MALADIES DE LA CONJONCTIVE

Cou j onc t i vite» .

L'inflammation de la muqueuse oculaire se présente sous des formes très différentes , qui ont servi de base aux diverses classifications adoptées par la plupart des auteurs. Le tableau suivant nous parait renfermer toutes les variétés qu'il est possible d'admettre.

1° Franche ou phlegmoneuse 2° Pustuleuse.

/ contagieuse.

î non contagieuse.

1 3» Granuleuse ou catarrhale. . < miasmatique. érysipélaleuse.

I ] .exanthématique. vari?^Ue

J ftiorbilleuse.

\ scarlatineuse.

des nouveaux-nés.

\4° Purulente gonorrhéique.

f des armées.

ARTICLE PREMIER

Conjonctivite franche.

La conjonctivite franche est celle qui frappe des individus de bonne constitution; elle parcourt tous les degrés d'une inflammation ordinaire de nature phlegmoneuse. Quelquefois la muqueuse est envahie par la rougeur et par les autres signes de la phlogose dans toute son étendue

palpébro-buibaire; tandis que dans d'autres cas une partie seulement de sa face palpébrale en est atteinte.

Caractères an atomiques. La conjonctive présente deux caractères principaux à noter : la rougeur et le gonflement.

Rougeur. — On voit sur la muqueuse , dans la totalité ou dans une partie de sa surface palpébro-bulbaire , une injection vasculaire dont la nuance, d'un rouge vif, varie selon l'intensité de l'inflammation. Les vaisseaux qui composent cette injection , assez volumineux à leur base, qui se replie dans le cul-de-sac de la conjonctive , vers le bord ciliaire , et dont le sommet pointe vers la cornée, sont en général flexueux , entrecroisés de plusieurs manières et anastomosés entre eux , selon la remarque déjà faite par M. Mackenzie.

Ces vaisseaux , poussés en même temps que la conjonctivite bulbaire par l'intermédiaire de la paupière inférieure , se déplacent avec une grande facilité : preuve évidente qu'ils siègent dans le tissu muqueux. Au-dessous on voit ordinairement la sclérotique , reconnaissable à sa blancheur particulière. Cette membrane, cependant, ne peut plus être aperçue lorsque des ecchymoses sous-conjonctivales l'ont recouverte, comme cela arrive dans quelques cas où l'inflammation s'étendant à d'autres membranes , la fibreuse s'injecte et prend elle-même une couleur rouge , facile à reconnaître par la direction des vaisseaux qu'on aperçoit à travers la conjonctive.

J'ai dit que la rougeur varie d'intensité : l'injection , en effet, bornée quelquefois à la portion palpébrale de la muqueuse par laquelle elle débute , s'étend assez rapidement à la conjonctive scléroticale , qu'elle envahit en entier ou en partie seulement , et finit par gagner, lorsque l'inflammation est intense, une très petite partie de la muqueuse cornéenne. Dans ce cas , les vaisseaux traversent la rainure cornéo-sclérotidienne , et s'avancent à un millimètre au plus sur la membrane transparente de l'œil.

Gonflement. — Ce caractère est toujours en rapport d'intensité avec le précédent; c'est surtout au pourtour de la cornée qu'il est plus prononcé d'abord , probablement à cause des adhérences plus intimes de la conjonctive dans cet endroit, avec la membrane sous-jacente. Dans toute conjonctivite générale ce phénomène existe à un plus ou moins haut degré , et se montre en même temps dans les paupières, qui deviennent épaisses , lourdes, et ne s'ouvrent plus qu'avec une certaine difficulté. Ce gonflement doit être distingué de l'infiltration œdémateuse du tissu cellulaire sous-muqueux [chémosis séreux), et de son inflammation (chémosis phlegmoneux),éMs particuliers sur lesquels nous reviendrons en étudiant les terminaisons de la conjonctivite franche.

CONJONCTIVITE FRANCHE. î 69

Caractères physiologiques. — Les malades accusent au début une sensation de chaleur désagréable et l'impression d'un corps étranger entre les paupières , dont le glissement sur le globe paraît rude et difficile. Jamais il n'y a de photophobie, du moins tant que la maladie ne sort point des caractères anatomiques que nous avons décrits plus haut. La vue n'est point troublée , et la difficulté de tenir les yeux ouverts n'existe point, malgré l'opinion contraire de MM. Juengken , Carron du Villards, etc. Lorsque cet épiphénomène se montre, évidemment l'inflammation s'est étendue au-delà de la conjonctive. Il est facile, au reste, lorsqu'on a une conjonctivite de cette nature à examiner, de suivre les phases de la maladie et de reconnaître bientôt que la photophobie ne survient qu'avec la kératite, ou avec le début de l'inflammation des membranes plus profondes. On ne doit point oublier que dans la conjonctivite intense la vascularisation de l'ensemble de l'œil est augmentée , et que, l'anatomie pathologique l'a démontré , toutes les membranes de l'œil (la rétine en particulier ) sont plus ou moins injectées, observation qui explique parfaitement l'apparition de la photophobie dans la conjonctivite, comme symptôme d'une irritation rétinienne concomitante.

Lorsque l'inflammation commence à demeurer stationnaire , la surface de la muqueuse présente une sécheresse moins marquée ; le malade accuse moins de gêne, moins de roideur ; les mouvements palpébraux deviennent plus libres , à mesure qu'une sécrétion muqueuse , légère d'ailleurs, s'établit.

Il n'y a point de symptômes de réaction générale dans les conjonctivites simples; mais on conçoit que la fièvre , l'anorexie, la constipation , etc. , etc. , doivent accompagner cette maladie lorsqu'elle n'est , pour ainsi dire, que le premier pas de l'inflammation vers uneophthalmite ou un phlegmon oculaire.

Étiologie. — La conjonctivite franche etl'ophthalmiequi en est souvent la suite, ne reconnaissent, le plus souvent, que des causes étrangères à lia constitution. Parmi ces causes , les unes se rattachent à certaines conditions individuelles; les autres, au contraire, sont tout simplement locales^ On range dans les premières les embarras des intestins ou l'inflammation de ces organes ; un régime trop nourrissant ; la suppression brusque de la transpiration par l'action du froid ; l'arrêt d'une hémorrhagie périodique , ou de certaines éruptions considérées comme salutaires (Ware); la cicatrisation d'un ancien ulcère ; la disparition des règles pendant leur écoulement , etc. ; enfin , les causes morales, telles qu'un chagrin profond , un violent accès de colère, etc. Dans les secondes on compte les blessures , les piqûres , les brûlures , le renversement des cils , la présence de corps étrangers de toute sorte , les refroidissements subits, les travaux prolongés de cabinet , l'exposi-

tion longtemps continuée à une vive lumière ou à une grande chaleur, Faction de regarder des corps brillants tels que les astres , surtout avec des instruments d'optique , etc. , etc.

Pronostic, marche, durée. — Ils sont très variables suivant les circonstances de la maladie. Lorsque la conjonctivite est simple, c'est-àdire lorsqu'elle n'est compliquée d'aucun phénomène morbide du côté de la cornée ou des membranes internes, elle accomplit ordinairement ses périodes dans un espace de 10 à 60 jours (Hipp.), selon le degré d'acuité qu'elle présente. Mais lorsque le chémosis inflammatoire , la kératite, l'iritis, etc., en sont la conséquence , il n'est plus possible d'assigner un terme à sa durée, une limite à sa marche. Le pronostic est subordonné aux symptômes anatomiques; dans tous les cas il sera réservé, et grave ou très grave , selon la tendance de la maladie vers telle ou telle terminaison. On n'oubliera pas que cette conjonctivite peut se terminer par une ophthalmie interne , et celle-ci quelquefois par un véritable phlegmon de l'œil.

Terminaisons. — Etat chronique. — Résolution complète , chémosis séreux , chémosis phlegmoneux , ophthalmie interne , ophthalmite.

La conjonctivite franche peut se terminer et disparaître complètement, comme toute autre inflammation, sans laisser aucune trace; très souvent cependant elle passe à Y état chronique : alors la conjonctive bulbaire se dégage, redevient transparente, et la muqueuse palpébrale seule conserve un certain degré d'inflammation. Cette terminaison est commune à divers degrés de la conjonctivite franche , et ne s'accompagne d'aucune gêne dans l'accomplissement des fonctions visuelles.

Lorsque la phlogose de la conjonctive marche avec une certaine intensité, elle se complique bientôt de chémosis séreux, c'est-à-dire d'une infiltration plus ou moins considérable du tissu cellulaire sousjacent. Alors la conjonctive forme un bourrelet circulaire, transparent, pâle, gélaliniforme , mou et non douloureux, autour de la cornée, qui, bientôt recouverte en partie par la muqueuse soulevée, semble diminuer dans tous ses diamètres et s'enfoncer dans l'orbite ; les paupières subissent cette même infiltration , et assez souvent ne peuvent plus être écartées qu'avec une certaine difficulté.

Mais lorsque la conjonctivite que nous avons décrite n'est que le prélude d'une violente ophthalmie, les symptômes anatomiques et physiologiques de l'affection, jusqu'alors limités à la muqueuse, prennent d'autres caractères : ainsi les vaisseaux s'étendent bientôt sur la cornée, qui devient le siège d'épanchements interlamellaires plus ou

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moins larges. La conjonctive, jusque là dans les limites de gonflement que nous avons tracées à l'étude des caractères anatomiques , offre une rougeur très vive , de couleur vineuse où violacée. En se soulevant tout autour de la cornée , la boursouflure , très considérable , très étendue, dure au toucher, et ne se laissant pas déplacer comme l'infiltration séreuse, forme une tumeur rouge, circulaire et plus ou moins étendue sur la paupière (ckémosis phlegmoneux). Il est impossible, au milieu de cette couleur rouge, de distinguer les vaisseaux qui composent la tumeur, ni d'apercevoir la sclérotique sous-jacente. Bientôt la cornée, recouverte en entier ou en partie par la tumeur, est étranglée par la compression (phénomène facile à comprendre, depuis les savantes recherches anatomiques de Dugès, Acad. des se. , 1834), et tombe tout d'une pièce quand, ce qui est plus fréquent, elle n'est point frappée d'une ulcération profonde sur quelque point de sa circonférence. Il n'est pas rare, avant que cet accident arrive , surtout si Ton peut examiner les chambres de l'œil , de reconnaître des signes d'inflammation siégeant à la fois dans l'iris et dans la capsule, et de constater des dépôts de sang ou de pus dans la chambre antérieure. Ce n'est plus évidemment à une simple conjonctivite qu'on a affaire alors, mais à une ophthalmie franche, aiguë, qui peut se terminer aussi bien par la résolution complète que par le phlegmon oculaire. Au moment où tous ces symptômes anatomiques apparaissent , les symptômes physiologiques prennent un plus grand caractère de gravité : la photophobie apparaît pour ne diminuer qu'avec l'inflammation , ou pour disparaître quand celle-ci , encore douée d'une grande acuité, a détruit les membranes internes ou troublé la transparence des milieux réfringents. Les malades accusent de violentes douleurs vers le front , la tempe et dans le fond de l'orbite (iritis); l'aversion pour la lumière est toujours croissante; des flammes, des étincelles, des points lumineux diversement colorés (rétinite) les tourmentent, même lorsqu'ils se tiennent dans la plus complète obscurité; la fièvre s'allume et s'accompagne quelquefois de délire; l'haleine devient fétide , la constipation survient , l'anorexie est complète. Arrivée à ce point , l'ophthalmie peut détruire complètement l'œil , ou quelques unes des membranes les plus importantes à l'accomplissement de ses fonctions; dans quelques cas heureux cependant, la résolution s'opère aussi complètement que dans la simple conjonctivite franche.

Traitement. — La conjonctivite franche peut exiger un traitement local et un traitement général. Avant tout, il importe de rechercher avec soin la caisse de la maladie, pour l'éloigner, si elle entretient l'inflammation. Lorsqu'un corps étranger a produit le mal, on commencera par l'extraire , soit au moyen d'une curette , soit au moyen d'une

aiguille à cataracte, ou bien encore, s'il est mobile, en se servant tout simplement d'un petit pinceau. On examinera avec soin tous les replis de la muqueuse , surtout dans le cul-de-sac conjonctival supérieur, en recommandant au malade de regarder en bas. Lorsque la muqueuse a été irritée par l'action d'un caustique , on devra lancer sur l'œil un jet d'eau continu , ou prescrire des fomentations froides entre les paupières, jusqu'au moment où la douleur sera complètement éteinte.

Si la conjonctivite s'accompagne d'un embarras d'intestins , on peut prescrire quelques purgatifs, parmi lesquels les purgatifs salins me semblent les préférables.

Dans les cas où l'inflammation paraît reconnaître pour cause la suppression des règles, des hémorrhoïdes, d'une épistaxis habituelle, d'un | ulcère ou de toute autre affection , on suppléera à ces écoulements par ' des moyens convenables. Des sangsues, appliquées à l'anus ou à la vulve en nombre proportionné à la force et à l'âge du malade , et en même temps des pilules d'aloës , des bains de siège , etc. , rappelleront bientôt l'écoulement hémorrhoïdal ou le flux menstruel. Un vésicatoire , un cautère remplaceront très avantageusement l'écoulement d'un ancien ulcère supprimé , etc. , etc.

Mais tous ces moyens ne s'adressent pour la plupart qu'à la cause du mal , et non au mal môme. Au début de la période aiguë on aura recours aux applications d'eau froide sur l'œil, et dans beaucoup de cas elles suffiront si ou les "emploie à temps , et pendant vingt-quatre ou trente -six heures. Le malade gardera le repos au lit , sera mis à la diète , et devra prendre au besoin quelques purgatifs. Si l'eau froide est mal supportée, ou si l'on n'en juge pas l'effet convenable, on pourra la remplacer par des instillations d'un collyre de nitrate d'argent (10 grammes d'eau pour 20 à 30 centigrammes de sel) , qu'on aura soin de faire d'heure en heure ; après quoi , s'il y a lieu , on aura recours à l'application de sangsues à la tempe , et , au besoin même , à la saignée générale, si l'on a quelque raison de craindre que la conjonctivite ne s'accompagne de l'inflammation des membranes internes.

Lorsque la conjonctivite est très intense , la glace et les demi-moyens i demeurent insuffisants ; il est urgent alors de traiter l'affection d'une manière plus sérieuse. Indépendamment de la saignée générale , qu'on ; doit employer largement et même coup sur coup , s'il survient des phénomènes généraux, il devient indispensable encore de recourir à d'autres moyens, parmi lesquels les scarifications de la conjonctive, les applications de sangsues sur cette membrane, l'excision du chémosiseti la cautérisation répétée avec le nitrate d'argent , tiennent la première place.

1° Scarifications et applications de sangsues sur la canjonctive. —

CONJONCTIVITE FRANCHE. 173

Les scarifications ont été vantées de tout temps ; c'était avec des épis de blé que les anciens pratiquaient cette opération ; aujourd'hui on se sert d'une lancette ou d'un petit bistouri convexe , bien tranchant. Les excisions, pour être efficaces, doivent être aussi multipliées que possible, et pratiquées dans tous les sens indifféremment , afin d'atteindre un grand nombre de vaisseaux. Pendant que le chirurgien divise la muqueuse , un aide lance sur l'œil un jet d'eau tiède, pour faciliter l'écoulement du sang , et pour empêcher que ce liquide ne masque les parties. Ce moyen, qu'on emploie assez généralement en Angleterre, et que Demours et après lui le professeur Sanson vantaient beaucoup, ne paraît point avoir réussi entre les mains de M. Velpeau, qui, à l'exemple de M. Bretonneau (de Tours), aime mieux appliquer directement des sangsues sur la conjonctive, à plusieurs reprises, et cela après un nombre plus ou moins grand de saignées générales. Les scarifications, pourvu qu'elles soient profondes et suffisamment multipliées, m'ont néanmoins toujours paru préférables ; cesapplications de sangsues demandent un temps considérable, sont insupportables à la plupart des malades, et produisent le plus ordinairement des ecchymoses sous-conjonctivales , qui viennent augmenter mécaniquement la compression de la cornée, et en hâter la mortification. On comprend en outre combien il est difficile de les placer sur le siège même du gonflement inflammatoire, à cause du mouvement incessant du globe , tourmenté à la fois par la photophobie et par ia présence même de l'animal. L'étranglement de la conjonctive existant sur la sclérotique , près de la cornée , et les applications de sangsues ne pouvant cependant être faites que sur la portion palpébrale de la muqueuse, on conçoit tout l'avantage qu'il y a d'atteindre directement le mal , et quelle préférence doit être donnée aux scarifications , pourvu qu'on les répète autant de fois que le cas l'exige.

2° Excision du chémosis. — On la pratique avec des pinces et des ciseaux. On enlève le plus possible de la muqueuse , dans toutes les portions soulevées circulairement autour de la cornée , et l'on favorise l'écoulement du sang au moyen d'eau tiède. La division de la muqueuse doit, selon ïyrrel, être faite d'une tout autre manière: il recommande de ne point l'exciser, mais de la fendre selon la direction des muscles. Le malade est assis sur une chaise basse ; le chirurgien , placé derrière lui , soulève la paupière supérieure , pendant qu'un aide abaisse l'inférieure; armé d'un couteau à cataracte, dont le dos est appuyé contre la cornée , et la pointe engagée dans le chémosis , il divise la conjonctive et le tissu cellulaire sous-muqueux enflammé de chaque k côté des muscles droits, et selon la direction de leurs fibres. Le chirurgien pratique ainsi huit débridements profonds, qui!, si l'on favorise

\lk MALADIES DU GLOBE DE L'OEIL.

l'écoulement du sang, amènent bientôt l'affaissement de la tumeur et par conséquent la disparition des douleurs et des accidents.

Si l'on a affaire à un simple chémosis séreux, quelques mouchetures suffiront pour l'affaisser, si en même temps on a recours aux purgatifs et à quelques applications astringentes.

3° Cautérisation avec le nitrate d'argent. Elle peut rendre les plus grands services, si on l'applique au moment convenable; mais d'un autre côté elle peut provoquer des accidents très graves , si l'emploi en est inopportun. On la pratique de la manière suivante : après avoir retourné la paupière, on promène légèrement le crayon de nitrate sur toute la surface de la muqueuse renversée. On attend quelques instants, et lorsque les parties cautérisées sont devenues blan-j ches, on les lave largement au moyen d'une éponge fine, qui est chargée* d'eau additionnée d'une petite quantité d'acide chlorhydrique fumant. On laisse la paupière supérieure reprendre sa position naturelle; l'inférieure est abaissée et cautérisée de la même manière, on baigne l'œil dans l'eau froide pendant le plus de temps possible, et l'on recommande au malade d'appliquer des compresses de cette eau froide jusqu'au moment où la douleur sera complètement éteinte. L'acide hydrochlorique (une cuillerée à café pour deux verres d'eau ) offre le grand avantage de décomposer à l'instant même tout le nitrate en excès. La cornée n'a rien à craindre du contact de cette eau acidulée, sous l'influence de laquelle tout le nitrate d'argent en excès est transformé à l'instant même en un chlorure insoluble , qui se montre sous la forme de flocons neigeux.

De même que M. Carron du Villards, je trouve que la cautérisation avec le nitrate d'argent en nature ne doit point être employée dans la conjonctivite légère , mais qu'en revanche elle rend de très grands services dans les cas de chémosis phlegmoneux, au moment surtout où l'inflammation commence à marcher avec rapidité. On la répète d'ordinaire une ou deux fois au plus , à deux jours d'intervalle; en même temps on a recours à un traitement général énergique.

On applique encore le nitrate d'argent sous la forme de pommade qu'on introduit tous les jours deux fois dans l'angle externe de l'œil , , avec un petit pinceau mou , qui en contient environ le volume d'un : grain de chènevis (Guthrie). Le chirurgien étend le caustique sur tout ! le globe , en frottant doucement la paupière avec le pouce , et recommande au malade de tenir les yeux fermés pendant quelques heures, îi est presque inutile d'ajouter que si l'on pense que le nitrate d'argent soit indiqué , il vaut beaucoup mieux , du moins dans les cas légers, l'employer sous forme liquide, en répétant les instillations de deux en deux heures.

Ces moyens locaux seront aidés d'un traitement général convenable ;

CONJONCTIVITE FRANCHE. 175

de même que dans toutes les autres inflammations aiguës , les évacuations sanguines sont indiquées dans la conjonctivite, surtout si elle présente des phénomènes de quelque gravité. Dans certains cas , quinze à vingt sangsues appliquées à la tempe, du côté malade, suffiront pour faire tomber l'inflammation; tandis que dans d'autres, la saignée répétée coup sur coup , matin et soir, d'après la formule de M. Bouillaud, suffira à peine pour empêcher des accidents plus graves de survenir. Après cette saignée générale viendra la saignée locale , au moyen de sangsues ou de ventouses scarifiées , dont l'application sera répétée autant de fois qu'il sera nécessaire : l'état du pouls, dans tous les cas, et la constitution du malade serviront de mesure au praticien , et lui indiqueront le moment où il devra s'arrêter. En général , les émissions sanguines doivent être abandonnées au moment où le malade peut regarder le jour sans douleur. On n'oubliera pas cependant que , lorsque dans une ophthalmie interne très grave des dépôts purulents se sont formés sur la rétine , il n'y a plus de photophobie , et que néanmoins le traitement antiphlogistique doit être énergiquement continué.

Toutes les saignées ont été employées successivement contre l'ophthalmie franche grave; les veines du bras, du pied ; la jugulaire, l'angulaire du nez; l'artère temporale ; les vaisseaux capillaires de la paupière, des tempes, des environs de l'oreille, etc., etc., ont été successivement ouverts. Ces saignées ont été combinées de diverses manières , qu'il serait inutile de rapporter ici. On commence , en général , par la saignée du bras , et ce n'est qu'ensuite qu'on en vient aux sangsues , aux ventouses , aux scarifications , etc.

A l'intérieur, concurremment avec les évacuations sanguines, on prescrit quelques remèdes qui doivent agir dans le même sens. Scarpa donnait l'émétique en lavage , à la dose de deux grains dans une tisane de chiendent, pendant deux, trois ou quatre jours de suite. Ce serait un excellent moyen si le plus ordinairement il ne provoquait des vomissements, pendant lesquels la congestion cérébrale devient plus intense. Lecalomel, à dose purgative d'abord , puis à dose altérante, a été vanté avec raison Angleterre, où on le donne sous forme de pilules bleues. Souvent, dans les cas graves, on en pousse l'administration jusqu'à la salivation. Je me suis trouvé parfaitement bien de ce moyen , qu'approuvent les praticiens les plus distingués; j'ai soin , pourtant, lorsque la stomatite mercurielle commence , de cesser le traitement par le mercure, de prescrire quelques purgatifs salins , et de revenir bientôt au calomel s'il y a lieu. Il est convenable , dans tous les cas, de ne point pousser la salivation jusqu'à ses limites extrêmes, dans la crainte de produire , du côté des gencives et des dents, des accidents tout à la fois douloureux et difficiles à faire disparaître.

Si la maladie menace de passer à l'état chronique , les vésicatoires promenés derrière les oreilles , à la nuque et autour des orbites , seront d'une grande utilité. Jamais on ne devra les appliquer directement sur les paupières. Indépendamment des douleurs assez vives du gonflement œdémateux qu'ils occasionnent dans cet endroit , ils peuvent , dans quelques cas, être véritablement très nuisibles, en provoquant une excitation trop forte sur l'œil, et en devenant ainsi la cause d'une inflammation nouvelle. Un vésicatoire ainsi appliqué met d'ailleurs le médecin dans l'impossibilité matérielle d'examiner l'organe ; car la surface palpébrale étant dénudée , recouverte d'un corps gras , et l'ensemble même de la paupière étant gonflé, douloureux, il devient fort difficile de relever le bord libre pour reconnaître l'état de l'œil.

Résumé ne traitement. I. Nous supposons qu'un sujet peu excita- * ble est atteint d'une conjonctivite aiguë palpébro-bulbaire , sans aucun accident du côté de la cornée ou des membranes internes ,

Prescrivez :

Eau distillée 10 gram.

Nitrate d'argent cristallisé. ... 30 centig. En instillation dans l'œil , toutes les heures, au moyen d'un pinceau de blaireau ;

fomentations d'eau froide sur les paupières dans l'intervalle , bains de pieds salés matin et soir , une bouteille d'eau de Sedlitz, bouillon aux . herbes , un potage léger, repos à la chambre; se tenir dans un jour tempéré , avoir la tête haute. Tisane de chiendent nitré.

Si l'inflammation s'accompagne de douleurs de tête , de pesanteur, débutez par une saignée de trois palettes , ou du moins par une saignée en proportion avec la vigueur du malade.

Le lendemain, sous l'influence du nitrate d'argent , les paupières seront légèrement gonflées , l'œil sera plus injecté , la conjonctive un peu œdématiée , et quelques filaments muqueux seront charriés à sa surface par les mouvements des paupières. Il n'y aura point de photophobie. Les mouvements de l'iris seront intacts.

Continuer l'usage du nitrate d'argent pendant quelques heures encore , puis prescrire un collyre astringent faible comme le suivant :

Eau distillée 100 gram.

Eau de roses , 25 gram.

Sulfate d'alumine 20 centig.

Le malade se bassinera les yeux 8 ou 10 fois par jour.

Bientôt la rougeur de la conjonctive diminuera, et si dans la portion palpébrale de la muqueuse l'inflammation tend à passer à l'état chronique, l'usage de pommades excitantes suffira pour amener une gué-

CONJONCTIVITE FRANCHI:. 177

rison complète (beurre frais lavé, '2 grammes; précipité rouge, 10 à 15 centigrammes; camphre, 10 centigrammes; gros comme une tête d'épingle sur les cils , matin et soir).

II. Même diagnostic : sujet très excitable. Saignée locale (10 sangsues près de l'oreille) , purgatifs ( manne , huile de ricin) , point de collyre de nitrate d'argent. Bassiner l'œil avec un collyre de borax , de tannin, ou d'extrait de ratanhia, etc. Même régime que ci-dessus :

Eau distillée 120 gram.

Eau distillée de laurier-cerise. . . 20 gram.

Borax 25 centigr.

( Même dose de tannin ou d'extrait de ratanhia. )

III. On suppose qu'un homme est atteint d'une conjonctivite aiguë , avec commencement de chémosis phi egmoneux et d'ophthalmie interne. Photophobie modérée , boursouflure considérable des paupières. Maux de tête , douleurs oculaires s' irradiant vers le front et la tempe , commencement de réaction générale.

Scarifications très profondes du chémosis ; excision partielle du bourrelet; fomentations d'eau tiède, pour favoriser le dégorgement des vaisseaux; saignée générale aussi forte que possible ; quatre ou cinq heures après , application de vingt sangsues près de l'oreille ; frictions mercurielles belladonéesetlaudanisées, répétées toutes les deux heures, autour du front et de l'orbite ; quatre-vingts centigrammes de calomel , tisane de chiendent ; repos au lit, la tête très élevée à l'aide d'oreillers de balle d'avoine , afin d'empêcher la congestion du cerveau de devenir plus forte ; lumière du jour modérée artificiellement, au moyen de rideaux ou de papier bleu foncé, collé sur les vitres. Point de collyres. Application sur les paupières de compresses d'eau froide , additionnée quelquefois d'un peu de sel de saturne.

Le lendemain, si les phénomènes morbides sont aussi intenses, et que la constitution du sujet le permette , de nouveau saignée générale et saignée locale; cautérisation énergique de tout le bourrelet chémosique avec le crayon de nitrate d'argent; fomentations sur l'œil malade, au moyen d'eau froide additionnée d'acide hydroclorique fumant ( une cuillerée à café pour deux verres d'eau ). De trois en trois heures, pendant vingt-quatre heures, dix centigrammes de calomel , uni à partie égale de magnésie calcinée.

On abandonnera la saignée quand le pouls l'indiquera , on s'en tiendra au traitement général tant que le moindre symptôme d'inflammation existera dans les membranes internes, et pendant tout ce temps, point de collyre. Les topiques seront conseillés dans la période de déclin ; on

les choisira faibles; en même temps on aura recours aux vésicatoires volants derrière les oreilles , autour de l'orbite, etc.

On appliquera de préférence les sangsues à l'anus ou à la vulve, dans la seconde période de l'ophthalmie, si elle est liée dans sa cause à la disparition du flux menstruel ou hémorrhoïdal ; des bains de siège , des frictions sèches ou aiguisées d'alcool camphré, sur les cuisses et autour du bassin, des préparations d'aloès, etc., etc., seront dans ces cas d'un concours très utile.

S'il arrivait qu'un abcès se montrât sous la conjonctive ou dans le tissu cellulaire péri-orbitaire , on se hâterait de l'ouvrir avec la lancette ou le bistouri ; il en serait de même si, à la suite de l'ophthalmie interne, l'œil entrait en suppuration , c'est-à-dire qu'une fois le phlegmon oculaire bien déclaré, le bulbe serait largement ouvert, dans le but de faire tomber rapidement les symptômes généraux , et de prévenir la propagation de l'inflammation au cerveau. (V. Phlegmon de l'œil.)

Si la conjonctivite se complique simplement de chémosis séreux , on mettra en pratique le traitement indiqué , et de plus on fera, au moyen de ciseaux courbes sur le plat, quelques mouchetures sur la muqueuse infiltrée ; la cautérisation de la conjonctive avec un crayon de sulfate de cuivre sera dans ce cas d'un très grand secours. On la répétera tous les deux ou trois jours, et en même temps on pourra employer le collyre faible de nitrate d'argent , si la tolérance nerveuse du sujet le permet.

AKTItXi: II.

Conjonctivite pustuleuse. — Conjonctivite lymphatique. — Conjonctivite

scrofuleuse. )

Cette inflammation s'observe ordinairement chez les jeunes enfants, surtout sur ceux d'une constitution lymphatique, chez les jeunes gens faibles, et chez les jeunes filles mal réglées. On en rencontre des exemples peu nombreux sur des sujets vigoureux et avancés en âge.

I. SYxMPTômes an atomiques. — A. Rougeur. — Dans la forme la plus simple de cette maladie, une partie de la conjonctive bulbaire est frappée d'inflammation, le plus souvent dans la direction du muscle droit interne ou externe. Un ou deux vaisseaux, quelquefois une vingtaine, toujours réunis sous la forme d'un triangle dont la base est tournée vers le cul-de-sac de la conjonctive (taraxis) , et le sommet vers la cornée , composent seuls pendant quelque temps tous les symptômes anatomiques appréciables. Ces vaisseaux sont tortueux et placés souvent sur deux plans; les plus superficiels, les plus fins, sont d'un rouge clair pâle, et les profonds, placés dans le tissu cellu-

CONJONCTIVITE PUSTULEUSE. 179

iajresous-conjonctival, sont d'un rouge violacé très sombre. Le pian superficiel est mobile sous le doigt, et peu élevé au-dessus du niveau de la conjonctive; le profond est fixe, ou du moins difficile à déplacer. Le premier se compose ordinairement d'un beaucoup plus grand nombre de vaisseaux que le second. Des faisceaux semblables, triangulaires, comme celui que nous venons de décrire, se surajoutent au premier, et forment une injection plus étendue ou plus générale , quant à la conjonctive bulbaire, dans laquelle la forme primitive en faisceaux triangulaires est toujours reconnaissable. Le sommet de ces triangles vasculaires , quelquefois très rapproché de la cornée , en est éloigné dans quelques cas de plusieurs millimètres. La conjonctive palpébrale reste tout-à-fait étrangère à l'inflammation de la portion bulbaire de la muqueuse.

La fig. 10 donne un exemple de la conjonctivite pustuleuse ; A, représente sur la surface de la conjonctive bulbaire une pustule élevée, et de couleur trèsblanche ; B , indique les vaisseaux qui rampent dans la conjonctive et ceux qu'on voit dans le tissu cellulaire sous- muqueux. Ces derniers, plus gros et plus tortueux, sont immobiles et.de couleur violacée, tandis que les premiers sont mobiles, pâles , d'une teinte rosée.

B. Pustules et phlyctènes. Le plus ordinairement, et c'est là un des symptômes les plus remarquables de cette ophthalmie, le sommet de chaque triangle présente une petite pustule ou une phlyctène, dont la grandeur varie depuis la moitié d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain de chènevis et même davantage. Quelquefois très aplaties, d'autres fois très élevées, elles contiennent un liquide jaune clair ou puriforme , plus ou moins abondant. Isolées sur la conjonctive et y reposant en entier dans beaucoup de cas , dans d'autres elles apparaissent en plus ou moins grand nombre sur la rainure qui sépare la cornée de la sclérotique , de telle sorte qu'elles se trouvent placées par moitié sur ces deux membranes à la fois {kératite pustuleuse). Chez quelques sujets elles sont si nombreuses , qu'elles encadrent complètement la cornée, à la manière de ces perles dont on entoure le cadran de certaines montres de femme. On en retrouve quelquefois jusque sur la muqueuse palpébrale, mais cela est fort rare. Tant qu'elles reposent sur la conjonctive bulbaire, ces pustules et ces phlyctènes ne présentent rien de sérieux; il n'en est pas de même lorsqu'elles siègent par moitié sur la muqueuse cornéenne. 11 survient alors à la cornée une ulcération très superficielle, avec un épanchement interlamellaire accompagné de photophobie. Souvent les vaisseaux d la conjonctive se rendent jus-

j SO MALADIFS DU GLOBE DE L OEIL.

qu'à cet épancheinent (Voyez Kératite vasculaire et ulcères de cornée. )

La fig. 11, qui pourrait être placée aux ulcères de la cornée, doni une idée très complète de ce qui arrive lorsque la maladie s'étend à ! Fig. ij# membrane transparente : a, représente ui

pustule placée en entier sur la conjonclh bulbaire : celte pustule n'est jamais accom pagnée ni suivie de photophobie; b,by indi quent des pustules placées par moitié sur! conjonctive bulbaire et sur la cornée : elle? pourront se transformer en ulcères, et s'accompagner alors d'une photophobie très vive; c, représente une ulcération de la (ornée qui a suivi une pustule : on voit des vaisseaux se rendre vers les l ords de la capsule ulcéreuse. Ces vaisseaux auraient dû être indiqués ; ar les d, placés à droite par erreur du graveur. L'injection de la conjonci'.ve est très forte, et autour de la cornée, la vascularisalion très grande. On ne devra pas confondre avec une pustule une sorte à' engorgement inflammatoire qui existe dans le tissu cellulaire sous-conjonctival , et est placé près de la cornée, à l'extrémité des vaisseaux. Ordinairement limité , quant au volume, à la grosseur d'un grain de chènevis coupé par le milieu , il s'étend quelquefois plus ou moins loin autour de la cornée, et pourrait être pris, à cause de sa couleur rouge-bleuâtre , à cause du lieu qu'il occupe et de la forme qu'il affecte, pour une inflammation du corps ciliaire.

Les pustules disparaissent de deux manières; tantôt le liquide qu'elles contiennent se résorbe, tantôt au contraire il rompt la petite poche qui le renferme, et s'échappe au dehors. Dans le premier cas , la pustule disparaît peu à peu avec le faisceau vasculaire au sommet duquel elle repose; dans le second, elle est remplacée par une sorte d'ulcération dont le fond est d'un blanc grisâtre sale, tandis que les bords en sont déchirés. Cette ulcération ne présente du reste aucune sorte de gravité, quand elle est isolée sur la conjonctive bulbaire.

IL Symptômes physiologiques. — A ce degré de la maladie, il n'y a point de photophobie. Le malade se plaint tout au plus de la sensation , très supportable d'ailleurs, d'un corps étranger dans l'œil. La vision est parfaite; la gêne occasionnée par la lumière n'apparaît que lorsqu'à une pustule placée par moitié sur la cornée, a succédé une ulcération de cette membrane, ou quand des faisceaux vasculaires, dont nous parlerons à l'article Kératite, se sont développés sur la cornée même , avec ou sans ulcérations ou pustules à leur sommet.

CONJONCTIVITE PUSTULEUSE. 181

îarche et DURÉE. — Bornée à la conjonctive et aux symptômes ana~ iiques et physiologiques que nous avons décrits, cette ophthalmie a

marche différente, selon qu'elle continue à se tenir dans ces limites qu'elle en sort pour s'étendre à la cornée et à d'autres membranes.

dure de huit à quinze jours, rarement davantage, à moins que l'inimation ne se propage plus loin, c'est à-dire à la cornée.

erminaisons. — La conjonctivite pustuleuse se termine le plus ordiement par la résolution; quelquefois cependant les pustules placées les limites de la cornée, en s'ouvrantau dehors, donnent lieu à des rations. Ces pustules s'avancent assez souvent sur des points plus moins rapprochés du centre de la cornée , et deviennent ainsi la e d'une kératite. C'est ordinairement sous la forme vasculaire ou reuse que celle-ci se montre d'abord. (Voyez "Kératite.)

raitement. — Il doit être nécessairement mesuré sur le degré d'a-

6 de l'affection. Lorsqu'elle se borne à l'apparition de quelques vais-

ix sur la conjonctive bulbaire , l'expectation est de tous les moyens,

. aucun doute, le plus raisonnable. Mais lorsqu'un grand nombre de

:eaux vasculaires se sont montrés à côté du premier, il n'y a plus

, du moins le plus souvent , de rester inactif. 11 est à remarquer

efois que, quelque grand que soit le nombre de ces vaisseaux , la

■lution est la terminaison ordinaire de cette inflammation, même

qu'on n'a prescrit aucun traitement. L'apparition des pustules et

phlyetènes doit être surveillée avec attention. Tant qu'elles sont

ées en plein sur la conjonctive scléroticale , et qu'elles se résolvent

se transforment en ces ulcérations à fond sale Jaunâtre, et à bords

hiquetés que nous avons signalées, il n'y a aucun danger que la

>lution de l'inflammation en soit empêchée. Il en est tout autre-

ît lorsqu'elles reposent par moitié sur la cornée et sur la scléro-

ic ; on doit dans ce cas s'attendre que , lorsque le liquide qu'elles

itiennent s'échappera au dehors , l'inflammation doublera de force,

qu'il surviendra de la photophobie. Alors , et avant que les pustules

ent rompues , il sera bon de se prémunir contre l'inflammation.

; appliquera quelques sangsues près de l'oreille , du côté de l'œil

ilade, et l'on prescrira un purgatif, après lequel on administrera à

itérieur un peu de calomel uni à de la magnésie , en proportion

nvenable avec l'âge du malade. L'œil sera protégé contre la lumière

moyen d'un linge noir flottant , et le patient tenu à la chambre.

mais je n'ai remarqué qu'il y eût avantage à cautériser les pustules de

conjonctive bulbaire avec le nitrate d'argent en crayon; au contraire,

ai observé que ce moyen avait pour résultat d'augmenter la force de

inflammation, et qu'il troublait presque constamment la résolution dans

sa marche. L'eau froide tenue en permanence sur l'œil pendant vingtquatre heures, lorsque l'état des poumons du malade le permet , hâte de beaucoup la disparition des vaisseaux; c'est un excellent moyen, qu'à mon sens on néglige beaucoup trop dans les affections externes des yeux. Il est inutile (je dirai même que ce serait commettre une contre-indication marquée) de prescrire dans la simple conjonctivite pustulaire un collyre de nitrate d'argent ou tout autre collyre fortement astringent. Lorsque les vaisseaux pâliront, ce qui arrive ordinairement vers le dixième jour , on pourra tout au plus permettre de bassiner l'œil avec l'eau de mélilot , de plantain ou de roses de Provins. Si des pustules amenaient la photophobie, en dénudant le pourtour delà cornée on se conduirait comme dans la kératite vascuiaire aiguë avec épanchements ulcérés.

Remarques additionnelles. — L'inflammation pustuleuse se dessine non seulement sur la conjonctive, mais encore sur la cornée. C'est à cette inflammation qu'on a donné le nom d'ophthalmie scrofuleuse, bien qu'à plus juste titre on eût pu lui donner celui d'opkthalmie du jeune âge, parce que c'est incontestablement chez les enfants, quelle que soit leur constitution, qu'on la voit se développer. Le plus souvent elle débute d'emblée; mais, dans beaucoup de cas, elle se montre à la suite d'autres inflammations de l'œil.

Si , par exemple , pour mieux exprimer notre pensée , un enfant reçoit un coup sur l'œil, il se développe tout aussitôt une inflammation simple, et il en sera de même chez l'adulte; mais qu'on observe la marche de la maladie chez ces deux individus, et l'on ne tardera pas à remarquer qu'elle sera toute différente. La résolution ou la suppuration sera très fréquente chez l'adulte , tandis que chez l'enfant l'inflammation se concentrera sur quelques points de l'œil, et prendra bientôt les caractères de l'affection qui nous occupe. Même chose arrivera, si l'enfant lymphatique et l'adulte sont frappés tous les deux d'une conjonctivite granuleuse , c'est-à-dire que cette maladie parcourra franchement toutes ses périodes chez l'homme, tandis qu'elle subira des modifications caractéristiques chez l'enfant. Cela ne s'observe pas dans des cas isolés seulement, mais dans des milliers de cas. Qu'on appelle donc cette ophlhalmie scrofuleuse ou autrement, peu importe, pourvu qu'on s'entende sur ce point principal, savoir : 1° qu'elle attaque en général les enfants des deux sexes, en particulier ceux qui sont faibles et maladifs, et que les scrofuleux y sont plus prédisposés que les autres; 2° que les adultes n'en présentent que de rares exemples, quelle que soit leur constitution.

Lorsque des pustules se développent sur la cornée . cette membrane

CONJONCTIVITE PUSTULEUSE. 183

se vascularise , et présente des épanchements interlamellaires ou des ulcères, dont la forme, la marche, sont toutes particulières. Mais comme le traitement local est le même , et que ces symptômes se montrent très souvent sur des individus ne présentant point de traces de scrofules , nous devons renvoyer aux articles Kératite , Epanchements ou Abcès 9 Ulcères de la cornée, etc. , pour compléter l'histoire de cette ophthalmie, qui, en somme, diffère des autres, moins par ses symptômes anatomiques que par sa marche et par sa durée.

C'est surtout lorsque des pustules nombreuses apparaissent sur la cornée que toute préoccupation de diathèse doit disparaître devant la nécessité, l'urgence du traitement local. En effet, les accidents qui se développent pendant la période aiguë de l'inflammation réclament impérieusement de la part du médecin les soins les plus prompts. Secourez d'abord l'organe , vous modifierez ensuite la constitution, s'il y a lieu.

A quoi bon ces médicaments décorés du nom d } antilymphatiques , d' ' antiscrofuleux , etc., etc. ? Que pourront-ils contre les accidents locaux, en supposant qu'ils réunissent les qualités qu'on y attribue si gratuitement peut-être? Certes, ils n'auront pas, que je sache, la puissance de modifier la constitution pendant le temps qu'une ulcération de la cornée mettra à perforer cette membrane.

Ces courtes remarques, auxquelles je pourrais donner un bien plus grand développement si les limites de cet ouvrage ne s'y opposaient, suffiront, je l'espère , pour montrer jusqu'à l'évidence combien il serait irrationnel de poursuivre un vice constitutionnel avant d'arrêter dans leur marche les accidents qui menacent de détruire un organe. Le traitement général, modificateur de la constitution (s'il est évident pour le praticien que la constitution soit mauvaise), ne devra donc être conseillé que lorsque les symptômes inflammatoires auront été complètement abattus. Pour les scrofuleux, une hygiène convenable, un bon régime , en feront tous les frais. Le malade sera autant que possible placé à la campagne , dans un air vif et pur; l'exercice du corps lui sera recommandé. Ses vêtements ne seront ni trop épais ni trop légers. La peau sera surtout surveillée sous le rapport de la propreté; elle fonctionnera d'autant mieux que le malade prendra plus souvent des bains froids, qu'on remplacera dans l'hiver par des fomentations froides, faites avec précaution deux fois par jour, au lever et au coucher. La chambre dans laquelle le malade reposera sera grande, bien aérée, convenablement exposée, et le lit n'aura point de rideaux. Le linge de corps qui aura servi le jour sera changé la nuit.

La nourriture sera surtout surveillée , les viandes rôties en feront la base; le bœuf, le mouton, seront choisis de préférence ; on y ajoutera quelques légumes frais; le lait en sera à peu près complètement banni.

jM MALADIES M ULOBK DE [/OEIL.

Le vin rouge eu petite quantité sera d'un utile secours. Le fer, le quinquina, les amers seront prescrits aussi dans quelques cas. Les yeux seront lavés tous les jours avec soin ; les inflammations de la pituitaire seront surveillées, et prévenues par une excessive propreté.

RÉSUMÉ DU TRAITEMENT. — I. On suppose quun individu de quinze ans est atteint d'une conjonctivite pustuleuse, bornée à une portion seulement de la muqueuse bulbaire. Une pustule repose en entier sur la partie de cette muqueuse correspondant à la sclérotique , et ri intéresse point la cornée; prescrivez :

Prendre à jeun 50 grammes de manne fondue dans une tasse de lait chaud. — Bains de pieds salés, matin et soir. — Applications d'eau froide sur l'œil, pendant un jour au moins sans interruption. — Garder la chambre; repos de l'œil malade. — On en reviendra les jours suivants à de légers purgatifs, et l'on prescrira, lorsque les vaisseaux commenceront à pâlir, un collyre faiblement astringent :

Eau 100 grammes.

Borax 0,20 centig.

IL On suppose que chez un sujet de quinze ans la conjonctive bulbaire est presque couverte de vaisseaux, que les pustules, plus ou moins nombreuses, sont placées par moitié sur la conjonctive et sur la cornée, que la conjonctive palpé brale demeure exempte d'inflammation, et qu'il ri y a pas de photophobie.

Commencer le traitement par une application de huit à dix sangsues à la tempe ; donner un purgatif salin (deux à trois verres d'eau de Sedlitz); après le purgatif prescrire un des paquets de poudre suivants , à prendre matin et soir dans un peu d'eau sucrée :

Calomel 30 centigrammes.

Carbonate de magnésie 20 centigrammes.

F. s. a. 6 paquets.

Ces poudres achevées, nouveau purgatif semblable au premier. — Éviter de toucher les pustules avec le crayon de nitrate d'argent, la résolution étant encore possible. Point de collyre.

III. Les vaisseaux pâlissent et diminuent dénombre. — Prescrivez: Bassiner l'œil malade avec le collyre, cinq à six fois par jour.

Eau distillée 100 grain.

Eau distillée de laurier-cerise. . . 20 gram.

Borax 20 centig.

Plus tard, la dose1 du borax sera portée progressivement jusqu'à 1 gramme.

uhVioM.ïmit; (àiïANUtEUSE. 185

Traitement général tonique. — Ce Iraiteinent sera employé quand la rougeur aura disparu, pour modifier, s'il y a lieu, la constitution, afin d'empêcher les récidives si fréquentes dans cette maladie.

IV. Les pustules placées sur la cornée et sur la conjonctive bulbaire se rompent, et font place à des ulcérations ; la photophobie survient et demeure avec ténacité ; des larmes bHdantes s'écoulent des paupières, la cornée se couvre partiellement de vaisseaux.

Prescrivez comme il sera dit à l'article Kératite vasculaire, et à celui à' Ulcères de la cornée.

ARTICLE III

Conjonctivite granuleuse. — . Ophthalrnic catarrbale. )

Sous le nom de granuleuse ou catarrhale, on désigne une conjonctivite dans laquelle un liquide puriforme s'écoule, en quantité variable, à travers l'ouverture des paupières, en même temps que des granulations s'élèvent sur la muqueuse palpébrale; c'est un véritable catarrhe de l'œil, qui le plus souvent existe seul, mais qui, dans certains cas assez nombreux, est lié au catarrhe bronchique ou au catarrhe nasal, auxquels il est en tout point comparable. Cette maladie attaque ordinairement un seul œil , puis se communique bientôt à l'autre; c'est sans contredit une des plus fréquentes. A Paris très certainement , elle se montre au moins aussi souvent que l'ophthalmie pustuleuse (ophthalmie scrofuleuse) ; elle attaque des individus de tout âge, tandis que celle-ci, en général, ne frappe que des enfants ou des sujets encore jeunes.

Symptômes anatomiques et physiologiques. — Premier degré. — On reconnaît sur la portion palpébrale de la muqueuse de fines stries vasculaires, rouge-jaunâtre, légèrement flexueuses, presque parallèles, dont la base est tournée vers le bord libre des paupières , et le sommet en sens inverse. L'extrémité des vaisseaux dans ce degré (qui est le plus simple de la maladie, et qui constitue la conjonctivite palpébrale des auteurs , celle que M. Velpeau a décrite sous les noms de biépharite et conjonctivite granuleuses), ne va pas plus loin que le cul-de-sac conjonctival ; .de sorte que si l'on n'abaissait pas la paupière inférieure, et si l'on ne voyait pas, en même temps que d'autres caractères sur lesquels nous allons bientôt revenir, une rougeur de la peau vers les bords des paupières, surtout dans le grand angle, la maladie pourrait passer inaperçue. La conjonctive palpébrale, surtout dans sa portion tarséenne , offre une multitude de villosités, de petites granulations d'une extrême ténuité, et assez semblables, quant à l'aspect , aux pa-

pilles de la langue. Écartées les unes des autres, elles sont le plus ordinairement, à ce degré de la maladie, environnées à leur base de ramifications vasculaires, d'un rouge très vif; un léger suintement muqueux apparaît à la surface de la conjonctive , et se réunit sous forme de filaments jaunâtres , qui nagent pendant le jour dans le cul-de-sac de la conjonctive, et qui pendant la nuit viennent adhérer à la base des cils, qu'ils agglutinent entre eux. Cette sécrétion (toujours dans le degré de la maladie qui nous occupe) est en général peu abondante, du moins pendant la période aiguë ; elle ne le devient que lorsque l'affection est passée à l'état chronique , et que les follicules muqueux se sont considérablement hypertrophiés; ou bien lorsque la maladie à l'état aigu s'est montrée au degré suivant. Elle est fournie d'abord par les follicules sébacés et les larmes, et plus tard, par les glandes enflammées de Méibomius. La peau participe à l'inflammation ; elle est légèrement gonflée et rose, surtout vers la marge des paupières , et plus encore vers le grand angle , ainsi que nous l'avons déjà dit. Cette rougeur cutanée, accompagnée d'une collection muqueuse légère, jaunâtre, adhérente aux cils, suffit le plus ordinairement à un praticien exercé pour reconnaître de loin la maladie. Le gonflement est porté assez haut quelquefois pour éloigner du globe l'arête interne du tarse.

Indépendamment de ces caractères, la conjonctivite granuleuse offre des symptômes physiologiques importants. Lorsque la maladie débute , une démangeaison légère , qui ne tarde pas à devenir vive et incommode , se fait sentir sur toutes les surfaces enflammées, et en particulier au grand angle; les mouvements sont gênés, ce que les malades attribuent à une certaine roideur des paupières ou à la sensation de la présence d'un corps étranger.

Cette sensation désagréable coïncide toujours, soit au début de la maladie, soit dans son cours, avec une exaspération qui a ordinairement lieu le soir. A ce moment , la vue est un peu gênée , plus par les mouvements répétés des paupières que par toute autre cause. Les malades ne résistent presque jamais au désir impérieux qu'ils éprouvent de soulager cette démangeaison par le frottement énergique et réitéré de la main sur les paupières ; mais bientôt une légère sécrétion fournie par la muqueuse vient, de même que dans le coryza , faire disparaître cette sécheresse si gênante.

Deuxième degré. — Ici la conjonctivite granuleuse est plus facile à reconnaître. Le sommet des vaisseaux que nous avons laissé dans le cul-de-sac de la conjonctive se relève sur la portion bulbaire de la muqueuse, et envahit bientôt le blanc de l'œil, jusqu'à un millimètre environ de la cornée , qui semble alors entourée par un anneau blanc très remarquable , et légèrement élevé dans quelques cas. Il est probable

CONJONCTIVITE GRANULEUSE. 187

que cette portion de la conjonctive scléroticale ne demeure ainsi exempte de toute vascularisation que par suite de la densité plus grande du tissu cellulaire qui l'attache aux parties sous-jacentes. La couleur des vaisseaux, à ce second degré de la maladie, est encore plus tranchée que dans le premier degré , à cause du fond blanc sur lequel ils reposent ; ce n'est plus la vive couleur rouge de la conjonctivite franche , ni , ainsi que nous l'avons vu , la coloration rouge violacée de la conjonctivite pustuleuse ; c'est une teinte rouge-vermillon, à laquelle on aurait ajouté une grande quantité de jaune. Ces vaisseaux forment des stries parallèles, plus nombreuses et plus rapprochées; quelquefois le blanc de l'œil est traversé de vaisseaux tortueux , qui s'anastomosent les uns avec les autres, surtout lorsque l'inflammation tend à passera un état encore plus aigu : dans la période chronique de la maladie, on voit aussi ces mêmes vaisseaux, mais beaucoup plus développés, et à l'état variqueux. A ce degré il arrive souvent que des ecchymoses apparaissent entre la sclérotique et la muqueuse, sous forme de plaques rouge foncé , isolées ou réunies , qu'il ne faut pas confondre avec la vascularisation pathologique ( voyez Ecchymose de la conjonctive ). Dans des cas rares > j'ai vu le sang s'extravaser dans les paupières en telle quantité, que ces voiles présentaient un gonflement considérable, et que le malade , au premier aspect , semblait avoir reçu un coup violent. L'ensemble de la muqueuse bulbaire présente une sorte de gonflement particulier ; elle commence à devenir mollasse, pulpeuse; on la croirait infiltrée d'une couche légère de gélatine , facile à déprimer ou à déplacer. Cet état est dû très certainement à une légère infiltration du tissu cellulaire sousmuqueux, infiltration qu'on a comparée à juste titre à celle qu'on observe dans l'œdème de la glotte.

L'infiltration séreuse s'étend souvent, à un degré assez marqué, jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané et sous-muqueux delà paupière; de là ce gonflement qui empêche les malades d'ouvrir complètement l'œil. La sérosité s'accumule quelquefois à tel point sous la muqueuse oculaire, qu'il se forme, ainsi que nous le verrons dans le troisième degré , un chémosis séreux. Les villosités remarquées au premier degré sur la conjonctive palpébrale sont plus développées et plus nombreuses ; déjà elles prennent l'aspect de granulations.

A l'état aigu , l'écoulement muqueux est plus abondant que dans le premier degré. La maladie présente le soir des exaspérations plus marquées; les cils sont collés le matin sous forme de pinceaux ; le mucus qui les réunit, et dont les parties liquides se sont volatilisées pendant la nuit, se montre sous forme de croûtes minces, jaunâtres, friables , faciles à enlever au moyen d'un linge humide. Le plus souvent on voit depuis le grand angle jusque vers l'aile du nez, des croûtes semblables , adhé-

188 MALADIES I)t GUNftE DE L'tifclL.

rentes à la peau. La raideur des paupières est plus marquée que dans le premier degré; la démangeaison et la sensation d'un corps étranger entre les paupières deviennent plus vives pendant le moment de l'exaspération, qui , ainsi que nous l'avons dit, a lieu le soir. Pendant ce moment la sécrétion tarit, la sécheresse et l'ardeur de l'œil augmentent , et le malade, qui éprouve en même temps un trouble véritable de la vision , cherche à s'en débarrasser, ainsi que de la cuisson , par des frottements répétés.

Troisième degré. C'est l'étal le plus aigu et le pius grave de cette conjonctivite. Les vaisseaux, dans le degré précédent, s'arrêtaient à environ 1 à 2 millimètres de la cornée, qu'ils laissaient entourée d'un cercle blanc plus ou moins complet. Ici cet anneau blanc péricornéen disparaît, et les vaisseaux envahissent d'une manière régulière la cornée, à une étendue d'un millimètre, et presque toujours dans tout son pourtour. Cette membrane est ainsi entourée sur sa circonférence par une sorte de cercle rouge, existant dans la conjonctive qui la recouvre. Les vaisseaux ne se développent pas plus loin , probablement à cause des adhérences intimes de la conjonctive et de la cornée, au-delà de cet endroit. Ce n'est que plus tard, lorsque l'affection passe à un état moins aigu , qu'ils franchissent cette limite. Sur la conjonctive bulbaire les vaisseaux ont augmenté en volume et en nombre; le gonflement de la muqueuse est devenu plus considérable , ainsi que l'écoulement muqueux , et les symptômes qui apparaissent le soir, pendant la période de l'exacerbation , sont plus marqués. Je dois me hâter d'ajouter que l'écoulement muqueux est d'autant plus consistant que l'affection est moins aiguë.

Il est très commun de voir survenir un chémosis séreux pendant la période aiguë qui nous occupe : alors la muqueuse prend un développement considérable autour de la cornée , qu'elle entoure et qu'elle recouvre, en entier ou en partie, sous la forme d'un bourrelet gélatiniforme, de couleur jaunâtre ; en même temps apparaît aux paupières un gonflement œdémateux si considérable, qu'il empêche les malades d'ouvrir l'œil. La conjonctive palpébrale présente à ce degré des granulations beaucoup plus nombreuses que dans le précédent. Les ecchymoses sousconjonctivales sont beaucoup plus fréquentes. L'iris, qui jusque là n'avait point paru se ressentir de l'état morbide de la conjonctive, devient un peu moins mobile , la pupille est un peu plus étroite. Le diaphragme n'est cependant enflammé d'aucune façon, et si la mobilité en est moins grande, ce phénomène tient simplement à l'engorgement accidentel des vaisseaux qui se distribuent dans son parenchyme. Ce n'est pas dans l'iris seul qu'on retrouve des phénomènes d'hyperémie : la sclérotique même est injectée plus ou moins fortement, ce qu'on

CONJONCTIVITE GRANULEUSE. 189

reconnaît à une rougeur sous-jacente de la conjonctive, dans toute la partie de la fibreuse qui environne la cornée, et à une étendue de 2 à f\ millimètres. (V. Sclérotite. )

Il est impossible de reconnaître celte injection lorsque le chémosis séreux est très développé. La lumière devient difficile à supporter, par suite de l'excitation rétinienne consécutive de l'inflammation que nous avons décrite , et des larmes , quelquefois abondantes et brûlantes , s'échappent de l'œil lorsque le malade s'expose au jour. Nous sommes donc loin de croire, avec M. Sichel, «que la photophobie et le larmoiement ne se manifestent jamais tant que la maladie existe dans toute sa pureté, mais, au contraire, qu'ils se montrent aussitôt que l'inflammation de la conjonctive est portée assez haut pour devenir une cause d'irritation de la rétine. » C'est à ce moment, si la maladie augmente encore d'intensité , que de graves lésions peuvent s'opérer dans l'œil ; circonstance que nous noterons en parlant des terminaisons de la conjonctivite granuleuse. Des accidents généraux surviennent aussi quelquefois à cette même période de la maladie ; il est d'autant plus important de les signaler, qu'ils guident le praticien au point de vue du pronostic et surtout du traitement.

Causes. — Cette conjonctivite, qui, pour nous comme pour Juenken, n'est qu'un catarrhe de la conjonctive (catarrhe semblable en tout point aux affections de même nature de toutes les autres muqueuses), reconnaît pour cause principale un refroidissement subit, ou la suppression de la transpiration. Quelquefois elle coïncide avec une phlogose de la membrane pituitaire ; cependant il est des cas nombreux dans lesquels cette dernière membrane n'offre point du tout d'inflammation , ou n'en a qu'une consécutive. C'est pour l'ordinaire une affection locale, absolument indépendante d'une disposition générale analogue, et dans laquelle les organes sécréteurs de l'œil sont principalement affectés. C'est dans les brusques variations de l'atmosphère qu'il faut chercher, le plus souvent, la cause des nombreuses conjonctivites granuleuses qui surviennent au printemps et en automne , surtout lorsque des nuits froides succèdent à de chaudes journées. Les personnes qui coucLent dans des chambres dont la fenêtre est ouverte pendant la nuit , y sont les plus exposées, surtout si pendant le jour elles ont l'habitude de se couvrir d'habits épais et chauds, et qu'elles soient très impressionnables au froid. Cette affection est souvent épidémique : ainsi en août 1844, le quatrième arrondissement de Paris , situé fort près de lu Seine, et dont les rues sont en général très étroites, en a présenté des cas excessivement nombreux. L'épidémie m'a même forcé d'isoler un grand nombre d'enfants des salles d'asile de cet arrondissement, et

de les renvoyer dans leurs familles. Je reviendrai sur ce sujet à l'article de la conjonctivite granuleuse contagieuse.

Terminaisons. — Cette maladie se termine assez souvent par une résolution complète. Elle franchit d'emblée , le plus souvent , les deux premiers degrés, et ne tarde pas à se montrer avec le cortège de symptômes que nous avons décrits au troisième. Arrivée là, l'ophthalmie peut s'accompagner d'un chémosis séreux phlegmoneux, ou bien se propager directement à la cornée ou aux membranes internes , ou bien encore disparaître par résolution. Le plus souvent la maladie passe à l'état chronique , et devient ainsi quelquefois la cause d'une congestion chronique de la rétine , et même d'une amblyopie fort grave. Je donne des soins, en ce moment même , à un bijoutier se trouvant dans ce cas. Les lésions diverses qui accompagnent les conjonctivites granuleuses sont celles-ci : 1° chémosis séreux ; 2° chémosis phlegmoneux ; 3° vascularisation du pourtour de la cornée , dans une étendue seulement d'un à deux millimètres ; U° épanchements interlamellaires blanc jaunâtre et semi-lunaires , situés sur la circonférence de la cornée, et s'étendant.plus ou moins vers la pupille; 5° ulcérations de la cornée ; 6° inflammation de l'iris ; cette dernière terminaison est assez rare. On remarque pendant l'état chronique les affections suivantes : i° granulations plus ou moins fortes de la conjonctive ; 2° pannus; Z°blépharite glandulaire assez fréquente, surtout chez les sujets lymphatiques; k° pustules sur la conjonctive, chez les sujets jeunes, après quelque durée de la maladie; .5° taches de la cornée , staphylôme , etc.

A. Conjonctivite granuleuse épidémique et contagieuse.

La conjonctivite granuleuse que nous venons de décrire règne très souvent, ainsi que nous l'avons dit plus haut, sous la forme épidémique ; toujours, dans ce cas, l'affection est contagieuse. Il n'est nullement question ici , je me hâte de le faire remarquer, d'une affection de nature purulente , ni de l'oprithahme purulente proprement dite. Les symptômes anatomiques et les symptômes physiologiques sont ici absolument identiques avec ceux que nous avons décrits. Les malades sont frappés du jour au lendemain , le plus ordinairement sans cause connue; et une fois que l'affection s'est développée dans une famille , tous les membres qui la composent en sont bientôt successivement attaqués. J'ai soigné, ainsi que beaucoup de mes confrères de Paris (août 1 SUU) , un grand nombre de familles atteintes de cette maladie.