INFLAMMATIONS DES PAUPIÈRES

ARTICLE PREMIER

Blépharite simple . ou inflammation des paupières. — Blépharopththaïrnia. — Blépharophthalmitis. — Blépharitis. — Phlegmon palpébral.

La finesse du tissu des paupières, la grande quantité de tissu cellulaire lâche dont elles sont doublées , le nombre considérable de vaisseaux qui les parcourent, le voisinage de la conjonctive, l'organe qu'elles protègent, etc. , forment de leur inflammation une maladie digne à tous égards de l'intérêt du médecin.

État aigu. — Étiologie. — Les frottements, les contusions, les blessures, les piqûres d'insectes, tels que les frelons, les guêpes, les abeilles, et, dans les pays chauds, les moustiques, les maringouins, etc.f le séjour au milieu de substances irritantes pulvérisées, ou de vapeurs délétères, quelque dérangement du canal intestinal, sont autant de causes de la blépharite. La cautérisation intempestive et maladroite des granulations avec le nitrate d'argent ou l'acide sulfurique, les érysipèles du visage, les érysipèles phlegmoneux sus-épicrâniens, etc., produisent aussi cette maladie,

Symptômes. — Au début la phlegmasie est souvent limitée à une partie très restreinte de l'une des paupières. Il n'est pas rare , par exemple, de la voir bornée d'abord à quelques follicules ou à une petite tumeur, depuis longtemps indurée et récemment enflammée, se propager de là à l'ensemble même delà paupière et envahir bientôt tous les tissus. Le

plus souvent, cependant, le corps même de la paupière semble être frappé d'emblée par la phlegmasie. Dans le premier cas, on aperçoit une saillie plus ou moins élevée , circonscrite , dans l'épaisseur même du tissu palpébral , et s'étendant peu à peu ou rapidement à l'ensemble de l'organe; dans le second , la maladie se caractérise par une tuméfaction générale plusou moins élevée, accompagnée d'une rougeur d'abord peu prononcée, qui finit bientôt par faire place à une couleur rouge sombre, quelquefois même violacée. En même temps que le gonflement se prononce davantage, les plis transversaux de la paupière diminuent, puis disparaissent; et s'il s'agit de la paupière supérieure, le cul-de-sac formé par la peau entre le bord supérieur de l'orbite et les cils, lorsque l'œil est ouvert, se comble , disparaît aussi , et est remplacé par une surface convexe , rouge, lisse, brillante, qui s'étend sans interruption du sourcil au bord j libre de la paupière. A ce moment les cils et le bord libre des paupières sont cachés sous la tumeur.

Les mouvementsdes paupières, d'abord gênés, deviennent impossibles, et la paupière supérieure, imbriquée sur l'inférieure, ne peut plus en aucune façon être relevée, même au moyen des doigts, et reste abaissée malgré les efforts du malade. Toutes choses égales d'ailleurs, la paupière inférieure est moins souvent frappée de cette inflammation, et dans ce cas la maladie offre moins de gravité. Il arrive souvent, au moment où le gonflement est extrême, ou même dès le début du mouvement inflammatoire, que la conjonctive se soulève peu a peu et forme un chémosis séreux , ou qu'elle s'enflamme à un plus ou moins haut degré. Quelques mucosités sont alors sécrétées à sa surface, et viennent bientôt trahir au dehors leur présence en se desséchant le matin au grand angle de l'œil. C'est surtout à ce moment qu'il est bon de faire tous ses efforts pour examiner le globe , afin , si cela est nécessaire , de porter remède aux accidents parmi lesquels le chémosis séreux tiendrait d'abord la première place.

Symptômes physiologiques. — Le malade , au moment de l'invasion de la blépharite , accuse une sensation de tension douloureuse dans la paupière , dont les mouvements sont de plus en plus gênés. Il y ressent aussi quelquefois des battements manifestes. Des larmes plus abondantes que de coutume, et des mucosités viennent attester que l'appareil lacrymal et les glandes sébacées participent à l'inflammation. Les pulsations s'accompagnent assez souvent d'un mouvement fébrile assez intense , d'inappétence , de faiblesse générale, et plus tard de frissons plus ou moins prolongés ou répétés. La vision est complètement empêchée, et le malade, momentanément borgne, est inhabile pour quelque temps à calculer les distances.

Marche. Dubêe. — Tantôt la blépharite est d'assez courte durée, et

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peut disparaître en quelques semaines; tantôt, au contraire, elle est d'une longueur désespérante. Les individus vigoureux sont, en général, plus tôt débarrassés de cette maladie, dont les phases inflammatoires sont mieux dessinées , que chez les individus d'une constitution pauvre ou détériorée. Dans ce dernier cas, la blépharite a une marche et une durée indéterminées, l'état chronique succédant lentement à l'état aigu. Cependant, chez les individus pléthoriques, lorsque des abcès larges surviennent, ou lorsque la gangrène succède à l'inflammation palpébrale, il s'en faut de beaucoup que, sinon l'affection , du moins les résultats en disparaissent promptement.

Terminaisons. ■ — La blépharite, de même que toute inflammation, se termine par la résolution, Y état chronique et Y induration , la suppuration , la gangrène. Nous n'avons point à nous occuper de la résolution.

Etat chronique et induration. — Cet état est caractérisé par la flaccidité de la peau, qui présente de nombreux plis à la surface, en même temps que par une exfoliation plus ou moins prononcée de l'épidémie. La paupière , épaissie souvent d'une manière remarquable, est pendante au-devant de l'œil ; circonstance qui tient à la fois à son poids, son volume et au relâchement du muscle élévateur. Cette blépharoptose , conséquence de la blépharite chronique, persiste pendant un temps très long, mais à un degré de moins en moins grand , au fur et à mesure qu'on s'éloigne du moment de l'invasion de la maladie. Il n'est pas rare , lorsque la cornée a été masquée pendant si longtemps , de voir survenir une déviation légère du globe , semblable à celle qui succède à l'inflammation photophobique prolongée du même œil. Cette déviation disparaît peu à peu lorsque les deux yeux accomplissent simultanément leurs fonctions. Une autre conséquence de la chronicité de la blépharite, c'est l'induration, qui ne tarde pas à succéder ; alors la conjonctive est bientôt ellemême frappée d'inflammation. C'est ainsi que la muqueuse palpébrale, devenue malade, est souvent cautérisée, et que son tissu induré, dégénéré , d'une surface plus ou moins inégale par le fait même des applications de caustiques, limant pour ainsi dire la cornée à chaque mouvement de la paupière , finit par vasculariser la membrane transparente de l'œil et donner lieu zupannus. (Voyez ce mot.)

Suppuration. — Abcès. — Une terminaison plus heureuse de la blépharite phlegmoneuse est la suppuration. Au lieu de continuer de prendre une couleur de plus en plus sombre, la paupière , violacée dans une plus ou moins grande étendue, pâlit, devient jaunâtre dans un point plus élevé que les autres, et la peau , si on ne l'ouvre bientôt, s'amincit et se rompt dans cet endroit, pour donner issue au pus renfermé

dans l'épaisseur même de l'organe. Cet abcès se guérit beaucoup plus promptement à la paupière inférieure qu'à la paupière supérieure, probablement parce que la position déclive du bord libre de celle-ci est un obstacle à la disparition des liquides qu'elle contient. Il n'est pas rare , sans doute pour ce motif , de voir succéder la blépharite glandulaire à lablépharite phlegmoneuse. (Voyez Blépharite glandulaire.) Quoi qu'il en soit, et aussitôt que le pus s'est formé, le malade accuse une sensation d'engourdissement et de pesanteur là où naguère il ressentait des douleurs vives , et l'on reconnaît facilement la présence du pus à une fluctuation manifeste.

Gangrène. — Cette terminaison est assez rare, quoiqu'elle ne soit pas exceptionnelle. Lorsque le gonflement inflammatoire et la rougeur sont à leur plus haut degré d'intensité, on voit survenir, à la surface violacée de la paupière, quelques petites phlyctènes remplies d'un liquide rougeâtre, et une ou plusieurs petites taches brun foncé qui finissent par n'en former qu'une seule , insensible au toucher, qui se propage rapidement au loin sur toute la peau frappée de mort.

Traitement de l'état aigu. — C'est au début, de même que dans toutes les affections franchement inflammatoives , qu'il faut déployer la plus grande énergie , surtout si l'on reconnaît de bonne heure que la maladie menace de prendre une certaine gravité. Lorsque le gonflement va croissant, la saignée générale répétée, les purgatifs, les onctions mercurielles , les cataplasmes sur la partie malade, doivent être avant tout recommandés. On cherchera à reconnaître cependant si un chémosis ne serait pas survenu , parce qu'il serait prudent de mettre de côté les cataplasmes et de pratiquer l'excision d'une partie de la conjonctive. Je me suis souvent bien trouvé de scarifications pratiquées sur la surface cutanée dans le sens transversal, ou de simples piqûres d'aiguille et d'applications de compresses glacées, renouvelées de minute en minute pendant un jour ou deux. L'application du crayon de nitrate d'argent , trempé dans l'eau et promené sur toute la paupière, m'a paru , dans certains cas, rendre de véritables services en favorisant la résolution. Le tartre stibié dissous dans l'eau à la dose de 6 à 7 grammes pour un litre d'eau, et appliqué directement sur les paupières, a été recommandé par le professeur Rasori dans les casd'érysipèles de la face, et paraît avoir réussi entre les mains de M. Carron duVillards dans les érysipèles des paupières; mais il nous semble que ce n'est pas le cas de l'employer au début de l'affection qui nous occupe , la glace et les saignées locales et générales nous ayant paru d'un effet plus certain. Cette médication peut être notablement aidée par l'administration de purgatifs répétés, surtout lorsqu'on peut supposer que la maladie est liée à un embarras des premières

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voies. Jl ne nous a jamais paru que les applications de sangsues sur les paupières fussent suivies d'un bon résultat dans toutes les affections des yeux et particulièrement dans celle-ci , parce qu'elles provoquent le plus souvent des infiltrations sanguines ou un œdème de la paupière , de la conjonctive et de la joue, circonstances propres à augmenter encore le gonflement palpébral. Nous aimons beaucoup mieux , soit au moyen de sangsues, soit, ce qui est préférable, au moyen du scarificateur, pratiquer la saignée de la pituitaire , par ce double motif qu'elle ne provoque pas l'œdème et qu'elle ne laisse pas de traces visibles plus ou moins disgracieuses. Si , malgré l'énergie de ce traitement , la maladie marche en avant au lieu de rétrograder, on devra insister sur des moyens analogues, tels que les applications de sangsues à la tempe, au sourcil, sur le trajet des jugulaires ou derrière les oreilles, en même temps que sur un traitement général approprié.

Lorsque la maladie , entravée dans sa marche , tend à disparaître par résolution , on favorisera cette terminaison par des applications de topiques astringents résolutifs, tels que l'eau blanche, les sulfates de zinc ou d'alumine , etc. , dissous à la dose de 5 à 6 grammes dans un litre d'eau. Il est d'un haut intérêt de saisir le moment où cette terminaison commence à se manifester pour cesser l'application des topiques émoilients, qui auraient pour effet de favoriser la chute de la paupière audevant du globe , et d'en entretenir le gonflement.

Traitement des abcès. — Lorsque la collection purulente est formée et qu'on y a reconnu de la fluctuation, on doit l'ouvrir immédiatement, pour éviter le décollement de la peau et la formation de clapiers. Cette terminaison, que ne paraît pas craindre M. Vidal (de Cassis), est cependant à redouter. Dernièrement encore , une jeune personne soignée en ville est venue me trouver avec un ectropion supérieur consécutif au décollement de la peau, par le pus que son médecin n'avait pas jugé convenable d'évacuer aussitôt qu'il s'était formé. Pour donner issue au pus, on fait avec une lancette ou un bistouri une ponction ou une incision parallèle au diamètre transversal de la paupière , afin qu'après la guérison la cicatrice soit masquée dans les plis naturels formés parla peau. On n'oubliera pas toutefois qu'on pourrait blesser l'œil en ponctionnant trop loin , et pour éviter ce malheur on essaiera , si l'on n'est pas sûr de sa main , d'introduire préalablement sous la paupière une plaque de corne ou d'ivoire. Ensuite on panse la plaie à plat, et l'on continue l'application du traitement antiphlogistique s'il est nécessaire.

Traitement de la gangrène. — Ce serait une grave erreur de croire que l'apparition de taches gangreneuses sur la paupière enflammée réclame un traitement excitant immédiat. Au contraire, la tuméfaction et la turgescence vasçulaire devront être combattues par des mouche-

tures nombreuses, des applications de sangsues et des cataplasmes émollients, tant que le malade accusera de la douleur, preuve évidente que Pinflammation n'est pas tombée. Cependant, si la tache gangreneuse s'étend au loin, on aura recours aux applications et aux boissons stimulantes, au quinquina surtout, pour combattre avantageusement le relâchement des parties qui succède au gonflement et à la suppuration. Lorsque la perte de substance de la peau sera grande , on cessera de bonne heure les applications excitantes, qui auraient pour effet d'augmenter le rétrécissement de la paupière et son renversement en dehors (ectropion) , qu'une opération seule pourrait guérir, et l'on reprendra de nouveau les topiques relâchants.

Traitement de l'état chronique. — Le gonflement qui succède si souvent à l'inflammation aiguë et à l'épaississement de la paupière persiste d'ordinaire pendant un temps considérable, surtout lorsque la suppuration , mal établie dans les parties enflammées, a été incomplète; la paupière reste alors plus ou moins volumineuse et pendante au-devant de l'œil , dont elle gêne souvent l'action. On pourra alors essayer des frictions résolutives, parmi lesquelles celles d'iodure de potassium ou de plomb tiendront le premier rang, en même temps que l'application locale de compresses chargées d'alcoolats de menthe , de romarin ou d'une quantité convenable d'ammoniaque. J'ai été obligé, dans un cas, et après avoir épuisé ces moyens, de faire appliquer un vésicatoire volant sur la surface cutanée de la paupière , et la résolution m'a paru ensuite marcher plus activement.

ARTICLE II

Blépharite ciliaire. — Inflammation glandulo-ciliaire des paupières. — Blépharite scrofuleuse , etc.

Cette maladie a été décrite sous des noms très différents par les anciens auteurs et par les modernes. Ses symptômes ont la plupart du temps été confondus avec ceux d'autres maladies qui la précèdent , l'accompagnent ou la suivent. Béer, qui l'a bien décrite , déclare qu'il ne connaît pas d'inflammation qui offre plus de confusion lorsqu'il s'agit de la désigner par un nom et d'en tracer les caractères. Tour à tour décrite sous les noms de sclérophthalmie, blépharophthalmie glanduleuse , psorophtkalmie , blépharite lymphatique ou scrofuleuse, ophthalmie sèche , glanduleuse , ciliaire , teigne , gale ou gratelle des paupières , lippitudo , inflammation tarsienne , sycosis , tylosis , sclérosis , madarosis , etc. , etc. , elle n'a été suivie dans toutes ses phases par personne. M. Velpeau, qui a divisé cette inflammation en blépharite glanduleuse et en blépharite ciliaire , subdivise la première en deux variétés : la blé-

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pharite glanduleuse simple et la blépharite diphthéritique ; et la seconde en trois: 1° la blépharite sèche ou furfuracée; 1° Y exulcéreuse ; 3° la folliculaire , divisions qui pour nous ne représentent que les divers symptômes distinguant chacune des périodes de la même maladie. « Cette espèce de blépharite , dont les auteurs ont négligé de donner une description soignée , dit ce professeur, à l'article Blépharite ciliaire (1), est digne de fixer toute l'attention des praticiens; car outre les conséquences très désagréables qui en sont ordinairement la suite lorsqu'on l'abandonne à elle-même , elle peut encore donner lieu a des affections propres de l'œil. C'est surtout dès le principe qu'il est essentiel de la bien reconnaître; car plus lard elle est d'une ténacité extrême; le plus souvent même elle résiste à toute espèce de moyens.» IV1. Velpeau n'est pas le seul qui ait subdivisé cette maladie. C'est l'inflammation glandulo-ciliaire des paupières , que Maître- Jean (2) décrit sous le nom ày ulcères prurigineux ou gratelle des paupières. Il admet quatre divisions qui correspondent à chacune des périodes de la maladie : l°la gale des paupières (psorophthalmia , lippitudo pru?nginosa);2i> la gale ou gratelle sèche des paupières [xerophthalmia arida, lippitudo); 3° gale ou gratelle dure des paupières (sclerophthalmia, lippitudo dura); 4° la dartre des paupières, qui se subdivise en trois espèces , le dasyter ou densitas palpebrarum , le sycosis , et le tylosis ou callosité des paupières. Guérin de Lyon (3) en fait plusieurs chapitres sous les noms de xerophthalmie , espèce de gratelle des paupières, tylosis , dartres, ulcères du bord des paupières , trachoma , sclérophthalmie. Deshais- Gendron [k) la décrit sous le nom de gale ou ulcération des paupièrcs , etc. , etc. Enfin c'est celte même affection que Béer nomme blépharite glanduleuse idiopatique ; "Welier, inflammation simple des glandes des paupières; Demours, phlegmasie des glandes de Méibomius ; Mackensie , inflammation du bord libre 'des paupières ( tarsal inflammation); de la Berge (5), inflammation des paupières, observée chez des sujets scrofuleux , etc.

Ce qui précède démontre suffisamment la nécessité où nous nous trouvons d'établir arbitrairement divers degrés répondant, autant que possible , aux symptômes que présente la maladie qui nous occupe. Nous essaierons, en marchant du simple au composé, d'établir aussi nettement que possible la succession de ses diverses périodes, et de retra-

(1) Jeanselme , Manuel pratique des maladies des yeux , pag. 32. 1840.

(2) Maître- Jean, 1707, page 520.

(3) Guérin de Lyon , 1779, pages 46, 69, 72, 73.

(4) Deshais-Gendron , pag. 226.

(5) De la Berge , Thèse , 1838.

10a MALADIES DES PAUPIÈRES.

cer, aussi fidèlement que le comporte la description que l'étendue limitée de cet ouvrage nous permet , tous les caractères qu'elle offre dans sa marche et dans ses diverses terminaisons.

Symptômes anatomiques. — Premier degré. — A. son état le plus simple , la blépharite glandulo-ciliaire est une affection fort peu gênante et assez difficile à reconnaître tout d'abord ; les seuls symptômes que l'on remarque se bornent à une petite collection puriforme, desséchée sous forme d'écaillés adhérentes à la base de deux ou trois cils de l'une ou l'autre paupière. La peau voisine est légèrement rouge , gonflée , sillonnée de quelques vaisseaux violacés plus ou moins apparents. La muqueuse correspondante présente un peu plus de rougeur qu'à l'état normal, et au-dessous on remarque quelquefois deux ou trois stries plus ou moins saillantes qui paraissent exister dans le tarse. La croûte adhérente aux cils, friable, luisante, d'un jaune pâle, est facilement enlevée au moyen d'un stylet, et reste placée à cheval sur les cils, qu'elle traverse dans toute leur longueur avant de tomber. On voit au-dessous de cette plaque écailleuse , lorsqu'elle existe depuis longtemps, et si quelques vaisseaux sanguins ne se sont pas rompus par son enlèvement , une excavation ulcéreuse dont le fond , quelquefois très vif et d'autres fois couvert d'une matière pulvérulente gris ardoise , saigne au moindre contact. Assez souvent on voit se rendre vers cette altération les stries tarsalea sous-muqueuses dont nous avons parlé. Cet état de choses peut durer un temps très long sans s'aggraver ni offrir aucun changement ; mais il n'en est pas toujours ainsi : d'autres pinceaux de cils emprisonnés de la même manière à leur base, par des croûtes adhérentes aux téguments palpébraux dénudés, apparaissent dans un point plus ou moins rapproché du premier, tantôt sur la même paupière, tantôt sur l'autre. Alors tous les symptômes que nous avons décrits deviennent plus marqués, et s'accompagnent d'autres phénomènes sur lesquels nous reviendrons plus tard. On voit alors très distinctement autour de la base des cils cette rougeur livide dont nous avons parlé plus haut, et qui s'étend assez loin dans la peau ; celle-ci paraît sillonnée , dans le voisinage de la croûte jaunâtre , de vaisseaux violacés qui semblent se rendre vers l'ulcération. Si l'on examine la muqueuse palpébrale dans ses parties les plus rapprochées de l'ulcération , on reconnaît que les follicules sébacés sont hypertrophiés plus ou moins, et qu'un léger état catarrhal accompagne l'affection principale. Nous verrons plus loin que cet écoulement devient la cause principale de l'aggravation de la maladie et le rôle important que cette cause joue dans son développement. Vues à une certaine distance, les paupières paraissent rouges dans toute l'étendue de leur bord libre ; il n'est pas rare qu'un commencement d'ulcé-

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ration apparaisse à la commissure externe ; elle est souvent précédée , pendant un temps plus ou moins long , par l'apparition dans cet endroit d'une plaque ronge triangulaire dont la base embrasse le petit angle, et dont le sommet va se perdre dans les replis cutanés qui apparaissent chez les personnes d'un certain âge et qu'on désigne vulgairement sous le nom de patte-d'oie.

Il n'est pas rare de voir en même temps , et cela tout aussi bien dans le premier que dans le second degré de cette maladie , une ou plusieurs pustules larges tout au plus comme un grain de millet, contenant un liquide blanc-jaunâtre, et qui ont leur siège dans les follicules ciliaires. En se vidant au dehors , elles se recouvrent de croûtes qui , lorsqu'elles se détachent, font place à de petites ulcérations entretenues elles-mêmes par la reproduction incessante de ces croûtes.

Deuxième degré. — Lorsque la maladie progresse, l'état des paupières ou d'une seule paupière prend une physionomie toute différente; toutes les parties constituantes de ces organes ne tardent pas à participer plus ou moins à l'inflammation et à offrir bientôt les traces trop souvent indélébiles de son passage. L'écoulement catarrhal que nous avons signalé augmente; il est formé par l'hypersécrétion tout à la fois des follicules muqueux , des larmes et des glandes de Méibomius. Les orifices de celle-ci , rouges , enflammés , laissent écouler un liquide puriforme plus ou moins lié , qu'on peut facilement exprimer en exagérant avec le doigt la courbure naturelle du tarse ou en pressant légèrement sur ces orifices. Cette sérosité puriforme s'échappe avec les larmes le long du grand angle et sur l'une et l'autre paupière , où bientôt elle se dessèche par l'évaporation de ses parties les plus liquides. Les croûtes adhérentes aux cils, au commencement peu nombreuses et peu larges, augmentent bientôt sous ce double rapport. La peau sous-jacente , d'abord saine, rougit bientôt, puis s'ulcère en plusieurs endroits dans les parties qui avoisinent la base des cils. Ces ulcères augmentent en nombre, et deviennent ainsi, en même temps que l'écoulement catarrhal, une cause d'inflammation des téguments palpébraux ; la paupière supérieure surtout se gonfle d'une manière remarquable vers son bord libre , circonstance qui tient sans doute à la position déclive de ce bord. Les cils, rangés d'abord normalement sur une seule ligne , s'écartent les uns des autres d'une manière irrégulière, et dételle sorte que leur implantation relative forme des zigzags. Quelques uns se renversent sur la peau delà paupière, d'autres se tournent du côté du globe et forment un trichiasis. L'arête du tarse, irrégulière et couverte d'ulcérations, dont quelques unes présentent des trajets fistuleux communiquant avec les glandes de M ibomius, se redresse du côté du sourcil de manière à laisser voir d'abord une 1res petite partie de la muqueuse palpébrale qui, sous

l'influence de l'inflammation produite par le contact de l'air et des croûtes, ne tarde pas à former un bourrelet, rouge allant toujours croissant.

La paupière inférieure présente beaucoup d'analogie avec la supérieure; cependant il est des différences sur lesquelles il sera bon d'insister un instant. La position de cet organe par rapport au cul-de-sac conjonctival est une des premières considérations à noter dans la production d'un épiphénomène qui vient augmenter la gravité du troisième degré : nous voulons parler de l'ectropion. L'écoulement catarrhal , se desséchant sur la peau de la paupière et venant ruisseler sur la joue, ne tarde pas à détruire l'épidémie. On reconnaît cette circonstance à l'apparition de légères petites écailles blanc-grisâtre , qu'une faible pression enlexe aisément alors que la joue a été nettoyée.

Le derme sous-jacent , évidemment malade , et d'un rouge plus ou moins sombre, se contracte, de sorte que peu à peu l'abaissement progressif de la paupière devient de plus en plus évident chaque jour. Bientôt , et par suite de ce raccourcissement de la peau, le bord de la paupière inférieure, appliqué à l'état normal contre le globe, s'en éloigne en s'inclinant en avant et en bas. Ce phénomène est surtout appréciable au centre du diamètre transversal de l'œil, qui semble dès lors incessamment baigné de larmes, parce que celles-ci s'accumulent dans le cul-desac conjonctival inférieur, et sont moins facilement absorbées par les points lacrymaux, qui commencent à s'incliner en dehors. La contraction de la peau , longtemps avant de renverser le bord libre de la paupière en avant, produit sur la ligne cilifère un abaissement progressif très remarquable. Le tarse, demeuré debout , semble être devenu une sorte de poulie sur laquelle glisse la muqueuse en avant et en bas par-dessus son arête, et l'on voit alors les cils descendre peu à peu sur la face antérieure du tarse, entraînés par la peau contractée. Longtemps encore le point lacrymal reste à peu près à sa place ; mais bientôt le tarse luimême s'abaisse par suite de la même cause, et s'éloigne de plus en plus du globe, ainsi que nous l'avons dit plus haut. Pendant le sommeil, l'œil commence à rester à découvert dans sa partie inférieure à travers l'écartement des paupières , écartement d'autant plus prononcé qu'on s'approche davantage du diamètre transversal. Les cils peu à peu pâlissent à leur sommet, s'étiolent, languissent, meurent un à un, particulièrement au voisinage des ulcérations les plus profondes, et ne repoussent plus jamais. A cet état l'œil a un aspect tout particulier et repoussant; incessamment baigné de larmes ruisselant sur la joue par le milieu de l'arête du tarse inférieur abaissé, il est souvent enflammé luimême par suite des désordres que nous venons de signaler, et est encadré par un hideux liseré rouge , recouvert de pus desséché.

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Troisième de gré. Tous les symptômes que nous avons décrits à propos du second degré sont portés plus loin ; la paupière supérieure, encore plus rouge, plus gonflée, est recouverte de croûtes purulentes incessamment renaissantes qui masquent les mêmes ulcérations ; limitée en bas par une extrophie sarcomateuse de la muqueuse , en dehors par l'ulcération du bord libre, elle ne présente plus de cils, ou tout au moins n'en offre que de rares et maladifs. Le point lacrymal supérieur, tourné en avant et en haut, ne peut plus recevoir les larmes; l'inférieur, de plus en plus abaissé , finit par se renverser tout-à-fait, et le tarse achevant le mouvement de bascule dont nous avons parlé , il en résulte un ectropion d'autant plus hideux que, comme cet épiphénomène ne survient que lentement, la conjonctive s'hypertrophie peu à peu et forme un bourrelet charnu dont l'épithélium se convertit bientôt en un véritable épiderme, sorte de cutisation , de xérosis partiel de la conjonctive ainsi exposée à Paction de l'air.

Complications* — Il n'est pas rare de voir l'inflammation du sac lacrymal compliquer cette blépharite. La cause de cette inflammation est facile à comprendre si l'on songe à la nature des tissus qui le tapissent, et si Ton fait attention qu'ils se continuent avec la conjonctive. L'illustre Scarpa, le premier, a cherché à prouver que l'engorgement du sac, la tumeur et la fistule lacrymales reconnaissent pour cause l'ophthalmie catarrhale. Toutefois nous ne pouvons admettre que cette cause doive être généralisée à tous les cas d'inflammation de ces conduits, mais seulement qu'elle joue un grand rôle dans la production de bon nombre de fistules. Nous rangeons dans le troisième degré cet état particulier que présentent certains malades , alors que l'affection a détruit les cils et que les paupières enflammées chroniquement , rouges dans toute leur surface, surtout à leur bord libre, ne présentent plus de croûtes ni d'ulcérations , mais bien les cicatrices de celles-ci. Tous les symptômes que nous avons décrits , en même temps qu'un léger degré d'ectropion et cette rougeur particulière à jamais ineffaçable, existent ici; symptômes qui justifient parfaitement cette dénomination à' y eux d'anchois, qu'on donne ordinairement au hideux résultat de cette maladie, plus connue sous le nom de tylosis. Le plus souvent le globe oculaire participe à l'inflammation de ses organes de protection , et ce n'est qu'alors malheureusement que les gens du peuple, ne pouvant plus continuer leurs travaux , viennent réclamer les secours de l'art. La maladie, pour chacun de ces degrés, passe à l'état chronique; c'est là très certainement le cas le plus fréquent. Alors , selon que l'inflammation s'est limitée ou largement étendue , la paupière malade demeure exposée en partie ou en totalité à l'une ou à plusieurs des

affections que nous allons nommer, et dont quelques unes ont été de notre part l'objet d'une description particulière à laquelle nous renvoyons. Parmi ces affections, nous voyons :

1° Les abcès glandulaires et ceux du tissu cellulaire sous-tarsal. Ils se présentent sous la forme de tumeurs ordinairement de même aspect que l'orgeolet, et qui ont une grande tendance à l'induration.

2° L'oblitération des orifices des glandes de Méibomius par une pellicule mince de nature épidermique qu'on peut enlever avec facilité. Celte pellicule se soulève et forme une espèce de phlyctène contenant une matière jaunâtre. Les abcès glandulaires ne reconnaissent souvent pas d'autres causes que l'oblitération des orifices des conduits, soit par cette production épidermique, soit par la présence continuelle de croûtes jaunâtres amenant mécaniquement l'occlusion en même temps qu'une inflammation qui se propage rapidement jusqu'aux glandes mêmes. Cette occlusion peut encore devenir la cause de l'hydropisie du tarse (hydrotarsis).

3° Les calculs des glandes de Méibomius. Ces petits dépôts de substance calcaire se voient souvent pendant ou après la blépharite glandulo-ciliaire. Ils sont de couleur blanc-jaunâtre, soulèvent la conjonctive dans sa portion tarsale , atteignent quelquefois le volume d'un grain de millet et gênent singulièrement l'œil, surtout quand ils sont placés sous la paupière supérieure.

U° Les ulcères. Nous en avons parlé : nous n'y revenons que pour ajouter qu'indépendamment des trajets fistuleux des conduits des glandes de Méibomius qui en sont la suite, il en résulte fréquemment des pertes de substance du tarse. Ce cartilage présente alors des excavations plus ou moins profondes sur son bord libre , et des déformations de toute nature. Lorsqu'ils sont actifs, ces ulcères augmentent , par la suppuration chronique de la marge palpébrale , par la perte de substance que nous signalons, et, lorsqu'ils se cicatrisent, par l'affection qui suit :

5° Le tylosis ou callosité des paupières , affection dans laquelle le bord libre est épaissi, induré, déformé de plusieurs manières , quelquefois contourné sur lui-même et dépourvu à tout jamais de cils.

6° Les chalazions, petites tumeurs que nous avons décrites ailleurs.

7° Enfin les maladies des cils, telles que leur étiolemeut, leur chute temporaire ou complète par suite de la destruction de leurs bulbes et du tissu cellulaire qui les environne.

Symptômes physiologiques. < — Au début ces symptômes se bornent le plus souvent, surtout lorsqu'ils sont compliqués d'une légère affection catarrhale , à l'obscurcissement passager de la vue par quelques filaments uiuqueux que la paupière supérieure entraîne au-devant de la cornée.

BLÉPHARITE CILIAIRE. 109

Les malades se plaignent alors de voir, surtout le matin , quelques arcs-en-ciel autour de la lumière artificielle ; mais ces symptômes disparaissent aussitôt après un léger frottement exercé sur le globe. A part ce phénomène, qu'on rencontre plus souvent encore dans la conjonctivite granuleuse , la vision reste nette dans tous les degrés de la maladie. Nous faisons abstraction , on le comprendra sans peine, des symptômes physiologiques qui peuvent résulter d'autres affections indépendantes de la blépharite glandulaire, ou n'en étant que le résultat, comme , par exemple, la photophobie qui pourrait accompagner une ulcération de la cornée, une kératite vasculaire , etc. Les malades éprouvent dans le mouvement des paupières une certaine roideur qui devient souvent douloureuse , particulièrement lorsque quelques cils de la paupière supérieure sont devenus adhérents à la paupière inférieure, ou lorsque les ulcérations palpébrales prennent un nouveau degré d'acuité. Ils ressentent quelquefois des picotements, légers d'abord, qui souvent finissent par devenir insupportables. Alors ils enlèvent en les grattant avec les ongles les écailles puriformes qui recouvrent les ulcères, et aggravent ainsi le plus souvent la maladie ; c'est à ce moment surtout que la douleur devient cuisante, et les patients ne trouvent de soulagement que dans l'application directe de compresses émollientes.

Marche. — Durée. — La blépharite qui nous occupe peut rester stationnaire pendant un temps considérable lorsqu'elle n'est qu'au premier degré. Il n'est pas rare de voir une seule ulcération se couvrir de croûtes sans cesse renaissantes pendant une et même plusieurs années ; mais il n'en est pas toujours ainsi. Près de la première ulcération d'autres se forment, et tous les symptômes que nous avons décrits pour le deuxième degré peuvent se montrer dans l'espace de quelques mois. Il est excessivement rare que la maladie passe du premier au troisième degré dans un espace moindre d'une ou plusieurs années : c'est dire que la marche est essentiellement chronique.

La durée de cette affection est entièrement illimitée; stationnaire pendant un temps fort long, elle prend tou-tà-coup un développement assez rapide sous l'influence des causes locales et constitutionnelles.

Étiologie. — Béer a pensé que la blépharite glandulo-ciliaire est une variété d'ophthalmie catarrhale ; nous ne croyons pas qu'il en soit ainsi, bien qu'en effet dans cette maladie il y ait un écoulement muqueux plus ou moins marqué. Cette sécrétion , il est vrai, joue un rôle très important dansla pathogénie de cette affection, et en précède presque toujours le développement. En effet , si l'on observe avec attention ce qui se passe lorsque l'ophthalmie frappe les individus les plus

sensibles aux variations atmosphériques, comme les sujets blonds, lymphatiques, scrofuleux; les individus mal nourris, habitant des lieux bas, mal aérés, humides; les hommes vivant dans une atmosphère chargée de miasmes putrides, de poussière, de gaz irritants, comme les vidangeurs , les corroyeurs , les tailleurs de pierre , les boulangers, etc., etc., on reconnaîtra bientôt que l'ophthalmie catarrhale précède la blépharite et joue un rôle important dans sa production.

Pourquoi cette blépharite succède-t-elle à l'ophthalmie catarrhale? C'est une question assez facile à résoudre.

Dans toute ophthalmie catarrhale, l'inflammation débute toujours par la muqueuse. La sécrétion puriforme, desséchée le matin au bord libre des paupières, et formée d'abord par les follicules sébacés, irrite, | enflamme bientôt la peau , et cette inflammation ne tarde pas à se propager jusqu'aux glandes de Méibomius, dont la sécrétion même est augmentée, surtout lorsque, au-dessous de ces croûtes toujours renaissantes, apparaissent des ulcérations qui ne sont que le résultat de la présence des croûtes mêmes.

Cette maladie ne reconnaît pas pour cause unique, comme certains auteurs l'ont pensé, la surexcitation habituelle des organes digestifs; , cette cause pourrait tout au plus rendre la maladie plus apparente en portant momentanément le sang dans les vaisseaux capillaires des paupières.

Nous ne croyons point, ainsi que l'a avancé M. Bégin (Dictionnaire en 15 volumes, art. Blépharite, p. 174), que la fatigue de l'organe de la vision, surtout à la lumière artificielle durantles travaux qui exigent une grande attention , joue un rôle essentiel dans l'étioîogie de cette maladie. Il n'est qu'un cas dans lequel il est permis raisonnablement de penser que cette activité de l'œil puisse, non pas produire, mais entre- • tenir peut-être la blépharite : c'est celui où le malade , en même temps qu'il aurait un commencement de cette affection , serait atteint de ce léger degré de fatigue oculaire que M. Mackensie décrit, dans les Annales d'oculistiqne , sous le nom à'asthénopie , et que M. Pétrequin désigne sous le nom de kopiopie , affection qui n'est en réalité qu'une simple irritation de la rétine, augmentant sous l'influence du i travail, et qu'il faut combattre par le repos et par quelques antiphlogis tiques.

Diagnostic différentiel. — La blépharite glandulo-ciliaire ne peut ! être confondue avec aucune autre maladie; la seule affection avec laquelle elle présente quelque analogie est l'ophlhalmie granuleuse ; mais on l'en distingue facilement, en ce que dans celle-ci le bord libre de la i

BLÉPHARITE CILÏATRE. 111

paupière est d'un rose pâle superficiel, tandis qu'au contraire, dans la blépharite glandulaire, la paupière est rouge, livide, tuméfiée, enflammée, couverte de croûtes et d'ulcérations. Les cils, vigoureux dans l'ophthalmie catarrhale, y sont agglutinés par le sommet sous forme de pinceau , tandis que dans la blépharite ils sont adhérents par leur base. Ces poils, dans l'ophthalmie catarrhale, conservent leur direction normale; dans la blépharite glandulo-ciliaire, au contraire, implantés de la manière la plus irrégulière, selon plusieurs plans, ils se tournent, les uns en bas, d'autres en haut, quelques uns vers le] globe de l'œil, pour former un trichiasis. Dans l'ophthalmie granuleuse , la conjonctive bulbaire est très souvent couverte de vaisseaux nombreux, d'un rouge jaunâtre; souvent cette muqueuse se gonfle et présente un phénomène connu sous le nom de chémosis séreux ou phlegmoneux : il n'y a rien de semblable dans la blépharite glandulo-ciliaire. Celle-ci est assez ordinairement exempte de granulations , ou au moins n'en présente que comme complication ; celle-là au contraire tire ses principaux caractères de ce phénomène.

Les variétés de blépharites admises par les auteurs en général, et par M. le professeur Velpeau en particulier, existent-elles isolées? apparaissent-elles spontanément? sont-elles la conséquence ordinaire de la blépharite glandulo-ciliaire? Telle est la question qu'il nous reste à examiner. Le professeur de la Charité admet, ainsi que nous l'avons vu : l°la blépharite glanduleuse, dans laquelle l'inflammation se borne aux glandes de Méibomius , dont la sécrétion est augmentée : c'est le premier degré de l'affection que nous avons décrite , et sur laquelle il serait superflu de revenir. 2° La blépharite ciliaire , dans laquelle il ne compte pas moins de trois nuances , lesquelles ne sont et ne peuvent être considérées que comme la description des phases diverses de la même maladie à ses deux derniers degrés : on en jugera par les citations suivantes.

La première nuance , que M. Velpeau nomme sèche, furfuracée ou psorophthalmie, « se montre sous l'aspect d'un liseré rouge , jaunâtre , pointillé entre la racine des cils, particulièrement du côté de la paupière; de petites écailles furfuracées, une efflorescence épidermique couvrent habituellement ce liseré ; c'est un état analogue à la dartre furfuracée, qui porte les malades à se gratter sans cesse le devant des yeux. La seconde , désignée sous le nom de blépharite exulcéreuse , est caractérisée par des ulcérations plus larges que profondes, irrégulièrement circonscrites par le cartilage tarse; tantôt plus rapprochées des glandes de Méibomius, tantôt plus rapprochées vers la peau, ces ulcérations s'introduisent souvent entre les cils, qu'elles désorganisent, et dont elles favorisent la chute. On voit alors suinter une matière qui se transforme

en croules, et qui les recouvre plus ou moins complètement, etc. La troisième, nommée folliculeuse, a son siège dans les follicules du pourtour de la racine des cils. Ici le mal débute par de petites pustules du volume d'un grain de millet à une tête d'épingle, dont le sommet ne tarde point à se montrer sous forme d'un point blanc-jaunâtre; tantôt rares, isolées, tantôt réunies autour d'un ou deux cils, tantôt adhérentes par groupes sur le bord palpébral , ces pustules, qui ne tardent pas à fournir une matière gluante ou purulente, se couvrent de croûtes qui se collent par place et entourent les cils de manière à contracter avec eux des adhérences très fortes. On observe dessous des ulcérations qui ne diffèrent des autres qu'en ce qu'elles sont plus profondes, moins larges, circonscrites, et généralement arrondies. » On le voit, M. Velpeau a fait des subdivisions que ne paraissent pas justifier suffisamment les affections qu'il a décrites. Sa blépharite furfuracée avec ses écailles, son efflorescence épidermique , son liseré rouge-jaunâtre, pointillé, etc.; sa blépharite exulcéreuse, que caractérisent des ulcérations à la base des cils, etc.; sa blépharite folliculeuse, dans laquelle on voit de petites pustules qui masquent des ulcères, etc., toutes ces affections ne sont que les épiphénomènes presque toujours obligés de la blépharite glandulociliaire. Au reste , si ces subdivisions devaient changer quelque chose au traitement, elles pourraient plus aisément être admises ; mais il n'en est point ainsi , même pour M. Velpeau , car il applique à peu près les mêmes moyens dans tous les cas. Ce ne serait donc qu'au point de vue théorique qu'elles offriraient de l'intérêt; mais, je le répète, elles ne me paraissent même pas avoir ce mérite.

Terminaisons. — Les terminaisons sont nombreuses : la résolution, la perte des cils plus ou moins complète, le tylosis, le trichiasis, l'ectropion , le larmoiement chronique, la fistule exceptionnellement, etc.

Traitement. ■ — La première indication consiste à éloigner les causes qui paraissent avoir produit l'affection. Il en est d'externes qu'il faut avant tout écarter : mais ce moyen si simple n'est pas toujours facilement applicable. En effet, la maladie n'étant pas de celles qui excitent vivement l'inquiétude des personnes qui en sont atteintes, elles ne viennent réclamer des secours que lorsque le mal a fait des progrès trop souvent incurables. Les tailleurs de pierre , les boulangers, les verriers, les vidangeurs, leségouttiers, les ouvriers de laboratoires de chimie, ne pouvant pas abandonner leurs travaux pour soigner une affection qui, en somme , est le plus souvent légère pendant un temps très long , se trouvent dans ces fâcheuses conditions. Parmi les causes internes , la constitution scrofuleuse joue un rôle principal. Cependant nous avons

BLÉPHARITE CILIAIRE. 113

vu la blépharite glandulo-ciliaire frapper des individus d'une santé excellente. Si la constitution est mauvaise, comme ce n'est qu'à la longue, par un traitement et une hygiène bien entendus qu'on peut la modifier , il est évident qu'on ne doit pas trop compter sur le traitement général pour obtenir une amélioration immédiate, et qu'il faudra se bâter de recourir au traitement local. S'il existe un état granuleux , mêmeléger, de la conjonctive palpébrale , en même temps qu'on emploie des collyres astringents dont la force sera calculée sur la tolérance du sujet, on touchera légèrement la surface des granulations avec un crayon de sulfate de cuivre si elles sont très légères , et avec un crayon de nitrate d'argent combiné en diverses proportions, avec le nitrate de potasse , si , au contraire, elles sont plus fortes. On pourra même , selon le cas, employer le nitrate d'argent pur en crayon, pourvu qu'il ne soit point granuleux, friable , et qu'on prenne le soin de le passer rapidement sur la surface malade. 3iais ce n'est pas surtout de la conjonctive qu'il s'agit ici, c'est du bord libre de la paupière. Les croûtes desséchées à la base des cils doivent être ramollies, pour ainsi dire, au fur et à mesure qu'elles se forment , parce qu'elles deviennent une cause secondaire très active de l'irritation du bord libre de toute la paupière ; on aura donc soin de recouvrir cet organe de cataplasmes émollients , légers , humides , et composés autant que possible de riz cuit dans l'eau ; de farine de lin très pure , cuite dans l'eau de racine de guimauve, ou simplement de compresses trempées dans une décoction de cette racine et renouvelées plusieurs fois la nuit; on ne tardera pas, si l'on poursuit ce traitement si simple avec persévérance , à voir la rougeur diminuer, et l'on aura bientôt la preuve que le conseil donné par Demours d'appliquer une ou deux sangsues à la face interne de la paupière est pour le moins inutile. Il ne faudra pas oublier de recommander au malade, en même temps qu'une excessive propreté de la face, l'application pendant le jour de pommades adoucissantes , non seulement sur le bord libre enflammé ; mais encore sur toute la surface cutanée palpébrale. Par ce moyen surtout, lorsque la maladie ne sera point portée à son plus haut degré de développement, et avant que des modifications organiques soient survenues dans le derme, on ne tardera pas à voir celui-ci perdre sa rougeur morbide, se détendre, s'allonger, et la paupière jusque là inclinée en avant reprendre peu à peu sa direction et son étendue normales. Que peuvent contre celte affection si souvent rebelle à tout traitement les pommades de toute espèce, vantées de toute part, si l'on ne prend, auparavant, la précaution de faire tomber les croûtes par les moyens que nous avons indiqués? Il faut avoir étudié cette maladie un grand nombre de fois, et avoir suivi les malades pendant un temps très long pour comprendre toute la ténacité que dans certains cas il faut mettre pour calmer l'inflammation des

114 MàLADÎES des paupières.

glandes de Méibomius et arrêter la production des croûtes et l'apparition des ulcérations qui en sont la conséquence. Quel bien attendre de toutes les pommades appelées résolutives , si, comme on le fait journellement, elles ne sont appliquées que sur des surfaces recouvertes par des croûtes? On ne devra donc recourir à ce moyen qu'après que l'inflammation aura été combattue , et que dans le moment fort court (tant la production des croûtes se renouvelle promptement ) où le bord libre sera mis à nu ainsi que les ulcérations.

La pommade de précipité rouge ordinaire, dont la force sera peu à peu augmentée; les autres pommades analogues, comme celle de Desault, de Lyon, plus tard celle de précipité blanc, pourront assez souvent faire disparaître les ulcérations siégeant sur le bord libre , du moins lorsqu'elles sont peu nombreuses et qu'elles existent depuis peu de temps. Ordinairement on ne doit employer ces pommades qu'au moment où la peau a reprisa peu près son état normal, et lorsque le tarse ne présente plus qu'une inclinaison fort légère , ce qu'on obtient en persévérant très longtemps dans l'emploi des émollients. Il va sans dire que si , par hasard, pendant la durée du traitement une ophthalmie granuleuse survient, la médication astringente locale doit être immédiatement employée contre cette complication.

Mais tous ces moyens sont insuffisants lorsque la blépharite glandulociliaire est portée au troisième degré , que des ulcérations nombreuses et profondes se confondent les unes dans les autres en même temps que des trajets fisluleux se rendent aux glandes de Méibomius; que les cils, rares ou complètement détruits , chevauchent les uns sur les autres, et qu'une inflammation chronique plus ou moins intense siège dans le bord libre de la paupière. C'est alors qu'un moyen plus énergique est employé; le bord libre débarrassé des croûtes est examiné avec soin; les ulcérations qui y siègent étant mises à découvert et reconnues, on les cautérise une à une avec un crayon de nitrate d'argent très pointu, en prenant la précaution de le tremper préalablement dans l'eau. On doit bien se garder de cautériser en une seule fois toutes les ulcérations qui siègent au bord libre de la paupière, parce qu'une violente ophthalmie pourrait venir enrayer le traitement. Il est bon aussi , lorsqu'un certain gonflement persiste sur la paupière, vers le bord libre, de combattre cette inflammation en promenant lentement le caustique lunaire légèrement humide sur toute la surface cutanée de la paupière malade, et de revenir à l'usage de ce moyen quelques jours après, aussitôt que la peau reprend sa coloration normale ; en même temps on cautérise une à une et à deux jours d'intervalle celles des ulcérations qui n'avaient point été touchées. Une précaution nécessaire, et qu'il n'est pas sans intérêt de noter, c'est de rechercher jusqu'à quelle profondeur s'étendent les ira-

BLÉPHAR1TE ÉRYSIPÉLÀTEUSE. 115

jets fistuleux, afin de les toucher avec un stylet creux chargé de caustique. On ne tardera pas à voir une amélioration très sensible , souvent une guérison complète suivre l'emploi soutenu de ces remèdes si simples. Lorsque, malgré tout cela, la paupière demeure tuméfiée, il y a lieu de recourir à des ponctions multipliées du bord libre , qu'on répète deux ou trois fois par semaine. On pratique cette petite opération en tendant la paupière sur l'index, dont l'ongle correspond à la face interne du tarse , et Ton fait des piqûres avec l'extrémité d'un bistouri dont la lame est dirigée dans le sens vertical. J'ai guéri par ce moyen bon nombre de jeunes femmes qui se soumettaient volontiers à la douleur que ces piqûres multipliées occasionnent.

Mais lorsque la paupière est renversée complètement , et qu'il s'est fait un ectropion complet, que la peau, racornie, s'est retirée en bas, et qu'un bourrelet sarcomateux s'est montré sur la conjonctive {troisième degré), ce n'est plus par les seuls moyens que nous avons indiqués plus haut qu'on peut se rendre maître de l'affection. Alors, ainsi qu'on l'a vu , le diamètre vertical de la paupière est allongé , et c'est par une double opération qu'on peut guérir celte difformité. Le nitrate d'argent ne réussit pas toujours à réduire le bourrelet sarcomateux ; on doit encore moins compter sur les collyres secs, tels que le sucre , l'oxyde blanc de bismuth , le calomel et la tuthie préparée , que recommande encore M. le professeur Velpeau. Il faut souvent enlever avec le bistouri , les ciseaux et les pinces, tout le bourrelet conjonctival, puis procéder à l'emploi des moyens convenables de faire disparaître le raccourcissement de la peau, qui est la principale cause du renversement de la paupière. (Voyez Ectropion.)

ARTICLE III

Blépharite érysipélateuse, ou érysipèle des paupières.

L'érysipèle de la face s'étend le plus souvent aux paupières, surtout à la supérieure, ou bien il débute par ces organes. Presque toujours les deux yeux sont frappés simultanément par la maladie; quelquefois cependant un seul d'abord est affecté, puis l'autre se prend. Les enfants sont assez souvent atteints de cette maladie.

Causes. — L'érysipèle des paupières , de même que l'érysipèle en général , se développe assez souvent sous l'influence de causes faciles à reconnaître, telles que la malpropreté habituelle, les contusions plus ou moins fortes , les frottements répétés , une chaleur trop vive , la piqûre de guêpes ou d'autres insectes, la morsure des sangsues, l'application

i 16 MALAftlES DES PAUPIÈRES.

de topiques irritants, comme les vésicatoires, le contact de plantes vénéneuses, une opération chirurgicale, surtout lorsqu'elle a été suivie d'une cautérisation , ou que des sutures très serrées ont été placées, l'application d'un vésicatoire sur la tête, etc. Il faut encore joindre aces causes locales celles qui, moins faciles à apprécier, résident dans certaines conditions particulières, comme l'embarras gastrique, le chagrin, ira violent accès de colère, certaines affections vives de l'Ame, une constitution atmosphérique particulière , etc.

Symptômes généraux. — L'érysipèle des paupières, de même que celui des autres parties du corps , est ordinairement précédé de quelques phénomènes morbides particuliers à d'autres maladies aiguës : constipation, bouche amère, langue sale, nausées, lassitudes sans causes connues, malaise général, frissons passagers, etc., tels sont les signes j précurseurs ordinaires de l'érysipèle qui est Je résultat de causes autres que celles qui auraient agi sur la peau. La fièvre accompagne le développement progressif de cette maladie pendant les trois ou quatre jours qui suivent le moment de son apparition; sa force est en rapport le plus ordinairement avec la gravité des symptômes locaux et avec l'étendue de l'érysipèle.

Symptômes locaux. — Les paupières, surtout la supérieure, sont considérablement tuméfiées; tous les plis qu'elles présentent à l'état normal ont disparu ; au début , ou lorsque la maladie est peu intense, la peau est rouge-pâle ; quelquefois elle prend une teinte écarlate très prononcée qui passe peu à peu à une coloration violacée plus ou moins apparente. Presque toujours l'œil demeure complètement fermé, quelque effort que fasse le malade pour l'ouvrir avec ou sans le. secours des doigts; le chirurgien lui-même éprouve le plus souvent une difficulté insurmontable à écarter les paupières lorsqu'il juge nécessaire d'examiner l'organe. Une pression exercée sur la rougeur la fait disparaître pour un moment , mais elle revient aussitôt. C'est surtout lorsque la peau est très gonflée et luisante que la coloration érysipélateuse reparaît le plus promptement. Assez souvent, lorsque la rougeur est peu marquée , l'érysipèle se complique d'un œdème qui s'étend souvent aux deux paupières à la fois. Dans quelques cas , la peau se recouvre de bulles assez nombreuses (érysipèle phlycténoïde) ; plus fréquemment on voit à sa surface des vésicules qui présentent quelque ressemblance avec celles de l'eczéma [érysipèle miliaire). Le liquide qu'elles contiennent vient, lorsqu'elles se rompent , se condenser sous forme de croûtes qui tombent bientôt et laissent à leur place le tissu cutané parfaitement sain. Le gonflement palpébral va alors en décroissant , et bientôt le malade recouvre l'usage du mouvement des paupières.

BLÉPHARITE ÉRYSIPÉLATEUSK. 117

La douleur est si peu considérable que, s'éveillatit assez souvent le matin avec l'impossibilité d'ouvrir les paupières , le malade éprouve seulement alors dans ces organes une sensation de chaleur incommode, de piqûre et de roideur plus gênante que véritablement douloureuse. Malheureusement le mal ne reste pas toujours dans les limites de cette bénignité. L'inflammation , jusque là peu prononcée , envahit dans des cas plus graves le tissu cellulaire sous-cutané et sousconjonctival , la conjonctive , les glandes de Méibomius , les follicules sébacés, le tarse , le tissu cellulaire de l'orbite , la cornée, et quelquefois le globe même dans son ensemble.

Lorsque le tissu cellulaire sous-cutané est vivement envahi par l'inflammation , la coloration de la peau devient plus livide et le gonflement plus marqué; à ce moment la paupière supérieure offre l'aspect d'une tumeur volumineuse , luisante vers le pourtour de l'orbite , plus mate et souvent bleuâtre vers le centre de sa convexité. Si on l'ouvre de bonne heure, on en voit sortir en petite quantité un liquide séromuqueux, que 1VI. Lawrence (1) compare presque au lait pour tu blancheur, et qui prend dans la suite une consistance plus grande au fur et à mesure qu'il pénètre le tissu cellulaire enflammé. Celui-ci, sphacélé , sort alors de l'ouverture pratiquée sous forme de longs lambeaux blanchâtres imbibés de pus. Si la chirurgie ne vient promptement en aide à cet état de choses, les paupières, dépourvues du tissu cellulaire qui les double , ne recouvrent que très longtemps après une partie seulement de leurs mouvements, ou les ont perdus pour toujours. Ces abcès, dit Mackensie (2), «présentent des caractères tout particuliers aussi bien dans leur marche que dans leur ensemble. Us diffèrent des abcès phlegmoneux en ce qu'ils ne sont point limités par une sphère d'inflammation adhésive, mais s'étendent d'une manière très irréguiière dans des directions différentes , produisent de vastes sphacèles du tissu cellulaire , et donnent au toucher une impression toute parliculière de putrilage. » Pourtant, il faut se hâter de le dire, la suppuration, après avoir paru imminente, ne survient pas toujours, et l'inflammation peut se terminer alors par une hypertrophie des divers tissus palpébraux, semblable à celle qui suit très souvent la blépharite phieg- ; moueuse. Dans ce dernier cas, la paupière supérieure demeure abaissée pendant un temps souvent considérable. Une enfant de six ans qui s'est présentée à ma clinique oculaire, il y a cinq mois, avec un érysipèle de la face et des paupières , est aujourd'hui encore dans cet

(1) Lawrence, Observation on the nature and treatment of erysipelas. London, 1828, in-8.

(2) Mackensie, Traité des maladies des yeux, page 95. Iraduction de Laurier et Riehelol.

état. Ses paupières sont tellement épaissies dans tous leurs divers éléments qu'elles ne peuvent nullement reprendre leur mobilité normale. Il y a lieu d'espérer cependant que les résolutifs employés avec persévérance conduiront à bonne fin cette maladie (1).

Il serait assez facile au praticien qui n'aurait pas étudié cette maladie de commettre au premier coup d'œil une erreur de diagnostic, et de prendre l'érysipèle des paupières pour l'ophthalmie purulente, si, comme cela arrive assez souvent, les glandes de Méibomius, les follicules sébacés, irrités, sécrétaient en grande abondance un liquide mucopurulent. Il suffit cependant , pour reconnaître l'erreur , d'examiner les paupières à leur surface interne, les parties voisines enflammées, et l'œil même, en se servant au besoin d'un élévateur.

Lorsque l'érysipèle se termine par suppuration diffuse , le sac lacrymal se distend quelquefois d'une manière très notable; Mackensie rapporte qu'il arrive quelquefois que le pus s'accumule dans le sac lacrymal, et que lorsque la peau a cédé, ce symptôme simule une fistule. La muqueuse n'étant nullement malade, l'ouverture d'un abcès de cette nature est sans aucune espèce de gravité, et la guérison en est facilement obtenue. C'est là une terminaison rare de l'érysipèle des paupières que nous n'avons observée qu'une fois.

Une terminaison plus fâcheuse , c'est la formation d'un abcès dans le tissu cellulaire de V orbite; la mort, lorsque l'inflammation prend un grand caractère d'acuité , peut en être la conséquence. Bénédict, Demours, M. Lawrence, le professeur Piorry rapportent des cas qui se sont terminés brusquement de cette manière. Quelquefois , cependant , la marche delà maladie est plus lente, le pus se fait jour à travers la peau des paupières, dans divers points à la fois, ou dans le crâne, dans les fosses nasales et le sinus maxillaire. L'œil poussé en avant {exophthalmos) devient assez souvent amaurotique ou perd à jamais ses^ mouvements. Dans quelques cas, l'inflammation phlegmoneuse se propage au globe même, qui tombe alors en complète suppuration.

Une complication moins grave, mais beaucoup plus fréquente de l'érysipèle des paupières, est la propagation de l'inflammation àlaconjonc-

(1) Vers le dixième mois , la résolution était devenue complète , et les paupières avaient repris leurs mouvements; mais l'enfant , qui avait acquis une grande habitude du toucher, ne faisait aucun effort pour se servir de ses yeux, bien que ces organes fussent sains , et qu'ils ne présentassent qu'une tache superficielle et transparente au centre de la cornée. Nous fûmes obligé, pour vaincre cette habitude du toucher, de faire attacher les mains derrière le dos pendant deux heures tous les jours ; trois mois après les yeux avaient repris leurs fonctions normales, et la petite fille distinguait aisément même les plus petits objets,

BLÉPHARITE ÉRYSIPÉLATÈUSE. 119

tive, inflammation qui constitue Yophtkalmie érysipélatèuse de quelques auteurs. Nous avons vu que le plus souvent une infiltration œdémateuse accompagne l'érysipèle, je dirais volontiers accompagne toute inflammation des paupières. L'infiltration et l'inflammation gagnent la conjonctive palpébro- bulbaire et le tissu cellulaire sous-jacent, et il en résulte une conjonctivite avec un chémosis séreux plus ou moins prononcé, offrant les caractères ordinaires de ces maladies. La conjonctive palpébro-bulbaire s'injecte plus ou moins selon le degré de l'inflammation; les vaisseaux , de couleur rouge jaunâtre le plus souvent assez pâle, demeurent isolés; leur sommet ne parvient que rarement jusque sur la circonférence de la cornée. Près de cette membrane, quelques portions de conjonctive soulevées par une sécrétion séreuse , moins intimement adhérentes que les autres à la sclérotique et isolées d'abord les unes des autres, de couleur blanc-jaunâtre, gélatiniforme , viennent quelquefois faire saillie entre les paupières lorsque le malade les tient médiocrement écartées. Peu souvent , au moment où l'infiltration de la conjonctive scléroticale devient générale , on voit, comme dans d'autres cas assez rares de chémosis , se former sur cette membrane de petites vésicules blanc-jaunâtre qui ne ressemblent aucunement aux phlyctènes ordinaires ni par leur forme, qui est ordinairement plus grande , ni par la couleur du liquide qu'elles renferment. Lorsque l'inflammation des paupières devient plus forte, la conjonctive s'infiltre jusque sut la cornée; le chémosis séreux se développe au point que les espaces de la muqueuse bulbaire, restés jusque là adhérents à la sclérotique, se soulèvent peu à peu comme les autres, et que la cornée se trouve souvent cachée en totalité ou en partie par un bourrelet muqueux de consistance et de couleur gélatiniformes. Hâtons-nous de le dire, cependant, la conjonctivite qui accompagne si souvent l'érysipèle des paupières ne se complique pas toujours d'infiltration œdémateuse considérable ; loin de là , le plus souvent , au contraire , l'inflammation de la muqueuse oculaire présente simplement les symptômes ordinaires de la conjonctivite granuleuse ou catarrhale , et l'œdème nJest , comme dans cette dernière affection , qu'un épiphénomène assez ordinaire.

Cette inflammation de la conjonctive, consécutive à l'érysipèle des paupières, ne présente, en réalité, aucun caractère particulier. Voplithalmie érysipélatèuse ne doit donc point trouver sa place dans le cadre nosologique. Peut-on dire, avec M. Mackensie (1) , « qu'elle se distingue suffisamment par la couleur rouge pâle de la conjonctive , qui se soulève autour de la cornée sous forme de vésicules molles et d'un rouge jaunâtre , » avec Middlemore (2) « qu'elle se carac-

(1) Mackensie, loc. cit. , pag. 348.

2) Middlemore, vol. I , pag. 307.

120 MALADIES DES L^UPIÈKES.

térise assez par cette même teinte de la conjonctive, les vésicules et une sensation de démangeaison très vive? » De semblables symptômes n'existent-ils donc pas dans la conjonctivite granuleuse sans complication d'érysipèle? La description qu'en a donnée Béer, celle de Weller, qui pense que l'ophthalmie arthritique se montre sous la forme érysipélateuse, et beaucoup d'autres encore, sont insuffisantes en réalité pour faire admettre comme de nature spéciale une inflammation de l'œil , dont les caractères sont communs à beaucoup d'autres. La description de l'ophthalmie érysipélateuse du docteur Sichel, en tout point semblable à celle de la plupart des auteurs allemands et à celle de Mackensie, prouve à nos yeux le peu de fondement d'une semblable distinction. M. Sichel pense qu'elle peut se développer « sans que les paupières ou la face soient le siège d'un érysipèle » ; il admet le boursouflement muqueux chémosique, les vésicules comme caractère pathognomonique, et ajoute qu'il n'a jamais observé dans la conjonctive rien d'analogue à la desquamation , terminaison ordinaire de l'érysipèle du derme.. ; qu'il n'a jamais vu l'ophthalmie érysipélateuse s'étendre aux tissus profonds de l'œil; enfin , qu'il ne se rappelle pas avoir observé du larmoiement ou delà photophobie, etc. » De deux choses l'une: ou la conjonctive prend les caractères propres à l'érysipèle ou elle ne les prend pas; quels sont-ils donc ces caractères? la simple apparition de quelques vésicules sur la conjonctive infiltrée d'un liquide séreux, rien de plus; mais ne voit-on pas quelquefois ce phénomène dans le chémosis séreux qui accompagne les ophthalmies granuleuses? N'est-ce pas la meilleure preuve que l'ophthalmie érysipélateuse , avec ou sans érysipèle des paupières, n'existe point, puisque ces caractères distinctifs sont communs à d'autres affections? D'un autre côté, quelle analogie peut-on trouver entre ces vésicules de la conjonctive et celles qu'on voit quelquefois à la surface d'un érysipèle? Enfin , que présente à l'esprit cette idée : l'érysipèle d'une muqueuse (1) ? Sans aucun doute,

(i) L'érysipèle interne a été admis par quelques médecins célèbres, et, entre autres , par Cullen, par J. Frank et par Fodéré , qui a prétendu avoir retrouvé la rougeur érysipélateuse jusque sur les membranes séreuses. J. Frank en parle dans les termes suivants (Patiwlogie interne , tome II , page 74, 1837) : « Quoique Ton en dise, ce n'est pas sans raison que les anciens ont parlé de l'existence de l'érysipèle interne. Sa présence , ou du moins celle d'une inflammation interne superficielle, est confirmée par la dissection. Déplus, il arrive que des hommes sujets à un érysipèle habituel, ou de la tête, ou des extrémités inférieures , à l'époque où devrait reparaître celte affection , éprouvent des inflammations viscérales, dont on n'obtient guère autrement la résolution que par l'éruption, an dehors, de l'érysipèle. Enfin , assez souvent, l'érysipèle s'étend évidemment des parlies externes aux parties in-

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M. Velpeau, en combattant ces doctrines, aurait rendu un grand service à Tophtlialmologie si , entraîné un peu loin peut-être par son esprit réformateur, il n'avait point dépassé le but qu'indique la froide et sévère observation des faits pathologiques.

Traitement, — La première indication à remplir consiste à débarrasser le canal intestinal. On prescrira, si l'état du sujet le permet et si l'inflammation est bornée aux paupières, un purgatif salin ou un vomitif. Une bouteille d'eau de Sedlitz, 50 ou 60 gram. de sulfate de soude ou de magnésie, ou 10 cenlig. d'émétique dissous dans deux ou trois verres d'eau , et administré par petites parties tous les quarts d'heure , atteindront parfaitement le but. Au début de l'inflammalion, les fomentations froides ou astringentes, longtemps continuées , réussissent assez souvent à faire avorter la maladie; des observations nombreuses m'ont appris l'excellence de ce moyen , surtout lorsqu'on l'emploie au début , et si, après que la phlogose a disparu , on continue de réagir quelque temps sur le canal intestinal au moyen de purgatifs. Si l'érysipèle est très étendu, qu'à l'affection locale se joignent une chaleur vive et générale, la sécheresse de la langue, la fréquence et la dureté du pouls, la saignée générale est indiquée , et doit être secondée par une saignée locale pratiquée à une certaine distance du point affecté, aux tempes ou derrière les oreilles, ou mieux encore, au moyen de la lancette , sur les paupières elles-mêmes, selon la méthode de sir Richard Dobson , méthode qui consiste à faire de dix à cinquante petites ponctions sur toute l'étendue de la partie tuméfiée , et à favoriser l'écoulement du sang et de la sérosité au moyen de fomentations d'eau chaude longtemps continuées. Ce moyen diminue les chances de suppuration du tissu cellulaire palpébral, empêche souvent la formation des taches gangreneuses et des phlyctènes, et concourt à combattre l'apparition des symptômes cérébraux.

Lorsque la suppuration est imminente , les incisions profondes sont indiquées; on les pratique transversalement , et on les multiplie en raison du gonflement des parties et de la gravité des symptômes généraux. Ce moyen seul suffit souvent pour faire disparaître des douleurs insupportables de tête, et une agitation fébrile que la saignée générale ne peut

ternes. » J. Frank cite ensuite des passages de Richter, P. Frank et Reil à l'appui de «a manière de voir.

L'érysipèle interne vient de faire une double apparition dans le Journal de médecine et de chirurgie de Toulouse , et dans VEncyclo graphie médicale du docteur Lartigue , juin 1S44, page 216. L observation a été publiée par M. Butignot : il est inutile d'ajouter qu'elle n'est concluante pour nous qu'en ce sens , qu'elle prouve que l'érysipèle interne n'exi«te point.

pas toujours éloigner. Les incisions doivent être hardies , s'étendre d'un côté à l'autre delà paupière, et atteindre la peau et le tissu cellulaire jusqu'au tarse. On pratiquera également une ou plusieurs incisions profondes à travers la paupière, entre l'œil et l'orbite, si l'on a des motifs suffisants de croire que la suppuration du tissu cellulaire de l'orbite soit imminente, ou que des foyers purulents se soient formés dans cette cavité. On empêchera ainsi l'exophthalmos, l'ophthalmite, l'altération des os même de succéder à l'inflammation érysipélateuse des paupières, si l'on a soin de maintenir cette incision ouverte au moyen de mèches. Dans quelques cas exceptionnels , où le phlegmon oculaire aura été la suite de la maladie qui nous occupe , il conviendra de plonger la lancette ou, mieux encore, le bistouri dans la partie inférieure de la sclérotique, pour évacuer le pus qu'on aura reconnu exister dans la coque J oculaire ; on préviendra de cette manière, en n'attendant pas la rupture spontanée de cette membrane ou celle de la cornée, des accidents généraux fort graves', et quelquefois même la mort du malade.

Lorsque la conjonctive présente avec ou sans les vésicules cette infiltration dont nous avons parlé, il suffira, dans tous les cas, pour faire disparaître ce symptôme, en général très peu grave, de pratiquer quelques mouchetures sur la muqueuse au moyen de ciseaux ordinaires, ou tout simplement d'instiller dans l'œil, huit ou dix fois par jour, une goutte d'un collyre de plomb ou de zinc. Les mouchetures seront surtout indiquées si le gonflement palpébral menace de devenir considérable , parce qu'en affaissant immédiatement la tumeur de la conjonctive, elles rendront la compression des parties moins forte.