On ne se décidera à exécuter l'opération suivant ce mode qu'à la dernière extrémité, et après qu'on aura fait de vaincs tentatives pour faire glisser le crochet entre la cornée et la cloison membraneuse.

LIVIIK 11. MALADIES DU OLOHE OCULAIHU.

Le fragment d'iris séparé de ses connexions doit être fixé dans la plaie kératique ou retranché, pour qu'il ne reprenne pas sa position primitive; tous les procédés d'iridodialysis sans enclavement ou sans excision n'ont, en général, amené que de forts mauvais résultats et doivent être rcjclcs; nous venons que Scarpa, grand partisan de la corédialyse simple, dans le principe, l'abandonna plus tard. La questionne se borne donc qu'à déterminer si l'iridectomédialysû l'emporte sur l'iridoenclcisis ; nous avons dit que nous préférions la première manière d'agir. Le sang, en effet, qui s'écoule toujours en assczgrande abondance dans les opérations par décollement, séjourne dans la cavité du bulbe, après la corédialyse avec enclavement, la plaie cornéale étant bouchée parle lambeau ; comme celle-ci reste libre à la suite de l'iridodialyse avec excision, elle permet au fluide de s'épancher au dehors, sous l'influence de quelques mouvements de pression que vous effectuez, après le troisième temps de la manœuvre et sur la lèvre externe de la plaie, avec la curette de Daviel. On peut même, dans ce but, engager celle-ci avec précaution dans la chambre antérieure. Dans l'iridoencleisis, le fragment enclavé contribue à exaspérer l'inflammation traumatique ; irrité par le frottement des paupières, il se gonfle, et contrarie, par sa présence entre les lèvres de l'incision, la cicatrisation de cette dernière. Rien de semblable n'existant dans Piridectomédialysis, la plaie se cicatrisera plus nettement et avec plus de rapidité.

accidents pendant et APnÈs l'opération. — Le déchirement de l'iris, sous l'influence des tractions effectuées avec le crochet, peut dépendre de ce que ce diaphragme a été attaqué trop loin du ligament ciliaire, ou de ce qu'altéré par une inflammation antécédente, il a perdu sa consistance normale. Lorsque quelques tentatives faites pour le séparer de ses connexions, après l'avoir harponné à sa grande circonférence, n'ont pas conduit au but désiré, il faut dégager le crochet, et le remplacer par des pinces déliées, celles à iridectomie, par exemple, ou les petites pinces de Fischer (pl. II, fig. 16). On les introduit fermées dans la chambre antérieure ; on les ouvre quand leur extrémité a atteint les limites périphériques delà cloison, et il est en général facile, avec cet instrument, de détacher le lambeau. Les pinces peuvent encore être utiles pour le décollement d'un nouveau fragment d'iris, lorsque la pupille primitivement obtenue est jugée trop petite.

Un opérateur exercé évitera de labourer avec la pointe du crochet la paroi postérieure de la cornée, mais ne" pourra jamais répondre de ne point blesser la cristalloïde antérieure. Quand elle est adhérente à l'iris dans l'endroit où l'on exécute la corédialyse, elle sera fort souvent lacérée, pendant qu'on entraine le lambeau.

Les principaux accidents consécutifs sont les vomissements, des douleurs qui s'irradient au front et aux tempes, l'inflammation du bulbe, l'oblitération de la pupille par une cataracte fausse, la cataracte vraie. Celle-ci peut avoir ete causée parles atteintes qu'a subies l'appareil lenticulaire, durant l'opération, ou préexister à cette dernière, et ne pas avoir été aperçue par le chirurgien, masquée qu'elle était par le sang épanché dans l'organe. Dans quelques cas, une pupille faite par corédialyse est nette, mais la faculté visuelle est abolie; lin-