CHAP1THE I. 0IAGN0ST1C
piquants, tranchants ou contondants, à être atteintes pur la pustule maligne. Une brûlure, une plaie avec déperdition de substance, une gangrène c>c leur paroi cutanée, du voile supérieur surtout, peuvent avoir pour conséquence un raccourcissement tel des rideaux palpébraux que Je globe ne saurait plus être ombragé par eux (lagopblhalmos, œil de lièvre). M. Richet signale une circonstance qui se rattache à la physiologie du muscle orbiculaire des paupières , et qui n'est pas sans importance au point de vue pratique. Dans le cas où les portions ciliaires et palpébrales de ce muscle ont subi une large mutilation, les faisceaux extraorbilaires sont susceptibles, par des contractions énergiques et répétées, de rabattre sur le bulbe visuel les tissus qui ont échappé à la destruction ; le refoulement des parties molles circonvoisines donne lieu à des replis, qui constituent une sorte de paupières muqueuses , lesquelles protègent encore avec assez d'efficacité le globe de l'œil. J'ai été récemment consulté par une femme dont les deux paupières droites avaient été dévorées par une pustule maligne et par les cautérisations mises en œuvre pour la combattre. Deux bourrelets muqueux étaient les seuls vestiges des voiles palpébraux ; une sorte de tutamen, de forme triangulaire, et dont la base était tournée en haut, unissait par son sommet le bourrelet inférieur au supérieur. Bien que l'accident fût arrivé il y a six années, l'œil jouissait de ses dispositions normales.
Parfois, la souffrance des voiles palpébraux a pour point de départ des troubles pathologiques émanant des parties voisines. C'est ainsi qu'une fistule de ces organes reconnaît souvent pour cause une carie de l'orbite et qu'un emphysème des paupières indique une communication entre celles-ci et la fosse nasale correspondante, par une fracture des parois osseuses ou une déchirure du sac. Une inflammation phlegmoneuse et œdémateuse du voile inférieur dénote presque constamment une phlegmasie du sac. Après une contusion de la boite crânienne , les ecchymoses des paupières, et l'infiltration hématique surtout du voile inférieur indiquent quelquefois une fracture par contre-coup d'une des parois de la cavité de l'orbite. Rarement, dans l'espèce, la suffusion sanguine se constitue aussitôt après la vulnéralion ; le professeur Laugier a fait observer, avec juste raison, qu'elle procédait graduellement des parties profondes aux parties superficielles, tandis que celle qui résuite d'une contusion directe suit une marche opposée.
Les ecchymoses de la paupière inférieure ont été signalées par M. Velpeau comme un signe très-probable d'une fracture de la voûte orbitaire. Ce signe n'aurait quelque valeur, d'après M. Maslieurat-Lagemard, qu'autant qu'il serait précédé de l'ecchymose de la conjonctive oculaire.
Le gonflement, quel que soit sa nature, susceptible d'envahir les voiles palpébraux, est tantôt partiel (blépharite ciliaire, etc.) et tantôt général (ophthalmies purulentes, etc.) ; leur œdème, si fréquent dans la pratique, peut reconnaître pour source des conditions locales ou des affections éloignées Dans le marasme, par contre, les paupières sont sèches et ridées. Leur occlusion incomplète, durant le sommeil, indiquerait dans quelques cas, d'après Double la présence des vers dans le tube digestif, phénomène signalé déjà par Paul dLgine et Avicenne.
Une tuméfaction «les paupières ou du globe, des brides, des cicatrices, des lumeujps peuvent contrarier plus ou moins les mouvements des voiles palpébraux. Leur écartement permanent dénote quelquefois une paralysie de la portion dure de la septième paire (lagophthalmos paralytique), la chute de la paupière supérieure, une paralysie de la troisième paire. Ilàlons-nous d'ajoutel que la blépharoptose n'a pas toujours cette signification. Neuf fois sur dix, quand elle existe seule, et quand elle est liée surtout à un trouble et à une vascularisation de la moitié supérieure de la cornée, elle accuse une condition granuleuse ou une hypertrophie papillaire de la paroi interne de la paupière supérieure.
Dans quelques cas, les voiles palpébraux sont en proie à une sorte de palpitation, mouvement involontaire connu sous le nom de souris. Leur clignement exagéré peut être symptomatique d'une souffrance de l'œil ou en êi re i ^dépendant. Une forte contraction des paupières vers le globe (blépharospasme) indique assez habituellement une maladie du miroir.
Ces organes seront explorés à leur face cutanée, à leur face muqueuse et à leur
bord libre.
La coloration de la paroi cutanée des paupières est ordinairement la même que celle du visage. Une peau line , comme transparente , et sillonnée de cordons vasculaires d'un rouge bleuâtre, décèle une habitude lymphatique ; celte disposition est apparente surtout au voile supérieur, notamment lorsqu'il s'abaisse ou qu'on le tire doucement avec la main. Ce tégument est-il coloré en jaune-saintu. on a affaire à une maladie du foie, ou tout au moins, à une absorption générale de labile. Il peut se couvrir de plaques ecchymotiques, dans le scorbut ; de taches pétéchiales livides, dans le purpura hemorrhagica. La racine de la paupière inférieure est souvent marquée d'une zone bleuâtre, d'un demi-cercle ardoisé, dans l'anémie, dans la chlorose, chez les femmes à l'époque des menstrues. C'est ce qu'on appelle yeux cernés, et ce phénomène apparaît encore à la suite des veilles ou d'excès vénériens. Des phlegmons, des furoncles, l'eczéma, l'impétigo , des ulcérations syphilitiques, des verrues, etc., peuvent envahir la paroi cutanée des voiles palpébraux.
Pour en explorer la face muqueuse, il faut les retourner, de telle sorte que cette face devienne antérieure. S'agit-il de la paupière inférieure, la manœuvre n'aboutit qu'à la déprimer simplement avec le doigt, pendant qu'on invite le malade à re-arder en haut, afin de solliciter le déplissement de la muqueuse. Pour renverser la paupière supérieure, appliquez le bout de l'index, ou mieux une tige effilée, un petit bâtonnet, sur la racine, du voile palpébral, ver? le bord adhérent du tarse ; dites au patient de regarder fortement en bas; cela fait, une pression légère, exercée de haut en bas sur les limites supérieures de l'organe, en ramène le bord ciliairc en avant; il suffit, dès lors, de le saisir entre l'indicateur et le pouce de la main restée libre, ou de le refouler de bas en haut, avec un doigt, pour obtenir immédiatement l'extroversion désirée. Coite manœuvre n'offre aucune difficulté dans les conditions habituelles ; il n'en est pas de même si la paupière est œdémateuse, tuméfiée par la variole, couverte de croûtes étendues et épaisses, cas dans lesquels on n'arriverait souvent à ctfectucr le renver ' sèment du voile qu'à l'aide de pratiques pénibles et vulnérautes.
