MYOPIE

ibneés. La pupille du myope est en général largement ouverte, et Soit peu mobile; souvent elle est un peu irrégulière ; la chambre atérieve est plus grande que de coutume. Presque tous les ^pipes présentent uu strabisme convergent en rapport d*intensîté IV0O le degré d'abaissement de leur vue ; cette convergence iné* pde des asues optiques est surtout facile à constater lorsque le pyope quitte ses lunettes ; elle est la suite des efforts auxquels les ■ucles droits internes sont obligés de se livrer pour mettre le mésoipptre musculaire en accord avec Taccommodatif. Aussi, dans la Wjuçie très forteobserve*t-on souvent ce désaccord entre les mésomplree, les, muscles droits internes ayant une force insu£Bsante« htê personnes qui ont la vue basse clignent d'autant plus que )l bytt de leur vue est plus court, et la lumière qui frappe leurs |niE plus grande. Leurs sourcils sont ordinairement très abaissés, ft les dis des deux paupières très rapprochés, de manière à ne fcrmettre que l'introduction d'un petit nombre de rayons lurni* aenx dans la pupille à moitié cachée. Lorsqu'elles lisent, elles Approchent plus ou moins le livre des yeux ; plusieurs sont forcées de le placer si près, que la lecture n'est possible que d'un «1, la saillie du nez empêchant l'autre de fonctionner en même temps, et pour quelques personnes il est alors plus commode de Inir fermé l'œil inutile : c'est cette impossibilité de lire des deux jmx a la fois que nous considérons comme une des causes du linbisme (voy. Strabisme). Les myopes se trouvent mal à l'aise ^ grand jour; ils recherchent de préférence une lumière modérée. JQp ont aussi une grande prédilection pour les livres imprimés en |B|îts caractères. Leur regard est vague, quand il se porte sur 4pi objets éloignés, et dans ces moments l'ensemble de leur phylionomie est dépourvu d'expression, ce qui les assimile sous un (Bptein rapport aux individus atteints d amblyopie.

. Mamchb. — Elle est en général rétrogade, si on ne l'entrave fat par l'usage de lunettes trop fortes ; quelquefois la myopie de<* Mare stationnaire ; dans d'autres cas, elle est remplacée par une irasbytie relative. Il arrive plus souvent que la myopie diminue aree ^ fini^ même par disparutre complètement, surtout si la oiyope a changé avec soin les verres qu*il portait dans sa jeu- Mse, pour d'autres de plus en plus faibles. Mais ce résultat fa* «snble est encore beaucoup moins fréquent qu'il ne devrait 1 être, pMSe qee les myopes, se figurant qu'il en est d'eux comme des

MALADIES DU OLOBB DE LŒIL.

presbytes, croient toujours devoir augmenter la force de leuTslu* nettes. Cette idée est parfois si bien enracinée dans leur eipiît, qu'il est tout à fait inopossible de leur persuader qu'un nninéio kl fatigue parce qu'il est devenu trop fort. Il en est même de tdement prévenus, que l'expérience ne peut les convaincre. Ceqsi peut contribuer à les opiniatrer dans leur opinion, c'est queloii* qu*on a réussi à leur faire prendre un numéro plus fiûble, ks pn* miers jours ils voient moins bien, car il &ut un certain temps po« que l'œil s'habitue à l'usage de nouveaux verres. Si un tel cis ss présentait, surtout chez un jeune homme, on devrait faire tiM ses efforts pour le persuader et l'engager à prolonger pendant quelque temps les essais, comme moyen curatif ; bien des myopes, en effet, ont été guéris de congestions rétiniennes, d'amblyopitt commençantes, et ont amélioré leur vue, par la diminution graduel de la force des verres. La myopie perd encore de son inteuilé sous l'influence des grandes déperditions d'humeurs, comme apiii les saignées larges et fréquentes, les dysentéries, etc.

Diagnostic. — Il se fait de la manière suivante : on présente! l'individu que l'on examine un livre, à la portée de la vue orfinaire, il s*approche alors plus près et peut lire à 2, 5, Scetitiio., et la portée de sa vue ne va guère, pour cet exercice, au delà de 16 à 27centim. S'il est myope à un très haut degré, il neKtk plus souvent que d'un seul œil, met le livre aussi près que possibk de son nez, et ne reconnaît point les personnes à une faible diitance ; quand il regarde un objet un peu éloigné, il fronce le sooiti et cligne fortement. La dilatation de la pupille et le straUfloe convergent accompagnent presque inévitablement la myopie tiii prononcée. Il est important de rechercher si la myopie est eaofl^ nitale ou acquise, et si elle est le résultat d'une trop grande réfîte* tion, cas dans lequel les lunettes seules sont applicables, ou si éDe est produite par une des causes d'abaissement de la vue que M avons énuinérées plus haut, circonstance qui nécessiterait renphi d'un traitement tout différent.

La myopie peut être confondue avec l'amblyopie, mais il y i divers moyens pour établir un diagnostic certain. On sait en présentant un livre au malade, qu'il le rapproche outre nesM de ses yeux. A-t-on affaire à une myopie pure! Si le malade eit véritablement myope, il pourra lire dans un lieu obscur, où l'ai normal ne verrait que très confusément des caractères très te

MYOPIE. ÇSty

par exemple, le 1 de Jaeçer. L'amblyope, examiné dans les uèmeâ conditions, ne diatingae absolument rien. Une seconde épreuve peut encore être faite au moyen de verres concaves ; chez le myope ces verrea éloigneront le mésoroptre accommodatif dans titie proportion considérable ; dans i'amblyopiê ils empêcheront toute lecture. Mais famblyopie complique souvent la myopie, et chez tel myope on constatera que des verres concaves faibles amé- Boreront un peu la vue pour certains objets, et que des verres •emblables un peu plus forts, au lieu d'agrandir le champ visuel, anéantiront presque la vision, surtout si l'on fait regarder de petits objets* Cet abaissement de la vue s'explique parce que dans ramblyopie les petits objets ne peuvent être perçus attendu qu^ils envoient de trop petites images sur la n*tine.

m Traitement* — Le traitement par les verres concaves est ou W palliatif ou curatif ; nous avons dit deux mots de ce dernier, à propos de la marche de la myopie. Il consiste à diminuer peu à peu la force des verres j et à faire lire des caractères de plus en plus gros, en divisant la lecture en petites séances pour ne point fatiguer VœU On arrive quelquefois par ce moyen, employé avec persévérance, à diminuer d'une manière très notable certaines myopies avancées, surtout chez des sujets jeunes qui ont fait abus de lunettes trop fortes ; toutefois il est des cas dans lesquels il D'en résulte pas une amélioration sensible.

Quant au traitement palliatif, il consiste dans l'usage habituel da verres t-oni enables. Lorsque la vue est très courte, la convergence des axes visuels étant fort grande, il convient de raccourcir m peu Tarcade centrale des lunettes, afin que les verres se troumot exactement dans Taxe des pupilles. Les myopes ne doivent pomt espérer alors voir de fort loin : il faudrait pour cela qu'ils fri^nt usage de verres très forts, qui fatigueraient la vue. Si ceimdant ils voulaient l'étendre un peu* ils devraient avotr deux patres de lunettes, Tune plus faible, pour les objets rapprochés, l'autre plus forte, pour les objets éloignés. Bien peu de personnes feulent se persuader que T usage de deux paires de lunettes , de force différente, puisse être utile ^ elles regardent cet avis^ donné par les opticiens, comme un moyen oommercial, et aggravent teor état en se servant de lunettes qui, dans certaines circon- ■tanoes» ne s'adaptent plus à leur vue. On conçoit combien cette nécessité de thanger de lunettes est incommode \ aus$t a-t-elle m *

MALADIES DU OLOW DB LŒIL.

gpiré à Franklin l'idée ingénieuse de réunir lee verres dus «m même monture. A son exemple, on peut mettre dans la partie périeure lee verrea les plus forts, et dans la partie infériaereln plus &iblee« Elkiiigton a modifié légëremait oee lunettes : il t laisaé le verre supérieur vertical* c*est^à-dire perpendîcaUire àk direction du rayon visuel quand on regarde de loin, mais il aiediné un peu, d'avant en arrière, le verre inférieur, afin qu'il s'adaptât mieux à la directicm de l'œil, qui est un peu oblique d'if> ri^ en avant et de haut en bas, quand on regarde les objili rapprochés. Il est nécessaire de remarquer que ces lunettes doîf«t être faites avec quatre verres rognés convenablement, et disposii de telle manière que les axes passent par le centre de leur eoarbure, ce qui ne pourrait arriver si l'on se servait de verrea csopli par la moitié, comme en emploient certains opticiens, attends qu'alors la section se trouverait au centre de la courbora.

Les lunettes concaves trouvent encore leur application dans k myopie symptomatique de l'hydrophthalmie, dana celle qui résulte du stapbylôme pellucide de la cornée, et dana tous les cas oîi ostte membrane sera déformée de telle aorte qu'alla concentrsffa oabi mesure les rayons lumineux.

Lorsque la myopie est produite par des taies qui n'ont peiit altéré la forme de la cornée, les lunettes concaves pourront cneofv être utiles ; mais il faut, sous le rapport de la myopie, ranger m taies en deux classes.

Dans la première, la tache reoouvre toute la portion di k cornée qui correspond à la pupille ; et alors de deux choses rsns: ou cette tache est uniforme et de couleur blanc Ueufitra jiiMfii néphèlion), ou elle offre cà et là à sa surface des points blancs tsÉl à fsit opaques (nMoge et albuffo]. Les rayons lumineux qui tott* bentsur la tache se comportent de deux manièrea : dans le preaàr cas, toua la traversent ; dans le second, les uns, réfléchis par lacsa» leur blanche, n'entrent point dans Toril ; les autres y pénètrsnl, é sont réfractés d'autant plus fortement que la cieatriœ préserii plus de densité. Les lunettes concaves sont applicables dans Vmé l'autre cas ; on en proportionnera la force à la densité de In tnaks.

Dans les taies de la seconde classe, une partie seulement dsk pupille est masquée par une opacité de la cornée ; le reste dsk membrane est parfaitement sain. Les rayons lumineux qui tesH bent sur la tache sont réfléchis et ne pénètrent pas ; mais ceax ^ arrivent jusqu'au fond de l'oril, bien qu'ib ne soient pas bqohi i

mtBTTiB. 6S6

me réfraction inaccoatumée, dessinent mal l'objet sur la rétine, parce qu'ils sont trop peu nombreux. Cette variété de myopie liffëre de la vue basse ordinaire en ce qu'elle n'est point produite fÊg une trop forte concentration des rayons lumineux, mais bien une diminution très grande dans le nombre de ces rayons. SIoQS savons tous que nous devenons myopes lorsque nous dier* :ll0ns dans l'obscurité à distingua un objet de petite dimension ; le malade qui porte une tache de cette nature sur la coméo se brouTe dans des conditions analogues, et sa vue se fatigue parée loe cet état est permanent. Les lunettes concaves sent eoBipléte« Mot oontre-indiquées ici. Les verres convexes faibles trouveront plutôt une utile application, toutes les fois qu'ils n'occasionneront pM la fatigue de l'œil. Si dans un cas pareil l'autre onI était perd«i 1 oerait très convenable de déplacer la pupille, opération qui| bien Ute, n'entraîne à sa suite aucun danger.

J'ai observé un nombre de fois très considérable que oette va* nété de myopie produite par une tache de la cornée ooeaaionM le graves amblyopies chez ceux qui, dès leur enfance, appliquent lenrs yeux à courte distance sur de petits objets. Cette observe* tion m'a conduit souvent à conseiller pour des enfants le choix d'an état qui n'exerçât aucune influence fâcheuse sur leur vue dans revenir, alors que plus avancés dans la vie il leur serait très difficile de changer de profession.

Si l'abaissement de la vue se rattache à une amaurose, c'est le traitement de cette maladie qui devra être prescrit; les lunettes concaves ne seront ici d'aucun secours.

On a essayé, mais sans succès, pour guérir la myopie, de le IKtion d'un ou de plusieurs muscles de l'œil.

ARTICLE lY.

■MIBTIII (1). (vftttiTOit. — • vus toiroiji. — vus su vœLuiM.)

La presbyopie est cet état particulier de la vue dans lequel l'csfl perçoit distinctement les objets très éloignés. Si cette propriété B*McIuait pas la vue distincte des objets rapprochés et de petite £iDension, elle serait très précieuse; mais, comme malheureusensent il en es^t rarement ainsi, la presbyopie devient un défaut qu'il est indispensable de corriger, surtout lorsque l'individu qui

(i) Os «fM^K» vMUard.

en est incommodé doit se livrer à des travaux assidus sur de petits objets, ce genre de travail devant alors amener iiifailliUement wie fode d'accidents que nous énumérerons plus tard.

La cause la plus ordinaire de la presbytie réside dans la réfringence trop faible des milieux de Tœil. Dans cette condition, kl rayons émanés d'un point lumineux rapproché étant trop faiblement réfractés, forment des cônes dont les sommets sont placés en arrière de la rétine ; ils la frappent donc en formant des cercles de diffusion, et l'image de l'objet n'est pas perçue distinctement. Au contraire, les rayons émanés d'un point luminen éloigné, tombant plus parallèlement sur l'appareil lenticulaire de l'œil, seront faiblement réfractés, il est vrai, mais ils fbrmenNit des cônes de réfraction moins allongés dont les sommets pournmt tomber sur la rétine et y former des images distinctes. On conçoit alors qu'on pourra corriger la presbytie au moyen de verres ocmh ▼exes, qui, faisant converger les rayons, rapprochent du centre de l'organe les sommets des cônes de réfraction et les font tomber sur la rétine, s'ils sont d'une force convenable. Les presbjtei ayant un champ d'accommodation ordinairement très grand, conmie nous l'avons dit à l'article de l'accommodation, seront ré* tablis dans d'assez bonnes conditions par l'usage des lunettes, ce qui constitue pour eux une supériorité sur les myopes auiqads les verres ne rendent le plus ordinairement qu'une vue imparfaite.

Ëtiologie. — Les causes anatomiques présumées de la presbyopie sont : 1» l'aplatissement du cristallin ou de la comte; 2* l'affaissement de cette dernière membrane; 3" l'absence di cristallin du champ de la vision ; 4« le peu de densité des milioo de l'œil.

La presbyopie est souvent congénitale; pourtant dans la majorité des cas elle vient avec les années. Les habitants des campagnes en sont presque tous atteints de bonne heure, parce ip'3s exercent beaucoup leur vue sur les objets éloignés, et très peasar ceux qui sont rapprochés. Chez les habitants des villes, elle êttiit ordinairement plus tard ; cependant il n'est pas rare de l'obeenfr même sur des jeunes gens. Combien, en effet, de jeunes filki qui à dix-huit ans pouvaient faire les plus fines broderiea, et (fi ne le peuvent plus à vingt- cinq ! Elles aggravent quelquefois très rapidement cet état, en se servant inconsidérément des laneUei de leurs mères. L'usage intempestif des verret convexes est»

PRESBYTIE. 637

des causes les plus fréquentes de la presbyopie exagérée. Cette imperfection de la vue est fort commune chez les habitants des contrées où la lumière est très éclatante, et chez les ouvriers qui travaillent sur des matières fortement éclairées. La vue longue est souvent héréditaire, et s'observe quelquefois chez tous les membres d'une famille. L'aplatissement de la cornée peut être la suite de Vâge, ou celle de l'affaiblissement qui suit certaines affections, telles que les dysentéries, le choléra, etc. La luxation spontanée du cristallin, ou son enlèvement du champ de la pupille par Topération de la cataracte, amène une presbytie des plus intenses, à laquelle, dans la majorité des cas, on est obligé de remédier par l'usage de verres très forts. Quelquefois enfin elle arrive subitement, sans cause connue, et un individu qui s'est eooché y voyant bien de près, se lève presbyte le lendemain.

Stmptôbirs. — Les yeux sont ordinairement peu saillants, et la cornée aplatie ; la pupille est plutôt resserrée que trop largement ouverte, et elle est très mobile. Les presbytes sont avides de la lumière et recherchent les endroits fortement éclairés. S'ils lisent à la lumière artificielle, ils placent le flambeau entre leurs yenx et le livre qu'ils tiennent toujours très éloigné, parce quêteur mésoroptre accommodatif est placé beaucoup plus loin que chez les personnes qui ont la vue normale. A l'inverse des myopes, ils recherchent les livres imprimés en gros caractères, et aiment i faire parade de leur vue longue en lisant l'heure d'une horloge i de grandes distances, en reconnaissant une personne à 3 ou 400 mètres, etc.

Mabchb. — Elle est le plus souvent assez lente, surtout lorsqu'on ne l'accélère pas par l'usage intempestif des lunettes ; mais fl y a des exceptions dans lesquelles elle se développe avec une incroyable rapidité. La presbyopie augmente ordinairement avec Tige. Elle est en général plus forte le soir, parce que l'œil n'ayant point chez les presbytes toute sa force normale pour concentrer les rayons lumineux, fonctionne mal dans l'obscurité : aussi voiton beaucoup de personnes ne pouvoir lire au coucher du soleil, tandis qu'un myope lira encore une heure entière auprès d'une fenêtre. En revanche» les personnes presbytes supporteront avec moins de fatigue la vue des objets fortement éclairés. Cette abondance de lumière, quand elle n'est pas trop grande toutefois, convient i la réfrangibilité de leurs yeux : aussi les conserves de cou-

6S8 MAUIDIBS Vr dLOBB DE L*(EIL.

leors foncées Imr sont-eUeB très pernideoBes, snrtoiit quand cet personnes se livrent à des oocapations qui exigent une oertame application de la vne,

La presbyopie peat quelquefois être changée en myope, pir suite d'une congestion oculaire ou d*une inflammation. Madaïae la vieorateBse delà S... est atteinte d'une presbjrtie telle qu'eUe ne peut pas distinguer la forme de ses vêtements» et ne voit le dessin de ses robes qu'au moyen des lunettes convexes 01*9; sa vue est parfaite sur les objets éloignés. Atteinte d'une eosjonctivite granuleuse aiguë, elle peut lire, sâns le secours de verres, les caractères ordinaires d'un journal, mais perd II faculté de distinguer de loin. Sa conjonctivite disparaît, et die redevient presbyte aussitôt. Si Ton suppose, dans des cas semUtbles, que la myopie se prolonge quelque temps, et que le malsée se présente chez un opticien, celui-ci lui donnera des lunettes soncaves qui aideront momentanément sa vue, mais la oongestifl^ n'en fera pas moins des progrès. Si avant cette époque le malidl a fait usage de lunettes de concentration, l'opticien très probaUs* ment lui en donnera de plus fortes ; les efforts qu'il fera pour l'es servir augmenteront certainement la congestion, et cet accident, qu'un simple traitement médical eût fait disparaître, amèoen bientôt le trouble de la vision et tous les symptômes de l'aiDblyopie. Cette dernière affection est souvent le résultat du toit qu'ont les presbytes de s'abstenir de lunettes de concentrstios d'une force convenable lorsqu'ils travaillent sur des objets de petite dimension.

Il est, d'un autre côté, extrêmement commun de constater qse cous l'influence de lunettes convexes trop fortes la presbytie a fait place à un raccourcissement notable de la vue, accompagné de même le plus souvent de signes amblyopiques. Tel presbyte, psr exemple, qui, avant de se servir de verres trop puissants, diitinguait à l'œil nu tous les détails d'un horizon très éloigné, ni pourra plus voir les objets situés à quelques mètres sans le seoooi de ses lunettes, qui bientôt finiront par lui devenir inutiles i cssii de l'abaissement amblyopique de sa vue.

DiAOMosnc. — Il est ordinairement très facile ; il sulBt, la pli* part du temps, de présenter brusquement au presbyte un livre à II portée de vue ordinaire : il retirera instinctivement la tête en anièn* Un examen plusprolongé sera, dans tous les cas, néeessaira.

Notts aifons dit plus hatit que le chftmp d^aœotnmodation pour les dktances rapprochées, s'étend pour l'œil normal de 8 à 40 centiroèir^â, mais qu'entre ces deux limites extrêmes, pour lesquelles 'mi fait effort^ it y a un point moyen auquel la lecture (nous mpns toujours celle dun* 1, de Jaeger) est beaucoup plus fecile ; potfit, dans VœÛ normal, est à peu près à 15 centimètres^ maidf ivant que la presbytie est au début, ou que déjà elle est asses arquée, ce point préféré fuit peu à peu» passe par 20, 26 cen* 30^ 40 même, et finit par s'éloigner à une si grande tance que la lecture devient de plus efi plus pénible, et même I à fait impossible. Mais cette impossibilité serait-elle de Vnm* pie! voilà ce que doit rechercher le médecin. Des verres conpltîs ou moins forts rétablissent la vue dans la presbytie et quelques cas légers d^amblyopie, même pour la lecture da 1 , Mais le trait cafsctéristique de la presbytie, c est qu'avea Terres lenticulaires de force moyenne, par exemple les n** 24, p 96, 48 , les objets situés à grandes distances seront mieux per** tandis que les mêmes verres aveugleront Tamblyope ; et i'avee les verres convexes n» 10, le texte n** 1 de Jaeger sera lu 20 jusqu'à 40, 46, 60 centimètres, tandis que Tceil normal ne mêmes caractères avec le même verre que de 10 à 20 cen- (Voy, l échelle de Jaeger, page 661.) On ne confondra pas non plus l'byperpresbyopie avec la myopie le seul djre des malades, qui prétendent mieux voir de prêt de loin, ce qui est en eflet. On explique ce fait en admettant lie imagea dans rhyperpresbyopie s'accroissent plus rapide* la féline dans la vue de prè^^ que lea cercles de difl^usion, qûedt cette manière elles sont perçues. C'est là encore une de anomalies pour lesquelles les explications trouvées jusqu'ici à désirer. On diagtïostique rhyptfrpresbyopie à ce caracqu amié de verres lenticulaires très forts, de:* n** 6, 7, 8 le malade voit les caractères ordinaires à une distance à 46 centimètres, tandis que, avec les mêmes verre*, l'œil al ou atteint d'amblyopie ne les verrait qu'à une distance rapprochée.

TiujTEitsifT. — Il est presque toujours palliatif, et oonaîsle

1 emploi de verres de ccncentratiao.

Lorsque la presbytie n'existe qu'à un faible degré, et permet tsaas fatigue a une diataoea de 46 à 56 centimètres, onpeul

40 MALADIES DU OLOBB DE LŒIL.

86 dispenser de conseiller les lunettes, si le presbyte n'a pas à se livrer à des travaux assidus ; mais si au contraire sa profession exige une application prolongée de la vue sur de petits objets, l'usage des lunettes lui devient indispensable : autrement les efforti continuels qu'il fera pour voir son ouvrage entraîneront bientôt une fatigue extrême ; il sera obligé d'interrompre son travail, et même de le quitter entièrement , bien heureux si une amblyqpie par bypérémie de la papille et de la rétine n'est pas la suite de cette fatigue (voy . Congestion de la choroïde^ pag. 406 ; et Hyfi" rimie de la rétine^ pag. 462). Le médecin est souvent consolté dans des cas pareils : le malade se plaint de ne pouvoir travailler longtemps sans que sa vue se trouble^ et sans qu'il ressente une sensation de pesanteur dans la tête et de douleur au-dessus de rorfaîte, qui ne cède qu^après quelques instants de repos; il éprouve des picotements» des élancements dans les yeux» et comme une sorte d'attraction du globe vers l'objet qu'il regarde; quelquefois mène il est saisi tout à coup d'une douleur très vive mais instantanée^ qui le force d'interrompre son travail. En un mot, il présente toss les symptômes que nous avons décrits en parlant de la fatigue de l'accommodation. Au début de l'affection qu'annoncent ces sjb* ptomes, le malade, sentant sa vue se troubler, se frotte les yeux avec les mains, et peut ensuite recommencer à travailler saae éprouver de gêne pendant quelques instants ; mais bientôt les in* terruptions deviennent plus .fréquentes et plus longues; si les causes persistent, des nuages passent devant les yeux , et raoïblyopie se déclare. Très souvent cet état de la vue se remarqM même chez des jeunes gens de quinze à vingt-cinq ans. Si VMI leur demandez quel genre de travail ils font, vous trouverez pie^ que toujours qu'ils se livrent a une profession qui applique beaa* coup la vue, comme celle de peintre, de graveur, d'horloger, tailleur, etc. Souvent ils travaillent dans un lieu mal édaiiéi . quelquefois même ils ont aggravé ces mauvaises conditions delà- j mière par l'usage de conserves à verres colorés. Le malade voai dira toujours qu'il avait la vue longue, mais fréquemment il oeee sera pas aperçu qu'il ne voyait pas bien de près. Quand, par M traitement approprié et le repos nécessaire, on aura fait tœeber les symptômes congestifs, s'il y en a au moment où le matade vient consulter, on devra songer i donner des lunettes convenablei* Pour cela, on fera les essais nécessaires (voy. Luneties), et l'os aura soin de choisir un numéro qui ne soit ni trop fort ni tnf {u*

PRESBYTIE.

ble ; trop faible, il ne soulagerait point sDiïïsamment la vue ; trop fort, il la fatiguerait par une concentratflSn trop grande des rayons lumineux, et augmenterait d'abord la presbytie, qui bientôt ferait place elle-même à une faiblesse et à un raccourcissement marqués de la vision. Si le malade est jeune, et qu*il nait point encore porté de lunetle^^, les numéros 80 ou 72 suffiront ordinal rement ; rarement on sera obligé de monter plus haut que 60. Si la presbytie était plus anciennej on se guiderait sur son intensité» en gardant toujours un juste milieu entre les numéros trop forts et les numéros trop faibles.

La presbytie chez les jeunes gens peut être guérie quelquefois' de la manière suivante : on leur fait porter pour lire des lunettes faibles, en leur recommandant de nipprocher peu à peu le livre des yeux, sans toutefois jamais arriver à la fatigue. Quand ils' sont parvenus ainsi à raccourcir leur mésoroptre, on leur donne» de nouveaux verres plus faibles afin qu ils recommencent le même exercice, et peu à peu on les amène à se passer tout à fait de lunettes,

La presbytie augmente, en général, avec 1 âge, avons-nous dit plus haut; il sera donc nécessaire, d ordinaire, que le presbyte change de temps en temps ses verres pour qu'ils demeurent adaptés à sa vue. L* usage des numéros trop forts augmentant rapide- *nt rimpossibilité de voir à l'œil nu les objets rapprochés et de Tensions moyennes» on ne devra point faire ces changements à légère. Souvent les opticiens sont portés à donner un numéra flua fort chaque fois qu*on a recours à eux, par suite d'un accident, ou du dépolissage qui arrive toujours assez rapidement pour les verres convexes, quand on n*en a pas soin ; en ceci ils agisserït au préjudice du malade. Le changement de numéro ne sera per- Iniis que quand il y aura une sensation de gêne dans Tacte de la vision; mais alors le médecin devra présider lui-même au choix ■es verres, parce que seul il est habile à reconnaître si une cause ■norbide ne serait point venue aggraver l'imperfection de la vue, net si donc un traitement médical ne serait pas plus urgent qu'une modification dans la force des lunettes.

Voici les [recherches qu*il y a à faire pour graduer les lunettes t donner un numéro convenable. Dès qu'on a présenté au malade caractère n*" 1 a courte distance, qu'il s'est récrié en disant ue c'est trop fin, tout en reculant la tête, que Ton a mesuré la istaace h laquelle il peut arriver à le lire, noté la difficulté ou tIL 41

642 MALADIES DU 0K.OBB DE l'œIL.

rimpossibilité de le faire, on lui demande s il voit IrtB bien In objets éloigïn^Sï et on lui fait jeter les yeux dans Tespace à de grandes distances* Là, ou'esaayeun verre convexe faible, et, & tl y a réellement presbytie, la vue n*éprûnve point de changemeQt, ou est notablement améliorée* On change ce verre pour esatjrcc len** lOj point de repère ordinaire, et voir de quelle manière tt comportera Tœil presbyte pour lire le n* 1 de Jaeger. Dans la pna» by tie commençanle, la lecture sera possible de 12 à 15 cenlimilm jusqu a 30 ou 35, et dans la presbytie marquée» de 20 à 2Sîiis* qu'à 40 ou 50. On partira de là pour essayer des verres : on ki prendra dans le premier cas entre 80 et 36 , et dans la wemà entre 36 et 10, qui est le numéro d'essai ^ ou même un verre ploi fort. On aura toujours un moyen de trouver en réalité le verre k plus favorable. Si, avec ce second verre d'essai, le malade lit le n'J en le plaçant de lut'-même à une distance un peu plus rapprochée quelemésoroptreordinaire, on conseillera un verre un peu plus faible qui devra suffire pour lire sans fatigue les caraclères ordinaires, j Avant de terminer ce qui a rapport a la presbyopiej nois Éfîrons une remarque importante; c'est que les presbytes nedoîvitit point se servir de lunettes pour voir de loin. Cette habitude leur est inutile, et pourrait leur devenir préjudiciable , parce qttiik amènerait infailliblement Taugmentation de la presbytie (etphi tard le raccourcissement amblyopique de la vue qui en ^t la c séquence), et nécessiterait de très bonne heure Fusage de i paires de lunettes » Tune plus forte pour voir de prba, TautrepW faible pour voir de loin. Cette nécessité attend toutes lesfimai* nps qui se servent des derniers numéros de la troisième série et, i plus forte raison, de ceux de la qualrit;me (voyez Lnneiitâ), Co* le cas des opérés de cataracte : ils portent ordinairement pqm liil les numéro 2, 2 1/2, 3^ et îe n* 5 pour se conduire. On en fincontre toutefois quelques-uns qui échappent tout m fait à r^Uigi» tion de porter des iunettes, et j'ai opéré plusieurs permiM fS y voient parfaitement à l'œil nu. (Voyez Eeprûdmiian ducru^ ^m, page 386.)

Nous donnerons comme modèle parfait .des lunettes ilriHrf*' aux presbytes qui se servent de verres des deux pretrïièfvis wtée&. telles de ce savant italien dont nous parlerons à ratticle LtamUm. Ces branches fines, qui s adaptent parfaitement ann mrtOQfi A la pommette, ne peuvent pas se courber comme les brancbei én lunettes of'dinaires ; ces vertes petits, mais placés escMiMi

DIPLOPIB. 643

dans la direction des axes des yeux pour lire ou travailler à une distance convenable, ne gênent en aucune manière la vue des objets éloignés, et évitent l'ennui d'ôterses lunettes toutes les îoiê qu'on interronopt son travail ; ce qui avec les verres ordinaires est une précaution indispensable, pour ne pas aggraver rapidement la presbyopie. Les lunettes à la Franklin, dont nous, avons donné la description lorsque nous nous sommes occupé de la myopiet remplaceront avec avantage les deux paires de lunettes néces-. saires dans la presbyopie très forte ; on devra seulement avoir soin de faire mettre dans la partie supérieure de la monture le verre le plus faible, destiné à voir de loin, et le verre le plus fort dans sa partie inférieure.

ARTICLE V

OIPLOPIE (vue double).

On entend par diplopie un état particulier de la vision dans lequel il y a perception de deux objets au lieu d'un, soit avec les deux yeux [diplopie binoculaire)^ ce qui est assez fréquent, soit avec un seul œil {diplopie uni-oculam),

Êtiologib. — Les causes de la diplopie sont assez nombreuses: les affections des muscles, telles que le spasme et surtout la paralysie, en sont une très fréquente. Les tumeurs de la sclérotique, lorsqu'elles présentent un volume considérable (comme, par exemple, le staphylôme postérieur), ainsi que celles de l'orbite, détruisent la convergence axuelle en déplaçant le globe, et pro* diiisent alors la double image. Il en est de même dei brides qui surviennent entre les paupières et le globe, après les brûlures, les plaies , les diverses causes de raccourcissement de la conjonctive {mfmblipfuiran). L.es facettes nombreuses de la cornée, alors qu'elles sont demeurées transparentes , comme cela se voit si fréquemment dans les ulcères chroniques; les st^iphylômes de cette membrane ; la présence accidentelle ou congénitale de plU'sieurs pupilles ; les stries opaques du cristallin, la luxation partielle de ce corps, qu'elle survienne à la suite d'une blessure ou qu'elle accompagne le syncbisis ; enfin le déplacement d*un des milieux réfringents, ont été notés par une foule d'auteurs comme autant de eavses de diplopie. Exceptionnellement , c'est la rétine seule qui

644 MALADIES DU CLOBK DE l'œIL-

perçaiiles deux images; mais alors la diplopie est totijour^ unh ocalairej de même que dans beaucoup de caâaùla coméeprfeent*

des facettes*

Lorsque la diplopie s accompagne d'une paralysie delatroîsième, de la quatrième ou de la sixième paires, c'est le plus SôoreiTt dans le cerveau qu'il conviendra de rechercher la cause principales el cette cause se rattachera elle-même d'ordinaire soit à de certaines conditions généralesj comme !a pléthore, la grossesse, une disposition habituelle aux congestions cérébrales, soit à quelques maladies particulières, comme le développement trop grand du ventricak gauche du cœur, la suppression des règles, des hémorrhoides, etc., soit enfin à certaines habitudes , telles que le sommeil ou le tis» vaîl de cabinet après les repag , l'abus des excitants de toflle espèce^ etc.

Symptômes akatomiques. ~ Dans la dipbpie binùCftlaîr^.Ww des yeux est dévié ; lorsqu'il y a paralysie musculaire, soumt c'est en dehors ou en dedans, quelquefois en dedans et en hfttit (voy* Parafysie da la troisième, de ia sixième et de la quatm paires de nerfs cérébraux]. L'œil peut encore être dévié d' plusieiirs autres sens, par la présence d'une tomeur située swill sclérotique ou dans l'orbite.

Dans la paralysie complète et récente de la troisième pàm Vœilj tourné fortement en dehors et en bas, est immobile ; lafapille présente, par exemple, une dilatation ordinairement tr^ grande; la paupière supérieure est abaissée, et ce n*e.-t que Imv qu'on la relève avec les doigts t[ue la vision s'exerçanl, il t a diplopie. La double image est alors perçue tnules les fois quç h patient regarde avec l'œil sain dans un sens qui n'est pasexiCtement celui dans lequel l'œil malade est entraîne.

Dans la paralysie partielle de la troisième paire, la dipbpïe varie quant à sa direction » selon que c'est la branche interne FUpérieure ou inférieure, qui a perdu plus ou moins de ses momtments : ainsi, si la branche inférieure est seule paralysée, 1( malade verra une image mmple dans toutes les directions, iêd dans celle du bas , et , au contraire , percevra la double imap lorsqu'il tournera les yeux dans ce seîis. Peu a peu, et àme^arr qu'on s'éloignera davantage du moment de l'apparition de h paralysie, quelle soit complète ou incomplète , 1 ima^e prrfiiitt par Toeil dévié s'affaiblira, en sorte qu'elle finira par ne plus^îoer

la vision, et même par disparaître. On conçoit qu il devra en être de mèine dans touâ les cas où l œil sera enlrciîné d'une manière permanente dans une direction vietease^ par un obstacle mécanique quel conque , comme une tumeur de l'orbite ou de la sclérotique, ou bien encore des adhérences vicieuses entre les pan* pières €t le globe.

Direction des images, — Dans toute diplopie binoculaire, il y a une image vraie fournie par l'œil sain, et une image fausse donnée par TœiL malade. Les images fausses se portent dans une direction donnée, suivant la paire de nerfâ paralysée : tantôt, en êffet, celte î mage est placée du même côté que l'œiï paralysé j tantôt f au contraire, elle est située du côté oppoiàé, c'est-à-dire qu'elle croise l'image vraie. Dans d' autres cas, les deux images sont superposées : les premières, que l'on désigne sous le nom d'imaffea homonymes ou synonymes ^ parce qu'elles sont à droite, il etl«3 sont fournies par Tceil droit, et réciproquement, s'ob* servetit dans tons les cas de paralysie de la sixième paire, où le strabisme est convergent* Les secondes, qui s'observent dnns tes paralysies de la troisième paire , où le strabisme est divergentt •ont dites images croùées^ parce que la fausse image est située du côté opposé à Tceil dans lequel il y a une paralysie. Les troisièmes I ou images superposées t sont le plus souvent le résultat d'une paralysie des obliques*

Dans toute diplopie symptomatique d'une paralysie musculaire, llniagt double s écarte de rimoge vraie à une distance d'autant phus grande que Von porte Tobjet davantage dans ta direction des mouvements du muscle paralysé. Au contraire, on peut, le plus souvent, confondre les images, surtout quand la maladie n*est pas encore trop ancienne, lorsqu'on dirige les deux yeux dans le MTïB Opposé auK mouvements imprimés au globe par le muscle pajatyBé.

Dans les cas de paralysie bien accentuée, la direction de limage est facile à trouver et à rapporter à Vanesthésie de tel ou tel mttsole; mais il y a des cas de diplopie si faible qu'il faut une attention très sérieuse pour savoir à quoi rapporter très exactefdent la cause du mal. Je dois même ajouter que , dans tel cas d'images superposées, il est à peu prcs impossible de savoir exactl^ment reconnaître le muscle atteint.

Dans ces cas difficiles, l'examen de l'œil, sous le rapport de sa direcltoni comparée a celle de l'autre œil, présente des différences

' très faibles, et consëqaemtnent peu saisissables ; aussi faut-il interroger avec le plus grand soin le malade pour arriver à reconnaître avec exactitude la direction de l'image fausse. Alors on trouve une véritable difficulté, parce que le patient confond aisément l'impression double, de sorte qu'il ne peut définir nettement ^ ses sensations. C'est pour sortir d'embarras que, suivant le conseil de Bœhm , l'qn couvre l'œil sain d'un verre transparent coloré en rouge ou en violet , et qu'on lui présente une bougie allumée. Dès ce moment il peut , sans erreur, indiqaer la marche de la flamme colorée, et permettre ainsi au médecin de faire un diagnostic précis.

La double image est toujours assez pâle dans les cas de facettes de la cornée ; il est rare alors qu'elle ne soit point per« tnanente.

Dans la diplopie unUoculaire , les deux yeux peuvent être convenablement dirigés; cependant, en général, l'oeil diplope est dévié. Le malade, en tenant l'œil sain caché, voit deux images placées difi'éremment, selon que l'obstacle qui existe en avant de la rétine occupe tel ou tel point d'un des milieux transparents. La diplopie uni-oculaire existe aussi parfois sans qu'on poisse en reconnaître la cause matérielle , ce que ne paraît pas croire M. Szokalski (Thèse, Paris, 1889]. On doit supposer alors que deux points isolés de la rétine sont habiles à percevoir d'une manière à peu près égale : tel est, par exemple, le cas suivant. Un malade qui 8*est présenté à ma clinique avait toujours fort mal vu de Tœil droit, qui était dévié en dehors, et toujours tris bien du gauche, lorsqu'une ophthalmie interne violente viol détruire la vision dans ce dernier. Forcé alors de se servir de l'œil droit, cet homme s'aperçut bientôt qu'il voyait les objets doubles, et je reconnus à l'examen qu'il les percevait ausâ nettement, soit que son œil fût dirigé en dehors, soit qu'il le fut parallèlement à Tobjet même, c'est*à*dire que la vision se faisait également par le côté externe de la-rétine, ou par la portion delt membrane correspondante à Taxe antéro-postérieur du bulbe. Le foyer externe s'était formé très évidemment pendant le strabisme de l'œil faible, et le foyer de Taxe an téro -postérieur, après la perte de Tœil sain.

Symptômes p]1Vsiologiqves. — Dans la diplopie qui suit la paralysie milècuiaire, les malades se plaignent ordinairement de maux de tête occupant plus particulièrement la région frontale, etqoi

été longtemps précédés par des Imtcmenls d'oreille, une cer* bine propension au eommeil » et quelquefois la vision d'éclaira » 'étincelles ou de mouches colorées, etc. Ces symptômes persistent itez souvent quelque temps encore aprfes lapparition du maK /image fausse change parfois de place, bien que Tceil semble emeurer immobile ; cela s'observe surtout dans les perforations bmlltplefi de l'iris et les facettes de la cornée ; elle est fixe dans la éviation du gîobe amenée par la paralysie des muscles ou par la mWnce d'une tuineur, etc* Les diplopesne peuvent se conduire ivee sûreté qu'en couvrant l*œîl dévié, parce que^ tant qu'il n est loint devenu amaurotique, le trouble qu'il apporte dans k vision M empêche de calculer exactement les distances. Un malade me Ueontait que, sortant un jour de chez lui pour se rendre à ma ^inique, il était tombé dans sa cave en posant le pied à côté de ifc trappe qui en était ouverte, et cela malgré l 'attention qu il met* ■lit i éviter cet accident* Un autre, médecin distingué, qui avait BDinbattu avec soin pendant près de deux ans la diplopîe dont 11 ■ait atteint^ par suite d'une paralysie de la sixième paire, outre ■qUI ne pouvait se conduire qu'en fermant un œil» éprouvait une ■mileur intolérable dans les muscles cervicaux postérieurs. LVpé- Hkn du strabisme a corrigé notablement sa diplopie, mats ne Ta HRomplélement guérie *

Mahciie. — TERMiKAisoNi, — Peonostic, — La diplapie apparaît d*ordinaire brusquement, quand elle survient par le fait *me paralysie. Elle disparait le plus souvent après quelques emaines, ou tout au plus après un k deux mois, même lorsque la éviation du globe persiste, L'amblyopie par inertie, ramaurose,en kont alors des suites assez fréquentes. La guérîsan complète est loin *être rare, mais njalheureusement la récidive est très commune. > pronostic doit donc être réservé ; il est d'ailleurs eu rapport ivee ta nature de la cause qui a produit la diptopia. M. Ducbenne âe Boulogne], connu par ses rechercher célèbres sur Tapplication eVél€ctricité,m'a dit que, dans une quinzaine de cas de djplopie ^mptamatique de la paralysie de la sixième paire, guériâ ou periitatite, il a observé des symptumesde rauiullî^ieiiieut du cerveau ; fmi dans la paralysie de la troi^i^^me paire, au contraire^ que j'ai m le plus souvent cette fâcheuse termmaison.

TAArrsiiSKt. — Lorsque Je médecin se sera assuré par tous ^ moyeni indiqués précédemment du siège de la paralysie (voyez

648 MALADIES DU GLOBB DE LŒIL.

Paralysie de la troisième, de la sixième et de la quatrième pairet de nerfs céréh^aur), il devra s'enquérir avec soin de toutes les causes qui Vont produite, afin de voir s'il n'est pas nécessaire, par des moyens généraux appropriés, de combattre ces causes, au cas où elles agiraient encore (voyez le même article pour le traitement).

Pendant ce traitement, et dans le cas où la paralysie persisterait seule à un degré quelconque, il est très important de recommander au malade d'exercer avec persévérance l'œil paralysé, afin de lui conserver la faculté de voir. Supposons, en effet, qu'un individu soit atteint d'une paralysie du muscle droit externe de l'œil droit, cet œil est dévié en dedans, et la vue est double. Dans le commencement, la fausse image produite parrtnl dévié est très vive, et trouble beaucoup la vue, le malade est obligé de le fermer ; mais peu à peu il perd l'habitude de regarder avec cet œil, la fausse image n'a plus la même intensité, et tout ei laissant l'œil droit ouvert, il ne regarde plus que de Tœil gauche. Si, au contraire, le malade a soin d'exercer son œil droit, cet œil conservé la faculté devoir, ladiplopie persiste à un haut degré, il est vrai, mais le malade est dans les meilleures conditions potf arriver à une parfaite guérison . Si en effet, par un traitement oon* venable, on vient à bout de guérir le strabisme (voyez ce traitement), les deux yeux étant également forts agiront de suite de concert. Malheureusement il en est rarement ainsi, et peu de malades regardent la conservation de la diplopie comme condition favorable pour la guérison, et le plus souvent lorsque le médecin est consulté, soit par le fait de la paralysie elle-même, soit par suite de la mauvaise habitude que le malade a contractée de ne regarder que d'un œil, les deux yeux ont des forces bien différentes.

Il est donc nécessaire avant de procéder à aucune opération de faire exercer beaucoup l'œil faible, afin qu'il reprenne peo a peu la force qu'il avait perdue. Cet exercice de l'œil faible devra se faire en cachant le bon œil avec un bandeau plusieurs fois par jour, pendant quelques instants, pour obliger l'œil dévié à agir seul. Lorsque par cet exercice isolé de l'œil faible on sera arrivé à lui rendre une certaine force et à reproduire la diplopie, on devra essayer de faire agir les deux yeux de concert en se servant de verres prismatiques.

Dans toute diplopie peu prononcée il sera toujours facile, en faisant regarder le malade du côté opposé à la paralysie, de

DiFLOFtK, 6iB

dre les deux irnâges en une seule, soit dans TexeiTiple quê r avons pris plus haut, où rœil droit est dévié en dedans, en '"fit regarder à gauche; mais cet exercice est très fatigant, m peut se soutenir pendant longtemps. Il est même h prapos e le malade ait soin de ne pas faire des efforts trop violents, Ippus peine d'augmenter son mal, au lieu de le guérir. Si, en effet, Én réfléchit aux lois d'association des muscles dans le regard en ■ehors, on voit que Ton peut considérer ceux qui agissent ensemble, i savoir le droit interne d'un côté, avec le droit externe de Tautre, comme ne faisatit qu'un seul et même muscle divisé eti deux à son extrémité. Par la même hypothèse on peut supposer qu*«n seul nerf préside au mouvement dans les deux branches musculaires^ Joe si Tune d elles est paralysée en partie, toute la somme du mouvement imprimée par la volonté se distribuera sur la branche ^meurée saine. En conséquence, ce nest qu'avec une sage re que l'on devra conseiller Texercice de Toeil malade dans direction du muscle paralysé, quand lê mouvement commence rétablir, les deux yeux restant ouverts; autrement on augrait encore la différence d'activité entre les deux muscles ociês. On obtiendra le contraire, et c'est là le but chercbé^ exerce l'œil malade en fermant Vœil sain* La fatigue qui pagne les exercices, les deux yeux étant ouverts, a donc inconvénient» indépendamment de celui d'empêcher le malade y recourir aussi souverst qu'il serait nécessaire pour faire recou« r aux deux yeux l'habitude d'agir ensemble. C'est pour obvier à cet inconvénient que Ton a imaginé d'emer les verres prisînatiquesi. En effet, si Ton place devant un vié en dedans un verre prismatique convenable, et dont la doit tournée en dehors, Timage fausse est ramenée vers ^iioagê vraie et se fond avec elle. Dans cette condition le malade voyant qu'une seule image peut très bien exercer les deux yeux la fois. On pourra encore placer de temps en temps le prisme sens inverse sur l'œil sain, ce qui donnera du repos à Tceil

, tout en évitant la diplopie.

Mais Tusagê des prismes n'a pas pour seul effet et pour mâ il de redresser mécaniquement l'image , il a en outre une jmde influence sur le rétablissement progressif de rinnervation, pli moins pour les muscles droits interne et externe. On sait, en MTet, que si I on place un prisme devant Tnn des yeux sur une bersonne saine, elle verra double au même instant, mais que

660 MALADIES Dt7 OLOBË DE L*ŒIL.

BÎ le prisme n'est pas trop fort et que la base soit totimfe en dehors on en dedans, la seconde image disparaîtra après nn initant par un effort des muscles droits interne ou externe. On sait encore que, de ces deux muscles, l'interne est doué d une puissance de rectification plus grande» car il peut vaincre la déviation d'an prisme de 14, 16 et même 16 degrés dont la base serait tournée en dehors, tandis que Texteme peut à peine fondre l'image sdu un prisme d'une puissance de 7 à 8 degrés dont la base sersit dirigée en sens inverse. C'est cette puissance de contraction des deux principaux muscles que l'on utilise pour rectifier la diplopie d'origine paralytique ou pour corriger celle si nécessaire qui naît •4Kma îijiflâence de certaines opérations de strabisme.

L'aspect constant du muscle entraîne peu à peu le globe dam le sens voulu, de sorte que la force du prisme peut être progreui* ment diminuée. Ajoutons que dans Tétat normal les muscles droits supérieur, inférieur, et surtout les obliques, sont à peu près rebeUei à l'action du prisme, de sorte que si l'on en place un, même tiii faible, la base en haut, en bas, obliquement en bas et en dedani, l'œil ne peut, par aucun effort, faire disparaître la double imige produite.

Malgré ces moyens, l'opération du strabisme est le plus souvest nécessaire ; pourtant il s'en faut beaucoup qu'on réussisse auii souvent à guérir la diplopie lorsqu'elle est très forte, qu*à rétablir l'harmonie entre les deux yeux. En effet, souvent après l'opéritios la mieux faite , il reste encore un certain degré de diplopie p6^ manente qui, sans l'usage des prismes, peut gêner beaucoup le malade. Elle peut être temporaire. Si elle est permanente kl verres prismatiques seuls peuvent la soulager. Si elle revient am des intermittences , elle est due ordinairement à un certain Mi de congestion du cerveau, produite soit par le sommeil, soit par l'usage des alcooliques, soit par une digestion pénible, par des chagrins, etc.

Nous ne rappellerons que pour mémoire la diplopie causée pu la myopie, on sait que les myopes sont diplopes à une certaiae distance, et que leur diplopie est uni*oculaire.

On corrige ordinairement la diplopie uni-oculaire avec des verrei convexes ou concaves, quelquefois avec des lunettes sténopoques, ou tout simplement avec des lunettes à mydriasis. Mais c'eit là le plus ordinairement une recherche pour laquelle aucune r^gk ne peut être préalablement posée.

icHULVE D6 JAEOER. 651

ÉCHELLE DE JAEGER POUR MESURER l' ACCOMMODATION DE l'œil.

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f«'«T«e tMè \'M%wt\\ a«il no** »om«c« (•■11^, «t U U»aU «tpialm qnr uoat avon* lif •ftii»-«rm** tl At la bMli 4» loir*

oiM» colniîn«nl comme un torrent; nous louoni ce qui fil loué, bien plut que ce q^ui est louable. Je ne •ais tni «*y a rien au monde qui coûte d^avantag* 4 approiiTtr at i Lauer que et qui aù pluft^ipat <*apff#'

bation et de louanges, et si la vertu, le mdrlto, la beauté , les bonnes actions, les bons ouvrages, ont tin effet plus naturel et plus sûr.quc renvie,la jalousie et rantipalliie. Gc n'est pas un saint

dont un dévot sait dire du bien , mais d'un autre dévot ; si une belle femme

approuve la beaulé d'une autre femme, on peut conclure qu'elle a mieux

que ce qu'ello approuve; si un poëto loue ]o6 vers crun autre poète,

il y a à parier qu ils sont mauvais et sans conséquence.

Les hommes ne se goûtent qu'à peine les uns les autres.

n'ont qu'une faible penle à s'approuver réciprûqut;-

ment; action ^ conduite, pensée, expressioru rien ne plaît, rien ne contente ; ils subsfr tuent à la place de ce qu'on leur

récite-, de ce qu'on leur dîl^ ce

qu'ils auraient fait

eux-mêmes. Nous

conséquence.

ECHELLE DE JAEGEB.

Alonumeiit

mon

une

MALADIES DU GU)BE PB L'œIL.

ARTiaK VI.

D^FiwiTioK. — Le ftrabisme att un défaut dê la vue qui le caractëriM par un manque d'harmonie ou de convergfenx» réguUire

entre les deux axes visuels. Il présente de nombreuses différences dont nous nous occuperons dans Tétude de ses diverses variétés; il est en effet continu ou intermittent, interne ou externe, etc.; il est compliqué ou non de certaines affections de Tœil, comme les taches de la cornée, la cataracto» Tamaurose, les brides de la conjonctive, etc., et présente une Intensité variable dans tous ces cas.

Un caractère dietingu^ le «(rabisme iimpl$i ^*«st qot doiqp TcBil «ain mi caobé, r^il dévié le dirige sana «ucun tflfort ws l'()bj«( qu'on préamte au malade. Ce oaroctëro aat fort impoftiit, puioqa'il aort à rteonnattre qui la déviation dn globe n*^t dm oi à une tumeur du globe, comme un staphylôme postérieur de li sclérotique, par exemple, ni à une tumeur de l'orbite, ni à une paralysie actuelle de la troisième, de la quatrième oude la sixième paires de nerfs, ni à des adhérences entre le globe et les paupières, etc.

Ce caractère, dans les strabismes peu marqués au point de vue de la dé? iationi eat quelquefois aiaoa difficilo à trouvoff ttt sans quelque précautiont on peut foire une erreur auflnt à la détonation de l'œil malade. Pour l'éviter, il euiBt de f Jre ragarder tu objet très rapproché puia un objet très élmgné et, pendimt qoetepatieDt regarde attentivement, de passer devant l'un dia yenx un corps opaque, soit la main, soit une feuille de papier. Si l'œil découvert regarde, il n'exécute aucun mouvement et ne cesse pas un instant de se tenir en communication avec l'objet, tandis que l'autre ai!, dans l'expérience semblable, ne sera pas dans la direction etclieichera le point que fixait l'œil sain au moment où l'action de celuici a été anéantie par l'interposition du corps opaque. Ce moyen sert encore à reconnaître le point où la vue isolée commence dans quelques strabismes qui ne se manifestent qu'à partir d'une distance donnée. Un point noir sur une feuille de papier blanc, If point de terminaison d'un phrase iinprifnée , par exemple, sert parfaitement pour la distance rapprochée; le premier objet vecQ. de quelques centimètres de large, placé depuis un jusqu'à cent

eTKABtSME. 055

mètres et davantage, suffit pour fixer le diagnostic à distance moyenne et à distance éloignée.

VARiÉrés. — 1" Sou3 le rapport de la direction, on admet quatre e9pè4!es principales de strabisme : Yinierne ou convertfêni^ïexfernû ou dhergent, V inférieui' ou d&scendanl ^ le supérieur ou ascen^ dani. Ces variétés sont classées selon leur ordre de fréquence. Ainsi le strabisme en dedans est plus commun que le strabisme en dehors, qui lui-raême l'est plus que celui en descendatit > etc. Indépendamment de ces quatre variétés principales» quelques auteurs en admettent encore d* autres. Ainsi M* Baudens décrit les trois suivantes: \^ faux irait ou strabisme parallèle^ le ierrièlej dans lequel un œil est dirigé en haut et l'autre en bas, et ledivergmi fixe double (Baudens, Leçons sur le strabisme). Une autre variété mérite d être notée, celle dans laquelle le strabisme passe d'uo œil àTautre : c*est le strabisme double aliematif, qui le plus souvent est convergent, et dans lequel la vision est aussi bonne d'un œil que de l'autre.

S"* Sous le rapport de la cause la division est beaucoup plus importante et en même temps plus rationnelle : ici Ton trouve des stra blâmes par défaut d'innervation ^ par anomalie dans l'acte TisQel, par structure vicieuse des muscles, par causes extérieures oomme les maladies de la conjonctive suivies de raccourcissement^ les tumeurs oculaires ou orbitaires, et^,, et enfin par paralysie*

3* L'intenailé de la déviation aussi bien que sa direction à donné lieu à des divisions, et Ton admet trois degrés principau^i dans le strabisme. Le premier de^ré^ nommé parBufîon /iïw^ irait de la vue^ est assez commun. Les axes des yeux «ont bien dirigés lorsqu'on regarde de loin^ tandis quils deviennent parallèles lorsqu'on veut voir des objets rapprochés* On attribue généralement ce défaut à une faiblesse des muscles adducteurs; mais je suis convaincu que c'est une erreur, et que la fausse direction tient à une disposition particulièredu globe, qui rend dîfHdîe raccomtnodément de la vtie à certaines distances* On peut en elfc^t s' assurer dans ce cas que lun des deux yeux, étudié isolément, ne recon^ naît pas les objets petits et rapprochés, tandis qu'il «e dirige parfaitement dans tous les senrf, et fonctionne de concert avec son congénère pour les objets très distants* S'il se trouvait qu'un des adducteurs fut en effet plus faible, le malade tournerait avec peine rœil du côté du ne^lorsquun tiendrait Tautre caché, et l'on aurait

656 MALADIES DU GLOBB DE l'œIL.

affaire à une paralysie de la troisième paire, ou à une modification organique du muscle. Il ny a rien de semblable dans le faux trait de la vue. Le deuxième degré est le plus fréquent : Yaàl est franchement dévié, la cornée est cachée à moitié sons les paupières, mais la pupille est à découvert; tandis que, dans le irowème degré j la cornée peut avoir disparu complètement, de sorte qu'on n'aperçoit plus que le bianc de l'œil. Il estprobable que la persoDue borgne dont parle Wardrop, qui a bien décrit ce dernier d^gré de strabisme, était atteinte d'une paralysie de la sixièmepaire; «un se trouverait expliquée cette circonstance que Tœii se troonit tellement tourné en dedans, que le malade était forc6 de porter le bout du doigt vers la caroncule pour le ramener en dehors.

Ces divers degrés de strabisme peuvent être assez fiadlanent mesurés ; mais ce soin n'est que d'une utilité pratique fort contes* table. On place un objet de petit volume en face de la ligne médiane et à une distance médiocrement rapprochée, par exemple, i 30 centimètres. L'œil sain fixant l'objet, se trouve exactement an milieu de l'espace compris entre l'angle interne et l'angle externe des paupières. Cet espace divisé par une ligne verticale, que l'on peut au besoin marquer avec un trait d'encre, partage en deux moitiés latérales la pupille et la cornée ; une ligne semblable eut également dessinée sur la paupière de l'œil strabique, et l'espace compris entre elle et une autre ligne qui partagerait en deux la cornée de l'œil louche, mesure la somme de déviation de cet organe. On a ainsi des strabismes internes ou externes de deux, tnris, quatre , cinq millimètres. Cette mesure varie quelquefidis quand l'objet est placé à grande distance, ou à une distance t r^ rapprochée. C'est un moyen que M. de Grœfe recommande. (Voy. ArcAh)

Étiologie. — Les causes du strabisme sont de deux orim: elles tiennent soit à des altérations de la vision survenues de di* verses manières, ou déterminées par diverses affections; smtàla présence d'un obstacle mécanique, comme celui que produit oiie tumeur de l'œil ou de l'orbite, ou bien encore la paralysie oa 1* rétraction d'un des muscles.

Dans le premier ordre de causes j il conviendra donc de dasier toutes celles qui peuvent temporairement ou d'une manière pe^ manente amener dans la vision une modification fâcheuse, et par suite un abaissement. Je ne ferai que les indiquer. En premi^ ligne, je noterai l'habitude prise de bonne heure de ne se lervir

STRABISME, VBV ^^'^

que fl*unœiKSî une peraonrin très jeune est placée df! Ifille sorte que l'on de ses yeux seulement pukst; se diriger vers la lumière, le strabisme ne tarde pas à survenir. Tel est le cas d une jeune fille atteinte de coxalgie dont parle Wardrop : elle guérit par le limple changement de iK>sition du lit. Une multitude d'individus se trouvant dans ce cas seront de même guéris par le simple exercice de Tœil dévié. J*en puis cit^ eucure un exemple : Mademoi' eelle Emma B,.,, 5, rue de la Chausîàée tl'Antin, âgt^e de seize ans, ne voyait que de l'œil droit; le gauche était dévié assez for^ lement en dehors [deuxième degré) pour qu elk ne pût de cet œil ni voir de grands objets ni se conduire. Une kératite frappa l'œil fain, en sorte que cette jeune fille se trouva tout à coup dans Tétat lêpius déplorable ; elle ne pouvait plus marcher sans être guidée. L'afTection de la cornée dura une année entière; l'œil dévié commença, par suite de l'exercice auquel il était forcé, à voir tm peu & très petite distance; puis la vision augn^enta dans cet œiU au point que six mois après la jetine fille se conduisait seule dafis Parisi et que, quelque mois plus tard, elle pouvait coudre et lire i la distance de six pouces. Tous les jours le strabisme diminuait, et il avait complétemement disparu au moment oii la cornée de lautre œil fut guérie.

Il faut encore ranger dans les causes du strabisme certaines professions qui ont pour effet d*exercer Tun des yeux plus que Tautre. Les horlogers et tous les autres artisans qui ne se servent hahituei lement que d*un œil sont fréquemment dans ce cas. Cunier a fait la même remarque que nous à cet égard. Les convulsions qui frappent les enfants pendant la dentition, pendant une fièvre éfuptive, celles qui surviennent par la présence de vers dans les iotestim, par lafra) eur, la colère, l'imitation, une mauvaise position par rapport a la lumière, ainsi que nous l'avons dit plus haut, etCp» en déviant temporairement un œil qu'un exercice convenable ra* aièoerait i aa direction naturelle, produisent le plui souvent le strabisme définitir L'œil dévié, qui dans l'origineétaitbon. s affaibut peu à peu par inertie.

Panni les causes de strabisme qui nous ^occupent , il cotivietit «tttsi de ranger toutes maladies qui peuvent affaiblir la sensibilité de la rétine, qu elles siègent dans l'encéphale ou dans TœiK Pre* Mfii pour exemple Tamblyopie» par cause rétinienne facile m con» gtaler avec l'optbalmosc^ïpe et par Tétude des phosphènes: la ViMOfi de rœil maladie, devenue confuse» ne s'exerce plus sur de^ Itl. Ù2

668 MALADIES DV «tOBS DB L ŒIL.

objets distants; quelque chose de vague caractérise le regard, c'est une sorte de favx irait, qui, chez quelques personnes, n*a rien de désagréable; mais bientôt la déviation du globe augmente Àvec rabaissement de la vision, et le strabisme se dessiiiede phi en plus. Cette difformité est une sorte de bienfait pouf les maladeSf car, lorsque l'œil de se dévie pas, la plupart d'entte m en éprouvent une gène si grande, qu'ils le cachent seus des hnettes opaques, afin que la vue de l'œil sain n'en soit pas troublée. Beaucoup de cataractés d un œil sont dans ce cas, de même qie tous ceux chez lesquels quelque maladie de l'œil vient s'opposer i l'accomplissement de la vision. Les myopes à un haut degré soot aussi de ce nombre : s'ils sont forcés par état de regarder longteop les mêmes objets, Tun des yeux se dévie, parce que la distance qii existe entre l'objet et les yeux est si petite, que laconverg^iee fbnfe et continue des axes optiques est impossible. Chezun grand nombie de ces individus, l'interposition du nez entre l'œil et l'objet regarli empêche que les deux yeux ne fonctionnent en même tem^, é devient à la longue une cause active de strabisme. Presque tra* jours l'œil qui est le moins exercé perd peu à peu de ka force, m dévie davantage, et bientôt devient amblyopique. Chez beaucosp de personnes qui ne sont myopes que d'un œil, la lecture se fait dei deux yeux avec facilité ; mais dès qu'elles regardent un objet dis* tant l'œil myope se dévie.

Les taches centrales de la cornée sont une cause fréquente de strabisme; les profondes étant au-dessus des ressources de l'art, ne doivent point nous arrêter ; mais les superficielles méritcit tout rintérêt du praticien. Pendant la durée d'une ophthalmie, s il survient une opacité de la cornée, on remarque assez souva!. surtout chez les très jeunes sujets , un certain degré de déviatioB dans le globe malade. La tache diminue peu i\ peu et finit par laisser parvenir sur la rétine une quantité suffisante de lumière; mais comme la résorption des produits épanchés dans la cornée ne se peut faire qu'avec lenteur, l'œil perd l'habitude d'être exercé» en sorte qu'au moment où la vision devrait repreadve •on intégrité première, il se trouve n'y plus pouvoir servir en aucune façon, i moins que le médecin, reconnaissant de bonne heure la cause de la déviation , n'ait prescrit l'exercice inoM èt r<eil malade jusqu'à ce qu'il ait repris sa force ordinaire. Cart surtout dans ce cas qu'il ne faut pas oublier que, si l'œil se défie

plus souvent par suite d'une faiblesse originaire ou aocidentriH

il arrive aussi le contraire, c'est-à-dire que l'œil devient faible lorsqu'il a été trop longtemps déné. Nous reviendrons plus loin ior cette cause de strid)isme, lorsque nous nous occuperons du traitement.

Dam le iecond ordre de causes nous rangerons les obstacles qui agissent mécaniquement sur les mouvements du globe. Les tomears de l'orbite, celles de la sclérotique, le staphylôme postériear en particulier, les adhérences entre le globe et les paupières ffjfmblépharm)y et les maladies des muscles, trouveront place ici. Parmi ces dernières, il convient de compter la contracture qui, ainsi tpe Ta fait remarquer M. Phillips, est beaucoup moins fréquente iffkm ne Ta avancé, et surtout il ne faut pas oublier la paralysie. Le strabisme qui dépend de cette dernière cause est, en effet, très commun; noua n'en parlerons pas longuement ici, parce qu'il n'est que le symptôme d'une affection qui mérite une description partiênlière (voy. Paralysie de la troisième, de la quatrième et de la «zième paires de nerfs). Nous ferons remarquer seulement que Imite paralysie des sixième, troisième et quatrième paires qui auront duré longtemps, déterminant l'habitude de ne regarder qu'avec l'œil sain , celui-ci, après la guérison de la paralysie , continue d'accomplir à lui seul l'acte visuel et que l'autre œil , bien que guéri, demeure dévié. Cette origine du strabisme simple est fréquente.

Symptômes. — Nous nous sommes occupé plus haut du strabisme à ses divers degrés, nous n'y reviendrons pas. Nous l'avons présenté, en général, comme un défaut d'harmonie ou de converfence régulière entre les axes des yeux ; cette définition exige quelques développements. Chez la plupart des sujets atteints de Mtte difformité, la vision ne s'exerce qu'avec l'œil sain ; l'œil dévié n'y concourt nullement: cependant j'ai vu des individus chez lesquels j'ai constaté le contraire; la vue était meilleure lorsque lea deux yeux se trouvaient ouverts, et ce qui m'a paru fort singulier, •'est que lorsqu'on couvrait l'œil sain, l'œil louche ne se redres- •nit en aucune façon, et demeurait en rapport avec l'objet qui tfUit assez bien perçu. Dans tous les cas ordinaires de strabisme, fc phénomène opposé a heu, c'est-à-dire que l'œil louche se redresse •aisitât que l'œil sain est caché. Il y a pourtant une autre exception i cette règle et elle est fournie par le strabisme alternatif. Dans cette variété^ en effet» si Ton met un obstacle devant l'un

660 MALADIES m 6L0BB DB L*ŒtL.

des yeux, celui qu*on a laissé libre demeure dans la même diree«> tion lorsque l'obstacle est enlevé; la vision est également bonne dans les deux yeux isolément, et pourtant jamais ils ne fonction* nent ensemble. Sauf dans le strabisme alternatif, l'œil dévié est toujours faible à un degré plus ou moins élevé ; pfirfois il est amaurotique, ou le devient avec le temps. Chez quelques personnes le strabisme n'existe que lorsqu'elles fixent des objets distants, et disparait complètement pour les objets rapprochés. Chez les unes, c'est à 10 ou 12 centimètres qu'il commence; chez les autres, c'est 1 un mètre ou davantage.

Outre la déviation, l'œil louche ne présente ordinairement »h cune altération, à part celles de la maladie à laquelle lestralrisne succède , quand il n'est pas idiopathique, mais qu'il se trouve n'être que le symptôme d'une amblyopie, par exemple, ou d'une amaurose, d'une cataracte, etc., tous cas dans lesquels il est cod* pliqué des caractères de chacune de ces maladies. Il résulte de Is que la pupille de Tœil strabique peut être étroite ou large, tris mobile ou complètement paralysée, et que c'est à tort que qod* ques auteurs ont admis exclusivement l'un ou l'autre de cescarae* tères.

Lorsque le strabisme dépend d'une paralysie de la sixièae paire, l'œil est dévié en dedans, et ne peut être ramené en dehors; il est entraîné en sens inverse dans la paralysie de la troisième. Dans le premier cas, la pupille demeure normale; dans le siecond, elle est le plus souvent dilatée, et en même temps la paupièie supérieure a perdu ses mouvements, en totalité ou en partie. D J a en même temps diplopie.

Certains strabismes deviennent beaucoup plus sensibles mm l'influence de causes morales ; ainsi la colère, le chagrin, l'ennii, une vive émotion, quelquefois l'attention, provoquent une dévia* tion beaucoup plus grande du globe. L'ivrognerie , comme toute excitation du système nerveux, produit le même effet.

Il semble au premier aperçu que rien n'est plus simple qis d'établir les caractères qui distinguent le strabisme; oependait c'est là un sujet qui demande beaucoup d'attention de la part des chirurgiens. Reconnaître que les deux yeux ne fonctiooiient pis ensemble est chose facile, assurément; mais trouver la raisoo éi la déviation , en connaître les caractères , en apprécier les eo«* plications, et arriver par cette étude a un pronostic fondé et ides propositions de traitement» tout cela présente certaines difficQMs

que Tétude attentive de la difformité qui noua occupe diminuera leute.

1* STRABISME COKTEEGENT STMPLB.

Nous ne pouvons pas, dans un travail de !a nature de celui -ci» faire une monographie complète du strabisme ; aussi nous bornerons-noua , pour donner au lecteur plus de facilité à étudier la question, à supposer qu*un malade inconnu et atteint de cette difformité se présente à notre examen. Supposons d'abord un t rabisme convergent de Fœil droit : à distance, le malade étant placé en face, on reconnaît que le globe oculaire est tourné plus ou moins vers le nez.

La première chose à faire est d'étudier les mouvements. Si dam ce but on invite le patient à tenir la tête immobile et à suivre un objet, l'index par exemple, dans toutes les directions, on constate aussitôt que Tœil gauche qui est sain, suit cet objet dans tous ses déplacements, et que les mouvements du globe sont complets en dedans, en dehors, en haut et en bas. L'œil droit , pendant les mouvements de son congénère, suiv ra aussi ces mêmes directions ; mais quand Yœil gauche sera porté en dehors jusqu'à toucher le petit angle, Tœil malade sera convergent à ce point qu'il cachera une partie de sa cornée dans le grand angle* Au contraire l'ceil malade, tout à Theure trop convergent, demeurera un peu plus ou un peu moins dans le centre de lorbite quand ïœil sain regardera i rextrème droite.

On peut déjà presque conclure de cette première et très incomplète recherche que les mouvements associés s'exécutent, niais incomplètement^ et il reste à savoir s'il n 'y aurait pas quelque obstacle mécanique ou autre qui empêcherait 1 œil malade de se diriger tout à fait en dehors. Lever cette difficulté est facile : on place devant Toeil sain ouvert un corps opaque pour Tempêcher de voir et assez petit pour que Von puisse étudier tes mouvements associés, par exempte une carte de visite ou tout simplement les deux premiers doiglà de la main ; puis Ton présente à roeil malade un objet > et tout aussitôt on constate qu'il peut le suivre sans difficulté aussi Uen en dehors que dans toutes les autres directions.

En même temps que Tœil malade se redressé et suit Tobjet qu'il regarde^ on reconnaît que Tceil sain voilé est strabique à son tour, «I oda dans la mêtne proportion exactement que Test habituelletEi€nt ïm\ malade. On remartjue seulemeul qu'il ne se cachera

pas toujours autant que l'œil strabique dans le grand angle quand on dirige fortement le regard en dehors.

La recherche poussée à ce point, on sait définitivement que les mouvements sont libres, c'est-à-dire qu'il n'y a en ce moment ni obstacle mécanique ni paralysie musculaire actuelle. On sait aussi que l'oeil dévié en dedans,étudié seul, se tournera dans cette diieetîon avec une certaine exagération de mouvements, tandis qu'il n'iia pas aussi loin vers le petit angle que l'œil sain. On peut aussi, et dès à présent, mesurer la somme de déviation qui existe pour loi diverses distances en faisant fixer des objets rapprochée et pioi ou moins éloignés. Alors on tient note des divers changements ds déviation en plus ou en moins suivant les distancée, l'opératiaB, ei elle doit être pratiquée, ne devant avoir pour but que de lemédier aux différences extrêmes.

Par ces recherches nous savons déjà :

1^ Que les mouvements associés s'exécutent dans toetes ki directions ; 2° que ces mouvements, étudiés dans l'oûl malade, fonctionnant seul, sont parfaitement libres ; que pendant cette recherche, l'œil sain, voilé, se dévie dans une proportion égale ils somme de déviation comptée dans l'œil malade; 3* et, enfin, qoe l'œil atteint de strabisme convergent, toujours observé seul, se cachera un peu plus que l'autre dans le grand angle, maie qp'il n'ira pas tout à fait aussi loin du côté externe.

Il faut examiner maintenant les conditions dans lesqndles se trouve Tœil strabique sous le rapport de la vision et de l'eeao» modation.

On explore la cornée pour savoir si elle a toujours été transper rente ; on recherche si le cristallin n'offrirait pas quelque taeK s'il y aurait eu ou non des iritis, si enfin quelque trouble ne siégerait pas dans les milieux réfringents.

En admettant l'affirmative, on est déjà sur la voie de la OSM principale, l'œil devant être nécessairement moins fort que eein qui est demeuré sain.

On s'enquerra, sous le rapport du oomraémoratif , ei 1 ne époque plus ou moins éloignée, dans l'enfance plue spédalemeil, le malade n'aurait pas été affecté de fréquentes ophthakniee dees cet œil, ophthalmies qui, bien qu'elles n'aient pas laissé de tracée, ont longtemps condamné l'œil à une inertie sous l'influoice ée laquelle le patient a pris l'habitude de ne regarder que d'n œil. On s'informe eneore si, dans son jeune âge, le malade wuéÈ

BTiUBISlIfB. 663

éprouvé des coQvulâion;^ ou d'autres affections analogues. Admettons que toutes ces recherches demeurent négatives, restent Toph-f thulnioscope et las phosphënes, pour s'édifier sur Tétat du fopd

Alors, ou l'on trouve l'état physiologique le plus parfait, ou Ton constate des altérations de la choroïde , de la rétine , ou de la pafHlle qui expliquent lafTaiblissement de l'œil, en même teiiips qu'elles donnent l'explication de la cause qui a provoqué la déyiar tÎQn de l'organe. Maintes fois il arrive, en effet, que l'on trouve avec l'ophtbalmoscope des altérations qui doivent naturellement diminuer la force visuelle , quelquefois même l'anéantir en trèa grande partie.

Quant aux phosphènes, ils existent tous , ou l'on constate qu'i) m manque un ou plusieurs.

Cette investigation donne aussi la mesure des espérances 4 donner au nuilade, en même temps qu'elle fixe l'esprit du pra-r tiden sur la conduite à tenir au point de vue du traitement. Un point essentiel, lorsqu'on n'a trouvé aucune modification organique qui explique la cause de l'affaiblissement de l'œil, c'est d'essayer, au moyen de la lecture de caractères de forme et de grandeur différentes, la somme de difficultés qu'il doit suf monter pour reconnaître de petits objets.

Dans ce cas , et en admettant toujours qu'il n'y ait aucune altération physique, on est en mesure de reconnaître qu'il y a lieu 4'ozercer l'organe par des verres convexes ou concaves suivant qn'il est ou myope ou presbyte. J'ai vu deux frères , nés d'une jnère myope et d'un père presbyte, qui tous deux sont atteints de •trabisme. L'aîné a l'œil droit myope et le gauche presbyte. L'œîl myope est affecté de strabisme convergent; le malade lit facilement avec l'œil gauche et voit aux distances les plus éloignées. A l'aide d'un verre concave, la vue est notablement améliorée à droite, et avec un peu d'exercice l'amélioration deviendra encore plus marquée certainement. — Le plus jeune ftère est atteint d'une maladie différente. L'œil gauche est légèrement myope, et le droit presbyte au plus haut degré. La kctare ne peut se flaire qu'à l'aide de l'œil gauche, elle est impossible avec l'œil droit ; mais si le malade veut chasser, il ne se sert que de l'œil droit, et se trouve au contraire fort empêché s'il veut voir les objets distants avec l'œil gauche. Avec des verres eonvexesn«8, il lit très bien de son œil presbyteles caractères n^ 1

664 MALADIES DU OLOBB DB LŒXL.

de Jaeger, et je lui ai conseillé d'exercer son oeil avec des mret convexes de force décroissante.

La myopie d un œil ourextrème presbytie peuvent donc égafement provoquer le strabisme convergent ou divergent, ce qui n est ici qu'une affaire de hasard, du moins sous le rapport de la direction de la déviation.

Le strabisme convergent simple peut succéder à une affedioa paralytique de la sixième paire, et voici comment :

Un œil est atteint de cette paralysie; il se dévie aussitôt a dedans; le malade, pendant un certain temps, doit êtrealEeeté ds diplopie ; il cligne l'œil affecté, s'habitue peu à peu à la présenoe de la deuxième image, entrouvre l'œil d'abord, pour finir par b tenir complètement ouvert.

Sous l'influence d'un traitement ou du temps, la paralyue m guérit, et l'on constate qu'il en est ainsi, en fermant l'œil sain et en faisant exécuter au globe oculaire des mouvements en deboif qui sont faciles et complets.

Que s'est -il passé t Le malade a pris peu à peu l'habitade de regarder avec un œil seulement, l'œil demeuré sain'; et l'autrei bien que guéri de la paralysie musculaire, demeure convergent àh ois par suite de Thabitude de ne regarder qu'avec l'œil nos affecté , et peut être aussi parce que la distribution de l'innem* tion est demeurée inégale. Dans ce cas, le strabisme, à part l'étiologie, ne peut être classé que parmi les strabismes eimplee.

Le strabisme divergent simple ne diffère du convergent que ptr la direction. Les mêmes causes président à son développement, et je ne sache pas, à moins qu'il n'y ait eu une paralysie de Ift troisième paire, que l'on puisse donner la raison pour laquelle l'ai se porte plutôt en dehors [qu'en dedans. Ainsi, une tache de h cornée ayant affaibli un œil , il se dévie , mais pourquoi le pl« souvent en dedans, pourquoi quelquefois en dehors t C'est là «I point obscur qu'il est impossible d'élucider.

Peuton appeler ces strabismes, dans lesquels il n'y a actuellement aucune cause physique appréciable de Taffaiblissement èt l'œil, des strabismes par défaut d'innervation! Il n'y a assuréoeit aucun inconvénient; dans tous les cas, il est impossible, au bhnm dans beaucoup de circonstances, de constater l'origine du ntî.

BTiUBISMB.

2* 8TBABISBIB CONVERGENT PABALTTIQUE.

Il y a ici à distinguer le strabisme convergent paralytique mo- WKuîaire et le binoculaire, qui est le plus souvent alternatif.

Le strabisme convergent paralytique est la conséquence d'une piralysie de la sixième paire, le plus souvent incomplètement giérie. Dans cette affection, contrairement à ce que l'on observe èuis le strabisme convergent simple, lorsque l'œil sain est voilé» ronl dévié ne se redresse pas complètement en dehors quand on irige l'objet de ce coté. Au lieu de toucher le petit angle, le bord nteme de la cornée demeure dans un point plus ou moins rappodié du centre de l'orbite, ou s*il se rapproche de ce petit angle» €sn*est que par saccades, et il ne peut demeurer en place et en lai^rt fixe avec Tobjet.

On doit ici, faire attention si le malade ne serait pas origi- Mirement myope, parce que la myopie , surtout quand elle est Ms forte» dirige les yeux en dedans avec une telle énergie, que le muscle droit externe ne fonctionne qu'imparfaitement. Comme point de comparaison, en supposant une myopie, il est toujours facile de faire une expérience semblable sur l'œil sain et de con* Itater les différences qui peuvent exister, quand on le dirige en ddiors, entre la somme de mouvement qui existe de ce coté et celle de Tœil malade.

On notera encore l'époque depuis laquelle le strabisme existe, parce que s'il a une origine très éloignée et qu'il se soit produit tous une influence tout autre que la paralysie, le mouvement en dabors ne sera pas moins diminué que dans le cas de paralysie ÎMoroplétement guérie ; ce que Ion doit rapporter, d'une part au lellchement du muscle externe, qui perd ainsi dans son immobilité habituelle une partie de sa contractilité, d'autre part à la contractkm relative de son antagoniste, le muscle droit interne, qui perd ■a souplesse pour l'allongement. En de telles circonstances, l'origine du strabisme doit nécessairement demeurer fort obscure, et je ne crois pas qu'il y ait un seul moyen d'élucider cette question.

3* STRABISME DIVERGENT PARALTTIQITB.

11 ne difl%re absolument du précédent que par la direction. La causciau lieu d'être une paralysie de la sixième paire, est une

affection de même nature de la troisième paire. Le globe, dans cette maladie , Tœit sain ét^nf voilé, se dirige incomplètement en dedans , quand l'objet que le malade doit regarder est porté le plus l(Hn possible dans cette direction. On doit ici faire attc|H tion à la mobilité delà pupille, qui est très souvent anéantie mim moins diminuée d'une façon considérable.

Obê^rwUions communes aux deux espèces de strabisme pomhfiique. — Nous devons supposer que ce strabisme paralytique convergent ou divergent se guérit en partie. Mais il est des ci| assez nombreux où, après que le malade a subi un traitement fiir| long, sans succès, Tœil demeure définitivement entraîné dans le sens opposé au muscle paralysé. Dans ces cas, le mouvement da globe oculaire est impossible dans la direction du muscle dont 11 fonction est anéantie, bien entendu lorsque l'oeil sain est voilé, i quelque effort que fasse le malade.

On observe alors que Tœil sain, obéissant à l'impulsion donnée, se meut dans la direction indiquée, mais que Tœil malade demeure invariablement immobfle, ou au moins qu'il devient iomobile dès qu'il est arrivé à peu près au centre de Torbite. En pareille circonstance, le médecin doit se demander si tout ce que l'os peut faire a été exécuté pour remédier à la paralysie, et dans le cas d'affirmative, résoudre la question si oui , si non, l'opératiDO du strabisme doit être proposée.

4* STRABISBflS CONVERGENT ALTERNATIF.

Cette affection est très fréquente ; elle est la conséquence diradi d'une paralysie double de la sixième paire. Quand le malade vieil 4*être atteint, il y a, comme dans toutes les paralysies mascnlaiM de l'œil, une diplopie fort gênante. Mais peu a peu le maladi prend l'habitude (je dis l'habitude, parce qu'il est impossible d'expK» quer cela d'une autre manière) de ne regarder qu'avec un œfl, é alors il fixe avec l'œil gauche, par exemple, tous les objets qni mà placés à sa droite et réciproquement.

Les malades atteints de cette affection ont le singulier privDép de regarder les objets placés à leur droite ou à leur gauche nm tourner la tête, se bornant pour cela à changer d'œil dhs que l'objet dépasse un certain point, où il ne peut plus être fixé par Toefl qtt était le premier en rapport avec lui.

Il est très facile» avec une certaine attention » de reoonnste

lie. Il suffit déplacer un objet dans la ligné médiane, k mû distance, par exemple, de 40 centimètres; puis, la tète dtt malade étant immobile» déporte? cet objet à droite ou à gauehei peadanl qu'on fixe l'œil qui 1g regarde.

Su supposant que l'œil gauche fixe Tobjet^ parexemple^et que mhii-ci &oit porté à gauche , Toeil, ne 'pouvant se diriger assez i gauche, est immédiatement remplacé par Tceil droit et devient namobile* La même expérience peut être aussitôt répétée pour l'œil opposé, etaum un résultat semblable.

Cependant, et bien que les yeux aient eu dans Torigine une fmtB égale^ il arrive avec le temps, et très probablement sous Finfluence de Thabitude» que Vnu des deux yeux demeure en mnmiinication avec les objets beaucoup plus fréquemment que fastrt, et que, par suite, l'autre œil s'affaiblit légèrement, ^ faute d'un exercice égal. On s'assure, par la lecture de caractères grandeurs différentes et placés à des distances plus ou moins B ijiproehéea, et au moyen d objets placés à des distances éloignées, ^"^ye lei deux yeux sont ou non de force inégale, pour remédier far la suite à cette disposition.

IJe désignerai ainsi la déviation de Tceil occasionnée soit pat J*absence ou par la blessure de l'un des muscles, mit encore par la présence de tumeurs de diverse nature^ siégeant dans Torbite #11 adhérentes au globe oculaire» Cette définition suffit.

6* 8TBAEIBM1 BflcAKlQUE.

H II est nécessaire de le diviser en médical et chirurgical. H 1' Traùetnmi médicaL — Les causes qui produisent le stra- HftiliBa sont aussi différentes qu'elles sont nombreuses : le traitement ^ dwta donc nécessairement varier. Dans quelquet caJt^ les moyens Wpbyéa a appliqueront directement a la déviation même, tandia ! dans d'autres ils s'attaqueront à la cause de la difformité. Ainsi ainthiquee »eronl prescrits» lorsque le strabisme, de date \ récente, reconnaîtra pour cause la présence de vem dans iea I ; le stU fate de quinine , lorsqu'il sera intermittent, ttc.Quand 1# slrabiame était confirmé, avant la découverte de Stromeyer, on mÊ cotinai&aait qu'une série de moyens oribophthalmiquee» qui na yeimettaient paâ toujours de compter sur une amélioration ; tandis

qu'aujourd*hm la chirurgie possède udc opération au m^yen laquelle on peut espérer une guérison complète, au moitis quint k la diiTormité, dans certains cas donnés. Cependant, quelque ?tlevr que puisse avoir cette opération , je dois dire que j'en mt n étrangement abuser ; qu'elle a été fréquemment pratiquée im des cas où elle n'eut point dû Vêtre, et dans lesquels les mùjm fort simples employés avant sa découverte auraient pu faire dis* paraître la difformité, ou tout au moins produire une afnéliofataoD aussi grande que la section njusculaire. Évidemment c*eât àl'abai qui en a été fait qu on doit rapporter la cause de la défaveur diSi laquelle elle est tombée, non seulement dans le monde, mais em core parmi bon nombre de médecins.

Les moyens ori/tGphfhalmiques sont en général très sîmplâlt et tendent à rétablir en même temps l'énergie de la rétine, etoeBl des muscles dont l'équilibre est rompu.

Lorsqu'on veut agir sur la rétine, on s'assure par reumen 4t rœil de Tétat de cette membrane \ si l'inégalité de foyer est cwnédërable, et que le strabisme date de très loin, rexercice isolé de l'œil dévié ne suffira pas toujours pour le ramener dans la dir^etHi voulue ^ cependant la jeune fille dont j ai parlé plïis haut loucèiit depuis son enfance^ et guérit par ce seul moyen. Dans hcmé il y aurait une amblyopie, le traitement de cette maladie senil appliqué d'abord, et ce ne serait qu'ensuite qu'on aurait recotirsi l'exercice de l'œil. Il en serait de inêm& des strabismes dont II cause éloignée aurait agi sur les intestins, le cerveau, etc.

Si la déviation a été produite par Vafaiblissemeni d'un 0i é plusieurs muscles^ circonstance qu*on rencontre sauvent aprithl paralysies de la troisième et de la sixième paire, ce n'est pu Topération mais lexercice de l'œil qui est d'abord indiqué. P«* dant la paralysie complète des muscles, l'œil demeure dévié lorsqu'on lient Tautre caché, quelque effort que fasse le makde.S raffectîon dure quelque temps, Tœil dévié s affaiblit et ém&m dans une mauvaise direction^ même après que la paralyiiâ mocfl* plétement disparu ; c*esl surtout alors qu'il convient d exeroet W de la manière que nous allons indiquer. On a essayé, mtmmê succès le plus souvent, de réveiller Taction musculaire par li cautérisation de la conjonctive, par l'électricité ou la gilfiiipuncture. Boyer et Fabré*Falaprat vantent beaucoup ce doiW moyen, dont l'usage aurait été suivi d'heureux résultats entittei mains du dernier ; n»ais il a comptctemetit cclioué entre oelksè

aTRAtlîSME. 660

. Rognêtta {lù€. ai, , p. 80), les mieniies et celles d'âuires pra-

U exercice fœH /ûiï/ê' doit varier selon la direction vicieuse e le globe a prise. On le forcera à se tourner en dedans si le bbme est divergent ^ et en dehors si la déviation est en sena ers€> en prenant soin, dans tous les cas, de couvrir Vœil fort dant toute la durée de l'exercice de l'œil faible. Il suffit, plus souvent, d'exercer Toei! affaibli en maintenant Taulre sout deau, pour obtenir le résultat voulu; cependant il est efois plus commode de se servir de lunettes dont Vm des verres a été tout à fait recouvert de taffetas noir , et dont 'autre ne présente de libre, pour le passage des rayons lumineux, " ele bord vertical interne ou externe de sa surface , selon que le bisme est en dedans ou en dehors. Des yertes prisntatiçueSt nt on a soin de tourner la base dans le sens de la déviation^sont : d'un très grand secours, Un opticien fort intelligent, de Paris, a le premier signalés à Kattentlon des médecins, dès avant Jtion des produits de 1* industrie de 1844, et à cette expo* même. Ils agissent avec grand avantage sur l'innervation ©y. Diplopie, p. 649). L'exercice sera continué chaque jour à lerset reprises, cinq ou six fois, pendant une demi-heure ou vantage chaque fois , s'il est nécessaire. L'exercice devant une ijcjes mouches de taffetas sur le nez» les loucheltes percées de verses manières» n'agissent pas autrement. Avec de la persévéon fait quelquefois disparaître le strabisme par ces seuls ens, et dans un délai fort court, lorsqu'il est récent, que cause en a été bien reconnue, et qu'elle permet d*espérer nnablement un tel résultat. Les verres prismatiques sont entés ou diminués de force selon le besoin. CTeit surtout dans les etrabismes survenus à la suite d'ophthaU et de taches légères sur la cornée, que j'ai le plus fréquemréussi ; en voici entre autres un exemple : Augusime Gillet, Tûvem}% près Saint^Leu, enfant âgée de cinq ans et demi, me 1 adressée par M. le docteur Desfossés^ médecin dans cette mmune, pour un strabisme divergent droit datant d'un an, et dit xième degré. La cornée était le siège d'une assez large cicasaperficîelle, correspondant environ à la moitié externe de la ille; l'exercice de Tœil, prescrit le 28 février 1842. fut contitié exactement tous les jours jusqu'au 15 avril, sans interruption ; cette époque le strabisme avait complètement difpanii La tache

670 MALADIES BU OLOBB DB l'(EIL.

de la cornée avait diminué d'une manière notable sous rînflnenee de collyres astringents et de légers purgatifs, et la vision était devenue aussi bonne que du coté sain. Il est évident qwt^ sut l'exercice de l'œil, la déviation eut persisté plus tard, Ion mèm que la tache de la eomée aurait disparu seule, et qu'il cAt fidh recourir à l'opération pour guérir l'enfant.

La lecture latérale, que recommande M. Rognetta* est un et* cellent mojen dans des cas à peu près analogues. • Une denoiselle anglaise, âgée de vingt et un ans, d'une beauté remarqMbki dit ce médecin (loco citaio^ page 82),était myope etlouduûtaiBi^ dérablement du côté gauche depuis son enfance; elle était sork point de se marier à Paris^ et désirait vivement être àéUmiUÊk de son strabisme. Je lui ai couvert l'oeil droit avec un mondioîr posé en monoculus, et je l'ai obligée à lire pendant deux hemi tous les matins dans son lit« couchée sur le coté gauche, le line étant placé sur une chaise basse à côté de sa table de nuit. Apiti aix jours de cet exercice et l'emploi du bandeau jour et mût, h direction de l'œil était tellement améliorée, que le stralHsme éltfk dissipé en grande partie. A compter du dixième jour, le bandM n'a été porté que dans la matinée seulement, jusqu'à l'heue àt h promenade. La guérison a paru complète en moins d'un moît.*

2^ Traitement chirurgical. — L opération imaginée, en 1898^ par Stromeyer, et exécutée sur le vivant plus d'une année êfài (26 octobre 1839) par Dieffenbach, consiste à couper le muHii ou les muscles qui maintiennent Tœil dévié.

Les indications comme les contre-indications de cette opéraliii présentent quelques difficultés, qui ont été signalées. En génértl l'opération ne doit être faite que dans les seuls cas oii le strabiiBf est ancien, marqué, que les moyens pour le guérir sont éemeÊtk insuffisants, et qu*il y a quelques chances de rétablir la visioa multanée. En effet, si on la pratique sur un œil amaurolîqiie^ ^ offrant soit un large leucome sur la cornée, soit une obliléraliii de la pupille, etc., la section musculaire pourra rétaUir pMr quelque temps la convergence des axes ; mais bientôt une leeM ne tardera pas à amoindrir ce résultat, parce qu'avant IbéI b première condition de succès, c'est que 1 œil puisse fimotkiMtft au moins à une distance donnée, simultanément avee son cbê^ nère.

J'ai pensé qu'il y avait une contre-indioation abtolne àmiif

STRABBMJB. 671

eag de paralysie ancienne de la sixième paire et de la troigième paire ; mais la pratique m'a démontré depuis que c'était là une eugéraiton et que même dana ces cast on pouvait obtenir de hmn succès, iinon pour l'entier rétabliaaement de la Tision si* smltanée à tDUtes les distance^â, au moitis pour la disparition de la diffeirroité et surtout de la diplopie quand elle existe.

Dans les cas eontre-indiqués^ il convient encore de ranger ceux PU le strabisme est produit par une tumeur, âoit du globet soit de rorbita, d^ même que ceux ou il résulte d'une opération de pupille artificielle pratiquée avec succ^j à moins, dans ce dernier cas, que Touverture ne soit placée dans la partie supérieiire de la oomée, que le malade ne puisse pas dirig^er son œil en bas et qu'il ••il avantageux de diviser le muscle droit supérieur, ainsi que l'ont «BoaciUé Cunier et, après lui, M. Pétrsquin. Les vieillards ainsi foe les très jeunes enfants ne doivent pas être opérés : les preaim, paice que d'ordinaire l œil dévié e&t devenu si mauvais, qiion ne peut pas raisonnabbment espérer qu il acquière la force laire pour fonctionner sans rechute après son redressement p seconds, parce qu'il reste souvent de nombreuses chances guérir sans opération. En général^ je n opère de strabisme enfants que lorsqu'ils ont atteint au moins leur septième ou huilième année ^ et que des efforts soutenus ont été tentés ccès pour le redressement de l'œil dévié.

la plupart des strabismes, ta division d*an seul muscle cependant il est des cas dans lesquels la section de deux» , quatre et même cinq muscles a paru nécessaire. Je tse pas que ces sections multipliées soient suffisamment au-

. jL*observatioo démontre que dans tout strabisme, sauf des cas kimrâi, lorsqu'on veut obtenir uu redresseitient aussi complet ibia et surtout la fusion des images, il est indispensable sr les deux yeux à une distance de quelques jours à quelques La seconde opération complète h prennère , et c'est aent alors que Ton obtient le résultat désiré > Ce pomt sera i de quelques réil^ioni.

division dm musclei du globe e^^t une opération facile; le que j'ai le plus fréquemment suivi s éloigne d'une manotable de celui deDieffenbacb. J'en donnerai ici le manuel, \ te ferai suivre de la description du procédé de Stromejer et de de Dieffenbachi puis je rappellerai que Iques-nnei des mrà-

672 MALADIES DU OLOBB CE l'œIU

fieations les plus importantes apportées à ce dernier par tes dûrargiens qai se sont le plus occupés du strabisme (MM. BonneCi de Lyon, Lucien Boyer, F. Cunier, Baudens et Velpeau], et je terminerai par la description de la strabotomie sous-conjonctink de M. J. Guérin.

Quelques points impartants à observer. — L'opération exige certaines précautions basées sur Tétudc de l'anatomie normale et pathologique. Elle est insuffisante quand on la pratique sur n seul œil, et il peut arriver que l'on soit dans la nécessité, jtm obtenir un redressement complet, de faire quelques opérations di rectification sur un œil ou sur les deux yeux. Il suffira de ocnnaître la description de la capsule fibreuse, si parfaitement bSlÊ par M. Bonnet (voy. Annales d'oculistique^ t. Y, p. 27, ett. VI!, p. 141 et 237), pour comprendre Timportance de Tanatomie imm^ maie , et , pour Tanatomie pathologique , les rech«rdies de M. Lucien Boyer (recherches sur l'opération du strabisme, 18IS|.

On tiendra note, en conséquence, des faits suivants :

Les muscles ne sont en rapport immédiat avec la 8clérotîi|li qu'à leur extrémité antérieure et seulement dans l'étoiduedl quelques millimètres; plus loin ils passent sur la capsule.

La tête du muscle, dans l'opération du strabisme, doit donc fte simplement reculée, mais conserver toujours des rapports imni* diats avec la sclérotique, autrement le muscle perd son inflaeMt directe sur le bulbe, et n'agit plus que sur la capsule fibreuse.

Il résulte d'une incision trop postérieure que le mouvement h globe est considérablement amoindri ou anéanti, surtout si h capsule fibreuse a été profondément incisée ; que le globe M* même peut être entraîné en sens inverse et devenir immobile.

L'incision trop postérieure du muscle n'est pas toujours rediff^ par la formation de tissu inodulaire entre le corps et la tête muscle. On ne doit donc pas trop compter sur cette sorte deeork cicatricielle pour rétablir le mouvement.

L'opération sur un seul œil ne donnant qu'un résultat incompMi le malade sera averti qu'il doit compter sur deux opératicM ^ non sur une seule; que le second œil sera touché quinze à rt^ jours seulement après le premier, et alors que la dcatrîee de b première opération permettra de voir la somme de udicwt^^ obtenue et celle à chercher sur le second œiU

Si, après les deux opérations nécessaires dans presque tom k> cas pour obtenir un redressement, il arrive que le résultat ètM^

STBABtSMB. 673

incomplet, on recherchera l*œil qui, dans le strabisme convergent par exemple, aura conservé le plus de mobilité du côté interne et ai reculant , par une deuxième opération , la tête du muscle, le bat cherché sera enfin atteint.

Enfin, si l'œil dévié voit bien , on s'assurera qu'il est ou non doué d'une accommodation normale, pour agir en conséquence.

Le malade sera opéré sur le lit.

L'oeil doit être maintenu comme dans l'opération de la pupille artificielle (voy. p. 528, t. II,), avec cette différence que les élévateurs doivent s'appuyer sur le globe pour tendre la conjonctive, et que la pince servant à fixer l'œil peut être remplacée par une petite érigne double que Von place à deux millimètres de la cornée da coté du muscle à diviser.

Outre ces instruments on doit se munir encore des suivants : 1* Une paire de ciseaux courbes sur le plat et de grandeur moyenne ;

2" Un crochet mousse à extrémité aplatie, destiné à soulever le muscle;

S" De petites éponges pour enlever le sang. Elles seront taillées en pointe et attachées au moyen de cire à cacheter dans le tobe d'une plume.

Nous supposerons qu'il s'agit d'opérer un strabisme simple de Tœil droit.

Premier temps, — Tncision de la conjonctive. — Le malade est couché, ses paupières sont convenablement maintenues par des élévateurs et l'œil est entraîné dans le sens opposé à la déviation par une pince ou mieux par une petite érigne double, placée, ainsi que nous l'avons dit, à deux millimètres de la cornée. Le chirurgien saisit la conjonctive en face du point d'insertion du muscle, c'est-à-dire à trois millimètres environ de la cornée, et la divise dans le sens vertical, d'un coup de ciseaux, dans Tétendue en- TÎron de six àhuit millimètres. Celafait, il abandonne rapidement la muqueuse, saisit la capsule fibreuse sous la conjonctive, à Tangle inférieur de la petite plaie qu'il a faite, et la troue d'un second coup de ciseaux de manière à pouvoir introduire facilement le crochet qui doit soulever le muscle. Cette ouverture de la capsule sera ménagée dans les strabismes légers, et agrandie au contraire dans les déviations très marquées.

Deuxième temps, — Introdwtion du croc/ul sous le muscle. •r* On éponge rapidement le sang, puis l'on introduit le crochet III. kl

è74 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL. |

mousse sous le muscle à diviser et on le ramène le plus possible en avant.

Troisième temps. — Section du muscle, — On ne dmt pas perdre de vue qu'il s'agit, non de diviser le muscle en travers comme on le faisait dans le procédé de Dieffenbach, mais d'en détacher les digitations, aussi près que possible de la cornée. On soulève donc le corps du muscle sur le crochet, et, à petits coups rapides, on détache une à une les digitations tendineuses qd rayonnent en avant. Ici encore on observe de ne pas diviser h capsule dans une plus grande étendue qu'il ne convient.

On vérifie ensuite le résultat de l'opération ; après avoir enlevé les élévateurs des paupières et laissé un moment de repos an malade, on lui ordonne d'ouvrir les deux yeux en même temps. Si l'oeil opéré, dont on essaie les mouvements dans tous les sens, se porte complètement et avec énergie encore du coté de la déviation, on introduit de nouveau le crochet mousse dans la phie ét, vers l'angle supérieur ou Tangle inférieur, on trouve presque toujours une attache tendineuse que l'on divise aussitôt.

Cela fait, on cherche à reconnaître un point essentiel : si TœQ ne serait pas un peu trop divergent, par suite d'une incision trop étendue de la capsule. Dans le cas ou cette condition existe, oo place une suture sur la conjonctive seule, si la déviation est légère, ou à la fois sur la muqueuse et sur la capsule fibreuse , si la £vergence est trop forte.

Suture de la conjonctive. — Cette petite opération est adoptée comme une règle pour les uns et pratiquée exceptionnellementpsr les autres. Si le strabisme est très prononcé, que l'ouverture da fàscia soit très petite, la suture est inutile, parce que la plaie se guérit rapidement. Mais si le strabisme est léger, et que la capsok | fibreuse ait été largement ouverte, il est prudent de rechercberiffl rapprochement immédiat par la suture. Elle est indispensable dans presque toutes les opérations de rectification. Cette petite opéiition est en elle-même fort simple ; on traverse la conjonctive, quand la plaie est très large, en même temps que la capsiile, pris de l'angle inférieur et de Tangle supérieur de la plaie, au mojen d'une aiguille courbe portant un fil assez gros, et l'on serre chaqtf suture au mo3'en d'un double nœud, après que les deux fils ! convenablement placés. Aprî^s le deuxième ou le troisi^J^le joor, on n'a aucune difficulté à enlever la suture d'un seul coup de dseauxy si le fil est gros ; dans le cas contraire, il se cache dans Ii

STRABraMB. 676

muquense. Dans d'autres cas, et lorsque la plaie de la conjonctive seule est étendue, et que Tincision du fascia est petite, on a soin de ne prendre sur le fil que la conjonctive. Mais il est essentiel, pour qu'elle ne se déchire pas, de porter Taiguille à trois millimfetres au moins des bords de Tincision. Je n'ai jamais constaté que la suture appliquée dans cette circonstance ait occasionné le moindre accident.

Pansement. ' — Soins consécutifs. — Lorsque l'opération a été faite régulièrement, sans tâtonnement et avec rapidité, que la plaie du fascia n'est pas trop grande, il suffit d'appliquer sur l'œil une compresse d'eau froide et de re<*omm.infJer au malade de tenir l'œil fermé pendant les vingt-quatre prcinicres heures. La conjonctive rougit un peu, il y a un léger suintement catarrhal qui dure seulement deux ou trois jours, et, en me?iie temps qu'il disparaît, on constate que la cicatrice de la petite plaie nmrche avec rapidité. Peu à peu l'exsudation blanchâtre que l'on observe à la place de la blessure diminue de largeur, puis finit par faire placeà ime ligne blanche à peine visible.

Pendant ces premiers jours, que Ton ait eu affaire à un strabisme convergent ou divergent, il importe de recommander au malade de diriger son œil sain de telle sorte (jue l'œil op^Tc denjeure dans une légëre convergence, toujours nécessaire , parce qu'elle est moins disgracieuse qu'une divergence trop prononcée. Cependant on ne doit pas oublier que dans les premiers temps, une divergence peu marquée, visible seulement par Tétude des ima^res, est favorable au rétablissement de la fusion des axes. Cela tient à ce que la force relativement plus grande des muscles droits internes suffit à ramener peu à peu la convergence nécessaire ; on emploie d'ailleurs dans C(* but les verres prismatiques, bujet dont nous nous occuperons plus loin.

A mesure que la cicatrisation fait des progrès et alors que Ton n'a plus à craindre que la tclc du muscle aill<* jjrendre trop en arrière un point d'appui, on commence à exercer l'œil , suivant les conditions dans lesquelles il se trouve ; c'est-à-dire que s'il y a une inertie de la rétine, on essaie peu à peu de la guérir, en voilant fréquemment l'œil sain dans la journée, pour a l'autre apprendre d'abord à reconnaître la forme? des objets, à mesurer la distance, ftc. Il est toujours prudent, surtout chez les enfants très jeunes, de faim précéder Top^Tation par ces exercices, et de ne recourir à celle-ci qu'après Téducation de l'œil. Plus tard, on con-

seille la lecture en commençant par de gros caractères, puis de plus petits. Dès qu'on en est arrivé là, on cherche si Ton a obtm assez d'amélioration pour que Taxe des deux yeux se croise enuR point assez rapproché, et si la difformité est suffisamment corrigée, soit que le malade regarde de près, à distance moyenne, ou de loin. Si ce résultat est obtenu, le malade doit se borner à l'exercioe répété de Tœil opéré, longtemps encore, pour rendre à la rétine une force de plus en plus considérable. Malheureusement l'observation a démontré depuis bien longtemps, surtout dans les stra* bismes très prononcés, ainsi que nous Tavons dit plus haut* qu'il faut absolument opérer l'autre œil, pour rétablir l'harmcniie du visage.

Opération sur le second œil. — Il paraît choquant au premier abord de faire la section du muscle droit interne de l'œil sain, lorsque cette même opération pratiquée sur l'œil louche est demeurée insuffisante ; rien cependant n'est plus simple : en recilant l'insertion du muscle droit interne d'une petite quantité, on a limité le mouvement convergent de l'organe, mais si Ton a opérf convenablement, on ne l'a point aboli. Si, par exemple, on recom* mençait cette opération pour donner au muscle divisé une at* tache nouvelle mais plus reculée , on risquerait de diminuer encore et sans nécessité le mouvement en dedans.

Que si, au contraire , par la section ménagée du droit interae de l'œil sain , on porte cet organe un peu en dehors, oa« pour parler plus exactement , si l'on en diminue la convergence, oo arrive nécessairement à détruire, ou au moins à diminuer ooiuidérablement la difformité.

Le manuel opératoire pour cette seconde opération est exactement le même que celui décrit plus haut pour le premier : oi doit seulement ne pas perdre de vue que, comme le redressement à obtenir est ordinairement très faible, il est de toute nécessité de n'ouvrir le fascia que dans la moindre étendue possible ; et, ai besoin, d'employer la suture de la conjonctive, pour limiter encore davantage la divergence.

Opérations consécutives de rectification. — Lorsque le stn* bisme, après la double opération que nous venons de décrire, n'esl pas encore complètement détruit, la section de l'un des mosdef droits internes peut être recommencée encore, soit sur l'œil kwche opéré le premier, soit sur l'autre. Le choix dépend du plus os moins de mobilité que l'un ou l'autre des yc'ux aura conser»

STRABISME* 6TÎ

fée. Or e'est l'œil qui se dirigera avec le plin d*énergie du côté du nez, en l'examinant seul ^ bien entendu, qui devra être opéré une seconde fois. Dans quelques cas, par exeraplcj si Torgmne est entraîné un peu en dedans et en haut, les fibres supérieures et médianes de la tête du muscle seront seules divisées , et on liùssera la digitation inférieure ; et réciproquement. Dans d'autres, et ce sont les cas les plus communs » toute ta tête du muscle sera détachée une seconde fois, et elle se portera nécessairement en arrière. Alors la rectification désirée sera obtenue* On ne saurait trop dans ce cas encore recommander de faire une plaie aussi petite que possible, dans la crainte, soit que k tête du muscle n'aille s'attacher trop en arrière, soit que, ne s 'appuyant plus que sur la sclérotique, le muscle n'agisse que secondairement sur les mouvements du bulbe, en prenant un point d'appui sur la capsule bbmise. Nous étudierons plus loini aux accidents conséculifs^ les procédés nécessaires pour remédier à renfoncement de la caroncolê lacrymale, à l'exophthalmos , à la fixité du regard, à la diplopie, etc.

Exercice de tœil opéré, emploi des verres prismatiques. ~ Lorsque Tceil opéré de strabisme est susceptible d'amélioration, il convient, ainsi que nous Tavons tlit plus haut^ de faire tous îes efforts convenables pour Taméliorer, de telle sorte qu il puisse, au besoin, suppR*er l'œil sain. Mais, s'il reste encore une déviation quelque peu disgracieuse, on pourra quelquefois obtenir de Tamé' Uoration en le soumettant à Tusage des verres prismatiques, ein^ ployé« déjà avec succès il y a bien des années (1844), par un optieîetideFaris, M. Chevallier. Ces verres se montent commed' autres, ti leur base est toujours placéedans le sensde la déviation, afin que TcEil soit entraîné dans le sens opposé. Quand iï ne s*agit que de dimiauer le strabisme, mais non pas de fondre en une seule image les demc images d'un cas de diplopie, Vœ'û sain est complètement Toilé, et l'on exerce Tœil malade le plus de temps possible tous les Jours. Ces verres ont une épaisseur que l'on mesure en degrés, de sorte que Ion peut employer des verres faibles ou des verres forts suivant Tintensitd de la déviation (Voy, pour Tusage de ces serres» les articles Diphpie et Luneltêi].

Dans quelques ca^^ de myopie, de presbytie exagérée, d'autres verres deviennent nécessaires , et il convient d en choisir le degré avec une scrupuleuse attention ; puis de s'assurer si les yeux regardent ensemble un objet placé à distance moyenne. Dans ce cas

on poursuit les chances de rétablir la fonction simultanée ; an cas contraire, de beaucoup le plus fréquent, on se borne à améliom Tœil opéré par un exercice régulier.

Application du procédé décrit plus haut aux diverses vanéik du strabisme, — Le strabisme présente, ainsi que nousTavoDS dit plus haut, des origines différentes, des complications diverses; il est plus ou moins intense, convergent, divergent, consécutif ou noD à des paralysies actuellement guéries ou incurables ; cependant l'opération est toujours exactement la même. Nous passerons pourtant rapidement en revue les diverses variétés, dans le bat de ne négliger aucun point relatif aux différences qu'elles présentent.

Strabisme convergent et divergent simples, — Nous avons jffis pour type un cas de strabisme convergent simple, et il nous reste à dire que, lorsque l'œil est entraîné en dehors, on ne doit pif oublier que Tinsertiondu muscle droit externe étant moios rappnh chée de la cornée, il est indispensable d'attaquer la conjonctive et le fascia deux millimètres environ plus loin de cette membraoe qu'on ne le fait pour le droit interne. De plus on doit remarqoer encore que les digitations de ce muscle sont plus étalées en éventail, et qu'il faut avec le crochet rechercher celles qui auraient (■ échapper dans la partie supérieure de la plaie ou dans rinférieum»

Notons que la plupart des strabismes convergents simples ceir cïdent avec une myopie monoculaire relative , tandis que les di* vergents sont occasionnés quelquefois par une presbytie exagérée.

Strabismes convergent et divergent paralytiques. — Le stiir bisme convergent paralytique est simple ou double, encore assa récent, ou très ancien. S'il est récent, un traitement ooQVâaabk doit avant tout être institué; ce n'est que lorsque tout effort médical est demeuré impuissant, que l'on doit recourir aux moyeni chirurgicaux. Nous nous sommes occupé plus haut de cette vtriété de strabisme, en étudiant la paralysie de la sixième paire, il serait superflu d'y revenir ici (voy. p. 599); s'il est double et quTl persiste, il devient souvent alternatifs variété dont nous alloni nous occuper. Dans le cas de strabisme de Tune ou l'autre de en deux variétés, on commence toujours par opérer un œil, pois ik ramener, s'il se peut, au croisement physiologique, par Texercice simple, ou aidé de verres prismatiques ; mais Ton ne doit psi hésiter à opérer le second œil, si la diplopie continue à être gênante (voyez diplopie, page 643). Dans un certain nombre de paralysies incurables de l'une des sixièmes paires, la vision si-

multanée a pu être rétablie dans un assez grand rayon, lorsque l'opération a été pratiquée peu de temps après l'invasion de la maladie.

Strabisme double convergent et alternatif. — L'opération doit toujours être double dans ces cas, et il est inutile d'éloigner la première opération de la seconde de plus d'une dixaine de jours. Li les verres prismatiques sont d'une utilité incontestable.

Strabisme en haut et en bas, — Il n'offre rien de particulier au lointdevue de l'opération. Jen'en ai observéqu'un petit nombre, et i m*a suffi d'opérer un seul œil pour obtenirun redressement convenable. Je rappellerai seulement pour mémoire que si le stralâsme est en dedans et en haut, on doit, après avoir reculé la tête da droit interne, affaiblir le supérieur en détachant ses fibres in* tenes et en ménageant plus ou moins ses fibres externes.

Strabisme mécanique. — L'opération que nécessite cette maladif, dans quelques cas donnés, présente des modifications suivant ka complications qui peuvent l'accompagner. Ainsi dans les straliâmes par raccourcissement de la muqueuse oculaire, on aura à pratiquer en même temps l'opération du symblépharon ; dans guelques blessures, on devra s'occuper d'abord de rendre aux pau* jAres leur forme normale et leur jeu physiologique ; puis soit quelque temps après la cicatrisation de la plaie nécessaire, soit immédiatement, on aura à redresser l'œil par le procédé décrit et avec des modifications que l'étude du fait particulier devra indiquer.

Quant aux strabismes compliqués de tumeurs iiitra-oculaires, SD ne devra pas s'en occuper ; au contraire on pourra souvent guéjir ceux occasionnés par la présence de tumeurs ou de corps étran* fers siégeant dans l'orbite, par l'évacuation du pus contenu dans tttte cavité lorsqu'elle est atteinte de carie, de périorbitite, etc.

Valeur pratique de I opération. — L'opération du strabisme, jnalgré l'idée contraire assez généralement répandue en France, ^lême parmi les médecins , a une valeur incontestable. Cette vakor doit cependant être déterminée : ainsi elle a pour résultat .certain , quand elle est bien faite, de rétablir l'harmonie de la libysionomie soit complètement, soit de manière à diminuer la difformité dans une proportion très sutisi'uisantc.

Mais il n'en est pas de mcme sous le rapport du rétablissement delà Vï^iï simultanée avec les deux yeux à toutes les distances; CD efiet, l'opéré de strabisme peut souvent croiser les axes dans

680 UALADIES DU GLOBE DE LŒIL.

un point donné et voir Tobjet avec les deux yeux comme dans l'état physiologique, mais si ]*on pousse la recherche un peu plus loin, on reconnaît aisément que Tun des yeux transmet seul l'image à certaine distance donnée, tandis que l'autre se dévie dans une étendue plus ou moins grande, plus ou moins sensible aussi pov la régularité des traits.

L'opération du strabisme n'a donc pour résultat, dans la trèi grande majorité des cas , que de remédier au défaut d'harmonie du visage, mais, malgré le désir du chirurgien, elle ne rétablit li vision simultanée à toutes tes distances que dans les plus rares exceptions.

Accidents consécutifs. — On compte, parmi les accidaits qm suivent l'opération du strabisme, Vhèmorrhagie^ Yecckymne, V inflammation de l'œH ^ celle du lissu cellulaire de VorbiU, Yapparition de bourgeons ou tubercules fongueux dans la plait de la muqueuse , Ven/oncemeni de la caroncule lo/crymale, Xexophihalmos^ la fixité du regard, la diplopie, la déviatiom eu sens inverse, le redressement imparfait, la récidive.

Hémon'hagie. — Elle est ordinairement insignifiante, et ne présente par elle-même aucune gravité ; mais elle peut être tièi gênante pendant la manœuvre, en ce sens qu'elle masque les parties à diviser, que le sang s'infiltre de tous les côtés, forme des thrombus, et empêche le chirurgien de procéder avec sûreté. J*ai vu des opérateurs maladroits divisant à petits coups la conjonctive, n'arriver qu'avec la plus grande peine a mettre le muscle i découvert , à cause du sang, et cela après des tâtonnements de toutes sortes, qui duraient quinze ou vingt minutes. On comprend qu'une telle manière de procéder doit singulièrement prédiqxiier les parties à l'inflammation, et c'est là, en effet, ce que j'ai été i même de constater plus d'une fois. En général, on voit d'avance, par la simple inspection des tissus, si Ton doit s^attendre i l'hémorrhagie pendant l'opération ; le nombre des vaisseaux qii sillonnent la conjonctive et le tissu cellulaire sous-muqueux nA pour renseigner convenablement le chirurgien à cet égard ; et qrvai il croit avoir lieu de craindre l'accident, il doit agir avec la ptai grande rapidité possible. Si l'on a soin encore d'attaquer le mi^de pros de la cornée» suivant les indications posées plus haut, ilnj a pas à craindre le plus souvent d'être gêné par le sang. Enfia, si, malgré le» précautions employées, Thémorrhagie survient, «

aTRABU»&. VIV 681

âsaîe de Tarrêter par des applications dVau froide , et Ton enlève ng au moyen de petites éponges coniques, 'hémorrhagie pourtant, au rapport de M. S. Have (vny, Lan^ etiie an^laùe]^ aurait compromis dans un cas la vie d*un enfant; on ne put le sauver quVn opérant par une des veines du bras la trafisfusiof) de 175 grammes de sang, que donna une jeune femme labuâte. Après quelques semaines, l'enfant se trouvait guéri du •Irabisme pour lequel on l'avait opéré, et sa santé générale, diton, était parfaite.

Ecchpnosê, — Rien n*est phis commun que Tinfilt ration du sang sous la conjonctive bulbaire, après Topération du strabisme; mais heureusement cet accident ne présente aucune gravité. L'ecchymose est surtout très fréquente lorsqu on opère par la méthode sous-conjonetivale ou quand on fait à ta muqueuse une plaie tr^s petite, et alors la résorption du sang ne se fait le plus souvent qu'après plusieurs semaines. Dans quelques cas où l'hémorrhagie €fit assez forte, la muqueuse, soulevée parle sang, vient former tin large bourrelet qui s avance jusqu'auprès de la cornée, et quel* qitefois même le liquide s'infiltre dans l'orbite de manière à pouafter le globe en avant, et à tuméfier considérablement les paupières, mrtout rinfërieure. Chez un jeune homme que j'avais opéré parla ieclion du droit interne, |*ai été forcé de débrider la conjoncti^^e, et d'appliquer des fomentations résolutives aidées d*une compression légère. Dieffenbach cite deux cas semblables ; ropcration avait été pratiquée dans l'un sur le droit interne, et dans 1 autre sur le droit supérieur.

Inflammation du iissu cellulaire d€ V orbite, — De même que l'inflammation de l'œil, elle est très exceptionnelle; mais quand fille survient, quelquefois la phlogose s'étendà toutes les parties qui environnent le globe, celui-ci est fortement poussé en avant, sVnllamme et tombe ct» suppuration. On a affaire alors à tin phlegmon a la fois de KoDil et du tissu cellulaire de l'orbite : le plus souvent ceitendantl'inflammiition se borne au tissu cellulaire. Une douleur violente, siégeant derrière le globe, en est le symptôme précurfteur; elle apparaît dans les vingt-quatre heures qui suivent Topération , et sV'tend avcr rapidité à tout© la moitié correspondante de la fnc^» en particulier « hi tenipe et nu front. L'œil est plussaîllanl que 4e rftutuiTje, la lutnière est mal supportée, il y a stmvent complication de réEiniU' [PkntnpÈiê^ faniomes iumtnevT] ; la conjonctive c^l jiijcetce, tliémtïst'e; ks paupières sont rouges et dou*

682 MALADIES DU QLOBH DE l'œIL.

loureuses. Enfin on observe des symptômes de réaction générale. Dans les cas heureux, tous ces accidents disparaissent sous Tinfluence d'un énergique traitement antipblogistique, et parfois l'inflammation se termine par la suppuration, à laquelle il convient de frayer de bonne heure une large voie. Mais la suppuration peut dans certains cas envahir le globe lui-mêmet et ea produira U destruction totale.

Inflammation de T œil. ^ Elle est en général fort rare* cependant il y a lieu de la craindre, puisque des chirui^giena ont eak malheur de voir l'œil se fondre après l'opération du strabisme; j'ai été moi-même témoin à Paris d'un fait de ce genre. C*est ordir nairement à la suite de la périorbitite que ce malheur a été observé. L'inflammation, on le comprend sans peine» ne présente pas toujours cette gravité ; souyent, en effet, elle se borne à «se conjonctivite traumatique plus ou moins intense, suivie d'une kératite que la saignée générale ou quelques applications de sangsues suffisent ordinairement pour arrêter.

Bourgeons chœmm. — On voit très souvent se développir dans la plaie un tubercule fongueux, qui attemt assez ordinainment le volume d'un pois vert, et quelquefois celui d'une petite noisette. Large d'abord à sa base et d'une couleur rouge, cette végétation pâlit peu à peu, en prenant une densité plus grande et une forme pédiculée. Lorsqu'elle présente un volume très grand, elle gêne les mouvements des paupières, irrite la conjonctive et occasionne quelquefois un certain degré de photophobie. QpiBd elle est récente, on la fait disparaître aisément en la touchait avec le sulfate de cuivre, l'alun ou le nitrate d'argent en crayoo; lorsqu'au contraire elle est développée, on l'enlève d'un coup de ciseaux courbes sur le plat. Il est à remarquer que si l'on en fait l'excision avant qu elle présente un pédicule, elle se reprodnit avec la plus grande facilité, et nécessite une nouvelle exdsifli* J'en ai vu quelques-unes tomber spontanément.

Enfoncement de la caroncule. — Lorsqu'on a pratiqué Topiration sur le muscle droit interne, et que l'on a divisé la capuie fibreuse dans une trop grande étendue, on aperçoit un enfoncement plus ou moins marqué, dans lequel on a souvent quelqae difficulté à reconnaître la caroncule lacrymale. Cet enfoncement constitue une véritable difformité quand il est très profond, et a outre l'œil est alors plus largement ouvert du côté interne. C'est afin d'éviter cet inconvénient y entre autres» queM. J. Guério opère

STRABISBIB. 683

de préférence par la méthode sous-conjonctivale, qui le rend à peu près impossible. C'est pour le même motif que la suture devient souvent indispensable.

Le meilleur moyen pour éviter renfoncement de la caroncule, c'est d'attaquer le muscle aussi près que possible de k cornée et de faire une plaie très petite.

On peut remédier assez facilement à cette difformité par une epératiiHi qui n'offre aucun danger. Il sufGt de faire subir à la moqueuBe une petite perte de substance dans le grand angle de Tceil» tout près de la caroncule. Dans ce but, on saisit avec une pince un pli vertical de la muqueuse, on lexcise d*un coup de eHKauz courbes, et, pour guérir plus rapidement, comme aussi poiâr nunener en avant et avec plus de sûreté la caroncule, on ^pÛque ne suture avec les précautions qui ont été indiquées plus liaul.

Exophthalmo9. — C'est un accident grave, et qui est fréquent ■près l'opération du strabisme, surtout lorsqu'elle a été pratiquée •or des yeux gros et saillants. Il survient à la suite de trop larges débridements, lorsque le muscle s'est retiré dans sa gfdne, et n'a contracté avec l'œil aucune nouvelle adhérence, ou lorsque, divisé toop loin de ses attaches antérieures, il est allé prendre sur la capsule fibreuse une insertion en arrière du plus grand diamètre vertical du globe. L'ouverture des paupières présente alors un agrandissement considérable , qui rend la difformité encore plus choquante. Je n'ai jamais vu cet accident sur les yeux petits et M&mcés dans l'orbite.

- ^fii Texophtalmos est peu marqué et qu'on le constate immiidia^ ISBient après l'opération, on y remédie par la suture appliquée i la fois sur la conjonctive et sur le fascia, par l'occlusion des paapièpes, aidée d'une légère compression du bulbe, qu'on obtient an moyen de compresses soutenues par le bandage monoculus.

Lorsque la cicatrisation est complète, l'excision d'une portion plus ou moins grande de la conjonctive, du coté où lopération a été faite, est recommandée par Dieffenbach, en même temps que lacautérisation avec le nitrate d'argent ; mais c'est là une dépiorable façon de remédier au mal, car on abolit ainsi les mouvements éc l'oeil. MM. J. Guérin et Baudens ont essayé, sur les indications de M. Rognetta, de masquer la saillie du globe sous un pli de peau qu'ils forment au côté interne de l'œil, en réunissant par deux on trois points de suture la paupière inférieure à la supérieure, «près avoir fait avec des ciseaux courbes une légère perte de sub*

684 MALADIES DU GLOBE DE l'oEU..

stanec. Cette opération, qui substitue une difformité à une autre, semble être abandonnée aujourd'hui, et ne peut d'ailleurs êtie pratiquée que dans des cas où la saillie et la déviation de l'oeil ne sont pas très fortes. Je préfère en tout cas l'opération de l'ankyloblépharon au côté externe (voyez ce mot page 457, 1. 1).

Mais lorsque rexophthalmos est ancien et très considérable, 3 n'y a plus à songer à ces demi-moyens» il faut recotrir à Yopéth tion qu*a imaginée M. J. Guérin, et dont j'ai pu par moi-même constater dans ma pratique les magnifiques résultats. Je Isisse parler ce chirurgien.

« Une demoiselle de dix-huit ans avait été opérée d'un stnbisme double ; les deux yeux devenus très saillants s'étaient for* tement déviés en dehors, et ne pouvai«it plus être ramenés es dedans. La section et la résection du muscle droit externe, réitérfe trois fois au dire de la malade, n'avait amené aucune amélioratioD. Je consentis à tenter les opérations suivantes : la malade étant couchée comme pour l'opération du strabisme, je commençai ptr détruire les adhérences qui existaient à l'angle externe de YcA droit ; je découvris ensuite le siège présumé du muscle; mais ib place du tiers antérieur de ce dernier, il n'existait que des laiM fibreuses intimement unies à la sclérotique. Ayant pénétré ptii profondément, je trouvai les débris de la gaine musculaire de la portion postérieure du muscle, confondus avec les points correspondants de la sclérotique. Je disséquai le tout avec précaatkn, j'arrivai à détacher ce qu'il restait de muscle, ainsi que la portioi de fascia qui occupait la place de son bout antérieur. Ce denier paraissait avoir été excisé. Ayant détruit ainsi tous les liens (jé retenaient l'œil bridé en dehors, j'essayai de le faire ramènerai dedans au moyen de la contraction du droit interne ; mais il reatii peu près aussi dévié et aussi immobile qu'avant le premier temps de l'opération. Des tractions exercées au moyen d'une érigne meper* mirent de le ramener dans une adduction complète. Je m'assani ainsi que j'avais détruit toutes les adhérences et tous les obstacles au redressement de l'œil. Je m'occupai immédiatement de mais* tenir ce redressement, et d'en rétablir les agents physiologiqueB.

If Je découvris l'emplacement du droit interne ^ je rencontiii d'abord, comme dans l'angle externe, une portion de cicatrice dure, nacrée, très adhérente à la 8cléroti(iuc, qui avait été le siège de fégétations consécutives à l'ancienne opération, et qui occupait me étendue de 4 à 5 niillitnètre:5. Je pénétrai plu:> profondément der«

STKAB!S«R, 685

*î?re cet espace, et ne rencortrai qae le fascia dont rinsertion à rocil parai^iùt avoir été ainsi reculée de près d'un centimètre. Cependant une dissection minutieuse de ces membranes^ dan^ Tétendue de presque la moitié de la circonférence de l'oeili ne me fit découp'ir aucune trace d'insertion du muscle à l'œil, et même aucune trace de fibres musculaires. Je présumai que le bout postérieur du drpit interne s'était retiré dans sa gaine, et que l'orifice antérieur de celle dernière avait été bouché parla cicatrice. Un examen plui jÇïprofondi et une dissection minutieuse des parties me montré* ■ent en effet qu il en avait été ainsi. Je désobstruai donc, et P^agrandis, au moyen d une incision longitudinale, 1 orifice antétirar de la gaine musculaire; j'aperçus Textrémité libre du mus^ clc> l'attirai en avant à l'aide d'une pince^ et Tappliquai contre le point correspondant de la sclérotique. Je recouvrir le bout du lam* beau de lamelle fibreuse et île fascia que j 'avais détaché^ comme je le pratique dans mon procédé de strubutomie par dissection. Une dernière indication à remplir et la plus importante, c'était de maintenir l'œil en dedans, pour favoriser l'insertion du muscle et 4ii fascia sur des points suffisamment antérieurs pour s opposer retour du renversement de l'œiL Je remplis celte indication de manière suivante. Un fil ciré fut passé, a l'aide d'une aiguille à re, dans l'épaisseur du fascia oculaire, tout près du bord terne de la cornée transparente. L'œil étant ainsi accroché, je Itirai en dedans d'un centimètre environ, et le maintins dans M^le position en attachant les deux bouts du fil au dos du nei, i «jde d>m plâtres de dîachylon gomnié. Le reste du pansement fit comme à la suite de l'opération du strabisme. Aucun accimi ne survint. Le lendemain, dans laprès^midi, le fil se détacha lui-même, et, chose presque incroyable, le mouvement de l'œil t rétabli en dedans^ mais nul encore en dehors. Le globe ocuétait resté tourné un peu en dedans. A mesure que la plaie l'angle externe se i icatrisa, le mouvement correspondant se i|tablit, Tœil se redressa complètement, et en moins de huit jours fl avait recouvré ia forme, et presque toute sa mobilité normale* Je dis presque, car le mouvement d'abduction resta un peu borné, h| à mesure qu'il se rétablit il diminua proportionnelbmeni réiendtie du mimvement d'adduction ; mais la mobilité redevint pifBsante, et resta la même dans les deux sens. -

J'ai plusieurs (ois employé ce procédé avec succl^s en y appor« nt, suivant le cas, de légi*res modifications de détaiL

686 MALADIES Di; OtOBB DE l'oEIL.

Fixité du globe. — Cet accident est plus rare que les précédents; il est le résultat de la section musculaire midtiple, surtout lorsqu'elle a été faite en arrière du plus gîand diamètre Tsrtietd du globe. De même que dans Texoplithalmos, les muscles ont alon oontraoté des adhérences trop postérieures, ou n'en on point cod* tracté du tout^ comme cela arrive lorsque leur bout postérieur 8*est retiré dans la gaîne qui les enveloppe. On remédie i k fixité du globe par les mêmes moyens qu'on emploie potf Texophtbalmos.

Déviation du globe en sens int)erse. — Ce f&cheux résultat eil encore assez fréquent, surtout après la section du muscle droit interne pratiquée trop loin de la cornée. Les causes en sont iei liâmes que celtes des deux accidents dont il vient d'être questioa: c'est la section du muscle trop en arrière, coïncidant avec un dé* bridement très considérable de la muqueuse et surtout des tissu fibreux. On n'a guère constaté la déviation du globe en seoi inverse que sur des yeux très saillants.

L'exercice de Tosil dans les cas légers, fait au moyen de lunettes convenables et particulièrement des verres prismatiques, dans la direction opposée à la nouvelle déviation, est indiqué Ionque l'organe a conservé des mouvements encore assez étendu. Mais si ce premier moyen ne réussit pas, il faut alors recourir â Texcision d'un très petit lambeau de conjonctive, comme dans VeiH foncement de la caroncule. La division du muscle qui entrràie II globe et même celle du petit oblique (Bonnet), ont aussi été pioposées, mais exécutées sans succès.

Dans les cas graves, Dieffenbach coupe le muscle extene, après avoir enlevé du côté interne un grand lambeau de la cobjonctive et des tissus sous-jacents ; puis il entraîne le globe ei dedans, en attachant au bout antérieur du muscle qu'il vient de diviser un fil qu'au moyen de bandelettes agglutinatives il fixe «or le dos du nez, et qu'il n'enlève qu'après le huitième jour. CTeil particulièrement dans les cas où la déviation en sens inverse s'ert produite tout à coup, longtemps après l'opération, que le chimr* gien de Berlin mettait en pratique ce procédé. Il supposait que 11 déviation est alors le résultat de la rupture des liens nouveaux attachaient le droit interne à la sclérotique. Je n'ai jamais H cet accident, et il est évident dans tous les cas que, sans une section dans le grand angle ayant pour but de ramener &i tvist la tête du muscle , le mouvement en dedans doit émtfM

9Mu (Voy. à Tarticle Exophthalmos le procédé de J. Guérin.)

Bedressemeni imparfait. — Il est très rare qu'immédiatement ipf%s l'opération la mîenx exécutée, l'œil se redresse d*une mtnïère parfaite. Ce n'est qu'après un temps ordinairement assez iéng que l'harmonie du regard se trouve entièrement rétablie. Il eit évident que si la ténotomie a été pratiquée sur un œil qui, par mite d'affections particulières, ne peut pas fonctionner d'une madiëre normale, le redressement ne sera jamais qu'incomplet, et en ^Mlque sorte soumis aux chances du hasard. Au contraire, lors* qM l'cril opéré est ramené progressivement, par un exercice conve* nable, à des conditions telles qu'il puisse agir simultanément avec mm congénère, au moins à une distance moyenne, le succès de Topération est assuré. Cela équivaut à dire que dans la plupart des ottoù l'œil ne peut point être ramené à ces conditions, il n'y a potait lieu de pratiquer l'opération du strabisme, et que d'un autre eâM le redressement ne sera parfait qu'autant que l'œil sera esercé d'une manière convenable.

Cependant il est des cas de strabisme mixte, par exemple celui dm lequel l'œil est dirigé en dedans et en haut, où le redressement, quoi qu'on fasse, demeure toujours imparfait, et s'accompagne, après quelque temps d'exercice, d un certain degré de diplopie. On ne peut guère alors espérer d'obtenir la convergence exacte, qu'en affaiblissant le muscle droit supérieur par une section d'un tiers environ, plus ou moins, selon le degré de divergence des fibres les plus rapprochées du muscle divisé. Cette opération lé pratique de la même manière que celle du strabisme : nous ne pensons pas qu'on doive jamais la faire autrement qu'à distance delà première, et lorsqu'il est bien évident que celle-ci est demeurée insuffisante. (Voy. plus haut Soins consécutifs.) On s'efforce dans lOBB ces cas de ramener d'abord, par une première opération, les deux images à la même hauteur et de faire en sorte qu'elles iftient Sjmonymes, le malade regardant un objet placé devant lui; pilk par une seconde ou par des prismes, on essaie de les fondre m une seule. Ce conseil donné par M. de Graefe est d'une valeur pratique très grande aussi bien dans ce genre de strabisme ^piedans les diverses diplopies (voy. Archiv. de Graefe, art. Stror bUme.)

Diplopie. — La vision double est loin d'être rare après l'opération du strabisme: on la voit le plus souvent chez les individus gtteintf d'un strabisme double alternatif ; elle doit être dans tous

688 MALADIES DU GLOBB DK LŒXL.

les cas considérée comme un très grand avantage, parce que, dès qu'elle existe, on est assuré de réussir, soit par Tusagc des verres prismatiques, soit au besoin par une opération de rectification. Ici l'étude de la direction et de la hauteur relative des images est indispensable quelquefois pour reconnaître si l'œil est convergent ou divergent, et quelle est la proportion de la déviation secoa* daire (voy. le § précédent et l'art. Diphpie, p. 643).

Récidive. — Elle est en général assez rare, cependant tous kl chirurgiens qui ont opéré beaucoup de strabiques en ont constité des cas. Je ne vois guère que M. Bonnet qui fasse exception. Li récidive arrive ordinairement après un temps assez rapproché de l'opération ; c'est le plus souvent du huitième au quinzième jour. Dans quelques cas, heureusement exceptionnels, (m a noté dei récidives après un temps très long : Dieffenbach, M. Velpeaiii d'autres encore en rapportent des exemples, et j'en ai observé moi-même deux ; M. Malgaigne m'a dit avoir vu une fois le stnbisme reparaître plus d*une année après l'opération. Mais si l'oa a eu soin d'opérer le second œil, et de soumettre l'œil Seuble km exercice régulier et soutenu, cet accident n'est pas à craindre. En tous cas, s'il se produit, on est toujours en mesure d'y remédier, ou en agissant sur l'autre œil, on en pratiquant une dei opérations de rectification indiquées plus haut.

Procédé proposé par Stromeyer.

Dans les procédés que nous allons citer, nous laisserons parler les auteurs. Des essais tentés sur le cadavre me portent, dit M. Stromeyer, à recommander le procédé opératoire suivant contie le strabisme de nature spasmodique.

" On fait fermer Tœil sain, et on recommande au malade de porter le plus possible l'œil affecté en dehors de la direction vicieuse qu'il occupe. Si le strabisme a lieu en dedans, on «ifooet alors dans le bord interne de la conjonctive oculaire une érigBe fine, que Ton confie à un aide intelligent, qui s'en sert pour tirer l'œil en dehors. La conjonctive ayant été soulevée à Taide d'une pince, on la divise au moyen d'un couteau à cataracte, par une incision pratiquée dans le canthe interne. La traction en debon est augmentée jusqu'à ce qu'apparaisse le muscle droit interne; m stylet fin e^t passe sous ce dernier, qui est divisé à Taide dd cisei^ux oourbesi ou avec le couteau qui a servi a ouvrir la m-

yonctive {Beitr^tge zur operathe Orthopédie , et Sach*$ central Zeîiung, 1S39) (1) »

Procédé de DjctTeDbaeh*

• L*appareil instrumental est très simple : un élévateur de PeU lier, un crochet double, inousse, supporté par une tige simple, pour 'abaisser la paupière inférietire, deux petits crochets aigus pour accrocher la conjonctive, une paire de ciseaux courbes sur le plat pour faire Tincision de la conjonctive, un crochet mousse simple pour glisser au-dessous du muscle, que Ton coupe avec les mêmes ciseaux courbes qui ont servi à faire la section de la conjonctive. Thm la boîte à opération se trouve encore un petit crochet aigu double^ que l'opérateur réserve pour les cas où, CJ^mme dans l'essai de M. Pauli, Toeil se tournerait convulsivement en dedans , et provoquerait, par ce mouvement, la déchirure de la conjonctive iaîste; dans ces circonstances, il implante ce crochet dans la sclérotique, et se rend ainsi maître de l'œiL Une éponge et de l'eau froide complètent TappareiL

f Deux aideg suffisent, à la rigueur, quand on fait ropérationsur Qfi adulte ; quand c'est sur un enfant, ou sur un individu des monvetnenls duquel on nVst pas sûr, il en faut plus de deux, mais ils peuvent être étrangers à l*art.

* Le malade est placé comme dans Topération de la cataractet mt une chaise, vis-a vis d'une fenêtre bien éclairée; ropérateufi aar une autre chaise un peu plus élevée, au-devant du malade, ist un peu de eôté pour ne pas se trouver dans son propre jour. Un dea aides m tient derrière le malade et fixe la tête de celui-ci oofiire sa poitrine, afin qu'elle y trouve un point d'appui^ Tautre aii*devant de lui, à coté et à droite de ropérateur. Je suppose que ce soit Tœil droit qui louche, c'est sur lui que l'opération est la plus simple. Le chirurgien place f élévateur de Pellier sous la paupière supérieure, et le donne à tenir à Taide situé derrière le malifde; celui-là le prend de la main droite; Tabaisseur de la paapière inférieure est tenu par Tautre aide, qui s'assure en même tetnps des mains du maladie. Ensuite l'opérateur lui ordonne de porter son œil en dehors (pour faciliter ce mouvement, il ferme ou fait fermer l'œil sain), et implante un petit crochet nîgu dans la conjonctive prèi de la carnncule lacrymale. Quand Tccil reste

flL &4

690 MALADIES Dtt GL6BB DE l'œIL.

convulsivement tourné dans Tangle interne, ce qui arrive asseï souvent, l'opérateur prend le crochet de la main gauche, le gliase à plat sur le globe oculaire vers l'angle interne, au-dessous dei paupières ; après Vy avoir enfoncé à distance convenable, il im* prime un léger mouvement au manche de manière à incliner la pointe du crochet en arrière ; puis saisissant la conjonctive, il peot alors tirer l'œil en dehors. Ce crochet est tenu par la main gauche de l'aide situé derrière le malade. Le chirurgien implante ensoile son second crochet dans la conjonctive plus près de la cornée, i 11 distance de 3 millimètres de celle-ci, et le tient lui-même de 11 main gauche. La conjonctive étant alors soulevée par les deux crochets, en forme de pli, l'opérateur armé des ciseaux courbes y fiit une section, et continue à donner de petits coups de ciseaux jusqu'à ce que le muscle soit à nu, en même temps qu'avec le cnMrhet tenu de la main gauche, il porte l'œil un peu plus en dehors. D dépose alors les ciseaux, prend le crochet mousse et le glisse entie la sclérotique et le muscle ; il dégage ensuite son crochet aigaqai devient inutile, et prend le crochet mousse de la main gandie devenue libre. Pour finir l'opération, il ne s*agit plus que de cooper le muscle sur le crochet mousse, ce qui se fait avec les mêmei ciseaux qui ont déjà été employés. Âu même instant, l'œil, coumie délivré du lien qui le tenait enchaîné, se met dans sa position normale. On fait ensuite quelques lotions d'eau froide pour enlerer le sang, et roii fait ouvrir au malade les deux yeux, pour s'assurer s'il sont en parallélisme.

H Si l'œil gauche est affecté de strabisme, le procédé n'est q[ie légèrement modifié et l'opération peut se faire également de li main droite. L'aide situé derrière le malade tient l'élévateur de U main gauche, et le crochet de la droite; l'opérateur passe aloft son bras gauche transversalement au-devant du front, prend un point d'appui sur lui, et de la main courbée tient le crodtft qui doit porter l'œil en dehors (Verhaege, du Slrabismef 184lf p.4l)(l). .

Modifications principales apportées au progédjé db DiBVfii* BACH. — Premier temps, — Les praticiens ont imaginé plu&ieiitf instruments pour fixer les paupières et maintenir l'œil immobile. Les élévateurs ont pris plusieurs formes : ceux de MM. Cuniert

(1) Ànnalet d'ocuUUéque, vol. foppl., p. 276.

STBABI8ME. 691

Keliey-Snowden et Bonnet me paraissent remplir très bien Tindi* cation ; toutefois je préfère mon élévateur plein^ parce que la muqueuse ne faisant point procidence entre les branches de l'in- Blrument, ne vient point masquer les parties à diviser.

On fixe rœil de diverses manières. Dieffeiibach applique un premier crochet sur la conjonctive, assez près de la cornée, et entraîne Tœil en dehors; puis il place un autre crochet près de la caroncule, forme ainsi un pli transversal à la nmqueuse et la divise verticalement.

D'autres, comme M. Bonnet, saisissent la muqueuse entre deux pinces. «• Je tiens une pince sans ressort de la main droite, dit cet auteur, la pince à ressort de la main gauche. Avec la première je saisis la conjonctive près de la partie interne de la cornée, et j'entraîne l'œil assez en dehors pour étak r ia partie sur laquelle s'insère le muscle droit interne. Je vois ordin^iirement le muscle à travers la transparence des parties, et je saisis la conjonctive et le fascia sous-conjonctival près de cette insertion avec la pince à ressort, que je confie immédiatement à Taide qui tient l'élévateur de la paupière supérieure; Tœil est alors solidement fixé, et en le tirant en dehors on voit parfaitement les parties sur lesquelles on doit agir (1).

M. Velpeau saisit la conjonctive, le fasciu et quelquefois le muscle même entre deux pinces, dont Tune est tenue par un aide, et il divise les tissus au moyen des ciseaux qu'il tient dans sa njain droite. «• Si le muscle, dit-il, a été convenablement saisi et em* brassé d'abord, Toporation peut être ainsi terminée d'un seul coup. » (Ann, de c/iir., mars 1812.) Reste à savoir alors où le muscle a été divisé, et si la tête n'ira pas se fixer trop en arrière.

On peut encore fixer 1 œil au moyen d une pt tite eri^^ne à deux branches, qu'on implante prè.^ de la cornée dans la sclérotique, et que l'on confie à un aide pendant qu'on soulève la muqueuse avec Uie érigne simple, ou avec une pince à dentb de souris ; c'est peutêtre le mo\en le plus sûr de maintenir l'œii dans la direction et l'immobilité convenables. Je l'ai eniployé bon nombre de fois, et m'en suis mieux trouvé que de la plupart des autres. L'érigne dont je parle a été imaginée par M. J. (^uérin.

La division de la muqueuse est ordinairement faite perper.dicatairement à la direction du muscle ; mais comme le renfonce-

(i) Bonnei, ioco eiUUOf p. 119.

ment de la caroncule en est alors le résultat, M, L. Boycr recommande de la pratiquer dans le sens transversal. « Je fais former avec deux pinces, dit-il, un pli vertical à la membrane conjonctive saisie un peu au-dessus du niveau du muscle; avec les ciseaux mousses je divise ce pli horizontalement de la cornée ven la paroi interne de Torbite, en ayant soin de tenir l'extrémité interne de l'incision toujours éloignée de la caroncule.

" Saisissant alors avec une pince la membrane cellulo-fibreose qui se trouve au-dessous, je la soulève un peu, et l'ouvre d*im coup de ciseaux donné en emporte-pièce ; la sclérotique se tronve à découvert, bien reconnaissable à sa couleur d'un blanc mat qn contraste avec la teinte des parties environnantes. L'extrënoitédi crochet mousse à deux branches pénètre alors sans aucune difficulté entre elle et le muscle, qui est facilement ramené au nivean de la plaie, et en ayant le soin d'abaisser un peu la lèvre inférieure de l'incision , je le coupe entre les deux branches du crochet. En opérant ainsi il se fait quelquefois, aussitôt au-dessous de 11 conjonctive, un thrombus qui serait assez long à se résoudre,! moins que l'on ne fasse immédiatement une contre-ouverture in partie inférieure. Cette contre-ouverture n'offre aucune difficulté; le crochet mousse, passé par la plaie supérieure, repousse légèrement la partie inférieure de la conjonctive et de la couche ceilttleuse, et il suffit d'un seul coup de ciseaux donné entre les de© branches modérément écartées : on dispose alors de deuxouvertmei situées, Tune au-dessus, l'autre au-desous du niveau du musde.

» Par ce moyen, le repli semi-lunaire et l'angle de réflezioiide la conjonctive sont respectés ; la caroncule reste à sa place, etlei deux cicatrices se cachent chacune sous la paupière qui lui cor- 4 respond (!).»♦

Ce procédé rend l'opération plus difficile, de l'aveu mêinedi l'auteur; aussi Cunier ne l'a-t-il pas adopté, pensant avec wê» que la suture qu'il applique sur Tincision verticale de la conjo»* tive empêche sûrement l'enfoncement de la caroncule.

Deuxième temps. — La division du muscle est faite par Dief* fenbach au moyen de ciseaux ou d'un petit bistouri boutonné e( courbe ; beaucoup de chirurgiens l'exécutent autrement. M. Bu* dens se sert d'un petit bistouri en forme de faucille ; quelques-**»

(1) L. Boyer, Bechcrches sur l'opération du strabisme (Mémoirei préceolélà TAcadémie des sciences), tSi2-lSi4, 1 vol. 111*8, avec 12 pUnck, p. 137.

STRABUME. 693

mme M. Sédillot^ d*un bistouri glissant sur une sonde cannelée» ou sur une curette (M, Phillips) ; CuTiier préfère la lame boutonnée des petits ciseaux ophthalmiques, et M* L» Boyer des ciseaux roits, qui vont chercher le muscle dans un crochet à écartement qu'il a imaginé, etc.

Mêthoâ4 êom-€ùnjonctivak*

W Cette opération j dont M. Jules Guérin est f inventeur, a pour ^but - de soustraire la plaie au contact de Tair, de l'affranchir de tout travail d*inflammation suppurative, et de lui procurer, comme à toutes les plaies sous -cutanées, le bénéfice de Torganisation Immédiate. Les iiietrumeiits nécessaires» sont : 1° deux élévateurs des paupières ; 2* trois érignes doubles ; 3" un perforateur de U conjonctivOj espèce de lancette courbe ressemblant assez à une 1^ Bpatule étroite à double tranchant ; 4° un nijotome que Tauteur

■ compare, pour la forme, à une baïonnette, et qui est doublement B coudé sur sa tige, M. Deval (p. 682) décrit ainsi ce procédé,

d'après M, J. Guérin : - Le patient est horizontalement placé; deux aides sont chargés du refoulement des paupières. Avec une première érigne, implantée seulement dans la conjonctive, tout près de la cornée, on attire l'œil d'une certaine quantité dans le sens opposé à la déviation ; elle n'a d'autre but que de fixer le ^ globe pour faciliter Timplantation de la seconde érîgne dans la

■ sclérotique, à 6 ou 7 millimètres du bord de la cornée, sur le trajet m du muscle. Cela fait, on dégage le premier itistrument, désormais P Bans utilité, el l'aide se met en devoir d'appliqner la troisième

érigne. Destinée à soulever la conjonctive et le fascia sous-conjonctival au niveau de la paroi latérale de la gaîne du muscle à diviser, elle doit être implantée à 5 millimètres à peu près en dedans de Térigne que tient l'opérateur, c'est- à-dire en dedans et au-dessus de celle-ci pour le droit interne de Toeil gauche, en dedans et au-dessous pour celui de Tœil droit; puis le chirurgien plonge le perforateur à la base du repli, la convexité de la lame loumée vers le bulbe (1). La ponction accomplie , et Taide conti-

1^ (1) M L'iastruiDciit doit être dirigé tangeatiellemfDt au glabc oeulttirc ^ ea ^» fuivant iint^ ligne jaiermédialrc h rfaftri^ktalc H îk ta verticaJe (Guéria). n L\"mtéur ajoute que pour r*;ticîrc le fibro^uiuqucui juiitu*à ta surface lie la «lérolïque^ j| est peruiis de servir de ciseaus, « ce qui peul , dit-il, offrir plus de cerlLlude el de sécurité aui penociueâ qui debuLeat daas l'emploi de cette méltiode.

nuatit à tirer légèrement sur le repli afin de faire bâiller rorifice de la plaie, on engage dans la petite ouverture le ténotome en Z (1), dont la lanne glisse sous le fascia et va filer entre la sclérotique et le muscle, à 3 ou 4 millimètres à peu près de la plaie extérieure. Dès que le bord opposé du droit interne a été dépassé, on imprime au manche un mouvement de révolution sur son axe, qui a pour effet de présenter le tranchant à la corde que Ton coupe, pendant qu'une traction exercée sur le globe avec Térigne que le chirurgien tient de la main gauche, tend le muscle entre ses deux pointi d'insertion et seconde l'action du couteau (2). La section est annoncée par un bruit de craquement , le sentiment d'une résii* tance vaincue, et un mouvement de Vœil qui cède dans le sens de la traction effectuée sur lui par l'érigne. On dégage le ténotome par rouverture conjonctivale, et il n y a presque aucune apparence de plaie extérieure.

ARTICLE VIL