S<> MOYENS CHIRURGICAUX CURATIFS

Les distinctions que l'on établit généralement dans les cata« Mes secondaires n'ont pas toujours une importance extrême au past de vue de la pratique chirurgicale.

On doit se borner seulement à reconnaître : si la cataracte est mmu oo épaisse; si elle est constituée par la capsule doublée à iiiace interne par les couches intra-capsulaires devenues opaques « à sa aarface externe par des exsudats ; si l'on peut penser fielle est friable ou au contraire résistante ; si elle est en même tops formée d'une grande partie du cristallin et de la capsule oa de produits plastiques épais ; si elle est ou non ad/iéretUe k Tiiiiet dans quelle proportion.

Le but de ces distinctions toutes pratiques est fort simple :

Dans les cas de cataractes secondaires peu épaisses et formées Mslanent par lee couches intra-capsulaires adhérentes à la cris*

On la fait au moyen de pinces à dents on du petit crocbiti pupille artificielle. Après avoir dilaté la pupille par la belladoot, aussi largement que le permettent les adhérence?, on prend os couteau lancéolaire, et Ion ponctionne la cornée dons sa partie

MALADIES m OLOBB DR L ŒIL.

talloïde où par de légères exsudations, on pourra faoQemsnt pm^ tiquer l'extraction par une ponction de la cornée, ùa ai Ton s'est engagé dans un abaissement sans y réussir, par la petite pîqlit de la sclérotique faite avec l'aiguille nécessaire à rabaissemesk et en employant la serretële, instrument dont nous parierons ptas loin.

Si la cataracte est friable, on devra attendre, ou si Ton te dé» cide à l'opération, se borner i la diviser avec Taiguille , toujotas par la cornée, et au besoin, l'attaquer d*abord à son oentre aisc la serretële pour la briser en en enlevant les parties les plil solides.

Au contraire, si elle est formée d'une assez grande psitâ du cristallin, un abaissement nouveau par la sclérotique devft être fait, bien qu'il soit préférable de ponctionner largement k 1 cornée et d'enlever la lentille et ses accompagnements avec Itei* ; rette ordinaire et au besoin avec la serretële.

Si elle est adhérente à l'iris dans quelques points seulement, on aura recours aux moyens que nous avons indiqués plus btnt j (voy. p. 336, 337). |

Mais si la cataracte est adhérente dans une étendue si ooonit^ 1 rable que les exsudats ne puissent être rompus sans danger, M qui arrive très souvent quand la cataracte secondaire est andenue, on fera la pupille artificielle en enlevant la cataracte secondaire ou en remettant cette opération, suivant les cas.

Xxtff«elMm dat eatanielM Mipciilaireg ■eoondairt.

Les cataractes secondaires, de même que les cataractes Mi* culaires, en général, doivent être extraites autant que pouiib par la cornée et non abaissées. — C'est là du moins le tésnM auquel je suis arrivé après seize années de la pratique la pluséiai* due. Ce n'est donc que dans des cas exceptionnels qu'il faut lu traiter avec l'aiguille ou chercher à les extraire par la scléroliqai.

CATAKACTE, 353

inférieure, dans sa partie externe ou à son co\à interne, selon le lieu qu'occupe la fausse membrane dans k pupille, mais toujours dans un point tel que Viris ne puisse pas s*engager dans la plaie- On introduit la pince ou le crochet dans la chambre antérieure; La capsule est saisie, entraînée au dehors, et excisée avec des ciseaux courbes sur le plat, quand les adhérences sont si résistantes que la simple traction ne puisse les séparer de Tiris.

il est plos simple encore de ponctionner la cornée avec le couteau à cataracte, puis d'introduire une serre tèle comme dans les deux figures suivantes. On saisit la cataracte avec cet instrument et on Tentraîne par la plaie faite à la cornée,

La figure 41 représente le premier temps de l'opération. [L'œil doit être fixé avec la pince, comme dans Topération de la pupille artificielle.)

Fig.

1, rouleau h ealâractc «orUntdc la rbimbre iiDl<*rieure ; — 2, [woctioD Tiiie à 11 cornée.

■ On saisit ensuite la serretcle , et on rintroduit fermée dans la P chambre antérieure jusque sur la cataracte. lî est nécessaire, dans ce temps de l'opération, de pousser la serretèle sans hésitation dans la pupille, autrement Thumeur aqueuse s*échappant, l'iris viendrait faire obstacle, h Fjg. i%.

^ Li teiTcièle, inlcoduitc âaas la chambre tDtérieuF? t et en traiot; la cataracte letoDdaîre*

Si Ton n'a pas de serretèle, on pratique la ponction comme dans tu.

364 MALADtES Dt7 GLOBE DE L ŒIL.

la figure 41, seulement on la tient un peu plus grande, puis on saisit la cataracte avec une pince à pupille artificielle. La figure 43 représente cette opération.

Fig. 43.

A, plaie faite & la cornée près de son bord interne, la partie eiteme di k ^ pupille étant libre; — C, portion eiterne de la pupille, libre d'adhérences ; ^ B, B, cataracte capsulaire secondaire déjà eniratoée en partie an deiian;— i D, iris; — S, doigts de la main gauche de Taide ; — 3, doigts de sa aâi droite. ^

Si les adhérences du côté interne ne cèdent pas, le chiiv|te excisera la fausse membrane au ras de la cornée, aussi prts^H possible des adhérences , et agrandira ainsi la pupille dil M externe où elle est libre. ^

Remarques. — Cette opération est faite en trois temps prinri' l paux : ponction de la cornée ; introduction de la pince ; extwcti* ; de la capsule opaque, et, si elle est trop adhérente, excisioii> cette membrane au ras de la plaie kératique.

Le premier temps ne présente pas de difficultés sérienM} 1* plaie de la cornée est faite avec le couteau lancdolaire ordinàis et doit avoir 3 à 4 millimètres d'étendue. On pratique cette oi-' verture, en général, dans un point de la cornée correspondant A Tendroit de l'iris où Ion suppose que les adhérences de la ctlatacte sont le plus fortes, afin, si l'on ne peut pas extraire YoftâM^

CATARACTBr 38S

dans sa totalité, d'en exciser au moins la plus grande partie possible, et de rétablir ainsi une grande portion de la pupille. Pour pratiquer avec sûreté ce premier temps de l'opération et les suivants, il est bon de fixer l'œil en appliquant une pince sur la conjonctive bulbaire (comme cela est représenté dans la fig. 25, page 200). Le seul accident qu'il y ait à craindre dans la ponction, c'est la blessure de l'iris.

Le deuxième temps présente un peu plus de difficulté : aussitôt que l'incision est faite et qu'on retire le couteau lancéolaire, Thumeur aqueuse s écoulant au dehors» l'iris et la cataracte viennent s'appliquer contre la face concave de la cornée, et le chirurgien a quelque peine, dans beaucoup de cas, à saisir la capsule sans toucher au diaphragme. Cependant, avec un peu d'adresse, on peut empêcher la chambre antérieure de se vider; il faut, pour atteindre ce but, tenir la ptafe bien fermée avec le couteau et retirer brusquement cet instrument aussitôt que la ponction est suffisante.

Il arrive quelquefois encore, si Ton n'a pas suffisamment reconnu l'épaisseur de la cataracte avant l'opération, qu'elle n'offre pas assez de résistance aux instruments, et se déchire sur place sans se laisser entraîner. Toutefois cet accident est assez rare et ne peut guère survenir que lorsqu'on opère trop peu de temps après que le cristallin a été détruit, en d'autres termes, alors que l'opacité capsulaire n'est pas encore assez bien organisée.

Le troisième temps n'est pas d'une exécution difficile lorsque la cataracte s'est laissé saisir convenablement ; le chirurgien l'extrait alors avec facilité, mais il doit veiller à ce qui se passe du côté de l'iris, car il arrive souvent que la cataracte l'entraîne avec elle, et qu'une synéchie antérieure est la conséquence de cet acci* dent. Pour éviter cette complication, avant de faire sortir la fausse membrane de la chambre antérieure, on l'enroule sur la pince, et l'on arrive très souvent, de cette manière, à séparer complétetementla cataracte de l'iris. Si l'on n'y parvient pas et qu'une partie du diaphragme soit amenée entre les lèvres de l'incision kératique, on l'excise, et l'on veille à ce que l'iris n'adhère point à la cernée, ce qu'on empêche aisément en le repoussant dans la chambre antérieure avec un stylet mousse, si l'humeur aqueuse, en se reproduisant, n'a point réduit elle-même la hernie.

MALADIES DU GLOBE DE L'OBa.

BitrMtioa d«i «ftUraetM f eoondair^f par U MléfoUqp»,

Premier procédé. — La cataracte secondaire étant formée, on dilate d'abord la pupille,- autant qu'il est possible, avec l'atropine, puis on juge des divers caractères qu'elle présente.

Je la suppose composée d'une exsudation plastique assez minoe, reposant sur la capsule (cataracte capsulaire secondaire des auteurs), contenant très peu ou point de débris de cristallin et à peine adhérente à l'iris.

La première chose à laquelle on pense, si l'on ne choisit pas l'extraction par la cornée, toujours préférable, c'est d'introduire une aiguille dans l'œil, par la sclérotique, et de manœuvrer de manière à abaisser la cataracte. Mais on n'y arrive malheureusement pas toujours; loin delà. Qui n'a vu la fausse membrane séparée de toutes ses adhérences, facilement entraînée parTai* guille au-dessus de la pupille, remonter toujours et à Tinstant même dans cette ouverture, malgré les efforts les mieux dirigés f Qui n'a vu encore les autres fausses membranes secondaires, retenues à l'iris par un filament extensible, se laisser déprimer où l'on veut sans difficulté, et remonter dans la pupille aussitôt que l'on abandonne la pression, ressemblant parfaitement à une petite soupape jouant sous l'action de l'aiguille, et revenant inévitablement fermer de nouveau la pupille aussitôt que l'instrument s'éloigne! Dans ces circonstances, l'opération devient absolument nulle et complètement inutile, et il faut, sinon la recommencer, au moins en chercher une autre au moyen de laquelle on puisse enfin rendre la vue à l'œil que l'on aura tant de fois opéré. C'est cette lacune que je crois avoir remplie avec un instrument qui n'est autre chose qu'une pince mobile renfermée dans une petite canule, et si petite, qu'elle peut entrer dans l'œil par la piqûre d'une aiguille à cataracte. Je n'ai pas inventé cet instrument (1) ; un fabricant me l'a apporté il y a plusieurs années, je l'ai modifié, approprié à l'c^ ration et nommé serreièle, parce qu'il est destiné à saisir une toile opaque.

Pour décrire la manœuvre avec la serretèle, prenons les choses

(1 ] Eo 1850, Je publie un article sur la lerretèle, arec ce Utrt : hutrummt imaginé par M. Charrière (a). M. Luêr réclame cette ioTention conme Mose, et Je dis que ces messieurs oot pu rencontrer la même idée, mais que M. Ghirrière Ta eue cinq ans plus iôi que son concarrent.

Ceci est oet : Je dis « instrument imaginé par M. CharrUre, » et poortaal

(a) ÀmHmmin de méd, «l de tkWmrgië prmtiqutt pour 1S80, p. 170, G. irilWêri.

rATARAcre* 367

moment m TopératÊiir, fatigué de depriniÊr la cataracte mm liât, e&t sur le point de retirer l'aiguille de TœiL L aiguille à te, ramenée dans la pupille» y est tout aussitôt suivie par ti ftllige membrane qui se relève, ou qui vient, par un mouve* Mit de tmseule, reoiplir de nouveau cette ouverture. Le chirurgieft se dispose alors à retirer rai^uille, la ramène àlui, et s'arrête

ivH II. SfcbH qvA préimé que Je lut «I prfs cette p'mtts qnl ett, faivint lai, de

Or, vojex comble Q pen de mémoire i M. ëlchd, ear eu IBïO il écriviit à I. Chiniert li lettre n' 1, et, m h M. Cunler la lettre d* 2 Iftlf* n* I. — Paris, 1" oetobrp igsO. — A If, Charrîèrc fa^: a SloDBjcuf, enr^fMQteà TalHtreque tonsmetattet rtionoeur de m^adreiur, » ff tQtiAtttf^t^ volDntieri» et cmfi^rménient à îa vérité^ qu'eû I842t ou petit»

• Itrf ifllérieurcmcDi, vous avci cou tcctionnê pour moi la pineeselérotii'ale ou

■ pioef i ilt^ui branchef, lur bqaelle g1li«e une l'anule moblliiée |iar un itiou- 2Jt»*ot de baicutc que voui metiliormez à la page 59 de voire catalo|ue d'in-

lUd^ tîà44,ffn y ùjmtanf mon nom, him q%sê ridéedetet imirum^nt iti qtৠtea^éctàtion mus appariienfient en enikr. » h é&h mèroe ttoir conurvé le t*"*'ï'l*^r ioi troment de ee getire que tout

• aiei coefectioQoé, qm ne drRïre eo rien de celui que >mu m*àyej moiHré

• fcitf, BecfTei» etc. Signé, Siciiël. t

Ced n'ê pai bejotn de commentairei t c'eit à M* Charrié re qu'appartient f1déc de rfaitmmetit, e'e^l lui qui Ta i!iéeuté. y»ez maioteiiaiit la 1<?ttre o*^ 2. Uitr« &• 2* — Pani, mars l»52. — A M Cuuier (b) : * Vont me demi n des dei remeisnemeutt sur un ioitrnmefit que vouf arez

• ti diei moîen 1843, lor» de voire dcruier voyage à Parli. Oi lostrumem

■ tilla Ipiiice^tulie ou pince à cjlîndre, pmir reitraetion feléroticale de» cap*

• Mlkl 9^qum et des Tausies menibranei , Ttixz gcE je l*m fait EtÉctjf ei fXM

• ll.C«t»iiii:nK E5 1841 f et d^nt le premier modèle, dam sa rorme primitive et ' atitbeotrqttf, I figuré dernièrement à rEipoiiiion de l/3Qdres< . . . . . . «

■ « 4 Elle À été repriie depuis et dênnée comme son invtnthn

• fgt m d§ mt élhfU qui ravait vue eatre mes mains lonqu'il élall mon cher

• ifdlol^ue, atii époqueio6 M. Ch arrière eonfeciiontit pour la première fois

• HatirtiiiitDi et oè voui t'avez ^u chez moi.

» le n^ai pai réclamé la mopaifTÉ de ha pince-tuh€^ d*abord parce qu*uu

• iMnimeitl, reconnu imparfait et Inférieur à un autre, ne vaut pAf ta (leine » fwm récUmation, eniuite parce que j'ai pour principe de ne Jamnig occuper

• ItfQbik médical de questions personnelles et de di^cusiioui de priorité. Pitié

• ttMMje Tai été si Tréquemmeut, et surtout par ceui de mes élèves qui me « diiffst le plQiJ*aî laitté Taire, me résenraol leuTementde reprendre mon bien

• à roccai Ion ^ Recevez, etc, Sigm^ Sicbel* »

Ainsi, à force dédire «a pince tube, M. Sictiel a fini par croire qu'en effets tmm l\ le dU dam cette lettre^ il Va fait exécuter par M. Chartière ; que ce •'m p«i par une galanterie de celui-ci qu'elle a flf uré lout son nom à t'EipoiiUon de Londres; qu'elle n*a pas été oubliée pendant lii aosdani le« carions

Ctmq Rfiftcu p/ifnfu pwétrnié^s mêmhrtê dei iurfJ dtt Erpo^ltiomt^ p, HS^Ghri OMà««t ti«i-

quand il reconnaît que le collet de l'instrument est engagé dans la plaie scléroticale. Il presse alors avec le tranchant de Taiguille sur Tangle postérieur de cette plaie p'our l'agrandir un peu, afin de rendre plus facile Tintroduction de la serretMc dans l'œil, et surtout la sortie de la cataracte pseudo-membraneuse, quand elle aura été saisie.

de rebut de II. Charrière; que cette pince est son bien, que Je le hû ai wM, pillé, et qu'il le reprend à Poccasion.

Ai-]e Jamais dit un root qui ait pu faire croire que J'ai inventé cette pince Me rai employée le premier sur le vivant, Je lui ai donné un nom, celui de s«rr»> lèle, parce qu>lle n'en avait pas ; Je Tai fait modifier suivant que Je Tai cm convenable, mais en nommant dès le premier Jour son véritable auteur, ll.Charrière: voilà tout (a). Après cela n*e8t-il pas vraiment triste de voir quelqu'un s'écrier qu*ou le pille !

N'est-ce pas aussi le comble de la dérision de voir cet bomme qui a passé st vie à récriminer, qui ne sait que dire moi, toujours moi, se draper dans sa prétendue borreur pour les questions personnelles et de priorité, lui dont on peat dire i si Juste titre ce que disait Napoléon I*' d'un ancien ministre : « qu'on trouve toujours ses deux pieds Tourréidans les souliers de tout le monde ! »

Mais ce n'est pas la seule accusation que lance contre moi M. Siebel (6), car il prétend que Je me suis servi à son insu de manuscrits qu'il ro^turait confiés pour les corriger ! Je proteste éoergiquement contre d^aussi misérables assertions. Non, M. Sidiel n'est pas un homme que l'on copie. On ne copie pas ses livres imprimés ; qui aurait le courage de copier ses Olandreus manuscrits ! Je ne l'ai pas cité dans mon édition de 1847, et c'est là mon plus grand tort; mais qui donc pourrait me dire ce qu'il a fait d'original? Sa parole vaut-elle mieux qœ ses écrits? Le congrès d'optithalmologie de Bruxelles sait à quoi s'en tenir: prendre les trépignements d'impatience de toute une assemblée pour des applaudissements, ne descendre de la tribune que quand une main rharitable voastlie par l'habit et pourtant trouver encore le moyen d'insulter à la mémoire d'm mort (Gondrct), digne confrère qui , suivant une parole généreuse, était pauvre après 40 ans d'exercice, voilà le rôle qu'y a tenu M. Siebel !

Il m'accuse encore de plagiat au sujet de l'opération de la pupille artificielle. Mais mon premier travail date de 1847, le second de 1850, pourquoi a-t-Udooe attendu si longtemps avant de réclamer? On peut d'ailleurs comparer son travail au mien et Ton reconnaîtra qu'il aune prédilection marquée pour le décoUeaMmt^ tandis que Je ne le mets Jamais en pratique et que Je le remplace par mou procédé de déchirement; qu'il opère le malade assis, sans fixer l'œil : que Je le fais coucher en maintenant solidement l'organe au moyen de piuccs; enfin qu*il n'y a aucune analogie ni dans sa manière de voir, ni. Dieu merci! dans safaçoQ d*»pérer et la mienne.

Au reste, M. Sichel a tout inventé, tout lui appartient: c'est le fou du Pirée de roculistique.Sioa ne l'encense pas perpétuellement dans les publicatloos que l'on fait, on lui vole ce qu'il a dit dans ses cours, on lui vole ses manuscrits à sou insu, pour faire des livres, et il s'en aperçoit dix ans après! Et lui aussi a

(a) Mon premier urUrl.* tiir 1m tcirelùU |*orlc c« titie : CnîitmcU; extraction éra fimtêU membranes secondaire* au moyen de ta terretètc^ iiiitrunieni invont* \mt V. Chwntf* ^Ànnunire^ toc, cil., p. 170).

(h) Jof. iconographie, p. 419 (1850. J.-B. BallUèrr).

CATARACrt. 359

Yoîd on dessin de l'instrument :

On Yoit sur le manche une bascule que l'on tient sous le pouce; qund on la presse, les deux petits mors rentrent aussitôt dans la ctanle, d'où ils sont sortis dans le dessin. On introduit Tinstru- «ent fermé dans la plaie de la sclérotique ; puis on cesse de presser avec le ponce, et la pince s'ouvrant, on va chercher dans l'œil la fansae membrane'que Ton extrait comme dans le dessin suivant :

Si, ce qui arrive rarement , la conjonctive vient recouvrir la pWcd'cntrée de la sclérotique, on la saisit avec une pince et on en «ilère un petit lambeau.

Pour que l'opération réussisse bien, on doit prendre soin :' !• De faire sortir l'instrument exactement par le milieu de la plaie, et non en l'appuyant contre l'un de ses angles ;

Ut dei Ihrrei arec ces mêmes matériaui^, il i môme fait une iconographie : PMrqnoi tout cela o*a-l-il pas réussi?

Mais à quoi bon relever de telles accusations t Les deux lettres que je viens de iRporler sont la meilleure réponse que Je puisse faire aux incessantes attaques ^ leur auteur, malgré mon dédaigneux silence, me poursuit depuis douze ans, >Ua|tei qui seraient odieuses si elfts n'étaient profondément ridicules, et si, an M, tllet n'avaient pour mobile ce triste sentiment que la réussite des autres in- >|veà de malheureux esprits qui savent tout détruire, même la reconnaimnoe !

2* De tenir les mors dans une direction parallèle à la plaie pou éviter à la cataracte le frottement des lèvres de celle-ci ;

3* De tirer brusquement l'instrument au dehors, quand le deux conditions ci-dessus sont remplies, afin que la plaie de li sclérotique, en quelque sorte surprise, n'ait pas eu le temps de le venir sur la cataracte.

Si, malgré ces précautions, la fausse membrane ne sortait pai et demeurait engagée dans la plaie de la sclérotique, on ne s'ei inquiéterait pas, car la pupille demeurerait nette, et il n'y aurul aucuii mauvais résultat ; d'ailleurs on pourrait dès lors en pratiquer l'excision.

Si la cataracte est assez épaisse et qu'on juge qu'il soil impossible delà faire passer par une ouverture aussi petite que celle agrandie de l'aiguille à cataracte, au lieu de cette aignille nécessaire pour séparer la fausse membrane de l'iris, on wt sert d'un petit bistouri dont voici le dessin, et qui est assez mh

Fig. 46.

blable au kystitome de Boyer. Après avoir débarrassé la faune membrane de ses adhérences, c'est-à-dire, en manœuvrant tvec ce petit couteau comme avec l'aiguille ordinaire, on agrandit li plaie scléroticale autant qu'il est nécessaire, observant qu'elle doit toujours être aussi petite que possible pour éviter la sortie d'ooe partie du corps vitré et les oscillations de l'iris après la guérisoo.

Fig. 47.

Ce temps est représenté dans la figure 47, où l'on voit la gn>* deur que doit avoir la plaie de la sclérotique. Cela fait, on ex* trait la cataracte avec la serreièle.

CàTABACTB.

Deuxikmê procédé. —J'ai depuis Iongtein]is renoncé à ce procédé qoin'eitqa'iine modification sans importance de celui de Quadri. Le manuel 8*exécute en trois temps :

l' La ponction ; — 2* l'introduction d'une pince ; — 3* l'extraction de la capsule opaque.

Premier tempe. — Ponction. — Le chirurgien, armé du cou- \m lancéolaire (voy. fig. 48), tient cet instrument de la main

pncbe pour l'œil droit, et réciproquement, de la main droite pour toA gauclie, et l'enfonce dans la sclérotique, comme cela est reprisenté dans la figure 49. La plaie de la fibreuse doit avoir i peu près la largeur indiquée sur le couteau lancéolaire par les deaz lignes a, a, dessinées près de sa pointe.

1 en le eooleaa lancéolaire doot la lame B, enfoncée dans l'œil, est tm en ittsird psr la face inférieure. A est Tindsion de la sclérotique.

Deuxième temps, — Inirodtiction de la pince, — J'ai fait exéorter la pince dont le dessin est ci-contre (voy. fig. 50), exprès poor cette opération, et cela dans le double but de ne me servir

Fig. 48.

Fig. 49.

362 MALADIES DU OLOBB DB l'cSIL*

que de deux instruments au lieu de trois, et de saisif la capsule plus solidement qu'on ne peut le faire avec des pinces très fines [je reviendrai plus loin sur l'inconvénient qu'il peut y avoir à se servir de pinces dont les branches sont trop faiUes). Cette pince est composée de deux branches de longueur inégale.

Fig. 60.

1 ei t la branche courte oo postérieure ; — 2 , la branche longue ou antérieure. A l'exlrémilé de la branche courte on Toit une petite pointe aifiiê 3, qui, lorsque la pince est fermée, vient s'engager dans une ouvertnre 4 , pratitiquée sur la branche longue. Cette pointe est destinée à traverser la captsle opaque, ou à lui présenter un obstacle tel qu'elle ne puisse pas échapper, — 4 et 5 marquent, sur la branche longue, le prolongement qui doit tout à b fois remplacer Taiguille à cataracte, et servir de conducteur lorsqull s*agit de faire passer Tune des branches en avant de la capsule opaque, ce qui est tftex difficile avec les pinces ordinaires. — 6 est un petit coin de fer destiné à s'engager dans Touverturc placée en regard sur la branche postérieure, afin d*eapécher les branches de chevaucher Tune sur Tautre.

La pince est introduite fermée, la branche longot en avant; et l'extrémité de cette branche étant successivement portée sur chacune des adhérences, on essaie de les rompre pour que Fins n*éprouve pas de tiraillements lorsqu'on extraira la membrane opaque. Cela fait, on laisse la pince s'ouvrir, et l'on en pousse la branche antérieure aussi loin que possible, du côté interne, s'il se peut, jusqu'à ce que la petite ouverture qui y est pratiqué se trouve libre. On rapproche alors les deux branches.

La fig. SI représ^te très exactement ce deuxième temps de l'opération.

Troisième temps. — Exirœiion de la capsule opaque. — La capsule étant saisie, comme cela est représenté dans la figure 51, le chirurgien l'entraîne avec précaution du coté de l'ouvertare scléroticale, et l'extrait aisément, si toutes les adhérences avec l'iris ont été rompues.

CATAIACTB. 863

Fig. 54.

I, brtMhe loogQe oa tnlériem de la piaee ; — 2, portion de la branche lon- |M placée M mot de U eapiule opaque ; — 3, petite ouverture destinée à rteefoir la pointe placée à rextrémité de la branche courte; — A, plaie de la idérotiqae ; — B, cataracte capiulaire secondaire déjà uo peu entraînée par la pièce; — > C, portion libre de la pupille; — 4, 7, doigu de la main gauche de I Taide; — 5, 6, doigts de la main droite de l'opérateur.

Bemabqubs. Celte opération offre de graves inconvénients. YoMÛ C8 qae 1 on rencontre dans l'exécution :

Le premier temps ne présente, en général, aucune difficulté d'exécationi mais il s'accompagne de plusieurs accidents. La plaie de la sclérotique a une grande étendue, et au moment oii Ton retire le couteau, il s'écoule une notable quantité d'humeur aqueuse, H quelquefois même une portion du corps vitré, quand, ce qui irrive très souvent après plusieurs opérations de cataracte , ce eorps a subi un certain degré de ramollissement. De plus , il arrive assez fréquemment, malgré la précaution qu'on a prise de poDctionner au-dessus ou au-dessous du diamètre transversal de Tonl, qu'on blesse les vaisseaux ciliaires, et que les chambres se remplissent de sang.

Le deuxième temps est d'une exécution plus difficile. L'introdoction de l'aiguille, si l'on se sert de cet instrument, est souvent

364 BIALADIES J>U OLOBB DE L*ŒIL.

empêchée par le rapprochement des bords de la solution de con* tinuitë, ou par le défaut de parallélisme entre Tcyiverture de la conjonctive et celle de la fibreuse, et ce n'est alors qu'après avoir longtemps tâtonné , non sans léser ces membranes , qu'on pénètre dans Tceil. D'une autre part, il n'est pas toujours facile d'entraîner en arrière les débris de capsule adhérents à l'iris, ni de rompre toutes leurs attaches, embarras qu'on ne rencontre pas dans l'excision de ces brides par la cornée. Souvent on lutte en vain bien des fois contre les adhérences, et l'on est forcé de les laisser et d'abandonner l'opération, à cause des tractions trop fortes qu'il aurait fallu exercer sur l'iris. Ces mêmes inconvénients se remarquent aussi lorsqu'on se sert de ma pince, mwa comme l'extrémité en est mousse, on pénètre dans l'œil plus lisèment ; d'ailleurs on y pénètre une fois de moins. Lorsqu'on se sert de pinces fines ordinaires, il y a souvent en outre de grandes difficultés à passer l'une des branches en avant de la capsule, parce qu'il faut tenir l'instrument ouvert, et que la main, ne pouvant le presser convenablement, manque de point d'appui et ni pas la sûreté nécessaire. De plus, la cataracte n'étant pas toujoon assez résistante, glisse quand on exerce sur elle une certaine pression et échappe constamment. Trois ou quatre fois j'ai répété It même opération sur le même individu, sans résultat aucun, et j'ai été forcé d'en revenir à l'extraction par la cornée.

D'autres que moi n'ont pas été plus heureux. La faiblesse de la pince ordinaire est certainement une cause sérieuse d'insuccès. Les branches en sont d'une finesse extrême , et pour ce motif elles se touchent dans toute leur longueur, et n'exercent qu'une pression insuffisante à leurs extrémités, garnies de petites dents qui chevauchent presque toujours les [unes sur les autres. Enfin, lorsque cet instrument ne saisit et n'entraîne pas du premier coup la cataracte, il devient indispensable de faire un assez grand nombre de tentatives, qui ont pour effet immédiat d'écarter les lèvr» de la plaie scléroticale dans tous les sens, et d'ouvrir ainsi une large voie à l'évacuation des humeurs de l'œil. Après quelque manœuvres infructueuses, la coque oculaire s'affaisse sur ellemême, et tombe dans un collapsus tel qu'elle se couvre à l'instant de rides, s'aplatit et se cache profondément dans l'orbite sous les paupières, qui y sont elles-mêmes profondément enfoncées. Il devient alors impossible de continuer la manœuvre de l'extraction, et l'on ne peut pas, comme par la cornée, attirer la capsule au deiiofs

et Vexcisser. Le lendemain, il est vrai , le globe a repris son volume ordinaire ; mais Tbameur vitrée, sortie en grande partie, est imflacée par Thamear aqueuse : les conditions de réfraction et de nutrition de lorgane seront donc nécessairement modifiées, et de plus l'iris présentera un tremblement très étendu.

Uexiraciion de la capsule opaque, dernier temps de l'opération, n*offre pas de difficultés, et n'est ordinairement accompagnée d tocnn accident.

L'extraction ne peut être employée pour les cataractes capsulaires secondaires par la sclérotique, ainsi que je l'ai dit plus haut, q^dans les cas particuliers où elles présentent en même temps tue résistance de tissu assez grande pour être facilement saisies, et des adhérences peu solides avec l'iris; ce qui équivaut à dire que ii où l'extraction scléroticale est indiquée, le simple abaissement Test aussi, et que, comme cette dernière méthode est incertaine, OQ a la voie de la cornée, infiniment plus sûre que celle par la fibreuse, parce qu'on y agit avec la serretèle, le crochet et les

Elle est seulement applicable aux cas de corps étrangers dans le corps vitré. — Une fois j'ai pu extraire ainsi un éclat de capsule de fusil; Vaàl est demeuré amaurotique. Je me propose de l'appliquer aussi à l'enlèvement des cysticerques du corps vitré.

AbaîsMOMiit de la Mlaraele icoondatre.

On fait pénétrer l'instrument comme à l'ordinaire dans la cham* We postérieure, puis on essaie, par des mouvements de pression en arrière, de plonger l'opacité dans la partie inférieure et externe de l'œil ; mais les choses ne se pratiquent pas toujours sans difficulté, et il s'en présente même ici d'assez sérieuses.

Presque toujours les cataractes capsulaires antérieures et capsolo- lenticulaires secondaires sont adhérentes à l'iris, et ne peuvent être abaissées en arrière sans que les brides qui les retiennent aient été préalablement rompues. Lorsque celles-ci ne cèdent pas à la pression exercée d'avant en arrière par l'aiguille, la marge de la pupille est entraînée dans ce sens, et si l'on continue cette manœuvre, l'iris se décolle à sa partie supérieure ou i son côté interne, et tombe dans l'une des chambres. Pour éviter cet aocidoit, on cesse de presser sur la cataracte aussitôt que les Gbres indiennes se tendent fortement, et l'on essaie de diviser les

adhérences une à une avec le tranchant de raîguille , en faîsai exécuter dans le sens transversal de petits mouvements de ed à Tinstrument; on a grand soin de tenir le tranchant on pc éloigné de la marge pupillaire, pour éviter de blesser riria et i troubler ainsi Thumeur aqueuse par un ëpanchement de sani La division des brides est loin d'être toujours facile, à ca« tantdt de leur grande densité, et tantôt de leur élasticHé ei trème. Dès lors qu'il y en a plus d'une à rompre , il est in portant de les attaquer successivement dans un ordre tel la capsule demeure toujours tendue, et que si , par exemiriei il n'en reste plus que deux qui retiennent la membrane, Ym en haut de la pupille , l'autre en bas , la supérieure eoit pue la première, parce qu*il est plus facile alors d'enrouler k cataracte secondaire derrière l'iris, et de l'extraire au besoio pir la cornée^ comme nous le dirons plus bas. Je préière agir ainsi, que de laisser la fausse membrane flotter dans la po{db| et d'attendre que sa densité, souvent moindre que celle de Vkh meur aqueuse, l'ait fait monter au-dessus du champ pupfllant.

L'abaissement de quelques cataractes capsulaires postérievfi présente souvent les plus grandes difficultés, à cause du pei de résistance des tissus qui les constituent ; c'est en vain qu'on ki charge avec l'aiguille un grand nombre de fois ; toujours dki remontent à l'instant même où Ton cesse la pression. Ce fâcheu résultat accompagne aussi très fréquemment l'abaissement dei cataractes capsulaires antérieures. Par contre, celles-ci sontploi facilement extraites que les autres, parce qu'elles sont situées phi en avant, et surtout qu'elles sont plus résistantes.

OataraclM ■anondairM BéeeMîlaol «m op^atton d« pmiîlltmifliirfli

J'ai déjà dit plus haut qu'il y a des cas de cataractes pseudomembraneuses secondaites et de fausses membranes pupillaiiffi qui exigent, non l'opération de la cataracte, mais celle delà pt* pille artificielle. Cette opération est applicable :

1° Lorsque la pupille naturelle, après Une opération de catanctt ou après une iritis est si complètement fermée, et par une fsosie membrane si dure» que l'aiguille ne pourrait pas la détruire stnl produire de graves désordres du côté de l'iris.

2* Lorsque le cristallin et sa capsule sont restés sains, sfiif leur partie pupillaire qui est recouverte d'une fausse membMe

CATAJUCTE, 367

après rîritis. Dans ce cas il fseroit bien regrettable de le sacrifier dans le but d'enlever la fausse membrane, quand on peut conser* ^ Ter rappareil cristallinien*

1 Quoi qui! en soit^ le moyen à employer ici est le même 5 on ' pratique la pupille artificielle par excision ou déchirement, selon \ quune petite partie de la pupille naturelle est encore ouverte ou que cette ouverture est complètement oblitérée. Voici, comment

I je procède ;

II Um\ est maintenu convenablement et les paupières écartées ' par des élévateurs* Avec un couteau à cataracte ou un couteau I lancéolaire je pratique une ponction à la cornée, près de sa cir- * conférence et dans le lieu que je juge le plus convenable. On f desserre les élévateurs satis les enlever, pour éviter la compression î'de Fœil ; on introduit une pince courbe, la convexité des mors en ^ arrière : et si la pupille est libre en partie, on en saisit la marge ; ^ si elle ne Test pas, on saisit riris en plein tissu, et l'on entraîne \ ce qu'on a pris vers l'ouverture de la cornée où on le coupe avec ' des ciseaux (voy. voL Iï| p. 540 et 548)*

I Madame Sévin, journalière à Villejuif, rue d'Amont, 30, avait |été opérée par un chirurgien. L'extraction avait été luivia d*une t violente inflammation qui avait produit un leucome sur les deux I tiers supérieurs de la cornée et une fausse membrane épaisse dans I la pupille,

I Le 7 Juillet 1849, je Topère de la manière indiquée, mais je I ne réussis à faire qu'une pupille trop étroite et en partie masquée par des fausses membranes que j'extrais immédiatement. Bien que TaméHoration obtenue fût assez grande pour permettre à la malade I de se conduire facilement , je crus devoir agrandir la pupille le 114 août suivant* J'obtins alors une ouverture convenable qui

Fig. 52*

permit à la malade de voir avec les lunettes à cataracte. I figure 52 représente fo^il après Topération.

La

368 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

Voici maintenant un beau cas de pupille artificielle pratiquée sur un ancien militaire, invalide, demeurant à l'Hdtel, aîzièait division, corridor Toulon, m 22. L'œil gauche est perdu; le droft, dont la cornée est dessinée ici, est rempli d'une fausse membrane épaisse occupant la pupille. Le malade ne reconnaît persomie et ne peut pas se conduire. Il voit seulement la masse des gros objets en les rapprochant de son œil.

Dans un cas pareil, devait-on détruire l'appareil cristallinienpov enlever la cataracte t Non , évidemment ; aussi ai-je pratiqué l'opération de la pupille artificielle.

Il y avait en dehors une petite lacune de l'iris, et j'en ai profité pour faire subir à cette membrane la perte de subetaooe indiquée dans la figare suivante :

Fig. 53.

Faasse membrane aaceouedek pupille et petite partie diris rntéi collée à la fausie membrane tprèi la déchirure. — Pupille artiâcWli bien Doire en haut et un pei « dehors.

L'opération a rendu la vue à ce pauvre soldat, que j'ai revu bien des fois depuis ; il ne sait pas lire, mais il voit bien les plus petits objets.

— OFÉRATZOH DXa OATABAOTXa TWLAVmATtqaWM.

Nous avons étudié plus haut (voy. p. 144) le traitement mé« dical des cataractes traumatiques ; il nous reste quelques motoi dire ici sur le traitement chirurgical pour compléter le sujet.

La cataracte lenticulaire traumatique dans laquelle le cristallifl n'occasionne aucun accident inflammatoire ne doit pas, en génénli être opérée, surtout quand on constate que la résorption en dini« nue peu à peu le volume. Le chirurgien et le malade doivent, ca pareille circonstance, avoir patience et attendre souvent plusieun mois avant de recourir aux moyens chirurgicaux.

Si la cataracte lenticulaire traumatique persiste, comme edt arrive après que la plaie de la capsule s'est refermée, on paon» recourir à la discision par la cornée à diverses reprises, aa besoîsi

CATARACTB. 369

soifint les indications qui - ont été décrites plus haut (voyez page Dans aucun cas on ne devra songer à rabaissement •dépotical , les cataractes lenticulaires traumatiques récejites manquant de la consistance nécessaire pour présenter à Tinstru- ■CBi une résistance convenable.

La cataracte capsulaire traumatique et la capsulo-lenticulaire lennt traitées par les procédés que nous avons exposés déjà en ptrlant des cataractes lenticulaires adhérentes et des cataractes teeoodaires adhérentes et libres, nous n'y reviendrons donc pas ici.

Mais si la cataracte traumatique lenticulaire récente gonfle bmcoop» qn'dle fieisse hernie dans la pupille en occasionnant de violoites douleurs, on doit se hâter de recourir à Textraction liaéiire suivant le procédé décrit plus haut, même quand TinflamwtioD est le plus violente, parce qu'alors le cristallin joue le rôle d*im corps étranger. On traite alors la cataracte traumatique comme la lenticulaire mal opérée par discision . Si des exsudats exis* toit déjà dans la pupille, ou qu*une irido-choroïdite se déclare, on bk disparaître aussitôt l'inflammation en procédant comme nous lavoDS indiqué plus haut , c'est-à-dire en ponctionnant simulta* Bément la cornée et l'iris à la partie supérieure externe, en ex* trayant la cataracte, avec les exsudats, et en excisant au besoin une petite partie de l'iris (voy. page 351).

Si le cristallin renferme le corps étranger qui Ta blessé, on peut souvent, à l'aide de Tophthalmoscope, l'apercevoir pendant quelque temps et se guider ainsi quant au pronostic, soit sous le rapport des progrès de la cataracte, soit quant aux inflammations qui pourraient surgir par suite de cette complication. Quelquefois W corps vulnérant est renfermé sous la cristalIoïJe. J'ai vu cette membrane maintenir en place des grains d'acier, des pierres, un éckl de capsule fulminante; le cristallin s'était résorbé et l'œil ne présentait aucun signe d'inflammation. Une autre fois j'ai observé m cristallin entièrement opaque et contenant au centre de sa surface antérieure un éclat de colle forte. J'ai extrait la cataracte et ce corps étranger le 27 juin 1856, par kératotomie supérieure sur W DODimé Tryoui âgé de trente-six ans, exerçant la profession d'ébéniste, 170, faubourg Saint- Antoine, qui fut rapidement guéri.

MALADIES Dr OLOBB DE L*CEIL.

BonunLàrai ftotiiTi irai.

Les opérations nécessaires dans ces circonstances sont exsde* ment les mêmes que celles que nous avons déjà décrites à propos des cataractes adhérentes. L'essentiel ici, c'est de constater qnt la fausse membrane adhère de toutes parts à la pupille ou quelle n'en occupe qu'une partie. Dans le premier cas on resta naturellement dans le doute sur la question de savoir si le cristallin est transparent ou opaque. Dans l'autre, au contraire, la oeititude est ordinairement facile à acquérir ; dans Tun comme dans l'autre cas, le cristallin doit être ménagé et le chirurgien doit se borner à l'exécution d'une pupille artificielle. Si l'on reconnut, immédiatement après l'exécution de cette opération, que le cristallin est opaque, on l'extrait séance tenante, ou bien s'il y a des motifs pour agir autrement, à deux époques distantes, et lorsque Fool est exempt de toute injection.

Si la fausse membrane occupe toute la pupille , l'opération du déchirement de l'iris, que nous avons décrite plus haut, devra être pratiquée avec toutes les précautions possibles pour ne pas ouvrir la capsule.

Au contraire, si la fausse membrane n'occupe que la plus grande partie de l'ouverture pupillaire, on pratiquera l'excisiott dans Taxe de la portion de la pupille naturelle conservée, que l'oi aura soin de dilater au préalable par l'atropine. Cependant si cette partie de la pupille naturelle se trouvait en haut, il serait mieux quelquefois de n'en pas tenir compte et de pratiquer Topération en bas.

Dans l'un comme dans l'autre cas, on se gardera bien de toucher à la fausse membrane.

Les fausses membranes pupillaires s'observent encore après Ici diverses opérations de la cataracte, particulièrement après cellei d'abaissement ou après les autres opérations à l'aiguille. On ea voit encore des exemples peu rares après l'extraction la mieux réussie au poitit de vue chirurgical. Dans ces cas, les opératioDS à faire sont singulièrement simplifiées ; on pratique encore la pupille artificielle par l'une ou par l'autre des méthodes qui viennent d'être indiquées, suivant que la pupille est entièrement ou partiellement oblitérée ; mais alors, comme on n'a rien à crain-

catakactb. 371 dre, quant à la capsule , Topération peut être pratiquée plus hardiment et Tins saisi dans «nt plu« grande étendue.

Une observation d*une grande importance à faire à propos des faunes membranes pupillaires, c'est que la plupart des chirurgins les confondent avec la cataracte, et qu*il les traitent comme teles.

S*ib ont eu par malheur recours à l'aiguille et qu'ils aient tenté rabaissement y tons les accidents que nous avons signalés plus kat i propos des cataractes adhérentes surviennent dans la Mgsrité des cas ; ils produisent une cataracte là où il n y en avait psi en réalité, et l'œil, qui aurait pu être facilement sauvé par une i de l'iris, est bien souvent perdu.

AVmWABUS A IilBIDa-OHOaOIDITa CMÊLOMiqum DXS QWÈRÈB M OATABACTS.

L'irido-choroïdite des opérés est l'une des maladies que doit ndsaler le plus le chirurgien ; c'est l'affection la plus tenace, la plus cruelle que je connaisse. Non-seulement elle désespère les ! par les douleurs sans cesse renaissantes qu'elle occae, mais encore, surtout s'ils sont âgés, elle peut compromettre sérieusement leur vie. On la voit le plus souvent après les opérations & l'aiguille, et particulièrement après l'abaissement ; cependant elle est loin d'être rare encore après les extractions de catarKtes secondaires ou même après l'abaissement ou l'extruction de k plus mince des capsules opaques. Impossible au chirurgien de se tromper sur la présence de cette terrible maladie dès qu'après me opération sur l'œil il constate, en même temps qu*une rouleur plus ou moins vive, des névralgies interminables contre le fsloiir et la durée desquelles tout demeure impuissant : saignées, isngmes, ventouses, opiacés, quinine, rien n'arrête la reproduction és mal, et après des mois, quelquefois même plus d'une année, Tcil finit par s'atrophier ou au moins par être frappé d'amaurose. Heureux le malade dont la constitution résiste à toutes ces misèfes !

Cest pour arrêter ces douleurs, quelquefois pour sauver l'œil fane perte certaine, qu'il convient de recourir à des opérations que, pour la plupart , nous avons déjà décrites, et que nous ne ieroos que rappeler pour l'application exceptionnelle que l'on en doit faire dans ces circonstances toujours très malheureuses. On M peut jamais y recourir trop tôt.