CHAPITRE V. -- MALADIES DE l/llUS

vasion de la cécité amaurotique s'explique par la vulnératiou grave qu'ont éprouvée les parties sensitives de l'œil.

Lorsqu'une masse de sang coagulé et rebelle à l'absorption continue à obstruer la nouvelle ouverture, il ne faut point hésiter à ponctionner la cornée, dans le voisinage de la pupille artificielle pou? procéder à l'extraction de l'amas iibnneux, avec la curette ou des pinces fines. Nous avons vu (pag. 124) le bon parti que Chelius avait retiré du polygala de Virginie, dans une circonstance de ce genre.

MANŒUVRE AVEC LE CROCHET A RECOUVREMENT DE PAMARD (pl. III, fig. 3). — Cet

instrument, qui peut encore rendre de grands services dans l'opération de la cataracte par extraction1, est disposé de telle sorte que, quand il est ferme, A, le crochet et la tige à recouvrement présentent un véritable anneau qui n'offre aucune aspérité. Quand on l'ouvre, au contraire, B, en appuyant sur la pédale qui, sur le manche, correspond à la convexité du crochet, la pointe de celui-ci est démasquée, devient libre, la tige de recouvrement descendant vers le manche. La ponction de la cornée ayant été effectuée, suivant les indications précédemment mentionnées, l'instrument est introduit fermé à travers la solution de continuité kératique. Dès que son extrémité a gagné les limites périphériques de l'iris, le chirurgien comprime avec le pouce la pédale tournée en avant; la membrane ayant été harponnée par le crochet dont la pointe regarde en arrière, on cesse la pression; puis le fragment iridien est entraîné au dehors et coupé au niveau de la plaie.

Toutes les fois que le. chirurgien aura à sa disposition le crochet à recouvrement de Pamard, il devra s'en servir dans l'opération qui nous occupe ; l'expérience nous a appris que l'iridodialyse se pratiquait à son aide avec rapidité et avec la plus grande sûreté. Nous signalerons ses principaux avantages :

•1° Comme la pointe du crochet est complètement masquée, quand la pédale est abandonnée à elle-même, il n'y a aucun risque de blesser la cornée ni l'iris, pendant que la tige métallique glisse dans la chambre antérieure jusqu'aux attaches ciliaires de la cloison iridienne ;

2° Fortement enclavé entre la branche fixe et la branche mobile, le fragment iridien se laisse commodément entraîner au dehors et ne peut échapper à l'instrument;

3° Pendant le mouvement de retrait, le crochet complètement couvert ne peut léser l'appareil lenticulaire.

historique. — procédés divers. — Des trois principales méthodes dont se compose l'opération de la pupille, artificielle, l'iridodialyse est celle dont l'invention est la plus récente. Àssalini prétend l'avoir mise à exécution dès l'année 1787 ; comme il négligea de publier à cette époque ce nouveau mode opératoire, il resta tellement ignoré que Scarpa et A. Schmidt qui ])iati([iièrent et décrivirent la corédialyse, au commencement de ce siècle, réclament chacun aussi la priorité de cette découverte. Ils y furent conduits par l'observation d'un phénomène

1 Pamard, Mémoires de chirurgie pratique contenant la cataracte, l'irilis et les fractures du coldufdmur. Paris, 1844, p. 10.

421) LIVRE 11. MALADIES 1)0 GLOI11Î 0CULAIHK.

qu'ils avaient eu l'occasion de constater plus d'une Ibis, savoir, qu'une ouverture

produite par la rupture des faibles attaches dô l'iris; à la suite d'u xmtusion,

d'une lésion avec l'aiguille ou le kératotome, dans l'opération de la cataracte, etc., était restée, dans quelques cas, permanente, et avait pu servir à la vision. Accueillie avec faveur, notamment en Allemagne, l'iridodialysc ne tarda pas a donner lieu à l'invention de procédés nombreux.

1° décollement par la sclérotique. — C'est en 1801 que Scarpa fit connaître son procédé; son but était de remédier à l'infidélité de l'opération de Cheselden, et d'éviter la section de la cornée qu'exécutaient Cuérin, .lanin, Wenzel, etc., et dont il redoutait par trop les suites. Il se servait de son aiguille représentée pl. II, fig. 3. Après avoir perforé la sclérotique, vers l'angle externe, comme pour l'abaissement, il faisait cheminer l'instrument dans la chambre postérieur jusqu'au bord interne de l'iris, en tournait alors la pointe en avant, traversai la cloison membraneuse et s'efforçait d'en décoller un lambeau suffisant, par de tractions exercées de dedans en dehors, avec l'extrémité crochue de la tige. A.Schmidt, professeur d'ophthalmologie à Vienne, paraît avoir conçu en mêm temps que Scarpa, dont il ignoraiL les travaux, l'idée de la corédialyse, d'apr? ce procédé. Il l'exécutait avec l'aiguille (pl. II, fig. 2) qu'il affectait à la d pression des cataractes.

L'opération effectuée suivant ces principes était entachée de nombreux dé fauts. On lui reprocha la grande difficulté d'attaquer l'iris au lieu précis où i devait être détaché ; les manœuvres pénibles qu'exigeait la formation du lam beau; la lésion de la région cornéale située en face de l'endroit de décollement la nécessite de sacrifier le cristallin qui ne pouvait manquer de devenir opaque la suite de telles tentatives ; l'occlusion presque inévitable de la pupille produite Voilà comment Scarpa lui-même s'exprime sur le mérite de son procédé, auqu il finit par renoncer, pour adopter celui de Maunoir: « L'expérience, jug suprême de toutes les théories, m'a démontré l'insuffisance de ma méthode qr je ne croyais, en effet, susceptible de réussir que dans le plus petit nombre de cas. En outre, je me suis convaincu que je m'étais trompé sur le point le plus important de l'opération, c'est-à-dire sur! la permanence de l'ouverture que je pratiquais en détachant l'iris du cercle ciliaire. Cette nouvelle pupille finit toujours par perdre sa forme ovalaire; elle devient filiforme, et conséquemment inutile. »

Donegana, Himly, etc., ont également tenté la corédialyse par la sclérotique, mais cette voie défectueuse de décollement a été avec raison abandonnée généralement et remplacée par l'opération antéro-postérieure.

2° décollement pau la cornée. — Dans l'instrument dont se servait Assaini., le kératotome, analogue à celui de Beer, et la pince à décollement sont monte* sur le même manche. L'une des branches de cette dernière, mousse a son éternité, est immobile ; l'autre, qui est aiguë, se meut à bascule sur celle qu, précède. Une incision ayant été faite à la cornée , Assalini engageait dans 1 (BU s» pinces fermées ; il les ouvrait dans la chambre antérieure, en pressant sui j plaque postérieure de la branche mobile ; celle-ci était alors enfoncée a travej l'iris, tandis que la tige mousse restait au-devant de cette cloison ; toute pies-

CH.UMTHK v. — maladies db l/llUS. 427 sion devait cesser, dès que l'extrémité de l'instrument avait atteint la grande circonférence du diaphragme oculaire, lequel se trouvait ainsi pris^entré les deux branches, sans qu'il put échapper ; tirant ensuite les pinces jusqu'à la plaie de la cornée, Assalini détachait un lambeau qui, entraîné au dehors, était excisé avec les ciseaux de Daviel. La dissertation dans laquelle ce chirurgien a décrit son procédé n'a paru pour la première fois, à Milan, qu'en 4811.

Bonzcl (de Rotterdam) introduisit dans le manuel de l'iridodialyse une amélioration importante, en recommandant à cet effet l'usage du petit crochet. 11 le portait dans la chambre antérieure, après avoir préalablement ouvert la cornée, mais il abandonnait dans l'œil le fragment détaché, comme le faisaient Scarpa, Schmidt, Himly, Beer, et tant d'autres opérateurs. D'après Jaeger, ce fut Reil qui proposa le premier d'enclaver le lambeau de l'iris, dans le but d'en prévenir le retour vers ses anciennes connexions, en lui faisant contracter des adhérences avec la plaie kératique; l'application de l'iridoencleisis à l'homme vivant fut effectuée pour la première fois,par Langenbeck.

Le dernier coreoncion de Graefe père, dessiné (Pl. III, fig. 5) d'après un modèle qne nous devons à l'obligeance de M. Charrière, présente deux érignes exactement juxtaposées , et qui peuvent s'éloigner l'une de l'autre au gré de l'opérateur. Leur écartement a lieu sous l'influence d'un mouvement de pression imprimé de haut en bas à l'anneau qui occupe le milieu du manche ; une sorte de bouton, en saillie sur la tige quadrilatère qu'on voit sur notre dessin , quitte alors lechancrure qu'offre la partie inférieure de chacune des deux érignes, dont il sollicite la disjonction en se plaçant plus bas entre elles. Dès que la pression sur l'anneau a cessé, le bouton remonte dans les excavations destinées à le recevoir, par l'action d'un ressort en spirale que le manche contient ; les crochets se rapprochent dès lors, et s'emboîtent sur la partie supérieure de la branche quadrilatère qui sert d'opercule à leurs pointes.

Baratta et Lusardi se disputent l'invention du crochet- aiguille figuré Pl. III, n° 4. Cet instrument ingénieux et simple, auquel Lusardi et Carron du Villards paraissent devoir quelques succès, offre deux tiges déliées, dont la plus courte glisse sur la plus longue en s'éloignant du crochet qui la termine, quand on presse sur la virole en anneau du manche ; sitôt qu'on abandonne celle-ci à elle-même, elle reprend sa position primitive, par l'impulsion que lui communique un ressort à boudin, et l'extrémité de la petite branche rejoint la portion recourbée de l'autre. Fermé , cet appareil est une véritable aiguille falciforme ; ouvert, il est entaillé, non loin de sa pointe, d'une échancrure qui le convertit en une pince-crochet. Lusardi recommande de chercher d'abord à décoller l'iris, par des pressions bien combinées que l'on fait sur la marge périphérique de la membrane avec le dos de l'aiguille ; une partie de celte cloison ayant été détachée, on démasque le crochet en poussant la virole avec le doigt médius ; on ferme de nouveau l'instrument, dès que l'iris a été accroché ; le fragment ainsi pincé est alors amené au dehors, puis excisé. 11 faut, d'après Lusardi, pénétrer autant que possible par la cornée ; la présence d'une synéchie antérieure très-étendue peut militer toutefois pour que l'iris soit attaqué par scléroliconyxis.

C'est avec une pince-canule, à extrémité un peu recourbée (pag. .417) que

428 i.ivniî 11. — malaihi'.s nu GLOBE oculaihk.

M. White Coopcr exécute la corédialyse. Quelques autres instruments proposés pour cette opération , comme le rapbiankistron d'Embden, l'iriankistron de Schlagintweitj le labidobelonankistron de Nowicki, etc., offrent trop peu d'intérêt pour que nous entreprenions de les décrire.

Article 5. — Examen comparatif des méthodes décrites. — Détermination du mode d'opérer que l'on doit mettre à exécution suivant les cas. — Du mécanisme physiologique de l'iridectomie dans les affections glaucomateuses.

Nous avons dit que l'infidélité de la corétomie devait la faire bannir du cadre des opérations pratiques ; notre opinion à cet égard esteonforme à celle de Jaeger, de Rosas et d'un grand nombre d'opbthalmologisles. Tout en reconnaissant que le procédé par l'incision en V de Maunoir est le moins défectueux de? modes opératoires qui font partie du domaine de cette méthode, nous avouons que nous ne voyons pas une seule circonstance dans laquelle il ne puisse être eflicacement remplacé par l'iridectomie. En effet :

1° 11 n'est pas aussi facile qu'on a bien voulu le dire de couper convenablement l'iris, à l'aide de ciseaux manœuvrant dans l'œil, surtout lorsque la chambre antérieure est exiguë. Dans deux observations mentionnées par Maunoir luimôme, celle de Margot de Sainte-Croix et celle de Blanc, nous voyons cet habile chirurgien opérant par son premier procédé , ou pour mieux dire, par celui de Janin, ne tailler qu'incomplètement la portion d'iris comprise entre les lames des ciseaux, d'où résultèrent deux ouvertures au lieu d'une 1:

2« Quelle que soit la dextérité de l'opérateur, pourra-t -il éviter de froisser, de piquer ou de déchirer la capsule antérieure et le cristallin lui-même, avec la branche pointue de l'instrument, qui, comme nous l'avons vu, est précisément celle qu'on introduit dans la chambre postérieure ?

3« En supposant enfin les conditions les plus favorables à la formation d'une pupille artificielle d'après le vœu de Maunoir, c'est-à-dire, un iris sain et dans un état de tension, une chambre antérieure assez vaste pour qu'on puisse y • manœuvrer avec quelque liberté, et un manque de cristallin, cas qui peut se présenter à la suite d'une extraction de cataracte, laquelle a eu pour résultat de mettre la pupille hors de service, par l'adhérence de l'iris à la cicatrice périphérique de la cornée, nous ne conseillerions pas encore l'application de ce procédé.

1 Maunoir s'exprime ainsi (Mémoire cité, p. 50) dans l'observation qui concerne l« premier de ces malades: « Je l'opérai en incisant la cornée dans sa partie supérieure; puis, au moyen d'une seule incision transversale faite à la partie supérieure du muscle rayonnant, j'obtins une double pupille...; l'isthme qui sépare ces deux pupilles est dû à ce qu'une partie des ciseaux n'était pas assez tranchante cl n'a pas coupé du tout; je n'ai pas voulu hasarder une seconde incision , pour ne pas irriter un œil extrêmement délicat et mauvais. » On lit dans la seconde observation (p. Bl): «J'ai éprouvé le même inconvénient avec Jacques Blanc , âgé de trente-neuf ans , c'est-à-dire que les mêmes ciseaux n'ont pas coupé dans le rtliliey de l'espace qu'ils ont parcouru ; et. ainsi que chez Margot, il est resté une languette d'iris qui sépare deux très-petites pupilles. »

CÏ1AFITRE V. — MALADIES DE l/lRIS. 429

En effet, le recoquillement du lambeau, de son sommet vers sa base, phénomène que Maunoir el Scarpa semblent considérer comme constant, a été reconnu aniline très-problématique par un grand nombre, de chirurgiens1', et comme le plus souvent infidèle pour transformer la double section de l'iris en une ouverture large et durable, tandis que le succès de l'excision est presque infaillible dans l'état pathologique qui vient d'être indiqué.

Si l'iridectomic est infiniment supérieure à l'iridotomie, c'est qu'uue plaie de l'iris avec perte de substance est beaucoup moins exposée à se rétrécir ou à s'oblitérer qu'une incision simple de cette cloison. Le procédé, que nous avons" décrit sous le nom à'iridectomie par la ponction de la cornée, nous paraît , avec les modifications qui s'y rattachent, digne d'occuper le premier rang parmi les expédients divers qui ont trait à la corémorphose, et devoir être préféré dans toutes les circonstances qui laissent au chirurgien le choix libre du moyen à employer. Il peut même à la rigueur être appliqué à toutes les conditions qui militent pour l'exécution de la pupille artificielle. Comme il ne demande qu'une section de peu d'étendue, la cicatrice sera invisible ou visible à peine; en outre, l'intégrité de l'appareil lenticulaire pourra le plus souvent être conservée. Il mérite d'être plus particulièrement recommandé :

1° Lorsqu'une opacité cornéale placée vis-à-vis de la pupille met seule obstacle à la vision, une partie assez considérable du miroir' de l'œil conservant encore sa transparence. La présence d'une cataracte centrale ne contre-indique pas l'opération;

2° Quand, la cornée offrant un leucome qui a envahi le centre de cette membrane, et le limbe pupillaire étant en même temps soudé à la cicatrice, une portion de ce limbe est libre d'adhérences, du côté où la diaphanéité de la cornée permet l'établissement de la perforation indienne;

3° Dans les cas où l'occlusion pupillaire a été déterminée par un staphylôme de l'iris consécutif à une opération de cataracte par extraction, ou à toute autre lésion qui a intéressé la région périphérique de la tunique cornéale. C'est surtout quand l'accident a succédé à l'extraction en haut qu'il est permis de placer l'ouverture dans une position avantageuse, et sans que l'obscurcissement de la cornée, le plus souvent caché par la paupière supérieure, puisse intercepter le passage dés rayons lumineux à travers la pupille nouvelle;

4° Lorsque le cristallin ayant été déplacé de l'axe visuel ou extrait, l'orifice pupillaire s'est bouché par l'effet d'une iritis.

Deux reproches peuvent être adressés à l'iridectomie, telle que l'exécutait Wenzel le père : 1° l'exiguïté de la perforation; 2° la lésion inévitable de l'appareil lenticulaire. Le premier de ces inconvénients a disparu dans l'iridectomie par double lambeau que nous avons décrite ; le second n'est d'aucune

1 Au lieu de se rétracter vers sa racine, le lambeau que j'avais taillé dans l'iris, en 1829, à Saini-Antoine, chez un homme âgé de soixante ans , se rapprocha peu à peu au contran-e, par son bord libre, du point dont je l'avais séparé. I.a même chose m'est arnvee en 1831 à la Pilié. Je viens d'en avoir un nouvel exemple à la suite d'une extraction decalaracle. (Velpeau, Médecine opératoire. Paris, 1839, t. III, p 463 )

yjQ LIVRB H. MALADIES DU GLOBE OCBLAinE.

valeur dans les conditions morbides quje aoufi considérpng comme militai, 1 poiw l'application de ce procédé, la lentille étant obscurcie et devant être extraite.

L iridodialysia doit, être considérée comme inférieure à l'iridectomie, car une plaie de l'iris par arrachement est infiniment plus grave qu'une section nette de cette membrane; en f gérant les adbérenccs de ce diapbragmc, dans la corédialyse, en déchirant ses vaisseaux et ses nerfs, vous courez plus de ebances de voir naître des accidents inllammatoires, des exsudations plastiques, la cataracte fausse sanguine, etc., que dans l'autre manière d'agir. Telle est même la valeur des inconvénients qui viennent d'être signalés que plusieurs opérateurs ont banni le décollement de leur pratique, tandis que d'autres font plus particulièrement rentrer dans le cadre de ses indications les cataractes entièrement ou presque entièrement adhérentes au bord pupilla.re de Tins. ÎSoui devons toutefois ajouter que cette opération a souvent réussi, au point même de permettre au malade la lecture, la couture, etc. Nous croyons qu'elle peai être plus particulièrement invoquée dans les cas qui réunissent les conditions suivantes : 1" abolition complète de la pupille; 2» opacité de la cqrnée dépassant de beaucoup les limites de l'anneau pupillairc, la portion restée diaphane de cette membrane étant réduite à une sorte de bande tellement exiguë qu'on ne saurait effectuer une incision, pour l'iridectomic, sans danger de 1 obscurcir; 3o languette iridienne très-rapprochée de la cornée et rendant fort cpmeuse la progression des instruments dans un très-petit espace rétréci par des adlie-

rences

« J'ai remarqué, dit Rognetta1 que toutes les fois que la pupille artificielle a été exécutée sans extraire ou abaisser le cristallin, l'opacité consécutive de ce corps a été inévitable. L'on conçoit, en effet, qu'il est presque impossible de percer de part en part la membrane iris, sans piquer, confondre, blesser plus ou moins la lentille; de là cette cataracte consécutive. Nous croyons donc qu on doit établir, comme précepte de rigueur, d'extraire ou d'abaisser toujours le cristallin, pendant la formation d'une pupille artificielle, quelle que soit d ailleurs la méthode à laquelle on a donné la préférence. » Cette propos, , on sera, admissible, si l'on opérait suivant les manœuvres de Maunoir, deWenze 4 etc ca danslesquels la lésion de la lentille cristalline ne saurait être entée ; elle est ta inexacte dans l'application du premier procédé d'iridectomie que nous avons décrit. L'expérience démontre, en effet, que l'appareil lenticulaire peut tresbien conserver sa diaphanéité, à la suite des vénérations de ce genre; c esj même là l'un des bénéfices les plus importants du procède

Quand après l'excision du fragment iridien, dans l'irn lectonuc pai J lion de la cornée, l'on constate la présence d'une cataracte ^ TOUS nouvellement formée, il y a toujours avantage a en effectue! -le hac o agrandissant, au besoin, la plaie de la cornée et en fragmentai! m c ^ opaque. La curette de Daviel et surtout les curettes de S^uMontjaous parlions en traitant de la kératotomie linéaire, seconderon eu un manœuvre. Si cette ablation ne peut être cntrepr.se, ,1 ne laul abandonne

i Gazelle des hôpitaux, année 183 », p. uGG el o07.