MALADIES DE LA CHOROÏDE

r L'étode des maladies de la choroïde exige absolument le se- Mnde Tophthalmoscope ; cependant nous décrirons d'abord la

^ihmîdite sans nous occuper des signes fournis par cet instrument» KjMi que les praticiens non exercés à s'en servir puissent aisément BiÉmuiiiiSlre cette importante maladie.

F Mais comme une description des maladies de la choroïde sans R]to0gnes fournis par l'ophthalmoscope serait plus qu incomplète Kiawrétat actuel de la science, nous aurons soin d'indiquer par MÉi renvois et par des articles spéciaux les altérations reconnais- BpHet avec l'instrument de Helmoltz. Ces altérations sontnom- HtaBKS et peuvent exister indépendamment de lésions de la ré- Htae, ee qui s'explique par l'indépendance du système vasculaire F il cet deux membranes.

f>. Les maladies de la choroïde sont communes; nous étudierons r !■ principales: la choroïdite , la scléro-choroïdite postérieure, nrido-choroïdite,' les maladies du pigmentum , les exsudations l^jhaliciaes, l'apoplexie, l'atrophie, les cysticerques, etc., etc.

ARTICLE PREMIER

GHOBOlDITB.

L'inflammation aiguë de la choroïde n'est jamais isolée, et ne

406 MALADIES DU GLOBB DB l'œIL.

peut Têtre. On aura donc à étudier dans cette importante affection Vêlât des autres membranes de l'œil, et en particulier celui de la rétine, de l'iris, de la sclérotique et de la conjonctive.

Il peut au premier moment paraître difficile, sans le seeoon de rophthalmoscope , de reconnaître que l'inflammation a frappé spécialement la choroïde, qui , par sa position , échappe an regards de l'observateur; cependant, avec de Thabitude, et par l'observation attentive des phénomènes pathologiques qui le passent simultanément dans les autres membranes oculaires, cm arrive au degré de certitude le plus positif, de sorte qu'on peot souvent indiquer le point le plus enflammé de cette membrane et prévoir quelquefois les désofdrea qui surviendront en cet endroit.

Dans la plupart des affections qui précèdent, il nous a suflS de montrer les symptômes morbides arrivés à leur plus haut degré, pour donner une idée aussi exacte que possible de la maladie que nous avions à étudier ; et nous avons laissé alors au pratieieD le soin de compléter notre description par Tobservation des degiéi intermédiaires. II n'est plus possible, en ce qui touche l'infliaimation de la choroïde, d'en agir ainsi, et nous n'en voulons psar exemple que la congestion simple de cette membrane, qui pssi exister pendant un temps très long, et, sans passer à l'état d'inflammation, occasionner pourtant des désordres graves et prodaiit une amblyopie.

La choroïdite à l'état aigu est assez rare, et n'est qu'exceptimnellement primitive : je veux dire que l'inflammation ne se moiln presque jamais à son plus haut degré sans avoir passé d'sboid par les degrés intermédiaires, ce qui n'arrive pas le plus souvcil pour les autres membranes internes ; elle est ainsi la termioaifos ordinaire de la choroïdite chronique, qui, elle-même, est toqoBn précédée de la congestion de 1^ choroïde : c'est donc de cette dernière que nous nous occuperons d'abord.

Premier degré. — Congestion simple de la choroïde.

La congestion simple de la choroïde ne se trahit point au dehors par les signes ordinaires de l'inflammattcfn; qu'on ne s'attende donc pas à trouver ici la rougeur, le gonflement et les autres signes de la phlogose. Âu premier aspect f œil semble être parfaiiemml Mtity et ce n'est que par l'étude attentive de quelques phénottènei

CHOROÏDITB. 40T

anatomiques et physiologiques réunis qu'on arrive au degré de certitude nécessaire.

Stmptômes anatomiques. — Le tissu cellulaire sous-conjonotfral présente, plus particulièrement dans la direction des muscles droits, de rares vaisseaux le plus souvent isolés et tortueux , dont les sommets, dirigés vers la circonférence de la cornée, s'inclinent les uns vers les autres, à 3 ou 4 millimètres de cette membrane, en formant de grandes anastomoses en arcades, qui deviennent ih» tard très apparentes lorsque l'affection passe à un degré plus élevé : ce seul phénomène anatomique suffirait pour faire reconndtre une congestion déjà un peu ancienne et arrivée à un certain degré. D'abord peu dilatés et d'une couleur rouge assez vive, ces vaisseaux augmentent de volume et prennent une coloration rouge sombre, à mesure que la congestion s'éloigne de son début : c'est ators qu'ils s'inclinent entièrement, pour s'anastomoser en se multipliant de manière à former autour de la cornée, et à 2 à 3 miU HmMres de sa circonférence, un cercle d'arcades complet. Le nombre de ces vaisseaux reste pourtant toujours très limité : M- Rtacfnt on en voit plus de huit, et toujours, ainsi que nous l'avono £t, ils apparaissent à peu près exactement dans la direction des mseles droits de l'œil : c'est là cette vascularisation que, d'après Beer, on a nommé abdominale.

8r la sclérotique est solidement organisée et capable de résister i U distension produite par la congestion interne, ces vaisseaux qte nous venons de décrire n'existent pas , l'œil est au contraire fan blanc très pur; mais alors la chambre antérieure diminue ou Alparaft , et comme nous le vervons bientôt en parlant de la sclé- Miqùe, il y a des symptômes de compression de la rétine et des ÉBtres membranes internes.

Ler cornée, parfaitement saine, est ordinairement entourée d'un iniMni bleuâtre très étroit, qui empiète à peine sur la sclérotique, êl n'est autre chose que l'injection du canal de Fontana ; ce phénottièrte se voit, au reste, dans toutes les inflammations aigoés ou éhroiriqiies de l'œil. L'iris n'est aucunement malade; la pHpilte, ^ a Oonservé sa forme cireotaire, présente ordinairement plds de MMKté qu'à l'état normal, ce qui s'explique facilement par k surexcitation sympathique de la rétine. Il est très difBctte sans Fé^tkiAmosoope, au début de la congestion de la eboroikts, de Hâuuiiniittrii ni la inaladie swte phM pavtioaKèreneiil dans «^stte

40B MAl-ADlEa DU GLOBE DH l'cKIL.

Diembrane ou dans la rétine, à cause du degré d'imtadûJi de. j celle-ci,

La sck'roUque, surloul dans la congestion très ancienne de la clioroïde, offre une série de symptômes qui varient suivant les individus, CeUft fibreuse, nous l'avons déjà vu (voy. t. I*^, p. Tl,j et 408) s ne présente point la même épaisseur chez tous ; souvent elle est mince et peu résistfinte: de là des phénomènes tout à fait opposés.

Si elle est organisée assez solidement pour résister aux efforts de dilatation du la dxoroide congestionnée, tous les milieux de l'œil éprouveront une compression plus ou mains énergique; le oorp vitré refoulé chassera en avant le cristallin, qui s'appliquera e%Mtement contre l'iris, et celui-ci, poussé dans la chambre antérieure, formera une voussure quelquefois assez prononcée pour remplir entièrement cette cavité. La pupille deviendra moins mobile alors, et des phénomènes physiologiques sérieux apparaîtront du coté de k rétine*

Au contraire, si la sclérotique est très mince, les fibres en seront écartées d*abord d'une manière générale^ et Tensemble de la membrane présentera une remarquable couleur bleue, dm Tétendue surtout de 5 à 6 millimètres à partir de la circonférence de la cornée. Bientôt la compression continuant, et les fibres sciérot icales se distendant davantage» quelques-unes s'écartent au point que la choroïde, qui communiquait à la fibreuse la couleur bleue dont noua venons de parler, commence au-dessous de b conjonctive à faire hernie au dehors, sous la forme de petites plaques blanchâtres et peu nombreuses^ mais qui plus tard m multiplient. Ces plaques sont le plus communément situéea i les intervalles des muscles droits, parce que dans ces points sclérotique n*est pas fortifiée par les insertions musculaires ; i elles se rapprochent plus ou moins de la cornée, selon qu'elles i formées par la choroïde proprement dite» ou par le corps dlii (sçlérù'c/toroïdiie de Mackenxie), A un degré plus élevé de 1 maladie» nous les verrons constituer des staphylômes de la \ rotique ou du corps ciliaire. Lorsque la sclérotique cède ainsi i efforts de la choroïde, les chambres de Tœil sont conservé la pupille demeure lonpftemps ronde et très mobile, et la rét n* éprouve aucune compression.

Avec l'ophthalmoscope on complète l'étude des symptôme ana tomiques : on peut trouver une hypérémie simple de la i

CHOROÏDITB. 409

diOTÎo-capilIaire, représentant le premier degré que nous venons de décrire, V atrophie partielle ou générale et ses divers symptômes, daamasdepigmeniumj la macération du pigmentum^ des plaques extudaiives et presque toujours en même temps d'autres maladies aiipartenant à la papille du nerf optique et à la rétine (voyez ces

BOCS).

SmyruMBiPHYsioLGGiQUBB. — Quelquefois la douleur est nulle au dflnt ; le plus souvent pourtant le malade en accuse une de nature invative, accompagnée d'une tension pénible dans le globe. L'ooil •km parait lourd, et les mouvements en sont difficiles, pénibles, m point que les malades préfèrent tourner la tête que de mouvoir la jeu de coté; quelques-uns craignent la lumière vive. Sous TkÂieDoe d'un travail, même peu prolongé, sur de petits objets, flisentent dans Tœil des élancements assez semblables à des coups d'aiguille, qui le traverseraient de part en part. Ces douleurs iwiennent quelquefois spontanément, et alors tout travail est JBpoiisible ; on comprend que dans ce cas la rétine présente des ■jmptâmes d'irritation (Myodopsiè)^ et quelquefois même des désordres matériels (1). C'est alors que les malades aperçoivent des ■mches volantes, des points noirs, persistant ou non, etc. D'autm fois , le travail est possible, et n'occasionne qu'une gêne •■pportable ; mais alors on doit rechercher s'il n'y aurait qu'une Mladie de l'accommodation. Ces différences trouvent leur expliortion naturelle dans la plus ou moins grande résistance de la adérotique dont nous avons parlé plus haut, comme aussi dans le plus ou moins d'activité de la congestion, l'irritabilité du ma* Ue, etc.

Mabche. — Terminaisons. — La marche de la congestion ckoroîdienne est ordinairement fort lente, et souvent très insifieose ; les malades , après avoir souffert quelque temps, sont parfois des mois entiers sans ressentir la moindre gêne. La congestion de la choroïde a disparu alors; mais pour peu qu'elle ait Mé ancienne, elle laisse toujours comme trace de son passage ^Ique symptôme anatomiquesaisissable; ces signes seront d'au- Uni plus apparents que les attaques se seront plus souvent répëtéea et auront été plus vives et plus longues. Lorsque la congestion

(I) Yvf. Ëdouard J«ger, pUnchei d'ophUuUmoscopie^ pour rétnde des MnoM ai li féliiie q« accoiDptf nent la cboroldiie. Voy. anifl d'Amoioo, loe, oiL, |L Xa, flf . S, 5. S, iO, 12, 14, 15.

est le résultat de Tinflammation d'une des membranes ocnlaireSi elle peut disparaître complètement ; mais il n'en est pas ainsi lorsque c'est par la choroïde que le mal a dëbuté, parce qu'alors, du moins le plus souvent, la cause principale est dans une congestion de l'encéphale même. Fréquemment donc la congestion de la choroïde se reproduit, à Tintonsité prës, pendant des années entières, en occasionnant des désordres visibles à rophthalRioscope dans le tissu propre de la membrane malade et dam eehri de la rétine. La maladie produit alors une amblyopie et prend II nont deckaroidifê (voy. deuxième degré).

Étiologib. — Les causes de la cboroïdite à ce degré et m degrés suivants sont nombreuses ; on les divise en localet et en générales. Ce sont les inflammations répétées de la coujondivi ou de toute autre membrane de l'œil, le travail sédentaire loof* temps prolongé sur des objets petits et rapprochés, etc.. enfin bi congestion habituelle de la tête, et tout ce qui peut produire cette dernière affection, comme la suppression des règles chez la feou&et par la grossesse ou toute autre cause, l'absence de leur qipaiitioi au moment de la puberté, la disparition d'hémorrhoïdes floentei ou de tout autre écoulement accidentel chez les hommes, elfi. Diverses constitutions semblent y prédisposer : les enfants scro* fuleux, selon Mackenzie, et plus encore les sujets goutteux, suivsfll les ophthalmologistes allemands, paraîtraient en être plus M* quemment atteints que d'autres. Ce qu'il y a de certain pournooSi c'est que toutes les causes locales ou générales, capables d'entretenir vers l'œil une congestion active, déterminent l'apparition dl la maladie qui nous occupe.

Pronostic. — Il est en rapport avec les symptômes anaioaophysiologiques que nous avons décrits , et conséqueiiiroent ftvf rable ou grave selon qu on prévoira la résolution de U congestiaBi oa son passage à l'état de choroïdite proprement dite.

DBUXiàBifi DEGRÉ. — Clioroidite chronique et tuh-aigui.

Symptômes anatomiques. — Les vaisseaux que nous avosi décrits dans la première forme présentent des arcades plus no*branaes, et soot d'une couleur plus sombre ; quelque* «iteiuf If donnent aton le nom de tariee$ de la choroïde. Aewz favPÉi on voit à leur sommet une des taches bleuâtres dont noot ateii

CHOROÏDITE. 411

parlé : elles se multiplient sur la sclérotique, mais ne s'élèvent que rarement au dessus de son niveau. Nous avons dit pour quel motif Tapparition de ces taches manque dans beaucoup de cas partieuliers, et pourquoi !a rétine offre des signes de compression dans la seconde forme.

La conjonctive, à ce degré de la choroïdite, ne présente pas rarement des signes de congestion. Elle est d'un rouge pâle qui augmente sous Tinfluence d'une lumière vive regardée un instant : rcnl est alors brillant , humide sans qu'il s'en échappe des lar- ■les ; le pourtour de lacornée^s'injecte légèrement; puis, après quelques secondes, tout cela disparaît à peu près complètement. Le naïade se plaint de gêne, de roideur dans Tœil, et le médecin, trop souvent dans l'erreur, prescrit une foule de moyens locaux parfaitement inutiles, souvent même dangereux. Je ne saurais trop appeler l'attention des praticiens sur les caractèrés de cette amfanciivtte symptomatique de choroïdiie,

La cornée demeure presque toujours saine , quoique le cercle bleuâtre qui l'environne devienne plus marqué ; mais à la longue ellé présente assez souvent dans sa diaphanéité une altération qd semble provenir de légères suffusions albumineuses, formées soofl la conjonctive kératique, et qu'il est parfois difBcile de voir aatrement qu'avec la loupe ou l'éclairage oblique. La convexité de la cornée est un peu augmentée : on dirait que cette membrane a subi un travail inflammatoire, qu'elle s'est ramollie, et que les bmnenrs comprimées dans le globe la distendent en la poussant en avànt. Jamais pourtant cette voussure ne va jusqu'à la conicitë proprement dite.

La choroïdite occasionne très exceptionnellement une kératite toBCulaire que je n'ai rencontrée que bien rarement, j'en ai déjà parlé, pag. 257-258, vol. de cet ouvrage. L'œil est longtemps sillonné de vaisseaux énormément distendus et qui siègent dans le tissu cellulaire sous-conjonctival. Ils sont si nombreux quelquefois en cet endroit, comme je l'ai observé entre autres chez le flrève da professeur Lsndouzy, de Reims, connu en ophthalhioto^e pair ses belles recherches sur l'amaurose albuminurique, qtttt le bhmc de Toril est strié de rouge d'une façon presque choquante. Maia^ ehet d'autres personnes, la cornée ne demeure pas toujotifÉ dUftI: elle se eouvre de ces vaisseaux, puis d'épanchements qui àmoihdrissent ou compromettent la vue et empêchent, en tout cas, d^^bsêrrr^r Bvee l'ophthalmoscope le fond de l'oeil, dans leqtiel j*ai

412 MALADIES DU GLOBB DE l'œU..

trouvé alors des amas de pigmentum, dés taches blanches et dei exsudations choroïdiennes.

L'iris est sain pendant longtemps ; mais il finit par prendre une teinte sale, terne, plus marquée ordinairement vers son grand cercle, dans lequel on remarque parfois quelques petites taches vineuses, isolées et circonscrites. La pupille se déforme à la longnei perd sa ir.obilité, et devient plus large que de coutume ; quelquefois elle forme un angle rentrant qui correspond à un staphylôme plus ou moins éloigné, siégeant dans la sclérotique ; le plus sonvent cependant cet angle existe sans qu'il y ait de staphylôme. Le fond de l'œil, lorsque cette affection date de loin et qu'elle a pris ce degré de gravité, n'est pas noir comme à l'état normal; il offre une légère teinte sale, quelquefois grise, mais le plus souvent verdâtre ou rougeâtre, surtout lorsque le malade est figé. A ces symptômes anatomiques, nous ajouterons la dureté du globe, qui produit souvent la sensation d'une bille de marbre quand on le touche à travers la paupière. Il y a alors des désordres dans le corps vitré, la rétine et la choroïde, visibles avec l'ophthalmoscope.

Tel est l'aspect que la choroïdite présente à l'état chroniqoe. Malheureusement ce calme de l'œil ne persiste pas toujours, et, sous l'influence d'une cause quelconque, le plus souvent inconnue, un mouvement inflammatoire se fait remarquer dans l'organe malade. La sclérotique s'injecte vivement, surtout à la circonféreooe de la cornée ; l'ensemble du globe devient rouge, les paupières sont légèrement tuméfiées ; l'œil, douloureux au toucher, est pbotophobique, larmoyant. Un nuage léger semble voiler la cornée; l'humeur aqueuse paraît trouble, ainsi que la pupille devenue Utti à fait immobile, et cet état de choses peut durer pendant un temps souvent très long, après lequel la maladie revient le plus souvent à l'état chronique, ou passe à l'état aigu.

L'ophthalmoscope complète, pour ce degré comme pour le prf* cèdent, l'étude des symptômes.

Sybiptômbs physiologiques. — 11 n'est pas rare de constater que la douleur gravative dont se plaignait le malade atteint de simple congestion, a disparu. Les mouvements du globe s'eaéea* tent sans occasionner aucune gêne. Dans d'autres cas plut nos* breux, la sensation de tension a fait place à des douleurs intenoit* tentes très aiguës, dont le point de départ est dans l'oeil, et s'irradient vers la tête, la tempe et tout le côté correspondant ds

CHOROIDITB. 413

It face. Le retour de ces douleurs est surtout fréquent pendant la irait, et ne s'accompagne pas toujours de l'injection du globe. LaTiaîon, qui présente des différences individuelles remarquables , nbît parfois de nombreuses oscillations sur le même individu : tulot elle ii*a pas cessé d'être parfaite au milieu de désordres aatomiques très graves, tantôt elle a offi^rt promptement des altérations sérieuses. Tel malade verra aujourd'hui suffisamment pcmr lire, qui demain pourra se conduire à grand'peîne, et cependant la vision reparaîtra à peu près aussi bonne, un ou deux jours et même quelques heures après ; tel autre perdra la vue tout a eoop, ou éprouvera un abaissement très marqué dans la vision, nnsqoe rien puisse ramener celle-ci à son état primitif. Quelques mlades voient des points noirs, des mouches, des éclairs, etc., eotnmecela arrive lorsque la rétine participe à la maladie. Lorsqae TafTection passe à l'état subaigu, le malade accuse les symptômes ordinaires de Tophthalmie interne : douleurs s'étendant da fond de l'œil au sourcil, photophobie, larmoiement, sensation de gravier bous les paupières, etc.

L'étude ophthalmoscopique est indispensable pour trouver la nleur de ces symptômes.

Marche. — Tbrbhnaisons. — La marche de la choroïdite est eitrêmement lente et insidieuse, au deuxième degré comme au premier; la maladie peut exister pendant des aimées, et demeurer dans le même état. Mais lorsque tout a coup, sous l'influence d'une canse quelconque, une exacerbation a lieu, l'affection passe à l'état nbaigu, et des désordres très graves surviennent en peu de temps, li on traitement convenable n'arrête pas le mal dans sa marche, n en est de même, à plus forte raison, lorsque la choroïdite passe i l'état aigu que nous allons décrire : alors la perte complète de l'œil est imminente. Parmi les terminaisons les plus ordinaires de la choroïdite chronique, on doit noter l'amaurose, le synchisis, le glaucome, la cirsophthalmie, etc.

Troisième degré. — Choroïdite aigué.

Ce degré de la choroïdite n'est jamais primitif , à moins qu'il ne soit le résultat d'une blessure ; il suit, comme nous venons de le dire, la choroïdite chronique ou subaiguë, et frappe le plus souvent les vieillards. Le malade, dont l'œil offre depuis longtemps kt symptômes indiqués au deuxième degré, est tout i coup pris

414 MALADIES DU QLOBB DE l'œiL.

d'une inflammation assez forte accompagnée d'une pbetophobie très aiguë, qui, en général, dure peu de temps. La sclérotique s'injecte vivement au pourtour de la cornée; cette dernière, h conjonctive, l'iris et toutes les membranes internes participent i l'inflammation. Le volume de l'œil auginente, les paupières se gonflent, et cela indépendamment des stapbylômes qui peuvent exister depuis longtemps. Des douleurs atroces tourmentent sans relâcht le malade, souvent pendant vingt-quatre heures de suite et davan** tage; fréquemment accompagnées de vomissements, elles sont quelquefois lancinantes, et plus souvent pulsatives. De temps en tem^ elles disparaissent pendant le jour, pour revenir plus intenses It nuit. Parfois l'inflammation portant plus particulièrement sur le centre de la cornée, y détermine une perforation qui ne tarde pas à être suivie d'une procidence de l'iris, à la suite de laquelle il peut survenir une hémorrhagie considérable : tel a été le cas de la mère de M. le docteur Bordes , qui a été soignée par M. Vel* peau et moi.

D'autres fois, la maladie suit une autre marche, et rinflamnmtion, s' étant développée avec une égale intensité sur toutes les membranes oculaires, se trouve portée à un tel degré, que le globe est frappé d'ophthalmite, et que Tatrophie en est la dernière conséquence. Chez certains sujets, un des staphylômes prend an volume si considérable, qu'on pourrait d'abord croire à une dégénérescence mélanique, si l'on n'i'tait renseigné convenablement par tous les autres symptômes ; quelquefois la tumeur est placée au côté externe de Torgane, et plus ou moins profondément dans l'orbiti^ de sorte que le globe perd ses mouvement» : c'est la variété de staphylôme qui a reçu de Scarpa le nom de staphflôme postérieur de la sclérotique (voy. Srléro^horoïdite poS" térieurey p. 428). Lorsque des tumeurs nombreuses s'élèvent Je toutes parts sur le globe, et qu'il présente un état variqueux bien prononcé, la maladie, comme nous l'avons dit déjà, a reçn de quelques auteurs le nom de cirsophthalmie . Le globe, coevert alors de tumeurs d'un noir bleuâtre, et sillonné de gros vaisseaux rouges, prend un aspect tout particulier et véritablement repoussant. Lorsque l'inflammation qui a amené ces désordres ect tombée, les tumeurs peuvent persister sans occasionner, pendant un temps très long, de gêne véritable. J'ai opéré des individu qui en portaient de semblables depuis plusieurs années. Au reste, la terminaison de la cirsophthalmie est toujours fatale pour l'œil,

CUOBOÏDITB. 415

et cda s'explique suffisamment par le frottement répété des paulitres sur les tumeurs, et par rinflammatiou qu il y détermine. Licfaoroïdite reparait à Tétat aigu, et de toutes parts surviennent des ulcérations qui pourraient faire disparaître l'œil par suppuration. siTm n'en débarrassait promptement le malade.

Choroidiie iraumaiiqtie. Elle présente en général les mêmes eiractères que ceux du troisième degré, avec cette différence que lei symptômes suivent rapidement la blessure et qu'ils s'élèvent m peu de temps jusqu'au degré le plus aigu. L'on ne peut faire nrenr sur la nature de la maladie dès qu'après une blessure, nrtout par piqûre, comme on en a trop d'exemples après les opéntioos de cataracte, on voit des symptômes d'inflammation intoiie de l'ensemble du globe s'accompagner de névralgies intolénUeB et incoercibles de la cinquième paire. Chez une femme qui a été longtemps observée à ma clinique, un coup sur l'œil avait développé une choroïdite accompagnéede douleurs qu'un traitement énergique parvint à faire disparaître. Pendant le cours de la maladie, on put voir avec l'ophtbalmoscope \a pulsation spontanée de li veine centrale ; ce phénomène devenait plus marqué, lors des Kcradescencesdu mai, et il s' affaiblissait avec l'inflammation. L'œil Rpritpeu à peu l'état normal, et la pulsation spontanée disparut.

Signes opimiALMOscopiQUBs. — Ces symptômes sont très fa» dles à reconnaître p mr la plupart ; cependant quelques-uns exigent une grande habitude de rinstruiuent pour être perçus avec certitude. On distinguo, avec Tophlbalmoscope, Vhypérémie de la choroïde ou mieux de la couche chcrio capillaire, la macération inpigmenlum et ses conséquences, les amas de pigmentum disléminés à la surface de la choroïde et les taches blanches, suite iatrophity enfin les plaques exsudatives . Tous ces symptômes tant compliqués le plus souvent d'altérations ou au moins de signes morbides, soit dans 1& papille du nerf optique, soit dans la rétine.

Vhypérémie de la choroïde se distingue par une rougeur plus grande au-dessous de larétine et qui, dans la plupart des cas, donne ^couleur écarlate au fond de l'œil. La couche chorio- capillaire «st injectée plus ou moins suivant l'intensité de la congestion. Les arborisations pigmcntaires ont disparu ou sont moins visibles, et Ton a toaveiit l'autre œil comme pnint de comparaison. Mais, dans cette rechetche relative aux quantités de pigmentum visibles, on ne doit pssperdredevue les différences naturelles qui existent àl'étatnor-

416 MALADIES 1>U GLOBB DE hmh.

maL Chez tel individu blond, par exemple, rhypér^mie mftflqn à peu près en totalité la couche pigment airt\ tandis que, chez tin Bujet brun ou noir de cheveux, elle ne la voilera qu en partie.

L*injêction est dune plus ou moins apparente sans qu'elle Bcà plus forte, et c est là une appréciation assez difficile. Mais si Ion tient compte deTétat de la rétine et de la papille, car rhypéréiiii« de la choroïde n*e&t jamais isolée de la somme d'injection qae présentent ces parties du fond de Toeil, on arrivera rapidement k poser un pronostic.

L'hypérémie de la choroïde mi idiopathique ou symptoinatique. On en constate la présence dans toutes les maladies du fnni de l*œil j elle est d*autant plus grave, quelle aura duré plus longtemps. Les amas de pigmentum dans le fond de roeil, entTt la choroïde et la rétine , la décoloration progressive, par places, de quelques parties limitées qui prennent une teinte jautie orangée au fond desquelles on constate la présence d'un certain nombre à vaisseaux jaunâtres, sont la conséquence de la choroïdite thmique* L'hyp<^rémie simple est facilement étudiée dans qudqoM ophthalmies granuleuses. Outre Tinjection de la choroïde, onfcit dans ces cas celle de la papille et de îa rétine.

L'hypérémie simple de îa choroïde correspond au prenoier d^ des symptômes an atomiques exposés plus haut ; on Tôbsme i Tétataigu, le plus souvent à Tétat chronique.

La macération du pigmenium^ qui n'est autre chose qtt*unoûiiimencementd'a/rop/if€, est le résultat de Thypérémie delachoitaJt quand elle a duré longtemps. Elle est le principal symptôme deli Ghoroïdite chronique. Au début, elle se caractérise par rapparitîOD, dans le voisinage du nerf optique, d'une teinte jaune orangée, su lieu de la teinte rosée normale. Cette teinte jaune s'étend plus <m moins loin ; quelquefois elle est réduite à une place limitée qoi occupe assez souvent, pour le malheur du malade, la région de Ift macula luiea. Dans cet endroit, le pigmentum choroïdal a dispart ou notablement diminué, ce qui permet devoir quelques-uns on un très grand nombre des vaisseaux choroïdaux jaune-orangej caractérisés par leur forme arrangée en lacis assez régulier,

La teinte jaune orangée se généralise rarement; dans Ta plof grande partie de mes observations, elle occupait toujours le voisinage du nerf optique \ cependant lorsque des désordre grivii existent déjà depuis longtemps près de cet organe, elle s'éteiMl peuàpeu, toujours par places, jusque vers les parties exceiitriqua.

CBOBOIOITE. 417

Ten ooncluâ que la congestion choroïdienne a poar premier effet de pMaire^ sur quelques points de la choroïde d'abord plus malades, lie premiers désordres atrophique^ qui se caractérisent par Ja tante jaune orangée^ et que cette teinte i^st le premier îiigtie de k macération du pigmentum, qui elle-même n'est que l'un des omctères de Tatrophie de la chroroTde*

Lorsque le mal continue, la teinte jaune pâlit, les vaisseaux cboroidaux deviennent pendant un temps plus visibles encore, puis pea à peu iU seiFacent pour faire place d*abord à une surface Uancliâtre dans laquelle les artères de la rétine, qui n'ont pas Mi d*étre visibles, semblent devenir plus sinueuses et plus profandéfnent placées que les veines, et plus lard, ii des plaquea entièrement blanches que tous les ophlbalnmlogistes ont d'abord pour des exsudations, mais que Ton a plus tard reconnues aites par la décoloration compR-te de la choroïde consécutive t la résorption deson pigmcntum. Ces plaques blanches affectent mez souvent ia forme ronde ou à peu près» tandis que les exsuditiona sont généralement allongées^ en forme de bandes, et d'une tmte blanc bleuâtre très facile à distinguer.

Nais en même temps ou plus tard, le pigmentum qui a disparu osmplétement à certaines places, s accumule sur d'autres points, manière à y former de larges et épaisses taches grises nu complètement noires dont les bords sont toujours mal dessinés, eoiqfiie frangés ou déchiquetés. Ces plaques, quelquefois de la pandair de la papille ou environ, r^e présentent dans certains Gif que quelques points noirs, toujours parfatteiiient et faciîement fpr jUles. On n'en voit qu*une Irts limitée dans un œû

11; a commencement de choroidite; dans d autres on en voit

nombre ai considérable que le fond de rœit en est complélemmt tpouchetc comme la peau du tigre. Un œil dans cet état pnl encore voir assez bien, si la région de la mavxda a été épargnée | il sera, au contraire, plus ou moins aveugle avec des dé* Mdrts souvent légers en apparence dans celte région. On doit ioDC s'attacher surtout à reconnaître la somme d'altérations qui cxiilail en cet endroit.

La roacé ration du pigmentum s'accompagne encore d'extrava* talîoDs de sang plus ou moins étendues, et dont la présence dure Ofilîfiaîrement trè^ longtemps quand elles se manifestent. On voit tlm des pîaques d'un rouge vif entre les taches de pigmentum* Le» amm de pit/mentum recouvrent les vaisseaux de la cho-

418 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL,

roïde et sont placés certainement entre cette membrane et tu rétine^ car on voit très distinctement dans beaucoup de cas les vais* seaux de cette dernière membrane passer par-dessus les tach^ noires^ Ils sont quelquefois si nombreux^ que le fond de rœil est moucbeté entièrement de plaques noires de toutes les formes possibles [choroïde tigrée).

Les malades atteints de macération offrent des exemples d*al* térations diverses de la vision: les uns ont une suppression centrale de la vision ou simplement un affaiblissement plus ounioiiïs considérable, d'autres sont aveugles ou à peu près. Tout dépend de Fétat de la choroïde et de la rétine dans la région de la macula tutea, ainsi que nous l'avons dit plus haut,

Lesexmdaiiont plasliquÉs ne sont pas rares dans la cboroïdite chronique; on en voit de fréquents exemples, en même temps qtie Ton constate la présence des amas de pigmentum dont nous venons de parler. On les observe aussi après les désordres un jm graves survenus dans le fond de l'œit, comme après les apoplextes sous-rétiniennes, les décollements par épanchements séreui, pen* j dant le cours d'une sel éro-choroi dite, etc. On les reconnaît à Imm forme généralement allongée et représentant une bandelette ouimM plaque d*un blanc bleuâtre très facile à distinguer des plaqtjcl^ blanches plus ou moins rondes qui indiquent une atrophie atèf 1 résorption complète du pigmentum, et oblitération des vaisseAiii formant la troisième couche de la membrane*

Les deux figures suivantes que j*ai dessinées donneront mj exemple des diverses lésions que nous venons de décrire. On venv sur les deux yeux de la même jeune fille, qui fait le sujet de féM servation, l'hypércmie de la papille et de la rétine, la macératiofl du pigmentum^ des amas pigmenteux^ des exsudations plasliqtn« très nombreuses et trt^s étendues, les unes anciennes déjà, autres plus récentes* ^

Ob&enmtim, — Mademoiselle Augustine G,-*, âgée vingt ans, de Montmorency, rue Saint- Jacques, Bonne stiril^ réglée à quinze ans, sans aucune inlenuption ; ses règles, tl y fl quelques années, duraient huit, dix jours; depuis deux ans, aiw seulement. Elle a quelquefois des pertes blanches peu abondanteiM qui durent peu de temps. Bonne digestion, sommeil féguUet . assez active; aucun Iravail des yeux capable de les fatigi^A Apparence de la santé la plus fforissante. Son pfere a souffert quelques ophthalmies de longue durée et qui ont laisué des tadtfR

CHOBOÎOITE. 419

•S, Il est njort à cinqyante-qualre ans d une maladie lère et &a sœur ont de bons yeux, personne n*a été sa famille.

usae pas ; la poitrine est bonne ; le c^ur n'a rien mIement leB battements sont vigoureux et s'entendent I la poitrine, Qaand la malade monte vite un escalier, sâouiRée, surtout depuis quelques mota. Il n'y a pas louffle dans les gros vaisseaux ; les muqueusea sont ent colorées.

viron huit mois, sans aucun symptôme précurseur >etï de gene dans les yeux, sans souffrance» sans rou* Uon* 1m vue devint si faible en quatre jours, qu*une pouvait plus être reconnue à 2 mètres» et que tous lus éloignés étaient dans un brouillard épais. L œil ora peu à peu en sept à huit semaines jusqu'au point de reconnaître une personne à 5 mètres environ ; les és étaient à cette époque plutôt sentis que perçus /œil gauche, au contraire, demeura très faible et se nent en dehors* A Texamen au jour, les yeux n'offrent alion appréciable.

riii|ue îniÉsililr, mmieAtraciii^.

M trèf roii^e H

[*r par lu tourlut qui i^mUîfnl r pêtiic lai Mante ntp 11 p-ifiille.

lin de la rétinp e limita til en h au I cftl« membrane

viifMitit féii'

de pif mi^tilum et t I uoe tftQtr trèi prunoiiret*.

Mt du |iigl1ïiMi-

lif

lift ûoîn de piitrtiet ta ioci.

le vint me ronsuller pour la première fois le 4 no-

Fig. 55.

420 ^MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

Tembre 1856, et je portai, après examen à Vophthalmoâcope, le diagnostic suivant: Choroidife chronique double a^ec Aypèrémie des papilles et des vélines ; exsudalions plastiques récentes é anciennes ; macération: amas nombreux de pigmentum [[]. Il demeure évident que l œil gauche avait éié frappé depuii longtemps déjà à rinsu de la jeune malade, et qu*une exsudation choroïdienne avait été la cause directe et rapide de ramaurose presque complète survenue dans Fœil droit. L*exsudation plastique aVliit

A, jïapiile eou^erie de u»- «caui. Sa cnoiLit^ iiiïerne ni tntiérpnifMit lActiéc »C»ut l1o|er-

B, injection très vhe de li rëlinp! m côté îtiicrne ût Vml

C, C, «fuiialion tétrm, blinchAire, rccoii veru p*r ti nétinc injectée, et iaill«nle évi> deitinientf si Ton eo Jage pir U courbure de ht% fiiAseaui.

D, D, D, D, Y«i&seàDi rélinlett5 courbéi prè$ de la papillf^

E, E, E. eiiudalÈQm réti* ni en lies organisées ; tei uof* ta forme de bandeletles. lefoutrei »aut fornié de pUquei btioc bli^uAtre,

\\ mauque de pigroefilam stir la choroïde, ( ■ . G t G , amas de plgmeiiliiB* H, H, H, partiei itltif»,

organisée peu à peu autour de la papille plus particulièrementt et la choroïde présentait les sijîneâ or. 1 inaires de T atrophie^ c est-idire des taches blanches par disparition du pigmentum et des vaiâseayx, en même temps que de^ amas isolés de pigmentum, etc.

Le corps vitré et le cristallin sont sains dans les deux yeox* L*œil gauche voit trcâ cr-nfusément les grands objets, le droit permet à la malade de se condiiire aisément^ mais elle ne peut lire que lettre par lettre, le n^» 18 de Jceger. Dans cet œil, le champ de la vision est extrêmement limité : tout le côté externe manque absolument. Placée à 25 centimètres d'une feuille de papier colléâ sur le mur, la malade ne voit qu'à sa gauche et comme à IrEven un tube de 8 centimètres de diamètre.

Voici maïntenanl un exemple de choroidite traumatique sur an {\) J'ai defiiné moi-in^ine Ica deui feiix^ flg, S& el SG.

Fig, 56<

OEil droit.

CHOROÏDÎTS. 4SI

essé à Sébastopol, et que tu* a adressé M. le docteur Caud rurgîen miUtaire, Le dessin est de M* le docteur Baldwin des £tdU-Un]s< UUim. — Ce soldat, nommé Carlier (Auguste- Joseph), nie -quatre ans et demi, inscrit aa 2* bataillon, 2* com- Q 2* régiment des voltigeurs de ïa garde impériale^ a Hé rœil droit le 8 septembre 1856, à T assaut de la tour par lexplosion d'une poudrière. Au moment de lablescessé de voir, et aujourd'hui (janvier 1857), il distingue dune personne à huit ou dix pas ; mais il ne pourrait la Ire de près. Sa pupille est noire et mobile; Vœi\, dappamale. L'ophlhalmoscope seul permet île reconnaître que le ne simule pas su nmludie^ et qu'il mérite à lou^ égard:: le militaire qu'il sollicite.

Fi? 57.

rt de 11 rétine.

$ét 1« ré II HP.

du nrff o|i tique ; lHt'(* A te* bord*

aut cJi' li choroïde Qoirfi par aiua« de

MENT. — Premier degré. — Preitjue tous les auteurs *nl à dire que le traitement antiphlogistique le plus énerit être prescrit contre la choroïdite : nous sommes loin de

cette opinion « et nous nous fondons sur ce motif, que Xk BG présente sous deâ formes, à des degrés le plusfiuu- I, qu'on n'a besoin que de moyens fort doux poui naître du maK Si la choroïdite est a l'élat de simple uni il &uffira d'ordinaire de faire appliquer de temps en temps

langBues aux apophyses mastoides, en prescrivant des , des pédiluves irntanU, l'exercice au grand air, et le

l'organe. Les causes présumées de l'affection seront

422 MALADIES DU GLOBE DE l'oEIL.

sérieusement étudiées, comme devant fournir les indications principales. Par exemple, s'il s'agit d*un homme chez lequel des hémorrhoïdes jusque là iluentes ont disparu, et ont été remplacées par une constipation opiniâtre , des maux de tète, des bourdon* nements d'oreille, des étourdissements , et les symptômes que nous avons décrits à la congestion de la choroïde, le traitement suivant ou tout autre analogue suffira fréquemment pour faire disparaître la cause du mal et le mal lui-même.

l"" Ordonner douze à quinze sangsues à l'anus. De trois en trais semaines, en faire placer deux ou trois au même endroit.

2* Prescrire de temps en temps une bouteille d'eau de Sedliti.

3"* Un bain de siège tiède tous les jours.

4* Matin et soir une ou deux pilules :

AloSi focootrio.

Jalap

: Rhubarbe. . . .

Sirop d'abiiothe.

F. s. a. une pUule.

Graduer ces pilules de telle sorte qu'elles ne provoquent qu'une selle supplémentaire.

5* Recommander d'éviter la fatigue des yeux et tout ce qui pourrait la produire, comme le travail de cabinet, les veilles, ete. Régime doux, boissons aqueuses.

6* Si Ton a à craindre la formation de quelques fausses msa- ^ branes, donner [de temps en temps le calomel à dose altértfllP j (4 à 5 centigrammes matin et soir pendant quelques jour») , et recoiimander de faire tous les jours sur le front et autour des orbitei ^ une ou deux frictions avec l'onguent napolitain, auquel on joindrait ; une petite partie (d'extrait de belladone, si le malade supportait la lumière avec quelque difficulté.

Deuxième degré, — Lorsque la maladie, datant de plus kiit j est passée au second degré, on doit se conduire différemment idfli qu'elle se présente à l'état chronique ou à l'état subaigu. Dunk premier cas, le traitement ne diffère pas essentiellement deeete de la congestion simple {premier degri)^ à moins que des staphj* lômes commençants ne se soient montrés à la surface de la sclérotique. Des évacuations sanguines pratiquées au moyen de stif* sues, et mesurées sur la constitution du malade et sur le degf^

j aa 5 csatlgr.

cnûBoiDtTB. 4S3 4*scitilé de l*aSWction, iuffiront souvent pour empêcher le mal de fftiie de nouveaux progrès, ai l'on ne néglige pas d*en combattre rnivecablepient en même temps la causa présumée. Dans le se* food cas, c'est-à-dire lorsqu'une inflammation subaigut? succède a rétat chronique, le traitement antiphlogistique doit être nécea- I atîremeQt plus énergique. La saignée générale d'abord, puis les fOitOQses scanÊées à la tempe et les mereuriaux à l'intérieur, "imfit ordonnés. On évitera de conseiller des collyres «

On m s'en laissera point imposer parles névralgies, qui, prenant fréquemment un caractère d'intermittence très marquée, ' eUeni d'ordinaire à l'administration du sulfate de quinine à haute âoie. Souvent j'ai vu des praticiens négliger cette indication, et pûttiiuivre sans résultat, par une médication antiph logistique puis- «lite, des douleurs intermittentes qui entretenaient dans le globe ttû certain degré de rougeur. Si l'on n'oublie pas les désordres uatomiques que T organe présente quelquefois, on comprendra mibiea il est facile de commettre cette erreur, souvent fatale à la ^titulion du malade.

Tmsième degré, — La choroïdite aigut* sera combattue par le lliitanent antiphlogistiquele plus énergique j c*est à cette forme 4 la maladie que s applique celui qu'ont prescrit la plupart des Kteafn. M. MackenziCf par exemple, recommande avec beau- (Oop d'insiiitance rartériotomie temporale ; M. Velpeau , les saipiei coup sur coup ; tous, de nombreuses applications de sang* mmmie venteuses scarifiées, et le nercure jusqu'à la salivation. Lfii iaignées générales, répétées à de courts intervalles, nous ieiihlent de beaucoup préférables à l'arténotomie ; mais hâtons^ aonade le dire, quelle que soit l'énergie qu'on déploie, il est rare ^*on puisse obtenir un résultat favorable» lorsque l'affection en ttt arrivée à ce degré. Les révulsifs, tels que les vésicatoires, lea téton», les moxas, ne nous ont été alors d'aucun secours» Le seul tajrêft qui puisse soulager à T instant le malade pendant cette iiguéjCest la ponction [paracentèse), aussi large que pos- , ém ataphylomes ou celle de la cornée, quand il n'existe pas tOMors sur la sclérotique : il ne se passe pas ordinairement diiniÎQUtes, lorsque cette petite opération a été bien faite, sans ipi h imiade en éprouve un immense soulagement. Les douleurs >&»paraii(sent aussitôt, et un sommeil bienfaisant succède souvent à mt agitation terrible ; je ne partage donc pas l'opinion de ceux

424 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

qui craignent la paracentèse, surtout pendant la période aignS. Il est hors de doute que si l'on égratigne timidement la surface d'un staphylôme, on n'obtiendra que quelques gouttes de liquide, et partant qu'il y aura plus d'irritation ; mais si Ton ouvre les bosselures, de manière à affaisser légèrement le globe par la sortie d'une portion de l'humeur aqueuse, et qu'au besoin on répète plusieurs fois la ponction dans la même journée, le gonfle*, ment inflammatoire devra nécessairement tomber, et les douleois disparaître en même temps que les symptômes généraux. Dans une circonstance aussi grave, on ne doit pas se laisser effrayerpir, l'action traumatique de la ponction : d'ordinaire elle est nulle, je dirai même qu'elle est presque impossible, puisque en définidfB la plaie qu'on a faite empêche le gonflement de sur\'enir, en laissant suinter pendant quelque temps une certaine quantité de liquides.

Si l'on craint l'emploi de ce moyen, on pourra, dans la forme névralgique aiguë, essayer d'abord le valérianate d'ammoniaque de Pierlot à la dose d une cuillerée à café dans un demi-veni d'eau sucrée, trois ou quatre fois par jour. J*ai retiré d'excelleDii efTets de ce médicament.

ARTICLE II

BLESSURES DE LA CHOROlOE.

Les plaies de la choroïde sont de trois sortes : le&piquret^ ki coupures et les déchirures. La sclérotique est toujours intéreieée dans ces lésions ; mais n'ayant pas, faute d'espace, traité, dtti un chapitre spécial, les blessures de cette membrane, nous o'j pouvons renvoyer pour compléter ce que nous allons dire ici.

Lespiqûres sont en général peu graves, à moins qu'elles n'aient atteint les vaisseaux principaux de la membrane, ou quelque fikt nerveux important ; alors il peut en résulter ou une hémorrbagie intra-oculaire, ou un mydriasis traumatique. J'ai observé cette dernière afl'ection sur un enfant, qui s'était blessé au coté exterae de l'œil avec la pointe d'un couteau.

La piqûre de la choroïde ne se cicatrise pas toujours immédiatement; l'humeur vitrée s'échappe avec une extrême IcntefTi l'œil devient un peu mou, et quelquefois on remarque untrenoUe'