III. — Cataracte sang oIm

Elle se développe à la suite de plaies de l'œil ou d'hémorrhagies intra-oculaires spontanées, à la suite desquelles l'iris s'est en-

CATAHACTE. 121

flammé. La chambre antérieure, ou quelquefois la pupille seulement , est remplie d'une tache brun noirâtre , dans laquelle on lemarqae çà et là ded plaques blanchâtres. La pupille est ordinairenient adhérente, et la vision détruite. Le pronostic est moins grave qae pour la cataracte purulente.

lY. — CiUarMte pl^emievae m vvéeue.

On a nommé cataracte pigmenteuse ou uvéenne une opacité bnm noirâtre ou tout à fait noire, formée par du pigmentum uvéen placé dans la pupille sur des dépôts fibro-albumineux« qui recouvrent la capsule en entier ou en partie, en remplaçant cette membrane lorsqu'elle a été détruite. Cette cataracte, quelquefois microscopique, est d'autres fois étendue à toute la surface pupillaire; dans ce dernier cas, elle simule grossièrement d'autres maladies^ comme, par exemple, Vamaurose ou la cataracte noire, avec lesquelles elle n a que ce seul rapport de coloration noire de la pupille. Tantôt l'opacité pigmenteuse , et c'est là le cas le plus fréquent, adhère par un ou plusieurs points à l'iris; tantôt, au contraire, elle est isolée au centre de la capsule, et le diaphragme demeure complètement libre. Elle présente en général une variété de formes telle que la description sous ce rapport ne m'en paraît pab possible. Ce n'est pas au reste une maladie rare : je l'ai obser\-ée plusieurs fois, et entre autres, avant la découverte de /••pbthalmoscope, dans un cas où bon nombre de médecins la considéraient, les uns, et c'était la majorité, comme une amaurose, les autres comme une cataracte noire : j'ai pratiqué l'opération , et un succès immédiat des plus complets a pleinement justifié mon diagnostic. Voici cette observation.

OasERVATioN. — Cataracte pigmenteuse consécutive cCune iriiis survenue après une opération de cataracte , et prise pour une amaurose pendant plus d'une année. Opération par scléroticonr/Tis. Jlsion rétablie immédiatement et conservée pendant un mois. Après ce temps , nouvelle iritiset oblitération de la pupille. Opération de la pupille artificielle par décollement. Insuccès.

M. X..., âgé de soixante-six ans, marchand boucher, rue ù Orléans, 50, au Petit Montrouge , a été opéré de la cataracte des deux yeux, il y a plus d'un an. Lorsqu'il se présente à ma

123 niALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

clinique, l'œil gauche est atrophié ; le droit offre les symptâmai suivants :

La conjonctive, la cornée et la sclérotique ne sont point injao^ tées ; la chambre antérieure a ses dimensions normales ; la pa« pille, légèrement ovalaire de haut en bas, offre dans cette diirecliM environ 3 à 4 millimètres d'étendue , et un peu moins dans son diamètre transversal ; elle semble au premier aspect parfaitement noire. Le malade a conservé la sensation très distincte du jour ét delà direction de la lumière , il ne voit ni mouches, ni flammes, ni éclairs ; le soir il aperçoit assez bien au loin les lanternes dM voitures qui passent, mais il ne distingue de près aucun objtli petit ni grand, et il ne peut pas se conduire.

Examiné par plusieurs médecins, M. X... est atteint, selon lei \ins, d'une amaurose, selon les autres, d'une cataracte noire qu'ott aura mal abaissée, etc. Aucun ne constate la véritable cause dft la cécité.

Lorsqu'on regarde de près l'ouverture pupillaire, on reconnatt qu'elle est frangée sur ses bords, et sillonnée dans toutes les A* rections, mais plus particulièrement de haut en bas; par de nombreux filaments d'une finesse extrême, et d'une couleur noire tirait un peu sur le brun. Entre ces filaments et en arrière, on voit plusieurs plaques de même teinte, qui en circonscrivent une, très petilè et triangulaire, dont le noir, beaucoup plus pur, est formé par uni lacune, à travers laquelle apparaît le fond de l'œil. Pour recoQnaître cette lacune, beaucoup de personnes sont obligées de sè servir d'une très forte loupe, et ne parviennent à la découvrir qu'après avoir consulté le dessin de la pupille que j'ai fait sur \è tableau noir. Deux ou trois médecins restant dans le doute, A croyant toujours qug lu couleur noire de la pupille n'est aufit chose que le fond de Tœil, je fais instiller entre les paupières ont forte solution de belladone, d'instant en instant pendant vmg heure, sans qu'il en r^^sulte aucun changement dans le diamèM^ de la pupille. Je n'essaie point l'expérience des trois lumières, lit ' capsule et le cristallin n'existant plus depuis l'opération dft m

Huit jours après, le malade ayant été convenablement prépii^ je déchire, au moyen d'une aiguille introduite par la sclérotiqns^ les fausses membranes recouvertes d'un pigmentum. Leurs débris, noirs en avant et blancs à la face postérieure, flottent qusDqM temps dans k pupille agrandie, puis s'abaissent peu i peu. Ls

malade distingue immédiatement le nombre des doigts, une mon* tre, d'antres petits objets, et se trouve enfin, sous le rapport de la vision, dahs les conditions d'un cataracté opéré par abaissement avec succès.

Après quelques symptômes inâanimatoires insignifiants qui dorèrent trdis à quatre jours, Tœil reprit peu à peu sa couleur Dotmale, et la vision fit des progrès réels pendant un mois. Mais i cette époque survint une violente iritis, qui vint tout comprotoettre. La pupille s'oblitéra de nouveau, devint d'une étroitesse extrême, et se remplit ehtièrement d'une fausse membrane blanche bès solide. Une pupille artificielle fut pratiquée plus tard par décollement, mais l'opération tie réussit pad.

ÉnoLOGiB. — La cataracte pigmenteuse n'est jamais primitive ; die ne se forme qu'à la suite d'une iritis spontanée ou trauma* tique, et lorsqu'une exsudation s'est déposée sur la capsule. Oki i la voit encore quelquefois après les opérations de cataracte, alors que la capsule a été détruite, quand de fausses membranes s'orgasisent derrière Tiris, et glissent recouvertes de pigmenlum dans h pupille.

Mais comment ces fausses membranes, placées le plus souvent sor la capsule et en rapport avec l'iris, se trouvent-elles, en dernière analyse, dans le champ pupillaire ? C'est la conséquence d'un phénomène pour Fintelligence duquel quelques remarques «mt nécessaires.

Lorsqu'on injecte l'iris sur le cadavre, particulièrement dans Je* yeux d'enfant, on voit la membrane se développer en tous lens dans sa plus grande étendue, et la pupille, très resserrée, fiminuer en proportion directe de la quantité de liquide qui a pénétré dans les artères indiennes. De même dans les inflammations internes de l'œil, et surtout dans l'irilis aiguë, l'iris gorgé de sang se développe à la fois en épaisseur et en surface, c'est-à- 4re que d'avant en arrière il prend un volume plus grand, par mite de la turgescence de son parenchyme ; et que, d'une autre part, il s'étend dans toute sa surface, par le fait même de la surabondance de liquide que l'inflammation apporte dans ses vaisseaux, en sortp que la pupille se contracte el demeure contractée pendant tout le temps que dure cet état anomal. De là un contact plus immédiat entre l'iris et la capsule.

Deux aut'reà circonstances viennent encore, avec celles qui pré-

124 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

cèdent, aider au contact fâcheux de l'iris et de la capsule, et faciliter la formation de la cataracte pigmenteuse ; c'est d'une part» la forme même de la chambre postérieure, et de l'autre la vasca-* larisation morbide de l'ensemble du globe et en particulier celle de la choroïde. Il serait superflu de s'arrêter sur la forme de Ui chambre postérieure ; tout le monde sait qu'elle est d'autant plos étroite d'avant en arrière , qu'on l'examine plus près de Taxe antéro-postérieur de l'œil ; et qu'en conséquence l'iris est plm voisin de la capsule au centre de la pupille que partout ailleurs. S donc l'inflammation rapproche la marge pupillaire de cet axe» et c*est un fait que l'observation démontre tous les jours, le dia^ phragme de l'œil se trouve en contact presque immédiat avec la cristalloïde.

Quant à la vascularisation morbide de l'ensemble du globe et en particulier de la choroïde, considérée con)me cause de rapprochement entre la capsule et l'iris, rien ne paraît plus aisé à concevoir. La sclérotique, de toutes les membranes oculaires la plus épaisse, la plus résistante et la moins élastique, infiniment moiof vasculaire que la choroïde, ne se dilate pas en raison directe de celle-ci pendant l'inflammation d'une des autres membranes, en sorte que les milieux de Tœil présentent nécessairement des phénomènes de compression, comme l'attestent, dans certains cas graves, les éclairs dont se plaignent les malades, de même que dans la compression mécanique ou les coups portés sur l'œil, la sensation de plénitude de l'organe, les douleurs y ravaiives, etc. Or, que résultera-t-il, entre autres choses, de cette résistance de^Ia coque scléroticale, en présence du développement vasculaire plus grand de la choroïde et de quelques autres membranes internes, sinon que le corps vitré en particulier, auquel adhèrent le cristallin et sa capsule, devra, pressé de toutes parts, s'allonger en avant et se rapprocher de l'iris, par ce motif que l'humeur aqueuse présente moins de résistance que le reste des milieux de l'œil!

Enfin, dans quelques cas particuliers, et entre autres chez les malades avancés en âge, une dernière circonstance est à noter i l'égard des causes de rapprochement de Tiris et de la capsule: c'est que, chez ces individus» et plus particulièrement chez ceox qui ont été habituellement sujets aux congestions cérébro-ocalaires, la capacité des chambres de l'œil a notablement diminué, ainsi que l'atteste la convexité de l'iris en avant, phénomène quon rencontre aussi dans les congestions chroniques, ou dans les in-

ihinmations de la choroïde, sans que pour cela le cristallin ait rien perda de sa densité normale. Qa'une cause quelconque vienne à détenniner l'inflammation de l'iris chez des individus dont l'œil est ainsi disposé, la cristalloïde et le diaphragme ne réuniront-ils pas tontes les conditions nécessaires pour se souder ensemble, s'il y a sécrétion d'one matière plastique!

Les causes du rapprochement de l'iris et de la capsule étant teUies par ce qui précède, il reste à voir comment il se fait que le pigmentam se détache de la face postérieure de l'iris, pour venir se placer sur un point de la capsule avec lequel, en dernière nalyse, il ne se trouve plus en contact quand l'inflammation a cédé. Cette recherche sera d'autant plus intéressante que c*est à la difficulté d'expliquer le déplacement de la matière uvéenne qu'était due autrefois la divergence des auteurs sur l'étiologie et la nature de cette variété de cataracte.

On a TU plus haut que, durant son inflammation ou celle tle la capsule, l'iris se développe dans toute son étendue, et que la pupille se trouve resserrée en proportion directe de la turgescence ftacalaire du diaphragme. Si l'on admet que, pendant cette diminution da diamètre pupillaire, une sécrétion plastique s'étende à la face antérieure de la capsule, on concevra facilement que l'uvée •e soude en plus ou moins grande partie à ce feuillet de la membrane, comme cela se voit journellement dans les cas d'iritis, ou oomnoe on l'obtient artificiellement sur les yeux conservés dans Talcool. Que, d'un coté, la matière sécrétée soit très abondante et très organisable, et que, de l'autre, l'inflammation oculaire dure longtemps, l'adhérence entre l'iris et la cristalloïde deviendra permanente, et Ton aura une synéchie postérieure ccmplète avec oblitération de la pupille. Mais si, au contraire, la fibro-albumine se trouve en petite quantité, s'organise lente ment, et qu'en même tcinps l'inflammation indienne s'arrête tout à coup, la turgescence du diaphragme disparaissant, la pupille tendra à reprendre ses mouvements, et il s'établira une lutte entre la force de retrait de l'iris vers ses attaches ciliaires, et la résistance de la fausse membrane mal organisée encore qui le retient.

Il arrivera alors de deux choses l'une : ou la fausse membrane cédera lentement, et il se formera un ou plusieurs filaments fibroalbumineux plus ou moins longs, recouverts de pigmentum à leur surface antérieure, et adhérant en avant à l'iris, en arrière à la capsule ; ou la fausse membrane, attachée fortement à la capsule

126 MALADIES DV GLOBf! PB L ŒIL.

eplèvera à l'iris une ou plusieurs plaques pigmenteuses plus Qi| moins épaisses, plus ou moins larges, et la pupille en^ëreiQÇp( libre reprendra sa forme circulaire et à peu près tous ses mpuye^ ooents normaux.

On aura, dans le premier cas, une ou plusieurs syqécbies (94* hérences) postérieures, et, dans le second, upe cataracte piginepr teusp partielle, libre d'adhérences avec Vins,

Maintenant, revenons-en à la supposition faite plus haiit| et admettons que la sécrétion ait été abondante ; que, pendit l'inflammation, riris, baigné à sa face postérieure daps fibfQr albumine, ait perdu longtemps ses mouvements et qu'il ^0 p0Î| résulté une oblitération pe^I^an^nte de la pupille : aussitôt ^p^fi

cessation de son gonflement inflammatoire, le diaphragme» i^» tenu dans sa marge où il a ses mouvements les plus ftU!Dd\fi^. tendra, sous l'influence de la lumière, à le9 reprendre, peu 4 peu, lentement, d'une manière souvent égale dans tou9 le^ ^^qSf et sans se détacher nulle part tout à fait, glisser^ de 1 millinfètfQ quelquefois, d'autres fois de deux sur la fausse membr^e, j laissant attajchée une trace de pigmentum, qui, par sa largeur» représentera l'étendue du retrait de l'iris. On aura, dans ce Ç|||^ une pupille noire, souvent assez ronde, que les rayonji }|uniii0iif ne traverseront pas ; et l'afiection, qui ne sera qu'une c^tonictl: pigmenteuse complète ^vec adhérences, pourra être prise pouf m|; amauroseou une cataracte noire lenticulaire. C'est plus parfiq^? lièrement cette variété que nous avons voulu décrire ici, à a|i|f0 du haut intérêt pratique qu'elle présente sous le rapport du dîVr gnostic difl'érentiel et du traitement.

Les auteurs c^m ont écrit sur la cataracte pigmenteuse boh^ loin d'être d'ficcQrd sur la nature de la matière noirâtre qqi )|i forme. Ainsi, et pour ne citer que les principaux, Pellier (1) jugf que les filaments bruns les plaques doivent être considérés coma^ des prolongementB de la chorpïde ; selon Walther, ce ieraienft de nombreuses ramifications de vaisseaux gonflés, et, suiytBl Chélius, des dépots mélaniques situés sur la surface an(ériea|fe de la capsule. Le professeur de Munich admet cependanti mais dans des limites beaucoup trop restreintes selon nous, que dai flocons pigmenteux noirâtre.s peuvent rester adhérents à l^cifi*

(1) Pellier, Rêcueil de mémokfi. liontpellier, 1783.

CATABACTB. 127

suie et isolés au milieu de cette membrane ; mais il ne trace pas Icf caractères établispant la différence qui existe entre les vascularités morbides des exsudations que Ton voit à la surface de la cristalloïde et les filaments exsudatifs allongés qui fixent luis sur la capsule. A l'exemple de Walther, le professeur Boiss {Handbuch der AugenAeilkunde, Bd II, S. 665) pense f«e les taches sont vasculaires, et avance même qu elles sont ptrCutement analogues au pannus de la cornée, quoique, en vérité, nous ne connaissions rien de moins comparable sous tous les rapports. Rkhter et Beer considèrent les taches brunes comme de Bstore pigmenteuse; mais Beer croit quune commotion vioknle de l'œil est seule capable de produire le décollement du pigaentam, et pose en fait que cette matière peut rester accolée àlaeapsole sans Taide de la fibro-albumine exsudée par Tinflam- Mtion. Mackenzie, Middlemore, admettent la cataracte pig. fntwise,

SmPTÔaiBS AVATOMiQUBS. — Ils varient selon le degré de Tinflammation qui les a produits. Dans le cas le plus simple, la capsule aa la bosse membrane qui la remplace présente une petite tacha noire ou rouge brun foncé, de largeur variable et de formes di* rsfses , qui semble pulvérulente le plus souvent à sa surface , dispiÛioD que la loupe démontre mieux encore, et est libre de toute adhérence avec l'iris. Très souvent cette tache, parfois assez rappnchée de la marge pupillaire, se continue avec celle-ci, à laquelle die est attachée par un ou plusieurs filaments, ou par un très grand nombre de bandelettes fibro-albumineuses très fines et recouvertes de pigmentum uvéen, ce qui donne à la pupille une forme dentelée plus ou moins marquée , vers un ou plusieurs points de sa circonléreoce, ou même dans toute son étendue. Quelquefois, surtoat quand la pupille est oblitérée en entier ou en grande partie, on voit sur la plaque noire des filaments semblables, convergents ^ers son centre ou tendus de diverses manières, qui représentent (aribis des espèces de piliers ou de colonnes plus ou moins grosses oa nombreuses, et offrent la même couleur noire que la tache avec laquelle ils se confondent. Entre les colonnes fibro-albumineuses dont U surface est le plus souvent mate, granuleuse et comme veîoctoe . il peut exister un ou plusieurs interstices plus ou moins larges, à travers lesquels la lumière pénètre en quantité variable jusqu'au fond de l'œil, qu'il est très facile alors de distinguer de

128 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

la couleur noire uvéenne, par suite de Tétroitesse même de l'ouverture ; cela s'observe particulièrement lorsque la capsule a été en* levée avec le cristallin.

Ces filaments, colorés en noir rougeâtre, doivent être distinguai surtout des stries vasculaires que présentent les exsudations q«# Ton voit assez souvent sur la capsule après les inflammations dê l'iris. Comme celles-ci, ils sont le plus souvent tortueux, et dirigent aussi leur sommet vers la pupille ; mais ils différent essentielle* ment de couleur avec les vascularités morbides, qui sont d'un bem rouge vermillon. Un caractère qui parait les en différencier mieux encore, c'est que les filaments albumineux recouverts de pîgmentum, tiraillent plus ou moins l'iris vers l'axe antéro-postérieur de Tœil, en sorte que les fibres du diaphragme offrent dans cetendrcÂI une tension véritable, et surtout une sorte de prolongement qm fait corps avec l'exsudation plastique. Dans la vascularisation, n contraire, on ne voit ni la tension de Tiris, ni ce prolongement dans la partie de la marge pupillaire d'où sort le vaisseau ; et h pupille offre là, comme ailleurs, la courbure circulaire normale. Au reste, la vascularisation des exsudations est un fait asseï rare, tandis que les exsudations de la pupille sont malheureusement très communes.

Lorsque la marge indienne est adhérente en entier, les filmi convergentes de l'iris paraissent plus franchement dessinées qii1| l'état normal, et des sillons plus ou moins profonds, placée enMllb chacune d'elles, les mettent en relief encore avec plus d'énergtf; La tendance incessante de l'iris à se rétracter vers le corps diiaire contribue peut-être aussi à rendre cette disposition plus évidente. Le diaphragme offre assez souvent encore les traces de l'inflammation qui a produit autrefois l'opacité pupillaire pigmenteose; tantôt c'est une décoloration totale ou partielle de sa surface antérieure; tantôt ce sont de fausses membranes placées en arrière, et qui froncent le petit cercle iridien devenu proéminent en raison directe de leur épaisseur.

Dans les cas d'oblitération de la pupille, la lumière joue un rôle négatif qu'il importe de noter: lorsqu'elle arrive sur cette ouverture, tous les rayons lumineux étant absorbés par la couleur noire de l'opacité, aucun n'est réfléchi, comme on le voit dans l'amaurose.

L'ophthalmoscope met hors de doute la nature de la cataracte pigmenteuse ; mais on en reconnaît encore mieux la présence A

CATABACTE. 129

aUe d*uii moyen que m*a indîqyé M. le professeur Donders, dUlrecfai (je ne sais s'il lui appartient). On se met dans Tobscuéàé comme pour l'examen opbthahiioscopique et Von concentre i« Im pQpilIe, au moyei^ Je roculaire d'une loupe très forte |pâr csemple celle de Briicke)» ou à son défaut avec un verre à catande ordinaire {tf 2). toute la lumière d'une lampe placée à côté èt iiimli4e. L'œil à observer reçoit cette lumière obliquement, et k fiiédecitii plaçant un verre lenticulaire de l'autre côté de l'œil, Ifonît l'image des objets considérablement éclairés qui font le njel dm recherches. Les moindres traces de pigmentum sont mm reconnues.

Sit Vm se sert d'une bougie dans un cabinet noir, selon le prottU déootiverl par Purkinje en 1823^ et décrit en France par Suâon, en 1837 ï on a la preuve que la lumière ne traverse ni la etfMile ni le eriilallin, Firnage fournie par la cornée pouvant sûule Hit raecvtintie, ainsi qu'il arrive dans la cataracte noire.

L'habitude extérieure du malade lient plus de celle du catafietét|ue de celle de Tamaurotique ; il baisse la tête lorsqu'il est ai pldne bmière, son œil est pluiôt dirigé vers la terre qu'en sens Vfpoêéfei 11 fronce énergiquement les sourcils lorsqu'on lui enlève Wmqwmentson chapeau ouTabat-jaur qu'il porte habituellement ; m détnarrbe est celle du cataracté ; il traîne les pieds avec préenlion, i la manière d'un homme enfermé la nuit dans une daoïbre obscure f et n'a pas cette démarche sautillaittef particutkfe m raiti&urotique,

SncpToiifie phtsiologiques. — La vueest plusou moins altérée, idoii Tétendue de la plaque pigmenteuse et l'oblitération de la pa|>itl€ ; lorsque Tatrésîe est complète, le malade conserve à un Mcz liut degré la sensation de la lumière et reconnaît la directioB dfii ombres. 11 n'accuse en aucun temps dans su vision ni ■lûocbei volantes, ni arcs-en-eiel, ni éclairs, à moins de complienioM plus graves » etc. Il n^éprouve pas de douleurs.

DuonosTic 0iFFÉA6NTiBt> — La catarocle fngimnteusé com* ptèt€ ne saurait être confondue qu'avec deux autres affections, ima Time, malheureusement trop commune, est Vamaitrose , et raetre^ extrêmement rare, la catarocle noire. Encore, les caractères particuliers à chacune de ces affections étant assc-2 nettement ir«fiebéi,faadraît4L pour tomber dans cette erreur, surtout depuis tri. î

130 MALADIES DU OLOBB DE l'œIL.

U découverte de lophUialmoscope ou de l'emploi de la loupe 9ui« vant le procédé décrit plus haut, être réellement fort peu exercé au diagnostic différentiel des maladies oculaires. Cependant « je donne ces caractères différentiels, car je n'oublie pas que j'écris, non pour des spécialistes, mais pour des praticiens.

Dans Yamaurose^ la pupille est en général immobile, mais le plus souvent assez ronde, et Ton n'aperçoit point de filaments noirs qui l'attachent à la capsule, en lui donnant une forme plus ou moins anomale, comme cela se voit toujours dans la cataracte pigmenteuse complète. Dans la caiaracte noire y la pupille est mobile comme à l'état normal, ce qui distingue nettement, sous ce rapport, cette affection des deux autres. Il y a des casd'amaurose, il est vrai, dans lesquels la mobilité de la pupille étant con« servée, ce caractère cesse d'être différentiel ; mais, d'une part, ces cas sont exceptionnels, et de l'autre, ils peuvent être très sûrement distingués à l'aide d'autres symptômes anatomiquet, appuyés des caractères physiologiques et du commérooratif.Dans la calaracle pigmenteuse complète, la pupille est immobile, adhérente, frangée, et d'une forme qui s'éloigne plus ou moins de la circulaire ; les instillations de belladone ne la dilatent pas, ou m la dilatent que d'une manière irrégulière.

La caiaracte noire et Vamaurose ne sont pas précédées d'une inflammation des membranes internes de l'œil ; le contraire arrÎTe * toujours pour la cataracte pigmenteuse^ ainsi que l'attestent lea exsudations ûbro-albumineuses recouvertes de pigmentum uvéen, qui oblitèrent plus ou moins la pupille. D'autres traces d'inflammation peuvent encore exister dans cette dernière afiection, comme la décoloration partielle ou générale de l'iris, etc.

La pupille est noire dans Yamaurose^ dans la cataracte noire et dans la pigmenteuse. Cette couleur présente -t-el le la m9me teinte et siège -t-elle sur le même plan dans les trois casf Telles sont les questions a poser ici.

Dans Yamaurose^ la couleur noire de la pupille est formée, comme à l'état normal, par le fond de l'œil. Cette couleur ne siège donc point dans la pupille, mais derrière cette ouverture, et au fond de la coque oculaire, dont la forme concave ne doit pas être oubliée. En effet, lorsque le cristallin est pur, de même que son enveloppis la lumiîTe naturelle, traversant ces milieux réfringents, arrive jusqu'au fond de l'organe et s'y réfléchit en partie. L'image lumineuse, ainsi renvoyée, occupe successÎTement, iui-

CATAHACTK. 181

Wil Ift |ilttce qu'occupe l'observ alQur* iom leâ painU de la surface iiilerMilis I* coiiL'îivilt^. En J autres termes, si l'an regarde le fond lie Tceil delotj Taxe aiUéro-postérieur, u Iti limite extrême de cet iite apparaîtra l'image^ qui sera située alors à son maximum de profbodetir^ «i Ton se place de droite à gauche et de haut en bas, obliqueitieni par rapport à l oeil malade , ce sera à Textrémité de la ligue amit dirigée qm ^e montrera celte même image^ qui sera ilom bomiicoup plu^ rapprochée de la pupille. La profondeur du ' I de réÛeoiion de la lumière varie donc, ce qui est facile à preiidre^ii l'ou n oublie pas quelle est la forme de la coque oculiîi^} et il en résulte que lu distance existant entre la marge de Tiris il rimaga lumineuse peut servir, quand on s y est exercé j à me- Mm 1« langueur des diamètres de 1 œil, et à reconnaître, lorsque l'image disparaît ou change île forme^ si une ou plu8ieurs opaoïlés liégeat dani lea milieux réfringents. Cette image se promenant iisiéi »t|€ees!»ivement sur tout le fond parfaitement noir et concave de rœii, prouve d'une manière incontestable, sans qu'il soit besoin ét recourir à Inexpérience de Sanson, que le crisiitallin et son enveloppe Uitii enlièremerit transparents, et qu'aucun corps opaque ■*iat intefpoêé entre Tina et le fond de l'organe. Dans la cataracte figm0nieu$ei rirnage lumineuse ii*apparalt plus ; il en est de dmà IfL caiai acie nQÎre complèle. On reconnaît aisément, ]a première de ces cataractes comme dam la seconde, Top^ité liège en avant du fond de l'œil, et qu*elle est ou MlVfilâ ou plane, mais nullement concave, comme dans 1 amau-

Hêmb la caiaracle piijmeuieuse et dans la caiatacig fu^irt, l'gptcitd att rarement d un noir parfait^ néanmoing, nrème sous m rmpiiQfif elli^a peuvent être aisément distinguées Tune de Vaitraî t^t^'he uvécnne, d'un noir brun très foncée est pulvéralmta* Uiaj^iO'é inégale, et sillonnée quelquefois de tilaments noirg bmiê par de fausses nidnibraues recouvertes de pigmentunn ^ laadia que ropa€ité lenticulaire est noire et unie à hh^ ï^urface ; en ^•tu! deriiii^re est infiniment plus mate k son centre qu'à •ê «jnce, tandis que le contraire e^i assez fréquent dans la

plgii>egiUruée, Le f^nd noir de Tœil, d*\né Yamaurose, d if ère par fmffÊd vt p4r la teinte de Tune ët dti l autre de ces deux opacités. Enfin, daiu la caiaratiie iwire^on voit souvent sur la capsule une ottbfâ portée par Tiris libre d adhérences, laquelle se distingue par iiM nuance plus brune et plus terne de la couleur parlaite-

132 MALADIES Dr GLOBE DE L*ŒIL.

ment noire du fond de l*œil ; dans la pigmenieuse complète^ au contraire, il n'y a point et il ne peut y avoir d'onibre portée par riris, adhérent de toutes parts ; il n'en existe pas non plus dans Tamaurose. Ce dernier caractère différencie encore davantage ces trois affections sous le rapport du plan qu'elles occupent dans le diamètre antéro-postérieur de l'œil .

Les symptômes physiologiques de Yamaurose distinguent très bien cette maladie des deux autres lorsque les trois sont complètes ; mais la cataracte pigmenieuse et la cataracte noire se ressemblent jusqu'à un certain point sous ce rapport, les malades ayant pendant le jour une vision à peu près égale dans lesdeux cas. Pourtant, même à l'aide de ces symptômes, elles peuvent encore être assez bien reconnues, parce que dans la cataracte noire, comme dans beaucoup de cataractes, le malade voit mieux à une lumière moins grande ; tandis que dans la pigmenteuse, la vue diminue lorsque le jour baisse: cela tient à des raisons trop connues pour que nous les rappelions.

Le commémoratif, comme nous l'avons déjà dit, est aussi d'un certain secours ici, attendu que la cataracte pigmenteuse est consécutive d'une inflammation, tandis que la cataracte noire et Tamaurose deviennent complètes sans avoir été précédées d'aucune rougeur de l'œil.

Reste enfin l'épreuve des trois images, qui peut aider sans contredit à la détermination du diagnostic différentiel, mais dont il ne faudrait pas cependant s'exagérer l'importance jusqu'à \% regarder comme infaillible. L'expérience de tous les jours prouve, en effet, qu'un œil peut être atteint d'une cataracte même assez avancée, et laisser voir cependant d'une manière fort nette les trois images, surtout quand cette cataracte occupe, ce qui est fréquent, la circonférence de la lentille, dont le centre est alors parfaitement transparent. C'est un fait que j'ai souvent démontrt, à ma clinique, sur des malades présentant à un si hautdegré la cataracte que je viens d'indiquer, que l'opacité pouvait facilement être reconnue même sans instillations d'atropine. L'expérience des trois images ne me paraît pas avoir, dans le diagnostic des cataractes commençantes, la valeur que Sanson n essayé d'y donner. Si un malade est atteint d'une cataracte noire ou pigmenteuse, elle prouve seulement que ce n'est point à l'amaurose qu'on a affaire, lorsque les deux images profondes disparaissent, et que celle de la cornée seule demeure apparente. Elle n'a donc qu'une

CATAHACTE. . 13^1

fftlear rdative peu imporlante et doit céder le pas k l*ophtha]ou à Tusage des Jetix loupes dont j'ai parlé.

TRAiTËàtEHT. — Lorsque la cataracte pigmenteuse est compïHfr et qtie le mntade, ayant perdu un m\ déjà, n*a plus que aÀti qui en est atteint, une opération seule peut lui rendre la vue. ây^aifection est consécutive d'une opération nprës laquelle le ^■taUiii a disparu, on se gardera bien de déchirer, au moyen VbeAÎguilleJeâ faussvs membranes placées dans la pupille, surloalaîelbs présentent une assez grande largeur, car il en pourrait résull^r une inflammation capable de compromettre le résultat. On te conduira, dans ce cas, comme si le cristallin existait, et 1*00 pratiquera la pupille artificielle par déchiremenl ou par de- €0lfemeni. On fernit, au contraire, cetle même opération par excisiati, m une portion suffisante de la pupille nornuile permettait dcsaiatr Tins, demeuré libre dans une certnine étendue.

Si la cataracte pigmenteu^e est tr^ s petite, et !a vision peu «Itérét, aucun tfaitement médical ni chîrurgiiral ne devra être proposé.

Dtfia le cas où Ton assisterait à la formation de la cataracte piiraêotetiâe, c'est-à-dire où des adhérences plus ou moins nombcfntêa tendraient à s'établir entre l'iris et la capsule, pendant m ififlammation de ces membranes, on devrait éloigner le plus lûtp<nKiîtitela marge pupillaîrede Taxe antéro-postérieur de rœil, fs employant l'atropine de la manière que nous avons indiquée plus hul(v^, p. 286, t. II, et Gazette des hôpitaux du 20 août 1842) àpropcmdeâ hernies récerrtes de Tiris, tandis qu ou prescrirait, en ttoUe, un traitement antiphlogislique approprié a la consljtu(ion 4b flulade.