STAPHYLÔME DE LA SCLÉROTIQUE

par la guérison , c'est-à-dire par son aplatissement complet, surtout si le traitement est bien dirigé ; mais le plus ordinairement il prend progressivement un volume considérable et est bientôt suivi de l'apparition d'autres tumeurs semblables. Le volume du globe augmente tous les jours, le sommet des staphylômes s'amincit , et quelquefois l'humeur aqueuse s'écoule au dehors. La rupture peut avoir lieu pendant une inflammation aiguë; elle s'accompagne alors de douleurs très vives, et la coque oculaire se remplit de sang. Dans quelques cas l'œil s'atrophie immédiatement après cet accident. D'autres fois ce staphylôme dégénère et prend l'aspect d'une tumeur de mauvaise nature ; cependant, il faut se bien garder, comme Chélius le fait remarquer, de croire, avec Rosenmullcr, que la mélanose du globe de l'œil ne soit que le degré le plus élevé du staphylôme , et que la suite d'une inflammation chronique , passive et veineuse, et d'une sécrétion surabondante de pigmentum noir.

Étiologie. — Toutes les maladies qui modifient le tissu de la sclérotique et l'affaiblissent dans une certaine étendue, peuvent produire le staphylôme de cette membrane. Les inflammations fréquentes de l'œil, si elles sont de longue durée, particulièrement chez les sujets scrofuleux ; les plaies, les ulcères, comme on en voit dans quelques cas rares, à la suite d'affections graves , et surtout la choroïdite , l'occasionnent souvent. Lorsque cette dernière maladie a duré quelque temps, le tissu fibreux delà sclérotique est tellement aminci dans toute son étendue, qu'il laisse facilement apercevoir la couleur bleue de la choroïde. Dans les parties les plus faibles , la tache est plus prononcée et un peu élevée , et elle prend progressivement un développement de plus en plus grand , à moins d'une exsudation suffisante défausses membranes. Il est hors de doute que dans les cas de cette nature la sclérotique était primitivement très mince (1) , et qu'elle a cédé à la pression exercée par la choroïde. Des adhérences intimes s'établissent peu à peu dans tous les endroits où se sont montrées les plaques bleues ou les tumeurs, et il devient difficile, si l'on examine l'œil sur le cadavre , de séparer la sclérotique de la choroïde , et de retrouver la rétine.

Traitement. — Il diffère selon la cause de la maladie et les progrès

(1) La sclérotique , examinée sur le cadavre, présente des différences très notables quant à son épaisseur, et cela explique pourquoi, dans quelques cas, elle s'amincit et se distend avec une si grande facilité. Lorsqu'elle est assez solide pour faire équilibre à la pression exercée de dedans en dehors par la choroïde malade, des phénomènes de compression ne tardent pas à paraître du côté de la rétine, et peu à peu la chambre antérieure diminue, puis disparaît tout-à-fait, l'iris venant alors s'appliquer presque contre la cornée. Lorsqu'elle cède, l'amblyopie ne se montre que plus tard, et les chambres conservent leur diamètre.

qu'elle a faits. Si la tumeur est petite et consécutive d'un amincissement partiel dont la cause n'existe plus, on pourra espérer une guérison complète en touchant le staphylôme, régulièrement une fois ou deux la semaine , avec le crayon de nitrate d'argent. Si la cautérisation est insuffisante , les ponctions souvent répétées de la petite tumeur seront très utiles, surtout si Ton a soin, immédiatement après qu'elles auront été faites, d'exercer sur l'œil pendant quelques heures une compression légère et méthodique, à laquelle on reviendra de temps en temps; cette compression doit être ménagée de telle sorte que le malade n'en éprouve aucune gêne dans l'œil. On recommence la ponction du staphylôme tous les huit ou dix jours au besoin.

Lorsque la maladie est liée à une affection générale ou à des causes de congestion habituelle au cerveau , c'est à ces affections qu'il faudra songer d'abord. On essaiera par des applications de sangsues , par des préparations aloétiques et par un régime convenable , de rétablir la menstruation ou le flux hémorrhoïdal , si l'un ou l'autre a disparu. Le cœur sera examiné avec soin , car les congestions de l'œil se rattachent très souvent à quelque maladie de cet organe. Des purgatifs seront prescrits, et l'on n'aura recours qu'avec ménagement aux révulsifs, dont l'effet m'a paru être au moins nul.

Si la tumeur a pris un développement considérable, et gêne le mouvement des paupières , on pratiquera la paracentèse de l'œil autant de fois que cela paraîtra nécessaire. Elle suffit souvent pour faire disparaître tout-à-fait et pour longtemps uue inflammation suraiguë, avec douleur très vive : mais lorsque ces moyens ont été inutiles , les tumeurs doivent être enlevées complètement, avec l'hémisphère antérieur de l'œil. Cette opération se pratique comme celle que nous avons indiquée pour l'enlèvement du staphylôme opaque de la cornée. Mais l'hémorrhagie étant plus à craindre, le malade sera surveillé, après l'opération, pendant quelque temps.

Le staphylôme postérieur de la sclérotique ne pouvant être que difficilement reconnu, et étant d'ailleurs au-dessus des ressources de l'art, nous ne nous occuperons point de son traitement , qui rentre dans celui de la choroïdite.

ARTICLE IV

Sclérotite ( Ophthalmie rhumatismale des auteurs )•

On a fait de cette inflammation le type de 1' 'ophthalmie rhumatismale. Nous verrons plus bas, en nous occupant de son étiologie, combien cela est peu fondé. Il n'y a point de conjonctivite aiguë, de kératite, d'iritis, de choroïdite, de rétinile, sans complication de sclérotite; et cela se

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conçoit, si l'on n'oublie pas la solidarité de vascularisation qui existe entre toutes les membranes de l'œil , et en particulier entre la cornée , la sclérotique et l'iris. Mais cette rougeur de la membrane albuginée de l'œil , qu'on observe dans presque toutes les ophthalmies , est-elle une inflammation de cette membrane ou tout simplement un phénomène d'injection par continuité? Peut-on penser avec M. Velpeau que la sclérotite , telle que l'ont décrite les auteurs , ne soit qu'une sorte de symptôme de la kératite ou de l'iritis? Ne doit-on pas admettre, an contraire, que l'inflammation peut débuter et se localiser dans la fibreuse? Il est certain, et l'observation le prouve tous les jours, que la rougeur scléroticale est loin d'avoir toujours l'aspect d'une inflammation, qu'elle n'en a point non plus la marche ni les terminaisons; que presque toujours elle est secondaire à une inflammation plus grave, qui doit nécessairement fixer l'attention du médecin. Dans la kératite, par exemple , dans la kératite aiguë surtout , la sclérotique et la conjonctive s'injectent, et certes ce n'est pas la rougeur symptomatique de ces deux membranes qui offre le plus de danger. L'inflammation réelle et simple de la sclérotique est très rare, nous appuyons cette assertion sur les observations qui précèdent et sur cette remarque-ci , que les tissus analogues s'enflamment difficilement; cependant elle existe très certainement, et nous l'avons quelquefois observée.

La sclérotite est partielle ou générale , aiguë ou chronique , très rarement primitive ; elle est presque toujours liée à l'inflammation de quelqu'une des membranes les plus importantes de l'œil

Il est une variété de sclérotite qui est certainement moins rare que la sclérotite primitive , c'est celle qui accompagne la choroïdite chronique, et que M. Mackenzie a décrite sous le nom de sclérotico-choroïdite;jy reviendrai en parlant de la choroïdite, sa description me semblant ne pas devoir trouver place ici.

Symptômes anatomiques. — Sclérotite aiguë. — La rougeur, dans la sclérotite , affecte une forme particulière qu'il faut avant tout connaître, celle d'un cercle de largeur variable (2 à 5 millimètres), qui encadre la cornée en la touchant. Lorsque le cercle est complet , la sclérotite est générale ; elle est partielle s'il est incomplet. Au-delà de ce cercle , la sclérotique est à peine rose; le plus souvent même elle est absolument blanche, circonstance seule qui semble prouver que la plupart des sclérotites ne sont que le résultat d'un phénomène très simple de la vascularisation produite par l'inflammation d'une autre membrane. C'est donc en avant seulement qu'il faut chercher les caractères de l'injection. Les vaisseaux qui la composent sont très fins, parallèles entre eux, plus gros à leur bout cornéen qu'à l'extrémité opposée, et

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longs de 1 à U ou 5 millimètres au plus, selon le degré d'acuité de l'inflammation. La couleur générale de cette injection varie du rose pâle au carmin le plus vif. Le gros bout des vaisseaux, reposant presque sur la cornée , se termine brusquement en cet endroit ; l'extrémité opposée semble se perdre dans la sclérotique après le court trajet que nous avons indiqué. Ces vaisseaux ne s'anastomosent point entre eux et ont été comparés, dans leur ensemble et pour leur disposition , au disque d'une fleur radiée.

Ils ne peuvent être confondus avec les vaisseaux de la conjonctive , lorsqu'on connaît la direction et la forme de ceux-ci qui , sinueux , très longs , anastomosés ensemble , tournés à leur base vers les replis de la conjonctive, et en sens inverse à leur sommet, croisent la direction des vaisseaux de la membrane albuginée. Ceux de la sclérotique , au ] contraire, fixes , profonds par rapport aux premiers, courts, droits, nullement anastomosés ensemble, nous l'avons 'Ig' 0# vu , et à base tournée vers la cornée , se per-

dent après un très court trajet. Lorsque , par l'intermédiaire de la paupière inférieure , on imprime un mouvement à l'ensemble de la conjonctive bulbaire, on reconnaît que les vaisseaux longs, sinueux, superficiels qui la couvrent , se déplacent avec la membrane ; tandis que les vaisseaux sclérotidiens demeurent toujours immobiles. La figure 15 fera encore mieux comprendre la direction des vaisseaux de la scléroque. B B représentent les vaisseaux droits , courts, fixes et profonds de la sclérotique, a A indiquent les vaisseaux tortueux , longs , mobiles et superficiels de la conjonctive. Loin de la cornée, il n'y a aucune injection.

Dans le temps même que ces symptômes existent, on en constate d'autres , le plus souvent, dans une autre membrane de l'œil , telle que l'iris, la choroïde, la capsule , la cornée , etc. Ainsi que nous l'avons dit plus haut, la sclérotite n'est alors qu'une sorte d'épiphénomène qui se montre forcément à la suite des maladies de ces membranes. Il est des cas rares cependant , nous l'avons vu aussi , dans lesquels les symptômes que nous venons de décrire paraissent être le résultat d'une inflammation dont le siège principal serait dans la fibreuse ; mais c'est là une exception.

Symptômes physiologiques. — Le plus saillant de ces symptômes est hphotophpbie. Selon Auguste Bérard, qui a adopté les idées du docteur Cade, le bléphurospasme et le larmoiement seraient dus à ce qu'il

SCLÉttOTlïE. 361

nomme une cyclite , c'est-à-dire à une inflammation du corps ciliaire.

Dans celte hypothèse la pupille, en se contractant, tiraillerait de toutes parts le corps ciliaire, et produirait les douleurs insupportables qu'accusent les malades. Il est certain que si cette théorie était fondée , les mydriatiques seraient exempts de photophobie; mais cela n'est pas. Un jeune homme atteint depuis longtemps de mydriase , à la suite d'un coup porté sur l'œil, voyant bien d'ailleurs, est pris plus tard d'une kératite aiguë : je constate que la pupille demeure immobile ; cependant la photophobie est portée au plus haut point.

Quoi qu'il en soit, chaque fois que la sclérotique s'injecte, la photophobie survient, et très certainement cela n'est point dû à une autre cause qu'à l'irritation concomitante de la rétine. L'aversion de la lumière est d'autant plus prononcée que les vaisseaux de la sclérotique sont plus nombreux.

La douleur est le plus ordinairement très forte , et se montre graduellement avec l'injection. Les mouvements du globe deviennent difficiles; il semble an malade qu'il ait augmenté de volume. Des douleurs, partant du fond de l'orbite , vont souvent s'irradier vers le front , vers la tempe, et dans toute la moitié de la face correspondante. Très souvent ces phénomènes se rattachent à une inflammation de l'iris. Cependant ils existent aussi parfois isolés. On peut supposer, dans ce dernier cas, comme Middlemore , que les douleurs sont le résultat de la difficulté que la fibreuse éprouve à se distendre , bien que cette explication ne soit pas la seule qu'on puisse en donner. Elles augmentent souvent le soir et la nuit, et reparaissent quelquefois lorsque le temps devient humide. La compression des nerfs ciliaires ne serait-elle pas l'unique cause de ces douleurs?

La vision s'exerce d'autant plus aisément que le malade est placé dans une plus grande obscurité. En général elle est altérée; mais assez souvent elle ne peut avoir lieu du tout , à cause de l'insurmontable difficulté que le malade éprouve à ouvrir même un instant les yeux. C'est surtout chez les enfants et chez les jeunes gens scrofuleux que cette difficulté est plus grande; on la rencontre encore, mais très exceptionnellement, sur les sujets habituellement atteints de rhumatisme.

Sclérotite chronique. — Les symptômes que nous avons indiqués plus haut existent ici à un moindre degré. La cornée est entourée d'un cercle rouge, mais il a pris une teinte brun foncé très remarquable. Les vaisseaux de la sclérotique sont moins distincts qu'à l'état aigu , et paraissent se confondre les uns avec les autres. Il semblerait qu'un grand nombre de petits vaisseaux surnuméraires se seraient montrés; mais dans tous les cas la direction en serait très difficile à indiquer ; car c'est une sorte d'épanchement diffus dans le tissu cellulaire sous-conjonctival.

C'est cet anneau rouge brun , nommé par les Allemands cercle dyscra- 1 sique ou cercle veineux , qu'on voit toujours dans les maladies chroniques , et dont le bord opposé à la cornée est d'un bleu violacé. Les symptômes physiologiques sont en rapport avec l'état de chronicité de l'affection principale : la photophobie et la douleur sont moindres qu'à l'état aigu , mais ont d'assez fréquents retours.

Terminaisons. — Le plus ordinairement la sclérotite se termine par la résolution , quelquefois pourtant par l'état chronique. Lorsqu'elle a duré longtemps à l'état aigu , il n'est pas rare que des symptômes plus ou moins graves se montrent du côté de la rétine , et qu'une amblyopie en soit le résultat. Je ne parle pas de cette amblyopie qui suit la sclérotite accompagnant une inflammation chronique delà choroïde, et qui aboutit à l'amincissement de la membrane albuginée et au staphyiôme. (Voyez Staphylôme delà sclérotique, Staphylôme de la choroïde et Choroïditc. )

Etiologie. — Nous avons dit plus haut que toutes les inflammations aiguës de l'œil s'accompagnent de sclérotite ou , ce qui est plus vrai, d'injection delà sclérotique. Point d'iritis, de capsulite , de kératite ou de conjonctivite aiguë sans cette injection. Chez les scrofuleux, la sclérotique demeure beaucoup plus de temps enflammée que chez les autres sujets, et les récidives sont très fréquentes. Chez les rhumatisants, cette même membrane paraît devenir aussi le siège d'une inflammation quelquefois très tenace. C'est là une circonstance qui a engagé certains praticiens à admettre une sclérotite ou ophthalmie rhumatis maie, facile à distinguer, selon eux, de l'inflammation essentielle, mais qui en réalité ne présente aucun caractère anatomique distinctif.

Nous avons vu , en parlant de la kératite dite rhumatismale , que les phiyctènes qu'on remarque sur la cornée n'ont aucune sorte de valeur; il en est de même de l'arrangement des vaisseaux dans la sclérotite, du moins quant au rhumatisme. Il n'y a rien de spécifique dans tout ceci. La conjonctive s'enflamme sous l'influence d'un refroidissement; la sclérotique est soumise aux mêmes lois. Je ne comprends pas pourquoi on aurait affaire, dans le second cas, à un principe particulier qui n'existerait pas dans le premier. M. Mackenzie , qui a décrit la sclérotite sous le nom d'ophthalmie rhumatismale , a si bien senti tout ce qu'avait de vicieux cette dénomination, qu'il dit (loc. cit. , pag. 350): « Si l'on me » demandait ce que j'entends par ophthalmie rhumatismale, je répon- » drais : 1° J'entends exprimer simplement l'inflammation de la mem- » brane fibreuse de l'œil , la sclérotique, et des parties de structure sem- » blable , reconnaissant pour cause l'influence du froid. 2° Je ne crois » point que cette ophthalmie soit une inflammation différente en nature

SCLÉROTITE. 363

» de l'inflammation commune , ayanj; sa source dans ce qu'on a appelé » la constitution ou la diathèse rhumatismale.... 3° L'ophthalmie rhu- »matismale se montre fréquemment chez des individus qui n'ont jamais » eu de rhumatisme dans d'autres parties du corps.... 4° J'ai adopté » l'expression cYopkthalmie rhumatismale , mais peut-être eût-il été s plus exact de dire sclérotite idiopathique. »

On le voit par ce passage , l'ophthalmie rhumatismale des auteurs n'est tout simplement qu'une inflammation ordinaire de la sclérotique. Nous avons dit combien cette inflammation est rare, il est inutile d'y revenir. Il était d'autant plus important de s'entendre là-dessus, que des praticiens de beaucoup de mérite , d'ailleurs, ne peuvent voir une injection de la sclérotique, même chez des nouveaux -nés, sans songer aussitôt à une complication rhumatismale. Lorsque nous parlerons de l'iritis et de l'inflammation des séreuses de l'œil , nous verrons que les mêmes idées préconçues ont ouvert une fausse route à ceux qui les ont adoptées, et qu'ils sont ainsi tombés dans des redites au moins inutiles.

Les ophthalmies aiguës, le froid, la constitution scrofuleuse , les rhumatismes ne sont point les seules causes reconnues de la sclérotite. Il faut y ajouter encore l'implantation dans la conjonctive, dans la cornée ou dans la fibreuse même, de corps étrangers, dont la présence amène dès plus fréquemment l'inflammation qui nous occupe. Les plaies par instrument piquant ou tranchant ne développent qu'une injection à peine visible dans la membrane albuginée , et certes ce n'est pas là une circonstance qui manque d'intérêt. Une plaie d'un centimètre et plus ouvre largement la sclérotique , et c'est à peine si à sa surface on reconnaît une teinte uniforme légèrement rose; tandis qu'on remarquera une vascularisation annulaire très prononcée près de la cornée , si celle-ci , l'iris ou la capsule s'enflamme. N'est-ce pas la preuve que la rougeur péri-cornéenne de la sclérotique n'est que le signe d'une phlogose siégeant ailleurs?

Pronostic. — Il varie selon la cause qui a produit la maladie, et selon qu'elle est compliquée de symptômes plus ou moins graves. On devrait se défier en général de la sclérotite si les récidives en étaient fréquentes,mais elles sont heureusement fort rares. On n'oubliera pas que la cause de la rougeur est ordinairement ailleurs que dans la fibreuse.

Traitement. — État aigu. — Il est essentiellement antiphlogistique. Chez les adultes la saignée du bras sera le premier moyen à appliquer. Si l'on a quelque raison de supposer que le rhumatisme joue un certain î ôle dans la production de la sclérotite , elle sera surtout indiquée. On devra la répéter, si, comme cela arrive d'ordinaire , les malades n'en

éprouvent d'abord que peu de soulagement , et ne pas suivre le conseil de Wardrop, qui pense que les rhumatisants ne supportent pas bien des pertes de sang abondantes. Si la saignée ne suffit pas , on appliquera auprès de l'oreille une vingtaine de sangsues , qu'on laissera saigner pendant 3 ou k heures; en même temps on recommandera de faire, de 2 en 2 heures, des frictions mercurielles belladonées, autour de l'orbite. Lorsque les douleurs seront fortes, on administrera à l'intérieur le calomel uni à l'opium. Si les frictions dont nous venons de parler ne réussissaient pas, on pourrait , d'après le conseil de M. Mackenzie, les remplacer par d'autres qu'on ferait avec du laudanum chaud, ou avec une infusion d'extrait de belladone dans du laudanum. Cette préparation est surtout employée par l'auteur anglais , une heure avant l'instant où doit débuter le paroxysme nocturne. Je me suis très bien trouvé dans cette maladie de prescrire sur les yeux des applications de compresses trempées dans une infusion d'herbes de belladone et de jusquiame. Le sulfate de quinine , à dose convenable , m'a paru toujours d'un effet très certain lorsque la douleur offre les caractères d'une névralgie intermittente, ce qui est loin d'être rare.

Mackenzie recommande encore de tenir constamment l'œil sous l'influence de la belladone, dans la crainte de l'adhérence de l'iris et de la capsule ; cette précaution est bonne, sans doute , mais seulement lorsqu'on remarque que la sclérotite s'accompagne d'une inflammation de l'iris ou de la séreuse du cristallin.

Tous les auteurs qui ont considéré l'inflammation de la fibreuse de l'œil comme le signe certain d'une ophthalmie rhumatismale, s'accordent à préconiser des préparations qu'ils nomment antirhumatiques, et parmi lesquelles figurent les antimoniaux , l'acétate d'ammoniaque, le camphre , la poudre de Dower, le gaïac, les infusions chaudes de fleurs de sureau, de bourrache, et surtout la teinture de semence de colchique d'automne. Toutes ces préparations employées avec mesure, peuvent rendre, dans quelques cas, de véritables services; mai on conçoit ce qu'il y aurait de peu raisonnable à les considérer comme des moyens spécifiques.

L'usage des collyres, dans la sclérotite, est loin d'être suivi d'accidents, ainsi que le craignent ces mêmes auteurs , qui conseillent de n'en prescrire jamais dans cette affection. Nous ne saurions partager ces craintes. Lorsque l'inflammation de la sclérotique se lie à un commencement d'ophthalmie interne, à un iritis, à une capsulite, à une choroïdite, tous les collyres sont, sans doute, contre-indiqués , celui de belladone excepté. Mais lorsque l'inflammation est externe, ils abattent souvent en très peu de temps tous les symptômes inflammatoires. Le

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nitrate d'argent surtout, à haute close et en instillations fréquemment répétées , est d'un très grand secours.

Lorsque l'inflammation commencée tomber, des collyres légèrement astringents, comme ceux de ratanhia et de tannin, sont utiles, surtout si, en hiver, on les prescrit en fomentations légèrement tièdes; le nitrate de potasse , employé de la même manière, rendra de bons services.

Des vésicatoires volants très larges, appliqués à la nuque ou derrière les oreilles, concourront également à la guérison, lorsque l'inflammation ne sera plus très aiguë.

Chez les sujets jeunes, lymphatiques ou scrofuleux, l'inflammation de la sclérotique est presque toujours liée, ainsi que nous l'avons dit, à l'inflammation d'une autre membrane oculaire, qui devra nécessairement attirer l'attention du praticien, et dont le traitement, il est presque superflu de l'ajouter, devra être en rapport avec la gravité du mal et la constitution du sujet.

Traitement de la sclérotite chronique. — C'est le même que celui de toutes les ophthalmies chroniques. Les pommades excitantes, employées avec mesure, m'ont paru très utiles, lorsqu'on y a substitué à temps quelques astringents légers. Quand une excitation suffisante ne peut être obtenue par les pommades de précipité rouge, quelques instillations de nitrate d'argent suffisent pour ramener les vaisseaux à un état convenable. On prescrit en même temps un traitement général approprié.