BLESSURES DE LA CHOROÏDE

oaeiitde riris et un abaissement notable dans la vision. Ces com- |lkatioii3 s^obsen^ent plus particulièrement quand 1a piqûre si%e prkide la cornée, J*ai traité un petit garçon» qui a porté qua- Uxrm mmê une fistule semblable [voy. Fistules de la cornée^ fd. II, p. 323),

La piqûre de la choroïde devient quelquefoig la cause d*acei- JefiU capables de compromettre Tœ!! en provoquant une choroïdîte ^gué. C'est un fait trop connu que l'opération de la cataracte à raipiillê met souvent en évidence. On peut étudier aisément la chmîdtte traumatique en piquant les yeux dun lapin » et alors jDger des désordres que cette maladie peut produite (voy. CAo^ Itndiie iraumaiique, p. 415].

Im coupures ne sont pas toujours trës graves, surtout lorsqn* elles n'intéressent pas les nerfs et les vaisseaux. Celles dont lldiffetion est dans le sens antéro-postérieur, le sont en général Immip moins que celles en sens opposé. Lorsque dans une ampute ie corps vitré s'est échappé, et que la coque oculaire s'est ifiittée en se remplissant de sang, le cas est très dangereux, et rilniplite de Tœil , le plus souvent a la suite d'une violente inAfim^ traumatique, en est assez ordinairement la conséquence; jue toujours aussi alors la capsuîe du cristallin a été blessée, iqm produit une cataract«^, Si au contraire une petite partie seulement du corps vitré est sortie, il y a lieu d*espéret que l'œil rera ga forme, et que peut-être même la vision pourra s'ac- Sr aussi bien qu'à l'état normal.

Les dicAirures de la choroïde sont un accident plus grave ^oe les coupures, surtout quand elles sont très étendues, comme dint les plates contuses trèi larges. Le plus souvent alors le cris- Ulïin s'échappe avec le corps vitré; parfois il demeure entre les Hmi de la plaie, d*autres fois il se glisse entre la sclérotique et heoftjonetive, ou bien il tombe à terre au moment même où le CODp m été porté. Les déchirures sont le plus souvent la suile de mtosions violentes.

Le trmiêmeni des blessures de la choroïde est le même que •daî de l« sclérotique et de la cornée. Les piqûreâ n'exigent i'iBtres loins que des applications d'eau froide^ et un traitement aaliliblogistique proportionné à la gravité de la lésion. On doit m farder, pendant les deux ou trots premiers jours qui suivent l'iietdcnt, de porter un pronostic trop favorable ^ parce que, si ii envole a été lésée, il peut survenir une cataracte et tous les

426 M/VI.AD1KS DU GLOBE DB CœSL.

désordres qui se montrent quelquefois après rabaissement de la lentille, et qu'en outre on a toujours à craindre une chorcâdîte aiguë.

Les coupures et les déchirures exigent une précaution de plus : les lèvres de la plaie seront affrontées avec la plus grande ezae» titude possible, et Tœil devra être tenu fermé au moyen de bandelettes de taffetas d'Angleterre, comme après l'extraction dek cataracte.

ARTICLE m.

IBIDO-CHORO.IDITB.

Cette affection, portant sur la totalité de la membrane uvée, a été décrite sous le double titre d'iritis et de choroïdite ; cependial rinflammation simultanée a un tel cachet symptomatologiqueet des résultats si particuliers à elle-même, qu'une description en &t absolument indispensable.

Le mal débute le plus ordinairement par l'iris , et jusque-K rien d'exceptionnel n'attire l'attention du praticien ; maisbientôli et quoique l'inflammation du diaphragme ne soit pas toujoun très élevée, au contraire , il s'y joint des névralgies considérabta siégeant dans toute l'étendue de la cinquième paire et tourmen* tant nuit et jour le malade. On a beau agir contre rinflammatios par les antiphlogistiques et contre les douleurs par les opiaoéi et les antipériodiques, on n'obtient qu'un repos très court et k mal revient avec son intensité première.

Cette forme de la maladie s applique le mieux aux opérés de cataracte.

Dans d'autres cas, une iritis ayant existé et s'étant terminée par quelques adhérences à la capsule, la circulation de l'œil eà gênée par ces exsudations, et l'organe, devenu sensible à la noiadre variation dans la température et surtout aux variations by« grométriques de l'atmosphère, est pris de récidives très fiéquoitci; les douleurs sont généralement peu vives, cependant il n'est pu rare de les voir s'élever aussi haut et durer aussi longtemps qse chez les opérés de cataracte. A chaque attaque une exsndatioB nouvelle se dépose dans la pupille et peu à peu, cette ouvertue finit par s'oblitérer plus ou moins complètement.

Les désordres s'accompagnent presque toujours de déooloratioB

miDO-CHOflOÏDlTE. 427

Ënrig; le tieâti de cette membrane est devenu d'une teinte se ou saleî ses fibres convergentes, fixées à leurs deux extrétés, sont tendues ; le petit cercle est saillant, le grand couvert le taches, et dans cet état Tiris ressemble d'une manière frapïanle à la moitié d'un melon cantaloup dont la queue brisée serait teprésenlée par la pupille.

Celte décoloration profonde de Tiris ne peut jamais exister sans lésofdres considérables du côté de la choroïde, et, avant qtie la pupille soit entièrement fermée, ou après que Ton a ouvert une {Hjpille artificielle , on peut constater une macération très étendue û\x pigmentum et tous les autres caractères de la choroïdite chronique.

L'affection^ ai Ton voit le malade après que les signes de lin- Bammation ont disparu, ne doit pas être confondue avec les fausses Inembranes pupillaires, suites d'iritis simple. Dans ces cas l'iris I conservé ses couleurs brillantes, il n'y a ni plaques grises^ ni laillîe de son petit cercle, et la maladie n'a euquune durée oriinaire. Dans rirido*choroïdite, au contraire, tous ces caractères gxislent ,et lemal, se reproduisant avec une désespérante ténacité, l*est très souvent accompagné de ces névralgies dont nous avons parlé.

Que riridô-choroidite ait été ou non spontanée ou consécuive à une opération de cataracte, le traitement en dehors des i^ioyens généraux applicables aux causes est le même; il faut se bâter d'exciser une partie de Fins, c'est-à-dire pratiquer une pupille artificielle pour arrêter les récidives et avec elles la desbuction de Tceil par atrophie lente (voy. Opération de l'iridoeh&rdidite^ p. 371).

On choisit, pour exécuter cette opération, un moment de calme, comme on en voit souvent dans la marche de la maladie; mais m doitj si le mal ne cède à aucun moyen, attaquer hardiment 'ceil et exeiser l'iris au plus fort des douleurs et de 1 inAamma- Bon j etîmme on le ferait pour Texlraction d'un corps étranger ou d*un cristallin gonflé après une blessure. De cette manière, on éteint ks douleurs immédiatement et l'on est assez heureux queli|uefai3 pour rétablir ainsi la vision. Siropération échoue et que 1 œil s'atrophie rapidement ou se prenne de phlegmoii, on a encore rendu au malade un service véritable en abrégeant ses souffrances, puisqUÉ, avec le temps, l'organe se serait infailliblement perdu. Cette excision de Tiriâ, même pendant riiiflammation, doit sur-

428 MALADIES DU OLOBB DB hŒtL.

tout être pratiquée sans hésitation si Tœil qui reste an malade commence à souffrir sympatbiquement. Bien souvent, dans m but semblable, j*ai dû enlever ou détruire un œil qui s'enflanmait perpétuellement et qui était atteint d'amaurose par suite d'irido-choroïdite , et j'ai vu, tout aussitôt après, le caXm reparaître dans l'œil opposé en même temps que le retour delà vision normale.

L'irido-choroïdite me paraît reconnaître pour cause directe k plus fréquente Tadhérence partielle qui se forme entre l'iris et la capsule dans une iritis, même légère ; aussi doit-on établir comme règle générale en thérapeutique oculaire, quand il existe une m» flammation interne ou même une inflammation externe un pn aiguë, de se hâter d'obtenir la dilatation de la pupille par le sol* fate neutre d'atropine, et de la maintenir en cet état quelque tempi encore après que tout signe extérieur d'inflammation a dispart.

ARTICLE lY.

STAPflYLOME POSTÊBIEUB. — SCLÊRO-CHOROÎDITE POSTÉBlEUtt.

DÉFINITION. — On désigne sous ces deux noms une maladit , excessivement commune, surtout chez les personnes attdntes dt myopie.

Dans cette affection, la sclérotique et la choroïde s'nminciiMt et forment en arrière, au côté externe du nerf optique, un refirf conique qui se dessine en creux dans l'œil.

Ce relief, allongeant le diamètre antéro-postérieur de Torgaie, a pour premier effet d'augmenter la myopie si elle existe, ou dt la provoquer si elle n'existe pas. En outre, il chasse un peu Toi en avant et en dedans, l'empêche de se diriger facilement en dihors et rend plus saillant le côté externe de la sclérotique pite è la commissure des paupières.

Le staphylôme postérieur existe à divers degrés ; il s*acoott* pagne assez souvent d'accidents graves pour la vision, plus M* vent encore il demeure stationnaire après avôir seulement ■ nué la longueur du foyer. Si un myope vient consulter pour | yeux, et que tout d'abord on constate qu'ils sont très convergSBl^ | que la sclérotique devenue bleuâtre forme une bosse près de h ■ commissure quand le patient regarde en dedans, et qu'il po*^ i

SCLÉRO-CtlOROÏDlTB POSTÉRIEI RE. 429

babituelleiikenl des verres concaves d'un numéro uti peu fort, on a déjà de sérieuses présomptiona pour Texistence de la sclérodiomdîte postérieure. Mab si à ces signes on ajoute que la vue s*çsl raccourcie, qu il y a des mouches volantea, ^ue la lumière ad mal supportée^ elc*, etc.i on est arrivé à une certitude près* qoê complète ; avec rophthalmoscope, on ne peut plus conserver te doute un seul instant, car c'est Tune des maladies qui se remn^tissenl le plus sûrement avec cet instrument.

Caractères ophtbalmoscdpiques, — Le mal siège pr^s de la ppille du nerf optique, c*est donc vers ce point que Ton doit dtbord diriger toute son attention. Làj suivaiit le degré de la itakdie, on aperçoit une tache blanche semi*Ionaire, immédiatement appuyée sur le nerf, ou lentourant complètement. C'est toejoura au côté externe qu'elle se montre d abord, puis elle s'étend jm à peu.

Dana le premier degré du mal, le côté externe du nerf optique |en rapport immédiat avec une tache blanche de forme semt* lire» paraissant saillante, bien que les autopsies démontrent fl'dle est creuse. Les cornes delà demi-lune se séparent à peu l au niveau d'une ligne verticale qui partagerait le nerf optique liieux moitiés; la partie la plus large correspond au diamètre iversal du nerf. Cette tache blanche est brillante; sa limite ne est souvent déchiquetée, mal dessinée, et généralement û«rr optique.

lêtht Nlariche tvtni' lunaire tëa fi)ié du mrf, ei coosiii\t premier degré ûe là icléro- Ut^ liMiiUrietire,

1, end roi u de la choroïde biiûei* et daui lesquelu If Kmeottjm ett tn moindre qyan- ^ ^ii'ailleuri.

C, £, iIpui plaquff blaorbei loqojerieft un voit des Uchfi Hpfinéei pêr dei imas de

r., C» p^niu itiD^ du fond de

B \Cm érmn e«t de II* le dœléur Hiil4wui LfinAiif des ï^;taU-UnU, — i éié plis iur Vitil droit de nii' BteMî Itâidrfna, npéréede cal a racle ^ i«ftt Vhiêi&ïtt ml p\uê haut, p. 39 S .)

par une traînée noire ou grise, formée de grains plus on

Fig. 68,

tiofi

430 MALAOtKS m GLDBE DE Lmih.

moim serrés les uns contre les autres et dus à me accunniiiatïofi de pigment uni (fig. 58).

Lorsque la maladie prend un plus grand développeini {deuxième degré] , la tache s'étend[en dehors et un peu en bas, et foi un triangle tronqué à son sommet ou mieux une iorte de cône dont la pointe est très arrondie. Plus tard, lorsque le staphylôine postérieur est trèfl développé, la pointe arrondie s*éloigne de plus enploa du nerf optique , tandis que les deux cornes finissent par se mjoindre au côté interne du nerf qui, dès ce moment, se trouve enUèrement enveloppé dans la tache blanche, étroite encore en dedans, mm très large et très allongée en dehors et en bas (voy. fig. 59}

Fig. 59,

Df lù^he blanche de 1^ fi|iirt^ précédente UH afi^riiidie: t\k entoure déjk U |)xi>iU<; (oui r nlièreJ H forme le deutième dt^gr^ de lif

P. Quelques auiudc {Miraft- j

lu ni chofoïdii*Q.

A. A, arlérti.

V» V, veines.

Dans des cas plus graves encore, un second cone, toujours ph petit que celui qui s*est d'abord montré en dehors, comniifnce àf distinguer en dedans {troùième depré), parallèlement au preo ou à peu près, de sorte que le nerf optique est enveloppé paruDtl énorme plaque blanche, très brillante, au milieu de îaquetleili une teinte^ un peu rosée. Peu à peu les côtés du double côof, considérés en général, se dessinent moins nettement p et Y distingue plus guère autre chose qu'une tache blanche déchi i ses bords, occupant le fond de Tœ!!, et dans laquelle, m A de mn centre, on distingue ta papille du nerf optique (fig.

Cette forme conique de la tache, suivant Ed, Jm^r (1)» a publié sur cette maladie un travail remtrquablê, p«rait dot la disposition anatomique des vaisseaux ciliatres qui tfâversentti

fiCLERO-CHOROÎDITE POSTÉRlEt RE, 431

en dehors et en dedans de la papille pour entourer le tique.

Taiâseauï qui s*échappent de la papille n éproîivent sur le j.u<nme déviation dans leur cours ; ils passent sur la tache

bliQcbç plus airaadie ëu ràté interûe, e t Le cornmsiî à Longer ious

(iroîitème degré).

IMiqaoïmAsde |»iimea* I fli voil UD iur U tache

nour gagner leâ parties colorées physiologique nient sanâ pli s enfoncer ni faire aucune saillie apparente. Leur préndique celle de la rétine sur la plaque blanche. bunoNs CADAVÉRIQUES . — D'assez nombreuses autopsies

atteints de staphylotne postérieur ont été faites : Scarpa nier, avant la découverte de Tophlbalinoscope, en a rap- HE cas (1) avec tous les détails que la science comportait Pqkoque; à MM. Artt, de Greffe, Heimann, Edouard

appartiennent les faits récents* Voici» en les réaumant, rations que l'on a trouvées .

Kr vitrée est quelquefois ramollie ; souvent elle contient 9es opacités fines, mobiles et floconneuses* Le crisluvent opaque, dans une petite étendue en arrière ntre. La rétine est intacte, elle couvre complètement Blanche pathognomonique. Celle-ci est le siège de nom- Behancrurea et d'angles saillants, et en même temps ■ de pigment. La choroïde est amincie dans une étendue K dans la tache blanche, c'est*à*dire dans le staphy^ ^'y en aurait plus que des rudiments couverts de pig» seuletnent au voisinage des vaisseaux. Cetle dispari*

ke. «if., t. U. ik. 190* Pirb, imi.

432 HALABÎES ÙV GLOBE DE L*ŒtL.

tion de la choroïde par places est admise par M. de Gr^feift absolument niée par M. Edouard Jaeger : - On n*a remarqué nulle part, dit ce dernier (il a examiné vingt-trois fois cette makdte sur le cadavre), l'absence de la choroïde, mais la continuité de celle-ci était toujours complète^ et jamais on n'a pu constater vu manque des gros vaisseaux ou seulement leur oblitération (I). • La tache blanche est donc formée par la perte du pigmentum et par la lumière renvoyée par la sclérotique. Celle-ci eil amincie, tendue, transparente dans Tend roi t staphytomateux; par places elle est adhérente à la choroïde, à laquelle la fixent exsudations; c*est dans la région correspondant à la maculû ItUm qu'elle est leplus saillante; cependant, avec lophlbulmoscope, din* lea cas purs de ataphylôme postérieur, il n'y a suivant Jœ^er, dm la région de la macula^ aucun symptôme morbide antre que te pn>» longement de Taxe du bulbe.

L'axe de l'oeil^ qui à Télat normal varie entre 23 et 26 milli* mètres, s'allonge jusqu'à 28, 30 et mÊme 32 millimètres, ce qoi donne la raison de la myopie progressive. Le globe présente a"' aaillie en arrière, composée elle-même de petites saillies partielle» dont la plus grande correspondrait à la macula lutea,

Cahactères physiologiques. — Tout malade atteint de fti* phylôme postérieur commence pat se plaindre du racconrcîtseï:;:.. de sa vue, accompagné d'un sentiment de tension dans le fond globe. Les myopes, qui en présentent de si nombreux cas, surtoot ceux qui se servent des verres les plus forts, sentent le besoin d'à prendre de plus concaves encore. Mais cette augmentation deli force du verre n'a pas un effet durable, et le malade ne tarde pal à reconnaître que les objets sont confus, que les lignes droites ml un peu tortueuses, les lettres d'un livre un peu effacées ou de travers, et que le champ de sa vue est troublé parfois de nuaf» voltigeants^ de couleur plus ou moins foncée ou vive suivant Tétit d'irritation de la rétine. Si Ton mesure la tache aveugle, onrecon* naît souvent qu elle est agrandie, et il n'est pas rare que les malades > quand on y met du soin, indiquent la forme d'une partie in contours de la tache blanche qui entoure le nerf optique.

Quand ces divers phénomènes n existent pas, le malade plaint de ses lunettes : il n*en peut plus trouver qui ne le fasse pas souffrir : il ne peut plus appliquer ses yeux à un travail qrf

(1) Ëdouard J»|«r, hc, ciL

SCtiRO-CHOBOÏDITE postérieurè. 438 ooe certaine attention ; il ressent des caissons insupportaifdesélanoements, il larmoie. La lumière lui faitmal, quelquea- ODi te plaignent d'un mouvement perpétuel de trépidation dans ratr qui les fatigue, et qu'ils comparent au phénomène que l'on remarque en regardant au-dessus d'un fourneau de charbon alhné. Qoand il est poussé à ce point, ce qui est heureusement E rmre, le mal devient une cause de perpétuel tourment pour les qui en sont atteintes ; elles ne peuvent faire aucune iieim travail ; si elles sortent, elles se couvrent les yeux lihnisCtet noircies qui ne parviennent pas toujours à intercepter k luière an gré de leur désir. Au moindre écart de régime, ou «slment an moindre rayon de lumière un peu vif, leurs yeux \ excités et elles sont, surtout la nuit, tourmentées de phan* loBiineux.

Maichb, DuaiB, complications, pronostic. — La maladie defeeore ordinairement stationnaire à un faible degré et, je m'en irii assuré en examinant beaucoup de myopes qui ne me consul- Uent pas , elle ne provoque pas toujours de la gêne. II faut, pour ^l'il en soit ainsi, qu elle demeure au premier degré, c'est-à-dire Wraée i ine petite tache blanche semi-lunaire dont les cornes ne s*éCendent pas encore jusqu'au diamètre vertical du nerf optique. Ihis si le malade travaille beaucoup î\ lire ou à quelque occupa- Hm qui applique les yeux, et qu'il porte des lunettes concaves f m bas numéro, sa vue se raccourcit en même temps qu'il ressent itam les yeux la gêne dont nous venons de parler. Bientôt il change de lunettes, cherche plus tard à travailler à l'œil nu; puis 4foonragé, il vient consulter. L'ophthalmoscope peut alors indi« fser les progrès que fait le mal : le nerf optique demeure légè- SBBMnt rosé, quand le mal est stationnaire ; il devient rouge, so Voile de vaisseaux qui s'étendent sur la réline, rouge aussi à fivers degrés quand le staphylome augmente. La choroïJe est i&fectée à divers degrés , et présente les caractères ophthalmos- Oopiques que nous avons décrits en nous occupant de la choroîdite. Le bord extérieur de la tache blanche, au lieu d'êtif régulier, net et couvert de pigmentum, est dentelé et très irrégulier . ce qui indique que la choroidite reprend une nouvelle marche et que le pigment s en détache, pour ainsi dire grains à graiiis. Il y a dès lors de petits îlots blancs sur le bord de la Whe blanche et des débris de pigiiienyini répandus çà et là. m. It

MALADIES DU GLOHE: Dë LŒIL

La maladie, une fois développée, ne disparaît pbis : je feui dire par là qu'une fois déclaré, même à m faible degré, et bien que demearant stationnaireï le staphylôme postérieur est conslaroment reconnaissable à Vophthalmoscope et qu'il laisse dans ïmï des traces ineffaçabltfs.

Les complications sont nombreuses : 1« Le sjnchysis ou m* mollissement de !*hmii€ur vitrée est très fréquent ; il s'accompagne de flocons flottants dans ce corps pendant les grands et rapide» mouvements de l'œil; 2* plus rarement quelques taches dans k pôle postérieur du cristallin ; 3* dans les cas graves et aeddenld* lement, le décollement de la rétine par un épanchement séreux; à 4* des eccbymoses sous- rétinien nés passant quelquefois dans k J corps vitré en déchirant l'hyaloide et provoquant Vétat jtmiB*i feuxq\ie nous avons décrit; 5<> le staphylôme antérieur. aw^J rare cependant d'après mes observations, et dont les symptonml sont ceux décrits sous les noms à'annncùsemeni et de siapky' 1 lômê delà sclérotique (voL II, p. 403 à 409), 1 Le pronostic de cette maladie est favorable au premier et mèene" au deuxième degré. Mais quand la papille est entourée complètement de la tache blanche , tes yeux sont généralem^ sensibles et souvent impuissants pour une application prolongée. L'observation réfléchie d'un nombre considérable de personne atteintes de cette affection me permet d'affirmer quelle est beaucoup moins grave en général que quelques médecins ne Tofll avancé, et qu il faut une sérieuse complication » par exemple l'hydropisie sous -rétinien ne, pour que les malades soient atteinb d'une cécité toujours grave» mais quin'est presque jamais oompl^U.

Étioloqie. — La myopie, dans laquelle les muscles» et spécialement les muscles droits internes, plus forts que les autres, sont dans un état constant d activité, me paraît la cause principale de cette afîection. Cette contraction puissante presse le globe à son côté interne, le muscle épais et large protège cette partie de ï<xi aux dépens du côté externe» dont les parois fléchissent^ puis laissent distendre. De son côté» 1* accommodation pour les distances rapprochées, en mettant en jeu d'autres forces musculaires, agit dans le même sens, car il en résulte nécessairement une t oppression du système veineux de la choroïde, membrane qai e&t le siège des principaux désordres, t^ue le malade nllrmï d'un staphylôme postérieur au premier degré applique ses