AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DES TROIS PROCEDAS

Kératotomie supérieure, — Ce procédé présente un avantafi incontestable sur les deux autres, celui de placer la plaie dans les meilleures conditions pour la réunion par première intention. La paupière supérieure, en effet, quand elle est convenablement fixée par l'appareil de pansement, fait l'office d'un bandage contentif admirablement disposé pour maintenir en contact les bords de la solution de continuité. Il n'est pas possible, comme cela arrive dans les autres procédéSi particulièrement dans la kératotomie

infërieQre ordinaire, que la paupière presse sur Tune des lèvres deTincision, et s'oppose ainsi à la coaptation. Cette heureuse disposition de la partie lésée, après Textraction du cristallin, ne permet pas aussi aisément Técartement du lambeau et les consé* qaenoes de cet accident si fâcheux.

Si le corps vitré est ramolli, et qu'il s'en échappe une portion pendant l'opération ou après qu'elle est terminée, la paupière supérieure en s'abaissant rapidement ferme la plaie ou la maintient B bien, que l'accident n*est jamais aussi grave que dans lakératotomie inférieure.

Lorsque Fins vient faire hernie dans la plaie, cet accident est toQjoars moins grave dans la kératotomie supérieure que dans riniërieare, non parce que la pupille ne peut être également compromise, mais parce que la compression qu'exerce la paupière SQpérienre dans l'occlusion sufSt pour détruire plus rapidement l'iris et disposer .les choses pour une réunion par deuxième intention, qui permettra plus tard l'exécution d'une pupille artificielle.

Supposons le même accident dans la kératolomie inférieure, outre que la guérison se fera beaucoup plus attendre et que Tœil t>era bien plus sérieusement menacé, nous n'aurons plus, pour Texcision de Tiris, les mêmes chances favorables, car la cornée sera tachée dans sa partie inférieure, dans sa partie médiane f^ul-être, et la pupille artificielle ne pourra plus être exécutée qu'en haut, c'est-à-dire dans les plus mauvaises conditions possibles. Notons encore qu'il en résultera une difformité, car la tache de la cornée se trouve cachée dans la kératotomie supérieure, tandis qu'elle est à découvert dans l'autre procédé.

Dans l'incision en haut, les larmes, les mucosités, ne sont pas en rapport avec la plaie; celle-ci en est constamment baignée lorsqu'on l'a pratiquée en bas, et l'on pense généralement, bien '■^ne cela soit moins bien prouvé que ce qui précède, que cette cond.tion est nuisible à la réunion immédiate.

Mais à coté de ces avantages incontestables, dans l'opération Uen faite par kératotomie supérieure, on doit noter des inconvé- ''..ents qui se rattachent tous à des difficultés plus grandes d'exécation. 11 ne faut pourtant qu'un peu d'habitude pour les suraoDter, et ne pas se décourager pour quelques fautes que l'on [eut commettre d'abord, surtout quand on voit des oculistes d'une uialadresse inouïe et connue de tous, même pour enlever un cha-

202 ISALADIES DU OLOBB DE LŒIL.

lazion ou opérer une fistule lacrymale, et qui, à force de manier le kératotome, finissent par être surpris eux-mêmes de s'en tm aussi bien.

Les difficultés principales sont les suivantes :

1" Il faut que Taide tienne les deux paupières pendant que l'on fixe l'œil et que Ton incise la cornée.

2* Si l'on fait le lambeau d*un seul coup, sans conserver labridei et que l'œil soit un peu gros, on peut blesser la paupière.

3^ L'aide, en abandonnant la paupière sans l'attirer un peu en avant, la laisse pénétrer dans la chambre antérieure en renversant le lambeau.

4'* Si Tœil est un peu enfoncé, et quoique l'on ait eu la précan» tion de choisir un couteau à lame plus étroite, on a bien peu àp place entre les doigts de l'aide pour faire passer les instnimentii et Ton se trouve, toujours faute d'habitude, singulièrement gêné pow achever l 'opération .

5*" En admettant toujours que l'on n'ait pas conservé la bri4b ou petit pont, on éprouve souvent des difficultés extrêmes pour inciser la capsule, parce que l'œil va se cacher sous la paupière supérieure et que, dans cette condition, l'introduction du kystitome est extrêmement difficile.

6" L'extraction de bas en haut du cristallin est quelquefois labo^ ^ rieuse; il y a aussi des difficultés d'exécution, si l'on veut enlever quelques débris de la lentille avec la curette, etc., etc.

Toutes ces difficultés, que Ton ne trouve pus dans la këratiH tomie inférieure, et qui sont inhérentes à la supérieure, noÉi k répétons, sont facilement écartées avec un peu d'étude préalable et surtout par l'habitude.

Kéraiotomie inférieure, — Ce procédé présente un grand avantage d'exécution, mais que rachètent de sérieux inconvénients de résultat. Ainsi, la moitié inférieure de la cornée est aisément mise à découvert par l'abaissement de la paupière inférieure; on peut facilement introduire le kystitome et la curette, la cataracte ' s'échappe aisément, etc., mais l'écoulement de l'humeur vitrée est plus à craindre, ainsi que la procidence de l'iris ; et, si l'on n'y veille, la paupière inférieure, par suite de quelques contractions dt l'orbiculairc, peut s'engager entre les lèvres de la plaie, alors même que le pansement a été bien fait. Le lambeau se trouve aussi dans

CATABACTB. 203

d'assez mauvaises conditions de réunion, parce qu'il baigne dans ]es lannes du culnle^sac conjonctival inférieur, inconvénient qui peot devenir la cause de la suppuration du globe tout entier. Si ie lambeau ne se réunit pas bien, outre que les suites seront fort longues, la cornée sera tachée de manière à constituer une véritable difformité que rien ne peut cacher; si la pupille disparaît et qœ l'on doive revenir plus tard à une opération de pupille artifi-> délie, cette ouverture sera en partie placée sous la paupière su* périeure et le résultat beaucoup nooins satisfaisant.

Kèruiatomie oblique. L*opération est peut-être un peu plus difficile que l'inférieure; elle exige au moins plus d'exercice de la part da cbiruigien. La direction du couteau demande plus d'assu* imee de la main ; la saillie de l'orbite, si l'on ponctionne trop haut, t'oppose & ce que cette direction soit convenablement conservée; et pour peu que l'opérateur hésite après avoir fait la ponction, et que le malade dirige le globe en haut, ce qui arrive si on ne le fixe pas, l'humeur aqueuse s'échappe le long du couteau, ci riris eat blessé. Ces accidents, au reste, deviennent fort rares arec un peu d'habitude.

La kératotomie oblique présente par contre quelques avantages que n'offre point l'inférieure : ainsi, le milieu du lambeau, tourné du côté externe, n'est point froissé par la paupière inférieure et ne baigne pas dans les larmes, et la plaie cornéenne, recouverte presque en entier par la paupière supérieure, se réunit avec plus de promptitude. D'une autre part, le couteau, dirigé obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, ne blesse ni le Qfz ni la caroncule lacrymale, accident qui peut survenir dans la kératotomie inférieure, et si le globe vient à se cacher dans le 'grand angle, la contre-ponction est moins difficile que lorsqu'on fait le lambeau en bas.

Des trois procédés d'extraction par la cornée, la kératotomie oblique est presque complètement abandonnée aujourd'hui, à cause dfV inconvénients que nous venons de signaler ; on n*a recours t\ l'inférieure que dans les cas particuliers où la saillie de l'orbite est trop considérable, l'ouverture palpébrale étroite, le globe peu saiilant, et dans les cas de cataracte liquide ou adhérente.

De ces trois procédés, le premier est donc celui qui offre le plus 'l'avantages, et c'est par conséquent celui auquel le chirurgien doit surtout s'exercer.

E:rtracHon mec hs couteaux 'afgvilles. — L^évacuation 1* humeur aqueuse et la procitlence de Tiris sous le traîichant rinstrument» lorsqu'il e^t mal dirig^i^ dans rextraclion, comme difficultés que présente la section de la cornée, ont donné à Pi ridée du premier couteau-aîguil le qui ait été inventé. Cet ins! luent, modifié par un très grand nombre de praticiens, parmi Im^ quels on remarque Palucci, Richter, Siegerist, Conradi, WielH mann, Blasius, Mackenzie, Cunier^ a été remis en honneur il jf™ quelques années, mais il est retombé bientôt dans loubli.

Les premiers couteaux étaient fixes, c'est-à-dire que Taigiidle et le couteau faisaient corps et étaient taillés dans ie même morceau d'acier. L'opérateur traversait la cornée d abord avec Taigmlle^ puis pratiquait la section en continuant de pousser TinstruDaent dt dehors en dedans. On conçoit combien la manœuvre d*ujî parril instrument devait être peu aisée, à cause de la saillie du nez, contre lequel Taiguille venait presque s*arrêter.

Ces inconvénients disparurent en partie, lorsqu on imagma faire glisser le couteau sur l'aigmile, après quelle avait travei la cornée ; mais là encore s'élevèrent des difficultés. Où pratîqi la rainure qui devait permettre au couteau de glisser 1 la ferait-on sur raiguille, ou sur le dos du couteau ! dans l'épaisseur même de la lame» ou sur Tune des faces de celle-ci! Ne serait*}l pas pltii avantageux de supprimer cette raiîmre, et de placer le couteau telle sorte qu il glis^sât par son dos sur Taiguille par simple suj position !

Telles sont les questions que les auteurs des couteaux -aîgui se sont successivement posées.

La rainure sur le dos du couteau a été abandonnée par quelqi chirurgiens. La lance de Taiguille a aussi été faite de diverses nières : tantôt c'est une lame très fine^ tranchante des drux droite ou un peu convexe, et ressemblant assez aune aiguille & racte ; tantôt c'est une sorte de stylet d'une a^sez grande épai On se proposait, par ces modifications de la lance, d eviler plaie trop large de la cornée, et liurtuiit d empêcher que Taifuitle ne rentrât dans la chambre antérieure aprèâ l avoir îmvmét, M- Bodinier a essayé d atteindre ce dernier but en dotim lance la forme d une sorte de pique; mais te corps de son est trop gros, en sorte qu'il s'écoule, dans ropératian, une Uèi grande quantité d'humeur aqueuse.

Le recul presque forcé de l'aiguille, pendant les moavem

wfetiîituii potiT faire avancer le k«5ratotoinei a donné à Cunier la(lée,iiOficIaGoader la lame, mais de remplacer le bouton (Blasitis) m Tiintieiiii (Mackenzie), au tJio3^en duquel on pousse le couteau, ^Bfi i&SQti à bascule sur lequel il suffit de presser doucement Ifectin des doigts. Modifié de la sorte, cet instrument deviendriit plas commode, et 1 opi^ration de la cataracte par extraction •e trouverait très simplifiée. Lu section dii lambeau de la cornée, fii tn constitue le temps le plus difficile, serait exécutée facilemmi avec le couteau* aiguille, à l'aide duquel on éviterait un piftd tumibrê des accidents que nous signalerons plus loin dans b pmisier temps (voy, p. 206), Ainsi la ponction et la contrepûnctioo pouvant sans danger être faites avec lenteur, l'opérateur mît [Jod maître de donner au lambeau une étendue convenable^ et coarrftît oioins le risque de le faire trop grand ou trop petit, DfiSiiiiie raigtiille, en traversant la cornée, n'ayant point permis àrbiaieur aqueuse de s'échapper au dehors, et servant de condKtair an couteau, celui-ci pourrait passer rapidement en avant «bllrâ» H I"on ne serait pas de cette manière exposé à blesser ceUc taembrane, dont la hernie serait aussi moins fréquente. Enfin hÊBCtimi étant bien faite, la sortie du corps vitré arriverait moins Mteoli el il en serait de même des autres accidents qui accompifiieiii IVx traction, parmi lesquels figurent raflfaissement dû l'introduclion de bulles d'air dans Tcjeil, la contusion dea ( dê la plaie, la blessure de la caroncule et de la conjonctive, h rupture du bistouri dans la chambre antérieure* etc etc-

hc COfOleiu-aiguille nous semble, écrivions -nous en 1847 [1) : - munie à MM. Blasius, Mackenzie et Cunier, un instrument pMpre i modifier très avantageusement les procédés ordinaires di rextraciion de la cataracte pour les personnes non exercées au rwilgaa ordinairê.<,.> Cependant nous doutons, malgré Topinion mtnufe de M. Cunier {voy. Ann. et oculiste ^ t. X, p. 218), que le mtaaa^giitUe, s'il ne subit pas encore quelque modification, «trit ap{ieté à jouer un grand rôle dans l'histoire contemporaine é» r extraction de la cataracte, « et qu'il puisse remplacer com~ jlttÊtami un jour le couteau de Richter* •* Et, en efTet» depuis cette époque on n'entend plus parler des

itguilL

les.

fil CMiirrfip fraîMéei maladies ébs yeux» 1'* 4âil*, p. 6t4.

MALADIES DU GLOBE DE l'œiL.

REMARQUES SUR LES ACCIDENTS QUI PEUVENT ARRIVER PENDANT l'opération DE LA KERATOTOMIE ORDINAIRE.

Ces accidents sont nombreux et méritent toute Tattention d« l'opérateur ; nous essaierons de les rattacher à chacun des teiBfS, de la manœuvre.

Premier temps. — I. Ponction. — La ponction peut êtm' trop oblique ou trop perpendiculaire, par rapport au plan ÔB riris ; trop haute ou trop basse, par rapport au diamëtM' transversal ; enfin trop rapprochée ou trop éloignée de la 8clÀO«" tique. Il peut encore arriver qu elle ne puisse pas être convenir* blement exécutée par suite de la mauvaise qualité de la pdfito du couteau.

IPottCtioB trop obUqtM.

Lorsque le chirurgien enfonce le kératotome dans la cornéei il peut se faire que l'instrument s'engage obliquement, d'avant eft arrière, dans l'épaisseur de la membrane. La pointe, glissant akm avec une certaine difficulté, trace dans les lamelles un sillon blan« châtre facile à reconnaître, et ne pénètre pas, ou ne pénètre qtte tardivement dans la chambre antérieure, après un trajet pins m moins long.

Lorsque la lame du couteau s'est ainsi fourvoyée, indépes* damment du sillon blanchâtre qu'il aperçoit, le chirurgien peot reconnaître encore l'accident à cette double circonstance, que la lame semble être dépolie, et qu'elle ne peut être dirigée, sans une grande difficulté, vers le point choisi pour la contre^ponctîon.

Quand la ponction est bien faite, que l'instrument, conduit dans une direction exactement parallèle au plan de l'iris, apparaît aves son brillant métallique dans la chambre antérieure, on voit ordk» nairement suinter une petite gouttelette d'humeur aqueuse sur la portion de la lame restée en dehors de la cornée. Dans raccideol qui nous occupe, au contraire, l'humeur aqueuse ne peut pas s'écouler : c'est un moyen de plus pour reconnaître que le conteen a glissé entre les lamelles.

Si l'accident est reconnu à temps, le chirurgien retirera Y'm* strument avant de le faire pénétrer trop loin, et recommencera la ponction, pour essayer de la faire, cette foiîf, dans une direction convenable. Au contraire, il remettra à plus tard l'opération, si le

coateaa s'est engagé fort loin dans Tëpaisseur de la cornée; de cette manière, il évitera l'inflammation traumatiqiie qui pourrait Tenir compromettre le résultat de la kératotomie. Si le chirurgien oe reconnaît pas assez tôt la mauvaise direction du couteau, et qÊB, continuant de le pousser du côté du grand angle, il parvienne i le faire pénétrer dans la chambre antérieure, le lambeau sera taajours trop petit et mal fait, et la contre-ponction ne pourra Itie pratiquée où il convient.

La ponction trop oblique et rengagement du couteau entre les iHDdIea, qui en résulte, arrivent le plus souvent lorsque l'œil fuit CB dedans ; il conviendra donc de maintenir l'œil immobile, en appuyant sur son côté interne avec le médius, ou en le fixant au moyen dea instruments dont nous avons parlé plus haut. La ponction trop oblique sera sûrement évitée, si, en outre, le chimgîen a soin de tenir le couteau de telle sorte qu'il pénètre dans la chambre antérieure et traverse cette cavité parallèlement au pin de firis,

[Wmmîiou trop perpcndîtiilam à l'ait.

Si le chirurgien dirige la pointe du couteau trop en arrière, elle in blesser Tins, foft rapproché de la cornée à sa circonférence) et cette lésion pourra quelquefois déterminer ime inflammation très sérieuse. Mais en admettant même que le couteau pénètre dans la cbambre antérieure sans avoir blessé l'iris, il résultera toujours de tt faosse direction un inconvénient : l'évacuation prématurée de iliomeur aqueuse dans le moment où, pour ramener l'instrument sur m plan parallèle à celui de l'iris, l'opérateur sera forcé d'écarter, par on mouvement de bascule, les lèvres de la plaie l'une de l'autre. S la ponction a été faite sans précaution, non-seulement l'iris risque d'être blesté, mais la capsule et le cristallin peuvent l'être ; h plaie de la cornée présentera en outre un angle dans l'endroit qui se sera trouvé en rapport avec le tranchant delà lame, quand oelle-ci aura été ramenée dans la direction parallèle à l'iris.

VoiMtÛMi trop luiai« ou trop Immm.

Il est très important, pour que le lambeau de la cornée ait les dimensions convenables, que la ponction soit faite exactement à l'endroit voulu ; elle ne devra donc porter ni trop haut ni trop bas. S'il arrive que l'œil se cache bnisciuement dans le grand angle ou

SOUS la paupière, au moment où le kératotome touche la cornée, la ponction peut être trop haute ou trop basse, bien que le chirurgien ait préalablement mesuré le point où il devait attaquer la cornée.

Si Ton reconnaît à temps (c*est- à-dire pendant que le couteaa s'avance dans la chambre antérieure) que la ponction eet trop haute ou trop basse, il suffit de faire la contre-ponction plu« bas ou plus haut^ pour que le lambeau coméen ait l'étendue convenable.

En fixant Tœil, comme nous l'avons tant de fois recommandéi on peut éviter facilement ces accidents.

Vcmotion trop rapprochée de le fdérolîqiie.

Lorsque la pointe du kératotome a attaqué la cornée trop prè« des attaches de cette membrane à la sclérotique, et surtout lorsque la fibreuse elle-même a été intéressée, de petits vaisseaux sillonnant en cet endroit la conjonctive bulbaire ne manquent pas d'être divisés, et donnent du sang qui s'introduit souvent dans la chambre antérieure. De plus, le lambeau de la cornée sera trop grand. Si, en même temps qu'il a ponctionné la cornée trop près de la sclérotique, le chirurgien a incliné le tranchant du couteau en arrière, un accident plus sérieux, la blessure de la sclérotique, compliquée de celle de Tins et du corps ciliaire, en sera la conséquence, et du sang s'écoulera dans les deux chambres de l'œil.

Pour éviter ces lésions, on s'assurera encore de l'immobilité de Vœ\\, en le maintenant au moyen des instruments dont il • été parlé pins haut. Quant aux accidents qui résultent de l'inclinaison de la lame du kératotome en arrière, nous nous en occuperons plus loin (voy. p. 214).

Ponttion Irèf éloignée de la •elérolîqae.

Cet accident est beaucoup moins sérieux que le précédent ; fl n'y a pas de sang dans les chambres de l'œil, la cornée est sente intéressée ; mais le lambeau est alors toujours trop petit, à moiai que le chirurgien, après avoir fait la contre-ponction, n'inclinées arrière le tranchant de l'instrument. Si le lambeau de la cornée at se réunit pas bien, l'opacité qui en résultera gêne, dans beaucoup de cas, la vision, en masquant une partie de la pupille. On évite cet accident, comme le précédent, en ne ponctionnant la cornée que lorsqu'on est sûr de l'immobilité de l'œil.

tic— hmI liûto à MUM âm la mtmwÊÔMe qtMlité du confeaa.

Il faat que la pointe du couteau à cataracte soit très acérëe H très 8olide« et le chirurgien, au moment même d'opérer, doit f'aseurer qu'elle traverse un morceau de canepin ou de gant de peau avec la plus grande facilité, et sans faire entendre le moindre craquement* le moindre bruit.

S'il arrive que ces précautions n'aient point été prises et que la pointe du kératotome soit mauvaise, on trouvera à la cornée une résistance inaccoutumée, l'œil tendra à fuir dans le grand angle^ et la pression continuant d*être exercée sur la membrane, qui en sera un peu déprimée, l'instrument finira par pénétrer brusquesent dans la chambre antérieure, en occasionnant la lésion de l'iris, ou en se dirigeant dans un sens qui ne permettra pas au chirurgien de faire un lambeau convenable. La contre-ponction sera en outre très difficile, et il pourra se faire même que le kératoCome, émoussé par la ponction, ne soit plus en état de traverser ■ne aeeoDde fois la cornée.

IL Passage du couteau dans la chambre antérieure. — Cette seconde partie du premier temps de la kératotomie peut s'accompagner de quelques accidents dont voici les causes principales : l'hésitation dans la marche du couteau, sa mauvaise direction, sa sortie de la chambre antérieure avant que la contrepODClioD soit fdite.

Bénftalion dani la marehe dn eonlean.

Aussitôt que le kératotome a pénétré dans la chambre antérié^ure, il doit traverser d'un temps égal et assez rapide cette cavité, sans exercer aucune pression ni en avant ni en arrière, et ne s'arrêter qu'après que la contre ponction est faite et le lambeau presque achevé. S'il en est autrement, c'est-à-dire si le couteau demeure un instant immobile, et surtout si, par la timidité du dûrur<^'ien ou par le fait de mouvements imprévus de l'œil, il subit OB mouvement rétrograde, même léger, tout aussitôt l'humeur aqueuse s'écoule, et l'iris, enveloppant la pointe de l'instrument, est infailliblement blessé.

C'ette hésitation dans la marche du couteau à travers la chambre III. 14

910 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

antérieure est, sans aucun doute, la cause la plus fréquente de la sortie prématurée de l'humeur aqueuse, et partant celle de tous

les accidents qui peuvent en être la suite.

KanvAiM direction dm m«Iwi««

La ponction ayant été faite convenablement, il arrive quelquefois que tout à coup le kératotome se dérange, que son tranchant s'incline en avant ou en arrière, en sorte que le parallélisme entre sa lame et Tiris est détruit. Il faut bien se garder, avant que la contre- ponction soit faite, de rectifier cette direction vicieuse du couteau, parce que si on lui imprimait un mouvement de rotation sur son axe, il en résulterait infailliblement que les lèvres de la plaie cornéenne se trouveraient un moment écartées, et que Thumeur aqueuse s'écoulerait à l'instant même.

8orli« dtt eotitoaa «vaut qam la eontre-ponetîoD ml faito.

Si, par un mouvement brusque de Tœil du côté interne, loi»* qu'il est mal fixé, ou par toute autre cause, le couteau sortait ds la plaie avant que la contre-ponction fût faite, en sorte qae l'humeur aqueuse s'écoulât presque complètement au dehorsi fl vaudrait mieux abandonner Topération que de s'exposer à enleftt la moitié de l'iris.

Toutefois, on aurait lieu d'espérer, eu attendant quelques mi* nutes et en recommandant au malade de tenir les yeux fermés, ds pouvoir reprendre l'opération inachevée. L'iris, en effet, netaids pas, par suite de la rapide reproduction de l'humeur aqueuse, i s'éloigner de la cornée, et l'on peut, en introduisant de nouveti le kératotome dans la plaie déjà faite à cette dernière membrane, et en le poussant rapidement vers son côte interne, pratiquer la contre-ponction sans intéresser le diaphragme.

Mais si l'instrument n'était sorti qu*à moitié, et qu'une peûte partie seulement de l'iris se trouvât engagée sous la lame, il n*j aurait point lieu de s'arrêter ni même de montrer la VEtamim hésitation; autrement, si l'on perdait un instant, toute TharncÉr aqueuse s'écoulerait, et la contre -ponction ne pourrait être faits qu'à travers une plus grande partie de l'iris et avec une pkv grande difficulté. On poursuivrait donc la manœuvre, la petili partie d'iris divisée serait enlevée, et l'opération n en aurait pu W moins bon résultat.

CATABACTB. 211

III. CoNTBS-PONcnoN. — Cette troisième partie du premier temps de la kératotomie exige beaucoup d'adresse de ia pan du chirurgien. Elle est difficile quand Toeil non fixé fuii dans le grand angle, quand, l'humeur aqueuse s'ëchappant trop tôt, l'iris rient se placer sous le couteau, quand enfin la pointe de Tinstruneot est faible ou la cornée trop dure, double cas dans lequel elle peut s*accoi»pagiier de la rupture de la pointe dans la chambra Ultérieure. Elle est défeciueiae quand elle est trop hante ou trop baisa, aitoée trop en arrière ou trop en avant.

OoalM-ponotîoa dîffieîle.

a. Fuiie de tœil dans le grand angle. — Au moment de la poBctioD, l'œil se cachera quelquefois vers le grand angle, surtout fl le chirurgien commet l'imprudence de ne le fixer qu'avec la palpe du doigt médius; et le côté interne de la membrane dis-* paraissant, l'opérateur ne verra pas où il conduit le couteau pour iaire la contra-ponction. U faut alors attendre quelques secondes ans presser sur la plaie déjà faite, et l'œil devenu tranquille le redressera bientôt dans l'orbite; mais s'il demeure mobile, Imcjaiou devra être résolument continuée. C'est en conduisant le kératotoine toujours parallèlement à l'iris dans la chambre anténeure, tout en jetant un coup d'oeil rapide sur la plaie faite en (Ifchors par la base de la lame, qu'on s'assurera de la bonne direc* tioTi de l'instrument, et que celui-ci traversera la cornée dans son côté interne.

Aussitôt que le couteau a pénétré, le chirurgien est maître de 1 œil, et il peut le ramener facilement dans une bonne direction, oos exercer aucune violence, il y a, sans nul doute, une difficulté réelle à faire traverser au kératotonie un point de la CDrnée qu'on ce peut apercevoir; cependant le chirurgien exercé pourra cer- Uîbement y réussir, sans blesser aucune membrane, pourvu qu'il ie guide, ainsi que je viens de le dire, sur le plan de l'iris.

S'il arrivait pourtant que, par suite de la fuite de l'œil dans le pind angle, la contre-ponction ne fût pas possible, le couteau lerait retiré de l'œil, et l'on agrandirait la section de la cornée «lec un petit couteau mousse, des ciseaux ou tout autre instrur fluiît, afin de pouvoir achever l'opération.

L'agrandissement du lambeau compromettra l'œil si on le fait bru.- jUement et que la plaie soit frangée ; il est sans danger, aH cuOiaire, si l'on pruid les précautions convenables, et c'est pour

212 MALADIBS DU GLOBE DE LŒIL.

ce motif qu'à l'exemple de Jiiengken, je pense qu'en pareil cas 1 opération ne doit pas être ajournée.

En fixant solidement l'œil avec la pique ou le dé on évitera ces accidents.

b. Sortie prématurée de F humeur aqueuse. — - Iris engagé sous le couteau. — Il arrive souvent au chirurgien peu exercé, au moment même où la contre- ponction est sur le point d'êtra achevée, que, par un léger mouvement de rotation du kératotome sur son axe, les lèvres de la plaie s^entr* ouvrent du côté de Ia ponction, et que l'humeur aqueuse s'échappe prématurément.

C'est souvent aussi le résultat des efforts musculaires : oo essaiera donc de prévenir toutes les causes qui pourraient lea provoquer^ en calmant l'émotion du malade par quelques paroles encourageantes, et en attendant pour opérer que le spasme aoil tombé.

L'évacuation de l'humeur aqueuse peut encore être produite, comme nous Tavons déjà vu, par la sortie brusque et involontaiii de l'instrument, ou par une pression maladroitement exercée jm l'opérateur lui-même sur les lèvres de la plaie : c'çst en suivant les mouvements de l'œil, en tenant le kératotome avec légëretéei en le conduisant avec précision, qu'on évitera cet accident, ila suite duquel l'iris vient immédiatement s'engager sous la lamedl couteau.

Lorsqu'on a en le temps de faire la contre-ponction, on peut refouler le diaphragme en pressant avec l'index sur l'endroit de k cornée en rapport avec le tranchant de l'instrument, tout en pontsant celui ci dans la chambre antérieure. Si la contre -ponctioB n'est pas faite et que la majeure partie de l'iris vienne s'appliqva contre la cornée, on retire le kératotome, et, après avoir attendl que l'humeur aqueuse se soit reproduite et que la chambre antérieure soit rétablie, on introduit de nouveau l'instrument dans II plaie de la cornée, et on le pousse rapidement vers le coté intenM de cette membrane pour faire la contre- ponction. On doit, afin di réussir, conduire le couteau avec autant de promptitude que di hardiesse, en évitant de presser avec la pointe sur l'une dei lèvres de la plaie kérntique, parce qu'ainsi Thumeur aquemi s'échapperait aussitôt, et qu'il faudrait encore attendre la repnn duction du liquide.

Si l'on ne peut parvenir à exécuter cette manœuvre, d'aillein

CATAKACÎ'ti.

m panfi^ le malade eutiirne aprè:* urre |>lHie kérti tique dmplê. tiy a» au contraire, qu'une petite partie do Firis qui soit ogagée sous le couteau, on la coupe sans s*occuper de cette cornplicaliofi^ €l Ton exécute la contre ponction, comme nous l'avons é^jk dit. Lorsque cette perte de substatice intéresse lu marge de 1'™, k malade en est quitte^ à part les accidents presque toujours l%m qoe Tinflammation traumatique peut déterminer, pour avoir mm pupille plus grande et triangulaire; mais quand un lambeau fimeil emporté au-dessous de l'ouverture normale, il eu résulte deux papilles, et quelquerois une gêne réelle à l'aecomplissement ibU % ii^ion, et de la diplopie. On renjédie dans ce cas à Taccident «emportant avec des ciseaux boutonnés le petit pout qui sépare ronveitare normale de raccidenlelle.

c. FaibieâSÊ de la pointe du couteau ou dureté trop grande ith c&mh. — La contre -ponction est quelquefois difficile pour ffâatrss motifs que ceux de la fuite de l'œit sous la pression de la main, et de la sortie de Thumeur aqueuse; la pointe du couteau peol être Irttp faible, nu encore la cornée trop dure,

AmstlDi qu*on sent une grande résistance, on applique Tongle èi médius de la main gauche sur ia circonférence de cette meuihrmii^, pour donner un point d'appui solide à rin^trumeiit^ ou si Vm m eu la prudence de rïxer Vœil avec la pique ou le dé, on pftaïc un peu plus fort sur l'œil pi>ur le contejiir. Si néanmoins le OQiitesu tie pouvait pas sortir, pur suite d'un défaut de sa pointe» ■HÉpAÎdirait de la main guuche un autre couteau à cataracte (ou, ce m% mieux, un couteau lancéolaire courbe, parce qu il faut k vaiKrtivrpr par-dessus le nez du malade], couteau avec Kquel 00 ferait une piqûre à l'endroit de la coîitre- jKjnction» pour perveltfe i celui qui est engagé dans la chambre antérieure de «timTfrser la cornée.

S'il arrivait que la pointe de riTistrument se brisât dans la chambre antértc'ure, à moins que IVxtraction îi'en fût Irc-s facite. il tmclraîl mieux * à l'rKejnple dtf Maunoir, Y y abunUonrier» que de ImtriD'ïriter l'œil par des essais infructueux. Nous avons vu plus but, dans des ca^ atialuguezi, qu'en la lui^^saut dans Tœd on peut «tpéfrr qu elle disparaîtra par l'oxydiitioiK

A tre- ponction di^reeluévM,

Cmitê'ponciion trop haute m trop basse. —

Pendant que

214 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

le couteau traverse la chambre antérieure, il peut arriver que l'œil, mal fixé par la pique, le dé ou surtout par le médius appliqué sur la caroncule lacrymale, se cache rapidement dans le grand angle, et que la contre-ponction soit faite dans un autre endroit que celui (]u'on aura choisi.

Si elle est trop basse (nous supposons la kératotomie supfrieure). le lambeau sera évidemment trop grand, et Ton deyra, avant de fuiusser plus loin le couteau, en redresser fortement le tranchant en avant, pour que Tincistion s'éloigne de la sclérotique, ce qui rendra nécessairement le lambeau plus petit. Au contraire, quand (toujours dans la même opératioft) la pointe du kératotome ne sera pas ressortie assez bas, le lambeau devant être trop petit, on essaiera de corriger ce défaut en inclinant le tranchant da couteau en arrière pendant qu'on achèvera l'incision, afin qu'elle porte aussi près que possible de la sclf^rotique. Si, malgré cette précaution, le lambeau n*a pas encore la grandeur suffisante, on allongera l'incision, comme nous allons le dire bientôt.

b. Contre-ponction trop en arrière ou trop en avant, — Cet accident est produit le plus souvent, comme le précédent, par la fuite inattendue de l'œil, lorsque le couteau traverse la chambre antérieure. Lorsque la contre-ponction est trop en avant, le lambeau se trouve trop petit, tandis qu'il est trop grand quand elle est faite trop en arrière. Dans ce dernier cas, la sclérotique peut être plus ou moins intéressée, ainsi que la conjonctive bulbaire.

De ces courtes observations résulte que du point de contreponction dépend la grandeur du lambeau, lequel doit avoir, dans tous les cas, une dimension telle qu'il comprenne à peu prtis la moitié du cercle cornéon. Il ne faut pas le tenir trop au-dessous de cette grandeur, ni cependant le faire trop large, car il ne s'appli* querait pas convenablement et ne tarderait pas à suppurer. Maunoir recommande que la section ne s'étende qu'aux cinq douzièmes de la cornée ; cependant on peut aller jusqu'aux sept seizièmes, mais il est inutile d'aller nu-delà, comme Ware, qui voulait que le lambeau en occupât les deux tiers (voy. p. 181).

Si, pendant que Ton opère, on s'aperçoit que le lambeau sera trop petit, on pourra souvent lui donner les dimensions nécessaires en inclinant fortement le tranchant en arrière et en portant ainsi l'incision tout près de la sclérotique.

CATARACTB. 215

Mais si Ton a achevé la section, que l'on reconnaisse qu'elle est trop petite et que le cristallin ne pourra pas sortir, on devra Déœsaaireinent agrandir la plaie.

Rien ne sera plut aimple, si l'on a conservé une bride entre la ponction et la contre-ponction comme nous le pratiquons habitKilement (voy. p. 189), car il suffira d'introduire dans la ekambre antérieure le petit couteau mousse qui sert à diviser la bride (voy. fig. 16, p. 188) et, Toeil étant fixé solidement, d'inciser la cornée dans Tétendue nécessaire du côté du point de ponction.

Au contraire, si cette bride n*a pas été conservée, il y aurait iaiprudence i comprimer Tœil, et Ion devra agrandir l'incision wrec des ciseaux courbes comme ceux de Daviel, ou avec des iiilnimenta analogues.

Achèvement du lambeau. — Dans cette quatrième partie du premier temps de la kératotomie ordinaire, on doit noter les eontractions de Tœil pendant la section de la cornée, l'incision rapide de la cornée, la fuite de l'œil dans le grand angle et le |[Iissement du couteau sous la conjonctive, la blessure de la paupière supérieure et celle du grand angle.

CiMinMim ém VmSk pMcUat U Mctioii de la oonée.

Un accident dangereux, et que rien ne peut faire prévoir, est edui dont nous nous occupons ici.

Bien que les paupières ne soient pas trop écartées par l'aide, (jue Ton ne comprime pas l'œil pour le fixer, que le malade fasse tous se» efforts pour ne pas fermer l'œil que l'on opère, il peut arriver, pendant la section de la cornée, alors que le couteau est déjà engagé entièrement dans la membrane, que l'on sente Tinstrament énergiquement pressé entre les lèvres de la plaie.

Dès que Ton éprouve cette sensation, on comprend que, si l'on continue la section et surtout que l'on veuille l'achever sans laisser an pont a la partie supérieure, indubitablement sous l'influence de Il pression considérable qui se fait vers l'arrière de l'œil, le cristallin et le corps vitré devront jaillir de la plaie, sans que rien piisae diminuer le danger d'un pareil accident.

On doit en rapporter la cause à des contractions spasmodiques d'me énergie extrême, qui surviennent dans l'appareil locomoteur de l'œil dès que l'organe est touché par le doigt et par l'instrument ehimrgieal.

On n*a pas alors d'autre parti à prendre que de s'arrêter, de conserver un pont à la partie supérieure, d'attendre un temps aussi long que possible, un quart d'heure, une demi-heure, s'il le faut, avant d'achever l'opération. Dans quelques cas où cet aoeident m'est arrivé, pour éviter le danger de vider l'œil par une section trop rapide, j'ai dû, après quelques tentatives faites daoftle but de diviser le pont, soumettre le malade au chloroforme pour terminer l'opération.

lamnon rapide âm la aornéa.

La contre-ponction étant faite, le chirurgien, désormais roailv^ de l'œil, agit avec lenteur et cherche à n'exercer aucune pressmi sur le globe. En poussant l'instrument vers le nez, il en sarveillé la marche et s'assure qu'il conserve, par rapport à la scléroftigitp la distance voulue. ^

Il est bon, pour éviter de faire un lambeau carré, non-seule-, ment de maintenir cette distance, mais en outre, si rhumeor aqueuse s'est écoulée, de pousser l'instrument de telle sorte qa*î| ne coupe pas à la fois de la base et de la pointe, mais de Tune Oft de l'autre des extrémités de la lame seulement.

Je ne crois pas qu'on puisse faire un lambeau régulier sans l'observation rigoureuse de cette dernière règle.

Entre le moment de la contre-ponction et celui où la sectkm est achevée, il doit se passer au moins mx à dix secondes, et quelquefois davantage si l'opérateur est prudent.

Lorsqu'il ne reste plus qu'une bride de l à 2 millimètres ^ diviser, on termi?ie, en retirant le couteau de la plaie et non en le poussant plus avant, après avoir attendu un moment qve toMÊê l humeur aqueuse se soit lentement écoulée^ et que le spatmâ musculaire ait complètement disparu. Il est mieux encore d*sgir suivant If procéilé que nous avons adopté et dans lequel on conserve cette bride, parce que l'on n'a aucun accident imprévu i craindre.

iMua da eorpt vîiré pattdaal Topératioa.

Si ces précautions n'ont point été prises, et que l'opérateur «t pousse brusquement le couteau, le lambeau de la comt^e est rapî* dément achevé, et l'on entend, (]uand ladt-rmère bride cèdesoos l'instrument, un craquement léger très souvent suivi de la sortiit du cristallin et d'une partie du corps vitré, ou du corps vitré saM

kmÊ^^, C*âst là un accident des plus i'âchetix, et doTit !eâ mséqmnces peuvent êlre très graves pour 11» résultat de Topératon, Presque loujour»^ on doit en rapporter la cause, soit à l'adièvement brusque de T incision pendant que Toeil, &urtnut §11 mi sflj liant* est agité, et que ses muscles sont eontraciéâ ; soit enoore à une pressiion maUdroilement faite sur Torgane par la lime du couteau^ par la main deTopérateur qui ne tient pas l'in* itniment, ou par les doigts de l'aide ; soit enfin à toutes ces causes à ia hiis.

Lorsque le corps vitré s*échappe, Taide abandonnera aUîAsitôt la pispière supérieure, et le malade* renversant la têle en arrière, im conduit ju^qu à son lit, oii on le fera coucher^ en loi recom- ModAnl de tenir ses paupières médiocrement serrées et rapprochées, coftime pendant le soinmeit. Je ne (lense pas, avecChélius, que la ré^tion de la partie prolabée doive néce:^âairement augtnatter le volume de la hernie^ et que le premier soin à prendre loit de tenir Tœil fermé avec des baiideleltes ag^luli natives* Le ailtde couché, on soulève donc la paupière supérieure avec pré- Cialiori, pendant que T autre œil est ouvert, et, avec des ciseaux coofbeâ, ofî d^vi^5e le corps vitré trt*s prèi de la plaie cornéenne; oisuite, et après avoir ordonné au mtilade de tenir les yeux ferné», an imprime à sa tète une ou deux secousses assez bruAques, pi réduiront la hernie mieux que ne le pourrait faire la curette it Dsviel ou une spatule Malheureusement, il arrive très snn- ?eiit qné le Cùrjm vitré ne se replaçant pas dans le fond de Tœil, k bjaloïde el Tins contractent des adhérences avec ta cornée et p*iJ[of« \m pupille demeure déformée.

Le i^rfiâ vitré peut encore s'échapper dans diverses circoii-

I** Apcèi l'achèvement du lambeau, alors que te cristallin a M ortniit régulièrement et que l'an se dispose à faire ie pansemtni. Cri arcident survient sans autre cauïfe connue que îe ra- BnltiMmeiit du corps vitré ou des contractions musiCulHires trop énttgîqoed. Oii Je reconnaît a récuuîement de la vitrine sur la joue w dm»^ la pliiie de 1 1 cornée (voy, p, 230).

2» PtT»dant la section el avanl que la capsule ait été intéressée, D&rm ce cas, l'acc^d^nt doit être rapporté aux cimlractions de fœil, a U compression île Tor^caue pur l aide, en mêrïie temps (fi'm un déchjUonnement préalable du cristallin . On y remédie en liiMiit rapidement les paupières se rapprother un peu Tune de

l'antre et en diminuant la pression. Si Ton ne s arrêtait pas, le corps vitré s'échapperait en assez grande quantité et, ce qui serait phdl grave, le cristallin plongerait dans l'œil (voy. plus loin, p. 223).

Il ne faudrait pas croire, cependant, que la sortie d'une partie du corps vitré dût nécessairement entraîner la perte de l'œil; heureusement, cela n'arrive pas toujours, et il y a bon nombre d'opérés chez lesquels l'accident n'a aucunement compromis la vision. Mais» il faut se hâter de dire que, dans ces cas heureux, il ne s'était guère échappé plus d'un quart ou un tiers au plus dn corps vitré. Lorsqu'il en sort la moitié ou plus, si l'œil n'est pomt atteint de suppuration, il peut être frappé plus tard d'atrophie. C'est certainement à cette dernière maladie qu'il faut rapporter la forme aplatie de l'œil à la suite de l'accident, et la nécessité signalée par tous les chirurgiens, et en particulier par Rosas, de recourir à l'usage de lunettes convexes plus fortes.

Toutefois, même lorsque la moitié environ du corps vitré s'eit échappée, on ne doit pas encore désespérer de voir les choses se passer assez heureusement, surtout si l'on est parvenu à mettie en rapport convenable les lèvres de la plaie coméenne; l'humed^ aqueuse remplace dans ce cas la vitrine, et la vision peut encore assez bien s'exercer ainsi. Mais il ne faut pas compter alors, bien queRichter et d'autres l'aient avancé, qu'après une notable dimi* nution dans le volume du corps vitré, la vision sera plus distincte»

Faite de Tcnl dans le grand angle.

La contre-ponction étant faite, il peut arriver pendant l'achëTei^ ment du lambeau, si l'opérateur est inattentif, que le couteau diviie la caroncule ou la conjonctive j le sang qui s'écoule dans lecQl«de» sac muqueux, vient alors se mêler aux larmes, et trouble ainsi la transparence de la cornée, au point que le chirurgien ne peut plot diriger l'instrument sans craindre quelque lésion. Parfois (et cela s'applique surtout à la kératotomie supérieure) le sang pénètre dans l'œil et empêche de distinguer la pupille. On fait écouler celui qui s'est répandu entre l'œil et lîi paupière inférieure, en abandonnant brusquement cette dernière afin que le liquide glisse le long de 1$ joue, puis on continuo l'incision comme s'il n'était rien arrivé. Ensuite avec la curette on débarrasse la pupille, si cette ouverture est masquée, et l'on achève l'opération de même qu'à rordinaise* S'il n'y a que peu de sang dans la chambre antérieure, on ne s'en

CATARACTB. 219

ocfijpe pas, paree qQ*il est en partie entraîné par )e cristallin, et que la minime quantité qui en reste se résorbe aisément.

Duisd'aatres cas, le conteaa vient arc-bouter contre le dos du Bd, et le malade, surpris par nne piqûre inattendue, ne sait pas oniinairement se défendre d'un mouvement brusque, qui peut isAoer sur la régularité du lambeau.

La blessure de la caroncule, celle de la conjonctive et du nez feront Facilement évitées, si, en poussant le couteau vers l'angle inleme, le chirurgien a le soin d en incliner le manche vers la tcBpe du malade, et de ramener ainsi au centre de Torbite Tœil doal il esl maître après la contre-ponction.

ailitieniMit du oont— o mhm la •oa^fonoliv*.

Lorsqu'on incline trop le tranchant du couteau vers la scléroti- (jse. an moment où Ton coupe la dernière bride, l'instrument, après iToir achevé Tincision de la cornée, intéresse la fibreuse, qu il coupe CD biseau, et glisse sous la conjonctive bulbaire. La mollesse du ttsn de la muqueuse ne permet pas facilement au kératotome de la diviser, et Ton est forcé, pour y arriver, de ramener fortement Im&trument en avant. Aussitôt qu'on s'aperçoit de cet accident on allonge la plaie de la conjonctive, comme dans le procédé qui sera

; décrit plus loin (voy. kératotomie sous-conjonctivale), et Ton extrait le cristallin sans diviser le lambeau de la muqueuse ou au

I moins en le divisant le plus loin possible de la cornée.

I Qaaiit à la plaie faite à la -sclérotique, elle n'a par elle-même lacune conséquence fâcheuse ; mais bon nombre de petits vais*

\ leaux du pourtour de la cornée sont divisés, et du sang gêne l'opérateur. C*e;9t surtout dans la kératotomie supérieure qu'il est inportant de ne point intéresser ces vaisseaux, parce que le sang, l'introduisant dans la chambre antérieure, vient quelquefois mas«> ({lier la pupille, ainsi que nous l'avons dit plus haut.

■Icanm dm Im paupière tupéri^urm et du grand angle.

Si l'aide tient mal la paupière supérieure et la laisse glisser en ï partie sur la cornée, il peut arriver que pendant la section du h lambeau, et avant qu'elle soit achevée, l'on blesse sur un ou deux points différents la marge de la paupière supérieure et que, du lang s'en écoulant, les parties à diviser s'en trouvent masquées. Le même accident se produit encore lorsqu'on achève d'un seul

220 MALADIBS DU OLOBE DE l'œIL.

coup le lambeau et que Taide, en quelque sorte surpris, lâcb« tout à coup la paupière sur Tinstrument.

Dans le premier cas, si Ton attend un instant, on donne facilité à Taide de relever la paupière, et on ordonne au malade de regarder en bas, en même temps qu on presse sur Tangle infériew de la double plaie kératique ; on n'achève l'opération que lorsqiM les choses sont disposées de telle sorte que Ton voie clairement kl parties qui restent à diviser.

Dans le second, il faut rapidement incliner le tranchant du CMteau en arrière, en même temps qu'on abaisse l'instrument daat sa totalité, pour éviter de faire une plaie étendue qui, d*aiUeaii| ne présente jamais aucun danger.

Le grand angle ne peut être blessé que par la maladresse et l'inattention du chirurgien ; s'il arrive que l'on ait mal fixé l'œil et qu'il fuie en dedans, on le redresse, immédiatement après avoir traversé la cornée, en ramenant le manche du couteau vers la tempe du malade. On évite d'ailleurs facilement cette blessure en achevant l'incision dans ce cas avec la base du couteau, au lies de le faire marcher de dehors en dedans.

* ÉMalemenl de Mag dans la ebamlMra aalénaore paadaal Popératioa.

Cet accident peut être la conséquence d'une blessure de l'irisi de la blessure de la paupière, ou d'une section pratiquée trop haut dans Tanneau conjonctival. Nous nous sommes occupé des deux premiers de ces accidents, nous n'y reviendrons pas ici. Quant à Thémorrhagie, conséquence d'une section dans Tannesi conjonctival, elle est quelquefois assez abondante pour masquer pendant quelques instants la pupille et la partie supérieure dt l'iris, et pour empêcher le chirurgien de terminer la division de I la cornée.

L'accident n'a aucune conséquence fâcheuse en lui-mèine; mais, pour en éloigner les conséquences, il est bon d'attendre on instant, et bientôt, un caillot se formant, il devient très facile d'achever l'opération.

Deuxième temps. — On blesse souvent l'iris dans ce temps dt l'opération, surtout si, au lieu de faire pénétrer le kystitonie en travers par sa tige, comme le recommandent tous les chirurgiens, on veut l'introduire par sa pointe, à la direction de laquelle il

CATARACTB. 221

fimt donner la plas grande attention, attendu qu'elle ne doit ni Borceler le cristallin (ce qu'elle ferait si on la portait trop en vrière), ni intéresRer la marge de la pupille. L'incision de la capsule sera large, du moins autant que le permettra l'ouverture pipillaire ; de cette manière, la lentille sortira plus facilement et tins secouase.

Il arrive quelquefois que les muscles se contractent vivement quand rni introduit le kystitome ; on se gardera bien alors de toucher i la capitule, parce qu'autrement le cri>tallin, suivi du eorps vitré, s'échapperait aussitôt par fincision. C'est avec précaution qu'on doit retirer l'instrument, dont on dirige le bord mousse du coté de la cornée, pour éviter la contusion des lèvres de la plaie.

Le procédé que nous avons adopté prévient tous ces accidents, et l'on demeure constamment libre de diriger les instruments SUIS craindre la moindre lésion. L'œil est fixé, la bride s'oppose i h sortie brusque du cristallin, et rien n'est plus simple que d'ouvrir la capsule (voy. p. 188).

TioisiÊMB TEMPS. — La sortie du cristallin peut être trop brus* que, ou elle est impossible pour diverses causes que nous allons étudier.

Sortia trop rspîde da erislaUin.

Nous venons de voir que la sortie de la cataracte peut avoir brusquement lieu toutes les fois qu'on incise la capsule pendant le spasme énergique des muscles, et qu'alors une partie de l'humeur vitrée s'échappe parfois en même temps. Aussitôt qu'on s'aperçoit de cet accident, la paupière supérieure est abaissée devant le Umbeau et la tète du malade renversée avec précaution en arrière. Quand on juge que le spasme musculaire est passé, on soulève doucement la paupière, et l'on coui e avec des ciseaux mousses toutes les parties du corps vitré sorties de la chambre antérieure, en s'y prenant de la façon que nous avons indiquée tout à l'heure ■voy. Tncision rapide de la contée^ p. 216).

Là encore la conservation de la bride kératique préviendra ces accidents .

Sortie da erislallio difficile on impoftible.

Le cristallin peut demeurer dans l'œil sous l'influence de causes diverses : la petitesse du lambeau de la cornée, l'incision incom-

222 MALADIES DV GLOBB DE l'œiL.

plète ou impossible de la capsule, des adhérences entre Tina tt cette membrane, le ramollissement du corps vitré ou les mouvt* œents maladroits du kystitome, sous Tinfluence desquels le crie» tallin plonge dans Tceil.

a. Petitesse du lambeau. — Nous nous sommes déjà entretenoi de cet accident en parlant de la contre-ponction (voy . p. 213, 21^ ; nous n'y revenons ici que pour répéter que si Ton opère par këratotomie supérieure, Tincision, pour être suffisamment grande, doit passer d'un millimètre au moins au-dessous du centre de la pupille (et réciproquement au-dessus pour la kératotomie inférieure), et que les points de ponction et de contre-ponction doivent être fi>rt rapprochés de la sclérotique (voyez plus haut, p. 181, De la gtm* deur du lambeau).

Si, après l'avoir achevé, on reconnaît que le lambeau est trop petit, on fait coucher le malade et Ton agrandit la plaie, comme nous l'avons dit plus haut (voy. p. 211, contre -ponction). C'est dans cette manœuvre, si l'on a opéré par kératotomie ordinaire, que Ton comprendra tout l'avantage que Ton aurait eu à employer le procédé que nous avons choisi de préférence (voy. p. 188(| et dans lequel une bride étant conservée, on peut, sans danger d'expulser le corps vitré, agrandir la section autant qu'il ei( nécessaire.

Mais si la cataracte est molle à sa circonférence et qu'avant d'avoir reconnu la petitesse du lambeau, à force de pressions eur l'œil, ce que l'on ne doit jamais faire, on finît par chasser le noyau du cristallin, la majeure partie des couches corticaiee demeure dans la chambre postérieure. On peut alors reconnaître la nécessité où l'on était, au lieu de presser sur l'œil, d'agrandir le lambeau pour que la cataracte pût s'échapper en entier. On enlève une partie des restes de la lentille avec la curette, mais en parvient rarement à prévenir ainsi les chances d'une cataracte secondaire.

b. Incision incomplète de lacapsule. — La capsule ne s'ouvre pas assez largement pour laisser pa:r'ser la cataracte dans deux conditions seulement :

lo Quand elle est doublée d'exsudations ou qu'il y a un épaississement ancien des couches épithéliales du cristallin qui l'empêche de se déchirer (voy. cataracte capsulaire).

2o Quand le lambeau de la contée est trop petit, le cristallin

CATARACTB.