MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE

ARTICLE PREMIER

Taches noires pigmenteuses de la sclérotique.

On voit quelquefois sur la sclérotique des taches noir mat ou plus ordinairement brun foncé, d'étendue variable, et que les enfants apportent en naissant. J'ai observé plusieurs sujets qui présentaient ce phénomène; chez un d'eux, la fibreuse avait pris dans toute sa moitié externe cette couleur noir mat dont je viens de parler ; près de la cornée , la tache avait une teinte café au lait. Dans un autre cas , toute la sclérotique droite était noire à divers degrés , tandis que la fibreuse du côté opposé était de couleur normale. Le jeune homme qui présentait ce singulier phénomène, n'avait jamais souffert des yeux, et c'était pour un autre motif qu'il était venu me voir. Ses iris étaient d'une couleur très foncée ; ses cils, ses sourcils, sa barbe, ses cheveux, très noirs; sa peau était très brune.

Les taches de la sclérotique ne présentent aucune élévation , ce qui les distingue du staphylôme commençant de cette membrane ; elles me paraissent dues à une anomalie de sécrétion du pigmentum choroïdien.

ARTICLE II

Amincissement de la sclérotique.

Les congestions chroniques de l'œil , et en particulier celles de la choroïde , exercent assez ordinairement une grande influence sur l'épaisseur de la sclérotique. Cette membrane, peu à peu distendue par la congestion vasculaire, s'amincit avec une extrême lenteur , et présente dans l'endroit où elle est le plus faible, une tache bleuâtre qui devient bientôt saillante , et est remplacée enfin par un staphylôme.

Lorsque la sclérotique résiste longtemps et ne se laisse point distendre, la congestion réagit davantage sur les milieux de l'œil; l'iris est poussé en avant par le cristallin , la rétine est comprimée par le corps vitré, et les malades accusent, indépendamment d'une sensation de tension dans le globe, tous les symptômes d'une amblyopie. Survienne alors un amincissement partiel de la sclérotique, tous ces phénomènes disparaîtront , et seront remplacés par un ou plusieurs staphylômes de la

fibreuse, qui se montreront de préférence dans les espaces intermusculaires. Dans tel cas de congestion chronique de l'œil, la sclérotique s'amincira promptement, tandis que dans tel autre elle ne cédera pas. j'ai cru reconnaître la cause de cette différence dans l'examen comparatif que j'ai fait de la sclérotique, sur un grand nombre de sujets du même âge. Chez les uns cette membrane était très mince, tandis que chez les autres elle présentait une très forte épaisseur relative. Je ne doute pas que l'observation de ce fait ne puisse conduire à l'explication de beaucoup de phénomènes, qu'on remarque dans les congestions internes de l'œil.

L'hydrophthalmie partielle ou générale produit aussi l'amincissement de la sclérotique, qui présente alors dans son ensemble une teinte bleuâtre , parsemée çà et là de taches plus foncées.

ARTICLE III

Staphylôme de la sclérotique.

Cette affection intéresse à la fois deux membranes , la sclérotique et la choroïde. C'est une tumeur circonscrite, molle, bleuâtre, ou tout-à-fait noire, assez souvent indolente , et de volume variable, qui, lorsqu'elle est placée dans l'hémisphère antérieur du globe, siège sur la sclérotique au-dessous de la conjonctive bulbaire.

Le staphylôme est quelquefois unique ; plus fréquemment il est multiple; s'il est considérable, il peut être pris pour une dégénérescence mélanique. On le divise en staphylôme antérieur, latéral et postérieur, selon le lieu qu'il occupe. Il est, avons-nous dit , d'un volume variable : tantôt c'est une élévation bleuâtre, à peine visible, siégeant sous la muqueuse bulbaire; tantôt, au contraire, c'est une tumeur qui peut acquérir la grosseur d'un pois, d'une noisette ou même de la moitié d'une noix. Alors elle soulève fortement la paupière correspondante. Lorsque le staphylôme est placé en arrière, il est plus difficile de porter un diagnostic; Scarpa, Monleggia, Jacobson, ont rapporté plusieurs exemples de ce cas. J'en ai observé un : le staphylôme était placé en arrière entre le muscle droit externe et le muscle droit inférieur ; les mouvements du globe étaient impossibles au dehors; d'autres staphylômes plus petits se remarquaient sur la sclérotique.

Les staphylômes postérieurs ne prennent pas seuls un volume considérable; j'ai vu des staphylômes antérieurs en acquérir un tel, que l'occlusion des paupières en était empêchée.

Symptômes anatomiques. — Sous la conjonctive scléroticale , à un endroit plus ou moins éloigné de la cornée, mais toujours de 2 à 3 millimètres au-delà de cette membrane (en-deçà on aurait affaire à un sta-

STAPHYLÔME DE LA SCLEROTIQUE. 355

phylôme du corps ciliaire), 011 aperçoit une ou plusieurs élévations bleuâtres, circonscrites et d'un volume variable, dont le sommet est d'une couleur plus foncée que le pourtour, qui est presque toujours blanc jaunâtre ; le centre lire sur le bleu d'acier ou sur le noir.

Cette tumeur varie quant au .volume, depuis la grosseur d'une tête d'épingle jusqu'à celle d'un gros grain de raisin ou d'une forte noisette, et même davantage ; mais quel qu'en soit le volume , on reconnaît toujours qu'elle est formée de petits lobules, ou mieux, de bourrelets réunis par leur base. La sclérotique paraît saine dans tous les endroits autres que celui du siège de la tumeur, à moins qu'elle ne soit amincie dans son ensemble , ce qu'on voit assez souvent après les choroïdites de longue durée, ou lorsque la tumeur a pris un volume très considérable.

Les autres membranes de l'œil présentent des symptômes qui varient, selon le degré d'ancienneté ou de gravité de la tumeur scléroticale. On conçoit que si le stapbylôme est consécutif d'un amincissement très limité de ia sclérotique, sans alfection préalable des membranes internes, la vision sera conservée dans toute son intégrité. J'ai vu bien des staphylômes, encore assez volumineux, guérir complètement, sans qu'aucune atteinte eût été portée à la vision. Le professeur Ribéri a observé des faits semblables; malheureusement il n'en est pas toujours ainsi : des désordres graves existent souvent du côté de la pupille, qui est déformée par des exsudations, ou bien oblitérée en partie ou en entier. On reconnaît aiorsque le fond de l'œil est trouble, et comme rempli de fumée; à moins, ce qui arrive souvent, que le cristallin ne soit complètement opaque. L'iris a changé de couleur comme dans son inflammation chronique ; ordinairement il est sale , verdâtre. La cornée est aussi devenue staphylomateuse dans quelques cas; fréquemment elle présente des opacités vasculaires assez larges, et quelquefois même un pannus; la chambre antérieure est déformée. Le plus ordinairement de gros vaisseaux variqueux, rouge brun, sillonnent la sclérotique et le tissu cellulaire sous-conjonctival , comme après les choroïdites chroniques graves. Dans ces cas , la vision est fort compromise , et même en général complètement perdue. L'œil est très souvent amaurotique.

Lorsque le staphylôme est postérieur , il est impossible de le reconnaître à ses caractères externes. Les mouvements du globe sont empêchés dans le sens qu'il occupe, c'est-à-dire le plus ordinairement en dehors ; l'œil est maintenu fixe , ia cornée dirigée en bas et en dedans. On pourrait croire à la présence d'une tumeur placée contre la paroi externe et profonde de l'orbite , si les autres symptômes anatomiques ne mettaient sur la voie. Mais rarement dans une tumeur de l'orbite aussi petite et ne pouvant être reconnue au dehors par le toucher, la vision serait abolie, tandis que le contraire a lieu dans le staphylôme

postérieur. Des vaisseaux sillonnent, en outre, la fibreuse et le tissu cellulaire sous-conjonctival; d'autres staphylômes ou au moins des plaques bleues, preuve de l'amincissement de cette membrane, existent sur la surface de la sclérotique. En même temps les membranes internes présentent tous ou presque tous les symptômes, que nous avons signalés comme accompagnant les cas graves de staphylôme antérieur.

Symptômes physiologiques. — Ils varient selon la gravité des symptômes anatomiques. Dans tel cas léger , où la hernie de la choroïde est récente , on observe quelques symptômes de réaction ; le malade est photophobe à un plus ou moins haut degré, et il accuse des douleurs assez vives. Dans d'autres cas où la dégénérescence est arrivée à un haut point , la douleur est nulle , et le malade n'accuse même aucune gêne , bien que la paupière qui correspond à la tumeur soit largement écartée du bulbe. D'autres fois c'est un tiraillement douloureux produit par les phénomènes de distension , ou bien , lorsque le staphylôme s'enflamme , une douleur pulsative , revenant par accès et s'étendant, comme dans l'iritis, au front et souvent même à toute la tête. Il n'est pas rare alors que des symptômes généraux , et en premier lieu la fièvre, viennent se joindre à ces symptômes locaux. J'ai vu quelquefois des vomissements, ce qui s'explique jusqu'à uu certain point par le tiraillement des nerfs ciliaires ; mais ce dernier symptôme est plus fréquent , d'après mes observations , dans l'inflammation du staphylôme opaque de la cornée.

Marche. — Durée. — Il est des staphylômes de la sclérotique qui demeurent stationnaires pendant un espace de temps illimité ; ce sont ceux qui sont consécutifs de plaies ou d'une inflammation partielle et éteinte de la choroïde. Ordinairement ils ont leur surface externe recouverte d'une fausse membrane, qui fait équilibre à l'action des muscles. Ce serait une grave erreur de croire qu'un staphylôme de cette nature doive infailliblement s'accompagner de la diminution de la vision. Cela s'observe sans doute; mais il s'en faut que ce soit d'une manière générale, ainsi que le pensent Chélius (1) et surtout M. Rognetta (2). Souvent des staphylômes se forment avec une grande rapidité sur plusieurs points de la surface de la sclérotique; puis ils prennent peu à peu des dimensions considérables , qu'ils n'atteignent quelquefois qu'au bout de plusieurs années , et provoquent ainsi graduellement l'abolition de la vision.

Terminaisons. — Lorsque le staphylôme est petit, il peut se terminer

1) Chélius , loco cilato , page 371.

(2) Rognetta , loco ciiato , pag. 492.