II. Extraction par la sclérotique. — Sclérotomie

Les accidents si graves et si nombreux qui résultent de l'extraction de la cataracte à travers la cornée ont donné l'idée à bon nombre de chirurgiens d'enlever la lentille par la sclérotique. Proposée par M. B. Bell, et, en 1801 , exécutée sur le vivant par Earle, cette opération a été abandonnée comme dangereuse, après avoir trouvé des partisans, parmi lesquels on doit compter Lobenstein-Lobel , Ritterich , Giorgi d'Imola , Pirondi, et surtout Quadri , de Naples. Tous ces chirurgiens opéraient en pratiquant sur la fibreuse et sur les membranes sous-jacentes , en arrière du corps ciliaire , une large ouverture parallèle à la circonférence de la cornée; puis ils introduisaient les instruments derrière l'iris , et manœuvraient dans la chambre postérieure. Des accidents graves sont la conséquence de ce procédé ; 1° souvent l'œil se vide instantanément; 2° une hémorrhagie considérable , suite de la division des rameaux de l'artère ciliaire longue, produit une cataracte grumeuse ou sanguine ; 3° l'iris, en se resserrant, masque les instruments, et l'opérateur charge le cristallin sans le voir ; lx° une grande partie de l'humeur vitrée étant sortie, le cristallin ne peut être saisi, parce qu'il fuit devant les instruments ; 5° la plaie très large de la sclérotique entraîne la fonte purulente du globe , etc. , etc. Tous ces accidents , qu'il est presque impossible d'empêcher, ont bientôt fait abandonner complètement cette opération, qui , selon l'expression de Ghélius , ne mérite qu'une mention historique. J'ai fait quelques recherches sur l'extraction à travers la sclérotique , et j'ai été conduit , en pratiquant l'opération de la pupille artificielle par excision , à imaginer le procédé suivant , assez facile dans son exécution :

Les instruments nécessaires sont : 1° un couteau lancéolaire de Béer; 2° un petit bistouri très mousse à sa pointe (voyez fig. 21 , p. fr56) ; 3° le kystilôme et la curette dont on se sert d'habitude ; U° les autres instruments accessoires , tels que le crochet de Langenbeck , des pinces, etc., etc. Le malade est placé comme à l'ordinaire. Le chirurgien , saisissant le couteau lancéolaire de la main droite pour opérer l'œil gauche , en enfonce obliquement la lame dans la partie supérieure et un peu externe de la sclérotique, à un ou deux millimètres de la cornée , et fait pénétrer la pointe de l'instrument dans la chambre antérieure , à la profondeur de quatre millimètres environ. Ce couteau est retiré aussitôt et remplacé par le petit bistouri mousse , avec lequel on donne à l'incision une étendue convenable, par des mouvements de vaet-vient exécutés de telle sorte que la plaie ne soit pas rendue irrégulière. La chambre antérieure est ouverte ainsi sans que la cornée ait été

touchée. Le chirurgien termine l'opération comme dans la kératotomie, après avoir divisé la capsule avec le kystilôme.

Les avantages de cette opération ne seraient pas douteux, si quelques graves inconvénients, que nous signalerons tout à l'heure, n'étaient attachés à cette manière d'extraire la cataracte. La plaie de la sclérotique se réunit beaucoup mieux que celle de la cornée ; elle ne laisse aucune trace , et, comme toutes les plaies de la fibreuse, ne suppure qu'exceptionnellement. Les difficultés de la contre-ponction n'existent pas , et il y a un danger beaucoup moins grand de piquer ou de blesser l'iris. Mais , en revanche , la procidence de cette membrane par sa circonférence est plus à craindre ; la lentille sort plus difficilement, et la section doit être pratiquée au moyen de deux instruments au lieu d'un.

Ce procédé n'est , pour ainsi dire , dans mon esprit qu'à l'état d'ébauche; lorsque des faits plus nombreux m'auront fixé sur sa valeur, je m'empresserai de les publier. Je crois pouvoir dire dès à présent que l'opération me semble de beaucoup inférieure à la kératotomie

(j[\!\ MALADIES DV GLOBE DE L'OEIL.

Cataractes secondaires.

Lorsque la cataracte a été opérée par abaissement, ou que le cristallin , à la suite d'un coup ou d'une blessure , s'est trouvé dans des conditions de résorption, il se forme assez souvent dans la pupille une opacité, qui est constituée soit par la capsule, soit par cette membrane et le cristallin plus ou moins morcelé , soit enfin par le cristallin tout seul. Après l'extraction, la pupille se trouve aussi parfois oblitérée , en entier ou en partie , par les feuillets capsulaires devenus opaques et contenant dans quelques cas des débris de cristallin , ou par des produits plastiques de nouvelle formation, que nous avons déjà décrits sous le nom défausses cataractes, et dont nous ne devons pas nous occuper ici. De là trois sortes seulement de cataractes secondaires.

1° Cataracte secondaire capsulaire, antérieure ou postérieure. 2° — — capsulo-lenticulaire;

3° — — lenticulaire.

La cataracte capsidaire antérieure qui suit l'opération ne ressemble pas à la cataracte capsulaire qui se développe spontanément. Dans cette dernière , le cristallin existant , la pupille est complètement obstruée, tandis qu'il est rare que çà et là on n'aperçoive pas sur les cataractes capsulaires secondaires quelque perte de substance, quelque ouverture à travers laquelle on voit le fond de l'œil. L'opacité secondaire qui prend presque toujours un point d'appui sur la circonférence de la pupille, dont elle ne cache le plus ordinairement qu'une partie, se reconnaît aisément à son petit volume, à sa forrile aplatie, à des déchirures pratiquées sur le tissu qui constitue la tache ; elle est ordinairement blanche , couleur de craie, et présente sous ce rapport les mêmes caractères que ceux que nous avons décrits plus haut à l'article de la Cataracte capsulaire (voy. page 520): il serait donc inutile d'y revenir. Elle est complète ou partielle, et, selon le cas, là vision est abolie ou seulement diminuée.

Elle est formée rarement, d'une manière absolue, par le feuillet antérieur de la cristalioïde , mais presque toujours par les deux hémisphères réunis de cette membrane : aussi serait-il mieux , dans les cas où ce dernier fait peut être constaté, de la désigner sous le nom de cataracte capsulaire antéro-pogtérieure. La cataracte «note siliqueuse, formée le plus souvent par les deux feuillets de la capsule , pourrait alors prendre ce nom, qui, certes, serait moins en dehors de la nomenclature ordinaire que celui qu'elle porte.

Presque toujours, dans la cataracte capsulaire secondaire, la pupille

CATARACTE. 6Zl5

est déformée, et présente des angles plus ou moins nombreux aux endroits où l'iris est uni à la capsule par de fausses membranes. Dans quelques cas rares, j'ai vu cette ouverture demeurer libre et régulière; mais alors la cataracte, roulée sur elle-même, flottait dans la chambre postérieure, et se déplaçant à chaque instant sous l'influence des mouvements de l'œil, pouvait passer d'une chambre dans l'autre, ou se tenir par moitié dans ces deux cavités.

La cataracte capsulaire antérieure secondaire se développe le plus ordinairement après l'abaissement; on la voit pourtant aussi à la suite de l'extraction. Elle est moins fréquente lorsqu'on choisit cette dernière méthode, parce que la capsule est largement ouverte par le cristallin au moment où il traverse la pupille, et aussi parce que l'inflammation des membranes internes survient moins souvent après la kératotomie , procédé ordinaire de l'extraction.

La cataracte capsulaire postérieure secondaire est loin d'être rare; aussi est-il facile d'en constater l'existence. Cependant quelques auteurs aflirment ne l'avoir jamais vue. Mais Pellier, dans sa 76e, dans sa 79e et dans sa 93e observation, rapporte des faits qui ne laissent aucun doute à ce sujet. L'observation 93e est surtout très précise (l). Cette cataracte n'offre jamais une consistance fort grande , ni une opacité très prononcée. On voit derrière la pupille une petite tache , d'un gris tirant un peu sur le blanc sale, et plus fréquemment uneespèce de réseau très fin, une toile d'araignée, comme l'a dit Lefébure, se balançant au loin dans la chambre postérieure. Quelquefois l'opacité n'est constituée que par quelques filaments attachés à la partie supérieure de l'œil , et excessivement ténus , au bout desquels on voit pendre une petite plaque un peu plus épaisse et très mobile , qui gêne singulièrement la vision. Ces filaments sont très élastiques , et nous verrons plus loin qu'il est indispensable de connaître cette particularité, lorsqu'il s'agit de les enlever du champ de la vision.

La cataracte secondaire capsulo-lenticulaire est très commune après l'abaissement. Les déchirures que l'aiguille a pratiquées sur la cristalloïde ont ouvert cette membrane dans plusieurs eudroits, et mis le cristallin en rapport direct avec l'humeur aqueuse. Là, il a subi des phénomènes d'imbibilion qui ont contribué, par l'augmentation de son volume, à le faire remonter dans la pupille. Nul doute que si la capsule restait ouverte, le cristallin disparaîtrait à la longue; mais comme il se développe souvent de l'inflammation et une sécrétion plastique assez abondante , les ouvertures capsulaires se referment, et la résorption du cristallin est arrêtée. Cette variété de cataracte présente en général,

(1) Pellier , Recueil de Mémoires , pag. 274 , 280 et 314.

le même aspect que la capsulo-lenticulaire ordinaire ; elle en diffère cependant parfois en ce que la lentille est déplacée (cataracte luxée), et qu'on voit dans la pupille , libre en partie , une portion de la circonférence du cristallin. De même que la capstilaire, la cataracte capsulolenticulaire qui suit l'opération est souvent adhérente à l'iris , et la pupille déformée ne peut être dilatée qu'incomplètement par la belladone.

Lorsque, dans la cataracte qui nous occupe, il reste, en avanfou en arrière de la capsule , une assez large ouverture pour que le cristallin se trouve en rapport direct avec l'humeur aqueuse, il se résorbe en très grande partie ou tout à fait, et les deux feuillets delà cristalloïde se rapprochent l'un de Pautre , de manière à se trouver en contact immédiat si la lentille disparaît complètement. C'est là alors cette variété de cataracte que nous avons rangée parmi les cataractes capsulaires , en la décrivant sous le nom d! } aride siliqueuse , qu'elle porte depuis Schmidt (voy. pag. 523). C'est celle qui fournit la meilleure preuve à l'appui de l'existence de la cataracte capsulaire postérieure. Si l'on dissèque la cataracte aride siliqueuse , on trouve parfois entre les deux feuillets capsulaires quelques débris de la lentille , mêlés à des exsudations plastiques ; et le feuillet antérieur est beaucoup plus épais, plus opaque que le postérieur , qui présente le plus souvent un très grand nombre de petites ouvertures. Cette différence dans l'aspect des deux hémisphères de la capsule enflammée s'accorde , au reste, avec celle que les anatomistes ont signalée à l'état normal (1).

La cataracte lenticulaire secondaire est une exception ; elle survient dans les cas où, la capsule étant opaque, on aurait abaissé ou déchiré cette membrane , sans déplacer le cristallin demeuré jusque là transparent , mais qui , soumis dès lors à l'action de l'humeur aqueuse , ne tarde pas à se troubler, circonstance qui produit la cataracte dont il est question. La cataracte lenticulaire secondaire disparaît presque toujours complètement par voie de résorption. Quelquefois cependant elle demeure dans la pupille , et il devient nécessaire de l'en éloigner par une opération : cela arrive plus particulièrement lorsque le cristallin a acquis une très grande densité, ou que de fausses membranes se sont développées à sa surface.

Lorsqu'il arrive, après l'abaissement, que le cristallin dépouillé de sa capsule remonte dans la pupille, cet accident constitue une variété de la cataracte qui nous occupe.

Étiologie. — Les cataractes secondaires sont un des résultats de l'opération. C'est après le broiement et l'abaissement qu'elles sont le

(1) Giraldès , Recherches sur V organisation de l'œil , thèse in-4 , 1836.

plus fréquentes, surtout quand ces opérations ont été suivies d'une inflammation des membranes internes. La cataracte capsulaire secondaire, en général, s'observe lorsque, après une cataracte lenticulaire dans laquelle la capsule avait conservé toute sa transparence, cette membrane s'est enflammée par le fait même de l'opération. C'est surtout quand la capsule a été mal divisée que ses débris enflammés s'attachent les uns aux autres , et prennent une très grande densité. S'il arrive , comme après le broiement ou l'abaissement, qu'une très grande partie du cristallin soit restée enfermée dans la séreuse , on observe d'abord une cataracte capsulo-lenticulaire , et plus tard , si les débris de la lentille se résorbent, une cataracte capsulaire aride siliqueuse, qui contient quelquefois un petit noyau cristallinien desséché. Si la capsule a été largement divisée en même temps que la cataracte , comme cela a lieu dans un broiement bien fait , l'opacité persiste longtemps encore dans la pupille , mais elle disparaît peu à peu sous l'influence de la résorption, ce qu'on observe aussi assez souvent lorsque , la capsule étant enlevée, les rayons lumineux sont interceptés par un cristallin opaque peu consistant.

Pronostic.' — Ce que nous venons de dire de l'étiologie des cataractes secondaires suffirait presque pour en établir le pronostic, qui est en général très favorable. Il y a cependant quelques particularités sur lesquelles il sera utile d'insister un moment. Toutes choses égales d'ailleurs, les cataractes capsulaires secondaires, étant plus difficilement déplacées du champ de la vision , exigeront de la part du chirurgien beaucoup plus d'adresse que les cataractes lenticulaires ; mais l'opération ne sera que très rarement suivie d'inflammation. Il arrivera quelquefois, si l'on n'a pas su reconnaître exactement, par les signes anatomiques , le degré de résistance qu'offrent les adhérences de la capsule avec l'iris , que la cataracte ne pourra être en aucune façon déplacée , et qu'on aura fait à l'œil une blessure inutile. Cette remarque s'applique surtout aux cataractes capsulaires antérieures. Quant aux postérieures, qui le plus souvent n'adhèrent pas à l'iris , mais , semblables à du tulle très fin ou à une toile d'araignée, offrent une extrême élasticité, elles ne pourront pas dans beaucoup de cas être abaissées , parce qu'elles se laisseront entraîner dans tous les sens pour revenir tout aussitôt masquer la pupille. Il en est autrement des lenticulaires, qu'on éloigne aisément à cause de leur densité. Nous reviendrons sur ce point en nous occupant du traitement.

Traitement. — Pendant tout le temps que durera l'inflammation produite par l'opération , on ne songera pas à faire disparaître l'opacité secondaire par des moyens chirurgicaux , mais on se bornera à l'emploi

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de tel traitement médical qui semblera le plus convenable. Il arrivera, sous l'influence de la résorption , que de larges débris crislalliniens restés dans la pupille disparaîtront peu à peu, après une sage expeclalion, et que la vision, d'abord abolie, reprendra une étendue de plus en plus grande. Mais lorsque la cataracte tarde trop à se résorber, ou qu'on reconnaît qu'elle s'est organisée , on l'éloigné par une opération. Les moyens chirurgicaux sont de plusieurs sortes : l'abaissement, pratiqué avec l'aiguille ordinaire , suffira pour telle cataracte secondaire , tandis que pour telle autre on devra faire l'extraction par la cornée ou par la sclérotique.

Abaissement de la cataracte secondaire.

Quels que soient les caractères et les complications de la cataracte secondaire (je parle ici plus particulièrement de sa consistance cl de ses adhérences avec l'iris ou le corps vitré), on doit toujours commencer par essayer l'abaissement à l'aiguille , avant de recourir à tout autre moyen. Celte remarque s'applique aux trois variétés de la cataracte secondaire. On fait pénétrer l'instrument comme à l'ordinaire dans la chambre postérieure , puis on essaie, par des mouvements de pression en arrière, de plonger l'opacité dans la partie inférieure et externe de l'œil ; mais les choses ne se pratiquent pas toujours sans difficulté , et il s'en présente même ici d'assez sérieuses. Presque toujours les cataractes capsulaires antérieures et capsulo-lenliculaires secondaires sont adhérentes à l'iris, et' ne peuvent être abaissées en arrière sans que les brides qui les retiennent aient été préalablement rompues. Lorsque cellesci ne cèdent pas à la pression exercée d'avant en arrière par l'aiguille, la marge de la pupille est entraînée dans ce sens , et si l'on continue cette manœuvre , l'iris se décolle à sa partie supérieure ou à son côté interne, et tombe clans l'une des chambres. Pour éviter cet accident , on cesse de presser sur la cataracte aussitôt que les fibres indiennes se tendent fortement, et l'on essaie de diviser les adhérences une à une avec le tranchant de l'aiguille , en faisant exécuter dans le sens transversal de petits mouvements de scie à l'instrument; on a grand soin détenir le tranchant un peu éloigné de la marge pupillaire, pour éviter de blesser l'iris et de troubler ainsi l'humeur aqueuse par un épanchementde sang. La division des brides est loin d'être toujours facile, à cause tantôt de leur grande densité, et tantôt de leur élasticité extrême. Dès lorsqu'il y en a plus d'une à rompre, il est important de les attaquer successivement dans un ordre tel que la capsule demeure toujours tendue, cl que si, par exemple, il n'en reste plus que deux qui retiennent la membrane, Tune en haut Je la pupille, l'autre en bas, la supérieure soit rompue la pre-

mière, parce qu'il est plus facile alors d'enrouler la cataracte secondaire derrière l'iris , et de l'extraire au besoin par la cornée, comme nous le dirons plus bas. Je préfère en agir ainsi , que de laisser la fausse membrane flotter dans la pupille , et d'attendre que sa densité, souvent moindre que celle de l'humeur aqueuse, l'ait fait monter au-dessus du champ pupillaire.

L'abaissement de quelques cataractes capsulaires postérieures présente souvent les plus grandes difficultés, à cause du peu de résistance des tissus qui les constituent ; c'est en vain qu'on les charge avec l'aiguille un grand nombre de fois; toujours elles remontent à l'instant même où l'on cesse la pression. Ce fâcheux résultat accompagne aussi très fréquemment l'abaissement des cataractes capsulaires antérieures. Par contre, celles-ci sont plus facilement extraites que les autres, parce qu'elles sontsiluées plus en avant, et surtout qu'elles sont plus résistantes.

Extraction des cataractes capsulaires secondaires.

Lorsqu'on a essayé en vain, à plusieurs reprises différentes, d'abaisser la cataracte capsulaire secondaire, on ne peut plus espérer de rendre la vue au malade qu'en extrayant la capsule par la cornée ou par la sclérotique.

I. Extraction par la cornée. — On la fait au moyen de pinces à dents,

Fig. 60.

ou du petit crochet à pupille artificielle. Après avoir dilaté la pupille par la belladone, aussi largement que le permettent les adhérences, on prend un couteau lancéolaire et Ton ponctionne la cornée dans sa partie inférieure, dans sa partie externe ou à son côté interne, selon le lieu qu'occupe la fausse membrane dans la pupille , mais toujours dans un point tel que l'iris ne puisse pas s'engager dans la*plaie. On introduit la pince ou le crochet dans la chambre antérieure ; la capsule est saisie , entraînée au dehors, et excisée avec des ciseaux courbes sur le plat, quand les adhérences sont si résistantes que la simple traction ne peut les séparer de l'iris.

La fig. 60 représente cette opération : a , plaie faite à la cornée près de son bord interne, la partie externe de la pupille étant libre ; c, portion externe de la pupille, libre d'adhérences; B , B, cataracte capsulaire secondaire déjà entraînée en partie au dehors; D, iris; 2 , doigts de la main gauche de l'aide ; 3 , doigts de sa main droite. Si les adhérences du côté interne ne cèdent pas, le chirurgien excisera la fausse membrane au ras de la cornée , aussi près que possible des adhérences , et agrandira ainsi la pupille du côté externe où elle est libre.

Remarques. Cette opération est faite en trois temps principaux : ponction de la cornée , introduction de la pince , extraction de la capsule opaque, et, si elle est trop adhérente, excision de cette membrane au ras de la plaie kératique.

Le premier temps ne présente pas de difficultés sérieuses ; la plaie de la cornée est faite avec le couteau lancéolaire ordinaire , et doit avoir 3 à k millimètres d'étendue. On pratique cette ouverture , en général , dans un point de la cornée correspondant à l'endroit de l'iris où l'on suppose que les adhérences de la cataracte sont le plus fortes, afin, si l'on ne peut pas extraire l'opacité dans sa totalité , d'en exciser au moins la plus grande partie possible, et de rétablir ainsi une grande portion de la pupille. Pour pratiquer avec sûreté ce premier temps de l'opération et les suivants, il est bon de fixer l'œil en appliquant une pince sur la conjonctive bulbaire ( comme cela est représenté dans la fig. 58 , pag. 608). Le seul accident qu'il y ait à craindre dans la ponction , c'est la blessure de l'iris.

Le deuxième temps présente un peu plus de difficulté : aussitôt que l'incision est faite et qu'on retire le couteau lancéolaire, l'humeur aqueuse s'écoulant au dehors , l'iris et la cataracte viennent s'appliquer contre la face concave de la cornée, et le chirurgien a quelque peine , dans beaucoup de cas, à saisir la capsule sans toucher au diaphragme. Il arrive quelquefois encore, si l'on n'a pas suffisamment reconnu l'épaisseur delà cataracte avant l'opération, qu'elle n'offre pas assez de résistance aux instrmnents , et se déchire sur place sans se laisser

entraîner. Toutefois, cet accident est assez rare, et ne peut guère survenir que dans les cataractes capsulaires postérieures secondaires , ou lorsqu'on attaque l'antérieure trop peu de temps après que le cristallin a été détruit, en d'autres termes , alors que l'opacité capsulaire n'est pas encore assez bien organisée.

Le troisième temps n'est pas d'une exécution difficile lorsque la cataracte s'est laissé saisir convenablement ; le chirurgien l'extrait alors avec facilité , mais il doit veiller à ce qui se passe du côté de l'iris , car il arrive souvent que la cataracte l'entraîne avec elle, et qu'une synéchie antérieure est la conséquence de cet accident. Pour éviter cette complication , avant de faire sortir la 'fausse membrane de la chambre antérieure, on l'enroule sur la pince , et l'on arrive très souvent , de cette manière, à séparer complètement la cataracte de l'iris. Si l'on n'y parvient pas et qu'une partie du diaphragme soit amenée entre les lèvres de l'incision kératique, on l'excise, et l'on veille à ce que l'iris n'adhère point a la cornée , ce qu'on empêche aisément en le repoussant dans la chambre antérieure avec un stylet mousse , si l'humeur aqueuse en se reproduisant n'a point réduit elle-même la hernie.

II. Extraction par la sclérotique. — Cette opération a pour but d'enlever les cataractes capsulaires peu adhérentes à l'iris. On peut, le plus souvent, la remplacer par l'abaissement à l'aiguille; mais quand cet abaissement n'a pas réussi, l'extraction scléroticale des capsules opaques est indiquée, à moins qu'on ne préfère l'extraction cornéenne. L'invention de ce procédé est due à M. Sichel ( Gazette des hôpitaux, 18/i0) , qui a apporté à celui de Quadri, pour la sclérotomie, l'importante modification d'ouvrir la fibreuse dans le sens antéro-postérieur, au lieu de faire une plaie parallèle à la circonférence de la cornée. L'auteur, après avoir ponctionné la sclérotique, introduit d'abord par la plaie une aiguille ordinaire à cataracte, avec laquelle il rompt les adhérences qui existent entre la capsule et l'iris; puis il charge l'opacité avec une paire de petites pinces à mors, et l'entraîne au dehors. Il pense avec raison que l'incision faite dans le sens qu'il indique , est très avantageuse , qu'elle évite l'inconvénient qu'offre nécessairement la ponction parallèle à la circonférence de la cornée , conseillée par M. Quadri pour l'extraction des cataractes lenticulaires ordinaires , inconvénient consistant surtout en ce que la lèvre externe de la plaie tirée en dehors par les fibres du muscle , ce qui occasionne l'évacuation constante des humeurs à travers l'ouverture, est dans les plus mau-, vaises conditions de réunion. M. Sichel pratique l'opération en quatre temps principaux : dans le premier, il ponctionne la sclérotique ; dans le second, il introduit par la plaie une aiguille à cataracte, s'il juge que des adhérences un peu fortes retiennent la capsule à l'iris , et il

Fig. 61.

Fig. 02.

les divise ou les brise par une simple pression d'avant en arrière ; dans le troisième, il remplace l'aiguille par des pinces très fines et saisit la cataracte; enfin dans le quatrième, il retire l'instrument fermé, et entraîne en même temps l'opacité. Si la cataracte est libre d'adhérences, ce qui est rare , le deuxième temps est supprimé.

Je pratique toujours cette opération en trois temps seulement: 1, la ponction ; 2 , l'introduction d'une pince; 3, l'extraction de la capsule opaque.

Premier temps. — Ponction.

— Le chirurgien , armé du couteau lancéolairc ( voy. fig. 61 ) , tient cet instrument de la main gauche pour l'œil droit, et réciproquement de la main droite pour l'œil gauche , et l'enfonce dans la sclérotique comme cela est représenté ailleurs (voyez la figure 48, pag. 579). La plaie de la fibreuse doit avoir à peu près la largeur indiquée sur le couteau lancéolaire par les deux lignes a, «, dessinées près de sa pointe.

Deuxième temps. — Introduction de la pince. — J'ai fait exécuter la pince dont le dessin est ci-contre (voy. fig. 62), exprès pour cette opération , et cela dans le double but de ne me servir que de deux instruments au lieu de trois, et de saisir la capsule plus solidement qu'on ne peut le faire avec des pinces très fines (je reviendrai plus loin sur l'inconvénient qu'il peufy avoir à se servir de pinces dont les branches sont trop faibles). Cette phice est composée de deux branches de longueur inégale : 1 est la branche courte ou postérieure; 2, la branche longue ou antérieure. A l'cxlrémité de la branche courte on voit

une petite pointe aiguë 3, qui, lorsque la pince est fermée, vient s'engager dans une ouverture k, pratiquée sur la branche longue. Cette pointe est destinée à traverser la capsule opaque, ou à lui présenter un obstacle tel qu'elle ne puisse pas échapper; k et 5 inarquent, sur la branche longue, le prolongement qui ào\ï tout à la fois remplacer l'aiguille à cataracte, et servir de conducteur lorsqu'il s'agil défaire passer l'une des branches en avant de la capsule opaque , ce qui est assez difficile avec les pinces ordinaires; 6 est un petit coin de fer destiné à s'engager dans l'ouverture placée en regard sur la branche postérieure, afin d'empêcher les branches de chevaucher l'une sur l'autre.

La pince est introduite fermée, la branche longue en avant , et l'extrémité de cette branche étant successivement portée sur chacune des adhérences , on essaie de les rompre, pour que l'iris n'éprouve pas de tiraillements lorsqu'on extraira la membrane opaque. Cela fait, on laisse la pince s'ouvrir, et l'on en pousse la branche antérieure aussi loin que possible, du côté interne , s'il se peut, jusqu'à ce que la petite ouverture qui y est pratiquée se trouve libre. On rapproche alors les deux branches.

La fig. 63 représente très exactement ce deuxième temps de l'opéra-

Fig. 63.

tion : 1 , branche longue ou antérieure de la pince ; 2, portion de la branche longue placée en avant de la capsule opaque; 3 , petite ouverture destinée à recevoir la pointe placée à l'extrémité de la branche

courte ; a , plaie de la sclérotique; B, cataracte capsulairc secondaire déjà un peu entraînée par la pince; G, portion libre delà pupille; 4, 7, doigts de la main gauche de l'aide; 5, 6, doigts de la main droite de l'opérateur.

Troisième temps. — Extraction de la capsule opaque. — La capsule étant saisie comme cela est re'présenlé dans la figure, le chirurgien l'entraîne avec précaution du côté de l'ouverture scléroticale , et l'extrait aisément , si toutes les adhérences avec l'iris ont été rompues.

Remarques. — Cette opération , comme l'extraction par la cornée , offre ses inconvénients :

Le premier temps ne présente, en général, aucune difficulté d'exécution; mais il s'accompagne de plusieurs accidents : la plaie de la sclérotique a une grande étendue, et, au moment où l'on retire le couteau, il s'écoule une notable quantité d'humeur aqueuse, et quelquefois même une portion de corps vitré, quand, ce qui arrive très souvent après plusieurs opérations de cataracte, ce corps a subi un certain degré de ramollissement. De plus , il arrive assez fréquemment , malgré la précaution qu'on a prise de ponctionner au-dessus ou au-dessous du diamètre transversal de l'œil, qu'on blesse les vaisseaux ciliaires (voy. pag. 580), et que les chambres se remplissent de sang.

Le deuxième temps est d'une exécution plus difficile : l'introduction de l'aiguille, si l'on se sert de cet instrument, est souvent empêchée par le rapprochement des bords de la solution de continuité , ou par le défaut de parallélisme entre l'ouverture delà conjonctive et celle delà fibreuse , et ce n'est alors qu'après avoir longtemps tâtonné , non sans léser ces membranes , qu'on pénètre dans l'œil. D'une autre part , il n'est pas toujours facile d'entraîner en arrière les débris de capsule adhérents à l'iris, ni de rompre toutes leurs attaches, embarras qu'on ne rencontre pas dans l'excision de ces brides par la cernée. Souvent on lutte en vain bien des fois contre les adhérences, et l'on est forcé de les laisser et d'abandonner l'opération , à cause des tractions trop fortes qu'il aurait fallu exercer sur l'iris. Ces mêmes inconvénients se remarquent aussi lorsqu'on se sert de ma pince , mais comme l'extrémité en est mousse, on pénètre dans l'œil plus aisément; d'ailleurs on y pénètre une fois de moins. Lorsqu'on se sert de pinces fines ordinaires, il y a souvent en outre de grandes difficultés à passer l'une des branches en avant de la capsule , parce qu'il faut tenir l'instrument ouvert, et que la main, ne pouvant le presser convenablement, manque de point d'appui et n'a pas la sûreté nécessaire. De plus, la cataracte n'étant pas toujours assez résistante , glisse quand on exerce sur elle une certaine pression et échappe constamment. Trois ou quatre fois j'ai répété la même opération sur le même individu , sans résultat au-

cim, et j'ai été forcé d'en revenir à l'extraction par la cornée. D'autres que moi n'ont pas été plus heureux. La faiblesse de la pince ordinaire est certainement une cause sérieuse d'iusuccès.

Les branches en sont d'une finesse extrême, et pour ce motif elles se touchent dans toute leur longueur, et n'exercent qu'une pression insuffisante à leurs extrémités, garnies de petites dents qui chevauchent presque toujours les unes sur les autres. Déplus, lorsque cet instrument ne saisit et n'entraîne pas du premier coup la cataracte, il devient indispensable de (aire un assez grand nombre de tentatives , qui ont pour effet immédiat d'écarter les lèvres de la plaie scléroticale dans tous les sens, et d'ouvrir ainsi une large voie à l'évacuation des humeurs de l'œil. Après quelques manœuvres infructueuses, la coque oculaire s'affaisse sur elle-même , et tombe dans un collapsus tel qu'elle se couvre à l'instant de rides , s'aplatit et se cache profondément dans l'orbite sous les paupières, qui y sont elles-mêmes profondément enfoncées. Il devient alors impossible de continuer la manœuvre de l'extraction, et l'on ne peut pas, comme par la cornée , attirer la capsule au dehors et l'exciser. Le lendemain, il est vrai, le globe a repris son volume ordinaire; mais l'Jiumeur vitrée, sortie en grande partie, est remplacée par l'humeur aqueuse : les conditions de réfraction et dénutrition de l'organe seront donc nécessairement modifiées , et de plus l'iris présentera un tremblement très étendu.

\J extraction de la capsule opaque , dernier temps de l'opération , n'offre pas de difficultés , et n'est ordinairement accompagnée d'aucun accident.

L'extraction ne peut être employée pour les cataractes capsulaires secondaires par la sclérotique , ainsi que je l'ai dit plus haut, que dans les cas particuliers où elles présentent en même temps une résistance de tissu assez grande pour être facilement saisies , et des adhérences peu solides avec l'iris; ce qui équivaut à dire que là où l'extraction scléroticale est indiquée , le simple abaissement l'est aussi , et que si cette dernière méthode ne réussit pas , on a la voie de la cornée , infiniment plus sûre que celle par la fibreuse , parce qu'on y agit avec le crochet et les ciseaux.

Choix du procédé dams 1 opération de la cataracte en général.

Si l'on me demandait quel procédé je préfère pour opérer la cataracte , je répondrais sans hésiter que l'extraction , selon mon opinion , doit tenir la première place, et qu'il faut l'employer comflie méthode générale ; mais je me hâterais d'ajouter qu'on ne peut l'appliquer indis-

tinctemcnt à tous les cas, et qu'il en est tel où il convient de recourir à l'abaissement ou à un des autres procédés que j'ai décrits plus haut. Il est indispensable , en effet , de constater avant tout la nature de la cataracte; il faut aussi rechercher, avant de choisir le procédé , et pour arriver à suivre celui qui convient réellement, si elle présente quelques complications, en comparant les chances de succès et d'insuccès, si l'on se décide à suivre une méthode de préférence à une autre. Beaucoup de chirurgiens opèrent toujours par abaissement, d'autres toujours par extraction , et, il faut en convenir, sans se préoccuper assez des raisons qui devraient, dans beaucoup de cas, leur faire abandonner leur procédé de prédilection. De là nécessairement des insuccès, qu'ils auraient facilement évités par le sérieux examen de la maladie et de ses complications.

Avant de se fixer sur le moyen de détruire l'opacité siégeant dans l'appareil cristallinien , on devra d'abord, avons-nous dit, rechercher à quelle espèce elle peut être rattachée. C'est là, au point de vue chirurgical , que le praticien reconnaîtra l'avantage des divisions de la cataracte telles qu'elles ont été établies plus haut (voyez le tableau des divisions de la cataracte, pages 501 et 502). Il examinera donc s'il n'aurait point affaire à une cataracte fausse ; et , si elle est vraie et qu'elle soit lenticulaire , il reconnaîtra alors si elle est dure, molle ou liquide; il distinguera aussi l'espèce capsulaire de la capsulo -lenticulaire , et s'assurera enfin que la cataracte est ou n'est pas secondaire. Dans tous les cas, il tiendra note des complications locales ou générales.

Nous allons examiner l'une après l'autre chacune de ces conditions.

Cataracte fausse. — Lorsque la pupille est complètement obstruée par de fausses membranes épaisses, par du pus ou du sang organisé , il faut non seulement extraire ou morceler le cristallin , mais encore faire une perte de substance dans le tissu de l'iris. Je me suis occupé ailleurs de la manœuvre à suivre dans ce cas, qui rentre dans les conditions où l'opération de la pupille artificielle doit être appliquée (V. Pupille artificielle, pag. 432 , 477 et 478).

Cataracte lenticulaire dure. — V abaissement et Y extraction de cette cataracte (voyez page 503) sont également possibles, en admettant qu'il n'y ait aucune complication locale ou générale. Presque tous les chirurgiens recommandent cependant d'extraire de préférence , « surtout chez les sujets âgés ; » et ils se fondent sur cette circonstance que le cristallin, ne se résorbant pas, pourrait déterminer, par sa présence dans la chambre postérieure, des inflammations qui compromettraient très souvent le résultat de l'opération. Le cristallin, il est vrai , ne disparaîtra point par résorption quand la cataracte abaissée sera dure ; mais cela n'est pas un inconvénient, ainsi que le prouvent des observations

dans lesquelles on l'a trouvé dans la chambre postérieure, plus de vingt ans après un abaissement suivi de succès. Quant aux inflammations qu'il pourrait occasionner , je suis convaincu que cela n'arrive que lorsque l'opération d'abaissement a été mal faite , ou qu'on Ta pratiquée sur des individus atteints depuis longtemps de congestions cérébro-oculaires , c'est-à-dire se trouvant sous l'influence de mauvaises conditions générales et locales. J'ai opéré par abaissement un grand nombre de vieillards atteints de cataractes lenticulaires dures, et j'ai toujours vu l'opération mieux réussir que lorsque j'avais préféré l'extraction. Lorsqu'on choisit ce dernier procédé, il est vrai , la cataracte sort tout entière avec facilité, mais chez quelques vieillards la plaie de la cornée se réunit difficilement , et l'œil est ainsi très souvent compromis.

Il serait presque superflu de dire que je n'entends parler ici que des cataractes dures ordinaires , mais que les cataractes osseuses et pierreuses ou plâtreuses, qui déterminent de vives inflammations par leur seule présence, et sont compliquées d'amaurose , devront toujours être extraites.

Cataracte lenticulaire molle. — Si la cataracte lenticulaire est complètement molle (voy. pag. 511 ), on ne pourra exécuter ni Y abaissement ni Y extraction; il faudra recourir au broiement ou à la dilacération de la capsule. L'abaissement est impossible, en effet, à cause du peu de consistance de la lentille, qui se laisse traverser par l'aiguille sans subir le moindre déplacement; et l'extraction présente les plus grandes difficultés , car on court le risque de diviser du même coup la cornée et l'iris, la chambre antérieure ayant notablement diminué ou complètement disparu, et, de plus, la cataracte, ne présentant aucune résistance , ne sort alors de la chambre postérieure qu'en se brisant en morceaux. Le chirurgien a beau manœuvrer avec la curette, il ne peut pas enlever tous les débris de la lentille , et ne parvient qu'à contusionner l'iris et les lèvres de la plaie kératique , mal disposées ainsi pour une bonne et prompte réunion. Mais en supposant même que cette réunion se fasse régulièrement , il y aura toujours toutes les conditions d'une cataracte secondaire.

Si l'on opère au contraire par broiement , ou qu'on exécute simplement la dilacération de la capsule , le cristallin se trouvera soumis à l'action résorbante de l'humeur aqueuse, et disparaîtra peu à peu sans que l'œil ait été compromis un seul instant. Il n'y aurait de réaction un peu vive, en opérant ainsi , qu'au seul cas (toujours facile à reconnaître aux signes anatomiques) où la cataracte ne serait point arrivée encore à une mollesse très grande au moment de l'opération : une fois soumise à l'action de l'humeur aqueuse, elle se gonflerait alors rapidement.

Cataracte lenticulaire demi-mollç . — Dans les cataractes demi-molles,

nous plaçons d'abord celles dans lesquelles le cristallin, partout opaque, I a conservé un noyau d'une certaine densité , tandis que les couches I corticales ramollies ne sont point encore arrivées à leur plus haut degré j de gonflement. Elles figurent dans le tableau (voy. pag. 501) sous les I noms de cataractes molles striées , fenêtrées , étoilées , barrées , déhiscentes, à trois branches, etc. Lorsqu'on plonge ces cataractes dans l'eau distillée, après les avoir extraites , elles se gonflent rapidement et prennent en quelques jours un volume considérable. Si on les abaisse, elles subissent bientôt ce gonflement dans la chambre postérieure , où elles sont soumises à l'action de l'humeur aqueuse, et elles déterminent des inflammations souvent très graves pour l'organe de la vision. Dans la plupart des cas, ce sont elles qui remontent dans la pupille, et qui constituent les cataractes lenticulaires secondaires. Aussi est-ce à elles quel le procédé iï extraction est surtout applicable , et l'on comprendra pourquoi les cas de kéralotomie doivent être plus nombreux dans une pratique bien faite, si l'on considère que les cataractes qui nous occupent sont incontestablement beaucoup plus fréquentes que les autres.

Le seul reproche qu'on pourrait faire à l'extraction dans ces cataractes, c'est qu'elles ne sortent pas de la chambre postérieure sans laisser dans la pupille quelques débris de substance corticale, qu'on est forcé d'aller chercher ensuite avec la curette , au risque de contusionner l'iris ou les lèvres de la plaie cornéenne; mais le même reproche s'applique aussi à l'abaissement. En effet, lorsqu'on a exécuté l'abaissement, dont la manœuvre est toujours laborieuse , les débris peuvent déterminer , plus facilement encore qu'après l'extraction , la formation d'une cataracte secondaire.

V extraction est aussi applicable aux cataractes disséminées ou pointillées , bien qu'elles offrent en général une plus grande densité , et qu'à la rigueur on puisse les abaisser quelquefois.

Quant aux cataractes congéniales ou traumatiques , qui présentent , en même temps qu'un volume peu considérable , un degré de ramollissement uniforme et aussi avancé au centre du noyau qu'à sa surface , ce n'est point X extraction^ mais le broiement qu'il faut choisir.

La cataracte glaucomatèuse , plus ou moins molle , n'étant point opérable, nous ne devons pas nous en occuper ici (voy. plus haut, p. 516).

Cataracte lenticulaire liquide. — Cette variété de la cataracte lenticulaire peut être aussi bien extraite qu'opérée à l'aiguille. Je préfère cependant la dernière méthode , parce qu'elle ne présente aucun danger, et qu'elle est presque toujours suivie d'un succès complet. Si l'on choishX ext?*actionf il sera inutile de faire à la cornée une incision aussi grande que cela a été recommandé plus haut (voy. pag. 605) , lorsqu'il s'agissait de cataractes consistantes plus ou moins volumineuses. Le résultat sera promptement obtenu, si, après la division de la capsule, on

veille à ce que le noyau du cristallin , ordinairement fort petit et libre au milieu des détritus lenticulaires, sorte en même temps que les parties plus liquides de la cataracte , et ne tombe pas dans la chambre postérieure.

L'opération à l'aiguille présente un peu plus de difficulté sous le rapport de l'exécution. Lorsque la capsule est ouverte, un liquide blanchâtre, lactescent, qui se résorbe bientôt en totalité, s'échappe dans les deuxchambres, trouble l'humeur aqueuse, et masque l'aiguille, que le chirurgien doit tenir toujours de manière à ne point blesser l'iris. Les mouvements de l'instrument seront exécutés lentement , et de telle sorte que le petit noyau du cristallin ne passe pas dans la chambre antérieure , pendant que l'opérateur cherche à diviser la capsule. Dans l'opération à l'aiguille de la cataracte liquide , on n'a pas à craindre le gonflement du cristallin sous l'influence de l'humeur aqueuse, et, partant, pas d'inflammation. La scléroticonyxis ou la kératonyxis sont également possibles dans cette cataracte; la première méthode cependant est généralement préférée.

Cataracte capsulo -lenticulaire. — Cette cataracte, constituée par une opacité du cristallin et un épaississement de la capsule à la suite d'un irilis et d'une capsulite , est presque toujours compliquée d'adhérences entre l'iris et la capsule, en sorte que dans quelques cas l'abaissement et l'extraclion présentent également des dangers et des difficultés. Si l'œil est bien conformé, que les fausses membranes soient peu nombreuses, et que l'inflammation, sous l'influence de laquelle elles se sont établies , se trouve complètement éteinte depuis longtemps , l'abaissement et l'extraction seront possibles. Pour l'une et l'autre opérations, le chirurgien commencera , en prescrivant longtemps d'avance des instillations de belladone, par dilater la pupille aussi largement que le permettront les adhérences; puis, s'il choisit Y abaissement , il introduira l'aiguille par la sclérotique, séparera l'iris de la capsule par des mouvements ménagés, en détruisant une à une les bandelettes fibroalbumineuses qui unissent-ces membranes, et abaissera la cataracte en même temps que la capsule opaque. Mais, outre que les adhérences ne se laisseront pas diviser dans tous lesca§, et queia piession exercée sur le cristallin pourra souvent, si elle est poussée trop loin, décoller l'iris de ses attaches normales, on aura à redouter encore l'inflammation consécutive , parce que le cristallin abaissé dans un œil autrefois malade détermine presque toujours des accidents plus ou moins sérieux. Si l'opérateur préfère Y extraction, il devra s'attendre à d'assez grandes difficultés d'exécution dans le deuxième et le troisième temps de la manœuvre , c'est-à-dire quand il s'agira de diviser la capsule et d'entraîner le cristallin au dehors. Les adhérences seront détruites avec des ciseaux fins, et quelquefois même l'iris devra être incisé depuis ses atta-

ches ciîiaires jusqu'à la pupille, pour que la sortie de la cataracte puisse se faire plus librement. Dans d'autres cas il faudra saisir d'abord la capsule avec des pinces, et ne s'occuper du cristallin (qu'on n'enlèvera souvent qu'avec le crochet) que lorsqu'on aura extrait son enveloppe. Mais tout cela demande beaucoup d'adresse, beaucoup de patience, et, à moins que les adhérences ne soient peu nombreuses, on devra s'attendre à une assez forte réaction.

Si la cataracte capsulo-lenticulaire est entièrement adhérente à l'iris, l'abaissement et l'extraction en sont également impossibles, et le procédé de dilacération de la capsule par scléroticonyxisou kératonyxis est indiqué.

Quand , au contraire , la cataracte capsulo-lenticulaire n'est adhérente qu'en très petite partie ou ne l'est point du tout, ce qui est rare; que, d'une autre part, la capsule n'est opaque que dans un endroit limité, et qu'on peut juger de la densité de la lentille, on choisit le procédé comme s'il ne s'agissait que d'une cataracte lenticulaire dépourvue de toute complication.

Cataracte consulaire. — Lorsque la capsule s'est enflammée et qu'elle est devenue opaque dans une étendue telle que la pupille a perdu sa netteté , la maladie doit être considérée, au point de vue chirurgical, comme s'il s'agissait d'une cataracte capsulo-lenticulaire (d'ailleurs, arrivées à ce degré, presque toutes les cataractes capsulaircs finissent par se compliquer de l'opacité de la lentille). Qu'importe, en effet, que le cristallin soit transparent ou opaque , lorsque la capsule s'est épaissie au point de ne plus permettre l'arrivée des rayons lumineux dans l'œil ; puisque dès qu'on se décidera a faire une opération , l'appareil cristallinien devra être détruit en entier? Généralisera-t-on notre pensée, et en conclura -t- on que comme dans toutes les cataractes il faut détruire le cristallin et sa capsule , il est peu important alors d'établir un diagnostic entre les cataractes lenticulaires simples et les cataractes capsulo-lenticulaires? Mais dans ces dernières la manœuvre sera toujours plus difficile à cause des adhérences qui existent entre la capsule et l'iris, et le résultat moins certain, par ce double motif que l'inflammation qui a épaissi la capsule pourra se réveiller et compromettre l'opération, et que la manœuvre, infiniment plus laborieuse, pourra occasionner quelques lésions. Pour toutes les cataractes capsulaircs dans lesquelles le cristallin existe encore, je renvoie donc à ce que j'ai dit ph s haut sur le choix du procédé dans les cataractes capsulo-lenticulaircs, et je ne m'occupe ici que des cataractes constituées par la capsule seule, le cristallin ayant été détruit par un accident quelconque ou par une opération.

Envisagées ainsi , les cataractes capsulaircs seront formées par l'un des feuillets, ou par les deux feuillets de la membrane, réunis par Pin-

flammation traumatique après la résorption du cristallin. Une des variétés de la cataracte capsulaire, que nous avons étudiée (pag. 523) sous le nom d'aride siliqueuse , rentre dans ce cas. Les procédés que nous avons indiqués plus haut pour la destruction des cataractes secondaires seront seuls applicables ici. Si l'on juge que la cataracte n'est point retenue à l'iris par de trop fortes et trop anciennes adhérences, on choisira Y abaissement , bien que l'extraction par la cornée ou par la sclérotique puisse également avoir lieu. Mais si Ton pense que ces adhérences ne pourront être facilement rompues, on aura recours de préférence à Y extraction par la cornée (voy. pag. 649, fig. 60), ou même à Y extraction par la sclérotique (voy. pag. 653, fig. 63), opérations dans lesquelles, si Ton n'extrait pas en totalité la fausse membrane, on peut au moins en enlever une grande partie. On devra, cependant , faire un choix entre ces deux procédés d'extraction : si l'opacité capsulaire est fort épaisse, fort adhérente à l'iris, surtout du côté interne, on se gardera bien de recourir à l'extraction sclérolicale, parce que la fausse membrane, ne se séparant pas de l'iris, ne se laisserait pas entraîner au dehors sans produire le décollement du diaphragme. Au contraire, si , en pareil cas, on ouvre la cornée à son bord inférieur, on pourra , la ponction étant plus rapprochée du point adhérent que si l'on opérait par la sclérotique, entraîner une grande partie de l'opacité au dehors, en exciser une portion assez grande, et rétablir ainsi la pupille, sans crainte de rompre par une traction trop forte les attaches naturelles du diaphragme. Si l'opacité est plus fortement adhérente du côté externe, il sera possible mais non préférable d'opérer par la sclérotique; la fausse membrane, par la position qu'elle occupe, étant alors assez rapprochée du point de ponction pour pouvoir être en grande partie excisée , si les adhérences ne se laissent pas détruire par la simple traction de la pince.

Si la cataracte capsulaire se forme à la suite d'une opération de cataracte lenticulaire, on aura soin, quel que soit le procédé qu'on choisisse, de ne pas attendre trop longtemps pour éloigner l'opacité de la pupille, afin d'éviter que les adhérences entre la capsule et Pins ne deviennent trop fortes, circonstance qui empêcherait le chirurgien d'extraire ou d'abaisser la fausse membrane , ou qui tout au moins gênerait singulièrement la manœuvre.

Dans le cas assez rare où la cataracte capsulaire est complètement libre et flotte au milieu de la pupille, ce que j'ai observé plusieurs fois, il suffit d'ouvrir la cornée comme dans l'opération de la pupille artificielle; et aussitôt que l'humeur aqueuse s'échappe au dehors, la fausse membrane venant s'engager dans l'ouverture kératique, est facilement extraite à l'aide de pinces fines.

Le choix du procédé ne sera cependant pas fait d'une manière absolue, d'après les seules données que nous venons d'établir.

On ne pratiquera, par exemple, pas Y abaissement , si le malade a longtemps souffert d'une amblyopiecongestive, parce qu'en laissant le cristallin dans l'œil on courrait le risque d'augmenter les causes de l'affaiblissement de la rétine. On ne le choisira pas non plus si l'œil porte quelques traces d'anciennes inflammations internes, comme la décoloration de l'iris, des synéchies postérieures nombreuses, des slaphylômes commençants de la sclérotique. L'extraction sera encore préférée si le malade est sujet aux névralgies oculaires, surtout si ces névralgies se rattachent à quelque affection de la choroïde , du corps ciliaire , etc.

L'extraction par la cornée (1), de son côté, sera rejetée , s'il existe, entre autres, une des conditions suivantes :

1° Œil trop petit. — Les yeux trop petits sont enfoncés dans l'orbite, et lekératotôme, s'il parvient à atteindre la cornée à l'endroit d'élection, ne peut pas conserver avec l'iris le parallélisme nécessaire. Lorsqu'on est venu à bout de faire la ponction et la contre-ponction , il est souvent impossible de ramener l'œil au centre de l'orbite, parce qu'on est gêné par le bord externe de cette cavité , en sorte que l'achèvement du lambeau est manqué. De plus, on blesse presque toujours les paupières dont l'ouverture est trop étroite.

2° Œil trop saillant. — Si le globe est volumineux, à fleur de tête, et que les paupières soient largement fendues , on court le risque de voir l'œil se vider pendant l'extraction. Cela tient à ce que dans cette opération les paupières étant écartées l'une de l'autre , passent en arrière du globe, et que l'orbiculaire en se contractant presse sur le fond de l'œil. Joignez à cela qu'il est assez difficile que l'aide et le chirurgien ne contribuent pas un peu pour leur part à cette compression.

3° Humeur vitrée ramollie. — Si la cataracte est flottante, et que les autres signes du synchisis existent, la cornée ne sera pas ouverte; autrement il arriverait que l'humeur vitrée sortirait en même temps que le cristallin, ou même que ce corps, d'une densité plus grande que la vitrine liquéfiée , demeurerait seul clans la cavité du bulbe.

!\° Chambre antérieure détruite. — On divise l'iris et l'on y fait des pertes de substance plus ou moins larges, si avant l'opération on ne s'ast pas assuré que le kératotôme peut passer facilement derrière la cornée sans blesser le diaphragme. Il est des circonstances, cependant, où il vaudrait mieux diviser l'iris et même en enlever une petite partie, que

(1) La sclérotomie étant un procédé généralement abandonné , et n'étant employée que pour quelques cataractes secondaires, nous bornerons ici nos remarques à la kératotomie.