MALADIES DE LA CHOROÏDE

Les maladies de la choroïde sont nombreuses : nous y trouvons la choroïdite sous ses trois formes , le staphylôme , Yhydropisie , Y hypertrophie, Y atrophie , Y ossification , la leucose , la mélanose , le fongus, la hernie traumatique , les blessures de toutes sortes, \es piqûres, les coupures, les déchirures , etc. Nous serons forcé de faire un choix entre ces affections, et de n'étudier ici que les principales.

ARTICLE PREMIER

Choroïdite.

L'inflammation de la choroïde n'est jamais isolée , et ne peut l'être. Cette circonstance tient à ce que les nombreux vaisseaux dont la choroïde est parcourue ont une communication directe avec les autres membranes oculaires, et en particulier avec la rétine, l'iris, la sclérotique et la conjonctive. De cette disposition il résulte que l'inflammation aiguë ou chronique d'une des membranes internes ou externes réagit nécessairement sur la choroïde , et réciproquement. Il peut au premier moment paraître difficile de reconnaître que l'inflammation a frappé spécialement la choroïde , qui , par sa position , échappe aux regards de l'observateur ; cependant, avec de l'habitude, et par l'observation attentive des phénomènes pathologiques qui se passent simultanément dans les attires membranes oculaires, on arrive au degré de certitude le plu? posi -

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tif , de sorte qu'on peut souvent indiquer le point le plus enflammé de cette membrane et prévoir les désordres qui surviendront en cet endroit.

Dans la plupart des affections qui précèdent , il nous a suffi de montrer les symptômes morbides arrivés à leur plus haut degré , pour donner une idée aussi exacte que possible de la maladie que nous avions à étudier; et nous avons laissé alors au praticien le soin de compléter notre description par l'observation des degrés intermédiaires. Il n'est plus possible, en ce qui touche l'inflammation de la choroïde, d'en agir ainsi , et nous n'en voulons pour exemple que la congestion simple de cette membrane , qui peut exister pendant un temps très long, et, sans passer à l'état d'inflammation, occasionner pourtant des désordres graves du côté de la rétine , et produire une amblyopie. La choroïdite à l'état aigu est assez rare, et n'est jamais primitive , je veux dire que l'inflammation ne se montre jamais à son plus haut degré sans avoir passé d'abord par les degrés intermédiaires , ce qui n'arrive pas le plus souvent pour les autres membranes internes ; elle est ainsi la terminaison ordinaire de la choroïdite chronique , qui, elle-même , est toujours précédée de la congestion de la choroïde : c'est donc de cette dernière que nous nous occuperons d'abord.

Premier degré. — Congestion simple de la choroïde.

La congestion simple de la choroïde ne se trahit point au dehors par les signes ordinaires de l'inflammation; qu'on ne s'attende donc pas à trouver ici la rougeur, le gonflement et les autres signes de la phlogose. Au premier aspect Y œil semble être parfaitement sain, et ce n'est que par l'étude attentive de quelques phénomènes anatomiques et physiologiques réunis , qu'on arrive au degré de certitude nécessaire.

Symptômes anatomiques. — Le tissu cellulaire sous-conjonctival présente, plus particulièrement dans la direction des muscles droits, de rares vaisseaux le plus souvent isolés et tortueux, dont les sommets, dirigés vers la circonférence de la cornée, s'inclinent les uns vers les autres , à 3 ou h millimètres de cette membrane , en formant de grandes anastomoses en arcades, qui deviennent plus tard très apparentes lorsque l'affection passe à un degré plus élevé : ce seul phénomène anatomique suffirait pour faire reconnaître une congestion déjà un peu ancienne et arrivée à un certain degré. D'abord peu dilatés et d'une couleur rouge assez vive, ces vaisseaux augmentent de volume, et prennent une coloration rouge sombre , à mesure que la congestion s'éloigne de son début; c'est alors qu'ils s'inclinent entièrement, pour s'anastomoser en se multipliant de manière à former autour de la cornée, et à 2 h 3 mil-

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limètres de sa circonférence , un cercle d'arcades complet. Le nombre de ces vaisseaux reste pourtant toujours très limité , rarement on en voit plus de huit, et toujours, ainsi que nous l'avons dit, ils apparaissent à peu près exactement dans la direction des muscles droits de l'œil; c'est là cette vascularisalion que les Allemands , d'après Béer, ont eu la singulière idée d'appeler abdominale.

La cornée, parfaitement saine, est ordinairement entourée d'un anneau bleuâtre très étroit, qui empiète à peine sur la sclérotique, et n'est autre chose que l'injection du canal de Fontana; ce phénomène se voit au reste dans toutes les inflammations aiguës ou chroniques de l'œil. L'iris n'est aucunement malade ; la pupille, qui a conservé sa forme circulaire, présente ordinairement plus de mobilité qu'à l'état normal, ce qui s'explique facilement par la surexcitation sympathique de la rétine. Il est quelquefois très difficile , au début de la congestion de la choroïde, de reconnaître si la maladie existe plus particulièrement dans cette membrane ou dans la rétine , à cause du degré d'irritation de celle-ci.

La sclérotique , surtout dans la congestion très ancienne de la choroïde, offre une série de symptômes qui varient suivant les individus. Cette fibreuse , nous l'avons déjà vu (Y. p. 557 ) , ne présente point la même épaisseur chez tous, souvent elle est mince et peu résistante : de là des phénomènes tout à fait opposés. Si elle est organisée assez solidement pour résister aux efforts de dilatation delà choroïde congestionnée, tous les milieux de i'œil éprouveront une compression plus ou moinsénergique ; le corps vitré refoulé chassera en avant le cristallin , qui s'appliquera exactement contre l'iris, et celui-ci, poussé dans la chambre antérieure, formera une voussure quelquefois assez prononcée pour remplir entièrement cette cavité. La pupille deviendra moins mobile alors, et des phénomènes sérieux apparaîtront du côté de la rétine. Au contraire , si la sclérotique est très mince , les fibres en seront écartées, d'abord d'une manière générale, et l'ensemble de la membrane présentera une remarquable couleur bleue, dans l'étendue surtout de 5 à 6 millimètres à partir de la circonférence de la cornée. Bientôt la compression continuant, et les fibres sciéroticales se distendant davantage, quelques unes s'écartent au point que la choroïde, qui communiquait à la fibreuse, la couleur bleue dont nous venons de parler, commence audessous de la conjonctive à faire hernie au dehors, sous la forme de petites plaques blanchâtres et peu nombreuses, mais qui plus tard se multiplient Ces plaqués sont le plus communément situées dans les intervalles des muscles droits , parce que dans ces points la sclérotique n'est pas fortifiée par les insertions musculaires; et elles se rapprochent plus ou moins de la cornée , selon qu'elles sont formées par la choroïde proprement dite , ou par le corps ciliaire (sclérotico-choroïdite de Mackenzie,

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loc. cit. , pag. 394). A un degré plus élevé de la maladie, nous les verrons constituer des staphylômes de la sclérotique ou du corps ciliaire. Lorsque la sclérotique cède ainsi aux efforts de la choroïde, les chambres de l'œil sont conservées , la pupille demeure longtemps ronde et très mobile , et la rétine n'éprouve aucune compression.

Symptômes physiologiques. — Quelquefois la douleur est nulle au début; le plus souvent pourtant le malade en accuse une gravative, accompagnée d'une tension pénible dans le globe. L'œil alors paraît lourd, et les mouvements en sont difficiles , pénibles, au point que les malades préfèrent tourner la tête que de mouvoir les yeux de côté ; quelques uns craignent la lumière vive. Sous l'influence d'un travail même peu prolongé sur de petits objets, ils sentent dans l'œil des élancements assez semblables à des coups d'aiguille, qui le traverseraient de part en part. Ces douleurs surviennent quelquefois spontanément, et alors tout travail est impossible ; on comprend que dans ce cas la rétine présente des symptômes d'irritation (Myodopsie) , et quelquefois même des désordres matériels (1). C'est alors que les malades aperçoivent des mouches volantes, des points noirs, persistants ou non, etc. D'autres fois , le travail est possible , et n'occasionne qu'une gêne supportable. Ces différences trouvent leur explication naturelle dans la plus ou moins grande résistance de la sclérotique dont nous avons parlé plus haut, comme aussi dans le plus ou moins d'activité de la congestion , l'irritabilité du malade, etc.

Marche. — Terminaisons. — La marche de la congestion choroïdienne est ordinairement fort lente, et souvent très insidieuse; les malades, après avoir souffert quelque temps, sont parfois clés mois entiers gans ressentir la moindre gêne. La congestion de la choroïde a disparu ^lors , mais pour peu qu'elle ait été ancienne , elle laisse toujours comme trace de son passage quelque symptôme anatomique saisissable; ces pignes seront d'autant plus apparents que les attaques se seront plus souvent répétées, auront été plus vives et plus longues. Lorsque la congestion est le résultat de l'inflammation d'une des membranes oculaires , elle peut disparaître complètement ; mais il n'en est pas ainsi lorsque c'est parla choroïde que le mal a débuté , parce qu'alors, du moins le plus souvent, la cause principale est dans une congestion de l'encéphale même. Fréquemment donc la congestion de la choroïde se reproduit, à l'intensité près, pendant des années entières, en occasionnant des désordres du côté de la rétine et quelquefois en produisant amblyopie : c'est alors qu'elle prend le nom de choroïdite chronique.

(1) Voy. d'Ammon , loc. cit. , pi. XIX , fig. 2, 5, 6, 10, 12, 14, 15, pour l'étude des lésions de la rétine qui accompagnent la choroïdite.

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Étiologie. — Les causes de la choroïdite à ce degré et aux degrés suivant sont nombreuses; on les divise en locales et en générales. Ce sont les inflammations répétées de la conjonctive ou de toute autre membrane de l'œil; le travail sédentaire longtemps prolongé sur des objets petits et rapprochés, etc., enfin la congestion habituelle de la tête, et tout ce qui peut produire cette dernière affection, comme la suppression des règles chez la femme , par la grossesse ou toute autre cause, l'absence de leur apparition au moment de la puberté, la disparition d'hémorrhoïdes fluentes ou de tout autre écoulement accidentel chez les hommes, etc. Diverses constitutions semblent y prédisposer; les enfants scrofuleux, selon Mackenzie, et plus encore les sujets goutteux, suivant les ophthalmologistes allemands, paraîtraient en être plus * fréquemment atteints que d'autres. Ce qu'il y a de certain pour nous , 1 c'est que toutes les causes locales ou générales capables d'entretenir vers l'œil une congestion active, déterminent l'apparition de la maladie qui nous occupe.

Pronostic. — Il est en rapport avec les symptômes anatomo -physiologiques que nous avons décrits, et conséquem ment favorable ou grave selon qu'on prévoira la résolution de la congestion , ou* son passage à l'état de choroïdite proprement dite.

Deuxième degré. — Choroïdite chronique et sub-aigue ( sclérotico-

choroïdite).

Symptômes anatomiques. — Les vaisseaux que nous avons décrits forment des arcades plus nombreuses, et sont d'une couleur plus sombre; quelques auteurs leur donnent alors le nom de varices de la choroïde. Assez souvent on voit à leur sommet une des taches bleuâtres dont nous avons parlé : elles se multiplient sur la sclérotique , s'élèvent au-dessus de son niveau, et commencent à prendre l'aspect de petites tumeurs circonscrites. Nous avons dit pour quel motif l'apparition de ces taches se fait attendre dans beaucoup de cas particuliers : alors les milieux de l'œil présentent des phénomènes de compression plus marqués; mais lorsque la choroïdite est passée à l'état chronique , tôt ou tard la sclérotique se distend et offre les plaques bleues, qui ne sont en définitive que des hernies de la choroïde. Quelques unes de ces plaques, après s'être réunies, forment à la surface du globe une ou plusieurs des tumeurs qui ont reçu le nom de Staphylômes de la choroïde on de la Sclérotique (voy. ce mot, pag. 354). Lorsque ces tumeurs sont en grand nombre dans la région du corps ciliaire, l'affection prend le nom de Cirsophthalmie.

La cornée demeure longtemps saine, quoique le cercle bleuâtre qui l'environne devienne plus marqué; mais à la longue elle présente assez

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souventdans sa diaphanéité une altération qui semble provenir de légères suffisions albumineuses , formées sous la conjonctive kératique , et qu'il est parfois difficile devoir autrement qu'avec la loupe. La convexité de la cornée est un peu augmentée : on dirait que cette membrane a subi un travail inflammatoire, qu'elle s'est ramollie, et que les humeurs comprimées dans le globe la distendent en la poussant en avant. Jamais pourtant cette voussure ne va jusqu'à la conicité proprement dite.

L'iris est sain pendant longtemps, mais il finit par prendre une teinte sale , terne , plus marquée ordinairement vers son grand cercle , dans lequel on remarque parfois quelques petites taches vineuses , isolées et circonscrites. La pupille se déforme à la longue, perd sa mobilité , et devient plus large que de coutume; souvent elle forme un angle rentrant qui correspond à un staphylôme plus ou moins éloigné, siégeant dans la sclérotique ; quelquefois cependant cet angle existe sans qu'il y ait de staphylôme. Le fond de l'œil, lorsque cette affection date de loin et qu'elle a pris ce degré de gravité, n'est plus noir comme à l'état normal ; il offre une légère teinte sale , quelquefois grise, mais le plus souvent verdâtre ou rougeâtre, surtout lorsque le malade est âgé. A ces symptômes anatomiques, nous ajouterons la dureté du globe, qui produit souvent la sensation d'une bille de marbre quand on le touche à travers la paupière.

Tel est l'aspect que la choroïdite présente à l'état chronique. Malheureusement ce calme de l'œil ne persiste pas toujours, et, sous l'influence d'une cause quelconque, le plus souvent inconnue , un mouvement inflammatoire se fait remarquer dans l'organe malade. La sclérotique s'injecte vivement, surtout à la circonférence de la cornée; l'ensemble du globe devient rouge , les paupières sont légèrement tuméfiées; l'œil , douloureux au toucher, est photophobique , larmoyant. Un nuage léger semble voiler la cornée ; l'humeur aqueuse paraît trouble , ainsi que la pupille devenue tout-à-fait immobile , et cet état de Choses peut durer pendant un temps souvent très long , après lequel la maladie revient le plus souvent à l'état chronique , ou passe à l'état aigu. Il arrive quelque fois que la sclérotique s'ulcère sur plusieurs points ; on aperçoit alors la choroïde à nu. J'ai vu deux fois seulement cette complication extraor dinaire , qui ne ressemble aucunement au commencement du staphylôme. Chez l'un des malades, que j'observe en ce moment , les ulcérations de la sclérotique sont dans le même œil au nombre de trois , la choroïde ne fait pas hernie encore, et se reconnaît très bien au fond de l'ulcération.

Symptômes physiologiques. — Il n'est pas rare de constater que la douleur gravative dont se plaignait le malade atteint de simple con*

gestion , a disparu. Les mouvements du globe s'exécutent sans occasionner aucune gêne. Dans d'autres cas plus nombreux, la sensation de tension a fait place à des douleurs intermittentes très aiguës , dont le point de départ est dans l'œil, et qui s'irradient vers la tête, la tempe et tout le côté correspondant de la face. Le retour de ces douleurs est surtout fréquent pendant la nuit, et ne s'accompagne pas toujours de l'injection du globe. La vision, qui présente des différences individuelles remarquables , subit parfois de nombreuses oscillations sur le même individu : tantôt elle n'a pas cessé d'être parfaite au milieu de désordres anatomiques très graves , tantôt elle a offert promptement des altérations sérieuses. Tel malade verra aujourd'hui suffisamment pour lire , qui demain pourra se conduire à grand'peine, et cependant la vision reparaîtra à peu près aussi bonne, un ou deux jours , et même quelques heures après ; tel autre perdra la vue tout à coup , ou éprouvera un abaissement très marqué dans la vision , sans que rien puisse ramener celle-ci à son état primitif. Quelques malades voient des points noirs , des mouches, des éclairs, etc. , comme cela arrive lorsque la rétine participe à la maladie. Lorsque l'affection passe à l'état subaigu , le malade accuse les symptômes ordinaires de l'ophthalmie ; douleur s'étendant du fond de l'œil au sourcil , photophobie , larmoiement , sensation de gravier sous les paupières, etc.

Marche.— Terminaisons. — La marche de la choroïdite est extrêmement lente et insidieuse , au deuxième degré comme au premier ; la maladie peut exister pendant des années , et demeurer dans le même état. Mais lorsque tout à coup, sous l'influence d'une cause quelconque , une exacerbation a lieu , l'affection passe à l'état subaigu , et des désordres très graves surviennent erf peu de temps, si un traitement convenable n'arrête pas le mal dans sa marche. Il en est de même , à plus forte raison, lorsque la choroïdite passe à l'état aigu que nous allons décrire : alors la perte complète de l'œil est imminente. Parmi les terminaisons les plus ordinaires de la choroïdite chronique, on doit noter le synchisis , la cirsophthalmie , l'amaurose , l'exophthalmos , le glaucome , le phlegmon oculaire , le fongus , etc.

Troisième degré. — Choroïdite aiguë.

Ce degré de la choroïdite n'est jamais primitif; il suit, comme nous venons de le dire , la choroïdite chronique ou subaiguë , et frappe le plus souvent les vieillards. Le malade dont l'œil offre depuis longtemps les symptômes indiqués au deuxième degré, est tout à coup pris d'une inflammation assez forte accompagnée d'une photophobie très aiguë , qui , en général , dure peu de temps. La sclérotique s'injecte vivement

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au pourtour de la cornée ; cette dernière , la conjonctive , l'iris et toutes les membranes internes participent à l'inflammation. Le volume de l'œil augmente , les paupières gonflent , et cela indépendamment des staphylômes qui peuvent exister depuis longtemps. Des douleurs atroces tourmentent sans relâche le malade, souvent pendant vingt-quatre heures de suite et davantage ; fréquemment accompagnées de vomissements, elles sont quelquefois lancinantes, et plus souvent pulsatives. De temps en temps elles disparaissent pendant le jour, pour revenir plus intenses la nuit. Parfois l'inflammation portant plus particulièrement sur le centre de la cornée , y détermine une perfof ation qui ne tarde pas à être suivie d'une procidence de l'iris, à la suite de laquelle il peut survenir une hémorrhagie considérable : tel a été le cas de la mère de M. le docteur Bordes, qui a été soigftéepar M. Velpeau et moi. D'autres fois, la maladie suit une autre marche, et l'inflammation s'étant développée avec une égale intensité sur toutes les membranes oculaires , se trouve portée à un tel degré , que le globe est frappé d'ophthalmite, et que l'atrophie en est la dernière conséquence. Chez certains sujets, un des staphylômes prend un volume si considérable qu'on pourrait d'abord croire à une dégénérescence mélanique , si l'on n'était renseigné convenablement par tous les autres symptômes; quelquefois la tumeur est placée au côté externe de l'organe , et plus ou moins profondément dans l'orbite , de sorte que le globe perd ses mouvements : c'est la variété de staphylôme qui a reçu &ë Scarpa le nom de Staphylôme postérieur de la sclérotique. Lorsque des tumeurs nombreuses s'élèvent de toutes parts sur le globe , et qu'il présente un état variqueux bien prononcé , la maladie , comme nous l'avons dit déjà , a reçu de quelques auteurs le nom de Cirsophthalmie. Le globe couvert alors de tumeurs d'un noir bleuâtre, et sillonné de gros vaisseaux rouges, prend un aspect tout particulier et véritablement repoussant. Lorsque l'inflammation qui a amené ces désordres est tombée, les tumeurs peuvent persister sans occasionner, pendant un temps très long, de gêne véritable. J'ai opéré des individus qui en portaient de semblables depuis plusieurs années. Au reste, la terminaison de la cirsophthalmie est toujours fatale pour l'œil , et cela s'explique suffisamment par le frottement répété des paupières sur les tumeurs , et par l'inflammation qu'il y détermine. La choroïdite reparaît alors à l'état aigu , et de toutes parts surviennent des ulcérations qui pourraient faire disparaître l'œil par suppuration , si l'on n'en débarrassait promptement le maladei

Traitement. — Premier degré. — Presque tous les auteurs s'accordent à dire que le traitement antiphlogislique le plus énergique doit être prescrit contre la choroïdite : nous sommes loin de partager cette

opinion, et nous nous fondons sur ce motif que l'affection se présente sous des formes , à des degrés le plus souvent tels , qu'on n'a besoin que de moyens fort doux pour se rendre maître du mal. Si la choroïdite est à l'état de simple congestion , il suffira d'ordinaire de faire appliquer de temps en temps quelques sangsues aux apophyses mastoïdes , en prescrivant des purgatifs , des pédiluves irritants , l'exercice au grand air, et le repos de l'organe. Les causes présumées de l'affection seront sévèrement étudiées, comme devant fournir les indications principales. Par exemple , s'il s'agit d'un homme chez lequel des hémorrhoïdes jusque là fluentes ont disparu, et ont été remplacées par une constipation opiniâtre , des maux de tête , des bourdonnements d'oreille , des étourdissements, et les symptômes que nous avons décrits à la congestion de la choroïde , le traitement suivant ou tout autre analogue suffira fréquemment pour faire disparaître la cause du mal et le mal lui-même.

1° Ordonner douze à quinze sangsues à l'anus. De trois en trois semaines , en faire placer six à huit au même endroit.

2° Prescrire de temps en temps une bouteille de Sedlitz.

3° Un bain de siège tiède tous les jours.

k° Matin et soir une ou deux pilules :

Aloës succotrin . . \ l.

Jalap.

Rhubarbe ) 5 centigrammes.

Sirop dabsinthe q. s.

F. s. a. une pilule.

Graduer ces pilules de telle sorte , qu'elles ne provoquent qu'une selle supplémentaire.

5° Recommander d'éviter la fatigue des yeux et tout ce qui pourrait la produire, comme le travail de cabinet, les veilles, etc. Régime doux, boissons aqueuses.

6° Si l'on a à craindre la formation de quelque fausse membrane * donner de temps en temps le calomel à dose altérante ( k à 5 centigrammes matin et soir pendant quelques jours) , et recommander de faire tous les jours sur le front et autour des orbites une ou deux frictions avec l'onguent napolitain , auquel on joindrait une petite partie d'extrait de belladone , si le malade supportait la lumière avec quelque difficulté.

C'est en combattant ainsi chaque cause d'une manière soutenue , qu'on est en droit d'espérer la disparition de la congestion de la choroïde.

Deuxième degré. Lorsque la maladie, datant de plus loin, est passée au second degré , on doit se conduire différemment selon qu'elle se

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présente à l'état chronique ou à l'état subaigu. Dans le premier cas , le traitement ne diffère pas essentiellement de celui de la congestion simple {premier degré) , à moins que des staphylômes commençants ( voy. ce mot , pag. 354 ) ne se soient montrés à la surface de la sclérotique. Des évacuations sanguines pratiquées au moyen de sangsues, et mesurées sur la constitution du malade et sur le degré d'acuité de l'affection , suffiront souvent pour empêcher le mal de faire de nouveaux progrès , si l'on ne néglige pas d'en combattre convenablement en même temps la cause présumée. Dans le second cas, c'est-à-dire lorsqu'une inflammation subaiguë succède à l'état chronique , le traitement antiphlogistique doit être nécessairement plus énergique. La saignée générale d'abord , puis les ventouses scarifiées à la tempe et les mercuriaux à l'intérieur, seront ordonnés. On évitera de conseiller des collyres.

On ne s'en laissera point imposer par les névralgies, qui, prenant fréquemment un caractère d'intermittence très marqué, cèdent d'ordinaire à l'administration du sulfate de quinine à haute dose. Souvent j'ai vu des praticiens négliger cette indication , et poursuivre sans résultat , par une médication antiphlogistique puissante , des douleurs intermittentes qui entretenaient dans le globe un certain degré de rougeur. Si l'on n'oublie pas les désordres anatomiques que l'organe présente quelquefois, on comprendra combien il est facile de commettre cette erreur, souvent fatale à la constitution du malade.

Troisième degré. — La choroïdite aiguë sera combattue par le traitement antiphlogistique le plus énergique; c'est à cette forme de la maladie que s'applique celui qu'ont prescrit la plupart des auteurs. M. Mackenzie, par exemple, recommande avec beaucoup d'insistance i'artériotomie temporale ; M. Velpeau, les saignées coup sur coup ; tous, de nombreuses applications de sangsues ou de ventouses scarifiées, et le mercure jusqu'à la salivation. Les saignées générales, répétées à de courts intervalles, nous semblent de beaucoup préférables à I'artériotomie; mais hàtons-nous de le dire, quelle que soit l'énergie qu'on déploie , il est rare qu'on puisse obtenir un résultat favorable , lorsque l'affection en est arrivée à ce degré. Les révulsifs, tels quelles vésicatoires, les sétons, les moxas, ne nous ont jamais été alors d'aucun secours. Le seul moyen qui puisse soulager à l'instant le malade pendant cette période aiguë , c'est la ponction (paracentèse) aussi large que possible des staphylômes ou celle de la cornée , quand il n'existe pas de tumeurs sur la sclérotique ; il ne se passe pas ordinairement dix minutes, lorsque cette petite opération a été bien faite , sans que le malade en éprouve un immense soulagement. Les douleurs disparaissent aussitôt, et un sommeil bienfaisant succède souvent à une agitation terrible : je ne partage donc pas l'opinion de ceux qui craignent la paracentèse ,

surtout pendant la période aiguë. Il est hors de doute que si Ton égratigne timidement la surface d'un staphylôme, on n'obtiendra que quelques gouttes de liquide , et partant qu'il y aura plus d'irritation ; mais si l'on ouvre les bosselures , de manière à affaisser légèrement le globe par la sortie d'une portion de l'humeur aqueuse , et qu'au besoin on répète plusieurs fois la ponction dans la même journée , le gonflement inflammatoire devra nécessairement tomber, et les douleurs disparaître en même temps que les symptômes généraux. Dans une circonstance aussi grave , on ne doit pas se laisser effrayer par Faction traumatique de la ponction : d'ordinaire elle est nulle , je dirai même qu'elle est presque impossible, puisque en définitive la plaie qu'on a faite empêche le gonflement de survenir, en laissant suinter pendant quelque temps une certaine quantité d'humeur aqueuse. {

ARTICLE II

Blessures de la choroïde.

Les plaies de la choroïde sont de trois sortes : les piqûres , les coupures et les déchirures. La sclérotique est toujours intéressée dans ces lésions; mais n'ayant pas, faute d'espace , traité, dans un chapitre spécial , les blessures de cette membrane , nous n'y pouvons renvoyer pour compléter ce que nous allons dire ici.

Les piqûres sont en général peu graves, à moins qu'elles n'aient atteint les vaisseaux principaux de la membrane, ou quelque filet nerveux important; alors il peut en résulter ou une hémorrhagie intra-oculaire, ou un mydriasis traumatique. J'ai observé cette dernière affection sur un enfant, qui s'était blessé au côté externe de l'œil, avec la pointed'un couteau.

La piqûre de la choroïde ne se cicatrise pas toujours immédiatement; l'humeur aqueuse s'échappe avec une extrême lenteur, l'œil devient un peu mou , et quelquefois on remarque un tremblement de l'iris et un abaissement notable dans la vision. Ces complications s'observent plus particulièrement quand la piqûre siège près de la cornée. J'ai traité'1 un petit garçon , qui a porté quatorze mois une fistule semblable (voyez I Fistule de la cornée, page 322).

Les coupures ne sont pas toujours très graves, surtout lorqu'clles1 n'intéressent pas les nerfs et les vaisseaux, Celles dont la direction est r dans le sens antéro-postérieur, le sont en général beaucoup moins que celles en sens opposé. Lorsque dans une coupure le corps vitré s'est échappé, et que la coque oculaire s'est affaissée en se remplissant de sang , le cas est très dangereux , et l'atrophie de l'œil , le plus souvent à la suite d'une violente inflammation traumatique, en est assez ordinai-