II. Iritis chronique

On confond le plus ordinairement l'iritis chronique avec l'iritis aigu. Très souvent lorsque les caractères principaux de l'iritis aigu manquent, l'iritis chronique passe inaperçu ou est confondu avec la maladie d'autres membranes oculaires : lorsque l'inflammation reparaît à un certain degré , il est pris pour une conjonctivite chronique ou pour une kératite. L'inflammation chronique de l'iris n'est reconnue comme telle , le plus souvent, que lorsqu'elle succède à l'état aigu. Celte maladie est très

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commune , et je ne crois rien avancer d'exagéré en disant que de toutes les affections de l'œil, c'est peut-être celle qui est le moins souvent constatée. Que ftamblyopics, de kératites ont été diagnostiquées, alors qu'il n'y avait qu'un iritis chronique !

Symptômes anatomiques. — L'iris a perdu sa couleur brillante ; il est grisâtre ou verdâtre dans une étendue plus ou moins grande de sa surface , qui en outre offre assez souvent par places une perte de substance, quant à son épaisseur. Si l'on compare l'iris au velours, on dirait un velours dont les poils auraient été tondus ras et dont on verrait la trame. Ces plaques creuses, qu'on aperçoit dans beaucoup de cas, laissent voir dans leur fond les fibres verticales décolorées. Parfois, lorsque l'état aigu a été très prononcé, la membrane est bombée en avant, surtout dans son petit cercle.

La pupille peut être libre ou en partie oblitérée; cela dépend des désordres apportés par l'inflammation. Dans quelques cas elle reste un peu mobile , dans d'autres elle ne l'est plus ; jamais elle ne se dilate complètement. On peut s'en assurer en examinant les malades d'abord au grand jour, puis à quelque distance de la fenêtre. Les taches que présente l'iris sont loin d'être toujours creuses; quelques unes sont au niveau de la membrane , d'autres sont un peu élevées; dans leurs intervalles, l'iris est décoloré et comme chagriné. Des angularités plus ou moins profondes siègent sur le bord pupillaire; des brides, des filaments le fixent à la capsule, qui paraît plus ou moins opaque, et n'est parfois recouverte que d'une sorte de fumée ou d'une fausse membrane extrêmement claire.

La cornée est ordinairement saine ; quelquefois elle se couvre d'un nuage léger, surtout lorsque la maladie passe de l'état chronique à l'état sub-aigu.

La conjonctive et la sclérotique ne présentent point d'injection lorsque l'œil est en repos ; mais si on l'examine quelque temps à la lumière , la fibreuse s'injecte plus particulièrement. Les vaisseaux prennent la forme d'un anneau autour de la cornée ; nous en avons décrit la forme au mot sclérotite (voyez page 3.58).

Symptômes physiologiques. — La douleur n'existe pas; il y a seulement, de même que dans toutes les congestions internes de l'œil, une sensation de gêne, de tiraillement dans l'œil et de roideur dans ses mouvements. C'est au fond de l'orbite que les malades rapportent la présence de ces symptômes. Il n'y a pas de photophobie ; cependant la lumière amène la rougeur de l'œil, et en même temps provoque l'écoulement de quelques larmes. La vision est plus ou moins troublée , selon les désordres produits par le mal; quelquefois elle est presque en-

tièrement abolie. D'ordinaire le malade se plaint de voir des mouches diversement colorées, des filaments, des flammes, phénomènes qui tiennent à une inflammation de la rétine.

Marche. — Durée. — L'iritis chronique demeure stationnaire pendant un temps très long , et c'est une exception rare qu'un malade s'en Hoit débarrassé complètement. Presque toujours l'inflammation fait de temps en temps de petites exaspérations , pendant lesquelles la vision est encore plus gênée , et après lesquelles elle se trouve avoir notablement perdu. La durée de la maladie est tout-à-fait illimitée. Assez souvent l'iritis chronique passe de nouveau à l'état aigu.

Pronostic. — Il est ordinairement très grave. Quand la vue est abolie depuis longtemps, la maladie est incurable. Si au contraire la vision s'est conservée , si l'inflammation n'a point produit de graves désordres , et que l'iritis chronique ne ?oit pas très ancien , on peut espérer qu'un traitement convenable le fera disparaître. Lorsqu'il se rattache à une affection syphilitique encore récente , le pronostic est beaucoup moins grave.

Traitement de l'iritis aigu. — Il se divise en local et en général. On établit des distinctions dans l'application des moyens, selon qu'il s'agit du premier ou des autres degrés de l'affection , et selon qu'il y a ou non une complication générale.

Premier degré. — L'inflammation étant modérée , et la pupille ayant encore conservé une partie de ses mouvements , on devra combattre l'inflammation par des émissions sanguines, donner des purgatifs , prescrire une hygiène bien entendue et des frictions mercurielles et belladonées autour de l'orbite, etc. La pupille sera dilatée par la belladone, et aussitôt que l'inflammation sera tombée , on emploiera les révulsifs autour de l'orbite.

Moyens généraux. — 1° Les émissions sanguines seront en proportion à la fois avec le degré de l'inflammation et avec l'âge et la constitution du malade : c'est surtout au moyen des sangsues qu'on obtiendra une prompte amélioration. On les appliquera plusieurs jours de suite, s'il en est besoin, à la tempe ou derrière l'oreille, du côté malade. Dans quelques cas, j'en ai fait placer dans les narines, et une hémorrhagie abondante a soulagé singulièrement les malades. La saignée générale ne m'a jamais paru d'aucun secours à ce degré de l'iritis ; je crois qu'elle n'a ici que peu d'action , et que l'affaiblissement qui en est la conséquence , est au moins inutile. Il ne faut pas oublier que l'iritis au premier degré se montre le plus souvent sur des individus faibles , sur des enfants, sur des femmes lymphatiques, et la saignée ne peut souvent être pratiquée sans quelque danger dans ces cas-là.

IRIT1S. 1x21

2° Purgatifs. — Les purgatifs sont assez utiles ; il ne faudrait point cependant y trop compter. Quelques grains de calomel réussissent très bien à provoquer une dérivation salutaire. Le colchique , vanté par M. Carron du Yillards et d'autres, est excellent lorsqu'il est récemment préparé; mais malheureusement en vieillissant il perd ses propriétés.

Moyens locaux. — Dilatation de la pupille. — Aussitôt que l'iritis au premier degré est reconnu , et que quelques antiphlogistiques ont été prescrits , on doit songer à préserver la pupille des adhérences qu'elle pourrait contracter avec la capsule. La belladone instillée par gouttes entre les paupières, à de courts intervalles de cinq à dix minutes, pendant plusieurs heures , ne tardera pas à vaincre la contraction pupillaire commençante. Si l'on tarde trop , et que l'iritis passe au deuxième degré, la dilatation est plus difficilement obtenue. Une fois ouverte, la pupille est maintenue souS l'influence de la belladone pendant toute la durée du traitement.

La belladone , unie alors à partie égale d'onguent napolitain , sera encore employée, avons-nous dit, en frictions autour de l'orbite. Très souvent les douleurs qui commencent à se montrer disparaissent sous l'influence de ce moyen. La tendance à la sécrétion de fausses membranes est notablement diminuée. On répète les frictions de deux en deux heures pendant le jour, et l'on surveille avec soin l'action du mercure sur les gencives, parce qu'il n'est point nécessaire à ce degré d'iritis de provoquer la salivation. Si l'on a quelques raisons de craindre que cet accident ne survienne , l'extrait de belladone est employé pur, ou l'on n'y joint qu'une faible partie d'onguent mercuriel.

Révulsifs. — Lorsque l'inflammation aura diminué sous l'influence des émissions sanguines , des purgatifs et des autres moyens dont nous avons parlé, les vésicatoires volants, promenés autour de l'orbite, ne larderont point à en enlever jusqu'aux dernières traces; ils seront renouvelés tous les deux ou trois jours.

Hygiène. < — Le malade gardera la chambre , dont la chaleur sera maintenue, si la saison le permet, à une température modérée; la lumière n'y pénétrera qu'avec ménagement. Si le malade est absolument forcé de sortir , il portera au-devant de l'œil un linge noir flottant ; il évitera de porter des bandeaux épais. Sa nourriture , pendant la première période de l'inflammation, se composera plus particulièrement de potages maigres , et plus tard de viandes blanches et de végétaux ; il ne prendra point de vin pur, ni d'excitants; il se privera de lecture ou d'autres travaux qui pourraient fatiguer l'œil. Il sera soumis à l'usage de boissons aqueuses.

Topiques. — Ils ne sont point à prescrire à ce degré de la maladie.

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Les astringents m'ont toujours paru produire de mauvais résultats et enrayer les progrès delà guérison. Des fomentations, faites avec une infusion d'herbe de belladone et de jusquiame ( aa 50 gram. par litres), m'ont seules paru utiles.

Deuxième et troisième degré. — Le traitement doit être extrêmement énergique. Au début de la maladie, la saignée générale est de rigueur; chez les individus fortement constitués, elle sera, selon la formule de M. Bouillaud , large et répétée coup sur coup au besoin , c'està-dire matin et soir pendant les deux ou trois premiers jours. En même temps on ne doit pas négliger la saignée locale ; des sangsues seront , à de courts intervalles, appliquées à la tempe et derrière l'oreille , autant de fois qu'on le jugera nécessaire.

Si la maladie n'est plus à sa première période, la saignée générale ne doit être pratiquée qu'avec réserve; les sangsues m'ont paru alors beaucoup plus utiles. On en pose ordinairement quinze à vingt près de la tempe , sur un individu de force moyenne ; ou bien , si l'on veut, ou peut en appliquer tous les jours trois ou quatre , ou même davantage , sur la muqueuse de la paupière inférieure , mais il en résulte souvent des ecchymoses très larges dans le tissu cellulaire sous-muqueux; les malades ne se soumettent pour la plupart qu'avec répugnance à l'emploi de ce moyen , auquel je ne recours que le plus rarement possible. On peut les appliquer encore dans la narine ou les remplacer par des scarifications fréquemment répétées sur la pituitaire. Je pratique ordinairement cette petite opération avec un scarificateur, dont j'ai donné le modèle à M. Charrière , et que je place dans la trousse ordinaire.

Les purgatifs ne seront pas négligés; on y aura recours en même temps qu'aux saignées. Les purgatifs mercuriels devront être choisis de préférence; le calomel surtout sera donné de manière à provoquer le commencement d'une salivation salutaire. J'en prescris ordinairement aux adultes, d'abord un gramme comme purgatif, puis cinq centigrammes cinq à six fois par jour à deux heures d'intervalle, et je fais ajouter à ces poudres quelques centigrammes d'opium. Deux à trois jours suffisent ordinairement pour que les gencives commencent à se prendre, et pour que l'haleine caractéristique soit reconnue. Aussitôt qu'on a constaté ces effets du mercure, un gargarisme d'acide hydrochlorique est prescrit, en même temps que des purgatifs salins ordinaires. Je n'ai jamais vu qu'il fût nécessaire d'établir une salivation abondante. On peut ensuite administrer le colchique sous forme de teinture à la dose de vingt à vingt-cinq gouttes, matin et soir, dans une tasse d'eau de gomme.

Les frictions mercurielles et belladone es sont répétées autour de l'orbite toutes les deux heures. On a soin de faire nettoyer le front un

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quart d'heure ou une demi-heure après chaque onction , l'absorption du mercure pouvant être trop grande , et produire une salivation trop forte. Les instillations de belladone dans l'œil sont continuées avec persévérance , à partir du moment où l'inflammation commence à tomber, jusqu'à ce que la pupille se dilate. Assez souvent ce n'est que vers le quatrième ou le cinquième jour qu'on obtient ce résultat. Lorsque les douleurs reviennent à des heures fixes, on les fait souvent disparaître en donnant, deux ou trois heures avant leur retour, de fortes doses de sulfate de quinine.

Les révulsifs ne seront employés qu'au déclin de la maladie. Les vpsicatoires volants autour de l'orbite m'ont paru très utiles; il importe seulement de ne point les appliquer trop tôt ; le séton, les cautères à la nuque sont de nul effet , et l'on n'y doit recourir qu'en désespoir de cause , lorsque la maladie a résisté au traitement le plus énergique. Les bains de pieds salés seront prescrits, mais on ne devra se fier que médiocrement à ce moyen.

Les topiques astringents ne m'ont point semblé toujours d'un concours efficace ; cependant comme des compresses d'eau froide ou d'eau végélo-minérale , appliquées sur l'œil, diminuent souvent les douleurs, je ne vois aucun danger à les employer ; ce qui m'a réussi le mieux jusqu'ici , c'est l'infusion d'herbe de belladone et de jusquiamc dont j'ai parlé plus haut.

Traitement de l'iritis chronique.— Nous avons vu clans la symptomatologie de cette maladie, que quelquefois l'inflammation est assez difficile a reconnaître, que d'autres fois, au contraire, elle a des recrudescences assez marquées. Dans le premier cas , les révulsifs sur le canal intestinal (purgatifs), sur les membres inférieurs (pédiluves irritants), sur le front , derrière les oreilles et à la nuque ( vésicatoires , séton), devront être recommandés. Dans le second, les applications fréquemment répétées de sangsues , à la tempe, derrière les oreilles, dans les narines, seront prescrites tour à tour et à des intervalles plus éloignés , selon le degré d'inflammation. Les instillations de belladone ne seront pas non plus négligées. On recherchera avec soin s'il n'y aurait point une cause générale, afin de donner au traitement, s'il y avait lieu, une direction spéciale.

Traitement de Viritis syphilitique. — Lorsque l'examen du malade a fait reconnaître que la syphilis joue un certain rôle clans la production de l'iritis, que le commémoratif ou les symptômes d'infection encore existants sont venus donner au diagnostic la certitude dont ii manque toujours sans cela, indépendamment du traitement ordinaire de l'iritis qu'il devra prescrire, le praticien s'occupera de la maladie constitution-

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nelle. Les émissions sanguines, les purgatifs, le calomel uni à l'opium ou à la belladone, les frictions mercurielles autour du front , etc. , ayant été prescrits , et l'inflammation de l'œil étant tombée , on aura immédiatement recours au traitement spécifique. C'est alors que le protoiodure de mercure , à la dose de 3 à 5 centigrammes matin et soir, et une tisane de salsepareille, trouveront leur emploi. Plus tard on y substituera l'iodure de potassium, à la dose d'un gramme par jour, dans une tisane de saponaire. En même temps le malade se tiendra dans une température élevée , en évitant des refroidissements subits.

RÉSUMÉ DU traitement. — I. On suppose qu'un sujet de quinze ans, de force moyenne, est atteint d'un iriiîs aigu au premier degré , datant de quelques jours seulement. Mobilité de la pupille exagérée ou diminuée ; teinte grisâtre de l'iris , partielle ou générale ; trouble vague répandu dans la chambre antérieure , paraissant s'étendre ou s' étendant en effet à la cornée. Photophobie peu aiguë, vision trouble. Prescrivez :

Appliquer 12 ou 15 sangsues à la tempe du côté de l'œil malade , laisser saigner les piqûres pendant deux à trois heures. Le lendemain , se purger avec une bouteille d'eau de Sedlitz, si les intestins le permettent. Après l'application des sangsues, laisser tomber dans l'œil, de cinq en cinq minutes sans interruption, jusqu'à dilatation de la pupille, une goutte du collyre suivant :

Eau distillée 10 gram.

Extrait de belladone sans fécule. . 1 gram.

Si la dilatation de la pupille se fait attendre , remplacer les instillations entre les paupières par une onction sur leur bord libre, avec gros comme un pois d'extrait de belladone pur. Ce moyen ne doit être employé que pendant la nuit, pour permettre au malade de dormir.

Le lendemain du purgatif et le jour suivant, prendre matin et soir un décigramme de calomel, uni à quantité égale de magnésie calcinée.

Faire des frictions autour de l'orbite avec une pommade composée de parties égales d'onguent napolitain et d'extrait de belladone.

Garder la chambre. Linge noir flottant au-devant de l'œil. Potage maigre , tisane de chiendent nitrée. Abstinence de toutes choses excitantes.

V inflammation continuant, faire une ou plusieurs autres applications de sangsues au même endroit, en poser quelques unes au besoin dans la narine. Remplacer le calomel par 15 à 20 gouttes de teinture alcooli que de semences de colchique d'automne, à prendre matin et soir dans une tasse d'eau de gomme , ou par des pilules légèrement purgatives.

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Suspendre les frictions mercurielles pour se servir de l'extrait de belladone pur. Maintenir la pupille toujours dilatée , au moyen de quelques instillations du collyre dans la journée.

II. Uiritis au premier degré est à sa période de déclin , les mouvements de la pupille reparaissent , les membranes oculaires et Viris en particulier, tendent à reprendre leur couleur normale , la photophobie n existe plus.

Appliquer autour de l'orbite une série de vésicatoires volants; en promener jusque derrière l'oreille, et jusqu'à la nuque, y revenir au besoin, lorsque l'épiderme se sera reproduit. Continuer avec mesure les dérivatifs sur le canal intestinal. Repos absolu de l'organe tant qu'il restera des traces d'inflammation.

III. Iritis aigu. — Deuxième degré. — Sujet de vingt-cinq ans , de bonne constitution. Iris très décoloré ; couleur rougeâtre ou verdâtre du petit cercle; gonflement de l 'ensemble de la membrane. Pupille immobile , étroite , inégale , offrant souvent un ou plusieurs angles. Exsudation liant la marge pupillaire à la capsule. Fond de Y œil trouble , verdâtre. Cornée le plus souvent brillante , quelquefois trouble , parsemée de points noirâtres ou grisâtres à son centre. Chambre antérieure diminuée ou agrandie ; humeur aqueuse trouble en apparence. Capsule recouverte d'une fumée ; exsudât ioîis à sa surface. Sclérotique injectée près de la cornée. Légère rougeur de la conjonctive et des paupières. Sensation de tension , battements dans l'œil , douleur vive s' exaspérant le soir, revenant par accès et s' étendant du sourcil à toute la moitié de la face. Photophobie peu marquée. Fièvre et accidents généraux éventuels. Prescrivez :

Saignée générale de 350 à 400 grammes, répétée matin et soir, et au besoin 20 à 30 sangsues à la tempe. Un gramme de calomel en une fois le matin ; puis trois fois par jour un décigramme avec addition de 5 à 10 centigrammes d'opium en poudre (calomel, 30 centigrammes, opium pulvérisé , 10 centigrammes en trois paquets). Frictions mercurielles belladonées , recommencées toutes les heures sur le front et les tempes. Après deux jours , si la salivation ne paraît pas imminente , matin et soir une pilule, contenant un centigramme de sublimé. Les préparations mercurielles sont mises de côté et remplacées par des purgatifs et des gargarismes d'alun ou d'acide hydrochlorique aussitôt que les gencives commencent à se prendre.

La belladone est employée avec persévérance en instillation ; elle agit médiocrement , quelquefois point du tout pendant la période suraiguë. Ce n'est que vers le quatrième ou le cinquième jour que la pupille se dilate ; elle est maintenue ouverte au moyen d'instillations répétées sept ou huit fois dans la journée.

IV. Mêmes symptômes anatomiques. — Les douleurs reparaissent à des heures fixes. Donner trois heures avant leur retour un demigramme ou plus de sulfate de quinine en potion ou en pilules. Elles sont continues. Application sur l'œil de compresses mouillées d'eau froide ou imbibées de la préparation suivante :

Eau ordinaire bouillante.. ..... 1 litre.

Herbe de belladone . )

Id. dejusquiame J aâ 50 grammes.

faites infuser , passez et laissez refroidir.

Revenir aux applications de sangsues près de la tempe tous les jours ou tous les deux jours, si l'inflammation ne tombe pas, et si d'une autre part les forces du malade le permettent.

V. V inflammation diminue : la rougeur de l'œil , la décoloration de Viris , la contraction de la pupille , sont moindres. Après avoir quelque temps encore employé le traitement antiphlogistique , passer aux révulsifs cutanés ( vésicatoires autour de l'orbite) ; maintenir toujours la pupille dilatée.

Hygiène ; la même que celle qui a été prescrite au premier degré , mais plus sévère.

VI. Iritis aigu. — Troisième degré. — Même traitement , sauf qu'il sera plus énergique encore.

On s'occupera des complications spéciales après que les symptômes inflammatoires auront été abattus par les antiphlogistiques.

ARTICLE XXI

Opération de la pupille artificielle.

Cette opération , qui a pour but d'ouvrir aux rayons lumineux un passage jusqu'à la rétine quand le passage naturel a été fermé par diverses conditions pathologiques , a été tentée pour la première fois par Chéselden en 1728. Elle est connue en Allemagne sous le nom de corémorphose (xopv?, pupille, ^opcpwcrrç, formation).

Elle peut être pratiquée selon cinq méthodes différentes , dont les quatre premières ont été modifiées de mille manières. De là un nombre considérable de procédés et d'instruments, qu'il ne conviendrait point de rappeler dans un livre de simple utilité pratique. Je ne parlerai donc pas des essais infructueux qu'on a faits pour établir la pupille artificielle en faisant une perte de substance sur la sclérotique.

Voici en quoi consistent ces cinq méthodes :

1° Dans la première \ à laquelle se rattache le nom de Chéselden,

on pratique dans l'iris une ou plusieurs incisions; c'est la méthode dite par incision [corétomie , iridotomie).

2° Dans la deuxième, créée par Scarpa, on détache une partie de l'iris du ligament ciliaire; c'est la méthode dite par décollement (corcdialyse , iridodialyse ) .

3° Dans la troisième , on excise une portion de l'iris ; Wen/el le premier l'a pratiquée ; c'est la méthode par excision ( corectomie , iridectomie ) .

U° Dans la quatrième , inventée à la fois par Adams et Himly, et modifiée notablement par M. Guépin , on cherche à entraîner et à fixer dans une plaie de la circonférence de la cornée, ou du bord de la sclérotique, une partie delà marge pupillaire demeurée libre ; c'est la méthode par enclavement ou distension permanente de la pupille (corencléisis , co-rectopie).

5° Dans la cinquième , que nous avons imaginée , on saisit l'iris par les adhérences anomales qu'il a contractées, et après l'avoir déchiré par arrachement, on l'entraîne au dehors à travers la cornée, et on l'excise ; c'est la méthode que nous nommerons par déchirement.

Méthodes et procédés opératoires*

Première méthode. — Incision ou Iridotomie (1).

C'est la plus ancienne des méthodes; Chéseklen en est l'inventeur. Il la pratiqua, quelque temps avant 1728, sur un enfant de quatorze ans, aveugle de naissance. Cette opération eut un grand succès dans le monde entier. Woolhouse (2) , un peu avant Chéseklen , avait proposé un procédé pour enlever les fausses membranes placées dans la pupille, mais il ne l'avait point mis à exécution.

L'incision est simple ou multiple: on ne fait en quelques cas qu'une seule incision à l'iris, dans le sens transversal ou vertical; dans d'autres cas, l'iris est incisé en forme de Y ou de croix.

Procédé de Chéselden. — Incision simple et transversale. — Armé d'un petit bistouri, tranchant d'un seul côté, Chéselden pratiqua une ponction dans la sclérotique à une demi-ligne environ de la cornée, comme on le fait avec l'aiguille pour l'opération de la cataracte par abaissement. L'instrument arrivé derrière l'iris, dans la chambre pos-

(1) La méthode par incision étant généralement abandonnée aujourd'hui, nous nous abstiendrons de donner des figures représentant les procédés.

(2) Dissertatio medic.-chirurg. de pupillœ plttlusi et synizesi , par Christ. Fraas; pnrs. Mauchart in disput. chirnrg., de Haller. tom, I.

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tcricure, fut tourné la pointe en avant, de manière à la faire pénétrer dans la chambre antérieure , à travers l'iris. Soit en tirant , soit en poussant le petit bistouri , il incisa ensuite transversalement cett e membrane. L'ouverture faite avait deux ou trois lignes, était elliptique, et, selon Morand qui vit opérer Chésclden , semblable à la pupille des chats , sauf qu'elle était placée en sens opposé.

Plusieurs auteurs ont essayé cette opération, et, la plaie de l'iris s'étant réunie, n'ont point toujours obtenu de bons résultats, ce qui les a nécessairement conduits aux modifications qui ont été apportées depuis au procédé primitif. C'est ainsi que Sharp , élève de Ghéselden , Mauchart, Heuermann de Copenhague, Reichenbach, Henkel , Richter, Janin , Guérin , Pellier de Quengsy , Béer, Langenbeck , Welier, Maulioîr, M. Velpeau, ont pensé qu'il vaut mieux pénétrer par la cornée que par la sclérotique. Chacun de ces auteurs, ou à peu près , inventa son instrument particulier et fit l'incision à sa manière. Je me bornera à quelques mots sur les principaux procédés. :

Procédé de Janin. — Incision simple et verticale. — Les insuccès qu'il avait remarqués après la section de l'iris selon le procédé de Ghéselden , lui firent penser que Yincision verticale ne se refermerait pas, parce qu'ainsi les fibres rayonnées de l'iris seraient divisées et non pas simplement écartées. « J'ouvre, dit-il (lj , les deux tiers de la cor- » née avec le bistouri de M. Wenzel , et je relève ensuite la calotte de » la cornée avec une curelle que je tiens de la main gauche, tandis » que la droite est munie de ciseaux courbes dont la branche inférieure » est terminée en pointe; l'ayant plongée dans l'œil à environ une ligne » de son limbe inférieur , et un peu du côté du grand angle , je dirige » la pointe de cet instrument de bas en haut, et, m'éloignant d'une » demi-ligne de l'ancienne prunelle, je fais ma section d'un seul coup; » cette plaie forme une pupille en forme de croissant, la partie con- » vexe faisant face au petit angle de l'œil. »

Ce procédé ne réussit pas mieux que celui de Ghéselden : la plaie de l'iris se referme par de fausses membranes; aussi ne l'emploie-t-on plus guère aujourd'hui.

Procédé de Guérin (2). — Incision cruciale. — Ce procédé est fondé sur la combinaison de ceux de Ghéselden et de Janin. L'opérateur pratiquait sur l'iris une incision cruciale, au lieu de se borner à une simple fente transversale ou verticale. Son but était, en divisant tout à la fois les fibres radiées et les fibres circulaires de l'iris , de s'opposer à la réunion des lèvres de la plaie. Il pénétrait jusqu'à l'iris par une

(1) Janin , Mémoires et observât ans sur l'œil , i772, pag. 190 (±) Guérin , Traité sur les malad es des yeux , pag. 235.

incision demi-circulaire de la cornée. Les pupilles artificielles que Guérin faisait de cette manière, avaient presque toujours une forme assez ronde. En introduisant l'instrumentpar la cornée, il pensait qu'il pourrait plus sûrement que par le procédé de Chéselden éviter la lésion de l'appareil cristallinien ; cependant si l'on agit comme il le recommandait, il est presque impossible de diviser l'iris sans altérer la capsule. Les chances de la réunion des lambeaux étaient moins grandes , il est vrai, que dans l'incision simple; cependant on remarqua bienlôtque la pupille, à peu près ronde immédiatement après l'opération, ne tardait pas à se refermer.

Ce procédé, comme le précédent, a été abandonné.

Procédé de Maunoir (1). — Incision simple de Viris , et exceptionnellement incision en V. — Presque tous les chirurgiens qui ont rapporté ce procédé ont pensé que l'habile chirurgien de Genève pratiquait toujours l'incision en V, tandis qu'il ne l'appliquait qu'à des cas exceptionnels. Ce procédé a pour but principal la division perpendiculaire des fibres radiées , que l'auteur nomme le muscle dilatateur de l'iris. Il dit, en effet, page 31 : «La troisième indication, et la plus importante, c'est de faire l'incision de l'iris , autant qu'il sera possible, dans une direction perpendiculaire à celle des fibres à couper; alors seulement on pourra espérer que la plaie faite à l'iris ne se réunira pas et qu'une simple fente se changera en une ouverture plus ou moins elliptique. » Maunoir pratique l'opération de la manière suivante :

« Je commence , dit-il, par faire à la cornée , au côté externe, autant que faire se peut, qu'il y ait opacité à cette place ou non , une incision longue de 6 millimètres environ, et à 2 millimètres de distance de la sclérotique. Cette incision doit avoir une courbure parallèle à la circonférence de la cornée , et, en général , elle ne doit différer de celle qu'il faut faire pour l'opération delà cataracte, qu'en ce qu'elle doit être beaucoup plus petite. » L'ouverture de la cornée est faite à l'aide du kératotôme ordinaire ; le chirurgien achève ensuite l'opération avec des ciseaux coudés près de leur talon , et dont la branche qui doit rester dans la chambre antérieure est boutonnée , tandis que l'autre branche, destinée à pénétrer derrière l'iris , se termine en une pointe très fine. L'auteur indique dans les termes suivants la manière de se servir des ciseaux : « On introduit ces ciseaux de plat par l'ouverture de Ja cornée; lorsque la pointe est parvenue vers l'endroit de l'iris où l'incision de l'iris doit commencer , on les retourne de manière que le plat devienne perpendiculaire à la cornée et à l'iris; on les ouvre légère-

(1) Maunoir, Mémoire sur l'organisation de Viris et ^opération de la pupille artificielle.

A3() M4LÀDIES DU GLOBE DE L'OKIL.

ment , et en même temps on pousse assez pour que la lame pointue qui touche l'iris pénètre dans cette membrane de toute la longueur que doit avoir l'incision ; alors on ferme rapidement les ciseaux , et l'iris se trouve coupé. » Dans quelques cas exceptionnels, nous l'avons dit , le chirurgien de Genève , au lieu de terminer là l'opération , fait une seconde incision sur l'iris, de manière à dessiner un V dont la base regarde la circonférence de la membrane, et dont le sommet se trouve au point même où les ciseaux ont pénétré d'abord dans la chambre postérieure.

Ce procédé peut avoir quelques avantages quand il y a oblitération de la pupille par adhérence de l'iris à la cornée (synéchie antérieure) , mais il n'est pas applicable lorsque la pupille est fermée par de fausses membranes siégeant sur la capsule (synéchie postérieure). Dans le premier cas, en effet, la branche terminée en pointe peut glisser dans la chambre postérieure agrandie, sans toucher la cristalloïde ; mais cela me paraît à peu près impossible dans le second. Il peut encore arriver, par suite de la crainte que doit avoir le chirurgien de produire une cataracte, que les ciseaux ne pénètrent point assez profondément et ne divisent l'iris que dans une partie de son épaisseur , ou que toute la portion d'iris comprise entre les lames , échappe à l'action de l'instrument , double accident qui est arrivé à M. Maunoir lui-même. Cependant, malgré ces inconvénients, je me hâte de dire que ce procédé est incontestablement préférable à tous ceux qui ont pour but l'incision de l'iris.

Procédé de Juengken (1). —Il est applicable seulement aux cas rares de persistance de la membrane piipillaire. La description en a été bien faite par M. Van Roosbroeck ; je la trouve reproduite dans la thèse de 1YI. Gaubric de la manière suivante ( Thèses, Paris , \%hh) : « Quelques heures avant de commencer l'opération, on a soin d'instiller dans l'œil quelques gouttes d'une solution d'extrait de belladone ou de jusquiame, à l'effet de tendre fortement l'iris, qui présente dès lors une plus grande résistance à l'instrument. Le malade étant placé comme pour l'opération de la cataracte , l'aide soulève la paupière supérieure; l'opérateur, de son côté, abaisse la paupière inférieure de la main droite s'il a affaire à l'œil gauche , et réciproquement de la main gauche s'il doit opérer l'œil droit. Saisissant alors l'instrument » (l'aiguille à dépression de Scarpa) «avec les trois premiers doigts de l'autre main , comme on ferait une plume à écrire, il appuie les deux derniers sur la pommette, et tient l'aiguille horizontalement placée , de telle sorte qu'une de ses faces regarde en haut et l'autre en bas. Dès que le moment est favorable, il dirige la pointe

(I) Juengken, Das coreoncion , page 2i, 1817.

perpendiculairement sur la cornée, et l'enfonce à une demi-ligne au-dessous du centre. Lorsque l'instrument a pénétré dans la chambre antérieure, le chirurgien le porte sur la membrane pupiliaire, qu'il cherche à diviser par une incision cruciale, en ayant soin de ne pas blesser le bord pupiliaire de l'iris. Pour cela , on enfonce l'aiguille, près du bord pupiliaire supérieur, dans la membrane pupiliaire, et on la divise par une incision verticale jusqu'au bord inférieur. On fait ensuite deux incisions transversales qui partent du bord de la membrane pupiliaire et vont rejoindre Tincision verticale , de manière que cette membrane se trouve partagée en quatre lambeaux. Ces incisions doivent être pratiquées par la pointe seulement, pour ne pas blesser le cristallin ou la capsule. Avant de retirer l'aiguille, on s'assure que la division de la membrane pupiliaire est complète ; s'il restait une partie non divisée, on chercherait de nouveau à l'inciser. Après cela on retire l'instrument selon la direction qu'il a suivie pour pénétrer à travers la cornée; les quatre lambeaux restants sont absorbés peu à peu , laissant une pupille presque en tout semblable à la pupille naturelle, mais un peu anguleuse.

» L'opération ainsi terminée, on tient les paupières fermées au moyen de deux petites bandelettes de taffetas gommé passant verticalement du front à la joue ous'entre-croisant sur les paupières, et l'on suspend devant l'œil une petite compresse en toile. »

Je n'ajouterai que quelques mots à cette description , c'est que le manuel n'en est pas aussi facile que semble le croire l'auteur. Les mouvements de l'œil, même lorsqu'il est maintenu , et la sortie de l'humeur aqueuse par la ponction , doivent nécessairement mettre l'appareil cristallinien en danger, en le rapprochant trop de la cornée et en ne laissant pas de place pour le jeu des instruments ; d'un autre côté , comment espérer de diviser un tissu aussi mou que la membrane pupiliaire , s'il ne trouve pas un point d'appui en arrière? La pression devra donc porter sur l'appareil cristallinien, mais la plus petite égratignure de la capsule produira une cataracte inévitable. Ce procédé exige en outre un traitement énergique; il convient de saigner le malade et d'appliquer sur l'œil des compresses d'eau glacée.

Appréciation. — L'incision de l'iris se referme presque toujours sur elle-même, qu'elle soit simple ou multiple. Quelques auteurs ont si bien senti cet inconvénient, qu'ilsont recommandé de détruire toujours le cristallin, et qu'un d'eux , Adams , est allé jusqu'à proposer d'en placer les débris entre les lèvres de la plaie indienne, pour en empêcher la réunion ! De plus elle expose souvent à ouvrir la capsule et à produire une cataracte qu'il faut opérer séance tenante ou quelque temps après, et cela dans des cas où l'appareil cristallinien était sain et devait être conservé intact.

Le procédé de Maunoir, tant vanté par Scarpa, peut seul , dans quelques cas d'oblitération complète, trouver son utile application; pourtant il vaudrait mieux exciser la base du lambeau et l'entraîner au dehors , c'est-àdire pratiquer l'excision ordinaire, que de se borner à l'incision simple ou à celle en V. Dans quelques cas où la pupille aurait disparu après l'extraction ou l'abaissement du cristallin, l'incision pourrait être à la rigueur pratiquée, si l'iris présentait un degré de tension convenable; néanmoins l'excision me semble l'emporter, même dans ce cas, sur l'incision. Cette dernière opération paraît devoir être réservée à la destruction de la membrane pupillaire , ou à celle de fausses membranes peu épaisses, qui se seraient développées dans la pupille à la suite d'un iritis survenu pendant la vie intra-utérine.

Deuxième méthode. — Décollement de l'iris , ou Irido-dialyse.

Le décollement de l'iris de ses attaches ciliaires , dans le but de la formation d'une pupille artificielle , a été imaginé par Scarpa et presque en même temps par A. Schmidt, au commencement de ce siècle. Assalini prétend l'avoir exécuté dès 1787; mais malgré les témoins du fait qu'il nomme, et bien qu'il avance qu'en 1788 Buzzi fit après lui cette opéralion , les auteurs que nous avons nommés sont considérés comme les créateurs de la méthode. Scarpa et Schmidt furent amenés à leur découverte par l'observation qu'ils avaient faite de la facilité avec laquelle l'iris se détache du corps ciliaire à la suite de coups ou de blessures, ou pendant certaines opérations pratiquées sur l'œil. L'ouvertre accidentelle du diaphragme avait , dans ces cas, permis à la vision de s'accomplir, et c'est là ce qui conduisit à la création de la méthode. Sharp , Guérin, Janin , Chaussier, Wenzel, avaient fait cette même remarque, mais aucun d'eux n'avait songé à en tirer parti pour rétablir la vision.

Le décollement de l'iris se pratique par la cornée ou par la sclérotique ; nous étudierons plus loin les procédés des auteurs. Voici celui que nous employons et que nous remplaçons souvent avec avantage par le déchirement [cinquième méthode) , dont nous parlerons plus loin.

Instruments. —Un couteau lancéolaire (fig. 18), un petit crochet (fig. 19), et des ciseaux courbes (fig. 20), sont les trois instruments indispensables. Il est bon d'avoir en outre une petite spatule large de 2 millimètres, longue de 15 à 20, très flexible et montée sur le manche d'une aiguille ordinaire. Lorsque l'œil à opérer est fort enfoncé , fort mobile, que les paupières sont étroites, on doit se munir de deux élévateurs pleins pour les paupières, et d'une pince fermant à ressort pour fixer le globe, en saisissant la conjonctive près de la cornée. On tiendra encore près de soi une pince courbe très fine, des éponges et de l'eau.

Fig. 17.

Position du chirurgien et de l'aide. - - Elle est la même que dans l'opération de la cataracte, où nous l'avons décrite avec détail, en y joignant une figure (Yoy. Cataracte). Toutefois, nous ferons remarquer qu'il est avantageux , dans beaucoup de cas, de faire coucher le malade sur un lit étroit, près d'une fenêtre, et, comme nous venons de le dire , de fixer l'œil à opérer avec une pince appliquée sur la conjonctive près de la cornée. Dans la description qui suit , nous supposerons que

le malade est assis.

Premier temps. — Ponction de la cornée.— L'aide relève la paupière supérieure de la main gauche, si l'on opère l'œil droit , abaisse la paupière inférieure de l'autre main , et maintient la tête dans l'immobilité en l'appuyant contre sa poitrine. Le chirurgien saisit le couteau Iancéolaire, et pratique une ponction dans le point le plus rapproché possible du centre de la cornée. Cette ponction , large de h à 5 millimètres, doit être régulière, aussi large à la surface postérieure de la cornée qu'à la surface antérieure, et placée de telle sorte que la direction en soit parallèle à la base de la pupille artificielle qui doit être pratiquée , comme cela est représenté dans la fig. 17. Les triangles noirs a, b, c, sont des pupilles artificielles] qu'on se propose d'établir : les bases de ces pupilles, placées vers la circonférence de [l'iris, sont parallèles à une ligne noire qu'on voit à leur sommet , et qui indique la largeur et la direction de la ponction. En pratiquant cette ponction , le chirurgien incline le couteau aussitôt qu'il sent que la cornée est traversée , et approche le manche de l'instrument du côté de la membrane opposé à la base de la pupille à pratiquer. Par ce mouvement le couteau se trouve couché presque horizontalement entre l'iris et la cornée, ce qui permet au chirurgien de faire entrer la lame plus profondément dans la chambre antérieure sans blesser le diaphragme. La i\g. 18 représente ce temps de l'opération : le couteau 1 est incliné presque parallèlement à l'iris, la pointe a pénétré dans la chambre antérieure , et se trouve rapprochée de la base de la pupille à établir; la ponction b a une étendue de a à 5 millimètres ; a est une tache blanche de la cornée dans laquelle la pupille naturelle a disparu par suite d'une ulcération (synéchie antérieure). A l'endroit de la ponction la membrane est saine , ce qui permet de voir l'iris, dont la couleur est foncée.

Le chirurgien relire le couteau dès que la ponction est pratiquée ; il

Fig. 18.

t[[\() MALADIES DO CLOBE DE L'OEIL.

soin , s'il n'a pu la faire assez large eu poussant l'instrument (ce qui arrive quand l'humeur aqueuse s'échappe trop tôt) , de l'agrandir vers l'extrémité la plus déclive lorsqu'il ramène à lui la lame. Ce premier temps exécuté, l'aide abandonne les paupières , et l'on donne au malade un instant de repos, pendant lequel le chirurgien essuie les paupières mouillées et rendues glissantes par l'humeur aqueuse et par les larmes qui se sont échappées de l'œil.

Deuxième temps. — Introduction du crochet. ■ — Les paupières étant éloignées de nouveau, le petit crochet représenté sur la fig. 19, est tenu comme une plume à écrire; le chirurgien en dirige la convexité en haut, et le fait pénétrer dans la chambre antérieure, en pressant un peu sur la lèvre externe de la plaie si le décollement se fait sur la partie interne de l'iris. La direction que doit suivre cet instrument est exactement celle qu'on a donnée au couteau lorsque la ponction a été faite. Aussitôt que la portion recourbée a pénétré tout entière dans la chambre antérieure , ou , pour parler plus exactement , entre l'iris et la cornée qui se touchent par suite de la sortie de l'humeur aqueuse , le manche est fortement incliné , de manière qu'il y ait un parallélisme exact entre la surface de l'iris et l'axe du crochet. L'instrument se trouve

placé alors dans une direc- Ig' ' tion telle, qu'il a sa pointe

en bas et sa convexité en haut; le chirurgien le fait glisser avec précaution entre les deux membranes, et le conduit jusque vers l'insertion de l'iris au corps ciliaire. Arrivé là , le crochet est caché presque tout entier derrière la très petite portion de sclérotique comprise entre les attaches de l'iris et celles de la cornée.

Troisième temps. — Décollement de Viris. < — C'est au moment où le crochet vient de disparaître derrière la sclérotique, entre les attaches de l'iris et que le chirurgien tenant toujours l'instrument comme ii a été dit, et sentant une certaine résistance lorsqu'il essaie

celles de la cornée

OPÉRATION DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE. hkl

de le faire pénétrer plus loin, fait faire au manche un quart de tour sur son axe de haut en bas, en le roulant dans cette direction entre le pouce et les deux premiers doigts , harponne l'iris par un petit coup sec d'avant en arrière, et le maintient fixé dans la courbure de l'instrument. Le diaphragme n'oppose le plus souvent qu'une très faible résistance, et se laisse entraîner du côté de la plaie.

L'opération arrivée à ce point , est exactement représentée dans la fig. 19 (voyez page précédente) : 1 , manche du crochet; 2,3, doigts de l'aide relevant la paupière supérieure; h , 5 , doigts de l'aide abaissant la paupière inférieure : a, tache l encornât ense de la cornée dans laquelle la pupille a disparu (synéchie antérieure) ; B, incision pratiquée près de la tache leucomateuse , dans la portion de membrane demeurée saine; c , iris vu à travers la cornée transparente en cet endroit; d, fond de l'œil vu à travers une partie de la pupille artificielle non achevée. Le décollement de l'iris est encore incomplet; le crochet entraîne cette membrane vers l'incision de la cornée.

Quatrième temps. — - Sortie de l'iris. — Lorsque le chirurgien a harponné l'iris, il a eu soin de diriger tout aussitôt la pointe du crochet un peu en bas et en arrière, tandis que la courbure en est tournée en haut et en avant. Ce mouvement, qui a pour but d'éviter la déchirure de la capsule , est représenté fidèlement dans la figure précédente.

L'opérateur continue alors d'entraîner l'iris. Il convient, pour arriver h ce but, de tenir la courbure du crochet exactement appliquée contre la face concave de la cornée , et de ne point craindre la pression qui peut en résulter. C'est un excellent conseil donné par le professeur Jœger, et que M. le docteur Valiez, de Bruxelles , un de ses élèves , m'a transmis. On évite ainsi plus sûrement la capsule ; la portion d'iris saisie est mieux maintenue , et sort plus facilement par le fait même de la pression 'qu'on exerce avec le dos du crochet , sur la partie postérieure de celle des deux lèvres de la plaie qui regarde la nouvelle pupille.

Cinquième temps. — Excision de la portion d'iris décollée. — L'iris , entraîné par le crochet hors de la chambre antérieure , et maintenu sur l'instrument comme dans la fig. 19, est excisé au ras de la cornée avec une paire de ciseaux courbes sur le plat, ou abandonné dans la plaie , si l'on se propose ( ce qui est toujours mauvais) d'effectuer l'enclavement. La ûg. 19 représente l'excision de l'iris lorsque la pupille artificielle vient d'être pratiquée par décollement : 1 , crochet implanté dans l'iris entraîné hors de la chambre antérieure; 2 , ciseaux courbes sur le plat dont une branche est engagée derrière l'iris. Ces ciseaux prêts à faire la section de l'iris ont été dessinés ouverts ; une vis placée sur les branches n'en permet que l'écartement nécessaire. 3,

4 , doigts de la main gauche de l'aide ; 5 , 6 , doigts de sa main droite ; a , tache leucomateuse de la cornée masquant complètement la pupille

Fig. 20.

naturelle qui y est adhérente (synéchie antérieure) ; b , plaie faite à ia cornée avec le couteau lancéolaire dans le premier temps de l'opération; ç\ iris entraîné par le crochet hors de la chambre antérieure; d, pupille artificielle pratiquée par le décollement de l'iris.

Remarques sur les accidents qui peuvent arrlver pendant l'opération par décollement. — L'opération que nous venons de décrire s'applique à un cas dépourvu de toute espèce de complication, et dans lequel le manuel opératoire a été suivi avec précision. La manœuvre, cependant, est loin d'être toujours aussi régulière, tantôt par le fait même de l'opérateur, tantôt par la disposition des parties, quelquefois par suite des modifications apportées dans les membranes par l'inflammation qui les a frappées. Nous allons passer rapidement en revue toutes les principales causes des accidents qui compliquent et font souvent échouer l'opération de la pupille artificielle par décollement.

Premier temps. -- Ponction de la cornée. — Cette manœuvre qui est assez ordinairement facile, à moins que la cornée et l'iris ne se trouvent en contact presque immédiat, peut occasionner, lorsque le chirurgien n'attaque pas convenablement la cornée, une foule d'ac-

OPÉRATION DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE. kh 3

cidents qui non seulement compromettront l'opération dans ses résultats , mais encore en empêcheront l'exécution complète dans beaucoup de cas. Il faut que la ponction ne soit ni trop petite ni trop grande; qu'elle ne soit par rapport à l'iris ni trop perpendiculaire ni trop oblique ; qu'elle ne soit ni trop rapprochée ni trop éloignée de la circonférence de la cornée. Il est indispensable encore qu'elle soit aussi large à la surface interne qu'à la surface externe de la membrane, et exactement parallèle à la base de la pupille nouvelle. Enfin le chirurgien doit enfoncer le couteau avec précision et pas trop profondément. Prouver qu'il n'y a aucune exagération dans cette énumération est chose facile.

A. Ponction trop petite. — Elle rend l'introduction du crochet plus difficile; l'opérateur, obligé de presser sur la cornée pour faire pénétrer l'instrument, occasionne des douleurs, et l'œil devenu très mobile et très rouge, se cache rapidement sous la paupière supérieure. Sijron parvient à faire passer le crochet dans 'la chambre antérieure, là d'autres difficultés attendent le chirurgien : les principales sont l'impossibilité de faire sortir au dehors la portion d'iris décollée, le tiraillement des lèvres delà plaie cornéenne, et souvent la blessure de ces parties, dans lesquelles la pointe du crochet vient, quoi qu'on fasse, s'implanter le plus souvent. De là aussi des douleurs très vives pour le patient, et pour le médecin le regret de reconnaître que l'incision qui a permis au crochet de passer dans la chambre antérieure, ne peut plus l'en laisser sortir avec la portion d'iris décollée. Après quelques efforts infructueux , le crochet finit par s'échapper seul, et l'iris, forcément abandonné derrière la cornée , vient souvent masquer en totalité ou en partie la pupille nouvelle. Dans quelques cas, il est vrai, on pourrait agrandir l'incision après coup , et aller reprendre avec le crochet ou avec une pince cette poriion d'iris qu'on aurait dû entraîner au dehors; mais la chambre antérieure est remplie de sang , on ne distingue plus suffisamment bien la route que les instruments doivent suivre, et d'ailleurs le malade, fatigué par ces hésitations et par la douleur qu'elles occasionnent , n'est plus en état de permettre cette recherche, d'ailleurs dangereuse, si l'on doit ménager la capsule demeurée transparente.

B. Ponction trop grande. — C'est un inconvénient beaucoup moins sérieux que le précédent ; la manœuvre , du moins en ce qui touche la sortie de l'iris , est plus facile ; mais en revanche l'incision trop grande expose la cornée à perdre de sa transparence, alors que cette condilion est indispensable au succès. Dans une opération de cette nature , la moindre altération du la cornée est fort grave : les plaies trop larges , devenant souvent la cause de taches leucomateuses , doivent donc être évitées avec le plus grand soin. Cependant il faut convenir que la pu-

Uhf-\ MALADIES DU GLOBE DE L'OEIL.

pille artificielle est plutôt compromise par une incision trop petite que par une incision trop grande de la cornée.

C. Ponction de la cornée trop perpendiculaire à Viris. — Lorsque le couteau est place exactement dans une direction perpendiculaire à l'iris et que cette membrane, par le fait d'une adhérence (synéchie antérieure) , se trouve très rapprochée de la cornée, il arrive fort souvent que la pointe de l'instrument blesse le diaphragme. Cet accident, peu dangereux dans quelques cas, occasionne d'autres fois un épanchement de sang qui vient troubler l'humeur aqueuse, et empêche le chirurgien de continuer l'opération avec la précision convenable. Quelquefois aussi la piqûre de l'iris est suivie d'une inflammation traumatique , dont les conséquences peuvent être funestes pour l'œil opéré. Dans les cas de fausse cataracte où la pupille a disparu par suite d'adhérences à la capsule {synéchie postérieure), la ponction faite trop perpendiculairement à l'iris amène plus rarement la lésion de cette membrane; mais si l'accident a lieu , il se complique alors d'ordinaire de la blessure de l'appareil cristallinien , c'est-à-dire d'une cataracte traumatique capsulaire ou capsulo-lenticulaire, qu'il faudra opérer plus tard.

La ponction trop perpendiculaire de la cornée a , en outre , un inconvénient pour l'exécution facile du temps de sortie de l'iris , surtout si elle est en même temps trop étroite, parce que les lèvres de la plaie kératique, taillées à angle droit, s'écartent moins facilement l'une de l'autre , arrêtent le crochet et provoquent souvent la chute, derrière la cornée, de la portion d'iris qu'on a saisie.

D. Ponction de la cornée trop oblique par rapport à Viris. — La ponction de la cornée doit être faite de telle sorte , que le point d'entrée du couteau à la surface externe de cette membrane, soit un peu plus éloigné de la base de la pupille à pratiquer que le point où il pénètre dans la chambre antérieure. Mais quand le chirurgien , inclinant trop le manche du couteau , donne à cet instrument une direction trop parallèle à celle de l'iris, la lance, labourant la cornée, pénètre entre les lamelles kératiques et n'arrive dans la chambre antérieure qu'après un trajet plus ou moins long. On comprend toutes les difficultés qui devront résulter de cette ponction mal faite : comment, en effet , introduire le crochet au travers de cette route si étroite? comment surtout le faire sortir de la chambre antérieure avec l'iris, membrane molle, roulée sur elle-même , et qui devra infailliblement se déchirer lorsqu'on essaiera de la faire passer à travers les lamelles cornéennes , résistantes par ellesmêmes , et appliquées fortement les unes contre les autres ? De la ponction trop oblique résulte encore un autre inconvénient, dont nous étudierons plus bas les conséquences : c'est que l'ouverture de la cornée,

OPÉRATION DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE. t\U5

très large au dehors, est au contraire trop étroite du côté de la chambre antérieure.

E. Ponction de la cornée trop rapprochée ou trop éloignée de la base de la pupille, — La ponction de la cornée doit, autant que possible, être faite dans le centre ou au moins dans l'endroit le plus rapproché possible du centre de la membrane , par ce double motif que, d'une part, le point de traction sur l'iris étant limité en cet endroit, sur lequel la portion indienne entraînée roule comme sur une poulie , le décollement se fera dans une étendue convenable, et que d'une autre part, si la plaie occasionne une r tache, la pupille artificielle n'en souffrira pas. Mais s'il arrive que le chirurgien fasse la ponction trop près de la base de la nouvelle pupille, cette ouverture sera infailliblement trop petite ; et pour peu d'opacité que la plaie cornéenne produise , le résultat de l'opération se trouvera gravement compromis.

Au contraire, si le chirurgien ponctionne la cornée trop loin de la base de la pupille, le décollement de l'iris se fait dans une trop grande étendue , inconvénient qui serait en réalité peu de chose s'il n'en résultait qu'une pupille trop grande , mais qui devient très sérieux parce que le décollement de l'iris en totalité ou en très grande partie est ordinairement suivi, soit d'une inflammation traumatique très vive et d'exsudations membraneuses dans le globe , soit d'accidents de tout autre nature comme l'amblyopie ou même l'amaurose.

F. Ponction de la cornée plus large à la surface externe qu'à la surface interne. — Lorsque le chirurgien incline trop le couteau lancéolaire , cet instrument glisse entre les lamelles kératiqueset pénètre à peinedans la chambre antérieure, tandis quedéjà la cornée est largement divisée à sa surface externe. La plaie de la cornée représente alors un canal triangulaire exactement semblable pour la forme à la lame du couteau lancéolaire. Ce triangle, obliquement placé entre les lamelles , et dont la base est passablement large, se termine dans la chambre antérieure par un sommet tronqué assez étroit pour ne pas permettre la sortie de l'iris et du crochet , qui restent forcément dans la chambre postérieure.

Le même inconvénient de faire une ponction de la cornée plus large a la surface externe qu'à la surface interne arrive encore lorsque le couteau, dirigé convenablement, n'est point enfoncé à une profondeur suffisante , et surtout quand le chirurgien oublie d'agrandir l'ouverture en retirant l'instrument.

G. Ponction non parallèle à la base de la pupille. — Lorsque le chirurgien pratique une ponction présentant ce défaut à un haut degré, il se trouve singulièrement gêné pour conduire le crochet vers le point des insertions ciiiaires de l'iris qu'il a choisi. En outre, la difficulté de

kkfi MALADIES DU GLOBE DE L'OEIL.

faire sortir le crochet delà chambre antérieure est infiniment plus grande.

H. Sortie prématurée de l'humeur aqueuse. — L'humeur aqueuse s'échappe facilement de la chambre antérieure quand le chirurgien n'enfonce point avec précision le couteau lancéolaire dans la cornée , et que l'une des lèvres de la petite plaie se trouve éloignée de l'instrument , soit par une pression intempestive exercée par l'opérateur sur la lèvre opposée, comme cela peut arriver lorsqu'on juge convenable d'incliner le couteau pour agrandir l'ouverture, soit, ce qui est encore assez fréquent, par la fuite rapide de l'œil, qui, n'étant point fixé par une pince, tend à se cacher sous la paupière supérieure. La sortie prématurée de l'humeur aqueuse n'est point par elle-même un inconvénient; mais comme alors la chambre antérieure disparaît , le chirurgien fait une ou verturc trop petite à la cornée s'il retire promptement le couteau , ou blesse l'iris s'il veut faire une ponction d'une largeur convenable. Il est plus prudent, quand l'humeur aqueuse s'échappe trop tôt, de ramener vivement à soi l'instrument, sauf à agrandir après coup l'ouverture avec le petit instrument en forme de canif et à pointe mousse, dont nousavons donné le dessin à l'article Pupille artificielle par excision.

I. Blessure de l'iris. — La pointe du couteau blesse l'iris lorsque l'instrument est enfoncé brusquement h une trop grande profondeur, ou que le chirurgien l'a fait pénétrer dans une direction perpendiculaire à celle du diaphragme. Ce même accident se montre encore quand l'humeur aqueuse sortant prématurément par les causes que nous venons d'indiquer , la chambre antérieure disparaît par le fait du rapprochement immédiat de l'iris et de la cornée. La blessure de l'iris occasionne ordinairement, ainsi que nous l'avons déjà dit , un écoulement de sang entre l'iris et la cornée; et pour peu qu'il soit abondant, les parties sur lesquelles doivent agir les instruments étant masquées, l'opérateur ne peut plus manœuvrer avec la précision si nécessaire dans celte opération. La blessure de l'iris peut être en outre la cause d'une ophthalmie interne plus ou moins grave, mais toujours capable de compromettre le succès de la pupille artificielle que le chirurgien est parvenu à pratiquer.

Deuxième temps. — Introduction du crochet. — Les accidents de ce deuxième temps sont beaucoup moins sérieux que ceux du premier. Yoici les principaux : l'hésitation dans l'introduction du crochet; le glissement de cet instrument entre les lamelles de la cornée; la difficulté de faire pénétrer le crochet entre l'iris et la cornée par le fait d'une adhérence légère entre ces membranes ; la lésion de l'iris ou celle de la cornée par la pointe du crochet lorsqu'elle est tournée en arrière ou en avant , et la déchirure de la capsule.

OPÉRATION DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE. l\kl

A. Hésitation dans V introduction du crochet. — • Llle peut tenir à une connaissance peu exacte de la manœuvre, et surtout à l'oubli de la précaution qu'on doit avoir, d'introduire le crochet dans la même direction où l'a été le couteau lancéolaire. Cette hésitation est fâcheuse sous plus d'un rapport : l'attouchement, même léger, de la cornée fait rougir l'œil, occasionne de la douleur, inquiète le malade, qui commence à s'agiter dans un moment où la plus grande immobilité est nécessaire. Presque toujours il arrive que les autres temps de l'opération sont exécutés avec moins de précision lorsque ce tâtonnement fâcheux a eu lieu. Si l'on n'a pu pénétrer du premier coup , il est prudent de saisir la conjonctive bulbaire près de la cornée , avec une pince fermant par pression que l'on confie à un aide, à moins qu'il ne soit possible à l'opérateur de la tenir lui-même, ce qui est toujours préférable.

B. Glissement du crochet entre les lamelles de la cornée. — Il peut arriver que le chirurgien pousse le crochet entre les lamelles de la cornée, lorsque l'incision a été pratiquée trop obliquement ou même quand elle a été parfaitement bien faite. Dans ce dernier cas, cela tient à ce que le crochet n'a point été conduit dans un sens parallèle à l'incision, ou bien à cette circonstance que les lèvres de la plaie ont perdu leurs rapports naturels après l'évacuation de l'humeur aqueuse qui suit inévitablement la ponction. Lorsque cet accident arrive , on sent une résistance inaccoutumée , et l'on voit que le crochet, en avançant , imprime dans la cornée une ligne blanchâtre toute particulière et presque semblable à une déchirure. En même temps le malade se plaint d'une douleur assez vive , et le globe, lorsqu'il n'est pas tenu immobile par la pince, tend à fuir rapidement sous la paupière, et s'y cacherait certainement si le crochet fourvoyé dans les lamelles kératiques ne le retenait. C'est à ce moment que le chirurgien, reconnaissant la fausse route de l'instrument, cherche à le dégager; mais il rencontre alors un obstacle fort difficile à surmonter, etqui consiste en ce que la pointe quia labouré les lamelles s'y est solidement implantée, et ne peut plus en sortir. Le moyen conseillé par quelques auteurs pour rendre à l'instrument sa liberté, c'est de faire exécuter au manche quelques petits mouvements de traction et de rotation combinés, mais cela est très douloureux pour le malade, et l'on n'arrive au but qu'en déchirant les lamelles dans une certaine étendue. Le plus court parti à prendre , et c'est aussi celui qui fait le moins souffrir le patient , consiste , tout en maintenant l'œil fixé sur le crochet , à tenir cet Instrument de telle sorte qu'il ait sa pointe tournée en bas et sa convexité en haut , puisa abaisser le manche, d'abord parallèle à l'iris, jusqu'à ce que la pointe qui, par suite de ce mouvement , exécute un quart de cercle de bas en haut (si l'on fait la pupille dans l'angle in-

terne), se dégage brusquement des brides qui la retiennent. Je ne sache pas qu'il y ait un moyen plus rapide, plus sûr et moins douloureux de faire sortir le crochet ainsi engagé.

G. Difficulté de faire avancer le crochet entre la cornée et V iris. — Elle ne se présente, en général, que dans les cas où, une synéchie antérieure fort large existant, l'iris serait malade , et légèrement adhérent à la cornée dans l'endroit même où il conviendrait d'établir la pupille artificielle. On reconnaît alors , en poussant le crochet entre les deux membranes, qu'il imprime un sillon à l'iris, et, s'il se fait une place, qu'il est pressé de toutes parts par le diaphragme qui n'est plus libre , et dont le décollement serait fort douteux. Retirer le crochet de l'œil est dans ce cas la conduite la plus prudente; on le remplace aussitôt par une petite spatule mousse, très flexible, très plate et au moyen de laquelle on sépare l'iris de la cornée dans une étendue convenable, c'està-dire égale au moins à la surface probable de la pupille artificielle qu'on se propose de pratiquer. L'introduction du crochet devient facile alors, et le décollement s'exécute régulièrement, à moins pointant, ce qui arrive souvent en pareil cas, que l'iris ne soit tellement ramolli qu'il se déchire , et n'offre plus une résistance qui permette de l'entraîner au dehors.

D. Lésion de la cornée ou de Viins par la pointe du crochet. — Blessure de la capsule. — Ces accidents ne peuvent arriver que par l'inobservation de la règle établie que le crochet, après avoir pénétré dans la chambre antérieure, doit être dirigé à plat (le dos en haut , la pointe en bas) jusqu'au corps ciliaire, dans une direction parallèle à celle de ces membranes.

Troisième temps. — Décollement de ïiris. — Les accidents qui se montrent pendant ce temps de l'opération sont peu nombreux; voici les principaux : l'accrochement de l'iris ailleurs que dans ses attaches ciliaires, la déchirure de cette membrane par mollesse de son parenchyme, l'échappement du crochet, et l'impossibilité de décoller l'iris fixé par de fausses membranes placées à sa surface postérieure.

A. Accrochement de Viris ailleurs que dans ses attaches ciliaires. — Les fibres rayonnées de l'iris convergent vers la pupille, et par conséquent sont rapprochées les unes des autres près de cette ouverture, tandis qu'elles sont notablement écartées vers les attaches ciliaires du diaphragme. C'est par suite de cette disposition anatomique , que les pupilles artificielles par décollement ont la forme d'un triangle, dont la base est à la circonférence de l'iris, et dont le sommet, toujours tronqué, se perd ou dans la pupille naturelle oblitérée par de fausses membranes, ou dans une synéchie antérieure. Il est inutile de dire que

les côtés du triangle que dessine la pupille artificielle faite par décollement , sont formés par deux de ces fibres rayonnées le long desquelles le parenchyme iridien s'est déchiré , lors de la traction exercée par le crochet de l'opérateur. Cette disposition particulière de l'iris devait être rappelée ici; en effet, si l'on implante le crochet ailleurs que sur les attaches ciliaires , ou sur l'étroite bandelette de parenchyme iridien qui sépare les fibres rayonnées, on ne peut obtenir un décollement régulier, et Ton ne fait que déchirer l'iris dans l'espace compris entre les fibres dont nous venons de parler. L'ouverture presque linéaire saigne, trouble l'humeur aqueuse et se referme bientôt. Quand cela arrive, l'opération, dans la plupart des cas, est manquée.

B. Déchirure de l'iris par mollesse de son parenchyme. — Lorsque le diaphragme s'est enflammé et que laphlogose est passée à l'état chronique, le tissu iridien n'a plus son aspect ni sa consistance ordinaire. Sa couleur primitive est ternie , et n'offre plus ces teintes brillantes si remarquables qui distinguent l'iris sain. Les fibres rayonnées ne sont plus si faciles à apercevoir; à la place de la surface veloutée, on voit la trame de l'iris assez semblable, pour l'aspect, à celle d'une étoffe usée. Il est plus que probable que dans de telles conditions le décollement ne se fera qu'incomplètement, ou même qu'il sera impossible, à cause du ramollissement de l'iris. En effet, le crochet, conduit jusqu'aux attaches ciliaires, s'engage dans le tissu iridien, le laboure entre deux fibres rayonnées sans pouvoir eu saisir la moindre partie , et -, au lieu d'une pupille artificielle, on a pratiqué dans l'iris un simple sillon, incapable de permettre à la lumière de pénétrer dans l'œil. A part la cause qui est différente , l'inconvénient est le même que celui qui accompagne l'implantation du crochet dans le corps même du diaphragme.

Si l'on s'est servi du crochet simple et que l'iris ait été labouré sans résultat, une seconde et immédiate introduction de cet instrument jusqu'aux attaches ciliaires , sur un autre point que celui qu'on a d'abord attaqué , est inutile et même nuisible , parce que les déchirures qui en résultent s'accompagnent d'une hémorrhagie d'autant plus abondante que l'iris est plus malade, et que la transparence de l'humeur aqueuse étant troublée par le sang, l'opérateur ne voit plus ce qu'il fait. Une première tentative avec le crochet ayant donc échoué , il convient alors de remplacer cet instrument par une pince représentant une double érigne, et, après avoir débarrassé la chambre antérieure du sang qu'elle contient , de harponner l'iris sur deux points différents à la fois. La pince dont je me sers, et dont j'ai fourni le modèle à MM. Charrière et Luër, atteint parfaitement le but. J'en ai donné plus loin une description détaillée (voyez Procédé de Langenbeck). On l'introduit fermée, comme le recommande Heisinger, qui a imaginé une pince analogue, et on la

&5Q MALADIES DU GLOBE DE L'OEiL.

dirige , comme un crochet simple, jusqu'aux attaches ciiiaires de l'iris. Arrivée là, elle est ouverte , et les deux érignes, accrochant la membrane à l'endroit d'élection, sont immédiatement rapprochées sitôt qu'on reconnaît qu'il y a un léger décollement. De cette manière l'iris est saisi à la fois par les deux crochets et par les mors de l'instrument, et on l'entraîne facilement, à moins, ce qui arrive bien quelquefois, que son tissu ne soit si ramolli qu'il n'offre aucune sorte de résistance.

C. Echappement de l'iris du crochet. — Lorsque le crochet dont on se sert ne présente pas une courbure suffisante, ou que l'opérateur, en attirant la portion décollée vers l'ouverture de la cornée, ne prend pas un point d'appui contre la face concave de cette membrane, ou bien que le manche de l'instrument est tenu dans une direction trop parallèle à celle du diaphragme, ou enfin que la traction exercée s'est trouvée interrompue par un ou plusieurs temps d'arrêt , l'iris s'échappe de l'instrument et tombe derrière la cornée. Quelquefois on peut espérer le reprendre avec le crochet introduit de nouveau, et l'attirer ainsi au dehors; mais souvent il se déchire, saigne et ne peut traverser l'ouverture de la cornée. Il faut alors le charger promptement avec une pince dont les branches ne soient pas trop fines, lui faire franchir l'incision kératique et l'exciser. Je dois dire , cependant , que dans quelques cas où l'iris s'est échappé du crochet, on est obiigé, après quelques tentatives infructueuses , de le laisser derrière la cornée. . D. Décollement empêché par de fausses membranes placées derrière l'iris. — Lorsque l'œil a longtemps souffert d'inflammations internes, il arrive souvent que de fausses membranes plus ou moins épaisses s'organisent derrière l'iris, et forment dans cet endroit un épais rideau, qui enlève presque complètement au malade la sensation de la lumière, bien que la rétine n'ait pas souffert. Parfois ces fausses membranes n'adhèrent que faiblement à l'iris ; dans d'autres cas plus fréquents, elles y sont intimement unies et font corps avec lui; de là deux chances différentes pour le décollement. En effet , quand les adhérences sont faibles , le crochet parvient à entraîner l'iris, tandis que si l'union est trop forte, le décollement ne peut être exécuté. Dans l'un comme dans l'autre cas, la lumière ne pouvant pénétrer jusqu'au fond de l'œil , il est nécessaire d'opérer; maison s'y prend d'une autre manière, et l'on divise là fausse membrane seule dans le premier cas, la fausse membrane et l'iris dans le second. Il est rare toutefois, je me hâte de le dire, que cette opération ( la division de la fausse membrane après que l'iris s'est laissé décoller) puisse se pratiquer dans une seule séance, parce que le malade a beaucoup souffert des tentatives qu'on a faites, et aussi parce que la chambre antérieure ayant disparu et du sang s'étant répandu derrière !a cornée, il devient fort difficile devoir ce qu'on fait. Cependant si la

fausse membrane ou l'iris peut être aperçu , il n'y a point d'inconvénient à agrandir la plaie de la cornée et à essayer, au moyen de ciseaux fins très courbes sur le plat , de (aire une perte de substance ovalaire. La manœuvre ne présente rien de très difficile (nous supposons que la pupille artificielle est faite du côté externe) ; l'œil est ûzé avec une pince : l'opérateur, armé de ciseaux , les fait pénétrer fermés , à plat , et la concavité en avant, dans la chambre antérieure. Lorsqu'ils sont arrivés à 2 millimètres derrière la cornée, ils sont ouverts de manière à tourner leur concavité en haut; l'une des branches est dirigée aussitôt derrière la fausse membrane qu'elle traverse , c'est-à-dire dans la chambre postérieure, tandis que l'autre demeure dans l'antérieure. Le chirurgien rapproche alors les deux branches et divise l'obstacle d'un seul coup. Cette première incision doit mesurer la partie inférieure de la nouvelle pupille ; elle présente une légère concavité en haut. Pour pratiquer la seconde incision, les ciseaux sont ramenés tout près de la plaie delà cornée et tournés la concavité en bas; la branche qui était restée dans la chambre antérieure passe à son tour dans la postérieure, et la fausse membrane est divisée sur un autre point, et de telle sorte que la concavité de cette seconde incision regarde celle de la première. La perte de substance présente alors à peu près cette forme , c^, c'est-à-dire celle de deux parenthèses renversées et très rapprochées. Cette double incision faite , la petite perte de substance est enlevée avec des pinces fines. Si la rétine n'a point été désorganisée par l'inflammation qui a produit ces fausses membranes, la vision peut être rendue; malheureusement cette complication fâcheuse est loin d'être rare. Dans tous les cas de l'espèce, il convient d'enlever, séance tenante, si faire se peut, le cristallin ou au moins la portion de cristallin en regard de la pupille, parce que ce corps est toujours opaque. On se sert pour cette opération du petit crochet à décollement ou d'une aiguille à abaissement, et d'une paire de pinces fines.

Quatrième temps. — Sortie de l'iris. — La sortie de l'iris à travers la plaie cornéenne peut être empêchée par bon nombre de causes que nous avons déjà étudiées, et parmi lesquelles je rappellerai la ponction trop petite , la ponction trop perpendiculaire à l'iris, la ponction plus étroite en arrière qu'en avant , etc. , etc. Une seule cause nous reste à étudier ici , c'est la suivante :

Mauvaise direction donnée au crochet. — L'iris , entraîné par le cro chet, doit traverser aisément la plaie de la cornée; autrement il se dé gage et reste dans la chambre antérieure. Cet accident est produit le plus souvent par la mauvaise direction que le chirurgien donne à l'instrument, dont la pointe s'implante alors dans les lamelles cornéennes ;

rien n'est plus facile que de l'éviter. Pour sortir librement , nous l'avons déjà dit , le dos du crochet doit , selon la recommandation excellente du professeur Jaager, s'appuyer fortement contre la face concave de la cornée, jusqu'au moment où il est sur le point de s'engager dans l'incision kératique. Arrivé près de cette ouverture , il se dirige exactement dans le sens de la plaie par un mouvement de redressement du manche vers la cornée , et il est alors placé de telle sorte que sa convexité regarde en haut et sa pointe en bas. Si l'on a pressé convenablement derrière la cornée avec le dos du crochet au moment où le manche se relève , les lèvres de la plaie se trouvent un moment écartées, et l'iris est entraîné très facilement au dehors.

Cinquième temps. — Excision ou enclavement de Viris. — Le seul accident possible lorsqu'on pratique Y excision , ce serait d'emporter avec l'iris une petite portion de l'une des lèvres de la cornée : il ne faut qu'un peu d'attention pour l'éviter. Quant à Yenclavement de celte membrane dans la plaie, il n'occasionne d'ordinaire point d'accidents, si ce n'est pourtant la rentrée de l'iris dans la chambre antérieure lorsque la plaie de la cornée est trop large. Si l'on a choisi cette manière de faire, que tout le monde, à juste titre, juge mauvaise, on doit alors pratiquer à la cornée une incision beaucoup plus petite. Nous avons dit plus haut, à. propos de la chute de l'iris dans la chambre antérieure pendant le décollement, comment on doit aller le saisir avec des pinces; nous n'y reviendrons point ici.

Passons maintenant à la description des principaux procédés indiqués par les auteurs pour le décollement de l'iris; les uns introduisent les instruments par la sclérotique , la plupart préfèrent les faire passer par la cornée.

1° Décollement par la sclérotique.

Procédé de Scarpa. — Cet auteur fit connaître la méthode de décollement en 1801. On la trouve décrite au long dans son ouvrage (1). Il se proposait par son procédé de remédier au défaut que présente Y incision exécutée par Chéselden , et modifiée par tant d'autres. Le malade est placé comme dans l'opération de la cataracte ; une aiguille droite pénètre dans l'œil à travers la sclérotique, et à deux lignes de son insertion avec la cornée; la pointe en est dirigée sur le bord supérieure interne de l'iris , vers le point qui regarde le nez; le diaphragme est traversé , et aussitôt qu'on voit la pointe de l'aiguille dans la chambre antérieure, on presse de haut en bas, de dedans en dehors «

(1) Scarpa , loco cit., t. H , pag, 101 cl suivantes.

OPÉRATION DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE. /lJ3

sur la membrane , pour la détacher du ligament ciliaire, et l'on obtient ainsi une pupille artificielle.

Le procédé de Schmidt (1) est absolument semblable à celui que nous venons d'indiquer.

L'opération proposée par Scarpa présente de sérieuses difficultés. L'instrument étant masqué par l'iris, la membrane ne saurait être attaquée avec précision. La pupille artificielle ne. peut être faite qu'en haut , ou à la partie interne supérieure ; en dehors et en bas , elle est impossible. L'appareil cristallinien est constamment intéressé, le plus souvent détruit ; la cornée , dans l'endroit correspondant à la pupille artificielle ,' est presque inévitablement blessée, etc. Toutes ces difficultés d'exécution ont donné naissance à des modifications nombreuses, dont les principales seulement seront étudiées ici.

Procédé de Himly. — Une aiguille à lance courbe pénètre par la sclérotique dans la chambre postérieure, traverse l'iris d'avant en arrière, dans sa partie moyenne, arrive a. la jonction de cette membrane avec le ligament ciliaire , et revient de nouveau en arrière du diaphragme. Le décollement est fait ensuite au moyen de quelques tractions légères, pratiquées avec le plat de l'instrument. Ce procédé, qui ressemble assez à celui qu'emploie M. Yelpeau pour l'incision de l'iris à travers la cornée , est tout aussi difficile , quant à l'exécution , et tout aussi infidèle dans les résultats que celui de Scarpa.

2° Décollement à travers la sclérotique ou la cornée.

Procédé de Donegana (2), — Il consiste à associer Y incision m décollement , et a reçu le nom &' iridotomcdialysis. L'opérateur , muni d'une aiguille falciforme, mousse sur sa convexité, tranchante par son bord concave, et assez semblable à un très petit canif , fait pénétrer cet instrument dans l'œil parla sclérotique, ou par la cornée, puis , aprè*s avoir traversé l'iris, le détache du corps ciliaire, et incise parallèlement aux fibres rayonnées de la membrane la partie décollée. La pupille artificielle est triangulaire , et appuie sa base sur la marge ciliaire.

Procédé de M. Huguier (3). — Ce chirurgien a apporté des modifications au procédé qui vient d'être décrit, et dont l'exécution est très difficile, parce que l'iris est trop mou pour se laisser couper ; je le laisse parler : « Avec l'aiguille de Donegana, tenue comme une plume à écrire , et portée vers un des points de la grande circonférence de l'iris, à travers la sclérotique ou la cornée , suivant le cas, mais de

(1) Biblioth. ophthal.de Himly et Schmidt , 480*2 , t. ïï, Ier cahier, .pag. 41.

(2) Donegana, Délia pupilla artificiale , LS09.

(3) Huguier, Des opérations de pupille artificielle- 1841 , pag. 54.

U5k MALADIES DU GLOBE DE LOEIL.

préférence à travers cette dernière, je commence par inciser l'iris clans toute sa largeur , depuis sa circonférence jusqu'à son centre ; cette incision faite, je reporte la pointe de l'aiguille, le bord convexe dirigé en avant, à l'extrémité excentrique de l'une des lèvres de l'incision ; j'enfonce cette pointe une seconde fois dans l'épaisseur de l'iris, que je décolle dans une étendue de 3 millimètres environ , par un mouvement tout à la fois de bascule et de rotation de l'instrument , de manière que la convexité presse sur le point d'union de l'iris au ligament ciliaire ; la petite portion saisie est ainsi tirée en deux sens différents, et tend à s'enrouler autour de l'extrémité de l'aiguille. Ce premier décollement d'une des lèvres obtenu, j'en fais autant sur l'autre. ■

3° Décollement à travers la cornée.

Procédé d'Assalini. — Une incision est pratiquée à la cornée au moyen d'un kératotome ordinaire; le côté externe de cette membrane est choisi de préférence. Des pinces fines, recourbées et se mouvant à bascule, sont introduites fermées dans la plaie, et ouvertes lorsque leur convexité touche l'iris, qui, saisi près du bord ciliaire, est tiré jusqu'à l'incision de la cornée , entraîné au dehors, et excisé avec des ciseaux courbes sur le plat. Béer, Bonzel de Rotterdam , Ponitz , Frattini , ont diversement modifié ce procédé.

Procédé de Langenbeck. — C'est à Reil, selon Jaeger (voy. Deval, pag. 235) , qu'est due la première idée de l'enclavement de l'iris entre les lèvres d'une plaie faite à la cornée; cependant c'est Langenbeck qui en a fait la première application sur l'homme. Cette variété de la méthode par décollement a reçu le nom (ïiridoencleisis. Par ce procédé , l'iris décollé ne peut plus reprendre sa place naturelle , et l'ouverture artificielle est conservée.

Pour pratiquer cette opération, une ouverture de 2 à 3 millimètres est faite à la cornée dans le sens vertical , si la pupille doit avoir sa base à l'une des extrémités du diamètre transversal. Un crochet fin , ou un coréoncion, est introduit à travers la plaie, entre l'iris et la cornée, jusqu'aux attaches ciliaires , et au milieu de la base du triangle que devra former la pupille. L'instrument de Langenbeck est une érigne très fine, renfermée dans une gaine métallique , dont une pression la fait sortir à volonté. Lorsque l'iris est saisi au moyen de l'érigne , le crochet rentre dans la gaine, et le lambeau est entraîné au dehors et laissé à demeure entre les lèvres de la plaie. On remplace avantageusement par une érigne simple, cet instrument composé; celle de Bonzel convient parfaitement.

Ileisinger, au lieu d'un crochet, se sert d'une pince particulière, qui

(1) Himly, U. Schmidt, Ophthal. bibl. , 2 b, à., 1 st. pag. 42.

ouverte, représente deux crochets écartés l'un de l'autre. L'incision de la cornée faite, l'instrument est introduit fermé; l'iris, saisi entre les crochets, est décollé et entraîné au dehors , puis excisé. J'ai fait modifier cette pince , et je m'en suis servi avec assez d'avantage , surtout lorsque l'iris est ramolli. Les deux petites érignes par lesquelles se terminent les branches sont très fines ; l'une des branches présente près des crochets une petite pointe, qui s'engage dans une ouverture ménagée sur la branche opposée. Lorsque les crochets écartés pour le décollement de l'iris se rapprochent , une portion du diaphragme est entraînée par la pointe dans l'ouverture , et fixée solidement sur l'instrument. Le procédé de Langenbeck a été diversement modifié par un grand nombre de praticiens, parmi lesquels nous citerons Juengken, Graefe, Wagner, Dzondi , et surtout Baratta et Luzardi , qui ont imaginé un crochet-aiguille auquel on a donné le nom du second de ces auteurs.

Appréciation et application de la méthode. — Le décollement de Viris , avec enclavement ou excision du lambeau entraîné au dehors, est bien préférable à l'incision , mais il ne peut être pratiqué que lorsque l'iris est sain et non ramolli; autrement, ainsi que nous l'avons dit dans les remarques qui précèdent , cette membrane serait inutilement labourée par le crochet. Le décollement occasionne au malade une douleur que presque tous comparent à celle que produit l'avulsion d'une dent. Quelques uns jettent des cris aigus , et échappent aux aides à l'instant où l'iris se sépare du corps ciliaire. Du sang vient troubler l'humeur aqueuse, se résorbe avec lenteur et s'oppose souvent au rétablissement de la vue.

Le décollement de ïiri§ est fréquemment suivi d'une réaction assez forte ; quelquefois pourtant il n'occasionne aucune sorte d'accidents.

Il est indiqué : 1° après l'opération de la cataracte suivie d'une oblitération complète de la pupille; 2° lorsqu'une cataracte est entièrement adhérente à la face postérieure de l'iris; 3° dans les cas de synéchie antérieure complète avec opacité très étendue de la cornée ; k° lorsque la cornée est opaque en très grande partie , et que l'excision est impossible. Dans tous les cas où la cornée est saine dans une étendue suffisante, nous trouvons préférable notre procédé par déchirement et excision.

Troisième méthode. — De l'excision, ou Iridectomie.

De toutes les méthodes, celle-ci est la plus avantageuse. C'est Wenzel qui le premier en a posé les règles. Guérin, de Lyon , et Reichenbach paraissent, ainsi que Janin, avoir entrevu la possibilité d'exciser l'iris pour rétablir la vision ; mais les deux premiers ont laissé leur idée à l'état de projet, et Janin, qui a réellement pratiqué celte opération , n'en a point apprécié les immenses avantages. L'excision , de même

que le décollement, a subi depuis Wenzcl quelques modifications , dont nous rappellerons les principales. Nous pratiquons l'excision d'après le manuel opératoire dont la description suit; il est indispensable, pour l'exécution de ce procédé, qui n'est qu'une modification de celui de Béer que nous décrirons plus bas, qu'une partie de la marge pupillaire soit libre, ne fût-ce que dans une étendue suffisante pour faire pénétrer l'aiguille la plus fine.

Instruments. — Si l'on opère sur le côté externe de l'œil, le couteau lancéqlaire droit, une pince droite, une paire de ciseaux légèrement recourbés, suffisent, à ia rigueur, pour l'opération. Les mêmes instruments seront très courbes sur le plat (voyez les fig. 22, 23, 24, 25), pour que la manœuvre puisse s'exécuter par-dessus le nez du malade , si Ton doit opérer du côté interne de l'œil. Les instruments courbes sont encore d'un utile usage dans tous les cas où l'œil est enfoncé dans l'orbite et dans ceux où l'ouverture palpébrale est étroite ; ils peuvent d'ailleurs toujours remplacer parfaitement les droits.

Il est cependant convenable , dans beaucoup de circonstances , de se munir d'autres instruments , dont voici la liste et l'emploi :

1° Deux élévateurs des paupières, pleins et suffisamment larges : ceux qui sont faits avec un simple fil de fer recourbé, laissent passer la conjonctive palpébrale dans leur ouverture. Ces instruments sont destinés à écarter les paupières l'une de l'autre, et à mettre le globe complètement à découvert-

2° Une pince à mors et fermant par une simple pression. Elle sert à fixer l'œil pendant tous les temps de l'opération. On l'implante à 4 ou 5 millimètres de la cornée sur la conjonctive bulbaire , et l'on essaie , par une pression convenable, de saisir, en môme temps que la conjonctive, le tissu fibreux sous-jacent, pour éviter la déchirure de la muqueuse. L'aide chargé de cette pince ramène l'œil au centre de l'orbite pendant le temps de la ponction , tandis qu'il l'entraîne du côté opposé à la pupille artificielle, lorsque le chirurgien ayant saisi l'iris attire cette membrane au dehors.

3° Un couteau très mousse et très étroit, destiné à l'agrandissement de la plaie de la cornée. Celui dont je me sers est dessiné exactement dans la fig. 21. 4° Une érigne montée sur un manche, pour aller saisir l'iris dans la chambre antérieure s'il échappe aux pinces. Le crochet qu'on emploie pour le décollement remplit parfaitement le but

On a encore près de soi de petites éponges humides , mais ne contenant pas d'eau , pour enlever quelques gouttes de sang qui pourraient troubler la transparence de la cornée, et des linges fins pour essuyer les paupières.

Position du chirurgien, du malade et des aides. — Elle peut à la rigueur être exactement celle que nous décrirons à l'article Cataracte ; c'est-à-dire que le chirurgien et le patient seront assis , tandis que l'aide chargé de soutenir la tête et de relever la paupière supérieure, se tiendra debout derrière le malade. Mais comme dans cette opération une immobilité parfaite de l'œil et du corps est indispensable, et qu'il est plus facile de l'obtenir lorsque le malade est couché , c'est dans cette position que je préfère pratiquer la pupille artificielle. La tête, du malade est convenablement élevée sur des coussins un peu durs ; un aide la fixe en la maintenant au moyen des mains appliquées sur les tempes. L'opérateur, après s'être assuré que la lumière est convenable , soulève la paupière supérieure avec l'élévateur plein, implante la pince à ressort sur la conjonctive bulbaire du côté opposé à celui où la pupille doit être pratiquée, et confie ces deux instruments à un autre aide. Tout étant ainsi disposé, l'opération peut être facilement exécutée de la manière suivante :

Premier temps. — Ponction. — Le chirurgien abaissant d'une main la paupière inférieure , s'il opère dans le bas de la cornée , et tenant le couteau lancéolaire de l'autre main, enfonce cet instrument dans la chambre antérieure et pratique sur la cornée une ouverture d'environ 5 à 6 millimètres. Pour exécuter ce premier temps, le couteau lancéolaire est approché doucement de la cornée , à 1 millimètre environ de l'insertion de cette membrane sur la sclérotique , et dans un endroit qui doit correspondre parfaitement air centre de la portion conservée de la pupille naturelle, comme cela est représenté dans la fig. 22. Placé d'abord, pendant qu'il

s'enfonce dans le 1S*

tissu de la cornée , A dans une direction se rapprochant de la perpendiculaire par rapport à cette membrane, le couteau , dont le manche est abaissé

aussitôt que la pointe a pénétré dans la chambre antérieure, se trouve alors parallèle au plan de l'iris, et s'avance jusqu'à ce que l'ouverture

ait 3 millimètres ou au plus U millimètres d'étendue. Cela fait, le chirurgien ramène à lui l'instrument en suivant la même route , mais en appuyant sur l'un des angles de l'incision, de manière à l'agrandir de 2 à 3 millimètres encore. Lafi*. 22 représente le moment où le couteau vient d'être introduit dans la chambre antérieure; l'incision sera agrandie dans le mouvement que le chirurgien fera exécuter à cet instrument pour le faire sortir de la chambre antérieure. 1, couteau lancéolaire courbe ; A, tache leucomateuse couvrant un peu plus de la moitié de Ja pupille; b, iris sain, vu à travers la cornée demeurée transparente; c, partie de la pupille naturelle; D, petite plaie faite par le couteau sur la cornée , tout près de la sclérotique.

La ponction de la cornée étant presque toujours suivie d'une opacité qui empiète sur la pupille artificielle, déjà, en général, étroite par ellemême, je pratique souvent la ponction sur la sclérotique, à 1 millimètre et demi ou 2 millimètres de la cornée , comme cela est représenté dans la

Fig. 23.

fig. 23. Je suis en cela le conseil de Bénédict et surtout celui de M. Guépin , de Nantes. Lorsqu'on fait ainsi la ponction, le couteau est dirigé de telle sorte que la sclérotique est attaquée obliquement selon son épaisseur, c'est-à-dire coupée en biseau. La pointe du couteau 1, aprèsavoir pénétré dans la sclérotique, passe derrière la cornée et arrive en avant de l'iris b. L'incision d ne porte en aucune façon sur ia cornée , de sorte que la pupille artificielle qui sera faite par l'agrandissement du reste de la pupille naturelle c, aura la plus grande étendue possible, et que la cor-

OPÉRATION DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE. /l59

née, n'ayant point été blessée, ne présentera point , ou au moins ne courra point les risques de présenter une tache à sa circonférence par le fait même de l'incision. On comprendra tout l'avantage de cette ponction sur la sclérotique , dans les cas où la cornée portera déjà une tache très large A , et qu'elle n'aura conservé sa transparence que dans une petite étendue. Il n'y a aucun inconvénient à faire la ponction sur la sclérotique un peu plus grande que celle de la cornée. Aussitôt qu'elle est terminée, l'humeur aqueuse s'échappe au dehors, et la chambre antérieure disparaît par le rapprochement des membranes qui en constituent les parois. Un moment de repos est donné au malade si l'on n'a pas fixé l'œil avec les pinces, cas dans lequel l'opération est continuée sans interruption.

Deuxième temps. — Manœuvre de la pince. — Cet instrument est introduit par la plaie dans la chambre antérieure , où il saisit l'iris et l'entraîne au dehors. Pour exécuter ce temps de l'opération avec régularité, le chirurgien a soin de diriger en haut la concavité de la pince, en sorte que les mors ne blessent point la capsule; il introduit l'instrument fermé et le pousse avec précaution jusqu'à ce qu'il soit avancé presque sur la marge pupillaire. Arrivée là, la pince est ouverte, et, sans qu'aucune pression soit exercée d'avant en arrière, on voit l'iris faire tout aussitôt une saillie entre ses branches , qui sont immédiatement rapprochées. L'iris, saisi par sa marge pupillaire, est entraîné au dehors ; l'opérateur, quand il retire l'instrument, a soin d'en faire glisser les mors sur la face concave de la cornée , en y prenant un léger point d'appui, afin de ne point léser la capsule. Quand la pince est sortie de la chambre antérieure, on continue d'entraîner l'iris, pour que la perle de substance à faire sur cette membrane porte jusque sur la partie du diaphragme qui est placée en regard de l'incision faite à la cornée ou à la sclérotique

Ce deuxième temps , ou , pour parler plus exactement, la première partie de ce deuxième temps de l'opération est représentée dans la fig. 1k : 1 fait voir la pince introduite dans la chambre antérieure, la concavité en haut; entre les branches 'un peu écartées, on voit l'iris faisant une légère saillie. La pupille naturelle G s'agrandit déjà par le fait de l'engagement de l'iris dans la pince (comparez cette pupille avec celle de la figure précédente). L'opérateur, après avoir écarté les branches de la pince autant que la largeur de l'incision kératique d le lui permet, n'a plus qu'à les rapprocher pour saisir l'iris et l'entraîner au dehors, b représente l'iris sain ; a est une tache leucomateuse de la cornée.

Troisième temps. — Excision de Viris. — L'exécution de ce temps | est beaucoup plus facile que celle des deux autres; le mieux , si cela est possible, est de la confier à un aide , le chirurgien ayant une main occupée parla pince, et l'autre maintenant la paupière inférieure abaissée. Si cependant on préfère exciser soi-même l'iris , on prend , de cette dernière main , une paire de ciseaux courbes , dont la concavité doit regarder en avant quand on en appliquera les branches sur la cornée, tandis que de l'autre on suit l'iris fixé par la pince, avec laquelle on ne doit exercer aucune traction sur son tissu , sous peine de le voir se déchirer

Fig. 25.

à l'instant. Pour que la main qui tient les ciseaux agisse avec le plus de sûreté possible, on l'applique par sa face dorsale sur la joue du malade, le pouce et le médius sont engagés dans les anneaux de l'instrument,

et l'index est allongé sous les branches des ciseaux à l'endroit où se trouve placée la vis nécessaire à leur entre-croisement. (J'ai fait souder sur mes ciseaux à pupille artificielle une petite gouttière, exprès pour donnera l'index un point d'appui solide). On engage alors l'iris entre les branches de l'instrument, et on l'excise au ras de la plaie cornéenne ou scléroticale.

La fig. 25 représente le temps d'excision. L'iris E est maintenu fixé par la pince 1, et entraîné au dehors sous la forme d'une petite bandelette triangulaire noirâtre , dont la base repose sur les lèvres de l'inci Mon. Les ciseaux 2 , dont la concavité est tournée en avant , sont appliqués presque sur la cornée; l'iris, placé entre les branches, va être excisé exactement sur la plaie cornéenne que D indique; G représente la nouvelle pupille, qui est quadrilatère et d'un noir parfait ; R fait voir le reste de l'iris sain ; a est une grande tache leucomateuse de la cornée.

Remarques sur les accidents qui peuvent arriver pendant l'opération par excision. — Premier temps. — Ponction. — Ce temps de l'opération, bien que d'une exécution très facile, s'accompagne quelquefois d'accidents qu'il ne sera pas inutile de signaler.

I. Ponction sur la cornée. — A. Ouverture trop petite. — Si l'on reconnaît, avant de commencer le second temps de l'opération, que l'ouverture est insuffisante , rien n'est plus facile que d'y remédier. On introduit dans la chambre antérieure le petit couteau mousse dont le dessin est page ^56 , et quand on l'a fait pénétrer aussi loin que cela est nécessaire , on le retire en agrandissant la plaie , après avoir recommandé à l'aide de tenir l'œil immobile au moyen de la pince fixée sur la conjonctive bulbaire. L'ouverture trop petite de la cornée rendrait fort difficile le second temps de l'opération , en empêchant la pince de s'écarter d'une manière suffisante et de saisir une portion convenable de l'iris. Lorsque le chirurgien n'a reconnu l'insuffisance de la ponction qu'après avoir déjà fait quelques tentatives pour entraîner le diaphragme au dehors, il y a ordinairement derrière la cornée du sang échappé de l'iris, et la manœuvre avec le couteau mousse pour agrandir la plaie cornéenne est plus difficile, parce qu'on peut risquer de pénétrer dans la chambre postérieure et de blesser la capsule. Cependant, si l'on tient la lame exactement appliquée contre la cornée à mesure qu'on l'introduit derrière cette membrane, on parvient à agrandir la plaie sans accident.

C. Ouverture trop grande. — Cet inconvénient de la ponction est le plus souvent sans conséquence pour le résultat de l'opération. Cependant, comme il peut arriver qu'une plaie trop grande de la cornée ne

se réunisse pas facilement et qu'il s'ensuive une opacité , il est bon de ne donner à l'ouverture que l'étendue suffisante.

C. Ouverture trop éloignée de la sclérotique. — La pupille artificielle exécutée selon le procédé que nous avons décrit, devant s'étendre depuis la marge indienne libre jusqu'au point le plus rapproché possible de la circonférence de la cornée, serait trop petite si la ponction n'était pas faite très près de la sclérotique. Ce serait là un inconvénient des plus graves , parce que dans tous les cas où la cornée n'offre plus de transparence ailleurs que dans l'endroit où la première tentative a été faite, il n'est plus possible de recommencer sur un autre point. J'ai vu bon nombre d'opérés par excision chez lesquels la vision, qui aurait pu être bonne , était imparfaite ou presque nulle par suite de la faute que je signale ici. D'ailleurs, la cornée présentant presque toujours un peu d'opacité dans le point où elle a été blessée, il est très raisonnable de pratiquer la ponction le plus loin possible du centre de cette membrane , et même, ainsi que je le fais dans presque tous les cas, de passer les instruments à travers une plaie de la sclérotique.

D. Ouverture plus large en dehors quen dedans. — Lorsque l'humeur aqueuse s'écoule trop tôt, ce qui tient d'ordinaire à ce que le chirurgien a pressé trop fortement avec le couteau lancéolaire sur l'une des lèvres de l'incision , l'iris , venant s'appliquer avec rapidité contre la cornée, serait infailliblement blessé si l'instrument n'abandonnait promptement la chambre antérieure. Quand on ramène à soi le couteau pour éviter cette lésion du diaphragme, on n'a pas le temps de régulariser la plaie delà cornée en l'agrandissant , et l'ouverture prend exactement la forme triangulaire de la lame de l'instrument. Deux autres causes peuvent encore produire le même résultat : la première , c'est lorsque, par suite de quelques reflets de lumière sur la cornée , il n'est pas possible de suivie avec exactitude la marche de la lame dans la chambre antérieure; la seconde, c'est quand l'opérateur, inattentif à diriger convenablement le couteau , le tient trop parallèlement par rapport à la cornée en attaquant cette membrane, dont il laboure les lamelles clans une assez grande étendue, au lieu de pénétrer tout de suite dans la chambre antérieure. Quelle que soit , au reste , la cause de l'inconvénient que je signale , les effets en sont toujours les mêmes : c'est l'impossibilité d'écarter convenablement les mors de la pince lorsqu'elle est introduite , et la difficulté d'entraîner au dehors une quantité suffisante d'iris pour faire une pupille artificielle assez large.

II. Ponction sur la sclérotique. — L'ouverture trop petite ou trop grande , la blessure du corps ciliaire et de la capsule , et la division des vaisseaux de la conjonctive, sont les principaux accidents à signaler lorsqu'on pratique la ponction sur la sclérotique. Je n'ai rien à dire ici

OPÉRATION DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE. /l63

de l'ouverture trop petite ou trop grande, les inconvénients en étant les mêmes que ceux dont j'ai parlé plus haut.

A. Blessure du C07*ps ciliaire et de la capsule. — Lorsqu'on ponctionne la sclérotique, l'instrument doit être poussé de manière à diviser cette membrane obliquement dans son épaisseur. Si le chirurgien a suivi une bonne direction , le couteau lancéolaire engagé dans la sclérotique , à deux millimètres environ de la cornée, passe derrière celleci, et, par conséquent, en avant de l'iris, sans blesser ni l'une ni l'autre de ces membranes. Pour bien faire cette ponction, il est indispensable de connaître très exactement les attaches de l'iris, afin défaire pénétrer le couteau lancéolaire dans la portion de sclérotique comprise entre ces attaches et celles de la cornée. Lorsqu'on ponctionne trop loin de cette dernière membrane , ou qu'on tient l'instrument trop perpendiculairement à la sclérotique , on pénètre dans la chambre postérieure à travers le corps ciliaire, et l'on blesse l'appareil cristallinien. Cette double blessure peut compromettre gravement les chances de succès ; des vomissements , une vive inflammation , sont la conséquence fréquente de la lésion du corps ciliaire, et une cataracte lenticulaire ou capsulo-lenticulaire suit de près l'ouverture de la capsule. Ces accidents nécessitent un traitement antiphlogistique énergique , et plus tard, si l'on parvient à éteindre l'inflammation traumatique, une opération de cataracte.

B. Blessure des vaisseaux de la conjonctive. — Elle est très fréquente, et même presque inévitable, quand on ponctionne la sclérotique. Cette lésion n'aurait par elle-même aucun inconvénient, s'il n'en résultait point un écoulement de sang quelquefois assez abondant pour gêner beaucoup le chirurgien, pendant la manœuvre du second temps de l'opération. On peul , il est vrai, y remédier jusqu'à un certain point, en enlevant le sang au moyen d'épongés, mais cela occasionne au malade , dont l'œil est maintenu ouvert, une sensation si désagérable qu'elle n'est pas supportable pour quelques personnes, et qu'un moment de repos devient nécessaire. Un autre inconvénient plus sérieux, c'est que si l'on essaie d'aller saisir l'iris pendant que les vaisseaux divisés de la conjonctive laissent écouler le sang en abondance , il en pénètre dans la chambre antérieure au moment où les lèvres de la plaie de la cornée sont entr'ouvertes par la pince, et qu'un caillot vient souvent masquer pour quelque temps la nouvelle pupille qu'on est parvenu à faire. Dans certains cas , j'ai vu le sang fourni par la conjonctive et par l'iris s'organiser dans l'ouverture artificielle , et s'opposer ainsi à l'exercice de la vision. Toutefois, je me hâte de le dire, la ponction dans la sclérotique est toujours préférable à celle qu'on fait dans la cornée, et cela pour les motifs que j'ai indiqués plus haut.

Ubk MALADIES DU GLOBE DE L'OEIL.

Deuxième temps. — Manœuvre avec la pince. — La blessure de la capsule, une perte de substance trop petite de l'iris, et la déchirure de cette membrane dans la direction de ses attaches ciliaires à la pupille , sont les principaux accidents à noter ici.

À. Blessure de la capsule. — La pince doit être introduite dans la chambre antérieure , de telle sorte que les mors en touchent la cornée et qu'ils ne dépassent point la marge pupillaire. Si , au contraire, l'extrémité de l'instrument, pendant qu'elle avance dans la pupille , est dirigée vers la capsule, c'est-à-dire en arrière, il arrivera que la membrane du cristallin sera lésée et qu'il s'ensuivra inévitablement une cataracte. Rien n'est plus facile heureusement que d'éviter ce fâcheux accident, qui met le patient dans la nécessité de subir plus tard, ou même séance tenante , lorsque la blessure de la capsule est bien constatée , une seconde opération plus sérieuse que la première. Si , en effet , on se sert d'une pince courbe au lieu d'une pince droite , qu'on en tourne la concavité en avant , en prenant soin , quand elle est dans la chambre antérieure , de presser un peu sur la cornée d'arrière en avant, comme on le fait avec le crochet pour le décollement , la blessure de la capsule devient presque impossible ou du moins très difficile.

B. Perte de substance trop petite dans Viris. — Cet accident peut tenir à plusieurs causes : 1° L'iris a été saisi à sa marge pupillaire dans une trop petite étendue. 2° Il n'a point été suffisamment entraîné au dehors, et s'est échappé de l'instrument. 3° Il était adhérent à la cornée ou à la capsule, et la portion de pupille demeurée libre était trop étroite.

1° Lorsque l'opérateur n'écarte pas assez les branches de la pince (circonstance qui peut tenir à ce que la ponction de la cornée est trop étroite), l'iris est saisi à sa marge dans une petite étendue, et l'on n'entraîne au dehors qu'une portion presque filiforme de celte membrane. La pupille artificielle, beaucoup trop étroite alors , ressemble à peu près à celle qu'on ferait dans le décollement en labourant l'iris avec le crochet, et ne permet pas l'accomplissement de la vision. Pour que l'iris s'engage entre les mors de la pince dans une étendue convenable, c'està-dire pour que la nouvelle pupille soit assez large , il est indispensable que l'écartement des branches mesure un espace de 3 à 4 millimètres ( une ligne et demie à deux lignes), et que la marge pupillaire, si la disposition des parties le permet, soit saisie dans une égale étendue. On entraîne alors une portion de diaphragme assez large pour pouvoir espérer que la base de la nouvelle pupille aura une longueur égale à celle de l'incision de la cornée , c'est-à-dire cinq à six millimètres.

2° Lorsque l'iris n'est pas entraîné au dehors depuis sa marge jusqu'à ses attaches ciliaires, la période substance est trop petite pour

ff ue la vision s'exerce convenablement. Cela peut tenir à ce qu'on aurait saisi le diaphragme dans une si petite étendue , qu'il se serait rompu pendant qu'on l'attirait vers l'incision de la cornée; ou à ce que le tissu iridien aurait été ramolli par une inflammation chronique ; ou bien encore à ce que la cornée aurait été ponctionnée trop loin de ses attaches scléroticales. Dans ce dernier cas, il n'y a rien à faire; au contraire , dans les deux premiers une nouvelle introduction de h pince dans la chambre antérieure est indispensable, et l'opération pourra réussir, pourvu que cette manœuvre soit faite avec le plus grand soin, la rupture de l'iris occasionnant le plus souvent un épanchement de sang dans les chambres, ce qui rend la capsule du cristallin plus difficile à éviter.

3° J'ai dit plus haut que la méthode par excision, telle que je l'ai décrite , est applicable à tous les cas dans lesquels une partie de la pupille, même très petite, serait demeurée libre. Cependant, lorsque cette partie conservée est excessivement étroite, il peut arriver que l'ouverture artificielle soitoblongue et d'une largeur insuffisante , si le chirurgien n'a pas prévu le cas , et n'a pas légèrement modifié la manœuvre de la pince. Dans une semblable circonstance , en effet, l'extrémité des branches ne sera pas portée aussi près de la marge pupillaire que dans les cas où la pupille naturelle offre beaucoup de largeur; l'opérateur saisira l'iris à un millimètre et demi ou deux millimètres de l'endroit où l'on aperçoit encore quelque trace de la pupille (qu'on aura eu soin de dilater parla belladone), et il en entraînera au dehors une assez grande quantité pour que l'ouverture artificielle ait une étendue suffisante. Malgré cette précaution, cependant, il arrive quelquefois qu'on fait une pupille étroite et oblongue, mais on peut l'agrandir aisément en introduisant de nouveau la pince courbe couchée sur le plat , et en saisissant l'iris près des adhérences pupillaires. Dans cette manœuvre assez délicate, pendant laquelle il faut surtout éviter la capsule, l'une des branches de la pince passe dans la chambre postérieure, tandis que l'autre demeure en avant de l'iris.

C. Déchirure de l'iris dans la direction de ses attaches ciliaires à la pupille. — Cet accident, très commun, arrivé lorsque le chirurgien, après avoir introduit la pince dans la chambre antérieure, saisit l'iris depuis la marge pupillaire jusqu'à l'incision pratiquée sur la cornée ou sur la sclérotique. Pour que le diaphragme soit régulièrement entraîné au dehors, il est facile de concevoir qu'il ne doit être saisi que dans une petite étendue de sa portion libre, et que si la pince le prend dans la totalité de sa surface en regard de la ponction cornéenne , et selon la longueur de la pupille à exécuter, il arrivera infailliblement que dans le moment même où le chirurgien ramènera l'instrument à lui, l'iris

sera déchiré près de ses attaches ciliaires , car ce point sera entraîné le premier au dehors. Du sang s'échappera alors dans la chambre antérieure , et la nouvelle pupille sera masquée longtemps par des caillots.

Troisième temps. — Excision de Viris. — Ce temps de l'opération étant très facile, il est rare qu'il ne soit pas exécuté convenablement. Pourtant il peut arriver que l'excision du diaphragme n'étant pas faite assez près de la cornée , une portion de l'iris d'abord entraînée au dehors, se réduise et masque ainsi une partie de la nouvelle pupille , ou bien demeure enclavée entre les lèvres de la plaie de la cornée, et occasionne une opacité de cette membrane. Dans ce troisième temps, si l'on est inattentif, la cornée peut aussi être intéressée par les ciseaux : J ce sont là deux accidents qu'il suffit de signaler.

Ces remarques pratiques sur le procédé que nous suivons pour l'opération de pupille artificielle par excision étant faites , décrivons les principaux procédés indiqués par les auteurs.

L'excision de l'iris est faite le plus généralement à travers la cornée (1). Dans cette méthode le diaphragme est excisé tantôt sur place , tantôt après avoir été entraîné au dehors. Le procédé de Wenzel se rattache à la première de ces pratiques, celui de Béer à la seconde. Ils suffisent dans tous les cas où l'excision est indiquée. De nombreuses modifications ont été apportées à l'un et à l'autre , et sans un avantage bien marqué.

Procédés dans lesquels Viris est excisé surplace. — Procédé de Wenzel (2). — On place le malade comme pour l'opération de la cataracte ; on plonge le kératotome dans la cornée de la même manière que pour l'extraction du cristallin; quand la pointe est parvenue à une demi-ligne à peu près du centre de l'iris, on enfonce l'instrument environ de la profondeur d'une demi-ligne dans cette membrane, et par un léger mouvement de la main en arrière, on le fait ressortir environ à trois quarts de ligne de l'endroit dans lequel on l'a plongé. Alors, en poursuivant l'incision de la cornée , comme dans l'opération de la cataracte, .avant que cette incision soit terminée, l'iris est coupé et présente un petit lambeau d'à peu près une ligne. Cette section de l'iris ressemble assez à celle de la cornée, et elle offre comme elle un demi-cercle. L'instrument ayant terminé la section de la cornée,

(1) On a essayé de pratiquer riridectomie par la sclérotique. Riecke est l'inventeur de cette méthode qui ne présente aucun avantage. Il déprime le cristallin avec des ciseaux-aiguilles > forme un pli à l'iris et l'excise. Muter a essayé d'exécuter la même opération à travers la cornée et la sclérotique à la fois. Ces deux procédés sont tombés dans l'oubli.

(2) Wenzel, t. Tef, pag, 139,

OPÉRATION DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE. /l67

on introduit des ciseaux fins dans l'ouverture de cette membrane , on coupe net Je petit lambeau de l'iris , et il en résulte une pupille artificielle , qui quelquefois se trouve assez ronde par la rétraction subite

et égale de toutes les fibres incisées Par cette méthode on peut en

même temps extraire le cristallin , si on le juge convenable. »

Procédé de Sabatier (i). — La cornée étant incisée comme pour l'extraction de la cataracte , l'opérateur fait soulever le lambeau avec une curette , saisit le milieu de l'iris à l'aide d'une pince , et en excise une portion au moyen de petits ciseaux courbes sur le plat. Arnemann (2) et Forlenze (3) ont modifié le procédé de Sabatier, qui ressemble beaucoup à l'opération que rapporte Janin, dans son mémoire sur l'imperforation de l'iris (pag. 201). Le premier enlève une partie de l'iris par une incision circulaire ; le second saisit cette membrane et l'attire en avant avec une petite pince-érigne, puis il excise la portion saisie, et fait l'extraction du cristallin, qu'il soit ou non opaque.

Viennent ensuite les procédés dans lesquels on a employé des instruments composés , qui ont reçu les noms les plus singuliers qu'on puisse imaginer. Ce sont des rapkiankist?:ons , des iinankistrons , des pi omise s , et des emporte- 'pièce de toutes sortes. Parmi ces derniers, on remarque celui de Physick, qui ressemble à une pince, et dont les bords sont arrondis, perforés et à mortaises; et ceux de MM. Leroy d'Éliolles et Furnari. L'instrument de M. Leroy est une espèce de guillotine assez semblable à celle que Demours a employée pour l'ablation du staphylôme , et du même mécanisme que l'instrument qui sert aujourd'hui à la résection des amygdales. Celui de M. Furnari est une pince à double bascule, qui fonctionne comme la pince de Physick.

Procédés dans lesquels Viris est excisé après avoir é,té entraîné au dehors. — Procédé de Béer. — Une petite incision, large au plus d'une ligne, est faite à la cornée près de la sclérotique. L'humeur aqueuse s'écoule, et l'iris, dont la marge pupillaire est libre en entier ou en partie, vient faire hernie dans la plaie. La petite tumeur est saisie au moyen d'une pince ou d'un crochet fin, et on l'excise au ras de la plaie avec les ciseaux de Daviel. Lorsqu'une portion de la pupille a disparu par une synéchie antérieure ou postérieure , le bord iridien demeuré libre est entraîné au dehors au moyen du crochet introduit par la petite plaie de la cornée, et est excisé de même. Si toute la pupille a disparu par une synéchie antérieure , l'iris est harponné près de sa grande circonférence avec le même petit crochet ou des pinces , et l'on

(1) Sabatier, Médecine opératoire, 1. IV, pag. 377.

(2) Arnemann , System, der chirurgie , Gotlingue , 2 t. th., pag. 199.

[3j Forlenze, Considérations sur la pupille artificielle , Strasbourg , 1805.

enlève la portion saisie. Une modification avantageuse apportée a ce procédé est due à M. Lalîcinand, de Montpellier. L'iris, accroché au moyen d'une petite érigne double, est tordu sur lui-même par un mouvement de rotation de l'instrument avant d'être entraîné au dehors. Gibson fait une ouverture plus grande à la cornée , et comprime le globe pour déterminer la hernie de l'iris qu'il coupe avec des ciseaux droits. Walther imite Gibson dans la compression du globe, et adopte, au reste , le procédé de Béer sans aucune modification.

Appréciation et application de la méthode. — L'excision est de toutes les méthodes la plus certaine; c'est celle qui offre le moins de chances à la réocclusion de la pupille par de fausses membranes. La plaie de l'iris donne ordinairement peu de sang dans la chambre antérieure, et ne produit qu'une inflammation très modérée. Celle de la cornée, dans la très grande majorité des cas, se réunit presque immédiatement, en sorte qu'on peut laisser l'œil découvert dès le troisième ou le quatrième jour. Cette opération permet de placer la pupille près du centre de la cornée, et c'est là une condition favorable à la netteté de la vision. Le procédé de Béer, modifié comme je l'ai indiqué, me paraît devoir être préféré à tous les autres quand l'état des parties en comporte l'application ; celui de Wenzel est utile dans quelques cas.

V excision par le procédé de Béer est indiquée dans les cas suivants : 1° leucôme central avec liberté de la pupille ; 2° leucôme central avec synéchie antérieure très étendue ; 3° synéchie postérieure presque complète, ou fausse cataracte avec liberté très limitée de la pupille (1).

V excision par le procédé de Wenzel est indiquée lorsqu'il y a oblitération de la pupille avec complication de cataracte, mais >que la cornée est saine au moins dans une moitié. Dans ce cas on pratique l'opération delà cataracte séance tenante.

Quatrième méthode. — Enclavement. — Corectopie , ou distension forcée de la pupille.

Le but de cette méthode est de fixer une partie du bord pupillaire entre les lèvres d'une plaie de la cornée ou de la sclérotique. Cette opération, à vrai dire, ne consiste point à pratiquer une pupille artificielle, mais bien à déplacer et à agrandir la pupille naturelle; aussi

(1) Il convient, quand il s'agit de choisir le procédé de la pupille artificielle , dans les cas d'une synéchie antérieure ou postérieure en apparence complète , de conseiller de fréquentes instillations de belladone. On parvient souvent par ce moyen à reconnaître qu'il reste une très petite partie de la pupille. Cette partie fût-elle assez étroite pour ne recevoir qu'une pointe d'épingle , l'excision est possible et partant indiquée

a-t-elle reçu de M. Guépin, de Nantes, la dénomination beaucoup plus exacte de distension permanente de la pupille. Il est indispensable, pour exécuter l'enclavement, que ces deux conditions soient réunies : 1° que la pupille naturelle soit ouverte en partie ou en totalité ; 2° que la cornée ait conservé sa transparence dans une certaine étendue.

C'est à un chirurgien anglais , Adams , que paraît revenir l'honneur d'avoir créé cette méthode , dont Himly lui dispute l'invention ; l'exécution en est très facile , je la pratique de la manière suivante :

Instruments. — On pourrait à la rigueur exécuter celte opération avec une lancette ordinaire et une paire de pinces, droites ou courbes, à branches un peu fines. Dans le but d'avoir un emporte-pièce moins lourd que celui de M. Guépin, de Nantes, dont je donnerai le dessin plus bas , et aussi pour n'employer qu'un seul instrument , je me sers quelquefois de celui qu'on voit représenté dans la figure 26 , et qui est en

Fig. 26.

même temps un couteau lancéolaire et un emporte -pièce. 3 est la lame de l'instrument sur laquelle il y a deux arêtes, pour l'empêcher de pénétrer à une trop^grande profondeur; 5 est l'extrémité de la branche supérieure destinée à s'engager dans une fenêtre qu'on voit très bien sur la figure 27 (page suivante) , qui montre la lame introduite dans la chambre antérieure; 2 est la branche supérieure à l'extrémité droite de laquelle il y a une petite ouverture carrée, dans laquelle doit s'accrocher la crémaillère placée à la branche inférieure; k est un bouton sur lequel le chirurgien appuiera pour dégager de la crémaillère la branche supérieure , qui s'éloignera par le jeu du ressort 1 placé entre les deux branches.

Manuel opératoire. — Il est des plus simples et se réduit au temps de ponction. L'aide relève la paupière supérieure et fixe la tête du malade contre sa poitrine ; le chirurgien, armé du couteaa lancéolaire emporte-pièce, dont la branche supérieure est préalablement lixée sur la

crémaillère, en fait pénétrer la lame dans la cornée ou dans la sclérotique (1), et la pousse dans la chambre antérieure jusqu'aux arêtes dont nous avons parlé. Lorsque l'instrument est arrivé là, l'opérateur en abaisse le manche vers le nez du malade , s'il pratique la pupille du côté interne, afin de rapprocher la pointe de la face concave de la cornée, et d'éviter ainsi la blessure de l'iris; puis appuyant sur le bouton , il fait sur la circonférence de la cornée une perte de substance semiovalaire, qui pourrait à peine recevoir un grain de millet, et dans laquelle vient tout aussitôt s'engager l'iris, comme cela est représenté dans la figure 28. La pupille naturelle est alors agrandie, et tantôt sa marge se rapproche simplement de la plaie cornéenne, ce qui est le but ordinaire de l'opération, tantôt elle y disparaît en totalité. S'il arrive que la pupille paraisse encore trop étroite et que l'iris ne s'engage pas assez, on peut au besoin l'attirer au dehors avec le crochet à décollement ou avec une paire de pinces, ou bien encore, ce qui est plus tôt fait, par la cautérisation de la partie herniée avec un crayon de nitrate d'argent. Avant de commencer l'opération , on a eu soin de dilater la pupille par la belladone; il est bon d'en continuer l'instillation pendant quelques jours encore, dans le but d'empêcher la réduction de l'iris. Après quatre ou cinq jours, des adhérences assez solides déjà sont établies , et la dis-

Fig. 27.

(1) Voyez pour la direction à donner à cet instrument les remarques de la page 461.

OPÉRATION DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE. hlï

tension permanente de la pupille est obtenue. Si l'affaissement de la tumeur indienne se faisait attendre, on la toucherait de deux en deux jours avec un crayon de nitrate d'argent.

La figure 27 représente fidèlement l'opération. 1, branche inférieure de l'instrument rapprochée de la branche supérieure 2 ; 3, lame introduite dans la chambre antérieure à travers le bord de la sclérotique taillé en biseau; 5, extrémité de la branche supérieure prête à s'engager dans la fenêtre 6, et à faire une perte de substance sur la portion a de la cornée et de la sclérotique.

Le résultat immédiat de l'opération ( qui sera exactement le même si

l'on manœuvre avec l'instrument de M. Guépin) est représenté dans la

fig. 28. A est une tache leucomateu.se qui couvre la moitié supérieure

de la cornée ; c , c , est l'iris sain

i i * Fig. 28.

vu a travers la partie de la cornée

demeurée transparente; B représente, après sa distension forcée, la pupille naturelle (dont la dimension avant l'opération est dessinée dans la fig. 27 ) ; D est la tumeur que forme l'iris hernie à travers l'ouverture pratiquée sur la cornée par le couteau lancéolaire emporte-pièce.

Procédé de M. Guépin, de Nantes (1). — « Le malade étant placé comme pour l'opération de la cataracte , dit cet auteur, le chirurgien plonge un bistouri ou petit couteau à lame étroite et concave dans la partie transparente de la cornée, à sa jonction à la sclérotique , puis il le fait sortir à 5 millimètres de son entrée sur un autre

point de la cornée, et il pratique par suite une incision qui réunit les deux ouvertures. Si l'état de l'œil le permet, on pratique de préférence cette incision à la partie inférieure , afin d'utiliser la pression des liquides sur l'iris, comme moyen de faciliter le succès de l'opération. Le chirurgien se placerait alors debout, renverserait la tête du malade, relèverait d'une main la paupière supérieure et ferait son incision avec l'autre.

» L'incision seule peut suffire quelquefois, si l'on agit sur la partie

\ Guépin , Monographie de la pupille artificielle , pag. 32 , et Mémoire

inférieure de la cornée, pour obtenir une hernie de l'iris. Dans tous les autres cas, il est nécessaire d'y joindre l'excision d'un petit lambeau. Cette seconde partie de l'opération peut se pratiquer avec un couteau , des ciseaux ou l'emporte-pièce. Ce dernier instrument doit être préféré. Pour s'en servir on engage sous la cornée la lame plate de l'instrument, que l'on tient dans la main comme des ciseaux , avec le pouce et l'index , et l'on rapproche les deux branches. »

J'ai fait dessiner l'instrument de M. Guépin (voy. fig. 29), pour donner une idée exacte de son procédé. 1\ branche inférieure que l'auteur

Fig. 29.

nomme branche plate ; 2, extrémité delà branche inférieure engagée sous le lambeau fait à la cornée près du bord de la sclérotique ; 3 , branche supérieure ou fenêtrée; U, portion semi-ovalaire de la cornée, qui sera enlevée par le rapprochement des branches; 5, incision qui devrait porter sur la cornée , mais que le dessinateur a placée un peu trop loin sur la sclérotique.

M. Guépin continue ainsi la description de son procédé : « L'incision de 5 millimètres terminée , une petite portion de la cornée enlevée avec l'emporte-pièce , il se produit une hernie de l'iris dans l'ouverture béante de la cornée; si cette hernie n'a pas lieu, on la détermine en beurrant la paupière supérieure avec l'extrait de belladone.

« Une fois la hernie terminée, elle se maintient par les moyens qui

sur la pupille artificielle { Annales d'oculistique) , 2e vol. suppl., 1er fascicule , pag. 30f

l'ont produite. Quelques cautérisations faites adroitement vers le troisième ou quatrième jour avec le nitrate d'argent , et répétées de temps à autre, suffisent pour amener une inflammation légère qui établit les adhérences nécessaires pour maintenir la pupille dans une distension forcée. »

Ce procédé est d'une exécution facile. Lorsque je l'ai mis en pratique, j'ai reconnu que l'emporte-pièce ne peut pas toujours être dirigé d'une manière convenable , parce que la branche plate s'engage trop ou trop peu , et que la branche fenêtrée gêne pour mesurer la perte de substance qu'on se propose de faire. C'est pour obvier à ces inconvénients, fort légers d'ailleurs et qu'on peut parfaitement bien éviter avec un peu d'habitude, que j'ai fait confectionner par M. Luër l'instrument dont le dessin a été donné plus haut (voy. fig. 26 et 27).

Procédé d'Adam*. — Après avoir ouvert la cornée , le chirurgien exerce une pression méthodique sur le globe, et provoque une procidence de l'iris qu'il saisit avec des pinces et qu'il fixe au dehors, en l'enclavant dans la plaie de la cornée. Lorsqu'il y a une synéchie antérieure , elle est préalablement détruite avec le couteau qui a servi à ouvrir la cornée.

Procédé de Himly. — Ce chirurgien ouvre la cornée avec un petit couteau falciforme , saisit l'iris avec un crochet qu'il place sur la circonférence de la pupille, et l'entraîne au dehors comme A dams.

appréciation. — - L'enclavement exécuté avec l'instrument de M. Guépin ou avec le mien laisse une tache assez large dans l'endroit de la cornée où la perle de substance a été faite. Ce procédé ne me paraît devoir être employé que lorsque la cornée présente une transparence fort étendue , et , en général , celui de Himly me semble préférable. Cependant, comme dans l'exécution du procédé de ce dernier le crochet ou les pinces pourraient, en quelques cas où la mobilité de l'œil serait extrême , blesser l'appareil cristallinien , l'enclavement avec perte de substance préalable sur la cornée rendra certes de grands services. Le couteau lancéolaire emporte-pièce, dont j'ai donné le dessin, m'a bien réussi dans plusieurs cas , entre autres sur une petite fille de quinze mois , atteinte d'un leucôme central de la cornée. L'enclavement ne présente quelques avantages réels que lorsque le malade est indocile; dans tous les autres cas, il peut et doit être remplacé par l'excision. Je ne l'ai jamais employé par nécessité ; en pratiquant ainsi la pupille artificielle, je n'avais en vue qu'une démonstration clinique qui , d'ailleurs, ne devait être suivie d'aucune conséquence fâcheuse pour les malades autre que celle de porter une tache sur la circonférence de la cornée.

[\lt\ MALADIES DU GLOBE DE L'OEIL.

Cinquième méthode, — Déchirement.

Le décollement de l'iris, applicable seulement aux cas de synéchie antérieure ou postérieure complète, étant fréquemment suivi d'accidents, j'ai pensé qu'il n'y aurait peut-être pas plus d'inconvénients à rompre des adhérences établies entre l'iris et la cornée , ou entre l'iris et la capsule , qu'à déchirer les attaches ciliaires du diaphragme. L'expérience pratique , seule démonstration possible en pareille matière , m'ayant prouvé qu'on pouvait obtenir ainsi de bons résultats, je substitue souvent au décollement le procédé suivant :

Instruments. — Le couteau lancéolaire, droit ou courbe, la pince droite ou courbe dont on se sert pour l'incision, et une paire de ciseaux | sont les seuls instruments indispensables pour cette opération , d'une exécution d'ailleurs très facile. Les autres instruments qu'on peut encore avoir près de soi sont les mêmes que ceux dont j'ai donné la liste en parlant de l'excision; j'y renvoie pour abréger (voyez page 456).

Position du chirurgien , de l'aide et du malade. — Elle peut être la même que dans l'opération de la cataracte, c'est-à-dire que le malade et le chirurgien peuvent demeurer assis; cependant, comme la plus grande immobilité est nécessaire de la part du patient, je préfère qu'il soit au lit, que l'œil soit fixé par une pince , et les paupières tenues écartées au moyen des doigts ou de mon élévateur plein, surtout quand l'ouverture palpébrale est étroite. De cette manière , s'il est nécessaire qu'on exerce sur l'iris une légère traction , l'œil qui est maintenu par la pince appliquée sur la conjonctive bulbaire présente la résistance convenable, et l'opération s'achève sans difficulté.

Premier temps. — Ponction de la cornée. — On l'exécute avec le couteau lancéolaire courbe ou droit, selon qu'on opère sur le côté interne ou sur le côté externe de la cornée. J'ai indiqué, en parlant de Vexcision, la manœuvre à suivre (voyez page457)|, et les accidents qui peuvent survenir lorsqu'on ne ponctionne pas avec la précision voulue (voyez page 461) ; je n'y reviendrai point ici.

Deuxième temps. — Manœuvre avec la pince. — La pince courbe étant tenue la concavité en avant, est introduite fermée dans la chambre antérieure, et poussée jusqu'à l'endroit où l'iris a contracté des adhérences avec la cornée ou avec la capsule; arrivées là , les branches sont immédiatement écartées de toute l'étendue que permet la plaie cornéenne, et le chirurgien, exerçant une légère pression d'avant en arrière sur l'iris, le saisit lorsqu'il s'est engagé dans l'instrument. Tout aussitôt on remarque que la portion d'iris comprise entre l'extrémité des mors

et l'adhérence morbide, se tend et forme quelques plis ; c'est alors que, par une traction un peu brusque, l'opérateur, ramenant à lui la pince, déchire l'iris près de ses adhérences, comme cela est représenté dans la fig. 30, et aperçoit immédiatement le fond de l'œil, recon- '1S* naissabîe à sa couleur noire.

a est une tache leucomateuse de la cornée, suite d'une ulcération dans laquelle la pupille a disparu tout entière , b , l'iris sain adhérent à la cornée dans toute l'étendue de la tache leucomateuse; c, l'incision delà cornée faite dans le premier temps de l'opération ; i , les branches de la pince introduites dans la chambre antérieure ; elles ont ^aisi l'iris par leurs extrémités, et en ont rompu les adhérences à la cornée ; une pupille artificielle, qu'on distingue à sa couleur noire et à sa forme triangulaire, commence à se former.

Aussitôt que les adhérences de l'iris sont déchirées même dans une très petite étendue , il est facile d'entraîner au dehors la portion saisie entre les pinces ; la pupille artificielle qui en résulte, prend une forme triangulaire ou quadrilatère , et devient semblable à celle qui est représentée dans la figure suivante, et qui a été prise sur une femme aveugle que j'ai opérée par ce procédé.

Fig, 31,

Troisième temps, — Excision ou enclavement de ïiris. — L'iris, étant saisi entre les pinces , doit traverser les lèvres de la plaie cornéenne , comme cela est représenté dans la fig. 31 ; après quoi, avec les ciseaux courbes, on en pratique l'excision, aussi près que possible de ses attaches ciliaires , comme dans le troisième temps de l'excision ordinaire (voyez fig. 25, page 460). a est la tache leucomateuse ; b , la nouvelle pupille artificielle ;. c, l'incision de la cornée; e1 l'iris saisi

entre les pinces i , et entraîné au dehors. Si l'on préfère le procédé défectueux de l'enclavement , on laisse l'iris dans la plaie cornéenne.

Remarques sur les accidents qui peuvent survenir pendai\t l'opération. — J'ai indiqué tous ceux du premier temps en parlant de la pupille artificielle par excision ; j'y renvoie (page 461 ).

Deuxième temps. — Manœuvre cwee la pince. — Les deux principaux accidents de cette manœuvre sont la déchirure trop petite de l'iris, dans un cas de synéchie antérieure ou postérieure, etla déchirure de la capsule et de l'iris en même temps , dans les cas de synéchie postérieure; les autres accidents sont communs aux méthodes précédentes et en particulier à l'excision.

A. Déchirure trop petite de Viris. — Lorsque la ponction de la cornée ou de la sclérotique n'est pas suffisamment grande, ou bien que le chirurgien, faute d'attention, n'entre pas assez les branches de la pince introduite clans la chambre antérieure , l'iris est saisi dans une trop petite étendue, et la déchirure est incomplète sous le rapport de la largeur. De là une pupille artificielle oblongue, étroite, qui ne peut permettre l'exercice de la vision, et qui d'ordinaire se referme tôt ou tard. S'il arrive que pendant l'opération on s'aperçoive de cet inconvénient , on attire vite au dehors la portion d'iris saisie , et l'on introduit de nouveau la pince pour faire une seconde perte de substance sur le diaphragme, qu'on attaque comme la première fois en détruisant une partie de ses adhérences, ou bien en glissant l'une des branches de l'instrument dans la chambre postérieure, tandis que l'autre, demeurant en avant de l'iris, saisit cette membrane dans le point le plus rapproché possible du centre de l'œil. On attire au dehors cette nouvelle portion d'iris et on l'excise comme la première. La moindre perte de temps, la plus légère hésitation dans une seconde introduction de la pince, empêche de recourir à ce moyen , parce que dans beaucoup de cas il s'écoule un peu de sang, qui vient troubler la transparence de l'humeur aqueuse. On peut bien, il est vrai, remédier à ce dernier inconvénient en permettant au sang de s'écouler au dehors par la plaie cornéenne, qu'on entr'ouvre avec une spatule mousse ou avec le dos de tout autre instrument; mais, je le répète, il vaut mieux se hâter d'introduire de nouveau la pince, le sang formant des caillots qui viennent masquer l'iris et qu'on ne pourrait le plus souvent pas extraire sans courir le danger de blesser la capsule.

Dans le cas où la déchirure de l'iris manquerait de largeur parce qu'une ponction trop étroite de la cornée n'aurait pas permis aux pinces de s'écarter convenablement, il faudrait agrandir l'incision avec le petit couteau mousse dessiné page 456 , et introduire de nouveau la pince en prenant les précautions nécessaires pour ne pas blesser la capsule , et pour entraîner au dehors une portion suffisante du diaphragme.

La déchirure trop petite de l'iris est le plus souvent facile à éviter, du moins dans tous les cas où il n'est pas ramolli ; il suffit , ainsi qu'on a pu le voir par ce qui précède, de faire attention au degré d'ouverture des pinces destinées à. saisir la membrane. Eh bien! ce degré d'ouverture

OPÉRATION DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE. hll

peut être toujours le même, si l'on emploie des pinces dont les branches aient un écartement limité et mesuré d'avance. Celles dont je me sers et que j'ai fait exécuter exprès , non pour cette seule opération , mais pour toutes celles de la pupille artificielle , sont faites de telle sorte qu'elles s'ouvrent toutes seules au degré convenable (4 à 5 millimètres d'écartement à l'extrémité des branches), et qu'ainsi avant de les introduire dans la chambre antérieure, je puis en les tenant ouvertes et approchées de la cornée, m'assurer que l'incision de cette membrane a une étendue suffisante. Lorsqu'on les a fait pénétrer fermées en avant de l'iris , il ne faut donc que les laisser s'ouvrir d'elles-mêmes pour être sûr qu'on saisira la membrane aussi largement que cela est nécessaire.

B. Déchirure de l'iris et de la capsule en même temps. — Cet accident arrive surtout lorsqu'on exécute la pupille artificielle dans le cas d'une synéchie postérieure complète. Voici comment se passent les choses : l'iris et la capsule étant fortement unis par de fausses membranes résistantes et étendues également à Tune et à l'autre, quand on saisit le diaphragme et qu'on l'entraîne du centre à la circonférence , la capsule suit le même mouvement, se rompt et laisse le cristallin à découvert au milieu de l'humeur aqueuse; de là une cataracte qu'on pourrait éloigner séance tenante, mais qu'il vaut mieux opérer plus tard, lorsque les accidents traumatiques de la première opération ne laisseront plus rien à craindre. C'en est là un qu'on peut presque prévoir, quand la pupille est fermée , remplie de larges exsudations, et qu'il y a enfin une fausse cataracte. Au reste , il n'est pas à déplorer, en supposant même (ce qui n'est pas dans la plupart des cas) que la capsule était transparente avant l'opération. Voici pourquoi : aurait- on pu , par un procédé meilleur, par une manœuvre plus habile, ménager la capsule et éviter de détruire le cristallin? Le décollement , l'incision, auraient-ils atteint ce but? Je suis convaincu du contraire. L'excision par le procédé de Sabatier (1) , quand on saisit et qu'on excise l'iris sur place à travers une ponction de la cornée , eût-elle été plus heureuse? Je ne puis le croire , à cause des difficultés matérielles de l'opération.

Règles générales relatives à l'opération.

L'opération de la pupille artificielle est indiquée quand l'un des yeux étant détruit, l'autre présente une occlusion complète ou presque complète de la pupille par de fausses membranes [synéchie postérieure). Cette atrésie est ordinairement la suite d'un iritis. Des exsudations se -

(1) Sabatier, Médecine opératoire, tome IV, page 489.

crétées dans la pupille ont oblitéré celle ouverture fortement contractée pendant l'inflammation.

Lorsque Y occlusion est entière , il y a toujours en même temps une fausse cataracte plus ou moins étendue et le plus souvent complète. Cette cataracte dans quelques cas rares peut se trouver limitée au diamètre de la pupille.

Les procédés applicables alors sont l'excision par le procédé de Wenzel , le décollement ou le déchirement.

Lorsque Y occlusion de la pupille est incomplète , il y a sur les points adhérents de la marge pupillaire des exsudations plusou moins larges contenant quelquefois du pus épaissi ou du sang, et sur la capsule des taches plus ou moins étendues de pigmentum uvéen, qu'il faut bien se garder de prendre pour la pupille normale. Le malade, presque aveugle dans le cas d'oblitération incomplète , lorsque le reste de la pupille est très étroit , dislingue bon nombre d'objets après des instillations suffisantes de belladone.

Le procédé applicable dans ce cas est V excision ( voyez plus haut la description et les figures) ; dans quelques cas, Y enclavement pourrait aussi réussir.

On pratique encore Y opération de la pupille artificielle , quand la pupille malade a disparu complètement ou presque complètement par une synéchie antérieure (adhérence entre l'iris et la cornée). La disparition de la pupille est alors la suite de larges ulcérations ou plaies du centre de la cornée, qui ont été traversées par la marge pupillaire.

Le procédé par déchirement est applicable aux cas de synéchie antérieure complète; Y excision, au contraire, sera pratiquée lorsqu'une partie même très petite de la pupille aura été conservée; dans ce dernier cas on pourrait encore recourir à Y enclavement.

La pupille artificielle sera en outre encore indiquée quand il y aura une tache centrale de la cornée. Dans cette circonstance , la pupille a conservé ses conditions normales; c'est la cornée qui , opaque dans son centre, ne permet point aux rayons lumineux d'arriver au fond de l'œil. La vision est détruite ou fortement gênée; le malade ne peut voir les objets que de côté. Très souvent la tache existe sur les deux yeux à la fois; elle est fréquemment le résultat d'une ophthalmie purulente , et s'accompagne assez ordinairement d'une cataracte centrale végétante (Voy. Cataracte).

Le procédé par excision est applicable ici et préférable à Y enclave* ment.

On pratiquera enfin l'opération de la pupille artificielle quand la cornée étant sur le point d'être ouverte dans une grande étendue par

une perforation ulcéreuse, il y a danger que la pupille naturelle disparaisse en entier.

Les procédés à employer sont ['excision et l'enclavement.

Ces divers états pathologiques ne sont pas les seuls qui réclament l'opération. Nous avons vu , en parlant de l'oblitération de la pupille (voy. pag. /iOl) , que la cécité, selon Wrisberg et llœmer, peut être due h la persistance de la membrane pupillaire, ce que nous n'avons pas encore observé ; l'opération est donc encore applicable dans ce cas. L'atrésie pupillaire est aussi le résultat d'un grand nombre d'opérations pratiquées sur l'œil; elle est surtout fréquente après celle de la cataracte. Les affections syphilitiques, en frappant l'iris, déterminent la formation de fausses membranes qui diminuent ou oblitèrent la pupille. Le slaphyiôme de la cornée, opaque ou transparent, nécessite également dans beaucoup de cas l'opération dont nous nous occupons. Chacun de ces états morbides peut être accompagné, dans.les autres parties de l'œil, de désordres plus ou moins graves, auxquels on doit porter la plusgrande attention avant de pratiquer la pupille artificielle. Il y a aussi à noter, en dehors des altérations pathologiques, certaines circonstances que nous allons passer en revue.

A. En général, lorsque le malade voit bien d'un œil, l'opération de la pupille artificielle est considérée comme contre-indiquée. Le plus souvent, même en cas de succès, disent la plupart des auteurs, on n'obtient qu'un résultat négatif, par ce motif que le parallélisme des axes visuels étant détruit, il en résulte un trouble général de la vision, qui force le malade à tenir fermé l'œil opéré pour éviter la diplopie. Ce ne serait que dans le cas tout exceptionnel de la persistance de la membrane pupillaire, comme dans le cas rare où la pupille artificielle pourrait être placée au centre de l'iris, qu'Userait permis de la pratiquer, car autrement il serait difficile de ne pas léser le cristallin et la capsule, ce qui nécessiterait une seconde opération , après laquelle, même si elle réussissait , la réfraction serait modifiée. Encore, le plus souvent, après des tentatives de cette nature, le malade serait-il obligé de tenir fermé l'œil opéré pour mieux voir de son œil sain.

Il y a dans ces craintes une grande exagération : d'après mon expérience personnelle , au contraire , on peut sans danger pratiquer l'opération de la pupille artificielle quand l'un des yeux est sain , pourvu que l'œil malade présente certaines conditions. Loin d'avoir un résultat négatif par défaut de parallélisme, un trouble général de la vision, une diplopie gênante, on améliore certainement la vue de l'opéré. J'ai pratiqué l'opération six fois dans la même année, et je n'ai pas vu un seul cas dans lequel les malades aient eu à s'en repentir. La règle générale

ne peut donc pas être prise ici au pied delà lettre , et devra subir des exceptions.

Les conditions indispensables pour l'exécution de l'opération, quand l'un des yeux est sain , sont que la pupille naturelle soit masquée en totalité ou en partie par un leucôme ; qu'elle n'ait disparu qu'incomplètement par synéchie antérieure ou postérieure; que le côté interne de la cornée soit transparent. Dans tous les cas où l'on pourra établir la pupille artificielle sur le côté interne de l'œil, le parallélisme des axes optiques ne sera pas détruit, et la vision sera meilleure quand le malade tiendra les deux yeux ouverts. L'opéré se trouvera exactement dans le même cas que les personnes qui voient un peu confusément d'un œil, et assez bien de l'autre quand elles essaient ces organes isolément, mais qui ont une vue parfaitement bonne quand elles regardent des deux yeux à la fois. D'un autre côté, rien ne console tant un malade, qui a cessé de voir d'un œil , que d'en recouvrer l'usage , ne fût-il que suffisant pour se conduire ; il cesse à l'instant de craindre de perdre l'œil sain, et retrouve sa tranquillité. N'est-ce pas assez de raisons pour consentir à faire une opération des plus faciles et des moins compromettantes de la chirurgie?

B, L'opération sera-t-elîe faite sur un œil qui permet au malade de se conduire ?

La solution de cette question peut être donnée dans un sens négatif ou affirmatif , selon les conditions de l'organe. Si la cornée est malade dans presque toute son étendue , et que l'ouverture qui permet au malade de voir ne puisse être agrandie pour ce motif, il est évident qu'aucune tentative ne devra être faite. Mais , au contraire, quand la cornée est transparente dans une grande pariie de sa surface, que la pupille est très étroite et l'iris sain , la pupille artificielle est indiquée. Il y a , en effet, dans de semblables conditions les chances les plus heureuses de rendre au malade assez de vue pour qu'il puisse s'occuper de choses qui exigent une vision passable; refuser de faire une opération en de telles circonstances serait, à mon sens, mériter le reproche d'une timidité mal entendue. U excision, la distension forcée , sont indiquées dans ce cas.

C. L'œil à opérer ne doit plus présenter aucune trace de l'inflammation qui a produit l'occlusion de la pupille. Ce ne sera donc que longtemps après la complète guérison de cette inflammation, que la pupille sera pratiquée. On n'oubliera pas qu'une opération faite prématurément, c'est-à-dire alors qu'une inflammation sourde régnerait encore au fond du globe, serait suivie d'un insuccès, et pourrait même amener les accidents les plus sérieux pour l'organe. Elle sera éloignée ou

rejetée s'il existe une affection sérieuse des paupières, comme un entropion, un trichiasis rebelle, une tumeur d'un certain volume. Tl en sera de même lorsque des granulations épaisses siégeront sur la conjonctive , que cette membrane et le tissu cellulaire sous-jacent seront parcourus de vaisseaux variqueux, et que la sclérotique présentera quelques bosselures bleuâtres ou des plaques plus ou moins élevées, signes d'une choroïdite ancienne. L'atrophie du bulbe, lorsqu'elle sera très avancée, contre-indiquera la pupille artificielle , qui réussira pourtant quelquefois, dans le cas où le globe ne présenterait qu'un peu moins de consistance. L'hydrophthalmie et le synchisis très ancien, compliqués de l'occlusion de la pupille par de fausses membranes, s'opposeront au succès de l'opération , dont le pronostic sera au moins très réservé.

D. La cornée doit être transparente dans une étendue suffisante , en regard de la perte de substance qui sera faite dans l'iris ; sans cette condition , le résultat de l'opération étant nul ou à peu près, il vaut mieux ne la point tenter. Lorsque la transparence de la cornée est suffisamment large, on doit rechercher si en arrière il y a une chambre antérieure , ou au moins un espace , fût-il même très petit. Jaeger ( Deval , loco cltato , p. 200 ) considère cette condition comme étant de rigueur. Toutefois, lorsque la cornée est transparente, et que l'iris paraît sain en arrière, le contact immédiat des deux membranes est loin d'être une contre indication, les instruments se frayant une route facile là où il n'y a point d'adhérences.

Si la cornée offre en regard de la pupille une tache assez large sur un enfant dont l'autre œil serait perdu , et qu'il n'y ail point derrière une cataracte végétante centrale , on ne se hâtera point de pratiquer l'opération , la vue pouvant peu à peu se rétablir par les progrès de la résorption, très active chez les jeunes sujets. Cette observation s'applique à toutes les lésions susceptibles d'amener l'occlusion de la pupille , que le temps aidé ou non d'un traitement, pourrait faire disparaître.

Si le malade n'a qu'un œil et que la cornée de cet œil présente près de sa circonférence un large ulcère qui menace l'iris d'une procidence capable de compromettre la pupille, on se hâtera de déplacer celle-ci vers le côté de la cornée demeuré sain , et cela avant que la perforation ait eu lieu. On pourrait objecter à un pareil conseil qu'attaquer la cornée alors qu'elle est malade, ce serait compromettre l'organe tout entier; que la blessure de l'iris par Y excision ajoutant encore à l'intensité de l'inflammation qui existe, on mettrait le patient dans un péril presque inévitable, etc., etc. A tout cela je répondrai qu'en pareille occasion , maintes fois j'ai pratiqué la pupille artificielle par excision , et que j'ai été assez heureux pour guérir mes malades; que dans tous les cas où j'ai prévu qu'une inflammation allait détruire la moitié de la

cornée, l'autre moitié étant saine, j'ai hardiment ponctionné cette dernière, excisé l'iris et sauvé ainsi la pupille, que les instillations de belladone n'avaient pu protéger.

E. Lorsque des exsudations plastiques épaisses ont fermé la pupille et que l'occlusion est complète , il est rare que l'appareil cristallinien ne soit point troublé; l'opacité, se bornant quelquefois à la capsule, s'étend dans d'autres cas à toute la lentille. L'opération de la pupille artificielle n'est cependant point contre-indiquée; la cataracte est détruite séance tenante, immédiatement après que l'ouverture artificielle a été faite , ou dans un temps plus éloigné si alors quelque chose s'y oppose.

On aura le plus grand soin , quand l'appareil cristallinien sera sain , d'éviter la lésion de ses parties constituantes.

F. Avant de pratiquer la pupille artificielle, on recherchera si la rétine n'est point altérée, et s'il n'y aurait point une amaurose outre l'occlusion pupillaire. On n'oubliera pas que si l'on a établi, en général, que le malade doit distinguer le jour de la nuit, il y a des exceptions dans lesquelles l'œil ne perçoit aucune trace de lumière , bien que cependant il soit loin d'être amaurotique. De nombreuses observations ont mis ce fait hors de doute , et des malades jusque là dans ces tristes conditions, ont recouvré la vue par l'opération de la pupille artificielle. Il y avait alors, outre la fausse membrane de la pupille, une cataracte molle qui interceptait les rayons lumineux. Assalini et Grœfe citent des faits semblables.

G. L'iris devra être l'objet de toute l'attention du médecin. Lorsqu'il est de couleur sale , qu'il a pris une teinte d'un vert rougeâtre, que ses fibres ont perdu leur aspect normal, on doit s'attendre à le voir se déchirer sous l'action des instruments, et ne se laisser entraîner ni avec le crochet, ni avec la pince, selon qu'on agit par décollement ou par excision. L'instrument laboure le tissu de la membrane, mais ne peut y faire une perte de substance assez large. Dans d'autres cas, le diaphragme, bosselé , décoloré , est poussé contre la cornée , et ses fibres convergentes forment des sillons profonds , entre lesquels le parenchyme indien, poussé d'arrière en avant, fait saillie. On doit s'attendre dans ce cas à trouver l'iris doublé de fausses membranes épaisses, qui compromettent le succès de l'opération , et très souvent se sont organisées au loin dans la coque oculaire.

H. Si un malade présente d'un côlé une occlusion pupillaire, et de l'autre une cataracte simple , ce dernier œil sera seul opéré , les chances de l'opération de la cataracte étant plus favorables que celles de la pupille artificielle. Cependant si la vision était empêchée par un leucôme borné au centre de la cornée, ou par une synéchie antérieure ou postérieure incomplète, et qu'il fût possible de déplacer la pupille en Ja

OPÉRATION DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE. l\$?>

ramenant par l'excision ou l'enclavement du côté interne, il vaudrait mieux pratiquer d'abord cette opération que celle de la cataracte , surtout l'opacité lenticulaire n'étant pas encore complète.

I. L'âge du malade doit être pris en considération. Beaucoup d'auteurs ne veulent point qu'on pratique l'opération avant la puberté , d'autres en fixent le moment vers l'âge de six à huit ans. Il n'y a point; de motif raisonnable pour priver un enfant des chances de l'opération pendant d'aussi longs délais, si aucune complication générale ne commande ce retard. Ce que le chirurgien doit rechercher avant tout, c'est l'immobilité du malade et celle de l'organe à opérer; il l'obtiendra plus facilement chez un enfant en bas âge. Celui qui est arrivé de huit à quinze ans n'est pas d'ordinaire moins indocile, et il est beaucoup plus fort : il donne donc infiniment plus de peine au chirurgien et aux aides. L'éducation de l'œil est en outre beaucoup plus lente.

J. On ne négligera point d'étudier les complications générales, telles que la grossesse, l'âge climatérique, une maladie générale, une affection spécifique comme la syphilis, etc.; l'opération devra souvent alors être éloignée. Lorsque l'iris s'est désorganisé sous l'influence de l'affection vénérienne, les chances de succès de la pupille artificielle sont singulièrement diminuées. Ces observations suffisent pour faire comprendre que les malades devront quelquefois être soumis à un traitement préalable, plus ou moins rigoureux et long.

K. La pupille artificielle sera en général plus large que la pupille naturelle. Elle sera d'une étendue à peu près égale à celle que la pupille saine prend le soir à une lumière modérée. Il est des cas cependant dans lesquels une ouverture très étroite suffit à la vision. Si l'iris, d'un autre côté, était emevé dans une trop grande étendue, le malade se trouverait dans des conditions analogues à celui qui serait atteint de mydriase.

Du lieu où la pupille art iileielle sera pratiquée.

Le plus souvent, le lieu où la pupille doit être faite est déterminé d'avance par les lésions mêmes; cependant il est des cas encore nombreux dans lesquels le chirurgien peut choisir le lieu où la corémorphose sera pratiquée de préférence. La situation la plus avantageuse pour la pupille sera celle qui se rapprochera le plus du centre de l'œil; mais presque toujours c'est là que se trouve le plus d'obstacles; il faut bien alors ouvrir l'iris sur un point quelconque de sa circonférence. A cet égard, comme sur le choix du procédé, les auteurs sont peu d'accord : les uns, Tyrrell, Maunoir, Gibson , conseillent le côté temporal; les autres, Heiberg , Jaeger, Sanson, Mackenzie , aiment mieux, et avec

484 MALADIES DU GLOBE DE iAKIL.

raison, le côté interne. A l'exemple de Hciberg, je crois que l'angle interne inférieur doit être préféré ; à défaut de cet endroit, la pupille sera pratiquée à la partie inférieure de l'iris; viendra ensuite l'angle inférieur externe. S'il y a lieu de faire une pupille sur chaque œil, on ne les ouvrira pas , comme l'a fait Maunoir, du côté de la tempe, ce qui rend l'aspect du malade plus que désagréable, et cause en outre une diplopie qui peut durer longtemps; mais, si l'état des parties le permet, on les placera : 1° en dedans; 2° en dedans et en bas; 3° en bas; k° en haut; 5° une en dedans sur un œil, l'autre en dehors sur l'autre œil, afin que le parallélisme des deux axes optiques soit toujours possible. Nous avons expérimenté bien des fois la double opération de la pupille artificielle sur le môme individu, et , en suivant ces règles, jamais nous n'avons vu un seul cas de diplopie. Il est difficile de comprendre qu'on puisse , à l'exemple de M. Rognetta , choisir la partie supérieure de préférence , par ce seul motif que la lumière vient d'en haut , surtout lorsque dans la pratique on constate journellement que les pupilles ainsi placées sont masquées en partie par la paupière supérieure, et qu'il faut quelquefois, comme M. Cunier, couper le muscle droit supérieur pour que le globe soit convenablement découvert et entraîné en bas.

Lorsqu'on sera forcé, par la disposition des parties, de pratiquer une ouverture dans l'iris loin du centre de l'œil, on pourra remarquer, si l'opération réussit, que l'œil ne tardera pas à se diriger d'une manière régulière. Des oscillations de la totalité du globe dans le sens de l'objet dont la perception sera recherchée, indiqueront que bientôt l'œil prendra d'une manière fixe et sûre la direction convenable. On ne se hâtera donc pas de pratiquer les sections musculaires, recommandées dans beaucoup de cas de pupille artificielle.

Pansement et traitement*

Le pansement , après l'opération de la pupille artificielle , est des plus faciles , quel que soit le procédé qu'on ait choisi. L'œil étant convenablement débarrassé du sang qui se coagule souvent dans les culs-de-sac conjonctivaux , les paupières étant bien essuyées, on recommande au malade de les rapprocher comme il le fait pendant le sommeil , et on les maintient immobiles en y appliquant de petites bandelettes de taffetas d'Angleterre. Les paupières de l'œil qui n'a pas été opéré sont fermées de la même manière , afin d'empêcher les mouvements que leur jeu ne manquerait pas d'imprimer à celles de l'œil malade, ce qui pourrait compromettre ou retarder la réunion de la plaie cornéenne par première intention»

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Le traitement est fort simple : le malade' est couché sur le dos , la tête basse, dans une chambre peu éclairée; si rien ne s'y oppose, on soumet l'œil opéré pendant les vingt-quatre premières heures à l'action de l'eau froide, pour prévenir la réaction. Si des douleurs se fout sentir dans l'œil, le malade est saigné, et des frictions mercurielies belladonécs sont pratiquées autour de l'orbite. Le calomel , uni à l'opium , est donné à l'intérieur. Lorsque des vomissements surviennent, et cet accident est assez fréquent après le décollement, on prescrit la potion de Rivière, ou l'on donne quelques verres d'eau de Seltz sucrée. On se conduit , au reste, comme nous l'avons indiqué pour l'opération de la cataracte.