CHAPITRE I. DIAGNOSTIC

durée l rés-limitée; force est de se contester souvent d*une exploration superficielle et de négliger lesdétails. I- réi|iieinmenl, d'ailleurs, dans celte occurrence, on obtient beaucoup plus avec de la patience et de la douceur qu'avec les moyens violents de contention qui provoquent des clameurs, et donnent lieu à une agitation qui ne peut qu'être nuisible.

Le professeur Rosas (de Vienne), dont je me féliciterai toujours d'avoir été le disciple, suivait une marche bien salutaire au point de vue du diagnostic des affections oculaires. L'élève, en face du malade, explorait successivement toutes les parties constituantes de l'appareil visuel, en commençant par la région circumorbitaii'e et eu Unissant par les profondeurs de l'organe. Cette investigation minutieuse, à laquelle on n'a guère le loisir de se soumettre, quand on divine une vaste clinique, peut cependant faire éviter bien des erreurs. C'est ainsi qu'un malade, qui m'a consulté] portait, depuis plusieurs semaines, une conjonctivite qu'on traitait vainement par les astringents de toutes sortes ; l'avulsion d'un cil intr.oversé fit seule les Irais de la cure. Un autre, ayant un fragment de fer implanté dans la cornée , avait reçu l'injonction de se faire appliquer des vésicatoires sur le front et d'user de calomel et d'un collyre au nitrate d'argent. L'exploration progressive, telle que la conseillait Rosas ,< n'eût-elle pas prévenu de telles bévues?

Le groupe orbitaire se compose de deux ordres d'organes : les uns, placés au- ' devant de lui, sur sa base; les autres occupant sa propre caA'ité. De là deux régions, l'une orbitaire externe, l'autre orbitaire interne. La première est surtout composée par les tutamina oculi de Haller; la seconde par le globe de l'œil et ses organes moteurs. L'une et l'autre sont liées d'une manière étroite au cerveau, par leur système vasculaire, et séparées par la seule région olfactive. La liaison vasculaire de la portion orbitaire de la face avec le cerveau rend compte de sa rougeur et de plusieurs autres symptômes, dans les affections cérébrales ; elle explique encore réciproquement les lésions du cerveau ou de ses fonctions, dans les maladies orbitaires (Rlandin).

Nous nous conformerons, dans l'exploration sommaire de ces parties, à l'ordre que nous avons suivi dans nos prolégomènes, en débutant toutefois par les dépendances de l'œil, dont le plus grand nombre se présente tout d'abord à l'observation.

examen des annexes de l'œil. — Orbites. — Une modification plus ou moins prononcée dans les dispositions du pourtour de l'orbite, la présence d'une tumeur résistante ou fluctuante, intimement soudée aux parties limitrophes ou mobile, avec ou sans changement de coloration aux téguments, mettront sur la voie d'une périostose syphilitique ou non syphilitique, d'une carie, d'un lipome, d un kyste de l'orbite. Le diagnostic sera grandement élucidé, pour quelques orbitocelcs, si la peau présente un orilice (istuleux livrant passage à des matières et permettant l'introduction de la sonde. S'agit-il d'une tumeur anévrysmale (anévrysme du tronc de l'artère ophtalmique ; tumeur érectile artérielle de l'orbite), ^auscultation , la constatation de pulsations 'isochrones à celles du pouls, et cessant sons l'influence de la compression carotidienne, pourront fournir, quant au diagnostic, des éléments utiles. Les orbitocèles ont pour

caractère spécial cl commun de propulser le globe, en le repoussant vers le côté opposé à celui où elles résident. Il faut se souvenir qu'elles peuvent avoir leur point de départ dans les cavités circonvoisines. Demandez-vous également si la fosse orbitaire ne serait pas occupée par un corps étranger venu du dehors (balles, échardes, brins de paille, etc.), car leur présence ignorée a donné lien à des erreurs graves de diagnostic.

C'est dans la nombreuse série des orbitocèles qu'il faut placer les affections, avec augmentation de volume, de la glande lacrymale, d'où peut résulter une tumeur, plus ou moins saillante, au devant de l'angle externe des paupières, et causant même le déplacement du bulbe, refoulé, dans ce cas, en dedans et en bas. La portion orbitaire du corps glanduleux ne pourra être explorée avec le doigt que quand, par suite de sa tuméfaction, elle atteint le rebord de l'orbite ; il sera plus aisé d'apprécier par le toucher les conditions de la glande accessoire, vers laquelle on pourra même arriver, en introduisant le doigt entre la paupière supérieure et le bord correspondant de l'orbite. Les affections, d'ailleurs, de la glande lacrymale semblent rares ; plusieurs d'entre elles sont mal définies dans les traités classiques ; il est permis d'établir qu'on n'aura que très-exceptionnellement à diagnostiquer des désordres localisés dans l'organe sécréteur des larmes. On l'a vu occupé par une hypertrophie congénitale ou acquise, et devenir le siège d'un travail phlegmoneux (dacryadénite), d'une dégénérescence cancéreuse. Les conduits excréteurs de la glande peuvent s'ouvrir dans un kyste de la paupière supérieure (dacryops).

Sourcils. — Je vois quelquefois des ophthalmies traversées par l'apparition de furoncles sur la région sourcilière. Elle peut être envahie par d'autres tumeurs de tout genre, des dermatoses, des ulcères, des parasites. Elle offre parfois des loupes qui contiennent des poils. Les plaies du sourcil tirent une gravité extrême du voisinage du cerveau ; on tiendra compte aussi de la présence du nerf frontal, branche de la cinquième paire dont l'influence sur la nutrition de l'œil sera expliquée plus tard. Dans quelques blépharoplégies uni-oculaires, le sourcil du côté malade est manifestement plus élevé que celui du côté opposé, modification qui dérive des efforts auxquels se livre l'occipito-frontal pour suppléer au jeu de l'élévateur palpébral frappé de paralysie. L'incision et mieux la résection du nerf sus-orbitaire ont été entreprises avec succès dans des cas de névralgies frontales. Dans quelques-uns d'entre eux, la division complète du nerf incomplètement coupé a procuré du soulagement.

La chute prématurée des sourcils par une brûlure, par une plaie avec perte de substance, n'engendre pas constamment un dérangement dans la vision, mais cette circonstance a été notée comme pouvant nuire à cette fonction, par suite du manque d'abri qui en résulte pour l'œil.

Paupièrcs.-E\tes sont sujettes à des désordres variés : inflammations aiguës ou chroniques, affections syphilitiques, dartreuses, cancéreuses, tumeurs de tous genres (télangiectasies, kystes, verrues, etc.), paralysies, renversement en dedans (entropion) ou en dehors (eclropion), adhérences entre elles ou au globe oculaire, etc. Les tarses sont parfois hypertrophiés ou recoqu.llés sur eux-mêmes. Les paupières sont exposées, en outre, à des blessures par des instruments