COUPURES DE L'IRIS

diatemenl après l'accident , si faire se peut, et à intervalles rapprochés , une solution de belladone concentrée. La pupille se dilatera d'autant plus facilement que cette préparation aura été employée plus tôt après l'accident. Dès qu'elle sera dilatée , une goutte toutes les deux ou trois heures suffira. La préparation dont nous nous servons est au 10e : 1 gramme d'extrait pour 10 grammes d'eau.

ARTICLE IX

Coupures de l'iris.

De même que les piqûres , elles peuvent être le résultat d'accidents produits par diverses causes, telles que des éclats de verre, des coups portés avec des couteaux , des ciseaux, etc. La blessure de l'iris n'est alors que peu de chose , si on la compare aux autres désordres produits dans l'œil. Pour arriver jusqu'à l'iris et le diviser, le corps vulnérant a dû nécessairement traverser la cornée ou la sclérotique, souvent ces deux membranes à la fois , et produire de graves lésions. D'ordinaire la capsule et le cristallin sont divisés ou au moins blessés, et la lentille fait quelquefois hernie entre les lèvres de la plaie, ou même s'échappe entièrement de l'œil avec une partie plus ou moins grande du corps vitré. Tel a été le cas, déjà cité par nous, de ce garçon de laboratoire qui reçut dans l'œil un éclat de verre, en bouchant des bouteilles d'eau de Seltz. La cornée, la sclérotique, l'iris, la capsule, avaient été largement divisés, et le malheureux jeune homme reçut dans sa main le cristallin et un tiers au moins du corps vitré : la vision fut perdue.

Les coupures de l'iris sont fréquentes dans l'opération de la cataracte par extraction; nous en avons déjà dit quelques mots en parlant de la perforation multiple de cette membrane.

Lorsque dans l'extraction de la cataracte la ponction de la cornée est faite trop perpendiculairement à l'iris, et qu'ainsi l'opérateur est obligé ; d'abaisser le manche de l'instrument vers la tempe du malade , les lèvres de la plaie sont écartées par la lame , l'humeur aqueuse s'écoule aussitôt, et l'iris, s'appliquant contre la cornée, se trouve de cette façon placé [sur la pointe du couteau , qui le divise dans une étendue de largeur vaîriable. Il peut y avoir alors une simple division de la membrane, on une plaie à lambeau, ou enfin une plaie avec perte de substance. Du sang s'écoule dans la chambre antérieure , et une pupille supplémentaire est le résultat de cet accident. La coupure peut porter ainsi sur plusieurs endroits de l'iris , et former plusieurs ouvertures. • On a vu, nous l'avons dit, des opérés de cataracte par extraction présenter trois pupilles, sans que la vision en fût aucunement gênée. Il

n'est pas hors de propos de faire remarquer que, seules, les plaies avec perte de substance ne se referment pas ordinairement.

Traitement. — Lorsque la coupure de l'iris est le résultat d'accidents en dehors d'une opération de cataracte , on doit s'assurer d'abord, autant que faire se peut , s'il n'y aurait point de débris de corps étrangers engorgés dans l'épaisseur de cette membrane ou dans l'une des chambres, pour en faire l'extraction, si toutefois elle est possible. Lorsque la plaie se trouve vers le bord inférieur de la cornée , et que du sang s'est déposé dans la partie correspondante de la chambre antérieure, on essaie de l'enlever au moyen d'une curette, qu'on engage doucement dans la solution de continuité. Pour peu que cette manœuvre soit difficile , il vaut mieux s'en abstenir, parce qu'alors on pourrait contribuer ainsi à augmenter l'inflammation. Quand l'iris fait procidence dans la plaie, quelques tentatives devront être faites pour sa réduction, si toutefois la portion engagée dans la cornée compromet la pupille. Autrement on se borne à exciser ce qui est compris dans les lèvres de la coupure, comme on le fait dans l'opération de la pupille artificielle par excision , en ayant soin de faire communiquer l'ouverture accidentelle avec la pupille, qui se trouve ainsi agrandie. On ne pourra pratiquer cette dernière opération qu'autant que la blessure de la cornée serait large. Si le cristallin déchatonné fait hernie dans l'ouverture, il est extrait. La plaie est ensuite traitée comme s'il s'agissait d'une opération de cataracte par extraction , et l'œil est fermé au moyen de bandelettes , après qu'on s'est assuré de la coaptation des bords de l'ouverture accidentelle. Les fomentations glacées, l'immobilité, sont alors recommandées; et s'il survient des accidents inflammatoires , on a recours à la saignée générale et à la saignée locale. Il serait prudent en pareil cas, avant de faire mettre le malade au lit, de lui tirer trois ou quatre palettes de sang , si toutefois sa constitution le permet,

ARTICLE X

Déchirures de l'iris.

Plus rares que les deux lésions précédentes, elles sont moins fréquemment le résultat d'accidents que celui d'opérations faites sur l'œil. Les contusions, lorsqu'elles sont violentes, s'accompagnent quelquefois de la déchirure de l'iris. Dans un cas que j'ai vu, un coup de poing appliqué sur l'œil avait détaché cette membranedans sa moitié supérieure, et elle était tombée comme un rideau dans la seconde chambre ; du sang s'était épanché en grande quantité à la suite de cet accident , comme cela arrive après l'opération de la pupille artificielle par décollement. Dans un

'coups étrangers de l'iris. 391

autre cas , deux hommes se promenant dans un bois, celui qui marchait devant entraîne une branche , qui vient frapper l'œil de celui qui était derrière. L'organe examiné présentait une plaie contuse de la cornée , une cataracte et une déchirure de l'iris , qui était en partie détaché.

La déchirure de l'iris est fréquente , surtout pendant les opérations de cataracte par abaissement ou par extraction. Dans l'abaissement, si des adhérences soudent l'iris à la capsule , elles sont entraînées en arrière et en bas, et alors l'iris est tiré fortement dans le même sens , au point que si l'opérateur n'y prend garde, les attaches du diaphragme de l'œil sont rompues. Dans l'extraction , quand la pupille est atteinte de rigidité ou embarrassée de fausses membranes , le cristallin ne peut la traverser que par un effort , et alors la pression des muscles et celle que le chirurgien exerce sur le globe avec le doigt poussent le cristallin contre l'iris, et la lentille, sortant brusquement, déchire la pupille et entraîne souvent une partie du corps vitré.

Nous ne parlerons point ici de la déchirure de l'iris dans la pupille artificielle, cette déchirure étant le but même de l'opération (voyez Pupille artificielle).

Le traitement des déchirures de l'iris est purement antiphlogistique , et doit être en rapport avec la gravité des accidents inflammatoires.

ARTICLE XI

Contusions de l'iris.

Elles se présentent aussi le plus souvent à la suite des opérations pratiquées sur l'œil. Dans la cataracte par abaissement, par exemple , si l'aiguille n'est point habilement dirigée, elle froisse l'iris sans le diviser, et le prédispose ainsi à l'inflammation. Si dans les procidences indiennes à travers la cornée, on essaie d'opérer la réduction au moyen d'une curette, d'un stylet mousse, ou de tout autre instrument, la contusion est fréquente. Il est rare dans ces deux cas que la contusion ne soit point compliquée de piqûre ou de déchirure.

ARTICLE XII

Corps étrangers de l'iris.

Les corps étrangers ne peuvent pénétrer jusqu'à l'iris qu'après avoir traversé la cornée ou la sclérotique ; c'est le plus souvent par la première de ces membranes qu'ils arrivent sur le diaphragme de l'œil. Tantôt la plaie est encore béante , tantôt , au contraire, elle est depuis longtemps fermée. Les corps étrangers qui pénètrent dans l'iris sont de diverse nature ; ce sont des éclats de verre, de pierre, de 1er, des grains

de poudre ou de plomb ; j'ai été à même d'observer tous ces corps engagés dans Tiris; la plupart l'étaient depuis longtemps. Chez un homme occupé à casser des pierres sur une route , un fragment de caillou lancé fortement avait traversé la cornée et s'était implanté dans l'iris. Le corps étranger enveloppé dans une fausse membrane, ne produisait ni gêne ni inflammation depuis longtemps. La vision était bonne. C'était pour une ophthalmie granuleuse de l'autre œil que le malade s'était adressé à moi. Chez un autre, un éclat de verre s'était implanté dans l'iris, en divisant la cornée et la sclérotique. J'enlevai le corps étranger à travers la plaie béante , mais il y eut une cataracte capsulo-lenticulaire. Ce fait est assez semblable à celui qu'a publié M. d'Ammon (1) , et dans lequel un homme avait reçu dans l'œil, à travers la cornée, un fragment de minerai. Le malade tomba en syncope pendant l'extraction; cependant' la vision se rétablit , la capsule et le cristallin n'ayant point été atteints. On trouve dans leBulletin de la Société médico-pratique, 1836, p. 97, l'histoire d'un sujet qui portait un grain de plomb dans l'iris. J'ai observé un cas semblable , mais dans lequel l'œil avait perdu la faculté de voir, et était un peu atrophié. M. Stœber (2) rapporte que chez un jeune homme auquel il donna des soins , un grain de plomb resta caché une année derrière l'iris, après avoir traversé la cornée et cette membrane, et qu'au bout de ce temps il se fit jour à travers la sclérotique , et vint se placer sous la conjonctive. L'auteur ne dit point si la vision fut conservée. Dans plusieurs cas, chez des mineurs surpris par une explosion, j'ai vu des grains de poudre engagés dans l'iris. Lorsque l'accident était récent, la réaction était violente (il ne faut point oublier que la cornée avait dû être maltraitée); mais lorsque la blessure datait de loin , dans d'autres cas que j'ai observés, la présence des corps étrangers ne déterminait plus aucune inflammation.

Le traitement consiste à enlever le corps étranger, s'il provoque une inflammation ou une gêne quelconque. Quand il s'est introduit depuis peu de temps, et que la cornée est ouverte dans une assez grande étendue , on le charge au moyen d'une pince ou d'une curette , en maintenant les paupières écartées. Dans le cas contraire , je veux dire celui où la blessure de la cornée ne permettrait pas l'extraction du corps étranger, on agrandirait l'ouverture au moyen du couteau à Cataracte ordinaire , ou du couteau lancéolaire de Béer. Il en serait de même si le corps étranger, enfermé depuis longtemps, venait à occasionner par sa présence des accidents sérieux. On doit s'attendre dans presque tous les cas à une manœuvre pénible et à une réaction assez forte; c'est pour-

(1) Archives générales de médecine, t. XXIII, p. 429.

(2) Stœber, Loco citato, p. 445.

HERNIE DE L'IRIS A TRAVERS LA CORNÉE. o9o

quoi le traitement anliphlogistique , mesuré sur la constitution du malade, est de première nécessité. L'œil est fermé par des bandelettes quand l'ouverture cornéenne a été très large; des compresses d'eau glacée sont appliquées en permanence ; le malade garde le lit , et la saignée générale est faile aussitôt qui* la réaction menace de prendre une certaine intensité. Si, après l'extraction du corps étranger, l'iris s'enflamme malgré le traitement antiphlogistique , il peut arriver qu'il contracte des adhérences avec la pupille; alors les préparations de belladone sont indiquées (V. traitement de Viritis).

ARTICIjI: XJW, Hernie de l'iris à travers la cornée. — ( Nouveau procédé de réduction. )

C'est à la suite d'ulcérations perforantes de la cornée qu'on voit le plus souvent cette maladie. On l'observe encore après les plaies par instrument tranchant qui ont intéressé la membrane transparente , ou l'extrême bord de la sclérotique , près de l'insertion de la cornée , ou enfin ces deux membranes à la fois. Elle est aussi fréquemment la conséquence de l'opération de la cataracte par extraction , et l'on sait que c'est là un accident qui ne manque pas de gravité.

Mais quelle que soit la cause qui ait produit la perforation de la cornée , à l'instant môme où cette perforation a lieu l'humeur aqueuse s'écoule au dehors , et l'iris la suit dans ce mouvement d'avant en arrière, de sorte qu'il vient s'appliquer contre la membrane transparente , et que si l'ouverture cornéenne est assez grande , il ne tarde pas à s'y engager, dans une proportion en rapport avec la largeur de la perforation. Lorsque la hernie de l'iris est consécutive d'ulcérations marchant avec une certaine lenteur, elle est toujours précédée d'un kératocèle, formé aux dépens de la lamelle profonde de la cornée ou même de la membrane de l'humeur aqueuse. Nous avons fait remarquer, quand nous avons parlé du kératocèle (V. pag. 3Zi8) , et surtout des perforations delà cornée (V. pag. 302), tout l'intérêt pratique de ce symptôme qui met le médecin en demeure de prévoir l'accident, et d'y porter remède par la prompte dilatation de la pupille.

Aussitôt que la hernie de l'iris est accomplie, le malade éprouve dans le globe une douleur soudaine qui s'irradie vers le front et le sourcil , et très souvent est assez vive pour lui arracher un cri. C'est un très fort élancement, comparable à celui qu'éprouvent les opérés de pupille artificielle pendant le décollement. Si cette douleur est survenue sur un malade atteint d'une ulcération , on peut être certain , avant d'écarter les paupières, qu'il s'est fait une hernie indienne. Quelquefois pourtant la perforation s'opère sans que l'iris vienne s'engager dansl'ouver-

ture ; il s'applique simplement derrière; mais cela n'a lieu qu'exceptionnellement, et, le plus souvent , dans les cas où l'ulcération ou la plaie est étroite.

Selon que la hernie de l'iris est petite , large , simple ou multiple , elle a reçu autrefois divers noms qui ne sont plus guère conservés aujourd'hui. Lorsqu'elle n'avait que le volume d'un grain de millet , on l'appelait myocéphalun , à cause de sa ressemblance avec la tête d'une mouche ordinaire. Lorsqu'elle était large et aplatie , on lui donnait le nom de hylon ou clou. Lorsqu'elle était multiple, comme cela s'observe après certains kératocèles consécutifs de larges ulcérations delà cornée, elle prenait celui de raisinière, parce qu'alors elle ressemble à une sorte de grappe formée de petits grains noirs.

Après les ophthalmies purulentes qui ont détruit toute la cornée , ou après la fonte purulente de cette membrane , l'iris fait procidence dans tout son ensemble; c'est dans ce cas seulement qu'on voit survenir après la procidence le staphylôme de l'iris proprement dit.

Symptômes anatomiques. — La cornée, amincie par une ulcération, se perfore, avons-nous dit, donne issue à l'humeur aqueuse, et l'iris vient s'engager dans l'ouverture. Il s'y présente sous la forme d'une petite tumeur noire qui est comme lobulée à sa surface , et est entourée d'un cercle blanc jaunâtre siégeant dans la cornée. Nous venons de voir que cette tumeur peut être simple ou multiple, étroite ou large ; nous n'y reviendrons pas.

Pour assurer le diagnostic de la procidence indienne, il est nécessaire d'examiner avec attention la chambre antérieure, l'iris, la pupille et la cornée. La chambre antérieure est déformée , et n'existe plus dans l'endroit correspondant à la procidence ; elle est comme divisée en deux portions triangulaires, souvent inégales, dont les sommets seraient à la hernie , et les bases en sens inverse. Viris n'est plus tendu verticalement entre les deux chambres; une portion de son corps ou de sa marge, s'étant engagée dans la cornée, fait saillie en avant. De là la déformation des deux chambres : l'agrandissement de la postérieure , et la diminution de l'antérieure, ha pupille, déformée aussi en plus ou moins grande partie , est rétrécie , oblitérée ou agrandie : rétrécie , si une partie de sa marge est herniée dans la cornée; oblitérée, si toute la marge' a traversé la perforation ; agrandie, au contraire, si une très petite partie seulement du corps de l'iris s'est engagée près de ses attaches dans une perforation de la circonférence cornéenne. La cornée, indépendamment de la petite tumeur noire indienne , simple ou multiple et entourée d'un cercle blanc jaunâtre qu'elle présente, offre quelquefois une dépression , un aplatissement remarquable; cela a lieu

HEKME DE l/ltUS A TRAVERS LA CORNÉE. 395

surtout lorsque la procidence est récente, que l'iris n'oblitère pas complètement l'ouverture , que l'humeur aqueuse s'écoule incessamment au dehors, enfin quand il y a fistule de la cornée» L'œil est mou dans son ensemble ; la pupille , l'iris , sont appliqués immédiatement contre la cornée , et il n'est pas rare que les muscles dans leurs contractions impriment un sillon sur la sclérotique, et qu'ainsi la forme de la cornée dépende en quelque sorte des mouvements de l'œil.

Outre ces caractères anatomiques , il en est d'autres qui varient selon la gravité du mal , et aussi selon le temps depuis lequel la procidence s'est faite. La réaction peut être très vive ou nulle , selon que la procidence est récente ou ancienne. Si elle est récente , la cornée est ramollie dans une étendue plus ou moins grande; la conjonctive et la sclérotique sont enflammées, et présentent une rougeur très prononcée, en rapport ordinairement avec la largeur de la procidence indienne. Si, au contraire, elle est ancienne, toutes les membranes de l'œil sont exemptes d'inflammation : la hernie prend alors le nom de synéchie antérieure.

Symptômes physiologiques. — Au moment de la procidence de l'iris, ainsi que nous l'avons dit plus haut, le malade éprouve une douleur fort aiguë, qui s'irradie du globe vers le front. La photophobie, jusque là peu prononcée , devient très vive , des larmes s'écoulent en abondance, et le malade recherche l'obscurité. D'autres fois, au contraire, les douleurs produites par l'ulcération disparaissent aussitôt que la hernie s'est faite, mais alors la chambre antérieure est ouverte.

Marche. — Terminaisons. — Une fois formée, la procidence de l'iris, assez ordinairement, tend aussitôt à augmenter. Scarpa pense que le gonflement vasculaire de l'iris est l'unique cause de cette augmentation de volume; selon Ghélius , elle serait toujours occasionnée par la distension que produit l'humeur aqueuse sur la portion indienne qui a traversé l'ouverture de la cornée , et si ce liquide est en grande quantité , l'enveloppe séreuse de l'iris formerait seule la saillie par suite de la compression de ses vaisseaux. Ces deux opinions , admises d'une manière exclusive , sont , à n'en pas douter , en dehors de l'observation rigoureuse des faits. Si l'on assiste , pour ainsi dire , à la formation de la hernie indienne, on se convaincra facilement de la justesse de l'observation du célèbre chirurgien de Pavie. Pour s'assurer que c'est bien en effet au gonflement vasculaire qu'est due, dans la majorité des cas, l'augmentation de la hernie, on n'aura, quand elle est très récente, qu'à la toucher avec un crayon de nitrate d'argent , et l'on reconnaîtra qu'en moins d'une seconde elle aura doublé une ou deux fois de volume. Le gonflement vasculaire doit donc très certainement contribuer

à l'agrandissement de la tumeur. Dans quelques cas exceptionnels, l'humeur aqueuse s'accumule sous la séreuse indienne procidée, et, ainsi que le dit Chélius , forme une vésicule transparente qu'une simple ponction fait disparaître ; mais ce fait ne détruit point l'observation de Scarpa , comme l'a cru le professeur de Heidelberg (1).

Après avoir pris un volume plus ou moins grand, la hernie- de l'iris s'affaisse d'une manière progressive , non point , comme le pense Chélius , parce que l'humeur aqueuse ne peut plus distendre la partie prolabée de l'iris , mais parce que cette partie , sphacélée par la compression, l'étranglement de ses vaisseaux, tombe en suppuration. Par cet affaissement le niveau de la cornée est rétabli. C'est la terminaison la plus favorable de la procidence indienne, lorsqu'elle n'a pu être réduite complètement. Quand la hernie est très grande et ne subit qu'un étranglement incomplet , elle joue le rôle dïun corps étranger implanté dans la membrane transparente , et détermine une inflammation de la cornée avec un ramollissement qui peut s'étendre fort loin; c'est alors que peu à peu la cornée prend la forme conique et devient staphylomateuse. Mais si cette membrane a été détruite en grande partie, c'est l'iris qui, presque complètement procidé, fait saillie à travers l'ouverture, et forme cette tumeur considérable qui a reçu le nom de stapkylôme de l'iris. Quelquefois une tumeur de mauvaise nature succède à la hernie indienne.

Pronostic. — Il est toujours grave : la vision est quelquefois perdue et altérée ou compromise dans tous les cas. On en exceptera, toutefois,'ceux dans lesquels une adhérence étroite se sera produite près de la circonférence de la cornée. La synéchie antérieure est très souvent une cause de strabisme lorsqu'elle est incomplète , et placée en dedans ou en bas.

Traitement. — Nous l'avons tracé en grande partie en étudiant les perforations imminentes de la cornée (V. pag. 302). Lorsque les hernies sont récentes, les instillations de belladone, aidées, selon la méthode indiquée au chapitre que nous rappelons, de fomentations glacées, pourront les réduire a^sez fréquemment. C'est un excellent moyen si on l'emploie avec persévérance pendant plusieurs jours, comme nous le faisons en pareil cas : aussi est-ce bien à regret que dans un écrit de M. Yelpeau (2), nous voyons ce passage-ci, où il désapprouve l'emploi de la belladone : « On aurait tort d'accorder une grande valeur à de pareils moyens : après les premières heures, la réduction mécanique des hernies de l'iris est à peu près impossible , à cause du travail phleg-

(1) Chélius, loco citato, p. 163, 164.

(2) Loco citato, p. 142.

HERNIE DE l/lRIS A TRAVERS LA CORNÉE. 397

masique qui s'établit bientôt. » Ce travail, qu'il est facile d'arrêter ainsi que nous le verrons plus loin , diminue, il est vrai , l'action particulière de la belladone sur l'iris; mais de leur côté les fomentations glacées sur l'œil et les instillations mydriatiques entre les paupières , contribuent puissamment à diminuer cette phlegmasie , et souvent même l'abattent complètement si on les aide d'un traitement antiphlogistique convenable. C'est surtout dans les procidences un peu larges qu'on peut espérer une plus facile réduction. On n'oubliera pas que la cornée se ramollit autour de la hernie récente , et que l'adhérence ne peut être solide qu'après un temps assez long , double circonstance qui donne plus de prise à l'action de la belladone. Après trois ou quatre jours d'instillations persévérantes, si l'on n'a pas réussi à rendre la liberté à la pupille, on aura recours à la cautérisation faite comme nous allons l'indiquer.

Nouveau procédé pour la réduction de l'iris hernie. — Il consiste en une simple cautérisation avec le nitrate d'argent , sur un endroit autre que celui de la hernie , et est basé sur les données suivantes :

a. L'iris hernie à travers la cornée n'est désorganisé qu'après plusieurs jours.

b. La hernie indienne, irritée par le contact des larmes, par l'air, par les frottements de la paupière supérieure et par les bords mêmes de l'ulcère cornéen dans lequel elle est emprisonnée , tend pendant quelques jours à augmenter de volume. Cette irritation et ce gonflement incessant de la partie engagée empêchent la mortification de l'iris et arrêtent le travail de la cicatrisation. L'engagement progressif de l'iris dans l'ulcère de la cornée est prouvé par ces faits d'observation pratique, que, si l'on touche la hernie récente avec un corps irritant, elle triple de volume à l'instant même; et que si l'on suit les progrès de cicatrisation de l'ulcère de la cornée, la hernie n'ayant pas été réduite, la pupille diminue peu à peu et même disparaît souvent.

c. Des adhérences s'établissent entre ia cornée et l'iris avant que la partie herniée soit désorganisée. Dans le principe , c'est-à-dire pendant quelques jours, elles sont très faibles et peuvent être détruites tout-àfait , bi l'on augmente l 'activité vasculaire des parties qui les fournissent , ou si une inflammation nouvelle se développe sur un autre point cie l'œil.

d. Les matériaux nécessaires à la formation des adhérences qui s'établissent entre l'iris et la cornée, sont d'abord fournis par cette dernière membrane, déjà malade dans l'endroit où la première, saine jusque là, est venue s'engager.

e. Ces matériaux sont apportés par l'extrémité des vaisseaux divisés par l'ulcère. La base de ces mêmes vaisseaux se trouve à la circonférence de la cornée.

f. Irriter les parties dans lesquelles rampe la base de ces vaisseaux , c'est augmenter la sécrétion des bords de l'ulcération; c'est aussi apporter autour de la hernie une sécrétion liquide qui détruira quelques adhérences encore mal établies ; c'est enfin rendre à l'iris les moyens de glisser dans l'ulcération , agrandie par le fait même de la sécrétion.

g. Si , avant de produire mécaniquement cette irritation, on a soumis l'iris à l'action de la belladone , on aura en arrière de la cornée une force qui, agissant d'avant en arrière , devra réduire la hernie.

Passons maintenant à la description des moyens de produire cette irritation.

Une ulcération de la cornée ayant donné passage à une partie de l'iris, la hernie étant reconnue, et des instillations de belladone ayant été faites sans résultat pendant quelques jours , je m'assure que l'iris est encore sous l'influence mydriatique de ce médicament , c'est-à-dire que la pupille est aussi large que possible.

La figure 16 donne une idée très exacte de la forme des parties:

A représente la pupille agrandie par la bels ' ladone, mais déformée et se terminant par

une pointe en bas et en dedans ; b est la tumeur formée sur la cornée par l'iris, dont une petite partie a traversé une ulcération cachée sous la tumeur indienne.

Ces précautions prises , la paupière supérieure étant maintenue par un aide , l'inférieure étant abaissée au moyen de l'index de la main gauche , je porte de la main droite un crayon de nitrate d'argent sur la conjonctive bulbaire, tout près de la cornée, et je cautérise les trois ou quatre points, c, G, G, le plus énergiquement possible, sans toutefois atteindre trop profondément la muqueuse. De cette manière , je provoque une irritation très active des vaisseaux qui se rendent dans l'ulcération cornéenne, et la sécrétion liquide nécessaire au dégagement de l'iris est produite. Quelquefois, au lieu de quelques points de cautérisation, je fais une traînée de caustique sur le pourtour de la cornée, dans le voisinage de la hernie, ou même, dans quelques cas, où une première cautérisation a échoué, j'en pratique, à deux ou trois jours d'intervalle , une deuxième, une troisième , une quatrième sur la cornée même, mais en ayant grand soin que le caustique ne s'étende pas sur l'iris, car autrement la hernie deviendrait plus volumineuse à l'instant même. (Voy. plus haut b. )

A partir du moment où une cautérisation vient d'être faite, le malade doit se baigner l'œil avec de l'eau froide et continuer avec persévérance les instillations de belladone. Après deux jours, si la hernie

HERNIE DE L'iRIS A TRAVERS LA CORNÉE. 399

n'est pas réduite , je cautérise de nouveau , toujours en me rapprochant de la tumeur, et quelquefois même je l'entoure, sans la toucher, d'une cautérisation annulaire portant tout entière sur la cornée.

L'aspect de la cornée et de la conjonctive pourrait avoir quelque chose d'inquiétant pour qui n'aurait encore fait cette cautérisation : de larges plaques blanchâtres , élevées , se développent , mais elles disparaissent bientôt et ne laissent jamais de traces. J'ai appliqué jusqu'à sept fois le caustique, pour ne réussir qu'à la huitième; ordinairement, cependant, la réduction s'est faite après la première , la deuxième ou la troisième cautérisation. Depuis deux ans, j'ai réuni un nombre tel d'observations, que je ne prends plus la peine de les compter : aussi ne saurais-je trop recommander ce moyen.

Lorsque la hernie persiste ( c'est-à-dire lorsqu'on a reconnu que les adhérences qui retiennent l'iris ne peuvent être détruites), on doit s'occuper à faire disparaître aussi promptement que possible la tumeur qu'elle forme: la cautérisation directe atteindra aisément ce but ; elle ne serait douloureuse qu'autant qu'on toucherait les parties voisines. Pendanttout le temps que la cornée sera encore ramollie au pourtour delà procidence, on tiendra la pupille dilatée; autrement l'iris s'engagerait de plus en plus dans l'ulcération, circonstance qui diminue d'autant la pupille. Ce sera en outre un moyen de plus d'empêcher la dégénérescence staphylomateuse, parce que l'iris, dont les fibres sont tendues vers le corps ciliaire , retient ainsi, au moins dans de certaines limites , la cornée en arrière. Il sera bon , dans quelques cas , de joindre la compression modérée à ces moyens. On revient à la cautérisation tous les deux ou trois jours, si l'état de l'œil le permet. Rien n'est plus facile que cette petite opération ; la paupière supérieure est relevée par un aide, l'inférieure est abaissée par le chirurgien, qui fixe le globe comme pour opérer la cataracte par extraction au moyen du médius placé dans l'angle interne. Le malade doit regarder un point fixe. Lorsque c'est un enfant, on peut au besoin maintenir le globe dans l'immobilité, au moyen de pinces placées sur la conjonctive; mais cela augmente singulièrement les difficultés. On a soin de choisir un crayon taillé en pointe, pour ne toucher que les surfaces malades; l'œil est ensuite baigné dans de l'eau froide jusqu'à ce que la douleur soit éteinte.

Lorsque tout espoir de réduction de l'iris est perdu, il peut être utile de recourir à l'excision de la hernie, si elle est volumineuse. C'est une opération au reste qui ne sera jamais indispensable, à moins que la procidence ne dégénère en une tumeur de nature polypeuse, ou qu'elle ne prenne un grand volume. (Voyez Tumeurs de l'iris.)

ftOO MALADIES DlT GLOBE DE L'OEIL.

ARTICLE XIV

Adhérences ou synéchies de l'iris.

Le déplacement de l'iris avec adhérence se fait tantôt en avant avec la cornée (synéchie antérieure), tantôt en arrière avec la capsule du cristallin ou avec une fausse membrane qui remplacerait celle-ci {synéchie postérieure).

Il y a synéchie antérieure lorsque après les perforations de la cornée, à la suite de plaies ou d'ulcérations , l'iris devient adhérent à cette membrane au moyen d'exsudations plastiques. C'est ce qui arrive dans tous les cas où la hernie de l'iris s'est aplatie. L'adhérence est totale ou partielle; clans le premier cas, la pupille a complètement disparu; dans le second, elle est déformée en plus ou moins grande partie , et tiraillée en avant ; c'est dire que la vision est ou perdue, ou au moins, dans la majoriîé des cas, diminuée. Cependant lorsque la synéchie occupe le côté externe et qu'elle est étroite, la vue n'éprouve que peu ou point de gêne, les axes oculaires n'étant point dérangés dans leurs rapports. Tel est le cas du jeune collégien dont j'ai parlé à l'article Coupures de la cornée (Voyez pag. 312). Il en est de même assez souvent lorsque l'adhérence n'a compromis que le bord supérieur de la pupille ; pourtant la vision est un peu gênée en haut. Si l'adhérence antérieure occupe le côté interne ou intérieur de la pupille , l'œil ne peut plus servir à la vision en même temps que son congénère; presque toujours alors il en résulte un strabisme. La déviation du globe survient, le plus ordinairement , de même que dans les amauroses, dans les cataractes, dans les taches de la cornée , etc. , lorsque l'œil ne peut plus servir à la vision ; pourtant on la voit exceptionnellement apparaître, dans quelques cas heureux, du côté de l'obstacle ; les axes oculaires se trouvent ainsi rétablis. Nous nous sommes occupés de cette question à l'article Strabisme.

Une fois établie , la synéchie antérieure ne peut être guérie. Si elle est très étroite et placée du côté interne, on peut recourir à une opération fort simple qui consiste à introduire dans la chambre antérieure un petit instrument en forme de canif pour diviser l'adhérence et rétablir la pupille du côté interne. La ponction est faite avec un couteau à cataracte; le petit instrument en forme de canif qu'on introduit par l'ouverture est boutonné à sa pointe et doit être très mousse sur le dos; au moyen de cette précaution, on ne blesse point inutilement la cornée à la face interne.

Il y a synéchie postérieure lorsque l'iris est adhérent à la capsule ; elle est très grave ou fort légère, de même que l'adhérence à la cornée. Dans tel cas, la pupille sera complètement oblitérée par une fausse membrane ; dans

OBLITÉRATION OU ATRÉSIE DE LA PUPILLE. ûOl

tel autre , au contraire, elle sera à peine déformée. Cette adhérence ne peut avoir lieu qu'après les seuls cas d'iritis et de capsulile ; des exsudations qui se forment à la surface postérieure de l'iris ou à l'antérieure de la capsule , réunissent ces deux membranes dans un ou plusieurs points et empêchent les oscillations pupillaires , du moins dans l'endroit où l'adhérence s'est formée. La pupille prend alors des formes très irrégulières; tantôt c'est un angle rentrant, tantôt c'est la forme inverse qu'elle présente sur un ou plusieurs endroits de sa marge. Les adhérences entre l'iris et la capsule, lorsqu'elles sont peu nombreuses, ressemment à de petits filaments brun noirâtre , attachés par leurs extrémités à l'une et à l'autre de ces membranes. Quelques unes sont réunies, dans certains cas , par une bandelette fibro-albumineuse de même couleur. Si toute la marge indienne est devenue immobile, on voit, en dedans du cercle uvéen bordant la marge pupillaire, une traînée noirâtre et circulaire qui masque la pupille dans une étendue variable , et est formée par du pigmentum déposé sur la fausse membrane ; quelquefois la pupille , absolument oblitérée par la tache noire , est immobile , et il est assez difficile, pour un œil peu exercé , de reconnaître si la tache est formée par le fond de l'œil, ou si, au contraire, elle siège sur la capsule. Nous nous sommes occupés tout particulièrement de cette tache à l'article Cataracte pigmenteuse.

Le traitement de l'adhérence postérieure de l'iris est plutôt préventif quecuratif. Il consiste, pendant la durée d'un iritis ou d'une capsulite, à éloigner l'iris du centre de la cristalloïde au moyen de préparations de belladone. Lorsque les adhérences sont encore récentes , elles peuvent être rompues quelquefois par ce moyen, mais alors une tache brune demeure sur la capsule et gêne la vision plus ou moins, en raison de sa largeur. Les préparations mercurielles à l'intérieur, et en frictions autour de l'orbite, ont été recommandées comme antiplastiques; je doute que pendant la durée d'un iritis elles puissent être constamment efficaces sous ce point de vue. Néanmoins , comme elles produisent une dérivation énergique sur le canal digestif ou sur les gencives, il est bon de ne pas les négliger. Lorsque les adhérences sont très nombreuses, on pourra améliorer la vision en prescrivant chaque jour des instillations de belladone.

ARTICLE XV

Oblitération ou al reste de la pupille.

L'oblitération complète ou incomplète de la pupille est consécutive d'une synéchie antérieure ou d'une synéchie postérieure ; dans le premier cas, elle est la conséquence d'une ulcération ou d'une plaie de la

cornée ; dans le second, d'une inflammation de l'iris ou de la capsule , qui s'est terminée par l'exsudation de fausses membranes. Celles-ci sont tantôt d'une couleur blanche assez franche , tantôt jaunâtres , quelquefois tout-à-fait noires; dans ce dernier cas, du pigmentum uvéen a été arraché de la face postérieure de l'iris par la contraction incessante de la fibro-albumine. L'iritis et l'ulcération de la cornée ne sont pas les seules causes de l'atrésie pupillaire ; elle est quelquefois produite par l'organisation d'épanchements de sang, traumaliques ou non, dans les chambres de l'œil. C'est alors une sorte de cataracte qu'on a nommée sanguinolente (Cataracta cruenta). Elle est encore très souvent occasionnée par les diverses opérations qu'on pratique sur l'œil.

L'occlusion de la pupille est fort rarement congéniale; Wrisberg et Rœmer en ont cependant vu des exemples. Dans ce cas, selon d'Ammon (1) , « elle reconnaît pour cause une anomalie dans la métamorphose organique de l'œil et non une inflammation et une exsudation plastique, comme cela a été admis par plusieurs auteurs.» Dans quelques cas, elle paraît tenir à la persistance partielle ou totale de la membrane pupillaire après la naissance ; dans d'autres , beaucoup plus fréquents, elle est le résultai d'inflammations qui se sont développées pendant la vie intra-utérine.

L'occlusion de la pupille, non compliquée d'amaurose, permet au malade de distinguer le jour de la nuit. Si elle est la suite d'une procidence complète de l'iris dans sa marge , l'opération de la pupille artificielle peut seule rendre la vue au malade; il en est de même lorsque de fausses membranes épaisses se sont développées dans l'ouverture pupillaire. On pourrait à la rigueur, dans quelques cas de cette nature, déchirer les fausses membranes au moyen de l'aiguille introduite par la sclérotique; mais presque toujours alors l'iritis se reproduit, et il se développe de fausses membranes nouvelles. J'ai vu plusieurs fois l'œil se fondre complètement , à la suite d'opérations de cataractes par abaissement pratiquées dans ces circonstances.

Si l'occlusion tient à la persistance de la membrane pupillaire, ce qui est excessivement rare, cette membrane se déchire ordinairement, selon d'Ammon et Stœber (2), au bout de quelques jours ou de quelques semaines. Quand elle est le résultat d'une inflammation de l'œil qui s'est développée pendant la ue fœtale, la pupille artificielle est la seule ressource.

Avant de se décider à pratiquer une opération de cette nature , on doit rechercher si l'iris est ou non malade , si des altérations graves exis-

(1) D'Ammon, traduit par Szokaslki, p, 135. (-2) Slœber, loco citato, page 282.

STAPHYLÔME DE LIRIS. 403

tent dans les autres tissus de l'œil , si le cristallin et sa capsule sont transparents ou troubles, s'ils n'ont pas été enlevés par l'extraction ou par accident; on examinera de plus si la cornée est saine, si la sclérotique n'est point parcourue de vaisseaux variqueux ou de plaques bleuâtres comme dans la choroïdite ; on s'assurera que la rétine n'est pas malade; le globe sera enfin étudié dans son ensemble; on verra s'il a ou non augmenté de volume, comme dansl'hydrophthalmie ; s'il ne serait pas plus petit et mou, comme dans l'atrophie, etc.; circonstances qui toutes devront nécessairement fixer le médecin sur l'utilité de l'opération et sur ses résultats probables.

ARTICLE XVI

Staphylôme de l'iris. ( Hernie complète de l'iris à travers la cornée

détruile. )

On désigne sous ce nom une tumeur sphérique volumineuse, noirâtre, parcourue de vaisseaux, et formée par l'irisa travers une ulcération qui a détruit la cornée dans presque toute son étendue. Nous avons étudié sous le nom de Procidences les hernies très limitées de l'iris à travers des ulcérations étroites de la cornée. (Voy. pag. 29/j.) La plupart des auteurs confondent le staphylôme de l'iris avec celui de la cornée , quoique ces deux affections présentent des différences essentielles.

Le staphylôme de la cornée, lisse à sa surface, toujours d'un blanc bleuâtre, et recouvert de taches blanches et bleues transparentes, forme entre les paupières une tumeur saillante , conique ou quelquefois sphérique; celui de l'iris, sphérique et d'un noir bleuâtre violacé, offre des inégalités très remarquables, dans lesquelles on reconnaît aisément à leur direction les fibres convergentes hypertrophiées de cette membrane. Le plus souvent à la surface de cette dernière tumeur, on voit dans des enfoncements en forme de sillon , des plaques bleu blanchâtre, ou plutôt des bandelettes, qui ne sont autre chose que de fausses membranes recouvrant des débris de cornée laissés par l'ulcération. La tumeur est toujours moins volumineuse lorsque ces brides existent. Il arrive quelquefois que, poussées au-delà de leur extensibilité, les bandelettes se rompent, après s'être amincies peu à peu sous l'influence de la compression exercée par la tumeur ; celle-ci acquiert alors un volume de plus en plus considérable , fait saillie entre les paupières et peut être prise facilement, si l'on n'y fait attention, pour une dégénérescence mélaniquc. Lors même qu'elle est arrivée à son plus haut degré de développement, la tumeur offre toujours çà et là quelques plaques bleuâtres, vestiges de fausses membranes mal organisées. Nous avons dit que des vaisseaux rouge brun , quelquefois assez nombreux,

kÙk MALADIES DU GLOBE DE L'OEIL.

la sillonnent et se ramifient à sa surface. Le staphylôme de l'iris ne peut se former que lorsque la cornée a été détruite presque jusqu'à sa circonférence; on le produit très aisément sur les animaux , en enlevant la cornée dans la plus grande partie de son étendue. Dans le staphylôme de la cornée, cette membrane existe , sauf dans quelques points étroits; elle est ou amincie ou fortement épaissie, toujours largement allongée; le staphylôme iridien est à peine recouvert d'une couche fibro albumineuse légère et transparente qui n'a rien de semblable à la cornée. L'iris est aminci , et le plus souvent difficile à trouver dans le staphylôme de la cornée , contre laquelle il est soudé en arrière. Il est au contraire énormément tuméfié lorsque la cornée n'existant plus, il a fait procidence, et est devenu staphylomateux.

Le staphylôme de l'iris entraîne toujours la perte complète et incurable de la vision.

Une fois que cette maladie s'est développée, on ne peut espérer de la guérir que par l'ablation complète des parties malades , opération en tout point semblable à celles du staphylôme de la cornée. Il est bon cependant d'être prévenu que les parties saignent et se déchirent avec la plus grande facilité , circonstance qui rend l'opération assez difficile. L'érigne doit être remplacée par une érigne recourbée, maintenue sur un manche , et à plusieurs dents, en forme de fourchette. Lorsque ces quatre ou cinq dents sont engagées dans la tumeur, on enlève celle-ci au moyen du couteau à staphylôme ordinaire (Voyez Staphylôme dp la cornée t p. 335). Le malade peut ensuite porter l'œil artificiel,

ARTICLE XYIÎ.

Mydriasis.

C est une maladie dans laquelle la pupille demeure immobile et largement dilatée , que le malade dirige son œil sur la lumière ou sur un objet rapproché. M. C. Canstatt , d'Ansbach, en admet quatre variétés : 1° lamydriase idiopathiquc du muscle oculo-moteur ; 2° la mydriase sympathique par névrose du nerf trijumeau; 3° lamydriase sympathique du nerf optique ou amaurolique; U° lamydriase abdominale ou mydriase du grand sympathique. D'autres auteurs n'en admettent que deux variétés : Yidiopathique et la symptomatique : c'est la division que nous adopterons. Nous ne faisons que noter la seconde forme ; la description qui suit s'applique tout entière à la première, c'est-à-dire à la mydriase idiopathique.

Ètiologie. — La mydriase est congéniale ou accidentelle : la mydriase rongéniale n'est pas très rare, on en trouve do nombreux cas dans les

MYDKlASlfc. 405

auteurs (Jaeger, Guépin , d'Ammon, Plater, Linz, Melchior de Copenhague, Fallût de Namur). La mydriase congéniale n'est le plus souvent qu'une difformité qui, selon Schon, est quelquefois héréditaire; elle gène rarement la vision ; elle disparaît quelquefois pour revenir bientôt , et cela sans aucune cause appréciable. « Je connais , dit M. Melchior, un ■ homme de trente-quatre ans, nommé A. L...., qui a ordinairement » la mydriase de l'œil gauche , mais dont la pupille devient quelquefois « aussi petite que la droite, sans qu'on en puisse découvrir la raison; » la vue des deux yeux est toujours égale. »

La mydriase accidentelle est beaucoup plus fréquente. Parmi les causes qui la produisent le plus souvent , on doit noter les coups, les blessures ou les commotions violentes du cerveau. Un coup léger porté sur la cornée ou sur la sclérotique suffit quelquefois pour occasionner ce phénomène, probablement par suite de l'action traumatique sur les nerfs ciliaires. On sait que la mydriase accompagne certaines affections du cerveau ou de ses enveloppes; elle vient à la suite d'empoisonnements, et peut aussi être amenée par l'action de quelques médicaments particuliers, comme la belladone. On la voit presque toujours suivre la paralysie delà troisième paire de nerfs. L'habitude de travailler sur des objets petits et de couleur sombre, dans un lieu mal éclairé , paraît l'avoir produite quelquefois. Dans un seul cas, j'ai vu la mydriase survenir pendant une inflammation aiguë de l'iris. Elle a disparu complètement sous l'influence d'un traitement énergique. Cette maladie se montre comme symptôme de l'amaurose , du glaucome et d'autres affections graves de l'œil. La cause prochaine en est encore assez obscure, on la place généralement dans les nerfs ciliaires ou dans le ganglion ophthalmique d'où ils viennent. Quelques auteurs pensent que la mydriase est due à l'engorgement des vaisseaux de l'iris. Cette opinion ne peut être admise que dans des cas très exceptionnels, comme dans celui que je viens de rapporter, l'engorgement sanguin de l'iris produisant naturellement la cou striction pupiilaire. Deshais-Gendron (1) le regarde pourtant comme la cause la plus fréquente de cette affection, que M. Rognetta (2) rapporte à un état hyposthénique des nombreuses artères de la substance indienne.

Symptômes anatomiques. — La pupille du côté malade est plus ou moins largement dilatée, et demeure immobile, quel que soit le degré de lumière qu'on fasse pénétrer subitement jusqu'à la rétine. Les mouvements de l'iris sain ne sont nullerhent répétés par l'iris malade, qui, le plus souvent, se retire uniformément vers le corps ciliaire , de sorte

(1) Deshais-Gendron, loco cltato, t. II, page 281.

(2) Rogne lia, loco cilalo: p. ii5fi.

que la pupille conserve sa forme circulaire; dans d'autres cas, cette ouverture est plus ou moins allongée en un sens ; quelquefois elle est dentelée sur ses bords. Ce serait une grave erreur de croire , comme le font quelques auteurs, que les inégalités de la pupille indiquent nécessairement une amaurose.

Le fond de l'œil est parfaitement noir , à moins qu'une cause directe et récente n'ait produit la maladie. Demours (1) a remarqué parfois un léger brouillard ou nuage, placé plus profondément que le cristallin, changeant de place selon les mouvements de l'œil, et qui dépendrait de la réflexion de quelques rayons lumineux. Cette particularité se voit surtout sur les individus âgés, chez qui les milieux réfringents prennent une teinte un peu ambrée.

Symptômes physiologiques. — Lorsque la mydriase est récente , les malades sont éblouis à la lumière ordinaire ; plus lard , ils s'habituent très bien à l'action du jour. Une femme que j'ai soignée pour un mydriasis double, datant de deux jours, et survenu après un coup porté sur le front, pouvait à peine se conduire, bien qu'elle pût lire à travers une carte percée d'un petit trou ; huit jours après , cette sorte de photophobie avait disparu, et elle distinguait très bien tous les objets.

Si l'on place devant l'œil mydriatique une carte noircie et percée avec une épingle, les malades supportent fort bien la lumière et lisent aisément à une distance rapprochée : par ce moyen bien simple on diminue le nombre des rayons lumineux qui pénètrent dans l'œil. En général, les mydriatiques voient mieux à une lumière modérée. Il est des cas pourtant dans lesquels l'introduction d'un grand nombre de rayons lumineux ne produit aucune gêne. Un jeune homme de dix-huit ans , passant dans le jardin des Tuileries, reçoit un marron sur l'œil droit; la pupille se dilate immédiatement , mais la vision n'est nullement troublée. La seule crainte que cet accident n'entraînât quelque conséquence fâcheuse l'avait conduit vers moi, car il n'éprouvait aucune gêne.

Terminaisons. — Le mydriasis se guérit ou persiste. Rarement il est suivi de l'amaurose; si cela arrive, il n'est que le résultat d'une affection grave de l'œil , et en quelque sorte un symptôme.

Pronostic. — Il est favorable dans la mydriase accidentelle, lorsque les autres membranes de l'œil n'ont pas souffert; il est grave si cette complication existe. La mydriase congéniale est incurable ; mais les malades dont les yeux sont d'ailleurs bien conformés conservent une vue assez bonne.

(1) Demours, loco citato, t. I, p. 437.

MYDRIASIS. 407

Traitement. — Les médications les plus variées ont été employées sans succès contre la mydriase idiopathique. Les saignées, les mercuriaux, les purgatifs à haute dose, ont échoué le plus souvent dans mes mains.

Un fait récent, que j'ai observé à ma clinique, semblerait cependant indiquer que les dérivations sur le canal intestinal doivent être utiles dans quelques cas. Une femme de cinquante ans environ tombe de 5 ou 6 mètres de haut; sa tête ne porte point, et elle ne reçoit que quelques contusions sur le dos. Ses jambes sont affaiblies ; elle éprouve des fourmillements dans les pieds et dans les mains ; elle souffre de la tête. Ses deux pupilles sont légèrement dilatées ; elle est éblouie et ne peut se conduire seule. Elle ne voit pas à l'œil nu les lettres d'un livre à la dislance de 2 à 3 pieds; elle lit facilement à 15 pouces avec les lunettes à mydriasis, ou à travers un petit trou percé dans une carte. Je prescris des sangsues à l'anus et des purgatifs. Trois jours après, elle revient guérie du mydriasis et des autres accidents qu'avait produits sa chute; elle n'a rien fait pourtant de ce que je lui ai ordonné, ayant été prise en rentrant chez elle d'un malaise général , bientôt suivi de selles si nombreuses, qu'elle en a compté dix-sept en quelques heures. Je ne pus connaître la cause de cette diarrhée, que la malade rapportait à l'émotion qu'elle avait éprouvée lorsqu'elle s'était trouvée à ma clinique devant plusieurs médecins.

On a vanté la cautérisation de la conjonctive, de la cornée ou du front, selon la méthode de M. Serres et de Sanson ; je ne l'ai jamais vue suivie d'un résultat satisfaisant; au moment de l'apparition directe du caustique sur la cornée, la pupille se resserre, mais elle ne tarde pas à reprendre son diamètre ordinaire. Les lotions vinaigrées, et l'infusion de tabac sur l'œil (Demours), le seigle ergoté (Kochanowski, Annales d'oculistique , t. I, col. 58), etc., ne réussissent pas mieux que les moyens dont nous avons parlé plus haut. Il en est de même de l'électricité.

Lorsque la mydriase est récente et qu'elle semble être le résultat direct ou indirect d'une commotion de l'œil , on a recours à la saignée générale ou locale et aux purgatifs, moins dans le but de faire disparaître la maladie de l'iris, que pour prévenir des accidents plus graves du côté de la vision. Le malade est tenu dans une obscurité modérée , si la lumière lui est incommode; mais on a soin de l'y habituer progressivement. S'il est indispensable qu'immédiatement il lise ou écrive seulement un instant , on se servira de lunettes sur lesquelles on aura collé un rond de papier noir, percé au centre d'un petit trou , correspondant au milieu de la pupille. On éloignera de l'œil tous les irritants, tout ce qui pourrait le faire rougir, parce que le plus souvent le

mydriasis idiopathîque se guérit par ces seules précautions, et que d'un autre côté il résiste à tous les moyens qu'on emploie. On n'oubliera pas que peu à peu l'œil s'habitue à la dilatation de la pupille, et qu'elle finit par n'occasionner qu'une gêne très supportable. Une actrice célèbre du Théâtre-Français est dans ce cas depuis plusieurs années.

ARTICLE XVIII

Myosis y ou rétrécissement de la pupille.

Le resserrement de la pupille est un phénomène qu'on observe très fréquemment. Dans toutes les inflammations des membranes oculaires , et plus particulièrement dans la kératite etl'iritis, on voit par moments l'iris s'étendre , et la pupille diminuer promptement d'étendue , et devenir immobile. Orî croit que le myosis est dû quelquefois à l'habitude de regarder de petits objets fortement éclairés. On le voit accompagner certaines affections du cerveau. Il disparaît parfois pendant quelques instants pour se montrer après de nouveau : cela s'observe plus particulièrement chez quelques sujets nerveux ou hypochondriaques, et chez les femmes hystériques. C'est là une sorte de myosis actif, qui cède à l'influence du temps et d'un traitement bien dirigé contre l'affection dont il n'est que le symptôme.

Le myosis proprement dit se montre sous une forme toute passive ; il est presque toujours le signe précurseur d'une amaurose incurable, et on le rapporte dans ce cas à une paralysie de l'iris. Il se présente alors à divers degrés, c'est-à-dire que la pupille immobile peut seulement être un peu moins ouverte qu'à l'état normal, ou si étroite qu'on n'y ferait pas passer une aiguille très fine. L'iris est partout de couleur normale ; assez souvent son petit cercle est un peu élevé en avant , et forme un anneau complet. Ordinairement la vision a perdu de sa netteté en proportion du resserrement pupillaire ; dans d'autres cas elle est encore parfaite , et ce n'est que lorsque plus tard des symptômes amaurotiques très graves surviennent, que les malades voient trembloter les objets, qui leur apparaissent souvent couverts d'un voile sombre, etc.

Le traitement du myosis actif est celui de la maladie qui le produit; nous y renvoyons; quant à celui du myosis passif, il est au-dessus des ressources de l'art (V. Amaurose). La dilatation par la belladone n'est d'aucun secours.

TUMEURS DE L'ilUS, ^09

AKTïCIiE MX.

Tumeurs de l'iris.

I. Abcès. — Ces abcès sont assez rares : ils apparaissent pendant la durée de l'iritis, sous la forme de très petites tumeurs de couleur jaune, et se terminent par la résolution ou par la suppuration dans la chambre antérieure , c'est-à-dire par l'hypopion.

II. Condtlômes. — Quelques uns des abcès qui accompagnent Piritis ont reçu le nom de condylômes ; ils siègent de préférence sur le petit cercle de l'iris, quelquefois sur le grand, et sont d'un volume assez limité d'ordinaire, mais qui cependant peut aller jusqu'à remplir la chambre antérieure. C'est surtout chez les individus atteints de syphilis constitutionnelle qu'on observe ces tumeurs. Bornées le plus souvent à la grosseur d'une tête d'épingle, et d'unecouleur jaune rougeâtre, elles disparaissent assez fréquemment par résolution sous l'influence d'un traitemont mercuriel énergique. D'autres fois, au contraire , elles prennent, quoiqu'on fasse, un accroissement tel, qu'elles remplissent bientôt toute la chambre antérieure, et finissent par faire saillie dans le corps ciliaire, qu'elles soulèvent, en traversant même quelquefois la sclérotique. J'ai vu plusieurs cas de cette nature , et j'en ai observé un très remarquable dans le service de M. Ricord. Lorsque le staphylôme se développe à un si haut degré , on ne tarde pas à remarquer à sa surface des arborisations vasculaires, le plus souvent très considérables. Arrivé à ce point, il ne disparaît plus. Il faut bien se garder de croire que cette tumeur n'apparaisse absolument que chez des individus autrefois atteints d'affections vénériennes : j'en ai vu bon nombre chez des sujets sur lesquels il a été impossible de trouver aucune trace de maladie syphilitique. Chez les uns, le condylôme après avoir pris un volume très considérable, est demeuré stationnaire : il remplissait toute la chambre antérieure , et des bosselures se remarquaient à la surface de la sclérotique, au pourtour de la cornée. Chez d'autres , cette dernière membrane s'est rompue et l'œil a suppuré.

III. Tumeurs vasculaires. — On trouve sur l'iris une tumeur vasculaire qui a reçu le nom thématique ; tantôt elle se forme dans la chambre antérieure, la cornée étant saine, tantôt, et c'est le cas le plus souvent remarqué, elle se développe sur la cornée, lorsque à la suite d'une ulcération l'iris a fait hernie au dehors.

Maîlre-Jan (1) rapporte un cas curieux de cette dernière variété de

(1) Maître- Jan, loco citalo> p, 411.

tumeur , qu'il décrit ainsi: « La plus grande excroissance de chair que » j'aie vue suivre un ulcère qui était, partie dans la cornée opaque , et » partie dans la cornée transparente, en la partie inférieure de l'iris, fut » en un nommé Nicolas Noël , dit la Seine, qui servait dans les troupes » en qualité de cavalier, il y a 18 ou 20 ans. Elle était si considérable, » qu'elle s'avançait hors les paupières, comme un champignon qui cou- » vrait tout i'œil , et était horrible à voir. On l'avait déjà extirpée plu- » sieurs fois par ligature et avec des ciseaux sans aucun résultat. iMais » trois semaines ou un mois après, elle repullulait si fort, qu'elle était » dans le même état. Je me déterminai à la consommer avec les cathé- » rétiques; je fis une poudre avec une partie de sublimé corrosif, et » quatre parties de croûtes de pain bien desséchées. J'en saupoudrais » un peu , avec les doigts , toute la superficie de l'excroissance ; et sitôt » que je voyais les chairs blanchir , je lui lavais l'œil avec des eaux » ophthalmiques un peu tièdes pour empêcher le sublimé, dissous dans » les humidités de l'excroissance, d'agir sur les parties voisines, et en- » suite j'y appliquais des compresses trempées dans le collyre fait avec » le blanc d'oeuf et l'eau de rose, etc. » Après sept applications la tumeur fut détruite jusqu'au niveau de la cornée , le cristallin et le corps vitré sortirent par l'ouverture , et le malade guérit.

Les végétations de l'iris à travers la cornée ne sont pas toujours aussi actives; plusieurs prennent une teinte blafarde et croissent très lentement. Dans le service d'Auguste Bérard, à la Pitié, j'en ai vu un exemple très curieux, sur une petite fille autrefois atteinte d'ophthalmie purulente; Wenzel (1) en cite un cas remarquable.

Lorsque la tumeur vasculaire est renfermée dans la chambre antérieure, elle ressemble aune petite framboise mobile. Stationnaires souvent pendant un temps considérable, ces végétations prennent quelquefois un volume assez grand. Middlemore (2), qui paraît les avoir observées, en donne une description. De temps en temps elles provoquent des douleurs assez vives , et deviennent la cause d'un épanchement de sang dans l'humeur aqueuse.

Traitement des tumeurs de l'iris. — Le traitement des diverses tumeurs de l'iris est fort différent. Lorsqu'il ne s'agit que d'abcès se montrant pendant la durée d'un iritis, c'est cette dernière maladie qui doit être combattue par des antiphlogistiques. Lorsqu'on a quelque raison de croire que la tumeur est le résultat d'une affection syphilitique, on prescrit un traitement convenable dont le mercure fait la base. D'a-

(1) Wenzel , Manuel de l'oculiste , 1808 , tome II , page 137.

(2) Milddlemorc , tome I , page 721.

IRITIS. 411

bondantes onctions d'onguent napolitain autour de l'orbite m'ont toujours paru très utiles dans ce cas.

Quand la maladie se présente sous la forme d'une tumeur vasculaire, et demeure renfermée dans la chambre antérieure, aucun traitement ne doit être mis en usage , surtout si la vision est bonne. Lorsque au contraire la végétation traverse la cornée , elle sera réprimée au moyen de caustiques; et si cela ne suffit point , on enlèvera avec le couteau à staphylôme toute la partie antérieure du globe.

ARTICLE XX

Iritis.

Cette inflammation , de même que celle de la cornée , n'a été l'objet d'une étude spéciale qu'au commencement de notre siècle : Béer, le premier, l'a décrite en 1799. Avant lui, les descriptions des affections de l'œil ne donnent rien de précis sur cette maladie. Deux ans après, en 1801 , Schmidt publia sur l'iritis un travail remarquable, qui fut bientôt suivi de ceux de Ware , Saunders , Wardrop , Travers , etc. , etc. Dans la même année , le Journal universel des sciences médicales en donnait un de M. Gimelle, et peu après de bonnes descriptions furent faites par M. Guillié, M. Muller et d'autres.

Une question importante à examiner avant d'entrer dans la description de l'iritis, c'est de savoir si cette affection existe sans que les membranes voisines soient enflammées. Beaucoup d'auteurs ont soutenu ce fait; pour nous, nous n'avons jamais observé d'iritis aigu absolument isolé; il en est autrement de l'iritis chronique. Tantôt l'iritis aigu est associé à la kératite, tantôt , et c'est le cas le plus fréquent , il est accompagné de capsulite ; toujours il est uni à une inflammation plus ou moins grande de la sclérotique et de la choroïde. Comment croire , en effet, que pendant la phlogose du diaphragme , tant de membranes, dont les unes sont en contact avec l'iris , dont les autres reçoivent des vaisseaux qui viennent de la même source , puissent demeurer absolument exemptes d'inflammation ?

Il n'est pas d'iritis un peu aigu sans que la rétine elle-même participe à la maladie. Les symptômes physiologiques éclaireraient cette question , si l'anatomie pathologique ne l'avait point déjà résolue. Nous verrons, en étudiant les terminaisons de l'iritis, quels désordres cette maladie peut apporter dans un grand nombre de membranes de l'œil.

Divisions admises par les auteurs. - L'iritis est primitif ou secondaire, aigu ou chronique; il est aussi partiel ou général : Pmilammation peut être bornée à la surface externe de l'iris (iritis se-

ftl2 MALADIES DL GLOBE DE L OEIL.

reux y inflammation partielle de la membrane de Inumeur aqueuse ) , à sa face postérieure (uvéitis , uvéite ) , ou bien s'étendre, tout de suite ou plus lard, au parenchyme même du diaphragme (iritis parenchymateux ).

On Ta aussi classé selon ses causes; aussi trouve-t-on dans les auteurs des descriptions particulières pour V iritis simple ou essentiel , l' iritis rhumatismal , le goutteux , le scrofuleux , le scorbutique, le syphilitique , le pseudo-syphilitique, lemercuriel, le traumatique, etc. Nous verrons plus loin que ces divisions ne doivent point être conservées. Enfin on a encore admis un iritis intermittent.