III . Extraction linéaire

Les cataractes adhérentes et les cataractes secondaires ayant été décrites dans un article spécial, noQH y renvoyons poar les procédés nécessaires à leur extraction.

A. — ExtraclioB par la connéc. — KératotMUe.

Hhtorique. — L'extraction par la cornée est loin d'être un procédé nouveau ; on en trouve des traces certaines dans les opérations des chirurgiens de l'antiquité. Antyllus et Lathyrion ont extrait la cataracte vers la fin du premier siècle, si l'on ei) croit Rhasto ; et selon Avicenne, Ali-Abas connaissait aussi cette opération. Plus tard Abulkasem, Tayant trouvée dangereuse, essaya de faire dispar^tre la cataracte parla succion, méthode employée surtout en Perse , et qui consistait à sucer Topacité avec une aiguille creuse ; ce procédé a été remis en pratique dans ces derniers temps par M. Laugier. (Voyez plus loin , Opérations à r aiguille, )

L'extraction, longtemps tombée dans l'oubli, fut essayée dans la seconde woitié du xvu' siècle par Freylag, qui, aprë^ l'incision de la cornée, extrayait la cataracte av^ unç aiguille à crochet. Elle était oubliée encore une fois, lorsque en 1707 et en 1708 Saint- Yves et Petit, et en 1748 Daviel, pratiquèrent l'extraction de la lentille tombée après l'abaissement dans la chambre antérieure. Les deux premiers n'apprécièrent pas l'importance de l'opération qu'ils avaient faite; mais le troisième, Daviel, chirurgien français, eut l'hoimeur d'ériger en méthode l'extraction du cristallin à travers la cornée (1). Son procédé fut bientôt modifié par divers chirurgiens, parmi lesquels on doit surtout citer Lafaye, Wenzel, Richter, Barth et Béer. Ces trois derniers parvinrent à faire adopter les couteaux les plus répandus encore aujourd'hui. Toutes les modifications apportées à la méthode de Daviel ne trouveront point place ici. Elles portent aussi bieh sur la grandeur, la direction, le point de l'incision kératique, et la manière d'ouvrir la capsule ou d'extraire la lentille opaque, que sur les instrumepts qui servent dans chacun des temps de l'opération.

L'extraction parla cornée se fait de trois manières : selon qu'on

(1) DaTieli Sur nouvelle méthode de guérir la cataracte par Vexlraelkm du erittam {Mémoiren de V Académie de chirurgie^ t. p. 336, édition i»4 de 1753).

CATAAACTB. IW

fend la membrane dans sa partie supérieure, à son côté externe, ou dans sa partie inférieure, elle prend le nom de kératotomie tupmsure^ kèratatomUi oblique ou kiraioiomie inférieure. Bien qu'à la rig[ueur il soit possible d*exposer ces trois procédés dans une seule description générale, nous les diviserons, comme on le fait d'ordinaire.

Noua terminerons par l'étude d'une dernière modification dans laqiieUe on ouvre la cornée avec un couteau -aiguille, instrument abandonné longtempsi qu'on a cherché à remettre en vogue, et qai, ainsi que iious le verrons plus loin, contrairement à l'opinion de quelques praticiens, ne paraît pas devoir jamais remplacer ceux dont nous allons parler.

Inêirwienii. Un couteau à cataracte de Béer ou de Richter, sa kystitome pu une simple aiguille à cataracte, tranchante d'un eôlé et mousse de ^aut^^| et une petite curette deDaviel, adaptée^ (T après le conseil de Jœger, au manche du kystitome, suffisent ordinairement pqur pratiquer l'opération.

On doit encore ^e munir de plusieurs couteaux de Beer, d'un couteau lancéolaire coudé, de ciseaux courbes sur le plat, de pinces de forme et de grandeur diverses, et d'un crochet ou grande érigne destinée à saisir le cristallin.

Ces derniers instruments ne devront servir que dans les corn* plications ou les accidents que nous indiquerons plus loin.

11 est bon d'avoir encore à sa disposition d'autres instru* ments destinés à fixer convenablement le globe. Ces instruments lont la bague ou dé que j'ai imaginé, et dont je donne le dessin pioiloin, la pique de Pamard, ou me pince fermant à ressort, qa'on applique sur la conjonctive bulbaire.

Soins pfiÉPARAToiRBS. — Lorsqu'on croit devoir opérer la calaraete par l'extraction, il faut s'assurer par avance que Yiris tii libre d'adhérences avec la capsule. Dans quelques cas partiealieni, il ne suffit pas d'avoir constaté que la pupille exécute des noavementa assez étendus sous l'influence de la lumière et de Tobscarité, parce qu'il peut arriver que l'iris soit attaché à la eristalloïde ailleurs que dans sa marge, et que le cristallin ne poiiie être extrait qu'avec de grandes difficultés. C'est pour reconnaître que le diaphragme est libre, et pour remédier aux com«> plications que ces adhérences pourraient apporter dans la manœavre, qu'il convient d'instiller de l'atropine dans l'œil malade^ qaelqiies jours avant l'opération. Au lieu de nuire, cette dilatation

qui disparaît dès qa une seule goutte d'humeur aqueuse s'échappe, est au contraire d*une grande utilité, parce qu'elle permet au couteau de traverser plus aisément la chambre antérieure sans rencontrer l'iris devant lui.

La santé générale du patient doit être dans les meilleures oon* ditions possibles. S'il est pléthorique, oti l'a préparé dè'^longiie main à l'opération par un régime convenable, et on l'a saigné an besoin, soit par la veine, soit par une application de sangsues à l'anus. Dans tous les cas, il doit prendre un purgatif la veille do jour fixé pour l'opération, afin de se débarrasser les intestins. Si l'extraction est faite vers le milieu du jour, le malade aura déjeuné avec une tasse de lait ou un potage ; de préférence on choisira les dernières heures du jour pour que le malade puisse dormir i courte distance de l'opération, dans le but de faciliter la réunion immédiate de la plaie.

Lorsque le malade prendra place sur la chaise, il mettra de côté tous les vêtements qu'il serait difficile de lui enlever, un effort pouvant amener des accidents.

Le lit du malade, disposé à l'avance, tout prêt à le récevoir, et autant que possible peu éloigné de la fenêtre où aura lieu l'opération, sera surtout l'objet de l'attention du chirurgien. Des oreillers trop mous et trop nombreux échauffent la tête de l'opéré, la prédisposent aux congestions, et présentent le sérieux inconvénient de se déranger à tout instant et de forcer le patient à se mettre souvent sur son séant, alors qu'il doit conserver la plus parfaite immobilité. Un traversin un peu fort, ou garni d'un seul oreiller modérément mou, suffit pour soutenir la tête à un degré d'élévation convenable. Les matelas ne seront pas nombreux : le lit étant ainsi peu élevé, le malade n'aura besoin d'aucun effort pour s'y étendre; ils ne reposeront point sur un lit de plume, qui ne peut présenter le plan fixe si nécessaire, mais ils seront placés de préférence sur un sommier de crin ou d'élastiques. Fait de cette manière, le lit ne se dérangera pas, ce qui permettra au malade d'y demeurer couché pendant six à huit jours, temps nécessaire pour la réunion des lèvres de la plaie kératique.

Position du malade^ du chirurgien et de l'aide dans lextrac^ lion, — » La position du malade, du chirurgien et de l'aide, pendant

été décrite plus haut (voy- fig. 12, p. 1T2). L'aide éviter de comprimer le globe, en maintenant les pau* écartées. Quelques chirurgiens d*iin grand mérite veulent 4ii*Qn opère le malade couche^ sur le dos, dans un lit étroit, afin tféviler plus sûrement les mouvements de recul de la tête et la sortie de rhumeur vitrée. Cette précaution, bonne, mais non pas adbpenEable, est plus facile à mettre en pratique dans une cUnique que dans one maison particulière. Le lit doit être très haut, poor que le chirurgien évite la fatigue de se tenir babsé pendant iMez de \emps \ il doit en outre être fait de matelas un peu durs, pl#e«Qtton sans laquelle le malade ne pourrait trouver T immobilité m néeesâaire dans cette opération. Il faut encore quon puisse Tapprocber aussi près que posi^ibie d'une large fenêtre, et qu il foule aisément, en sorte que le chirurgien ait la facilité de le déplicer, s'il y a lieu, pour éviter les reflets de lumière qui gênefiiÊtii la manœuvre : tout cela, je le répète, est fort difficile à tmtfif prêt dans les maisons particulières. J'ajouterai qu*on mi|ae d* ad réside lorâqu on opère le malade couché, que les mou^ vtiDefits du bras sont lourds et n'ont plus la délicatesse nécessaire* iVôjezplus haut, p. 174 )

Parmi les chirurgiens voulant avec raison qu'on opère le ma* bde as^is, quelques-uns recommandent d^appuyer le coude du km qui tient le kératotome sur le genou correspondant, qu on Btwt aa moyen d'une chaise. Le chirurgien trouverait de cette mâèfe an point d'appui solide, et, selon eux, une sûreté d'exé- Igtioii qa*tl n'aurait pas sans cela. Mais cette précaution est loin fétie die rigueur quand on a un aide exercé et qu on s*est habitué à opérer à bras levé; il y a plus, et pour suivre les mouvements iêmaù tie la tête et éviter ainsi les accidents, on est dans de Mttm^ conditions en ne prenant un point d'appui que sur la fMÊÊ, à l'aide du petit doigt de la main qui tient rinstrument. D'atttettrs, lorsque le bras est ainsi appuyé, l'opérateur n'a plus il ne peut plus avoir la légèreté de main si indispensable dans Topéralioii qui nous occupe.

De la grandeur du lambeau de la cornée, — On pose comme îègle générale de tailler toujours le lambeau de même grandeur, cett-à-dire dans la proportion environ des 5/12** de la cornée. (Jat là, d après ma pratique, une erreur qui a bien sa gravité. I e lambeau doit être aussi petit que possible^ parce que la réunion

ItB MALADIES DU OLOBB DE l'œIL.

des petites plaies de la cornée nécessaires pour diverses opérations, et surtout pour l'opération de la pupille artifidelle, nous «iseigne que la suppuration du lambeau qu'on observe dans lâ kératotomie vient le plus souvent de ce que la cornée a été atteinte dans une trop grande étendue.

La cataracte ayant une densité différente, c'est sur ce catftC^ tëre, facile à reconnaître avant Topéraiion, que Ton devra m augmenter ou diminuer la grandeur du lambeau, en se tenant comme limite extrême à la moitié pour la plus grande incisfmi possible. On n'oubliera pas que plus la cataracte est volumineuse, plus elle est molle, condition qui permettra de faire une incision petite, puisque le cristallin se moulera en quelque sorte sur la plaie et y glissera facilement.

Si le lambeau est trop petit, on aura, outre les difficultés de Textraction de la lentille, des restes de la cataracte qui, en 8*organisant, pourront constituer une cataracte secondaire, ou au moins ajourneront le résultat par la lenteur de leur résorption. Ces inconvénients, d'ailleurs fort rares, et que l'on évite facilement avec de l'habitude, ne peuvent assurément être comparés à la suppuration du lambeau, assez fréquente quand il est trop grand, et qui entraîne la destruction de l'œil tout entier.

La pratique m'a enseigné, sous le rapport de la grandeuf du lambeau :

1* Que la réunion de la plaie réussira d'autant mieux qu'elle sera plus petite ;

2^ Que le lambeau devra être inférieur aux 5/12^ de la cornée, toutes les fois que la cataracte sera volumineuse, et, par conséquent, molle;

3* Que la cataracte dure ayant un noyau plus volumineux, il est nécessaire, seulement pour elle, de tenir l'incision un peu grande;

4* Que si Ton pratique un grand lambeau, la cataracte s'échappe tout entière, avec sa substance corticale ; que l'opération semble être parfaitement exécutée parce qu'elle est terminée plus rapidement, mais que si Von évite par là les lenteurs de la manœuvre et celles de la résorption de ce qui peut rester dans la chambre postérieure, cet avantage est bien compensé par les chances si fatales pour l'œil de l'infiltration et de la suppuration du lambeau ;

6^ Qu'enfin le lambeau doit cependant être toujours assez grAttd

CATARACTE i 183

qu'il ne mit pas nécessaire de presser fortement mr l'œil extraire la cataracte.

Fini tan de tœil malade et posiiim dès mains du chirurgién, — Tout cbinirgi^n véntableoient prudent n'exéeutera pas l'opéntion de la cataracte par extraction, sans préalablement avoir fisélttii ;dan8 i'abais&ement cette précaution n'est pas nécessaire^ à WÊom» que I on n opère par la cornée. Lorsqu'on a y est exercé él loogue main, et qu'on a de Tex traction ainsi faite une très gnude habitude, on peut, en abaissant la paupière inférieure TiQdtXi fixer Torgane tout simplement avec la pulpe du médius appliqué dans le grand angle, sur ta caroncule lacrymalÉ,

j^MMaéi on n*est jamais certain alors de terminer régulièrement ^Qpntâon. Ainsi, tel malade parfaitement résigné quelques mo-

aaeats ATftnt de se livrer au chirurgien , perd tout à coup conte^ amee; m yeux, excitas par le contact du couteau et du doigt, • igiletit violemment, tournent dans l'orbite; l'orbiculaire se con- Hmele m même temps, et une pression conaidérable, augmentée moûÊûém celle nécessitée par Técartement des paupières, pèse sur la muée qui, tout a Tbeure, sera ouverte. Chez tel autre patient fieî] fait dans le grand angle, poussé par le kératototne, et c'est «lianrd qu'il faut faire la contre-ponction de la cornée dont le bord înteme, malgré k pression du doigt médius de l'opérateur» fa se oadief derrière la membrane semi-knaire et la caroncuW licfjrniale.

J'tdmeU, je le répète, qu'avec de Thabitude on puisse 19 fois ivSO» |>eut-ètre, opérer avec succès sans fixer l*œil; mais on a*iecofdeniqiie si, une fois sur vingt, on laisse volontairement au liMnl ifitelqiie éventualité malheureuse, on regrettera amèremetit la accident qu'on aurait pu éviter,

L'ccit doit donc, dans l'extraction, être absolument fixé, parce fi f» ehimrgîe on m doit jamais rien abandonner volontaireinent ttbaaard.

On se tert dans ce but de divers instruments, tous fort simples. Dipati plusieurs années j'emploie presque exclusivement la pique liPajnard, ou un dé que j'ai imaginé et dont je donnerai la figure* La piooei implantées sur la conjonctive sont moins bien support Mm par le malade.

I^piqae de Famard, instrument fort simple et certainement un

peu trop oublié, ne gêne ni l'opérateur ni le malade. On l'applique sur le coté interne du bulbe, dans la sclérotique, à 3 ou 4 millimètres de la cornée, un peu au-dessus du diamètre transversal que doit traverser le kératotome. Cette précaution de placer la pique au-dessus du diamètre transversal a son importance, puisqu'elle a pour but d'empêcher les deux instruments de se rencontrer. Lorque l'œil à opérer est saillant, et surtout quand il est fort mobile, on placera la pique en haut et en dedans sur la sclérotique, et on l'empêchera pins sûrement ainsi de fuir dans cette direction comme cela arrive assez ordinairement.

La pique doit fixer solidement l'œil, et il suffit pour atteindre ce but, non de la faire pénétrer jusqu'à ses arêtes, qui ne sont d'aucune utilité, mais seulement à la profondeur tout au plus d'an millimètre. Dès que la contre-ponction est faite, elle devient inutile ou à peu près, parce que l'œil est suffisamment maintenu quand il est traversé de part en part par le couteau. Cependant on ne l'enlève pas, mais on se borne à diminuer la pression pour l'augmenter de nouveau, dans le cas où, pendant que la section de la cornée s'achève, l'œil deviendrait trop mobile.

La pique de Pamard a, comme d'autres instruments nécessaires à la fixation de l'œil, le désavantage d'obliger l'aide à écarter les deux paupières; mais ce n'est pour lui qu'une affaire d'habiUtde, et la simplicité de l'instrument est une compensation plus que suffisante.

J'ai quelquefois remplacé la pique de Pamard avec une simple épingle un peu grosse; les fortes et longues épingles que les femmes emploient pour fixer leurs chapeaux sur leur tête, ou pour attacher leurs châles, atteignent parfaitement le même but. On n'a pas à craindre qu'elles pénètrent dans l'œil, car il faudrait un effort considérable, une pression excessive, pour leur faire traverser la sclérotique. On peut s'assurer aisément de cela sur on animal vivant.

On trouvera plus loin (voy. fig. 16, p. 189) un dessin représentant la pique de Pamard appliquée sur l'œil.

Le dé que j'ai imaginé est plus avantageux que la pique, surtout lorsque l'on n'a pas un aide exercé à écarter les deux paupières et à maintenir en même temps la tête du malade. Avec cet instrument, le chirurgien abaisse lui-même la paupière inférieure et il apprécie surtout la somme de pression qu'il exerce sur l'œil, avantage que les autres moyens n'offrent pas aussi

a instrument [voy, fig. 13) qu'on appliqua sur le , s* adapte aux doigts de diffiérente grosseur. 11 est

nU Tunt de rcs plaqucâ vue de profil ; sur poflérieiire de la twigue^ celle qui sera en ivcc la pulpe, du doigt, an voit uue lige re^ il'arrïèr« en avant et à rcilrëmilé de laquelle levii petites poipiei a, îougues de 3 a 4 niîMi- I^Dt leole poiale à &rélei coitimo celles de la 4i PlMfd mmu

dans la partie de sa circonférence qui doit être en rapport face donàale du médius, de deux plaques séparées s^écarliDt r^îoe de Taulre avec facilité.

Lonqiie la bagae est appliquée , la tige et les pointes se ca- Ami daiia la pulpe du doigt, qui ne ces^e d^ètre en rapport avec Jegbbe; de la l'avantage de l'instrument, de permettre ati chide connaître exactement le degré de pression qu il exerce 'œiJ eu le tixant* figure 14 représente un œil atteint de cataracte, fixé avec dont la description vient d*être faite.

If* plaques de finslru- ^Uên mr la face domlc du i; la liff!, ç|ii*oi> ne peui |>as A HMcfoir, e«i càthif. dmslû piûpc du

îk fi putiilrB 141 ut iinfiJantéet ^ <Wi li •elérultque et dan* It conJoii<:- ■titlothaî/t; A tH U nutieti :

Mifii;

1 1, «Mgti da f biniffiéa ; 4* doigts de ('aide.

iMqu'ofi veut opérer rœil droit, la main gauche est approchée

186 BSALADIBS DU OLOBB DE l'œIL.

tout près de Tœil, le petit doigt repose par sa face dorsale aur la joue, Tannulaire est replié dans la paume de la main, les trois autres tiennent le kératotome de Beer le tranchant dirigé en bas. Le pouce est étendu droit et immobile, perpendiculaire au manche du couteau sur lequel il repose, Tindex et le médius légèrement courbés et un peu écartés Tun de l'autre à leur extrémité.

Lorsquil a ainsi posé sa main, l'opérateur place en atanl dft la coméel sans la toucher, le plat de l'instrument, afin de metorsr l'étendue de la plaie à faire, et de s'assurer, en le faisant pMsr une fois ou deux devant l'œil pour simuler le commencement de là manœuvre, qu'aucun obstacle (tel, par exemple, que le bonne! oa les cheveux) ne pourra empêcher l'exécution du premier temps. C'est dans cette préparation à l'opération qu'on vérifie une dêf* niëre fois si la largeur du couteau est convenable, et si la seeticA pourra être faite sans que l'instrument aille blesser le nez.

Kératotomîe sapérieare.

Richter a le premier donné l'idée de l'extraction de la cati* racte par l'incision de la moitié supérieure de la cornée ; mail c'est à Busnau (de Toumay) et à Wenzel le père, qu'on dmt rapporter la mise en pratique de ce procédé suf le vivant. Ptes tard, Santarelli décrivit cette opération, qu'il rejeta bientôt, et que de nos jours presque tous les chirurgiens, à l'exemple de Jœger, pratiquent à l'exclusion des autres procédés de kératotomie. C'est ce dernier qui a le plus contribué à la répandre et à l'ériger en méthode ordinaire.

Procédé adopté par T auteur, — Il a le très grand avantage ds laisser le chirurgien dans la plus parfaite tranquillité sur l'exéeation de tous les temps de l'opération. L'œil est fixé, il ne paaft fuir ni en haut ni en dedans ; la cataracte ne peut s'échapper brusquement et le corps vitré est maintenu sûrement dans l'œil. Il permet encore d'inciser ou de déchirer la capsule sans hésitation et sans risque de léser Tirisi comme cela arrive dans le procédé ordinaire que nous décrirons bientôt et auquel nous avons dû renoncer.

Ce procédé repose tout entier sur la conservation d'une petite bride de la cornée que Ton divise apr^s l'incision de la capsule. La première idée en appartient à Alexander et à Guthrie de Londres»

CàTAlUCTB. 187

moins pour opérer en plus parfaite sécurité 'un ai Je dont le concours est indispensable ikas tine opération aussi délicate que celle de la cataracte. Ces lAînifgkns opèrent de k manière suivante : Le malade lient 3a lêle renversée en arrière, sur le dossier d*une chaise à bras; ropératetift monté au besoin mr un petit tabûuret« se place derrifat lui* SappQSona qu*on opère Toeil droit : la paupière supérieure Ctl inainletiue relevée avec la inain gauche; la droite tient un iattesn à oftlarmcte trèt étroit» avec lequel l incifion est pratiquée, C<tta wetîm n'eit pas complètement terminée du premier coup : ropétuteur laisse un pont asse?. large entre les plaiea de ponction ild« milre-pooction, puis k couleau est retiré et remplacé par w ftîgtiitb coudée, avec laquelle ta capsule est ouverte. L'aigliUe esl retirée à son tour et remplacée^ quand les contractions del*cptl ont tout à fait cessé» par un kératolome mousse, en forme ée pitit omif, m moyen duquel la section de la cornée est ieheTée. La cataracte est extraite ensuite camme à l'ordinaire,

J en aî fait plusieurs fois l'application dans la kératotomie oblif|it tl dmns rhiférieure^ il y une dizaine d*années. J'y avais été iivdflit, la première fois, par hasard et sans connaître alors le procédé du chirurgien de Londres, J'opérais un homme pusilla^ iinii Acmt les yeux étaient un peu trop saillants; les muscles «HiprâMieiit énetgiquement Le globe, et je sentais mon couteau ftÊÊÊé I t€l poini dans la cornée, que j 'avais à craindre, m je terwAêêIm Ift section du lambeau, que les milieux de l'œil ne sortissent iffc la lentille. Je retirai rinstrumeot après avoir inutilement attendu la dispatition du spasme musculaire» et lorsque l'œil fut tÊlmê^ je divisai le petit pont qui séparait les deux plaies de la wnie, en me servant d*un liistouri mousse que j*avais dans ma tahtdlmlrttments. J'évitai de cette manière les accidents eérieuK iaUfétak menacé. Depuis lors, j'ai réglé le procédé et je lem* |Mt avfC le plus grand avantage. £n voim les divers temp« :

Jfmmmi opèmfoire. L*opération s exécute en trois tempe frinoipftttX comme la kératotomie ordinaire* Chacun de ces temps MflMMseen temps secondaires.

DMw le premier temps, qui est le plus difficile dans ce procédé, comme dans tous ceux d'extraction, on incise la cornée en laissant « pdil fbont à diviser^ et en retirant le couteau on en plonge la ibM la capsule pour louvrir*

188 MALADIES DU GLOBE DE l'ŒIL.

Dans le second temps, on achève l'incision avec le petit coateaa mousse représenté dans la figure 15.

Fig. «6.

B est le trancliaot; — D, le dos de rinstrumeDU

Dans le troisième temps, on extrait le cristallin opaque.

Un aide écarte les deux paupières dans le premier temps; k chirurgien se charge de ce soin dans les 'deux autres.

Premœr temps. — Incision de la cornée et de la capsule {mil gauche). — On subdivise ce premier temps en quatre parties: ponction, contre -ponction, conservation d'une bride ou petit pont, incision de la capsule.

a. Ponction. — La pupille est dilatée s'il est nécessaire, la paupière supérieure est soulevée par la main gauche de Taids, l'inférieure abaissée par l'index de la main droite, dont le ponce prend un point d'appui sur la joue droite du malade. Les doigts de l'aide doivent être allongés et appliqués exactement sur la peso pour ne pas faire obstacle au chirurgien.

Le malade regardant droit devant lui, l'opérateur fixe Tœil de la main gauche au moyen de la pique de Pamard, qu'il implante à 3 ou 4 millimètres de la cornée, au-dessus du diamètre trans* versai, dans l'angle interne. Il suffit d'une pression fort légère pour atteindre le but, qui n'est autre que l'immobilité de l'œil.

Presque en même temps que la pique est placée, et après quelques mots bienveillants adressés au malade pour le tranquilliser, on pousse la pointe du couteau dans l'épaisseur de la cornée, à 1 millimètre de la sclérotique ou à peu près, et à une égale distance au moins au-dessous du diamètre transversal de la pupille.

L'œil est pris ainsi pendant une seconde entre la pique qui le retient en dedans, et la pointe du couteau qui, le maintenant en dehors, n'a pas encore pénétré dans la chambre antérieure.

Ce moment d'immobilité de l'œil donne au chirurgien le temps de viser le point de contre-ponction, d'établir le parallélisme convenable entre le plan de son couteau et celui de l'iris, et de traverser tranquillement la chambre antérieure.

b. Contre-ponction. — Dès que le chirurgien a fait pénétrer la pointe de son couteau dans la chambre antérieure, l'iDstrument

CATAHACTE. 189

•edoil plus s'arrêter jusqu'à ce que la bride qtfon doit laisser mim cornée soit entièreïiïent achevée. La marche, à travers )a chiBibre antérktire, dott être Unie, égale surtout, et pour ainsi &t régulièrement inflexible. La moindre hésitation, la phis petite dériation du couteau permettent à Thumeur aqueuse de s'échapper, fi dèi lots 00 ne peut pltis obtenir une bride mssl étroite que cela «É nécessaire En continuant de faire marcher rinstrumetit malgré k&ate commise, la partie de la cornée à inciser se couche sur la iMtdu couteau et, au lieu d'avoir une bride, on fait brusquement, iistm le vouloir, un lambeau carré. Cet accident peut entraîner amme eonséquetice immédiate la sortie du cristallin et celle do corpi vilré. et après quelques jours la suppuration du lambeau tel la coaptation est incomplète.

r. Chnservaiim d'une bride. — Pour être bien faite, la bride ne doil pis avoir au maximum plus de 2 millimètres. Si elle est plus lufie, k petit couteau mousse destiné à l'inciser hésite à travers ladianibre antérieure pour retrouver k contre-ponction, et, ce ifà est plus iérieux, ue peut k diviser qu'en lui donnant une

Fig. h;

de U

tt de U mn-

I, béfatdiMne; ItfifMdcPiiiiard;

3,9« 4, doigts de

d, In€inm dm la capmth, — La bride étant faite, on abaisse un m laiaiee du couteau a cataracte et on la retire lentement ju?- ^*a€e que la pointe ^oil près du bord externe de la pupille. La >. se trouvant en rapport avec l'instrument, on n a plus pour ' qii*l pousser doucement celui-ci en arrière^ comme cela

est représenté dans la figure 17. Il est inutile de chereher à faire ane plaie fort grande avec le couteau, puisque en sortant leerîa* tallin déchire nécessairement son enveloppe dans une étendii

, caUracte ; — B, C, ponctioD et contre-ponction ; — D, bride content K)Dt ; — 1 , pointe du eouteaa à cataracte ouvrant la capsule ; — 2, bue

ou pont de la lame du couteau.

presque égale à son (Utnaètre, Le couteau est ensuite entièremttit retiré et ne doit plus servir, On dépose en même temps la pi<}ae de Pamard (1).

L'incision de |a eapsule peut âtre pratiquée dans le même temps que l'incision de la bride dont nous allons parler, avec l'instia* ment représenté oi-contrÇt C'est un kystitome et en même temps

Fig. 18.

A est le dot de rinstrument ; — B, le tranchant; — C, la pointe en crochet ; — D, une curette.

(!) S*il arrive que ririi vienne faire faillie dam la ponction, Il aalQi, peqr If réduire, d>iercer quelques frictions légères sur la paupière lupérieure ^'oa laisse retomber, ou d'écarter les lèvres de la plaie avec un stylet plat et mooiii^ en preiiint doucement de bai en haut et en pooiunt lentement cet instrusM^I dam la ebiaibie antérltors.

CATABACTB. 191

iD coDtcaa moQMe'ei une curette. La manœuvre de eet instru* Mit est facile.

Après que l'on a poussé l'incision de la cornée jusqu'aux limites ÎMliipiécs dans la figure 16, on fait pénétrer le kyatitome dans la chambre antérieure, la pointe tournée en bas, jusque dans le coté interne de la pupille. On dirige aussitôt cette pointe sur la capsule et l'on déchire celle-ci largement par un mouvement de dedans en Uiois sur un ou plusieurs points différents ; cela fait, et sans Mrtir de la chambre antérieure , on conduit Tinstrament dans la petite plaie de contre-ponction, et Ton n'a plus qu'à inciser la bride comme si l'on manoeuvrait avec le couteau mousse ordinaire.

Eo attaquant la capsule avec ce kystitome, on est peut*être noins exposé aux inconvénients d'une cataracte secondaire.

Dnnuèm temps. — ïnciêion de la bride. — Après un instant de repos (1), la tête maintenue par l'aide, le chirurgien soulève la pvipière supérieure en saisissant un pli transversal de peau entre l'index et le pouce de la main gauche. Armé d'un couteau mousse qs'il tient de la droite, le tranchant en haut, il le pousse à tralen la chambre antérieure, et, après avoir recommandé au malade

Fig. 49.

A, pQpille opaqoe ;

B, C, pODclion et conirc-pooctiofl ;

D, kride;

1, coutesQ mousse.

(1} Od peut soaveDt, quand le malade est calme, achever les deux premiers iBBps de ropératioD sans déiemparer et sans cesser de fixer l'oeil. L*opération mtàkn m ém alen qae qnalqasi fseoailea.

de regarder en bas, il divise lentement la bride et laisse retomber la paupière supérieure en la ramenant en avant pour qu elle ne renverse pas le lambeau.

Si Tceil est agité, après avoir confié la paupière supéneore à l'aide, on le fixe avec la pique pendant ce temps, en ayant MÔi de diminuer la pression quand la section va s'achever.

Troisième temps. — Sortie du cristallin. — On donne enem quelques instants de repos au malade, et on le tranquillise ai besoin en lui disant qu'on n'a plus aucun mal à lui faire.

La tête du malade est fortement renversée en arrière ; le chirurgien saisit et relève la paupière supérieure, en ayant soin de la détacher du globe le plus possible en l'attirant en avant, pen« dant que le malade, regardant en haut, cache presque son œil aooi la paupière ainsi maintenue. De son autre main l'opérateur prene* s'il est nécessaire, sur la partie inférieure du globe, et l'on vdl aussitôt le cristallin s'échapper lentement sous la paupière sapérieure. Si Texpulsion de ce corps tarde un peu, en même tein|l que l'on presse un peu sur l'œil, on ordonne au malade de re« garder en bas, ce qu'on obtient toujours en lui disant de fixer tt main que l'on place dans cette direction (ce mouvement de TohI est instinctif, car il ne voit pas encore), et cela suffit pour que l'opération soit achevée. Si la cataracte tend à s'échapper trop vite, ce qu'il faut éviter et ce que Ton reconnaît à la saillie rapide de l'iris en avant, on abaisse un peu la paupière supérieure sans la lâcher et on la relève un instant après quand l'œil est deveni calme.

Bientôt la lentille sort de la pupille, glisse lentement derrièii le lambeau, qu'elle pousse en avant, et s'échappe sous la paupière supérieure. Si elle reste engagée à moitié dans la chambre antérieure, on l'enlève avec la curette que l'on a soin de tenir près de l'œil, delà main droite.

Il est quelquefois prudent, lorsque la cataracte ne se déplace pas tout de suite (ce qui tient le plus souvent à ce que le lambean est un peu trop petit), d'attendre quelques instants et de soulever la paupière supérieure à diverses reprises, les muscles, en se oon* « tractant, finissant toujours par déchirer peu à peu la capsule.

Procédé ordinaire. — Ce procédé est celui que la majeure partie des chirurgiens mettent en pratique aujourd'hui ; nous l'avonsabaB*

CATABACTB. 193

donné pour celai que nous venons de décrire, parce qu'il présente les graves inconvénients que nous avons signalés en nous occu* pant de la fixation de Tœil (voyez p. 183).

Manuel opératoire, — La manœuvre comprend trois temps principaux, qui se subdivisent en temps secondaires. Dans le premier temps, qui consiste à diviser la cornée, et de tous est celui qui a le plus d'importance, on pratique la ponction, on fait passer le couteau à travers la chambre antérieure, et l'on fait la contreponction. Dans le second, on introduit le kystitome sous le lambeau et Ton divise la capsule. Dans le troisième, on extrait le cristallin.

PiBHiER TEMPS. — Tncision de la cornée {œil droit), — Ponction. — La pointe de l'instrument est appliquée sur le cdté externe de la cornée, à 1 millimètre de son insertion sur la sclérotique, et de telle sorte que Tincision passe un peu au-dessous du centre de la pupille. La direction du kératotome est exactement perpendiculaire au diamètre antéro-postérieur de l'œil, et le plat de rinstrament est parallèle au plan de l'iris. L'opérateur pousse d'abord la pointe dans une petite partie de l'épaisseur de la cornée pour fixer l'œil et mieux viser le point de contre-ponction ; puis il la fait pénétrer à une très petite distance dans la chambre antérieure, où, si elle ne s'est pas fourvoyée dans les lamelles cornéennes, on la voit bientôt briller de tout son éclat métallique ; one sensation de résistance vaincue fait reconnaître que l'instrument a été convenablement dirigé. Le chirurgien, sans s'arrêter on instant^ pousse rapidement le couteau en avant de la moitié supérieure de la pupille et de Tiris jusqu'au côté interne de la cornée.

Contre-ponction, — La pointe de l'instrument ne reste pas un instant immobile contre la cornée ; sans s'arrêter, elle la traverse du côté interne à une distance de la sclérotique égale à celle où elle a pénétré du côté externe, et la lame avance jusqu'à ce qu'elle soit sortie de plusieurs millimètres, et qu'après avoir déjà largement incisé la cornée du côté externe, elle n'ait plus à diviser qu'environ le cinquième du lambeau. Arrivé là, le chirurgien s'arrête un instant encore, pour donner aux muscles le temps de se calmer; pois, lorsqu'il est certain qu'ils ne compriment plus le globe, il pousse le couteau avec une très grande lenteur dans la direction du nez, jusqu'à ce qu'une dernière bride très étroite retienne seule III. 15

MALADIES DV OLOBB DE LŒIL.

rinstrument dans la chambre antérieure. Alors il éloigne da globe le médius ou l'instrunnent dont il se servait pour le fixer, et l'aide abaisse doucement la paupière supérieure, sans toutefois l'aban* donner encore, afin que le bord libre en soit presque en rapport avec le tranchant du couteau. Ensuite, par un mouvement oom* biné avec Taide, le chirurgien achèv^avec précaution la derni^ section en retirant lentement la lame, et la paupière, empêchant ainsi la sortie des humeurs de Tœil, vient recouvrir le lambeau.

Dans cette manœuvre, si le nez gêne la marche de rinstniment de dehors en dedans, on pourra, en inclinant le manche du cotitcau vers la tempe du malade, ramener l'œil au centre de l'orbite et achever facilement ainsi rincision. Le tranchant ne sera dirigé ni trop en avant ni trop en arrière : dans le premier cas, le lambeau de la cornée serait carré et trop petit, au lieu d'être exactement semi-circulaire; dans le second, il empiéterait sur la sclérotîqoé et serait trop grand.

Si les muscles compriment fortement l'œil et qu'il soit très agité, on se gardera de couper la dernière bride, et l'on se conduira comme nous l'avons indiqué plus haut, c'est-à-dire qu'on

Fig. 20.

S, 3, doégtf de U

maio droite de Taide;

4, 5, doigU de la main droite du chirargieo.

E, bride de la comls restant à difliir(êlle«it

ici un peu trop large);

D, point de coaictponction ;

1, manche du kén'

totomc ;

A, pupille dans laquelle on Toit la ettiracte;

F, lambeau de la cornée tous lequel on toU la lame du kératotoma;

C, point de ponctioo;

B, iris;

feni sortir le couteau en laissant un pont entre les deux plaies (le ponction et de contre-ponction (voy. p. 189).

La figure 20 représente le premier temps de la kératotomie supérieure an moment où le chirurgien va achever le lambeau de la cornée. A cet effet, le couteau, dont la pointe est fort rapprochée dn grand angle de l'œil, sera un instant maintenu immobile, puis retiré lentement de manière à couper la dernière bride de la cornée nns qtiele globe en ressente aucune secousse. L'aide, attentif à ce qoi se passe, abaissera alors la paupière supérieure, en la faisant sauter par* dessus la plaie, pour qu'elle ne glisse pas dans la diambre antérieure en renversant le lambeau.

Deuxième temps. — Incision de la capsule, — On donne quelques moments de repôs au malade, et quand Tocil est redevenu calme, la tète étant fixée par l'aide, le chirurgien soulève d'une main la paupière supérieure en la saisissant par la peau et recommande au malade de regarder en bas. Le kystitome tenu de l'autre main est placé en travers du lambeau, introduit dans la chambre antérieure et dirigé par sa pointe sur la capsule que Ton cherche à diviser sur plusieurs points (voy. pour plus de détails la fig. 22, p. 197, deuxième temps de la kératotomie inférieure).

Taoisième temps. — Sortie du cristallin. — On donne encore quelques instants de repos au malade, puis on l'invite à regarder en bas, et, en observant ce qui se passe dans la pupillei on comprime doucement le globe et Ton presse avec précaution la paup;«ïre inférieure. Bientôt on voit le cristallin s'élever dans la pupille, et faire saillie dans l'incision d'où on le dégage avec la cirette (voy. ce temps représenté pour la kératotomie inférieure, p. 199).

Si la pupille renferme des débris de la cataracte, on les extrait d l'aide de la curette que l'on introduit avec ménagement dans la {■up.lle, ou, ce qui est mieux, au moyen de pressions ménagées •xercées sur l'œil par le doigt appliqué sur la paupière infi$rieure voy. pour les détails fig. 24, p. 199).

Kératotomie infiérieure.

La manœuvre n'offre rien de particulier qui n'ait été décrit i^'ur la kératotomie supérieure; on l'exécute de même en trois îeTips principaux.

Premier temps. — Incision de la cornée [œil droit). — Ponction, — Le couteau à cataracte est appliqué par sa pointe sur le coté externe de la cornée, à 1 niillimètre et demi de son insertion m la sclérotique et un peu plus haut (1 millimètre, 2 au plus) que le centre de la pupille. Comme dans la kératotomie supériearei décrite plus haut, la direction du couteau est exactement parallèle à celle de Tiris. La ponction, la contre-ponction et Tachèvement ch lambeau exigent les mêmes précautions. L'aide, au moment où la cornée va être entièrement divisée, doit avoir le plus grand soin d^abaisser autant que possible la paupière supérieure, et le chirurgien d'éviter de trop presser sur l'inférieure.

La figure 21 représente le premier temps de Topération an mo-

Fig. 21 .

A, pupille dais laquelle on voit It cataracte ;

B, iris;

C, eudroit de ta cornée où la ponetioD a été faite ;

D, contre-poiietion;

E, bordf da ta cornée reitant i diviser ;

F, lambeau io«f lequel on aperçoit le couteau.

ment où le chirurgien va achever la section, en ramenant lente» ment le couteau du côté de la ponction.

DEt'xiÈBiE TEMPS. — Incision de la capsule. — L'œil ayant été laissé quelques instants en repos, le chirurgien, après avoir relevé la paupière supérieure avec le pouce de la main droite, saint de la gauche le kystitome et le place en travers de l'œil, de telle sorte que la tige en soit en rapport avec la partie inférieure da

CATARACTB,

lunbeao. CSeloi-ci est sotilevé doncement par l'instrument, qu'on âère, en le tenant toujours en travers, jusqu'aux points de ponction et de contre-ponction. Ainsi placé, lekystitome est introduit par sa tige dans la chambre antérieure, tandis qu'il est libre à sa pointe et à son manche.

La ûgxm 22 représente cette première partie du deuxième temps.

A, caUraete; — iris; — C, ponction; — D, cootre-pooction ; — E, cirttmfinacB de la eornée ; — F, lambeau de la cornée sons lequel on voit la tige éi kyilitoaie ; — i, manche du kystitome dont la lame est libre du côté de la CMare-poDdîon; — 2, pouce droit de Topérateur qui maintient la paupière i^^éfieofe*

Les choses étant ainsi disposées, le chirurgien, ramenant en dehors le manche, fait glisser sur la plaie le côté mousse de Tinstrnment, et en dirige vivement la pointe dans la pupille, pour diviser la capsule. Trois ou quatre incisions obliques de haut en bas et de dedans en dehors, qu'on croisera, si l'on peut, d'un nombre égal de sections en sens inverse, suffiront pour ouvrir largement la membrane; on leur donnera cette direction, moins pour obtenir une division de la capsule en losanges ou en carrés, que pour pratiquer une ou deux larges déchirures (1). Cela fait, on

(t) U est impossible de diviser la capsule en carrés ou en losanges, même avec rioitrament le plus tranchant. Quand une ouverture est faite dans cette mem- ^oe, l'aiguille entraîne avec elle, sous la pression qu'elle exerce, la lèvre corropondante de la solution de continuité, mais ne foit pas de nouvelle incision. ^ ne sois assuré de ce fait sur des lapins, en introduisant une aiguille à travers

Fig. 22.

109 MALADIES IHJ GLQBB DE L'ŒUf

retire avec précaution 1" instrument, dont on tourne en bus le tranchant > et dont on présente le côté momue h l 'ouverture de lu corm^e^ pour éviter toute notivelle entaille. On aura soin, dane m temps de Topérationp de ne porter que le moins possible raiguilla en arriL*re de la capsule, dans la crainte du broyer la cataracte ou de l'alaïiser, circonstance qui en rendrait Textraction LeaucdQp plus difficile- La %ure 23 donne une idée exacte de cette seconde partie deuxième temps.

A, ptïpiUer on f voit plasîpurs lig'nes obh'qisfif indîqdftnl h Rni dan^ lequel les inciliam de li capsule doîvc^ni t-lrc faite»;

K, contre-ponction ;

D, ponctioa r ù c6ié iJo tt dernier poiai ojq tûtl la \&mê du kjltitoiDe près de soiVir i\e \a cbâiubre llltL^neuriSi le trancb^int dirigé en bas.

S du

Troisième temps, — Sorlm du cmiaUtn. — Trfes fréquemment le cristallin sort de lui-même, aussitôt que la capsule a été convenablement ouverte. Lorsque la sortie spontanée n*a pas lieu, il faut qu on seconde Taction des muscles, soit en commandant m malade de diriger l'œil dans divers sens, soit en comprimant doucement le globe par la pression du doigt ou de la curette sur k paupière inférieure» Dès qu'on â aperçoit que l'iris fait une e&iUie prononcée en avant, on cesse d*appuyer sur le bulbe, et Ton recommande au malade de tenir Tœil dans l'immobilité. Bientôt la lentille passe dans la chambre antérieure, soulève le lambeau et, descend sur la joue. Si elle reste engagée par moitié dans la chambre antérieure, on aide à sa sortie en la dégageant avec la curette, que la main gauche n*a pas dû quitter. La curette sert encore i débarrasser la pupille et la ehambre antérieure de quelques détritus cristalliniensp qui y demeurent trës fréquemment. Sitôt qtiê l'extraction du cristallin est accomplie, on laisse retomber la paupière sur le lambeau.

L'œil gauche est opéré de la même manière avec la main droite.

ia cornée, et en dlsiéqnant Tcrll après avmr sacriDé ranîiDAL Le k^siiUMne eûarb«^ repréïttité plus haut, flfure 18 (voftt Kératototnk xapérieuf^^ p* 190], dédiirc peut-Aire mieui la copsul*? d'un seul coup que le k|slitofne liroii pir des înciiîoni maUipliéfi,

La figure 24 représente ce temps de lopération.

Fîg. 24.

C, pooetiQO ; — D, contre-ponctioa ; F, lambeau de la cornée soulevé par il cataracte ; — E, milieu du lambeau; A, caUracle lortaot de la chambre iBiérieure après afoir franchi la pupille; — B, Iris ; — 6, pupille ouverte et ëtomét ûQ moment où la cataracte vient de la traverser ; 1 , curette dégalittt le cristallin de la chambre antérieure ; 2, pouce de Topérateur relevant h paupière fupérienre.

KérAiotomi? oblique.

Dans ce procédé, qui a été à tort adopté en France par bon nombre de praticiens , et qui y est maintenant à peu près abandonné, le couteau à cataracte incise la cornée obliquement de haut en bas, de manière à former un lambeau sur la circonférence externe de la membrane. Wenzel le père est le premier opérateur qui ait exécuté ainsi l'extraction . Il divisait la caplale après avoir pénétré dans la chambre antérieure , faisait la eontre-ponction, et terminait souvent l'opération au moment même où il achevait la section du lambeau, manière de faire qui t été depuis longtemps abandonnée, à cause des accidents qu'elle détermine. Demours et Roux imitèrent Wenzel, et firent aussi la section oblique, et c'est depuis leurs essais que l'on commença i faire le lambeau sur le côté externe de la cornée.

On exécute cette opération en trois temps, comme la kératotomie inférieure. Dans le premier, représenté dans la figure 25,

200 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

on divise la cornée à son côté interne, obliquement de hant en bai et de dehors en dedans, en suivant exactement les indications que nous avons données plus haut quand nous avons décrit le même temps de l'incision inférieure. Dans la figure, la ponction et la contre-ponction sont faites ; le lambeau est sur le point d'être achevé.

Fig. 25.

A, papille dau la* quelle on voit la etCaracte ;

B, iris;

C» poiot de 1 8or la coroée;

D, point die ponction ;

E, bride de 11 cornée restant k coaper;

F, lambeau de la cornée sous lequel aa voit le couteau à cataracte, 1 ;

2, pince tenant quelques plis de la coi^foa^ tive bulbaire poar ûuê rœil ;

3, A, 5, 6, doigte di Faide.

Les deux autres temps s* exécutant absolument de même que dans la kératotomie inférieure, je ne donnerai aucun détail de plus ici, pour éviter des redites inutiles.