MALADIES DU CORPS VITRÉ

ARTICJLE PREMIER

Hyalite, ou inflammation du corps vitré.

Il est hors de doute que l'hyaloïde s'enflamme de même que les autres membranes oculaires; cependant, dans l'état actuel de la science, il est impossible de déterminer les caractères particuliers de cette maladie. C'est surtout dans la phlogose des membranes internes que l'hyaloïde en est atteinte : après les plaies de l'œil , et surtout après l'opération de

(1) Pour le choix du procédé dans les cataractes secondaires , voy. plus haut, pag. 647 à 68o.

la cataracte suivie d'une inflammation intense, il est facile de s'en convaincre. Le fond de l'œil, jusque là d'un beau noir, prend bientôt une teinte blanchâtre sale» qui tend à devenir de plus en plus jaune, et est produite par la suppuration du corps vitré. La dissection démontre alors d'une manière évidente que ce corps est infiltré de pus. S'il était besoin de chercher d'autres preuves de l'inflammation qui nous occupe, on les trouverait dans le ramollissement et la liquéfaction de la vitrine , comme dans quelques modifications de sa transparence. On pourrait encordes fournir en rappelant les nombreuses observations d'ossification du corps vitré, qui existent aujourd'hui dans la science.

L'inflammation du corps vitré, étant ordinairement liée à celle d'une ou de plusieurs autres membranes, ne fixe que médiocrement l'atten- . tion du médecin dans la plupart des cas. Je pense pourtant que lors- I qu'elle peut être reconnue, il convient de l'attaquer avec la plus grande énergie (1).

ARTICLE II

Synchisis, ou ramollissement du corps vitré.

Première variété. — Synchisis simple.

Cette affection est très fréquente : j'en ai décrit les principaux symptômes en m'occupant du tremblement de l'iris (voy. ce mot, pag. 385). Le ramollissement ne coïncide pas toujours avec un certain degré d'affaiblissement de la rétine; le plus souvent cependant cette complication se montre dans le synchisis, lorsqu'il est consécutif d'une congestion chronique , ou d'une inflammation de la choroïde. On note aussi une certaine paresse de la pupille, qui demeure parfaitement noire. L'œil, dans la plupart des synchisis, conserve le môme volume qu'à l'état normal. Dans quelques cas avancés, sa consistance est un peu diminuée; dans d'autres, au contraire, elle est augmentée à tel point que, touché à travers la paupière supérieure, l'œil donne la sensation d'une bille de marbre. Il y a bien longtemps qu'à propos de l'extraction de la cataracte, j'ai entendu M. le professeur Roux fixer l'attention de ses auditeurs sur ce point : « Défiez-vous, disait-il, des » yeux qui présentent trop ou trop peu de consistance ; toujours alors » le corps vitré est ramolli, en sorte qu'il y a danger de vider l'œil. » Le synchisis se dessine le plus ordinairement par un ensemble de symptômes facile à saisir, et dans lequel un caractère anatomique très précieux est à noter, bien qu'on l'observe aussi dans d'autres maladies : c'est l'oscillation indienne d'avant en arrière , dont nous

(1) Pour plus de détail;? ëiu les maladies du corps vitré , voy. d'Atnmon , loco cilalo, PI. XV.

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avons parlé plus haut. Chez plusieurs individus, j'ai vu la lentille , encore transparente et renfermée dans sa capsule , se déplacer et descendre au-dessous de la pupille pendant que le malade se tenait dans la station verticale, tandis qu'elle remontait en face de cette ouverture lorsque la tête était placée dans le sens horizontal : ce phénomène tenait évidemment à ce que le cristallin , ayant perdu ses attaches, flottait dans la chambre postérieure par le fait même du ramollissement du corps vitré. J'en ai parlé lorsque je me suis occupé de la luxation du cristallin (voy. pag. 490 et 518). On comprend que dans le premier cas le malade est dans les mêmes conditions qu'un opéré de la cataracte; tandis que dans le second, la portée de la vue est ordinaire.

Le ramollissement du corps vitré est une affection au-dessus des ressources de l'art; cependant elle ne me paraît pas toujours aussi menaçante pour la vision que l'ont avancé quelques auteurs. Le malade est quelquefois atteint d'une presbytie, qui peut être assez considérable, mais qu'on rectifie aisément par l'usage de lunettes bi-convexes convenablement choisies. Les toniques à l'intérieur et les frictions alcooliques autour de l'orbite sont recommandés; mais on comprend que ces moyens ne peuvent avoir une action directe suffisante sur les causes de la maladie.

Deuxième variété. — Synchisis étincelant.

J'ai donné ce nom à une curieuse variété de synchisis, qui m'a offert un phénomène très bizarre : l'apparition au fond de l'œil d'une multitude de paillettes brillantes, semblables aux feux d'un diamant, et cela sans aucune altération de la vue. Je vais rapporter cette observation, dans laquelle tous les symptômes anatomiques du ramollissement de l'humeur du corps vitré ont été constatés.

Madame Manfrina, âgée de cinquante-huit ans, ancienne fumiste, demeurant rue Thérèse, n" 11 , à Paris, se présente à ma clinique, le 22 septembre 1845.

Antécédents. — C'est une femme d'une excellente constitution : jamais elle n'a été malade; elle a eu deux enfants, dont l'un a été tué accidentellement, et dont l'autre, marié et âgé de trente-deux ans, se porte très bien. Elle a éprouvé de violents chagrins par suite d'une maladie de son mari , qui, atteint, depuis 1837, d'une aliénation mentale, vit renfermé à Bicêtre.

En 1827 ou 1828, la malade a commencé a apercevoir de nombreuses mouches volantes, sans éprouver de maux de tête; ses règles allaient fort bien alors, et n'ont disparu que depuis trois ans. En 1830, peut-être avant, en plaçant par hasard la main sur son œil droit, elle découvrit qu'elle ne voyait plus de l'œil gauche. Peu à peu la vue de

l'œil droit commença aussi à faiblir, et en 1838 elle ne pouvait plus se conduire qu'avec difficulté. Elle alla consulter alors plusieurs chirurgiens , et subit pour l'œil gauche l'opération de la cataracte par abaissement , le 9 juillet 1838 , à l'hôpital de la Charité ( M. le professeur Velpeau). Il n'y eut aucune inflammation, et la malade sortit de l'hôpital le 2 août suivant. Elle voyait de l'œil opéré un peu mieux qu'avant l'opération , mais pas assez pour se conduire seule.

L'œil droit se perdit complètement à son tour, et fut opéré de la même manière, le 17 septembre 1862 , à la Pitié (M. le professeur Bérard). Il n'y eut pas davantage d'inflammation, et la malade sortit de l'hôpital le 25 du même mois. On espérait que les débris du cristallin se résorberaient, mais il n'en fut rien, ainsi que nous le verrons plus loin. La vue demeura nulle dans cet œil comme avant l'opération.

Il résulta donc pour elle fort peu d'avantage de ce double abaissement; mais elle craignait de se soumettre à une nouvelle opération, et c'est là ce qui explique comment elle se résigna à demeurer si longtemps à peu près aveugle.

22 septembre 1865. — État actuel. — La patiente a une santé excellente. Les yeux présentent les phénomènes suivants :

La pupille gauche , largement dilatée, déformée et immobile, est remplie complètement par une opacité blanc bleuâtre, parsemée de plaques d'un blanc mat. Ça et là, la tache est moins épaisse, et dans un endroit très petit, à peine assez grand pour le passage d'une épingle, il y a une lacune qui permet de voir le fond de l'œil. C'est par ce seul pertuis que s'exerce la vision. La malade, munie d'une lorgnette dont le petit verre a été enlevé, reconnaît quelques objets, mais ne peut pas se conduire. L'iris est agité d'oscillations d'avant en arrière, il a la forme d'une bande annulaire , d'une ligne de large au plus dans certains endroits; partout la marge pupillaire est adhérente à l'opacité secondaire de la capsule.

La pupille droite , immobile et largement ouverte , de même que la gauche, est aussi déformée. Elle est complètement remplie par une opacité d'un blanc mat , qui prend ses points d'appui sur toute la marge de Tiris. La vision est nulle. L'iris est flottant.

Toutes les autres membranes sont saines dans les deux yeux.

L'abaissement à l'aiguille me paraissant très difficile pour ne pas dire impossible, je me décidai à extraire les deux capsules en ponctionnant la cornée ou la sclérotique. Après quelque réflexion , je préférai agir par cette dernière membrane, et, le 2 octobre 1845, la malade étant convenablement préparée, je pratiquai au côté externe inférieur de la fibreuse gauche , une ponction dirigée d'avant en arrière et large d'un demicentimètre; puis, par une ouverture, j'introduisis une pince jusqu'à la

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face postérieure de l'iris , et saisissant la capsule opaque entre les mors de l'instrument , je l'entraînai sans difficulté au dehors. La pupille apparut parfaitement nette, mais elle demeura dilatée, ce qui s'explique par la présence des fausses membranes qui l'avaient maintenue ouverte et immobile pendant près de sept années : la vision était rétablie. J'attaquai immédiatement l'autre œil de la même manière; deux fois je fus forcé d'introduire la pince, à cause de la résistance des adhérences ; cependant j'enlevai la fausse membrane tout entière. La pupille demeura aussi dilatée qu'avant l'opération. La vue était très bonne.

La cicatrisation des deux plaies de la sclérotique se fit rapidement ; le douzième jour, elle était complète , et la vision , parfaite avec des verres convexes n° 5 pour voir de loin , et n° 2 pour lire ou faire des ouvrages à l'aiguille. Les yeux avaient leur consistance normale.

Quelques jours après que la malade a quitté la clinique, où elle n'est restée que huit jours , j'examine de nouveau les yeux avec attention, et, indépendamment du flottement de l'iris qui existe dans les deux, je constate dans le gauche le phénomène le plus curieux qui se puisse imaginer. A travers la pupille largement dilatée, sur le fond de l'œil , qui est parfaitement noir, je vois se détacher des paillettes mobiles, brillantes comme des diamants, et d'une grandeur qu'on ne peut guère comparer qu'à celle de grains de sable. Elles sont placées sur divers plans dans la chambre postérieure , apparaissent le plus ordinairement au nombre de vingt à trente à la fois, se déplacent de bas en haut pendant les mouvements de l'œil, et sont immédiatement remplacées par d'autres, aussi brillantes et aussi nombreuses. Tous ces petits points étincelants, mobiles , réfléchissant la lumière avec un vif éclat , paraissent descendre peu à peu vers la partie la plus déclive de la chambre postérieure, lorsque l'organe est maintenu quelque temps dans l'immobilité, et se montrent en général d'autant plus nombreux , que les mouvements de l'œil sont plus étendus et plus brusques. Il n'y a rien d'anomal dans la chambre antérieure. La vision est aussi bonne qu'on peut l'espérer après une opération de cataracte ; la malade se plaint seulement de quelques mouches volantes qu'elle a toujours vues, et qui n'ont pas augmenté. L'œil droit ne présente rien de particulier.

En publiant cette observation, au mois de novembre 18u5, dans le Journal de chirurgie de M. Malgaigne , et dans les Annales d'oculistique , je terminais par les réflexions suivantes :

« Cette maladie singulière me paraît siéger de la manière la plus évidente dans le corps vitré; la place occupée parles points lumineux sur divers plans, d'avant en arrière, ne peut laisser de doute à cet égard. Mais quelle explication donner à ce curieux phénomène? Seraitil dû à un changement moléculaire du corps vitré, évidemment ramolli,

ainsi que l'atteste l'oscillation considérable de l'iris? ou, par suite d'une disposition morbide particulière, les cellules hyaloïdiennes, moins tendues par l'humeur vitrée plus fluide , et flottant les unes sur les autres , réfléchiraient elles la lumière isolément au lieu de la réfracter ? Je le pense. Ne pourrait-on pasadmeltre aussi qu'il y a dans les liquides intraoculaires quelques matières étrangères flottantes ? M. Malgaigne, à qui j'ai fait voir la malade, a présumé que ces paillettes brillantes étaient dues à la présence, dans l'humeur vitrée, de molécules de cholestérine qui se trouveraient déplacées par les mouvements de l'œil; et ce qui lui paraissait donner du poids à cette conjecture , c'est qu'il a trouvé de la cholestérine dans l'humeur vitrée de quelques cadavres , dont les yeux étaient toutefois beaucoup plus profondément altérés que ceux de madame Manfrina. Mais alors pourquoi ces corps étrangers ne franchiraient-ils pas la pupille? Pourquoi n'en verrait-on pas dans la chambre antérieure ? Je préfère encore la première hypothèse , sans pourtant y tenir, et j'invite ceux de mes confrères de Paris qui liront cette observation , à voir la malade et à rechercher à leur tour une explication meilleure de ce phénomène extraordinaire, auquel le nom de synchisis etineelant que je lui donne me paraît convenir parfaitement. »

Il n'y a dans la science, à ma connaissance, aucune observation semblable à celle-ci , pas même celle de M. Parfait-Landrau [Revue médicale, 1828, t.lV, pag. 203), qui dit avoic vu très distinctement, avec M. Galy, « de petits corps figurant de la poudre de réglisse un peu fine, et dans le nombre , qui en était considérable , il s'en trouvait qui avaient le brillant d'une fine limaille d'or. »

Pour compléter autant que possible l'histoire de madame Manfrina , je crois devoir donner l'extrait suivant d'un travail de M. Stout, de New-York , qui a suivi longtemps ma clinique. Ce médecin pense qu'il existe des corps étrangers dans l'œil de madame Manfrina , et n'admet pas mon hypothèse, à laquelle je tiens d'ailleurs fort peu. Voici l'extrait du travail que M. Stout a fait insérer dans le Journal de chirurgie de M. Malgaigne :

« Nouvelles recherches , a l'aide du microscope , sur un cas de syinchlsis étincelant publié par m. desmarres; par a.-b. STOUT, de new-york. — Je dois à la complaisance de M. Desmarres d'avoir pu observer, à sa clinique, l'affection si curieuse qu'il désigne d'une manière très caractéristique sous le nom de Synchisis etineelant.

» M. Desmarres ayant prié tous ceux qui l'entouraient à sa clinique d'examiner les yeux de madame Manfrina, et de donner leur explication de ce phénomène, je désirai vivement d'en rechercher la cause, qui paraît à présent en litige; et, à cet effet , j'invit'i madame Manfrina à se rendre chez moi le lendemain.

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» Si je suis parvenu a jeter quelque nouvelle lumière sur ce sujet , c'est à la docilité de la malade que je le dois,

» Je n'entre pas dans tous les détails de l'état des yeux, et plus spécialement de l'œil gauche , parce que je les suppose connus par les trois articles sus-cités et auxquels je renvoie le lecteur (Voy. les Annales d'ocnlist. et le Journal de chirurgie).

» Le but de mon examen était de constater s'il y avait vraiment dans l'humeur vitrée des corps mobiles qui, en reflétant la lumière, donnaient lieu aux apparences en question ; si la rechute des paillettes luisantes dépendait de leur poids , ou si le tout était simplement un phénomène d'optique , provenant des mouvements de l'œil et du reflet de lumière par le changement consécutif dans lesconditions de son incidence sur un corps fixe au fond de l'œil , et capable de produire des illusions de réflexion.

» En entrant dans ma chambre , madame Manfrina a pu voir immédiatement et distinctement tous les objets, même minutieux, à l'aide bien entendu de ses verres convexes n° 5.

» C'est une femme pléthorique, mais très alerte ; elle venait de monter sans peine un escalier assez haut après s'être promenée par un temps chaud; cependant, sa vision n'en avait pas été gênée, ni par des mouches volantes , ni par des points noirs flottants. Je constatai, par une belle lumière directe, que les paillettes mobiles étaient en pleine activité a chaque clignotement de l'œil , qu'elles remontaient de derrière l'iris en étincelant dans la pupille; mais mes efforts pour les suivre derrière l'iris à leur rechute furent toujours infructueux.

» Je plaçai ensuite la malade de manière à changer la direction de la gravité, et, à cet effet, je la fis coucher sur le dos sur un canapé tourné vers la fenêtre , l'œil gauche étant du côté de la lumière. J'examinai si les corps remontaient de derrière l'iris comme auparavant; je n'en vis pas. Placé derrière la tête de la malade, et regardant de haut en bas, les points lumineux n'ont pas reparu; mais un examen plus attentif devait les révéler, parce que cette position n'est pas trop défavorable. Je me hâtai , avant que la malade se fatiguât, d'examiner l'œil à l'aide du microscope à dissection d'Oberhauser, lequel, par une modification que j'ai fait faire à sa monture , devait se prêter à cette sorte de recherche. Ayant dirigé la tête de manière que le reflet de la cornée fut éloigné jusqu'à l'extrémité du bord externe, les trois quarts de la pupille et de l'iris se présentèrent dans les conditions les plus favorables. J'approchai le microscope jusqu'au côté externe de la tête, l'objectif arriva ainsi audessus de l'œil. Je ^cherchai d'abord le bord de l'iris, et, prenant ce bord pour point de repère , je baissai encore un peu l'objectif pour obtenir le foyer dans l'humeur vitrée. De cette manière, j'avais devant

moi les bords de l'iris grossis et la pupille , offrant un champ très considérable; je vis bientôt les paillettes mobiles, mais leurs mouvements n'étaient plus comme auparavant lorsque je les voyais à l'œil nu. Elles offraient des contours anguleux et présentaient très distinctement des mouvements de rotation sur leur axe, et elles parcouraient l'humeur vitrée dans des sens différents. Elles restaient aussi plus longtemps visibles; mais ce que je remarquai de plus curieux, c'est que leur effet brillant offrait souvant des couleurs prismatiques , parmi lesquelles le jaune et le bleu prédominaient.

» Ces petites paillettes mobiles , que je voyais exécuter des rotations donnant des éclats de lumière à des intervalles très courts, disparaissaient de ma vue en tombant dans le fond de l'œil , et non pas derrière Tiris comme elles faisaient quand la malade était debout.

«Cependant madame Manfrina ne voyait pas plus mal, et ne se plaignait pas de points noirs devant la vue.

» Je tire de cet examen les conclusions suivantes :

» 1° Que les paillettes mobiles sont de véritables corps dans l'humeur vitrée, qui possèdent, comme je le déduis de la rapidité de leurs mouvements, un poids considérable, et qui , lancés par le clignotement de l'œil, parcourent l'humeur vitrée et retombent selon la direction de la gravité;

» 2° Que ces corps sont cristallins et transparents , parce qu'ils présentent des contours anguleux , et que leur présence devant la pupille ou dans le fond de l'œil , comme dans mon expérience, n'empêche pas la vision et n'augmente pas la myodopsie. S'ils étaient opaques, ils seraient visibles , lors même que la réflexion de la lumière n'amènerait pas à leur découverte; ils absorberaient la lumière, et alors les reflets de leur surface seraient beaucoup moins brillants ;

» 3° Que le scintillement est dû à ce que ces petits corps cristallins, transparents, agissent comme autant de petits prismes qui, selon leurs faces, sont tournés, d'une part, vers la lumière incidente, et, de l'autre part, vers l'œil de l'observateur, ou se trouvent dans leurs mouvements de rotation dans des conditions favorables, non seulement pour réfracter, mais pour décomposer la lumière en produisant ainsi de petits éclats de lumière prismatique, selon les rayons qui arrivent à l'œil.

» Je ne vois pas assez de preuves qui démontrent que ces cristaux soient de la cholestérine. Ils paraissent présenter deux faces parallèles plus grandes de beaucoup que les autres faces , et la cholestérine se cristallise en lamelles luisantes; mais d'autres sels présentent les mêmes caractères.

» Il semblerait qu'au moment de la dernière opération, quand l'humeur aqueuse s'est trouvée en contact avec l'humeur vitrée devenue

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fluide, une décomposition chimique aurait eu lieu, dans laquelle l'humeur vitrée serait restée transparente et saturée, tandis que le sel en excès se serait précipité en forme de cristaux.

» Peut être que , s'il s'agissait de débarrasser la malade de ce corps , une ponction de la sclérotique, en donnant issue à l'humeur vitrée que nous supposons saturée, serait suivie de la dissolution de ces cristaux quand une nouvelle sécrétion remplacerait l'humeur évacuée. Mais heureusement la malade se trouve dans des circonstances trop bonnes pour qu'on y songe. Je serais même disposé à lui conseiller de ne point se livrer à l'exercice de travaux fins qu'elle se propose de faire, dans la crainte de compromettre le bien-être dont elle se vante si justement, après une cécité complète de plus de sept années.

«M. Desmarres pense que l'humeur vitrée, en se ramollissant, a subi un changement moléculaire , et que quelques unes des cellules hyaloïdiennes , par suite d'une disposition morbide particulière , se sont détachées , tout en conservant leurs formes; que quelques autres, en perdant leur contenu, se sont effacées, de manière que leurs parois se sont appliquées l'une contre l'autre, et ont constitué ainsi des paillettes mobiles, qui reflètent au lieu de réfracter la lumière. Mais, dans mon opinion, une telle dégénérescence ne pourrait guère avoir lieu sans entraîner dans le tissu hyaloïdien un certain degré d'opacité ; et d'ailleurs, les corps étant nombreux , leur ombre sur la rétine diminuerait infailliblement la vision de la malade : au moins il manquerait à la vision toute la lumière renvoyée par la réflexion de la surface de ces corps. Des ombres passagères obscurciraient constamment la vue; mais la myodopsie chez madame Manfrina est très peu marquée, et cependant la présence de ces corps dans le champ de la pupille accompagne chaque clignotement de l'œil. Quoique apercevant bien des objets minutieux, ou de près ou de loin , avec les deux yeux , elle voit un peu plus distinctement avec l'œil gauche. J'ai pu même constater que la vision des deux yeux est tellement nette, qu'elle a pu apercevoir le balancier sur une pendule dans un appartement vis-à-vis de ma fenêtre, à une distance mesurée de 18 mètres. Elle a pu distinguer d'autres objets encore plus petits, même quand elle fermait l'œil droit.

» M. Desmarres, du reste, paraît émettre cette explication à titre d'hypothèse, et simplement pour éveiller l'attention des médecins sur ce fait.

» L'œil qui fait l'objet de ce travail nous offre un moyen de faire la comparaison des fausses membranes, ou des débris de membrane, avec les corps mobiles en question.

» Dans un second examen de l'œil gauche, j'ai trouvé , en effet , dans la moitié supérieure de la pupille, une membrane jaunâtre qui n'est pas fixe, mais qui se meut lentement dans un espace limité, évidem-

nient restreinte dans ses mouvements par un petit filament isolé; je l'ai vue une fois disparaître sous le bord de l'iris pour reparaître de nouveau. Autour d'elle étaient visibles les corps mobiles étincelants, mais la membrane elle-même, presque opaque, ne produisait aucun effet d'optique.

» Si je ne me trompe, c'est la première fois qu'on applique le microscope à l'examen des maladies internes de l'œil sur le vivant. »

J'ai examiné madame Manfrina avec M. Stout, à l'aide du microscope, et il m'a été facile de reconnaître les phénomènes dont j'ai donné plus haut la description, mais je ne puis formuler une opinion précise sur la nature ni sur la forme exacte des paillettes mobiles , parce que je ne sais absolument rien en micrographie.