I. — Cataracte* lenticulaires dures
Caractères anatomiques. — Début. — C est par le centre du noyau de la lentille que l'opacité commence dans la cataracte
(1) Four décrire plus eiactemcnt les formes de la cataracte lenticulaire, nous Maeroof le crisUllin en deux parties, les couches corticales et le noyau. Par les premûèresy oous eDteodrons la surface eitérieure, ordioaircmeot si peu coq- MUnle qu'elle tombe en une sorte de gelée lorsqu'oD a enlevé la capsule. Par le teccnd, nous iodiqaerons cette autre portion de la lentille qui conserve la forae bi coQveie du cristallin, et est plus dure que la première qui Tcnveloppe.
Par centre du cristallin, nous n^eotendrons jamais désigner le centre de It ivfMe ant^eore ou postérieure de la lentille, mais celui du noyau, c*est-àén le milieii d'ooe ligne traversant le cristallin d^avant en arrière, dans sa plu iiiwli éptiMeor, et selon L'axe antéro-postérieur de Tonl.
lenticulaire dure; peu à peu la tache augmente en s'étendant vers la circonférence. Cette tache, de couleur foncée et terne, est traversée vers son pourtour par quelques rayons lumineux ; tantôt , et c'est le cas le plus ordinaire, elle est d un gris particulier ; tantôt, au contraire, maïs plus rarement, elle est d'un jaune verdatre; enfin, elle est quelquefois brune ou noir foncé. II est à remarquer que, plus la couleur s'éloigne du blanc, plus la cataracte est dure.
La cataracte dure accomplie offre les mêmes caractères à un plus haut degré ; toujours elle est plus opaque à son centre quà sa circonférence. Lie volume du cristallin a diminué ; on s'en rend aisément compte par l'agrandissement de la chambre postérieure, dans laquelle Xombre portée par l'iris sur la cataracte est très grande; on reconnut aussi non moins facilement que cette ombre siège sur une surface aplatie, preuve évidente que la densité de la lentille a augmenté. Dans les cataractes molles, le cristallin offre au contraire une grande convexité.
L'tm est entièrement libre et a des mouvements rapides ; s'il est légèrement convexe en avant, comme cela se voit chez les vieillards, ce n'est point à la cataracte qu'il doit cette forme.
Le cercle uvèen^ qui borde la pupille dans sa marge, ne se re« connut qu'avec une certaine difficulté, à cause de la couleur foncée de la lentille.
Caractères pitysiologiques. — Rarement les malades sont absolument aveugles ; presque toujours ils conservent la faculté de voir de très près des objets même d'un assez petit volume. A un demi-jour, leur pupille se dilatant largement, les couches périphériques du cristallin qui ont conservé un peu de transparence sont traversées par la lumière, et la vision se fait passablement.
Marche. — Pronostic. — La marche de cette maladie est ordinairement très lente ; de toutes les cataractes lenticulaires» c'est celle qui progresse avec le moins de rapidité, surtout lorsque les caractères de la dureté sont bien marqués. Il en est autrement lorsque la surface de la lentille offre quelques signes de ramollissement, c'est-à-dire lorsqu'elle présente des stries ou des lignes se dirigeant de la circonférence au centre. On peut s'attendre, en opérant une semblable cataracte , à trouver un noyau dur environné de substance cortteale ramollie. Le pronostic alors doit être
réservé, en ce sens que l'opacité devient beaucoup plus tôt com* , plèle. Si, au contraire, les symptômes qui indiquent la densité du cristallin sont franchement dessinés, en d* autres termes s'il ny a que l*opaeité diffuse centrale et non quelques taches ou lignes opaques limitées et superficielles, on pourra hardiment avancer que la cataracte ne sera pas mûre avant plusieurs années.
Tafiélés de la Miteraote dure.
PaBifdbtB VABXÉri. — Cataracte verte. — Beaucoup de praticiens pensent que la cataracte verte est ordinairement compliquée de glaucome ; il n'en est rien cependant.
Cette coloration particulière, difficile à expliquer, ne semble être que le plus haut degré de la couleur normale, jaune orangé, du cristallin chez les individus âgés de plus de quarante ans.
Elle n'a rien qui ressemble à celle du glaucome, et il est évident, pour moi, que M. Mackenzie ne parle pas de la cataracte que je décris , quand il dit (1) que « la cataracte verte est une complication de la cataracte avec le glaucome, » car il suffit d'avoir vu une fois ces deux maladies l'une près de l'autre pour reconna^ qu'elles n'ont aucune sorte d'analogie.
L'opacité dans le glaucôme est concave, de couleur vert-bouteille, et est située profondément dans la coque oculaire; dans la cataracte verte, elle est convexe, d'un vert jaunâtre brillant vers la circonférence du cristallin, et se trouve très rapprochée de la pupille. Cette ouverture, dans le glaucôme, est large, immobile, et riris est gris ardoisé ; dans la cataracte verte, l'iris a parfaitement conservé son jeu, de même que sa couleur et sa structure. L'opacité est générale, uniforme dans la première de ces affections, tandis qu'elle est limitée dans la seconde, et souvent plus marquée à Taxe antéro-postérieur de l'œil qu'ailleurs.
Dans le glaucôme complet, la vision est abolie ou présente des variations en rapport avec une névralgie froDlo-orbitaire ; rien de tout cela n'existe dans la cataracte verte, qui n'offre que l'abaissement permanent de la vue, commun à toutes les cataractes simples. En somme, toutes les membranes de l'œil sont plus ou moins altérées dans le glaucôme, tandis que la lentille seule est atteinte dans l'affection qui nous occupe. On pourrait croire que le diagnostic du glaucôme devient impossible lorsque cette maladie se
;t) MartrMHis, Joe. «41., p. 524.
72 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.
complique de 1 opacité du cristallin ; cela n'est pas cependant, car si alors la cataracte masque le fond de l'œil , d'autres caractères constatent assez la présence de la première affection pour la faire reconnaître. A part la couleur, la cataracte verte est une cataracte dure, ordinaire, simple, et parfaitement opérable.
Deuxième variété. — Cataracte noire. Il serait impossible aujourd'hui de révoquer en doute l'existence de la cataracte noire, ainsi que l'ont fait Dupuytren et Delpech, qui ne l'ont jamais rencontrée dans leur immense clientèle. L'observation de Pellier, pages 226 et 227 ; celle de Wenzel le père, pages 38 et 41, donnent toute certitude à cet égard, de même que celle de Grœfe le père et que les faits plus nombreux, mais moins authentiques, rapportés par Lusardi. On en trouve encore des exemples dans divers recueils; mwtre Jan, page 209; Morgagni, De sed.^ lettre 63; Janin, JiJém. et obs., pages 259 et 261 ; M. -A. Petit, Obs. cliniq,j page 26; Chassaignac, Bullet, de la Soc. anat,^ page 208; Trinchinetti, Gaz. méd.^ 1844, etc. J'en rapporterai un cas dans lequel j'ai pratiqué l'extraction et dont l'examen microscopique a clé fait.
La cataracte noire est une de celles qui présentent le plus de densité.
La cause de sa couleur n'est pas mieux connue que celle de la couleur verte dans la cataracte de ce nom ; les uns attribuent cette teinte noire à la mélanose (RosenmuIIer), les autres à la présence du manganèse (Langenbeck) ; M. Gros, dans l'examen microscopique d'une cataracte noire dont je vais donner l'histoire, à un degré plus coloré de la cataracte sénile, dure et ambrée ; M. Lebert, dans l'examen de la même cataracte, regarde comme une probabilité que la coloration brune du cristallin y était due à une imbibition sanguine. Grœfe (Annales doculist.^ t. XXXII, p. 270), de même que Lebert, l'attribue à la présence de la matière colorante du sang qui a pénétré dans le système cristallinien.
Quoi qu'il en soit de toutes ces opinions si divergentes, du moins en ce qui touche MM. Gros et Lebert, qui ont examiné la même cataracte, je crois raisonnable d'admettre qu'il est des cas dans lesquels la substance corticale du cristallin s*imbibe effectivement de la matière colorante du sang, car cette cataracte s'ob* serve aussi bien sur des jeunes gens que sur des vieillards, qui ont eu des hémorrhagies intra-oculaires ou qui souffrent de cho«
médités comme dans le cas que je rapporterai » et qu'il en est d*«iitfes qui tiennent tout simplement à la densification trëâ onaidéffabte de la lentille.
Les symptômes anaiamiques se confondent avec ceux de Immrose à cause de la couleur noire de la pupille. Cependant, Idraqa on instille de la belladone, comme le ât Grgefe le père war k duc de Cumberland, qu'il opéra avec succès, on voit quelfuefois apparaître des stries blanches vers le pourtour de la lentille. C'est un caractère que j'ai constaté plusieurs fois, et que M. Grsefe fils a observé avec moi, à ma clinique, sur une fieiUê femme que je n*ai pu décider à l'opération. L'homme doQtje donnerai 1 observation tout à Theure la présentait aussi. L'opacité présente, dans tous les cas, une couleur mate tirant un w le brun, teinte que n'offre jamais le fond de Vœïh L'iris mobile; la vision, meilleure à un demi-jour, n'est jamais corn- „ent éteinte. Des caractères différentiels, passablement tranen dehors de ceux que nous venons d*énumérert distinguent IM^ tiien cette maladie de l'anjaurose , et dune autre variété de cataracte qui a reçu le nom de pigmenteuse. Nous les donne nm en détail en parlant de cette dernière. (Voyez Cataracte
Au demeurant , la cataracte noire est une variété rare Je la cataracte lenticulaire dure ; lorsqu'on fa reconnue, elle ne pré- «le, dOQs le rapport du pronostic et de T opérât ion , rien de paftieulier.
J'ai observé, en 1851, une cataracte de ce genre dont voici, et» réaoïfié, l'observation rédigée par M. le docteur Gros ;
Oimwiwn. — Abraham Guiliot, âgé de cinquante-deux ans, d'une constitution robuste, d'une bonne santé babituelle,aeu, étant aa aemce, une orchite traumatique qui s'est terminée par suppuiilâoii,ei{i été opéré, en 1834, d'une petite tumeur sans mauvais eaiactère qu'il portait à la face palmaire du poignet gauche.
ËB 1640, pendant qu il se livrait aux travaux de la campagne» ilitÇQl un coup à l'œil gauche, et s'aperçut alors que Tœil droit élail qcNirert d*un brouillard. Un médecin qu'il consulta, lui dit i|a*iiiie cataracte commençait à se former. Jusque vers Tété de IKI, il ne s'occupa plus de cet affaiblissement de la vue, remarqiaoiaeiiteaieRt qu'il devenait sensiblement plus marqué ; il éprouvait qae^ues battements dansTceil en se baissant.
A ce aaûment, il vint consulter M. Desmarres j qui reconnut
74 BIALADIES DU OLOBB DE L*ŒIL.
aussitôt une cataracte noire. La pupille étant dilatée par la belladone, on apercevait derrière le diaphragme une ombre portée sur le cristallin, qui offrait une teinte assez uniforme, tirant entre la couleur marron et le grenat sale. Vers le bord inférieur, existait une strie blanche qui pouvait servir de point de repère pour s'orienter dans la position des milieux réfringents de Toeil.
L'opération est fixée au 26 novembre. Avant de la pratiquer, M. Desmarres s'assure que la sensation de la lumière est nette, que l'iris est dans ses conditions normales et libre de toute adhérence. Mais le diagnostic se complique d'une condition défaTO» rable : il doit y avoir un synchysis, l'œil cataracté donnant aa toucher la sensation du ramollissement du corps vitré et l'iria étant flottant.
L'œil est fixé au moyen de la pique de Pamard ; la ponction el la contre-ponction se font bien, mais à mesure que l'on taille le lambeau, il s'écoule une grande quantité d'humeur aqueuse. M. Desmarres, comme il le pratique souvent dans l'opération en plusieurs temps, laisse une bride en haut, et, en retirant le kératotome, il incise la capsule, dont on distingue alors les replia nacrés sur le fond obscur du cristallin.
Pendant la dernière partie de la manœuvre, il s'écoule beau* coup de liquide, et la sclérotique s'affaisse ; Tiris vient fermer les lèvres de la plaie, et peu après, l'œil reprend sa forme sphériqm, en même temps que le malade se plaint de vives douleurs dans le fond de l'œil, ce qui fait supposer l'existence d'une hœmorrhagia èx vacuo. On laisse le malade à lui-même pendant une demiheure; il contiuue à souffrir.
Au bout de ce temps, on revient à lui ; on le couche sur un lit, et, bien que l'on n'ait plus aucun doute sur l'hémorrhagie choroïdienne, on coupe la bride. Un cristallin brunâtre se présente; le lambeau reste soulevé de 3 ou 4 millimètres, et la plaie présente des bosselures qui ne sont autre chose que la rétine soulevée par des caillots ; celle-ci est percée, et une abondante hémorrhagie en nappe se produit.
Les douleurs intolérables du fond de l'œil qui se sont fait sentir tout d'abord persistent jusque vers sept heures du soir, et vont eo diminuant. Un peu de sommeil la nuit.
Le lendemain, mieux ; l'hémorrhagie a cessé, les douleurs ont disparu. L'œil est déformé, polyédrique. Sous la cornée on aperçoit les membranes noirâtres.
CATABACTB. 75
Da 28 novembre au l^'^-tlécembre, l'état da sujet est satisfaisant; l'œil se déterge; il n'y a aucun phénomène qui puisse faire craindre un phlegmon de l'œil ; peu de fièvre.
Le 8 décembre, il quitte la Clinique en bonne voie deguérison.
MM. Gros et Lebert ont bien voulu se charger de l'examen de cette pièce; voici les notes qu'ils m*ont remises à ce sujet.
Examen microscopique de la cataracte noire, par le docteur GaoSf de Moscou. — Le cristallin appartient à l'espèce des cataractes dures : il est aplati en avant, très convexe en arrière, ocNnme la cataracte sénile ; il est de couleur marron ou grenat, kmehe par transparence; la couche corticale, un peu molle, est très peu épaisse et encore adhérente au noyau. Cette couche corticale renferme, comme toutes les cataractes de cette classe, des âémimts globuleux de décomposition et de nouvelle formation. Les globules graisseux sont rares ; des vésicules de la moitié du (fiamètre des globules du sang, quelquefois en chapelet, sont nettement colorées en brun rougeâtre. Entre les couches des bandelettes se rencontrent d'abondants globulins bruns, qui sont les analogues de ces globulins laiteux que Ton rencontre toujours i la partie moyenne des cataractes demi-molles. Les bandelettes elles-mêmes sont encore reconnaissables, mais atrophiées comme dans les autres cataractes dures. Elles sont irrégulièrement cololées, friables, se désagrègent facilement et présentent de petits fragments microscopiques, comme les autres cataractes atroptriques et séniles. Dans les cataractes molles, au contraire, les bandelettes corticales ont passé par la dégénérescence graisseuse, et ont formé une globulisation qui donne les stries et la teinte laiteuse, le noyau présentant encore des bandelettes à aspect normal.
L'examen microscopique ne semble révéler rien de particulier, si ce n'est la coloration irrégulière de couches de bandelettes, la présence de vésicules et de globulins pigmenteux.
La cataracte noire ne serait donc qu'un degré plus coloré de la cataracte sénile dure et ambrée.
29 novembre 1851. — Examen par M. Lebert du même rrittallin noir, — Un cristallin noir que M. Desmarres a eu la bonté de me faire examiner, contenait un pigment brun roussâtre homogène qui imbibait les fibres rubanées du cristallin, sans qu'il fat possible de voir ni des grains, ni des globules pigmentaires particuliers.
76 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.
De plus, Tanalyse chimique ayant démontré la présence de fer dans ce cristallin, il devient très probable que la coloration brune du cristallin était due à une imbibition sanguine.
Autres vaudêtés. — Cataractes pierreuses ou plâtreuses. — On a souvent trouvé la lentille pétrifiée ; presque toujours, dans ces cas, le plus grand nombre des membranes de Tœil sont désorganisées à un haut degré, et le globe est atrophié. C*est la plupart du temps sur des individus très âgés et aveugles depuis de longues années qu'on a rencontré ces espèces de cataractes. M. Middlemore en a observé dix cas dans sa seule pratique. Quelquefois la lentille a la densité d'un cartilage , ainsi que Ta remarqué Cooper. La pétrification peut être partielle ou géné* raie , comme l'a vu Gibson. Un cas très curieux est celui de Wenzel : la jeune fille qu'il opérait paraissait être atteinte d'une cataracte ordinaire, mais la capsule fut trouvée si dure, qu'aucun instrument ne put la percer, et qu'elle fut extraite en même temps que le cristallin. Peut-être n'était-ce là qu'une cataracte capsulaire phosphatique. Morgagiii, Saint-Yves, Maître Jan. Heister, Janin, Gendron, Morand, etc., ont rapporté des cas à peu près semblables.
•Tai observé un cas très curieux de la cataracte pierreuse; le voici (1) :
Observation. — Le nommé...., habitant Passy près de Paris, reçut, pendant la guerre de Russie (1812) , une balle morte sur l'œil gauche. Une violente ophthalmie s'ensuivit, et la vue fut dès ce moment perdue de ce côté. Depuis lors il n'y eut plus de repos pour cet homme, à chaque instant tourmenté par les douleurs que son œil lui occasionnait ; ces douleurs étaient excessivement vives, duraient plusieurs jours, et revenaient bientôt après avoir disparu. Je vis le malade pour la première fois en juillet 1846.
L'examen me fit reconnaître sur la cornée, en partie staphylomateuse, une tache occupant le tiers inférieur de cette membrane, et, dans cet endroit, une synéchie antérieure partielle. La scléro* tique était parcourue, près de la cornée, de nombreux vaisseaux rouge brun, arrangés en cercle et formant une injection diffuse. Au loin, dans le tissu cellulaire sous-conjoncti val, il y avait de gros vaisseaux variqueux de couleur violacée, comme cela se voit
(t) La pièce ett dépotée tu mutée DupuytreD.
dans les affections internes très anciennes de l'œil, et en particulier dans les nrialadies de la choroïde. La sclérotique était en outre parsemée détaches bleuâtres peu élevées, qui en attestaient Tamincissement. L'iris décoloré avait perdu tous ses mouvements; dans la pupille ouverte et déformée, on voyait le cristallin de couleur jaune orangé pâle. Ce corps, luxé sans doute par le coup, s'était abaissé, de telle sorte que son bord supérieur, incliné en bas et en avant, laissait voir une partie du fond de l'œil et avançait dans la chambre antérieure au point de toucher la cornée. Il n'y avait rien de particulier à noter derrière la pupille. La vision était perdue depuis trente -quatre ans. Des douleurs très vives, comme nous Tavons dit, survenaient toutes les fois que l'œil s'enflammait, ce qui avait lieu très souvent.
Le malade, grand, maigre et d'une constitution assez chétive, m'assure qu'il a perdu la santé depuis qu'il souffre ainsi de l'œil, et me prie instamment de le lui enlever. Pensant que les douleurs pouvaient être dues à la présence du cristallin dans la chambre antérieure, je me propose de l'extraire , et dans ce but je ponctionne la cornée, comme dans l'opération de la cataracte par la kératotomie oblique. Des pinces introduites saisissent le corps opaque qui résonne comme une pierre, mais elles ne peuvent parvenir à l'extraire à cause des adhérences solides qu'il a contractées avec les parties voisines. A plusieurs reprises le même essai recommencé demeure sans résultat. Le lambeau cornéen , que j'examine alors , offre une multitude de rides (comme cela se voit sur les cornées de cadavre exposées quelque temps à l'air), et ne s'adapte plus , faute d'étendue suffisante, à l'autre lèvre de la plaie. Je me décide à enlever la cornée; j'emporte une très grande partie de celte membrane avec le kératotome, comme on le fait dans l'opération du staphylôme opaque, et je parviens, au moyen de pinces et de ciseaux, à diviser les adhérences de la lentille, que j'extrais, et qui se trouve entièrement pierreuse.
Pendant l'opération il ne s'écoula de l'œil qu'un peu d'humeur aqueuse; l'œil ne s'affaissa pas, ce qui dut me faire croire, malgré la pétrification de la lentille , que le corps vitré était demeuré sain; ce qui était , en effet , car il n'avait rien perdu de sa consistance.
Le malade, couché à ma clinique, ne ressentit aucune douleur; mais trois ou quatre heures après l'opération , une hémorrhagie trks forte étant survenue , je fus appelé par l'infirmier. Le sang
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coulait abondamment en nappe , le lit du malade en était tool mouillé ; des compresses glacâss, appliquées sur Tœil pendant cinq ou six heures, diminuèrent, mais n'arrêtèrent pas Técoulement de sang, qui durait encore douze heures après Tenlèvement de la cornée. J'essuyai alors les paupières, que je rapprochai avec de nouvelles bandelettes de taffetas d'Angleterre , posées en asaei grand nombre pour couvrir complètement l'œil. Un caillot volumineux se forma sous la paupière supérieure , et l'hémorrhagîe 8*arrêta: mais l'œil fondit complètement par suppuration. Depuia trois mois le malade n'a plus souffert et se trouve mieux portanl qu'il ne l'a jamais été.
Le cristallin examiné est de consistance absolument pierreuse ; lorsqu'on le frappe avec un stylet, l'instrument résonne comme « l'on touchait une pierre. Cette pièce, préparée par M. Stout, de New- York, présent à l'opération, est conservée au musée Dupuytren. hsL cornée, placée dans l'alcool, présente des traces de la synéchie antérieure ; elle est surtout épaisse dans l'endroit ou elle était opaque. La surface antérieure de la cataracte offre de nombreuses stries assez régulières, convergeant vers le centre du cns«tallin ; elle est recouverte de la capsule, en partie pierreuse aussi, en partie saine. La surface postérieure étant d'une densité moins grande que l'antérieure, on a pu, en grattant avec un canif, en extraire une certaine quantité, qui, lavée et placée à sec dans un flacon âf part, ressemble à du moellon écrasé. Le cristallin pierreux, conservé entre deux plaques de verre arrangées à cet efXet, est du même volume, à peu de chose près, que le cristallin à l'état normal.
Voici ce qu'a présenté à l'examen microscopique une autre cataracte pierreuse que j'ai extraite et remise à M. Robin.
Cristallin. — Le cristallin, qui a conservé sa forme, présente une couche extérieure épaisse d'un millimètre environ, formant une coque qui a la consistance et la friabilité d*une coquille d'œuf ; la partie centrale du cjriitallin est également composée d'une matière crétacée ayant la consistance du plâtre mouillé. L'une et Tautre de ces parties du cristallin, encore que de consistance différente, offrent la même composition anatomique. Elles sont entièrement composées : !• d'une grande quantité de granulations jaunes brunâtres, larges de 1 millimètre à 1"",5, polyédriques, à contour foncéi à centre assez brillant. L'acide chlorhydrique montre que ces granulations se dissolvent à la manière du auUkle
déchus, en dégageant une petite quantité d'acide carbonique, H laissent après elles une légère trame amorphe, parsemée de •sbslance azotée. 2* Après les granulations précédentes, ce qu on troave plus abondamment dans ce tissu, ce sont des corpus^ soles spbériques larges d*un centième de millimètre, soit isolés, soit léunis ensemble au nombre de trois à quatre. Les corpuscules spbériques sont granuleux, froncés, peu transparents, et sont entièrement formés par accumulation des mêmes granulations calcaires décrites plus haut, ce que montre l'action de l'acide chlorfaydrique. qui, après avoir dissous ces granulations, laisse sue trame azotée finement granuleuse, transparente, qui reprodnt exactement la forme des corpuscules mêmes, et avec plus d'élégance et de délicatesse. Autour de ces globules transparents, que met à découvert Tacide chlorhydrique, reste presque toujours «le légère couche de fines granulations moléculaires.
La {Jus grande partie du tissu crétacé, et particulièrement la coque extérieure, est formée de lambeaux ou fragments d'une éteodue assez considérable, aplatis, lamelleux, opaques par suite de la grande quantité de granulations, comme les précédentes, et de la même composition ; ils renferment des fragments lamellen dont il est d'abord impossible de déterminer la nature, posTant, par suite de raction de l'acide chlorhydrique, être recoBiras comme ayant pour trame les fibres du cristallin. On voit, m effet, quà mesure que l'acide chlorhydrique dissout les granulations, les fibres dentelées du cristallin deviennent peu à peu très nettement reconnaissable.-, et elles apparaissent alors les unes à coté des autres avec une grande régularité, et aussi transparentes qu'à l'état normal. Toutefois, on peut remarquer qu'elles sont un peu plus granuleuses, sans cependant l'être autant que dans le cas de cataracte lenticulaire ordinaire.
n. — Cat«r«ctes leatle«l«lre« molle».
Catabactb lenticulaire molle au début. — Caractères ana- T0MIQUB8. — Nous avons vu que la cataracte lenticulaire dure commence par le centre, par le noyau du cristallin ; c'est, au con traire , par sa surface , par la substance corticale , que débute la cataracte molle. L'opacité progresse ici en sens inverse, c'est-àdire de la circonférence au centre. Jamais la cataracte molle ne
frappe d*emblée la lentille dans une grande étendue ; le plus souvent une seule et très petite ligne opaque, apparaissant dans les couches externes de la lentille, en avant, en arrière ou à son pourtour, indique le commencement de la maladie; c'est donc par une ou plusieurs stries à la surface du cristallin que la cataracte molle débute. Nous chercherons à indiquer la marche de ces stries, afin que le praticien soit à même de les reconnaître immédiatement, et aussi de les distinguer d'autres taches qui pourraient exister sur la capsule, dont elles sont fort rapprochées. Pour que Tétude da début de cette cataracte soit plus facile, nous décrirons la forme que prennent les opacités dans les couches antérieures de la superficie du cristallin, dans les couches postérieures et à la circonfé* rence de ce corps.
Couches antérieures superficielles^ ou substance corticale aniè^ Heure du cristallin, — On voit sur la face antérieure du cristallin une ou plusieurs petites stries opaques, plus ou moins marquées, et d*un blanc jaunâtre. Une extrémité de chaque strie est inva* riablement dirigée vers la circonférence de la lentille, et Tautre vers son milieu (voy. fig. 1). Souvent, lorsque la cataracte commence, on n*aperçoit sur le cristallin qu'un fragment de ligne opar que , rapproché du milieu ou de la circonférence. En allongeait par la pensée les deux extrémités de cette strie, on reconnaîtra qu'elles prendront la direction que nous venons d'indiquer. Si plu-
Fig. 4. Fig. 3. Fig. 3.
sieurs stries semblables apparaissent, elles circonscriront entre elles des espaces triangulaires, dont les bases seront toutes dirigées vers la circonférence de la lentille, et dont le.^ sommets se réuniront vers son milieu (voy. fig. 2 et 3). Souvent on ne distinguera qu'un ou plusieurs fragments de triangles ; il est à remarquer qu'au début les lignes qui en traceront les côtés seront seules opaques, et que le reste du cristallin demeurera très longtemps transparent. C'est fréquemment à travers ces parties encore saines de la lentille qu'on reconnaît l'état du noyau et de la substance corticale postérieure.
Apres un temps plas ou moins long, ces parties mêmes se troublent et revêtent une teinte blanc bleuâtre à peu près uniforme. Les divisions triangulaires deviennent moins tranchées, puis disparaissent. Le cristallin offre alors le même aspect que dans la cataracte molle complète, que nous allons bientôt décrire. Ajoutons, toutefois, que les couches superficielles antérieures étant malades et présentant les formes que nous avons cherché à indiquer, les postérieures ne tardent pas à se prendre de la même manière ; de sorte que le nojau du cristallin est enveloppé d'opacités , quoiqu'il demeure transparent souvent encore pendant un temps fort long.
L'étude des formes toujours régulières de la cataracte molle à son début est d'un grand intérêt pratique ; jusque dans ces derniers temps, ainsi que le prouvent les nombreuses controverses élevées à propos de l'existence de la cataracte capsulaire comme opacité propre au ti^su même de la capsule, ces stries opaques ont été prises, par les chirurgiens les plus distingués, surtout en France, pour des opacités de la capsule et traitées comme telles. (Voyez Caiaracte capsulaire, )
Couches postérieures superficielles, ou substance corticale posthieure du cristallin. — Les lignes opaques débutent par les couches superficielles postérieures de la lentille, et suivent en tout point la même marche qu'en avant. Il est à re marquer seulement que ces lignes, décrivant exactement la forme du cristallin, paraissent concaves. Lorsque plusieurs triangles partagent les couches externes en arrière, réunis à leurs sommets au centre de la lentille, ils vont ensuite en s'éloignant les uns des autres, se dissolvent dans le liquide morgagnien, et laissent des débris qui^ vos à travers toute l'épaisseur de la lentille, ressemblent presque à une végétation, dont on serait tenté à tort de placer le siège dans la capsule postérieure. Le même phénomène est fréquent dans les couches antérieures, mais Terreur est plus facile à éviter.
La figure 4 représente fidèlement cet état de choses : 1 est le point de réunion des sommets des ^ triangles. C'est cet endroit qui, vu à travers la \ lentille encore suffisamment transparente, semble être une végétation de la capsule ; 2 est un triangle (.... encore transparent mesuré par la ligne opaque 3, qui indique deux stries adossées formant les côtés des deux triangles voisins. Les points placés à gauche, en dehors du cercle do la lentille, sont des débris de cristallin, qu'on peut soulever dwns m. 6
line dissection, et sous lesquels on trouve encore d'autres triangles opaques.
Circonférence du crislallin. — La cataracte débute souvent par le pourtour de la lentille ; alors tout le bord tranchant de ce corps devient opaque, dans une portion d* abord très étroite, mais qui s'étend lentement vers le milieu de la substance corticale. Cette disposition est loin d'être rare. Le cercle opaque se resserre de plus en plus, et envahit en dernier lieu la pupille, en avant comme en arrière, mais quelquefois pourtant d'une manière inégale.
C'est cette forme de la cataracte molle qui, n'occasionnant aucune gêne, peut demeurer longtemps inaperçue ; c'est elle surtout qui échappe complètement lorsqu'on cherche à en constater la présence au moyen de la bougie, procédé employé par Sanson, et avant lui par Purkinje.
La figure 5 représente très bien la disposition des lignes opàques à la circonférence du cristallin. Le dessin fait voif ^' ce corps vu de trois quarts. A la circonférence on aperçoit de petites lignes se recourbant en avant et en arrière de la lentille, et convergeant toutes vers une ligne qui traverserait le cristallin par son centre, selon l'axe antéro- postérieur de l'œil.
Que les stries opaques commencent en avant , en arrière ou à là circonférence de la lentille, elles paraissent dans tous les cas exister dans la capsule, tant elles sont rapprochées. Mais il est toujours facile de reconnaître que c'est dans le cristallin qu'elles siègent , si elles présentent dans leurs formes la régularité que nous avons indiquée.
Nous avons étudié isolément la marche de l'opacité en avant, en arrière et au pourtour de la lentille; cependant il est assez rare que des opacités n'existent point en avant lorsqu'on en a constaté en arrière, et réciproquement.
Il suffit de se rappeler la forme particulière des stries et la disposition quelles présentent, pour signaler ai^ément le commencement de la cataracte qui nous occupe. Quelquefois pourtant on devra s'attendre à une difficulté réelle, lorsque les stries seront situées en arrière et peu marquées. La pupille sera examinée alors avec plus de soin et sous des jours différents ; aucun des points de son étendue ne sera négligé, et l'observateur plongera le regard aussi loin que possible vers la circonférence du cristallin. Avec
l'ôphthaltbojcope, toa(e espèce Ae douté sera immëdliateînent levée.
Lorsque là cataracte est pluà avancée, on voit des plaques qui, si elles sont placées en avant, ont une couleur blanc laiteilx, tandis que, lë jpliis souvent, elles sont jaunâtres ou de couleur ambrée quand élleà occupent leë couches postérieures, circohsiànce tenant très certainèmeÀt ft 6e <juê la luîni^fé, pour arriver aux coucHës postérieures, travers^ la lentille dont le noyau a pris une couleur jaune remarquable. Ces plaques opaques se multiplient dans tous les s^s, et la cataracte devient complète. S'il y a encore un certain degré de transparence à la surface de la lentille, et qu'on voie quelques vestiges des triangles dont nous avons parlé , oh peut être assuré que le centre du cristallin ji'est pas ramolli, et qu'il a même conservé sa structure normale. Ce n'est que plus tard, et souvent après un temps fort long, qu'il aura perdu notablement de sa consistance.
Catabactb lenticulaire molle complète. — Caractères ANA- TOMiQUBs. — Les couches corticales du cristallin, divisées en lambeaux triangulaires , se confondent avec le temps , et prennent peu à peu une teinte semblable, dans laquelle on n'aperçoit plus ni stries ni taches plus tranchées. Pour que la cataracte molle en arrive à cette uniformité de couleur, il ne faut que du temps, mais un temps dont la durée varie selon les individus. Toute cataracte lenticulaire molle offre le même aspect : le centre du noyau n'est pas plus opaque que le reste, la couleur générale de la lentille est d'un blanc bleuâtre, laiteux, quelquefois un peu grisâtre; considéré eii masâe, le cristallin paraît opaque; cependant, si l'on y regarde de près, U ëuWice en semble claire comme si un liquide transpàrent étôit plkcé eritre la capsule et Topacité. Dans quelques cas, et c'est surtout lorsque le ramollissement n'est pas arrivé à son plds h^ut degréj là cataracte molle paraît nacrée, brillantè, qtiélque peu inégale dé teinte eii certains endroits.
Lé tblûme de cette catairacte est très grand ; là copsw/i?; poussée en avant, fàit sâillie danâ la pupille, et présenté en cet enciroit une convexité fàcilë à tecontiaître ; là chambre postérieure est ii^tHiite. Lès cataracte^ trioltès congénitales , en général peii volumineuses, font exception à cette règle. Nous en dirons quelques ihôts pliis loin.
Uùmbre portëè par l'iris sur la capsule n'existe pas, ces m^nîbrànes étant eh cbiitàct immédiàt.
Le cercle uvéen est, en revanche, ir>s apparent et fort large, par ce double motif qu il est poussé d'arrière en avant , et qu'il repose sur un fond blanc.
Viris est bombé et présente dans la chambre antérieure une convexité d'autant plus forte , que la cataracte est plus molle et plus volumineuse ; il a des mouvements ralentis ou nuls.
Cataracte molle. — Caractères physiologiques. — Au début, bien que l'opacité paraisse déjà considérable, la vision n*a très souvent subi aucune altération; ce fait s'observe surtout lorsque les couches superficielles du cristallin les plus éloignées de la pupille ont été atteintes les premières. Il suffit de quelques stries légères dans cette ouverture pour qu'il n'en soit plus de même ; la vision alors est parfois très abaissée, bien qu'on puisse dire en général qu'elle est en rapport direct avec la somme d'opacité siégeant dans la lentille. Il n'est pas rare qu'au début les malades accusent la présence de mouches volantes ; c'est là une complication qui ne paraît pas être toujours sérieuse.
Lorsque la cataracte molle est complète^ les malades sont en*, tièrement aveugles, aussi bien à une lumière modérée qu'au grand jour; ils ne peuvent percevoir aucun objet, quelquefois même, assure-t-on, ils ne distinguent pas le jour de la nuit, ce que je n'ai jamais vu; ce caractère, rapproché de l'immobilité de la pupille, pourrait faire croire à une amaurose. J'ai vu plusieurs cas dans lesquels cette erreur a été commise, et pourtant les malades avaient conscience du la lumière.
Marche. — Pronostic. — La marche de cette cataracte est ordinairement plus rapide que celle de la cataracte dure, cependant rien n'est précis à ce sujet. Je connais des vieillards qui portent depuis douze ans dans le cristallin de nombreuses stries opaques, et elles n'ont point augmenté; tandis que j'ai observé d'autres malades chez lesquels l'opacité a marché avec une rapidité singulière. Une dame de Versailles, par exemple, portait une cataracte complète sur un œil; l'autre n'offrait que quelques lignes opaques dans le pourtour du cristallin. Le lendemain du jour où j'examinai ses yeux, elle sortit pour se promener comme elle en avait l'habitude ; mais , arrivée au milieu de la place d'Armes, elle devint aveugle tout à coup et fut obligée de se faire reconduire chez elle par un passant. Ce fait et quel<|ues autres de même nature m'autorisent à rroiro que les cataractes - quisedi-
teloppeiU subiiemeni » ont toujours été précédées d'un commencement de ramollissement, demeuré jusque là inconnu.
Le pronostic de la cataracte molle doit être réservé sous le rapport de la rapidité ou de la lenteur de la marche ; il est favorable pour le résultat chirurgical.
▼ariétéf de Im eataraele moUe.
PrEMIEHE VARliTé. — CaTARACTBS striées , ÉTOILÉBS , FENÊ- TBÉES, BARRÉES, DEHISCENTES, A TROIS BRANCHES, etC. — NoUS
avons déjà décrit cette variété de la cataracte molle ^ en nous occupant des caractères anatomiques au début. Les stries, qui sont toujours régulières lorsque la maladie commence, se brisent quelquefois de bonne heure, et prennent, à la face antérieure ou postérieure du cristallin , des formes diverses : de là les noms de cataractes barrées^ fenêtrées^ etc. La cataracte à trois branches, de M. J. Cloquet, ne diffère en rien de la cataracte molle dont nous avons parlé; seulement les descriptions qu on en a données se rapportent au moment où Topacitc se montre sous la fonne de trois lignes dirigées en sens différents , et se touchant au centre du cristallin par l'une de leurs extrémités, comme cela est exactement représenté dans la figure 6 ; dans cette variété , les stries s'allongent et se multiplient, comme nous l'avons déjà dit.
La cataracte déhiscente n'a rien de particulier que le nom qu'elle porte et que Jœger lui a donné ; elle est en tout point sem blable à la cataracte molle que nous avons décrite à son début.
Dans toutes les cataractes striées, des lignes opaques convergeant vers le centre du cristallin, partagent ce corps, d'abord dans ses couches superficielles puis dans ses couches plus profondes, en morceaux triangulaires qui conservent leur forme pendant plus ou moins de temps, mais finissent toujours à la longue par se dissoudre. De là l'origine des cataractes liquides^ morgagniennes, cysiiques, etc.
n est cependant plusieurs exceptions à cette règle en ce qui touche le ramollissement progressif du cristallin déjà malade.
Exceptions expliquant la guérison de quelques cataractes len ticulaires sans opération.
Voici les deux principales :
!• Il y a une forme de cataracte striée dans laquelle le ramol-
86 MALADIES DU GLOBB DE l'œIL.
lissement, après avoir avancé quelque temps, s'arrête tout 4 coug ; les parties liquides et opaques de la lentille se ré8orb<3ot, et comme les couches de sa circonférence, moins épaisses et moins denses que le reste, n'existent plus dans une certaine étendue, il en résulte un rapprochement des lignes qui formaient les cotés triangles dont la base disparaît. La cataracte, semblable d'abord à celle de la figure 4 donnée plus haut, c'est-à-dire généralisée à toute la surface corticale antérieure, prend peu à peu la forme d*ûne jolie fleur radiée d'un diamètre variable ; la résorption a été telle quelquefois, que la lentille, d'abord opaque 4ans toute sa surface, redevient très claire en dehors de cette tache radiée centrale.
La figure 7 représente cette singulière cataracte ; les triangles, p. ^ dont la base s'est résorbée en grande partie, lie s'étendent plus à la circonférence du cristallin, et la cataracte
®a pris la forme dessinée dans là figure. Le plu§ souvent les couches épithéliales du cristallin sont seûlèt opaques. Cette cataracte est exceptionnelle, et a ^uelquin points de ressemblance, au point de vue histologique, avec la c||itaracte pyramidale (tjoytfz plus loin]. Je l'ai observée particulière* ment chez des vieillards ; elle s'est présentée plusieurs fois aussi sur des enfants que j'aî opérés.
2" La deuxième forme n'offre pas moins d'intérêt. La substance corticale de la lentille se strie de lignes opaques plus bu moins nombreuses qui laissent entre elles de petltis espaces d'abord transparents et qui permettent à la vision^de s'accomplir encoire, bien qu'avec une certaine diflSculté. Ces espaces se voilent d'un nuage blanc bleuâtre à leur tour, et pendant un certain teiiips la vue est à peu près totalement abolie.
Mais là s'arrête le travail de ramollissement du cristallin. Le noyau respecté par le mal conserve sa transparence ; lès espaces laissés entre les longues stries, et qui étaient devenus opaques, reprennent leur netteté première, et, en niême temps que le iôaalade recouvre progressivement la vue, le médecin constate qtie le centre du cristallin est pur et que la lumière arrive facilement au fond de TœiL Quant aux stries ou lignes opaques qui encadrent les espaces transparents, elles ne conservent pas toujours l'arrangement triangulaire ; elles prenn(»i)t toutes sortes de Cormes en tombant les unes sur les autres dans tous les sens, d ou résultent assurément ces dispositions bizarres des cataractes connues sous le
CATARACTB. §7
norn de barrées jfenêtrées^ etc., etc. Avec le temps, ces mêmes lignes se condensent, deviennent plus étroites, prennent un aspect mat, granulé, et demeurent perpétuellement dans les mêmes cenditions. Un malade que j*ai vu avec MM. les docteurs Blaçhe et Bervez deChégoin, M. le marquis de M..., grand écrivain, passionné pour jea études et lep travaux littéraires, est exactement dans ces condi^ons depuis bientôt quinze ans. Sa pupille est presque entièrement blanche; mais en y regardant de près, on trouve, au milieu de lignes blanc mat, de petits espaces noirs qui permettent à la lumière d'arriver aisément à la rétine. * Cette cataracte singulière ne débute pas toujours par la formation 4e stries opaques. Je l'ai vue se manifester par un trouble général, progressif, de la substance corticale, derrière laquelle on voyait d'aboM le noyau cristallinien avec sa transparence normale. Pins tard, ce trouble augmentant et la vue étant à peu près abolie, des lignes se forment; régulièrement triangulaires d'abord, elles prennent plus tard la disposition barrée on fenétrée comme dans la variété prudente, et laissent entre elles des espaces qui deviennent psa à peu assez transparents pour permettre au malade, naguère aveugle, de se condiiire et même dé lire. Une dame de Rouen, que j'ai observée avec d'autrés médecins de Paris, M. le docteur Debout, rédacteur en chef du Bulletin de thérapeutique^ entre autres, était atteinte de cette variété de cataracte. Jamais la malade n'avait eu d'ophtbalmie ; ses iris et les autres membranes internes et' externes étaient à Tétat normal. Je la vis à deux re* prises à six mois d'intervalle, et la seconde fois la cataracte avait fait de tels progrès que la malade ne pouvait plus se conduire et que je cherchai i disposer son esprit à l'idée dune opération prodiaine. Dans son hésitation, cette dame, poussée par des amis, alla se mettre entre les mains d'un empirique, qui introduisit tous lés jours, pendant plusieurs mois, entre ses paupières, une pommade à riodure de potassium. Peu à peu, ce qui serait arrivé sans le traitement, les stries fenêtrées décrites plus haut se formèrent, et la faculté de se conduire lui fut rendue.
Cette cataracte est évidemment le résultat d'une maladie des ruches génératrices, de Gros, de Moscou; intra-capsulaires, de 3r»fe; des cellules épithéliales, de Ch. Robin ; maladie qui, loin Je se généraliser ou de s'étendre à toute la lentille comme cela a lieu'^d'ordinaire, s'arrête après un certain temps de marche, puis
rétrograde. La substance, devenue opaque, se résorbe en partie, en partie se condense, et demeure souvent en cet état pendant le reste de la vie.
On voit quelque chose d'analogue dans certaines cataractes traumatiques.
Ces deux formes de cataractes sont très exceptionnelles, ainn que je Tai dit plus haut (Voyez aussi Traitement médical de la cataracte],
Deuxièbie variété. — Cataracte disséminée oupatfUillie. — Ici l'opacité se montre sous une autre forme. On ne voit aucune strie à la surface du cristallin, dans l'épaisseur duquel des points blancs très petits, des plaques de la largeur de 1/4 millimètre m de 1/2 millimètre au plus, apparaissent sans ordre et sur tous les plans. A un haut degré de la maladie, la lentille semble être criblée de petites taches blanches, parfaitement isolées au milieu de sa substance transparente saine.
Fig. 8. Fig.9. Les figures 8 et 9 donneront une idée plus complète de cette cataracte.On y suppose le cristallin z partagé i l ^^^^ épaisseur par les plans 1, 2, 3, 4, dans lesi l W quels on voit de petits points jetés sans aucun ordre. I Les petits points, blancs dans la cataracte, sont ^ noirs ici.
Si Ion regarde un cristallin d'avant en arrière, on le trouvera parsemé, dans toute son épaisseur, de points semblables à ceux que nous venons de décrire. Les uns considèrent cette cataracte comme le résultat d'inflammations limitées du cristallin, et ne voient dans les taches que le produit de la phlogose, tandis qae d'autres y croient voir des mortifications partielles. Il est certain, dans tous les cas, qu'elle frappe simultanément le noyau et les couches corticales, d'où il résulte qu'elle est à étudier au point de vue de sa pathogénie.
Le cataracte disséminée ou pointillée marche avec une lenteur extrême. Je connais des malades qui en sont atteints depuis quinze ans, et chez lesquels elle a fait bien peu de progrès : en général, elle est d'une consistance plus grande que les cataractes striées.
Troisième variété. — Cataracte congénitale, — La forme la plus commune a un aspect tout particulier. Les caractères physiques qu'elle présente ne se retrouvent qu assez rarement dans
les cataractes d'adultes, excepté dans les cataractes héréditaires, où l'opacité, commençant souvent à la naissance ou quelque temps iprts, peut n'être complète que vers l'âge de vingt à trente ans.
Elle est toujours molle, et sa mollesse a cependant quelque chose qui ne ressemble point à celle des cataractes molles ordinires. Au début de celles-ci, la lentille offre le plus souvent des itries opaques brisées, circonscrivant, comme nous l'avons dit plus haut, des triangles plus ou moins réguliers, qui, avec le temps, iteviennent moins nombreux, puis finissent par disparaître pour faire place à une opacité générale blanc jaunâtre, résidant dans la substance corticale, et présentant çà et là de petits points (Ton blanc plus mat. Toujours volumineuse, et plus dense au centre qu'à sa surface, la cataracte molle de l'adulte touche d'ordinaire la face postérieure de l'iris qu'elle pousse en avant, et d'une manière toute mécanique elle diminue ainsi sensiblement les moQTements de la pupille. La chambre antérieure est moins grande, l'iris est convexe en avant, la chambre postérieure n'existe plus. Cette disposition du diaphragme de l'œil par rapport à l'opacité lenticulaire empêche qu'il n'y ait sur cette opacité nne ombre portée. L'uvée, qui déborde naturellement dans la pupille, se dessine franchement sur la cataracte, et dans une étendue plus grande que lorsque celle-ci est dure.
Dans la cataracte congénitale, qu'elle soit immédiate ou qu'elle le complète quelque temps après la naissance, on ne voit pas de stries opaques circonscrivant des espaces, des tranches triangulaires à sommets concentriques, et l'opacité, presque toujours d'un blanc bleuâtre, comme l'amidon préparé en colle pour empeser le linge, n'offre pas la moindre tache. Rien de jaune ni de blanc mat; tout le cristallin a pris la même teinte et la même densité aussi bien à la surface qu'au centre du noyau, et n'est pas plus volumineux qu'à l'état sain. L'iris, tendu droit entre les deux chambres et excessivement mobile, est absolument, quant à sa forme et à ses mouvements, comme à l'état normal. En se plaçant obliquement par rapport à l'œil du malade, on reconnaît facilement que la chambre antérieure a toute sa capacité. L'iris et la capsule n'étant pas en contact, et les couches corticales antérieures ayant conservé le plus souvent quelque transparence, ce qui, chez radulte,n'a pas lieu dans la cataracte molle ordinaire, complète et ancienne, on aperçoit l'ombre portée par le diaphragme de l'œil sur le cristallin. L'uvée, qui circonscrit la pupille, 9ç dessine bien
£|9 MALADIES DU GLOBB DE l'œIL.
sur l'opacité bleuâtre, mais beaucoup moins que dans lacataractf lenticulaire molle dont nous avons parlé.
Rien ne ressemble si peu à la cataracte dure par les symptômes anatomiques, que la cataracte congénitale que nous venons de décrire. Dans la cataracte dure ordinaire, le cristallin est ^rii jaunâtre ou verdâtre, et d'autant plus foncé en couleur qu'on te rapproche davantage de son centre ; le pourtour en est d'un jaune douteux, ambré, tirant un peu sur le vert. I^oint de stries ni 4o taches opaques comme dans la cataracte molle de l'adulte, mais aussi point de couleur uniforme bleu d'empois comme dans la congénitale. La cataracte n'est pas volumineuse; loin dé là', lé cristallin est quelque peu racorni par sui^e de son durcissement morbide ; de là une chambre postérieure plus grande, une ombre portée plus longue que dans la cataracte qui nous occupe.
Les symptômes physiologiques, de même que les symptômes anatomiques, différencient très bien ces trois cataractes ; le scnr, la vision se fait passablement dans la cataracte dure ; elle est nulle à la même heure dans la molle ordinaire, et fortement abaissée dans la cataracte congénitale. Il pourrait paraître extraordinaire d'avancer que la vision n'est qu abaissée le soir dans la cataracte qui nous occupe, si l'on ne savait que, dans beaucoup de cas, cette maladie met un temps si considérable à mûrir, pour nous servir du mot consacré dans le monde, que l'individd qui lu porte (nous avons dit plus haut que cela s'observe surtout dans certaines cataractes héréditaires), a le temps de devenir homme avant qu'elle soit complète, et peut rendre compte de ses sensations. Il n'en est pas toujours ainsi, il serait superflu de lè dire, et la vision devient nulle quand la cataracte est complète; cependant, elle n'est pas aussi absolument éteinte que dans là cataracte molle ordinaire .
Variétés de la cataracte congénitale. — Cette forme que nous, venons de décrire de la cataracte congénitale, qui rentre tout naturellement dans le cadre des cataractes nriolles, n'est cependant pas la seule que Ton observe. Les auteurs en admettent un assez granâ nombre; Himiy, entre autres, en compte jusqu'à dix espèces particulières ; mais ces divisions sont véritablement exagérées.
Pour nous tenir dans la description de la cataracte congénitale lenticulaire, nous nous bornerons à ajouter que, dans l'une des variétr^s, le cristallin a pris une consistance plus grande que dans celle que nous avons longuement décrite ; que d;uis une autre.
an contraire, le cristallin s'est liquéfié. De là deux variétés : la cataracte congénitale dure et la cataracte congénitale liquide.
La cataracte congénitale dure se distingue généralement par on aspect plus blanc, plus niat, plus granulé, que la cataracte molle. En la comparant aux cataractes lenticulaires molles anciennea des adultes, on retrouve exactement, ou à peu près, les mêmes caractères, et l'on comprend aisément que le cristallin, après avoir été mou, s'est densifié avec le temps par suite de la résorption de ses parties liquides. Ce sont surtout les couches intra-capsnlaires qui présentent ici la plus grande densité, et il n'est pas rare, lorsque l'on opère de telles cataractes à Taiguille, de les abaisser d'un seul coup, ou au moins de les briser en larges fragments que l'on peut placer à peu près où l'on veut avec l'instnunent.
Qoelqaefois, la densification du cristallin, au moment de l'opération, n'est pas encore suffisamment avancée, et alors, au milieu des fragments, il n'est pas rare de rencontrer des parties assez molles poar échapper complètement à l'action de l'aiguille, qui les traverse sans les déplacer.
Cette sorte de cataracte congénitale se rencontre presque toujours, d'après mon observation personnelle, sur des individus âgés déjà de cinq à six ans, et nés avec la cataracte complète, qui, trte probablement alors, offrait tous les caractères de la cataracte commune qui a d'abord été décrite.
Je ne doute pas que cette forme ne constitue à la longue la rariété nommée par Schmidt : Cataracte aride siliqueuse congéniale^ par suite de la densification et de la résorption progressive du cristallin. Je dois ajouter que, dans ce cas, les opérés sont habituellement âgés déjà, et qu'il faut un certain nombre d'années [loar que cette modification de la lentille puisse être constatée.
J'en ai observé, comme preuve, un remarquable exemple sur an homme âgé de soixante- douze ans, que j'ai opéré en 1854, et »ar lequel je reviendrai. Il était né avec une cataracte de l'œil droit ; son œil gauche devenant mauvais, je crus devoir opérer l'œil et je réussis à lui rendre la vue. Le cristallin s'était résorbé et la capsule s'était adossée par ses deux feuillets, etc.
La cataracte liquide congénitale est assez rare; pour mon rompte, je ne l'ai vue que deux ou trois fois peut-être, car j'entfmds par liquide cette variété dans laquelle, en ponctionnant la capsule, un liquide opaque s'échappe par la piqûre dans la
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chambre antérieure et vient troubler aussitôt la transparence de l'humeur aqueuse, à ce point que la manœuvre opératoire devient très difficile, par l'impossibilité de juger exactement des parties sur lesquelles porte l'instrument. Mais si elle n'est pas toujom liquide à ce point, la cataracte congénitale présente très souvent une mollesse telle que l'aiguille peut la traverser de part en part sans qu'il soit possible d'en déplacer la moindre partie. Dans cet sortes de cas, j'ai eu soin de diviser la capsule le plus largement que je l'ai pu sur plusieurs points différents de la surface antérieure, en ramenant après chaque coup la lame de l'instruraent jusque sur la face concave de la cornée, pour la reporter ensuite sur un autre point intact.
Pour terminer succinctement la symptomatologie de la cataracte congénitale, je dois ajouter que j'ai vu très souvent l'opacité n'occuper que le tiers central environ de la substance antérieute du cristallin, en même temps que le noyau et une partie corres- ^ pondante de la substance corticale postérieure. Si dans les cas de i cette espèce, on dilate la pupille, on trouve la cataracte encadrée de substance cristallinienne si parfaitement transparente qu'il est j impossible d'y trouver aucune différence avec l'état normal, et i que le malade, aveugle un instant auparavant, recouvre tout aas« i sitôt la faculté de voir à un degré considérable.
Je n'ai pas vu ces cataractes faire de progrès pendant plusieurs années, et quelquefois j'ai été conduit à proposer et à exécuter d'un côté seulement l'opération, pour faciliter aux malades l'application des yeux à divers travaux, et, en particulier» pour les mettre à même de s'instruire par la lecture. Comment expliquer la formation de cette opacité centrale si considérable, lorsque les couches génératrices ou intra-capsulaires du cristallin sont dans l'état physiologique le plus parfait à la circonférence seulement!
Puis vient la cataracte pyramidale dont nous nous occuperons plus loin, et qui me semble bien n'être, quelquefois du moins, qu'une variété de la cataracte qui précède, avec cette différence qu elle est moins complète. Elle est quelquefois aussi tellement petite qu'elle est réduite à un point microscopique placé juste dans l'axe de la pupille, ainsi que je l'ai vu, deux jours après la naiisance, chez l'enfant de M. le docteur Vicente, de Paris. Dans ce dernier cas, la cornée était parfaitement transparente et Tiris
eDtièrement sain. Cette variété de la cataracte est probablement due k une affection intra-utérine de la cornée dans laquelle cette loembrane a suppuré et a laissé sur la capsule des traces semblabieâ a celles que Ton observe après l'oplithalmie des nouveau-nés.
Enfin, nous dirons que la cataracte congénitale est souvent compliqaée de nystagmus ou balancement latéral ou oblique des yeux. J* ai remarqué que ce phénomène se montre le plus souvent quand die n*est pas encore tout à fait complète. Les enfants atteints de cette complication fixent leur œil en introduisant leur doigt entre le globe et l'orbite, et le compriment avec assez de force pour le rendre immobile. C'est le plus souvent à la paupière inférieure qu'ils exercent cette compression ; pourtant, j'en ai vu quelquesans qui introduisaient leur doigt sous la voûte de l'orbite et allaient même jusqu^à provoquer un véritable exophthalmos temporaire. Est-ce pour fixer l'œil et mettre lorgane en rapport avec l'objet qo*ils en agissent ainsi! Cela est probable. Ou bien serait-ce seulement pour provoquer les phosphènes, et se donner ainsi quelques jouissancps en produisant ces anneaux lumineux ! Ajoutons, enfin, que le strabisme complique le plus souvent la cataracte congénitale, surtout quand on ne l'a pas opérée dans la première ou au plus tard dans la seconde année de la vie, de sorte que, après aroir opéré les deux yeux d'un enfant avec un égal succès, la vision cependant ne s'accomplit que par un seul œil , l'autre demeurant dévié.
Étiologiede la cataracte congénitale. — La plus grande obscurité règne sur les causes directes de la cataracte congénitale , généralisée à tout le cristallin. L'idée la plus communément icceptée aujourd'hui serait celle-ci : que souvent elle est due à un arrêt de développement de la lentille, et que, dans les autres cas, elle est le produit d'une inflammation intra-utérine. Cette Kiée ne semble pas manquer de vraisemblance, lorsque l'on constate la coïncidence de la cataracte congénitale avec le microphtbalmos, le coloboma de l'iris, quelques abnormités des paupières OQ de l'orbite, le bec-de-lièvre, le développement incomplet d'un oa de plusieurs membres, comme dans un cas que j'ai observé avec le professeur Rostan. La cataracte dont l'enfant était atteint rentrait dans la description générale que nous avons donnée d'abord et n'était pas encore complète (1).
t] Agénéste du crisloUim. — Consultation.— La jeune fille qui m'a ét^ présente m afpclée d oue agénéne céréttraie. Lt maladie qui parait avoir oceafioooé
94 MALADIES DU GtlOÉE DE L ŒIL.
Disons avant de terminer ce qui a rapport à l'ëtiologie de la Cataracte congénitale qu'elle est assez fréquemment héréditaire. Je l'ai souvent rencontrée chez plusieurs personnes de la narine famille ; mais la plus belle observation de ce genre que je connwiage appartient au docteur Adàlbert Grosz, de Vienne, qui l'a consignée dans sa Thèse (Vienne, 1845). Elle est relative à six enfants tiét des mêmes parents, qui tous ont été atteints de cette maladie. ^
TVaitement de la cataracte congénitale, — Lorsque la cata* racte est complète ou qu'elle est assez avancée pour empêcher les enfants de se conduire et de s'instruire, l'opération doit être pratiquée, s'il se peut, sur les deux yeux dans la même séaiioe. L'opération par extraction est absolument contre-indiquée à causé
cette agénésie doit avoir eiisté pendact la vie foetale; on i tocjoan ébÊOyé rhémiplésie chez cette eofaot ; cette hémiplégie existait avaot la oooviilii4N| dont renfaDt a été atteinte vers ta qaalriènie année : donc ce n*est pas eetit convulsion qui a produit la paralysie. AaJourd*hui, le membre thoradqoè hH plus petit, plus court, moins volumioeux que celui du côté opposé. La taaté fl* nérale de renfanlest satisfaisante; son inielligeDce a subi la même InlIiKMt que les membres; elle s*est arrêtée dans son développement.
Ces phénomènes fonctionnels me semblent dépendre d*un arrêt dedévelop^ment de la pulpe cérébrale, accident dépendant d*un éut pathologique surfèiM dans la vie foetale. Il ne m'appartient pas de dire si la cécité a quelque rappiNi avec cet état cérébral ; mais Je ne suis pas éloigné de le penser.
Y a-t-il un traitement à faire à cette Jeune fille?
Je ne crois pas que Ton puisse mettre en usage des agents thérapeutiqaet biaa énergiques; mais Je pense que Ton peut agir par une hygiène bien dirigés.
La maladie étant ancienne, aucun inconvénient ne pouvant résulter dé TietioD du cerveau, Je pense que Ton doit exercer le membre malade de toutea lèi façons ; il faut soumettre Teufant à une gymnastique très variée ; il faut fldit porter des poids graduels au membre affaibli ; exercer par le faut sur on pM le membre fiible; on pourra ainsi obtenir Taugmenution de la portion cérébrale atrophiée.
On fera snrees membres des frictions toniques avec de Teau-de-vie camphrée, deTeau ammoniacale, des teintures aromatiques, etc.
L*usage de bains froids de rivière, de bains de mer ; des eaux minéralet sulfureuses, celles de Bourbonne, etc., pourront être très utiles.
Relativement k rintelligence, il importe de Texercer par une éducatioo appropriée ; enseigner à Tenfant la musique, le chant, le calcul, la lecture, récriture, etc. U faut insiiter beaucoup sur ces moyens d'éducation, c'est la gjmnés* tique de rintelligence.
Il est possible que, par la croissance, le cerveau, venant à se déreloppw comme les autres organes, let accidents diminuent d'une manière notable.
Quani à l'usage des alimenta, des boissons et des autres agents de l'hygiène, on se bornera à éviter tous les excitants énergiques.
RuaTAN.
Pàris, le 15 Juillet iS47.
des cris, des mouvements continuels et désordonnés des enfants ; enfin, de l'impossibilité où Ton est de maintenir leurs paupières convenablement fermées pendant le temps nécessaire. C*est donc par abaissement ou par broiement qu'il convient d'attaquer le mal. Voici le procédé que j'emploie habituellement :
L*enfant est couché sur une planche étroite de même longueur que lui. On Yy fixe en l'enroulant au moyen d'une longue bande que l'on applique depuis les épaules jusqu'aux pieds inclusivement, en ayant soin de serrer convenablement les genoux et les eoades pour s'opposer à tout mouvement. Le petit malade est placé sur un lit ou sur un meuble d'une hauteur convenable. Sa tête est fixée par un aide et soutenue par un petit coussin. Ses paupières sont écartées au moyen d'élévateurs lorsque le globe est enfoncé, et l'œil, maintenu immobile par une pince à griffes appliquée sur la conjonctive, comme dans l'opération de la pupille artificielle (Voy. vol. II, p. 546). Une aiguille tranchante d'un seul côté est introduite par le coté externe de la sclérotique, ou, s'il y a lieu d'en agir ainsi, par la cornée même et dirigée sur la cataracte qui, suivant la densité est, ou abaissée, ou divisée en larges fragments, ou broyée sur place en divers points. (Voyez \es procédés opératoires d abaissement pour les détails,)
L'opération de la cataracte congénitale présente de très nombreuses chances de succès chez les enfants les plus jeunes. Je n'ai jamais vu d'accidents sur des enfants de quehiues semaines, de deux, trois mois; j'en ai opéré bon nombre ù six mois, et j'ai constaté que, plus on se rapproche de l'époque de la naissance, plus on a de chances, si l'on opère les deux yeux, d'éviter le strabisme, et, par conséquent, la perte d'un œil pour la vision. Chez les sujets de quinze mois, deux, trois ans et plus, on ne roussit à rendre la vue véritablement bonne qu'à un seul œil, l'autre reslinl toujours dévié.
QtATBiÈME VARIÉTÉ. — Cataracte traumatique. - — La lésion àe la capsulé et du cristallin produit une cataracte lenticulaire^ et quelquefois une capsula- lenticulaire . Si l'ouverture qui met le cristallin en rapport avec l'humeur aqueuse est étroite, aucun débris de ce corps ne s échappe par la blessure de la cristalloïde. Le cristallin se montre alors sous la forme d'une opacité d'un blanc bleuâtre à peu pros uniforme ; la couleur bleue augmente à ffiesure qu'approche le moment où la cataracte devient complète.
96 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.
On ne voit aucune strie, aucune ligne opaque se rendant de la circonférence au centre.
Cette variété ressemble parfaitement à la cataracte congénitale, quant à ses caractères physiques. Molle comme cette dernière» elle n'est cependant pas d'un volume considérable, à moins que l'ouverture capsulaire ne soit très large et qu'il n'y ait dans la suite une imbibition considérable du cristallin. V ombre partie existe comme dans la cataracte lenticulaire dure ; l'iris est mo* bile, nullement bombé en avant, la pupille a tousses mouvementa.
Il arrive souvent que les cataractes traumfftiques partielles te guérissent spontanément, sans résorption du cristallin. Dans ce cas, la blessure de la capsule se ferme rapidement, et tout se borne à une petite tache blanchâtre sur cette membrane et dans U couche sous-jacente de la lentille. J'ai quelquefois vu le cristallin devenir progressivement opaque dans une étendue assez considérable, puis une transparence parfaite succéder à ces symptômes, qui devaient naturellement faire craindre une cataracte trauma* tique générale. On peut à volonté reproduire ce cas sur les animaux, et en particulier sur les lapins ; mais je dois dire que chez l'homme, la blessure de la capsule est le plus ordinairement suivie du trouble général de la lentille.
Lorsque la blessure de la capsule est grande, des flocons blanc bleuâtre s'en échappent, et viennent faire saillie dans la pupille ou tomber dans la chambre antérieure ; peu à peu ils se résorbent entièrement. Si l'ouverture ne s'est point refermée, on voit la lentille diminuer par degrés sous l'influence de la résorption, puis disparaître complètement. Si des exsudations se sont développées sur la capsule, ce qu'on voit le plus souvent quand l'iris a été atteint en même temps qu'elle, la cataracte lenticulaire se transforme en cette autre variété de cataracte qu'on a nommée aride sili* queuse, et dont nous parlerons plus loin.
Cinquième vARiiré. — Cataracte glaucomateuse. — Par ce nom, on n'entend point désigner une cataracte verte ^ mais bien une cataracte molle très volumineuse et d'un blanc mat, qui est consécutive de l'aiTectioii connue sous le nom de glaueôme. Dans cette variété de cataracte, toutes ou presque toutes les membranes oculaires se trouvent avoir subi les altérations notables qu'on rencontre toujours dans la maladie qui Ta précédée. La pupille est immobile, irréguli^re ; l'iris, décoloré et
CATARACTE, 9î
rHsré forl^mefit vers le corps cikiaire, eiàl d'un gris ardoise, La es4 ntilie. Quant à la cataracte même qui est venue s'ajouter Ile désor^iinbatîOTi profonde de Vœ^\^ tA\e. n'offre T\en de parr, 4 part &4 mollesse elson vol mue. Le plu:i souvent elle est #QM cmleur blanche, laiteuse, à peu près égale partout ; quel- <|nfpii die ast grisâtre et d'aiitres fois verdâtre à son centre le noyati a <tanservé une certaine dureté. Ce serait perdre I qtie d'indiquer le^ caractères diagnostiques différentiels ? ncfte v«ri^li*^ si improprement nommée glaucomateuse^ et de #|ue niius avons décrite plus haut sous le nom de verte
La calaraete qni accompagne le glancome n'est pas nécessaire- Bt molle; asseîssouvent je l*ai vue avec tous les caractères de kMUmcle lenticulaire dure. Si j ai ciassé ici la cataracte glaucot, c'est que le plus souvent le cristallin se ramollit et se quand le glaucome devient complet.
iemimwfff filauromatmise nest point opérable, la désorgade la rétine ayant précédé l'opanté lenticulaire.
m — C*tBra«it3S leatlcnlttlreji lJi|iildei».
cataracte liquide, dite morgagnimne^ qu on a nommée aussi hfémpîBiê du crùtaUin^ n est assurément que le plus haut degré dtratQ0llisiiement du cristallin, sous l'influence duquel les couches i5e dissolvent peu à peu d'abord, puis successivement les plus profondes et quelquefois même» avec le temps, chez )m isjeta encore jeunes, la plus grande partie et même la totalité aoTan cristal tinien lui-même.
On a longtemps discuté sur tes circonstances pathologiques qui pêndetil m sa formation, et Topinion de ceux qui admettent encore ii iiqiuile morgagnien normal et devenîint opaque n'a plus cours gjaarJTiai, depuis que l'anatomie a nettement démontré que ce li|B3ilê n existe pas Si, après la mort, on trouve entre la capsule «Itliiititta une matière fluide et transparente, cela tient à une imÊMàm cadavérique des couches corticales les plus rapprochées ^iaeiptttle, et pendant la vie, comme le pensent Wharton Jones *tdfsittrea eiieore après lui, à une absorption par endosmose d'une ctrtiiDt; partie de l'humeur aqueuse sous l influence d'un état palUm^iqw da eristaltin, ou plutôt, à mou avis, à une maladie de l^oiitilkiiile elle-même* Lea diverses opinions émises à ce iujei
sont exposées avec netteté par M. Wilde, dans un travail qu'il a fait sur cette maladie (l), et à la suite duquel il raconte quatre observations intéressantes qui lui appartiennent. La plus singulière de ces opinions c'est assurément celle de Pott, qui croit que tout le cristallin peut se fluidifier sans perdre de sa transparence. De même que M. Wilde , je n'ai rien vu de semblable, et je suis porté à croire qu'il y a ici une erreur d'observation que je m'étonne de voir partagée par M. Lawrence. En effet , si le cristallin conserve sa transparence , il n'y a pas de cataracte , et l'erreur de Pott doit avoir été provoquée par quelque cas de ramollisaemeiil du corps vitré dans lequel la lentille s'abaissait ou venait flotter ou s'engager dans la pupille (voy. Luxation du cristallin^ p. 10).
De même que dans les cataractes molles considérées en général, le cristallin devient opaque dans son noyau, ou conserve 9à transparence pendant un temps excessivement long. On observe aussi, surtout chez les personnes âgées, que le noyau cristallinien ayant pris une densité pathologique et présentant tous les camctëres d'une cataracte dure, les couches corticales se ramoUisaenti puis se liquéfient , et que la cataracte liquide devient alors une cataracte mixte dans laquelle on trouve, à l'extraction, d'abord un liquide lactescent plus ou moins abondant, puis un noyau jaune ambré résistant, d'une grosseur variable, mais toujours peu velumineux, comme dans un grand nombre de cataractes ordinaire»; J'ai vu bien souvent des cas analogues, et assurément la cataracte liquide, avec ces diverses formes que l'on pourrait prévoir à primif n'a rien de rare ni d'extraordinaire. On ne trouvera donc rieo d'exceptionnel à classer toutes ces variétés sous une même déno-^ mination, car ce sont des cataractes molles à un haut degré , rien de plus ; aussi je crois qu'il serait bien à désirer que le nom de cataracte morgagnienne fût complètement rayé des cadres d'une science déjà si encombrée de subdivisions inutiles.
L'anatomie pathologique de ces cataractes ne les différencie nullement des cataractes molles ; on y trouve un noyau jaune, en tous points analogue à celui des cataractes lenticulaires. Chex lee personnes âgées, ce noyau présente les changements ordinaires dn eristallin séinle scléromateux. La capsule est normale ; quelquefois elle est un peu striée, surtout dans h'S cataractes anciennes. Qoel-
(I) Wilde. Hemùrques sur la cuiarûct9 de Morgugni, (Voytt Aràhivm ^opkUialmoiogiê^ IS53, 1. 1. p. 166.)
qoes noyaux de celloles y adhèrent ; ça et là, en même temps j de répithélmm en paTés. « Le liquide contenu dans la capsule, onKnaireinent lactescent, se compose d'une émulsion de rudiments cristalliniensy et d'éléments de cellules en partie non développés^ en pÊxHë rétrogradé» 4 le tout sudpendu dans un menstruum flBorpbé^ gratitoleox. » (Grsefe.)
Cabactébks ahatomiqubb. — Début, — Il se présente §dus deu formes : dans la première, le cristallin, eh partie opaque, e( d'une teinte à peu près uniforme, semble être séparé de la capsulé pv WÊk liqeide transparent ; dans la seconde, de nombreuses stries emlaiit dani la substance corticale, et la plupart sont brisées et dijà à BOttié diasoutei. Dans lun comme dans Tantrô cas, toute la aarfara d« cristallin eM presque liquéfiée.
La céiataete liquide tomplètê se distingue par une opacité gbÊâitàê éé la letitille, dont la couletir blanc sale prend une teifite d*aalàilt ^ua jaiitie<}ue la dissolution est plus avancée. L« liquide intra-eafiaiilafrë se dépose par couches de densité différentei lonqaa l'œil da maladè est en repos depuis quelqile tetnps. On voit alors un phénomène facile à prévoir : à la partie la plus dé* dite» se trouve une opacité jaune foncé, qui s'élève plus ou moina et dont le niveau tranche, par sa couleur, sur la partie inférieure delÉconcbe de liquide moins opaque placée au-dessus; de sorte qa'à la partie supérieure de la capsule , transversalement striée autant de fois qu'il y a de couches diverses, on remarque un liquide IranapaMit, souvent incolore (voy.fig. 10). Quelques mouvéînents de l'seil ou quelques frictions à la surface de cet organe pjg ^ ^ ioBt disparaître la différence de densité du liquide, qui reprend la teinte générale dont nous avons parlé d'à- .^^im^ bord. On peut remarquer assez fréquemment, avec un peu d'attention 4 que des débris de cristallin se dépiaeent dans le liquide renfermé dans la capsule. Rarement le chstallin est côhiplétement dissous | son noyau, devenu très petit ptr suite de la fonte des couches corticales, flotte librement dans le liquide intra-capsulaire , auquel il imprime une sorte de fluo-' tQttion pendant les mouvements de l'œil. Il n'ust pas rare que i'iris, appliqué exactement sur hi capsule, éprouve des oscillations [ioar la même cause.
A part ces caractères particuliers, la cataracte liquide né re toimtit aux mêmes signes que les précédentes. Slle présente aasalL
100 MALADIES T>l' GLOBE DE l'ŒIL.
spitvent un fort grand volume ; le cercle uvéen est très apparent, et Tiris est poussé <lans la chambre antérieure; il n'y a point d'ambre portée sur la capsule ; cette dernière membrane est très sauvent malade quand la cataracte est ancienne.
Voici un fait dans lequel la cataracte liquide présentait un noyau flottant visible, se déplaçant .suivant les mouvements de la tête et de TœiL
Oèservation. — Mariot , ouvrier^ âgé de quarante-quatre ans 4 du département de Lot-et-Garonne , s'est présenté à ma clinique dans Tétat suivant :
La cornée de son œil gauche est saine ; la chambre antérieure légèrement diminuée ; l'iris un peu bombé en avant, ta pupille moins mobile que de coutume, à cause de la pression exercée par la capsule poussée en avant. Il y a une cataracte de couleur blanc Ba]e« légèrement plus foncée vers le centre ; k la circonférence et surtout en haut, quand l'œil est immobile, le liquide contenu d«ns la capsule est d'une couleur un peu bleuâtre. £n examinant Ycmlt on constate que le noyau du cristallin» d'une couleur jaune ambrée, est réduit à peu près à la moitié de ses dimensions ordinaires, flotte dans la capsule, et se déplace dans tous les sens. Lorsque l'œil est immobile, il vient se placer à la partie inférieure, €t son bord supérieur se couche contre Tins , qu'il pousse un peu en avant. Si le malade rejette la tête en arrière, la cataracte prend une teinte uniforme^ et le noj^au disparait complètement^ caché 4ans le liquide.
Le 25 mai 1854, je pratique la déchirure de la capsule par la aclérotique, et tout aussitôt un liquide blanchâtre s*en échappe et vient troubler la transparence de l'humeur aqueuse* Quelques flocons, plus épais que les autres, se déposent après un inslaitt à la partie déclive de la chambre antérieure. â
Je n'ai pas jugé prudent d'essayer l'abaissement du tioyatt J parce que, après Touverture de la capsule, il n'était plus possible àâ «uivre la manœuvre dans la chambre postérieure. Dès ce momentt je me proposais de revenir à une deuxième opération aussitôt que les parties seraient redevenues translucides*
Dès le 27 mai^ la plus grande partie de la chambre antérieme Avait n^ris sa transparence ; il n'y avait pas de rougeur, el le ma* lade sortit de la clinique,
Oepais ce moment jusqu'au 8 juin, la résorption fait des progrès ieU que l'on voit très bien le novau placé en arrière , en partie
ooQché derrière l'iris ; je l'abaisse avec une aigaille ordinaire , et tout anssilôt le malade distingue les objets qu'on lui présente.
A partÎT de ce moment, l'œil fut complètement guéri.
J*ai revu ce malade un an après l'opération, et la guérison t était maintenue. Les lunettes à cataracte ordinaires lui permet* taient de lire aisément.
Caractères physiologiques. — Ils sont exactement les mêmes que ceux de la cataracte molle.
Marche. — Pronostic. — La marche de cette cataracte est d'ordinaire très lente pendant quelque temps, mais elle devient npida lorsque la dissolution est un peu avancée : c'est surtout duez les personnes figées qu'on rencontre la cataracte liquide. Le frooosiic doit en être réservé, comme celui de la cataracte molle.
Tariétéfl de la e«taraote liquide.
PmaàRB VARtÉri. — Caiaracle interstitieUe, — Cataracte kiieuMe. — C'est du nom à! interstitielle qu'on a appelé, en France plus particulièrement, \2l cataracte liquide [fï\\e de Morgagm) que nous venons de décrire. Cette cataracte ne me parut point mériter une description à part. L'opacité commence par les couches superficielles et s'étend de là progressivement aux coudies plus profondes de la lentille, en marchant régulièrement de la surface au centre ; rien d'ailleurs ne distingue cette variété de h cataracte liquide ordinaire. La superposition des débris de la lentille se fait, comme nous l'avons dit, par couches distinctes, lorsque l'œil est en repos.
La cataracte laiteuse , autre variété , n'est que la cataracte liquide commençante. Elle se distingue par sa couleur qui est eelle du lait, par une uniformité de teinte blanchâtre toute particulière, faciles à reconnaître dès qu'on les observe une seule fois. Oo voit souvent dans la masse quelques petits débris flottants, qodques lignes onduleuses mobiles qui la font reconnaître aussitôt. Si Von pique la capsule, un jet blanchâtre s'en échappe, vient en tourlMllonoant tomber dans la chambre antérieure et trouble la transparence de l'humeur aqueuse. C'est d'ailleurs là un phénomène commun à toutes les cataractes liquides.
Dmuiiis variété. — Cataracte cystique, — Cette cataracte ne
présente d'autre caractère particulier que celui de la liquéfaction souvent complète du cristallin ; dans cette variété , la capsule a été comparée à un kyste renfermant un liquide, qui peut être de diverses qualités : de là les dénominations de cataractes purulentes, fétides, putrides, etc.
Le pus a été rarement observé dans la capsule ; les seuls auteurs qui paraissent en avoir trouvé sont Schmidt , Travers , Schiferli, M. Velpeau. Tantôt c'est à la suite d'un coup qu'on a rencontré ce phénomène (Travers) ; tantôt , et plus fréquemment , c'est sur des sujets scrofuleux ou épuisés, Quelquefois le pus, dont l'odeur dans cette maladie est généralement fétide, est logé dans un kyste placé entre le cristallin et la capsule anti^rieure (Beer), ou entre |e cristallin et le feuillet postérieur de la cristalloïde (Schmidt).
Il est assez commun que la capsule soit malade dans U caU* racte cystique , qu'on range alors parmi les cataractes capsulelenticulaires.
Je ne dirai rien des cataractes purulentes et fétides^ parce qu'elles rentrent dans la variété qui nous occupe; d'ai^)^^* comme ces cataractes ont généralement été observées à Ifi suite de blessures, il est prudent de croire que le pus s'était formé nîl* leurs que dans la capsule. Dans ma pratique, du moins, je n'ai jamais rien vu de semblable.
TiurrBiiENT DES CATARACTES LIQUIDES. — Bien quc je doive m*occuper plus tard de ce traitement, je crois devoir dire dès i présent qu'on ne saurait trop faire attention au choix du procédé lorsqu'un a affaire à une cataracte liquide.
La capsule est-elle transparente ! est-elle au contraire épaissies comme cela se voit quand la cataracte existe depuis fort longtemps l le corps vitré est-il ramolli !
S'il n'y a pas de synchysis, ce que Ton reconnaît à l'absence de flottement de l'iris autre que celui occasionné par le ballottement du cristallin dans la capsule, et que celle-ci soit tranapnfente, on doit toujours choisir l'extraction inférieure. La raison ({e oe choix, c'e^t que, après la sortie du liquide contenu dans le qapsule, le cristallin , réduit à un petit volume , plonge, derrière l'iris , qu'on a beaucoup de peine a l'extraire et que que-lquefius même on est obligé de l'abandount r
On a Sdiri aus:^l d'.' faire à la oorni'v uiic ouvcrturi* d'un quart environ plus étroite que d'ordinaire.
Si la caUracta est compliquée d'opacités de la ca|>âule, ca que Ym reeonoalt aux rides nombreuses et fixes qu'elle présente, apiès rinciaion de la cornée, on saisit la capsule avec un crochet H on l'extrait ainsi quelquefois tout d'une pièce.
Il est mieux, pour ces opérations , que le malade soit couché qmêmis.
Cataracib branlante ou FLOTTANTE. — On nomme ainsi une cataracte dans laquelle le cristallin présente , d'avant en arrière ou latéralement, des mouvements d'oscillation plus ou moins marqués.
Parmi les causes pouvant produire ce phénomène , on note le sjuchysia ou ramollissement de l'humeur vitrée, l'hydropbthalmie, la rupture des adhérences normales de la lentille par un coup violent, la liquéfaction des couches externes du cristallin. Quelquetsiê les mouvements du cristallin sont assez peu visibles : c'est sas sarte de petit tremblement difficile à reconnaître ) dans d'autres c^s, les oscillations sont si fortes, que la lentille vient prsaqae toucher la cornée. J'ai observé ce dernier fait sur un vieua soldat, dont j'ai rapporté l'histoire, il y a plusieurs années, dans la Gu9£ite deê hôpitaux^ numéro du â septembre 1841 , p. 449, et dans d'autres cas qui se sont quelquefois terminés par la luxation du cristallin.
Catabactb LLxéB. — Un coup porté sur l'œil ou dans son voi* sinage déchire la capsule, et le cristallin sort de sa membrane pour se porter dans un lieu inaccoutumé.
On le voit dans la chambre antérieure, couché à plat,.QU appliqué exactement contre la cornée, de sorte <jue la pupille se trouve masquée; d'autres fois, et c'est le cas le plus ordinaire , il reste dans la chambre postérieure , et s'y montre placé de toutes sortes de manières. Je l'ai vu s'abaisser après un coup et conserver toute sa transparence même après plusieurs mois ; l'état de Tœil simulait alors une amblyopie . j'en ai déjà rapporté un exemple plus iiaat (voyez p. 19).
A ce point de vue , l'abaissement dr» la lentille pourrait être '•'•nsiflérô comme la luxation artificielle de ce ( oi ps.
l'n^r fois j'ai vu le cristallin, encore transparent, luxé sous la 'MnjoMftive bulbaire , après une plaie contuse de la sclérotique, î^'il n'est pas opaque au moment où un coup vient déchirer la capsule, il le deviendra peu à peu ou rapidement, selon qv\'il a\xx«L
été plus OU moins lésé. On voit des cas singuliers, dans lesquels des individus peuvent faire passer à volonté dans la chambre antérieure le cristallin transparent et entouré de sa capsule, et te replacer ensuite dans la chambre postérieure, sans aucun accident du côté de la vision ; mais ce fait est exceptionnel , et n'a d'ailleurs de rapports avec la cataracte luxée qu'autant, ce qui arrive, il est vrai, souvent dans ce cas, que le cristallin finirait par se déchatonner avec ou sans sa capsule, et par se fixer dans la chambre antérieure (voyez Luxation du cristallin, p. 10 et suiv.)
CARACTÈRES DIFFERENTIELS DES CATARACTES LENTICULAIRES DURES, MOLLES ET LIQUIDES (I).
