DEUXIEME PARTIE

Classement des inflammations de l'oeil.

Le mot ophthalmie servait à désigner, à une époque encore très rapprochée de nous , toutes les inflammations de l'œil , qu'elles fussent superficielles ou profondes; aujourd'hui il est devenu presque inutile, depuis que les travaux de l'immortel Bichat sur la localisation des phlegmasies dans les différents tissus ont permis aux médecins de diviser en classes nombreuses les maladies de l'œil , et d'indiquer les caractères qui les distinguent. Il faut convenir pourtant que l'inflammation isolée d'une membrane oculaire est fort rare, et qu'on est souvent forcé, à défaut du mot ophthalmie , d'appeler l'inflammation du nom de la principale membrane enflammée, bien qu'on sache n'arriver par ce moyen qu'à une désignation incomplète. Prenons pour exemple l'iritis : dans cette maladie , les signes de l'inflammation portent à la fois sur l'iris, sur la capsule, quelquefois sur la membrane de l'humeur aqueuse et sur la cornée, toujours sur la sclérotique et sur la conjonctive, et pourtant la seule désignation possible, dans l'état actuel de la science, est le mot iritis , bien que l'inflammation s'étende à la fois à quatre ou cinq membranes. Résulte-t-il de là qu'il y ait nécessité de revenir aux anciennes divisions, et qu'on doive nier, comme l'a fait il y a peu de temps M. Gerdy devant l'Académie de médecine, qu'il soit possible de localiser l'inflammation dans chacune des membranes oculaires en particulier? Telle n'est pas notre intention. Nous avons voulu seulement essayer de prouver par ces quelques lignes qu;il n'y avait rien de si exagéré dans les paroles du professeur de la Charité , et que, dans tous les cas, s'il est possible de constater par l'examen qu'une membrane est enflammée, il est fort rare d'un autre côté de ne pas reconnaître que le mal s'étend aux membranes voisines.

Nous classerons les inflammations de l'œil selon V ordre anatomique; nous éviterons ainsi des redites fastidieuses, et nous espérons que nos descriptions y gagneront sous le rapport de la clarté. L'inflammation ne se comportant pas toujours de la même manière dans le tissu qu'elle affecte , mais présentant des différences tranchées, nous en ferons autant

CLASSEMENT DES INFLAMMATIONS DE i/OElL. 163

de variétés de la même maladie, en choisissant pour type de chacune de ces variétés la forme dont les symptômes seront les plus saillants. Ainsi, pour les inflammations de la conjonctive, nous aurons la conjonctivite simple , la conjonctivite pustuleuse , la granuleuse , les purulentes, etc. ; nous ferons des divisions semblables pour les autres tissus, lorsque l'inflammation offrira des caractères particuliers. En suivant cet ordre, il est vrai, lorsque l'inflammation frappera à la fois plusieurs membranes, nous séparerons des affections de même nature se rattachant les unes aux autres par une forme commune , et cela , nous ne pouvons qu'en convenir, est un inconvénient; mais cet inconvénient est loin d'être aussi grand que si Ton réunissait ces affections dans une série de descriptions générales, parce qu'alors on tomberait jusqu'à un certain point dans l'obscurité et la confusion que présentent les divisions et les subdivisions allemandes, si difficiles à saisir pour les praticiens qui ne peuvent faire de l'ophthalmologie un objet spécial d'études. Déplus l'étude des maladies d'une même membrane serait nécessairement disséminée dans un nombre plus ou moins grand de descriptions générales , et ne fournirait ainsi jamais un ensemble facile à saisir.

Le classement selon l'ordre anatomique que nous adoptons nous permettra encore d'éviter la question de la spécificité , si longtemps et, à notre avis, si inutilement débattue ; et l'observation rigoureuse des caractères anatomico-pathologiques des inflammations de l'œil nous démontrera jusqu'à l'évidence qu'elles se distinguent parfaitement les unes des autres, mais que ces caractères ne suffisent pas pour établir qu'une ophthalmie se rattache à une constitution donnée. On ne trouvera donc nulle part, dans nos descriptions, les noms <ï ophthalmie rhumatismale, d' ophthalmie scrofuleuse , d'ophtalmie arthritique , etc., parce que nous avons la conviction qu'il n'y a point de caractères anatomicopathologiques qui puissent faire reconnaître ces complications des diverses inflammations de l'œil, et que , lorsqu'elles existent, on ne peut les constater que par V examen général du malade et par les modifications imprimées par la constitution à la marche de l'inflammation.

Nous ne décrirons donc point une conjonctivite ou une kératite scrofuleuse; mais si l'inflammation de la conjonctive et de la cornée existent sur des sujets scrofuleux (ce qu'on ne pourra reconnaître que par l'examen général ) , nous indiquerons avec soin les modifications que la marche, la durée, le pronostic et le traitement devront subir par suite de cette complication.

Il y a d'ailleurs, au point de vue thérapeutique, un danger véritable à désigner tout d'abord une inflammation de l'œil sous le nom d'une prédisposition générale, lors même que cette prédisposition existerait en réalité. En supposant, en effet, qu'on puisse reconnaître aux seuls

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signes anatomiques une ophthalmie rhumatismale, par exemple, n'arrivera-t-ii pas presque toujours qu'on se préoccupera beaucoup trop de la cause spécifique, et qu'en prescrivant un traitement modificateur on négligera d'employer contre l'affection locale les moyens convenables ?

Weller, qui a admis les ophthalmies spécifiques et en a donné les caractères différentiels , a pressenti ce danger, car il a dit (1) : « Les résultats du traitement de ces affections (celles des ophthalmies spécifiques dans lesquelles l'inflammation prédomine ) ne seront pas heureux, si le médecin commence par attaquer l'arthritis, le rhumatisme, les scrofules , etc. , par des moyens généraux ; car l'organe de la vue pourrait être détruit môme avant que ceux qui sont le mieux indiqués eussent assez modifié l'affection particulière de l'économie pour éteindre la maladie dont l'œil est affecté. » C'est donc d'abord à la maladie locale qu'il faut s'adresser, mais en tenant compte de la constitution du malade dans les moyens dirigés contre l'inflammation ; et ce ne sera que plus tard, s'il est reconnu que la constitution soit pour quelque chose dansl'ophthalmie, qu'on s'occupera de la modifier pour achever la cure ou pour prévenir les récidives.

Ces réflexions, nous l'espérons, feront voir que les inflammations de l'œil ne sont pas toujours simples , qu'en conséquence elles ne peuvent être toujours traitées de la même manière , mais aussi que les complications constitutionnelles ne sont point indiquées par le seul examen des caractères anatomico-pathoiogiques. Nous reviendrons d'ailleurs sur ces caractères lorsque nous nous occuperons des inflammations en particulier, et nous espérons prouver qu'ils n'ont point la valeur qu'on y a donnée.

Signes diagnostiques des inflammations de l'œil.

Comme dans la pathologie générale , les signes des inflammations de l'œil peuvent être divisés en objectifs ou anatomiques , en subjectifs ou physiologiques , et en commémoratifs.

Signes anatomiques. L'étude de ces signes exige de la part du praticien la plus grande attention , beaucoup d'habitude , et la précieuse faculté de voir de près sans être myope. Les presbytes ne sont aucunement habiles à l'examen de l'œil, à moins qu'ils ne prennent les lunettes convexes convenables. Les signes anatomiques que présente l'œil enflammé sont : la rougeur ', la tuméfaction , la chaleur, les altérations de sécrétion , la décoloration.

(1) Weller, Traité théorique et pratique des maladies des yeux, 1832, t. 11 , pag, 119v

SIGNES DÏÀGNMtiQUES DEh INFLAMMA l'IONS DE L'OEIL. 165

1° Rougeur. — Ce signe présente des différences remarquables sous le rapport de la nuance et de la gravité. Tantôt l'injection est rouge vif, vermillon , violacée , très étendue , et l'affection est bénigne ; tantôt , au contraire, il n'y a qu'une nuance rose pâle, répandue à la surface de l'œil , et pourtant la vision est menacée au plus haut degré. Dans les conjonctivites, la rougeur est en général prononcée ; dans les kératites, les vaisseaux manquent souvent ailleurs que sur la muqueuse et dans le tissu cellulaire sous-conjonctival. Dans l'iritis, dans la capsulite, dans l'inflammation de la membrane de l'humeur aqueuse , et dans celle d'autres membranes internes , il n'y a de rougeur appréciable que sur les membranes externes. La rougeur est donc un signe de premier ordre pour les ophthalmies externes , tandis que pour les inflammations des membranes internes elle manque le plus souvent, ou du moins est fort peu marquée.

2° Tuméfaction. — Elle est très variable , de même que la rougeur, et ne peut indiquer d'une manière absolue la gravité du mal. Dans une conjonctivite peu intense, on constatera souvent un gonflement considérable de la muqueuse et une infiltration de la paupière, sans qu'il y ait pour cela le moindre danger pour le malade ; dans une conjonctivite très aiguë , un phlegmon se développera dans le tissu cellulaire sous-muqueux ( chémosis phlegmoneux ) , le gonflement sera considérable, et l'œi! gravement compromis. Dans ce cas il y aura en même temps une rougeur et une tuméfaction très prononcées. Dans la phlogose des membranes internes il est assez difficile, le plus souvent, de constater la tuméfaction des parties enflammées.

3° Chaleur. — Il est assez facile , dans la plupart des inflammations aiguës , de constater par le toucher une augmentation de chaleur ; c'est là un signe de second ordre , plus facilement appréciable pour le malade que pour le médecin.

h° Altération des sécrétions. — La sécrétion des larmes, celle des glandes de Méibomius et de la surface des conjonctives , sont altérées. Les larmes, plus abondantes que de coutume, charrient des mucosités, tantôt claires , tantôt fort épaisses , et quelquefois du pus en abondance extrême.

5° Décoloration. — Ce signe n'est pas toujours facile à saisir : on le remarque dans les inflammations de l'iris, dans celles de la capsule et dans celles de la cornée. Quelquefois le phénomène consiste en une sorte de fumée sale, grisâtre ou bleuâtre, répandue à la surface de ces membranes ou dans la pupille ; dans d'autres cas, comme dans la plupart des iritis , la couleur normale a fait place à une teinte verdâtre toute particulière. La décoloration porte encore sur d'autres membranes; dans la choroïdite chronique , par exemple, la sclérotique, blanche à l'état nor-

mal , est parsemée de taches noires qui deviennent saillantes et forment des tumeurs ; dans le cancer de la rétine , au début , le fond de l'œil , au lieu d'être noir, a pris une teinte métallique et brillante toute particulière, etc.

Signes physiologiques. L'observation des signes physiologiques des inflammations des yeux est du plus haut intérêt pratique. Les trois plus importants sont la douleur , le trouble de la vision et la photophobie.

Douleur. ■ — Elle prend des formes très différentes : tantôt les malades éprouvent la sensation de corps étrangers roulant sous les paupières, ou une gêne dans les mouvements de ces organes (conjonctivites); tantôt ils accusent une sensation de tension pénible dans l'œil ou dans le fond de l'orbite (congestion rétinienne). Dans quelques cas la douleur occupe un point fixe que les malades rapportent les uns au grand angle ou à la partie supérieure du globe , les autres à la tête du sourcil (iritis). La douleur est quelquefois continue, gravative ou puïsative , intermittente } et dans des cas fort nombreux , d'une violence horrible , capable de pousser les malades à des actes de désespoir (rétinite, choroïdite aiguë, ophthalmite, etc. ). La forme que prend la douleur dans les inflammations de l'œil guide souvent le praticien ; ainsi , dans le cas d'une kératite ulcéreuse, si le malade ressent tout-à-coup une douleur vive, lancinante, s'irradiant de l'œil au sourcil et à tout le côté correspondant de la face, elle sera à coup sûr occasionnée par une hernie de l'iris à travers la cornée perforée, etc. , etc.

IVouble de la vision. L'exercice de la vision peut être gêné ou complètement empêché par des obstacles matériels facilement appréciables. Les affections de la cornée et celles des membranes internes doivent être notées en première ligne comme cause de ce signe physiologique. Dans ces cas, un brouillard général, plus ou moins épais, enveloppe les objets. Dans d'autres conditions la vision est troublée par d'étranges hallucinations ; des taches diversement colorées , des flammes , des étincelles , des corps brillants, etc., apparaissent aux" malades ( inflammations de la rétine). Quelquefois la lumière artificielle semble entourée d'une auréole lumineuse diversement colorée ; mais ce phénomène, qui impressionne vivement les malades, n'a rien de sérieux, et se rattache à la décomposition de la lumière produite par la présence de filaments muqueux sur la cornée {conjonctivites granuleuses ou catarrhales). Le trouble de la vision n'est pas, ainsi qu'on le voit par ce qui précède , toujours en rapport avec la gravité du mal.

Photophobie. — Ce signe physiologique n'existe point dans toutes les inflammations de l'œil. On le voit le plus souvent dans les excoriations traumatiques ou ulcéreuses de la cornée, particulièrement sur les indi-

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vidus scrofuleux. Dans les inflammations même les plus graves de la conjonctive, tant que la cornée est saine et que les membranes internes ne participent pas au mal, la photophobie n'existe point. Elle ne se montre, en général , qu'à un faible degré dans l'iritis, dans la capsulite et dans les autres phlogoses internes de l'œil ; encore ne la voit-on qu'au début de ces maladies. Dans la rétinite aiguë, affection heureusement fort rare , la photophobie existe au plus haut degré, et s'accompagne des douleurs les plus vives.

Signes commémoratifs. Le malade pouvant seul les faire connaître par l'histoire de l'affection dont il est atteint , nous ne nous en occuperons point ici.