IV. Cataracte pigmenteuse ou uvéenne

On a nommé cataracte pigmenteuse ou uvéenne une opacité brun noirâtre ou tout-à-fait noire, formée par du pigmentuni uvéen placé dans la pupille sur des dépôts fibro-albumineux, qui recouvrent la capsule en entier ou en partie, en remplaçant cette membrane lorsqu'elle a été détruite. Cette cataracte, quelquefois microscopique, est d'autres fois étendue à toute la surface pupillaire; dans ce dernier cas, elle simule grossièrement d'autres maladies, comme par exemple l'amaurosc ou la cataracte noire, avec lesquelles elle n'a que ce seul rapport de coloration noire de la pupille. Tantôt l'opacité pigmenteuse, et c'est là le cas le plus fréquent, adhère par un ou plusieurs points à l'iris; tantôt , au contraire , elle est isolée au centre de la capsule , et le diaphragme demeure complètement libre. Elle présente en général une variété de formes telle , que la description sous ce rapport ne m'en paraît pas possible. Ce n'est, au reste , pas une maladie rare : je l'ai observée souvent, et entre autres dans un cas où bon nombre de médecins la considéraient, les uns, et c'était la majorité, comme une amaurose, les autres comme une cataracte noire : j'ai pratiqué l'opération, et un succès immédiat des plus complets a pleinement justifié mon diagnostic. Voici cette observation.

Observation. Cataracte pigmenteuse consécutive d'un iritis survenu après une opération de cataracte , et prise pour une amaurose pendant plus d'une année. Opération par scléroticonyxis. Vision rétablie immédiatement et conservée pendant un mois. Après ce temps , nouvel iritis et oblitération de la pupille. Opération de la pupille artificielle par décollement. Insuccès.

M. X , âgé de soixante-six ans, marchand boucher, rue d'Or-

léans, 50, au Petit-Montrouge , a été opéré de la cataracte des deux yeux, il y a plus d'un an. Lorsqu'il se présente à ma clinique, l'œil gauche est atrophié; le droit offre les symptômes suivants :

La conjonctive, la cornée et la sclérotique ne sont point injectées; la chambre antérieure a ses dimensions normales ; la pupille, légèrement ovalaire de haut en bas, offre dans celte direction environ 3 à h millim. d'étendue, et un peu moins dans son diamètre transversal elle semble au premier aspect parfaitement noire. Le malade a conservé la sensation très distincte du jour et de la direction de la lumière; il ne voit ni mouches, ni flammes, ni éclairs ; le soir il aperçoit assez bien au loin les lanternes des toitures qui passent, mais il ne distingue de près aucun objet , petit ni grand , et il ne peut pas se conduire.

Examiné par plusieurs médecins, M. X.... est atteint, selon les uns, d'une amaurose, selon les autres, d'une cataracte noire qu'on aura mal abaissée, etc. Aucun ne constate la véritable cause de la cécité.

Lorsqu'on regarde de près l'ouverture pupillaire, on reconnaît qu'elle est frangée sur ses bords, et sillonnée dans toutes les directions, mais plus particulièrement de haut en bas, par de nombreux filaments d'une finesse extrême, et d'une couleur noire tirant un peu sur le brun. Entre ces filaments et en arrière, on voit plusieurs plaques de même teinte, qui en circonscrivent une très petite et triangulaire, dont le noir, beaucoup plus pur, est formé par une lacune, à travers laquelle apparaît le fond de l'œil. Pour reconnaître cette lacune, beaucoup de personnes sont obligées de se servir d'une très forte loupe, et ne parviennent à la découvrir qu'après avoir consulté le dessin de Ja pupille que j'ai fait sur le tableau. Deux ou trois médecins restant dans le doute, et croyant toujours que la couleur noire de la pupille n'est autre chose que le fond de l'œil , je fais instiiler entre les paupières une forte solution de belladone, d'instant en instant pendant une heure, sans qu'il en résulte aucun changement dans le diamètre de la pupille. Je n'essaie point l'expérience des trois lumières , la capsule et le cristallin n'existant plus depuis l'opération de la cataracte.

Huit jours après, le malade ayant été convenablement préparé, je déchire, au moyen d'une aiguille introduite par la sclérotique, les fausses membranes recouvertes de pigmentum. Leurs débris, noirs en avant et blancs à la face postérieure, flottent quelque temps dans la pupille agrandie , puis s'abaissent peu à peu. Le malade distingue immédiatement le nombre des doigts , une montre, d'autres petits objets , et se trouve enfiu, sous le rapport de la vision , dans les conditions d'un cataracte opéré par abaissement avec succès.

Après quelques symptômes inflammatoires insignifiants qui durèrent trois à quatre jours, l'œil reprit peu à peu sa couleur normale, et la

vision fit des progrès réels pendant un mois. Mais à cette époque survint un violent iritis, qui vint tout compromettre. La pupille s'oblitéra de nouveau, devint d'une étroites e extrême, et se remplit entièrement d'une fausse membrane blanche très solide. Une pupille artificielle fut pratiquée plus tard par décollement, mais l'opération ne réussit pas.

Etiologie. — La cataracte pigmcnteuse n'est jamais primitive; elle ne se forme que dans le cours d'une ophthalmie traumalique, externe ou interne, particulièrement lorsqu'un iritis ayant frappé l'œil , la phlogose se propage à la capsule , ou bien lorsque de cette dernière l'inflammation gagne l'iris. On la voit encore quelquefois alors qu'il n'y a plus de capsule (cas assez rare qui peut s'offrir après l'extraction de la cataracte lenticulaire) , quand de fausses membranes s'organisent derrière l'iris, et glissent recouvertes de pigmentum dans la pupille; mais comment ces fausses membranes, placées le plus souvent sur la capsule et en rapport avec l'iris, se trouvent-elles, en dernière analyse, dans le champ pupillaire? C'est la conséquence d'un phénomène pour l'intelligence duquel quelques remarques sont nécessaires. Lorsqu'on injecte l'iris sur le cadavre, particulièrement dans des yeux d'enfants, on voit la membrane se développer en tous sens dans sa plus grande étendue , et la pupille, très resserrée, diminuer en proportion directe de la quantité de liquide qui a pénétré dans les artères indiennes. De même dans les inflammations internes de l'œil, et surtout dans l'iritis aigu, l'iris gorgé de sang se développe à la fois en épaisseur et en surface , c'est-à-dire que d'avant en arrière il prend un volume plus grand, par suite de la turgescence de son parenchyme ; et que , d'une autre part, il s'étend dans toute sa surface, par le fait même de la surabondance de liquide que l'inflammation apporte dans ses vaisseaux , en sorte que la pupille se contracte et demeure contractée pendant tout le temps que dure cet état anomal. La capsule de son côté, devant évidemment subir les mêmes lois que l'iris , du moins en ce qui louche le gonflement inflammatoire, puisqu'on y a anatomiquement constaté la présence de vaisseaux, il suit delà que ces deux membranes tendent nécessairement à se rapprocher d'autant plus qu'elles sont vascularisées davantage. Deux autres circonstances viennent encore, avec celles qui précèdent, aider au contact fâcheux de l'iris et de la capsule , et faciliter la formation de la cataracte pigmenteuse; c'est, d'une part, la forme même de la chambre postérieure, et de l'autre la vascularisation morbide de l'ensemble du globe et en particulier celle de la choroïde. Il serait superflu de s'arrêter sur la forme de la chambre postérieure ; tout le monde sait qu'elle est d'autant plus étroite d'avant en arrière, qu'on l'examine plus près de l'axe antéro-postérieur de l'œil ; et qu'en conséquence l'iris

est plus voisin de la capsule au centre de la pupille que partout ailleurs. Si donc l'inflammation rapproche la marge pupillaire de cet axe ? et c'est un fait que l'observation démontre tous les jours, le diaphragme de l'œil se trouvera en contact presque immédiat avec la cristalloïde.

Quant à la vascularisation morbide de l'ensemble du globe et en particulier de la choroïde , considérée comme cause de rapprochement entre la capsule et l'iris , rien ne paraît plus aisé à concevoir. La sclérotique, de toutes les membranes oculaires la plus épaisse, la plus résistante et la moins élastique, infiniment moins vasculaire que la choroïde , ne se dilate pas en raison directe de celle-ci pendant l'inflammation d'une des autres membranes, en sorte que les milieux de l'œil présentent nécessairement des phénomènes de compression , comme l'attestent, dans certains cas graves, les éclairs dont se plaignent les malades, de même que dans la compression mécanique ou les coups portés sur l'œil, la sensation de plénitude de l'organe, les douleurs gravatives, etc. Or, que résultera-t-il entre autres choses de cette résistance de la coque scléroticale, en présence du développement vasculaire plus grand de la choroïde et de quelques autres membranes internes, sinon que le corps vitré en particulier , auquel adhèrent le cristallin et sa capsule , devra, pressé de toutes parts, s'allonger en avant et se rapprocher de l'iris , par ce motif que l'humeur aqueuse présente moins de résistance que le reste des milieux de l'œil ?

Enfin, dans quelques cas particuliers, et entre autres chez les malades avancésen âge, une dernière circonstance est à noter à l'égard des causes de rapprochement de l'iris et de la capsule : c'est que, chez ces individus, et plus particulièrement chez ceux qui ont été habituellement sujets aux congestions cérébro-oculaires , la capacité des chambres de l'œil a notablement diminué , ainsi que l'atteste la convexité de l'iris en avant, phénomène qu'on rencontre aussi dans les congestions chroniques, ou dans les inflammations de la choroïde , sans que pour cela le cristallin ait rien perdu de sa densité normale. Qu'une cause quelconque vienne à déterminer l'inflammation de l'iris ou de la capsule, ou celle de ces deux membranes à la fois, chez des individus dont l'œil est ainsi disposé, la séreuse du cristallin et le diaphragme ne réuniront-ils ras toutes les conditions nécessaires pour se souder ensemble, s'il y a sécrétion d'une matière plastique?

Les causes du rapprochement de l'iris et de la capsule étant établies par ce qui précède, il reste à voir comment il se fait que le pigmentum se détache de la face postérieure de l'iris, pour venir se placer sur un point de la capsule avec lequel, en dernière analyse, il ne se trouve plus en contact quand l'inflammation a cédé. Cette recherche sera d'autant plus intéressante que c'est à la difficulté d'expliquer le déplacement

de la matière uvéenne qu'est duo la divergence des auteurs sur l'étiologie et la nature de cette variété de cataracte.

On a vu plus haut que durant son inflammation ou celle de la capsule, l'iris se développe dans toute son étendue , et que la pupille se trouve resserrée en proportion directe de la turgescence vasculaire du diaphragme. Si l'on admet que pendant cette diminution du diamètre pupillaire , une sécréiion plastique se produise à la face antérieure de la capsule, on concevra facilement que l'uvée se soude en plus ou moins grande partie à ce feuillet de la membrane, comme cela se voit journellement dans les cas d'irido-capsulite, ou comme on l'obtient artificiellement sur les yeux conservés dans l'alcool. Que d'un côté la matière sécrétée soit très abondante et très organisable , et que de l'autre l'inflammation oculaire dure longtemps, l'adhérence entre l'iris et la cristalloïde deviendra permanente , et l'on aura une synéchie postérieure complète avec oblitération de la pupille. Mais si, au contraire, la fibro-albumine se trouve en petite quantité , s'organise lentement et qu'en même temps l'inflammation indienne s'arrête tout-à-coup , la turgescence du diaphragme disparaissant, la pupille tendra à reprendre ses mouvements, et il s'établira une lutte entre la force de retrait de l'iris vers ses attaches ciliaires, et la résistance de la fausse membrane mal organisée encore qui le retient. Il arrivera alors de deux choses l'une : ou la fausse membrane cédera lentement, et il se formera un ou plusieurs filaments fibroalbumineux plus ou moins longs , recouverts de pigmentum à leur surface antérieure , et adhérant en avant à l'iris, en arrière à la capsule ; ou la fausse membrane , attachée fortement à la capsule , enlèvera à l'iris une ou plusieurs plaques pigmenteuses plus ou moins épaisses, plus ou moins larges , et la pupille entièrement libre reprendra sa forme circulaire et à peu près tous ses mouvements normaux. On aura dans le premier cas une ou plusieurs synéchies (adhérences) postérieures, et dans le second une cataracte pigmenteuse partielle, libre d'adhérences avec l'iris. Maintenant , revenons-en à la supposition faite plus haut , et admettons que la sécrétion ait été abondante; que, pendant l'inflammation, l'iris, baigné à sa face postérieure dans la fibro-albumine , ait perdu longtemps ses mouvements et qu'il en soit résulté une oblitération permanente de la pupille : aussitôt après la cessation de son gonflement inflammatoire, le diaphragme, retenu dans sa marge où il a ses mouvements les plus étendus, tendra, sous l'influence de la lumière, à les reprendre, et peu à peu , lentement , d'une manière souvent égale dans tous les sens, et sans se détacher nulle part tout-à-fait, glissera de 1 millimètre quelquefois , d'autres fois de 2 sur la fausse membrane , en y laissant attachée une trace de pigmentum , qui par sa largeur représentera l'étendue du retrait de l'iris. On aura, dans ce cas, une pupille

noire, souvent assez ronde, que les rayons lumineux ne traverseront pas ; et l'affection , qui ne sera qu'une. cataracte pigmenteuse complète avec adhérences , pourra être prise pour une amaurose ou une cataracle noire lenticulaire. C'est plus particulièrement cette variété que nous avons voulu décrire ici , à causé du haut intérêt pratique qu'elle présente sous le rapport du diagnostic différentiel et du traitement.

Anatomie pathologique. — Les auteurs qui ont écrit sur la cataracte pigmenteuse sont loin d'être d'accord sur la nature de la matière noirâtre qui la forme. Ainsi , et pour ne citer que les principaux , Pellier (1) juge que les filaments bruns et les plaques doivent être considérés comme des prolongements de la choroïde; selon Walther, ce seraient de nombreuses ramifications de vaisseaux gonflés , et , suivant Chélius, des dépôts mélaniques situés sur la surface antérieure delà capsule. Le professeur de Munich admet cependant, mais dans des limites beaucoup trop restreintes selon nous , que des flocons pigmenteux noirâtres peuvent rester adhérents à la capsule et isolés au milieu de cette membrane ; mais il ne trace pas les caractères établissant la différence qui existe entre les vascularités morbides de la cristalloïde, et les fausses membranes recouvertes de pigmentum uvéen et adhérentes ou non à l'iris. A l'exemple de AValther, le professeur Rosas (Handbach der Angenheilkunde, Bb. II, S. 685) pense que les taches sont vasculaires, et avance même qu'elles sont parfaitement analogues au pannus de la cornée, quoique en vérité nous ne connaissions rien de moins comparable sous tous les rapports. Richter et Béer considèrent les taches brunes comme de nature pigmenteuse ; mais Béer croit qu'une commotion violente de l'œil est seule capable de produire le décollement du pigmentum, et pose en fait que cette matière peut rester accolée à la capsule sans l'aide de la iibro-albumine exsudée par l'inflammation. Mackenzie , Middlemore , admettent la cataracte pigmenteuse.

La cataracte pigmenteuse à un degré un peu avancé , examinée sur le cadavre , présente les caractères suivants :

La pupille est irrégulière, frangée, adhérente en entier ou en partie, et remplie par une tache noire plus ou moins étendue qui , examinée sous une forte loupe , offre un aspect arborescent très facile à distinguer. La surface de cette tache, d'un noir brun très marqué, est saillante, irrégulière, et par endroits veloutée et pulvérulente. Entre les inégalités qu'elle offre, on aperçoit quelquefois, à l'aide de la loupe, d'autres points blanchâtres ou tout-à-fait blancs, qui forment exceptionnellement, par leur réunion, de véritables plaques. La périphérie de la tache est adhérente à la marge pupillaire déformée ; elle y est soudée par

(1) IVUiev, Recueil de mémoires. Montpellier, 1783.

CATARACTE. 53o

une multitude de filaments noirâtres tirant plus ou moins sur le brun , qui ressemblent assez à de petits vaisseaux , et dont le sommet , si on peut le suivre loin , ce qui est assez rare , se rend à peu près au centre de la pupille. Ces filaments, réunis ensemble par leurs côtés, donnent parfois à l'opacité l'aspect d'une plaque noire couverte de nombreuses cannelures ; quelques uns sont blancs à leur face postérieure. Leur base, infiniment large par rapport à leur sommet qui en est fort rapproché , s'allonge sous une forme conique dans le cercle uvéen qu'il n'est pas toujours facile de distinguer, et qui, arraché de l'iris, est allé quelquefois se souder au milieu de la pupille. Ces filaments, quand on les coupe en travers, sont d'une couleur plus claire à leur centre qu'à leur surface , et ne présentent aucune cavité ; on ne peut souvent les suivre en arrière au-delà du cercle uvéen, mais en avant quelques uns semblent se continuer avec les fibres convergentes de l'iris. Si l'on gratte légèrement la plaque noire , on parvient souvent à trouver en dessous , reposant sur la capsule , une tache blanche qui présente une largeur plus ou moins grande , et s'étend quelquefois à toute la pupille. On éprouve presque toujours une difficulté insurmontable à détacher cette opacité fibro-albumineuse de la cristalloïde , dont le tissu s'est épaissi et est devenu blanc mat dans plusieurs endroits. La capsule qui à l'état normal est lisse, brillante, cassante au plus haut degré, a perdu ces propriétés ; elle ne se déchire plus en ligne droite , mais en suivant les interstices moins denses et moins opaques demeurés dans l'exsudation , qui vue à la loupe , présente, comme nous l'avons dit, une surface raboteuse et remplie de petites éminences noires, dont la couleur varie en proportion de la quantité de pigmentum dont elles sont recouvertes.

La face concave de la capsule antérieure offre parfois des altérations notables; des exsudations fibro-albumineuses , plus ou moins étendues, la doublent dans sa portion en rapport avec la pupille , et assez souvent en dehors de cette ouverture , dans toutes les directions. Toujours alors dans une étendue plus ou moins grande , la surface correspondante du cristallin est opaque, et quelquefois une cataracte lenticulaire complète accompagne la cataracte pigmenteuse. Lorsque au contraire la face concave de la capsule antérieure ne présente pas d'épaississement , il n'est pas rare de trouver le cristallin parfaitement clair derrière la cataracte uvéenne.

La face postérieure de l'iris n'a plus ses caractères normaux ; si , après avoir divisé les adhérences qui la retenaient attachée à la capsule, on place la membrane entre l'œil et la lumière , elle semble parsemée, dans le voisinage de la pupille, de plaques et de points jaunâtres ou brun clair, très inégaux, qui laissent passer les rayons lumineux en beaucoup plus grande quantité que le reste de la surface indienne. Ces

plaques et ces points, examinés avec attention sous la loupe , paraissent taillés aux dépens de la membrane. Us sont tous concaves , et se trouvent à la place du pigmentum transporté sur la lâche fibro-albumineuse qui recouvre le centre de la capsule. Quelques unes des plaques montrent à nu les fibres convergentes de l'iris , tandis que d'autres n'en laissent voir aucune. Ces dernières sont recouvertes dans leur fond d'une fausse membrane très mince, qu'on peut enlever quelquefois.

Symptômes anatomiques. — Ils varient selon le degré de l'inflammation qui les a produits. Dans le cas le plus simple , la capsule ou la fausse membrane qui la remplace, présente une petite tache noire ou rouge brun foncé, de largeur variable et de formes diverses, qui semble pulvérulente le plus souvent à sa surface , disposition que la loupe démontre mieux encore , et est libre de toute adhérence avec l'iris. Très souvent cette tache , parfois assez rapprochée de la marge pupillaire , se continue avec celle-ci, à laquelle elle est attachée par un ou plusieurs filaments, ou par un très grand nombre de bandelettes fibro-albumineuses très fines et recouvertes de pigmentum uvéen, ce qui donne à la pupille une forme dentelée plus ou moins marquée , vers un ou plusieurs points de sa circonférence, ou même dans toute son étendue. Quelquefois, surtout quand la pupille est oblitérée en entier ou en grande partie, on voit sur la plaque noire des filaments semblables , convergeant vers son centre ou tendus de diverses manières ; qui représentent parfois des espèces de piliers ou de colonnes plus ou moins grosses ou nombreuses, et offrent la même couleur noire que la tache, avec laquelle ils se confondent. Entre les colonnes fibro-albumineuses dont la surface est le plus souvent mate , granuleuse et comme veloutée , il peut exister un ou plusieurs interstices plus ou moins larges , à travers lesquels la lumière pénètre en quantité variable jusqu'au fond de l'œil, qu'il est très facile alors de distinguer de la couleur noire uvéenne , par suite de l'étroitesse même de l'ouverture; cela s'observe particulièrement lorsque la capsule a été enlevée avec le cristallin.

Ces filaments, colorés en noir rougeâtre, doivent être distingués surtout des stries vasculaires que présente la capsule dans certains cas de son inflammation. Comme celles-ci, ils sont le plus souvent tortueux , et dirigent aussi leur sommet vers la pupille ; mais ils diffèrent essentiellement de couleur avec les vascularités morbides de la cristalloïde , qui sont d'un beau rouge vermillon. Un caractère qui paraît les en différencier mieux encore, c'est que les filaments albumineux recouverts de pigmentum, tiraillent plus ou moins l'iris vers l'axe antéro-postérieur de l'œil, en sorte que les fibres du diaphragme offrent , dans cet endroit , une tension véritable, et surtout une sorte de prolongement qui fait corps

avec l'exsudation plastique. Dans la vascularisation de la capsule , au contraire, on ne voit ni la tension de l'iris, ni ce prolongement dans la partie de la marge pupillaire d'où sort le vaisseau ; et la pupille offre là, comme ailleurs, la courbure circulaire normale. Au reste , la vascularisation de la capsule enflammée est un fait assez rare, tandis que les exsudations de la pupille sont malheureusement très communes. Lorsque la marge indienne est adhérente en entier , les fibres convergentes de l'iris paraissent plus franchement dessinées qu'à l'état normal, et des sillons plus ou moins profonds , placés entre chacune d'elles, les mettent en relief avec encore plus d'énergie. La tendance incessante de l'iris à se rétracter vers le corps ciliaire , contribue peut-être aussi à rendre cette disposition plus évidente. Le diaphragme offre assez souvent encore les traces de l'inflammation qui a produit autrefois l'opacité pupillaire pigmenteuse; tantôt c'est une décoloration totale ou partielle de sa surface antérieure ; tantôt ce sont de fausses membranes placées en arrière , et qui froncent le petit cercle iridien devenu proéminent en raison directe de leur épaisseur.

Dans les cas d'oblitération complète de la pupille , la lumière joue un rôle négatif qu'il importe de noter : lorsqu'elle arrive sur cette ouverture, tous les rayons lumineux étant absorbés par la couleur noire de l'opacité , aucun n'est réfléchi , comme on le voit dans l'amaurose. L'examen de l'œil, au moyen d'une bougie dans un cabinet noir, selon le procédé découvert par Purkinje , en 1823 , et décrit en France par Sanson, en 1837, donne la preuve que la lumière ne traverse ni la capsule ni le cristallin , l'image fournie par la cornée pouvant seule être reconnue, ainsi qu'il arrive dans la cataracte noire. L'habitude extérieure du malade tient plus de celle du cataracte que de celle de l'amaurotique : il baisse la tête lorsqu'il est en pleine lumière, son œil est plutôt dirigé vers la terre qu'en sens opposé , et il fronce énergiquement les sourcils lorsqu'on lui enlève brusquement son chapeau ou l'abat-jour qu'il porte habituellement; sa démarche est celle du cataracte : il traîne les pieds avec précaution , à la manière d'un homme enfermé la nuit dans une chambre obscure, et n'a pas cette démarche sautillante, particulière à l'amaurotique.

Symptômes physiologiques. — La vue est plus ou moins altérée, selon l'étendue de la plaque pigmenteuse et l'oblitération de la pupille : lorsque l'atrésie est complète , le malade conserve à un assez haut degré la sensation de la lumière et reconnaît la direction des ombres. Il n'accuse en aucun temps dans sa vision des mouches volantes, des arcs-enciel , des éclairs, elc. Il n'éprouve pas de douleur.

Diagnostic différentiel. — La cataracte pigmenteuse complète

536 MALADIES DU GLOBE DE l'oEIL.

ne saurait être confondue qu'avec deux autres affections, dont Tune, malheureusement trop commune, est Vamaurose , et l'autre, extrêmement rare , la cataracte noire. Encore , les caractères particuliers à chacune de ces affections étant assez nettement tranchés, faudrait-il, pour tomber dans cette erreur, être réellement fort peu exercé au diagnostic différentiel des maladies oculaires.

Dans Vamaurose , la pupille est en général immobile , mais le plus souvent assez ronde, et l'on n'aperçoit point de filaments noirs qui l'attachent à la capsule , en lui donnant une forme plus ou moins anomale, comme cela se voit toujours dans la cataracte pigmenteuse complète. Dans la cataracte noire , la pupille est mobile comme à l'état normal , ce qui distingue nettement, sous ce rapport , cette affection des deux autres. Il y a des cas d'amaurose, il est vrai , dans lesquels, la mobilité de la pupille étant conservée, ce caractère cesse d'être différentiel ; mais d'une part ces cas sont exceptionnels , et de l'autre ils peuvent être très sûrement distingués à l'aide d'autres symptômes anatomiques , appuyés des caractères physiologiques et du commémoratif. Dans la cataracte pigmenteuse complète , la pupille est immobile , adhérente , frangée , et d'une forme qui s'éloigne plus ou moins de la circulaire; les instillations de belladone ne la dilatent pas, ou ne la dilatent que d'une manière irrégulière.

La cataracte noire et Vamaurose ne sont pas précédées d'une inflammation des membranes internes de l'œil ; le contraire arrive toujours pour la cataracte pigmenteuse , ainsi que l'attestent les exsudations fibro-aîbumineuses recouvertes de pigmentum uvéen , qui presque toujours oblitèrent plus ou moins la pupille. D'autres traces d'inflammation peuvent encore exister dans cette dernière affection , comme la décoloration partielle ou générale de l'iris , etc.

La pupille est noire dans Vamaurose, dans la cataracte noire et dans la pigmenteuse. Cette couleur présente-t-elle la même teinte et siège-t-elle sur le même plan dans les trois cas ? Telles sont les questions à poser ici.

Dans Vamaurose , la couleur noire de la pupille est formée , comme à l'état normal, par le fond de l'œil. Cette couleur ne siège donc point dans la pupille , mais derrière cette ouverture, et au fond de la coque oculaire , dont la forme concave ne doit pas être oubliée. En effet , lorsque le cristallin est pur, de même que son enveloppe , la lumière naturelle , traversant ces milieux réfringents, arrive jusqu'au fond de l'organe, et s'y réfléchit en partie. L'image lumineuse, ainsi renvoyée, occupe successivement , selon que l'observateur se place , tous les points de la surface interne de la concavité. En d'autres termes , si l'on regarde le fond de l'œil selon l'axe anléro-postérieur, à la limite extrême de cet axe apparaîtra l'image , qui sera située alors à son maximum

de profondeur; si l'on se place de droite à gauche et de haut en bas, obliquement par rapport à l'œil malade, ce sera à l'extrémité de la ligne ainsi dirigée que se montrera cette même image, qui sera alors beaucoup plus rapprochée de la pupille. La profondeur du point de réflexion de la lumière varie donc , ce qui est facile à comprendre , si l'on n'oublie pas quelle est la forme de la coque oculaire ; et il en résulte que la distance existant entre la marge de l'iris et l'image lumineuse, peut servir, quand on s'y est exercé, à mesurer la longueur des diamètres de l'œil , et à reconnaître , lorsque l'image disparaît ou change de forme , si une ou plusieurs opacités siègent dans les milieux réfringents. Celte image se promenant ainsi successivement sur tout le fond parfaitement noir et concave de l'œil , prouve d'une manière incontestable , sans qu'il soit besoin de recourir à l'expérience de Sanson , que le cristallin et son enveloppe sont entièrement transparents , et qu'aucun corps opaque n'est interposé entre l'iris et le fond de l'organe. Dans la cataracte pigmenteuse , l'image lumineuse n'apparaît plus; il en est de même dans la cataracte noire complète. On reconnaît aisément , dans la première de ces cataractes comme dans la seconde , que l'opacité siège antérieurement au fond de l'œil, et qu'elle est ou cou vexe ou plane, mais nullement concave, comme dans l'amaurose.

Dans la cataracte pigmenteuse et dans la cataracte noire, l'opacité est rarement d'un noir parfait ; néanmoins , même sous ce rapport , elles peuvent être aisément distinguées l'une de l'autre , parce que la tache uvéenne , d'un noir brun très foncé, est pulvérulente , toujours inégale, et sillonnée quelquefois de filaments noirs formés par de fausses membranes recouvertes depigmentum; tandis que l'opacité lenticulaire est noire et unie à sa surface , et en outre infiniment plus mate à son centre qu'à sa circonférence , ce qui assez fréquemment est le contraire dans la pigmenteuse. Le fond noir de l'œil, dans Vamaurose, diffère par l'aspect et par la teinte de l'une et de l'autre de ces deux opacités. Enfin, dans la cataracte noire, on voit souvent sur la capsule une ombre, portée par l'iris, libre d'adhérences, laquelle se distingue, par une nuance plus brune et plus terne, de la couleur parfaitement noire du fond de l'œil ; dans la pigmenteuse complète , au contraire, il n'y a point et ne peut y avoir d'ombre portée par l'iris, adhérent de toutes parts; il n'en existe pas non plus dans l'amaurose. Ce dernier caractère différencie encore davantage ces trois affections sous le rapport du plan qu'elles occupent dans le diamètre antéro-postérieur de l'œil.

Les symptômes physiologiques de Vamaurose distinguent très bien cette maladie des deux autres lorsque les trois sont complètes, mais la cataracte pigmenteuse et la cataracte noire se ressemblent jusqu'à un certain point sous ce rapport , les malades ayant pendant le jour une vision à peu près égale dans les deux cas. Pourtant même à l'aide de

ces symptômes elles peuvent encore être assez bien reconnues, parce que dans la cataracte noire, comme dans beaucoup de cataractes, le malade voit mieux à une lumière moins grande ; tandis que dans la pigmenteuse, la vue diminue lorsque le jour baisse : cela tient à des raisons trop connues pour que nous les rappelions.

Le commémoratif, comme nous l'avons dit déjà, est aussi d'un certain secours ici , attendu que la cataracte pigmenteuse est consécutive d'une inflammation, tandis que la cataracte noire et l'amaurose deviennent complètes sans avoir été précédées d'aucune rougeur de l'œil.

Reste enfin l'épreuve des trois images , qui peut aider sans contredit à la détermination du diagnostic différentiel , mais dont il ne faudrait pas cependant s'exagérer l'importance jusqu'à la regarder comme infaillible. L'expérience de tous les jours prouve, en effet, qu'un œil peut être atteint d'une cataracte même assez avancée , et laisser voir cependant d'une manière fort nette les trois images , surtout quand cette cataracte occupe , ce qui est très fréquent, la circonférence de la lentille, dont le centre est alors parfaitement transparent. C'est un fait que j'ai souvent démontré , à ma clinique , sur des malades présentant à un si haut degré la cataracte que je viens d'indiquer, que l'opacité pouvait facilement être reconnue même sans instillations de belladone. L'expérience des trois images ne me paraît pas avoir, dans le diagnostic des cataractes commençantes, la valeur que Sanson a essayé d'y donner. Si un malade est atteint d'une cataracte noire ou pigmenteuse , elle prouve seulement que ce n'est point à l'amaurose qu'on a affaire , lorsque les deux images profondes disparaissent , et que celle de la cornée seule demeure apparente. Elle n'a donc qu'une valeur relative peu importante, et ne peut aucunement servir à reconnaître la cataracte noire seule, ainsi que l'a écrit M. le docteur Magne , élève de Sanson , puisque le phénomène principal sur lequel repose, selon M. Magne , le diagnostic de la cataracte noire, l'apparition d'une seule image lumineuse, est commun à cette affection et à la cataracte pigmenteuse (1).

Traitement. — Lorsque la cataracte pigmenteuse est complète et que le malade , ayant perdu un œil déjà , n'a plus que celui qui en est atteint, une opération seule peut lui rendre la vue. Si l'affection est consécutive d'une opération de cataracte après laquelle le cristallin a disparu , on sera autorisé à essayer de déchirer, au moyen d'une aiguille , les fausses membranes placées dans la pupille , surtout si elles présentent une assez grande largeur. Il pourra néanmoins se faire assez souvent qu'une inflammation se déclare, et que la pupille, laborieusement débarrassée , disparaisse de nouveau , circonstance due à ce que les yeux dont la pupille présente de larges et épaisses fausses mem-

(J) Journal de chirurgie (1843) , tome I, page 223.

branes ont une tendance extrême à s'enflammer quand on détruit ces exsudations Si cet échec arrivait, on se conduirait alors comme dans le cas où, le cristallin existant, des adhérences soudent complètement l'iris et la capsule recouverte de pigmentum , c'est-à-dire qu'on pratiquerait la pupille artificielle par déchirement ou par décollement. On ferait au contraire cette même opération par excision, si une portion suffisante de la pupille normale permettait de saisir l'iris, demeuré libre dans une certaine étendue.

Si la cataracte pigmenteuse est très petite , et la vision peu altérée , aucun traitement médical ni chirurgical ne devra être proposé.

Dans le cas où l'on assisterait à la formation de la cataracte pigmenteuse, c'est-à-dire où des adhérences plus ou moins nombreuses tendraient à s'établir entre l'iris et la capsule , pendant une inflammation de ces membranes , on devrait éloigner le plus tôt possible la marge pupillaire de l'axe antéro-postérieur de l'œil, en employant la belladone de la manière que nous avons indiquée plus haut (voy. pag. 302, et Gazette des hôpitaux du 20 août 1862 ) à propos des hernies récentes de l'iris, tandis qu'on prescrirait en outre un traitement antiphlogistique approprié à la constitution du malade , et des préparations mercurielles à l'intérieur et en frictions autour de l'orbite.

Complications de la cataracte.

La cataracte est très souvent exempte de complications; cependant le chirurgien doit porter toute son attention sur ce point. Avant d'enareprendre l'opération , il recherchera si l'organe est dans des conditions telles, qu'on puisse en espérer un résultat heureux, et il étudiera toutes les complications morbides , directes ou indirectes , qui pourraient la faire échouer , ou qui même devraient la contre-indiquer absolument; je ne ferai que signaler les principales.

Complications locales. — Les taches de la cornée , surtout lorsqu'elles sont épaisses et placées vers le centre , gêneront la vision après l'opération , et pourront même s'opposer parfois à une manœuvre régulière. Il est tel cas de tache cornéenne dans lequel la pupille artificielle devient nécessaire, lorsque le cristallin opaque a été éloigné. La vascularisation et l'inflammation même légère de la cornée, ou certains changements dans sa forme , comme ceux qu'y apportent le staphylôme commençant etl'hydrophthalmie, devront éloigner l'époque de l'opération. Il en sera de même des granulations épaisses placées sur la conjonctive , des conjonctivites chroniques, de l'entropion ou del'ectropion même peu marqué, et des affections du sac lacrymal. On examinera avec soin, surtout s'il s'agit d'une opération par extraction , si un ou plusieurs cils ne ten-

dent pas à se dévier, et si les bords palpébraux ne présentent ni croûtes ! ni ulcérations, comme dans la blépharite ciliaire.

Les exsudations plastiques sur l'iris, si elles sont nombreuses, devront être considérées comme une complication sérieuse, et Usera bien important alors de rechercher s'il y a encore quelque trace de phlogose dans les membranes internes , car une inflammation suraiguë accompagne presque toujours l'opération faite dans de telles circonstances. Ces fausses membranes sont le plus souvent assez épaisses pour être immédiatement reconnues ; quelquefois cependant une simple adhérence filiforme entre la capsule et le corps ou la marge de l'iris , peut occasionner un embarras sérieux au chirurgien , s'il opère par extraction.

Vamaurose commençante ou complète est une complication aussi fréquente que digne d'attention. Lorsque la paralysie de la rétine débute, il est difficile de la constater, quelques uns de ses symptômes se confondant avec ceux de la cataracte. Mais lorsqu'elle est complète , la vue est éteinte au point que le malade , qui prend alors l'aspect particulier aux amaurotiques , n'a plus conscience de la lumière. On n'oubliera pas, toutefois, que les cataractes molles très volumineuses simulent en certains cas l'amaurose d'une manière si parfaite , que des chirurgiens exercés peuvent s'y tromper : la pupille, largement ouverte, est immobile, l'iris poussé en avant, et il n'y a aucune perception lumineuse. Mais le commémoralif viendra toujours éclairer le praticien.

Le glaucome est une complication des plus graves , et qui doit éloigner toute idée d'opération. Mais comment, lorsque la cataracte est complète , constater l'existence de cette affection , dont le principal caractère, la couleur glauque , siège au fond de l'œil? Rien n'est plus facile , si l'on se rappelle les symptômes de la choroïdite. Des varicosités nombreuses sillonnent la conjonctive et la sclérotique ; cette dernière présente souvent des plaques bleuâtres, ardoisées, ou même des staphylômes. L'iris décoloré , recouvert à sa surface de taches plombées ou vineuses, est fortement retiré vers ses attaches ciliaires, et la pupille est inégale , anguleuse , immobile , et extrêmement large. Le plus souvent des douleurs accompagnent cette maladie , ou au moins l'ont annoncée. Elles ont presque toujours un caractère d'intermittence très marqué. Le glaucome a précédé souvent de beaucoup l'apparition de la cataracte; c'est là une circonstance utile à noter pour le diagnostic.

Le ramollissement de V humeur vitrée est une complication sérieuse, moins grave cependant que les deux précédentes. Le globe, dans ce cas, est assez souvent plus mou qu'à l'état normal , et l'iris présente des oscillations remarquables. L'extraction est alors absolument conlreindiquée ; l'abaissement seul peut être essayé, et encore malgré les pré-

CATARACTE. 5&t«

cautions qu'on prend ou qu'on conseille, presque toujours après celte opération le cristallin passe tôt ou tard dans la chambre antérieure.

(Complications générales. — Le nombre en est infini ; les principales sont les rhumatismes, la goutte, la syphilis, les scrofules, la grossesse, etc. On a noté aussi, comme une complication sérieuse, les anciens ulcères des membres inférieurs, surtout lorsqu'on les a fermés peu de temps avant l'opération. Weller, entre autres, pense que la suppression en peut produire des accidents sérieux. C'est une observation que j'ai faite moi-même, dans ma pratique particulière : 11. F...., ancien banquier à Péronne, homme robuste, âgé de soixantehuit ans, vint me trouver en 1843. Son œil droit était complètement cataracte; le gauche présentait des opacités déjà assez marquées. L'examen du malade me fit reconnaître qu'il avait aux jambes d'anciens ulcères fort larges, et donnant une suppuration très abondante. Je proposai l'opération de l'œil droit, à la condition expresse que le malade conserverait ses ulcères ouverts. Il n'y consentit pas, et de mon côté je persistai dans ma résolution. M. F.... entra alors à la maison royale de santé du faubourg Saint-Denis , y fit cicatriser ses ulcères , et , immédiatement après, opérer son œil droit, qui se fondit. Quelques mois plus tard, il revint me trouver, ne voyant plus de l'autre œil, et me promettant de se soumettre cette fois à mes conseils. Je lui prescrivis un régime très sévère , des purgatfons répétées , et six mois après je l'opérai par abaissement. Aujourd'hui M. F.... a repris ses habitudes et ses occupations; sa vue est parfaitement bonne.

Traitement de la cataracte,

Les divisions que nous avons établies pour distinguer entre elles les diverses espèces de cataractes, disent assez qu'elles sont de nature différente , et que le même traitement ne peut leur être applicable. Dans quelques cas, les moyens médicaux suffiront à eux seuls pour éloigner les causes de l'opacité, pour l'enrayer dans sa marche toujours croissante , ou même pour la faire disparaître entièrement; tandis que, dans le plus grand nombre, on devra recourir immédiatement à des opérations chirurgicales. De là deux routes différentes à suivre : l'une est le traitement médical , qui trouvera de rares applications ; l'autre, le traitement chirurgical, qui, au contraire, en aura de très fréquentes.

Section première. — Traitement médical.

Tous les hommes de bonne foi se sont élevés, avec raison , contre la prétendue possibilité de guérir par des moyens purement médicaux la cataracte lenticulaire complète ou avancée, et ils ont laissé à un

5/l2 MALADIES DU GLOBE DE L'OEIL.

effronté et cupide charlatanisme le soin de propager cette idée erronée dans toutes les classes de la société. Ce n'est donc pas de la cataracte lenticulaire proprement dite, de celle qui survient à la suite des progrès de l'âge, ou de toute autre cause inconnue, qu'il s'agit ici, mais bien de certaines variétés de la cataracte capsulaire , dont les causes n'ont point encore pu être éloignées , et , dans quelques cas exceptionnels , de la cataracte lenticulaire traumatique. Examinons le traitement qu'on a proposé pour la guérison de la cataracte lenticulaire proprement dite : dès les temps reculés , des remèdes ont été essayés , souvent les plus insignifiants ; et à une époque peu éloignée de nous , on retrouve la même crédulité. Nous nous garderons bien de rapporter ici toutes les hypothèses , toutes les billevesées auxquelles a donné naissance le désir de guérir la cataracte sans opération. On a cherché récemment encore, par des moyens plus ou moins directs, à rendre au ï cristallin sa transparence : l'électricité est au nombre des agents qu'on a employés avec un prétendu succès. Ceux qui considèrent la cataracte comme le produit d'une inflammation , ont eu recours dès son début aux antiphlogistiques : quelques résultats heureux ont été signalés ; mais le diagnostic avait-il été bien fait ? L'opacité n'était-elle point produite par une sub-inflammation des membranes internes? Voilà les questions qu'on peut opposer à de semblables succès. Il est des cas de cataracte lenticulaire dans lesquels le malade a recouvré la vue , l'opacité ayant disparu spontanément. Ces faits, mal interprétés, sont venus donner naissance à la plupart des médications essayées tour à tour. Si la cataracte disparaît seule quelquefois , ne peut-on , par un traitement convenable, espérer de l'éloigner? disent les guérisseurs. Mais outre que ces faits sont rares, ils trouvent , comme nous le verrons plus loin , une facile explication dans la rupture de la capsule à la suite d'une chute ou d'un effort violent. Ne peut-on pas admettre aussi que la cristalloïde se déchire par les seuls effets du ramollissement de la lentille? Telle est au moins la seule explication raisonnable que j'aie pu donner de la disparition de la cataracte survenue spontanément chez un homme que j'ai eu l'occasion d'examiner. Dans ce cas , comme dans tous ceux de déchirure de la capsule, le cristallin, soumis à l'action de l'humeur aqueuse, s'est résorbé.

Les révulsifs ont été l'objet d'essais répétés; on les a appliqués sur le front, les tempes et sur toute la surface du crâne, et l'on a cru reconnaître que l'usage en a quelquefois été heureux. Il est évident qu'on a enregistré sous le nom de cataractes lenticulaires , des taches du système crislallinien qui n'étaient en réalité que des exsudations encore récentes à la surface de la pupille.

M. Velpeau a voulu essayer cette médication : dans un cas seulement,

CATARACTE. 5i3

et au bout d'une année entière, il a amélioré la vision , et le cristallin est devenu un peu moins opaque. Ce fait ne s'est point renouvelé depuis , et il est bien permis de se demander si , d'une part , les révulsifs n'ont point éloigné une ancienne congestion de l'œil , et si , de l'autre , le cristallin avait effectivement perdu de son opacité. -

La médecine homœopathique , on le pense bien , a dû s'occuper activement de la guérison médicale de la cataracte. On en trouve cinq observations dans la clinique du docteur Beau vais (1). Dans une de celles-là, rapportée par le docteur Caspari, une femme de trente-six ans était atteinte de cataracte depuis six mois: elle portait en même temps un trichiasis , et des vaisseaux variqueux sillonnaient la cornée. En sept jours elle fut guérie de tout cela , sauf qu'elle voyait comme à travers un brouillard peu épais. L'auteur lui fit prendre « une goutte Cannabis qui éclaircit le brouillard , et une goutte opium 6, qui rendit le cristallin tout-à-lait transparent. » J'oubliais de dire que le médecin homœopathe av ait chirurgical ement enlevé les cils renversés, et qu'il ne me semble pas très bien prouvé que la cataracte ne consistât point tout entière dans quelques opacités superficielles de la cornée.

Les lunettes comptent aussi leurs succès; elles s'adressent, de même que les révulsifs, non seulement à la cataracte, qu'elles guérissent toujours, mais encdte aux taches de la cornée, aux pannus , à l'amaurose, etc., etc. Hâtons-nous de dire que ceux qui préconisent les lunettes , en vendent le plus qu'ils peuvent (2), et qu'on peut sous ce rapport les assimiler aux marchands de pommades révulsives.

Ces moyens , on le comprend sans peine , ne peuvent guérir une opacité de la lentille. La cataracte lenticulaire spontanée ne disparaîtra sans opération que dans quelques cas particuliers, comme après les déchirures de la capsule , lésions qui exposent le cristallin à l'action de l'humeur aqueuse, et à la suite desquelles il peut être résorbé ou déplacé en entier. La déchirure de la capsule est directe ou indirecte. Une violente secousse, une chute, par exemple, sur la tête ou sur les pieds, peut la produire. Lorsque le cristallin est sain au moment de l'accident, il ne tarde pas à devenir opaque ; quelquefois il est déchatonné ou luxé. Si dans ce dernier cas il y avait préalablement une cataracte, on conçoit que la vision soit rétablie à l'instant même. C'est ainsi que le prêtre dont parle Janin recouvra tout-à-coup la vue dans sa jeunesse , à la suite d'une chute. « Ce jeune homme (3) , accompagné de quelques enfants de son âge, dit Janin , alla se promener à une

(1) Voyez Annales d'oculistique, tom. 11, p. 218.

(2) Schlesinger, Guérison radicale par le seul moyen des Verres de lunettes de la plupart des altérations de la vue.

3) Janin, loco citato , pag. Wi.

5ih MALADIES DLT GLOBE DE i/CEÏL.

campagne peu éloignée de sa demeure. L'un d'eux , ayant aperçu un nid d'oiseaux sur un arbre très élevé , témoigna à ses camarades la joie qu'il avait de cette découverte. Dans le moment il fut mis en délibération lequel d'entre eux grimperait sur l'arbre pour aller s'emparer du nid. Notre aveugle , comme le plus âgé , voulut en avoir la gloire ; on le laissa faire. Il était presque parvenu à la branche où était le nid, quand, pour l'atteindre, il s'élança trop haut, manqua son coup, perdit l'équilibre, et tomba de branche en branche jusqu'à terre . où il se trouva d'abord sur les pieds ; mais bientôt après, étourdi de cette première chute , il en fit une seconde de sa hauteur. Lorsqu'il fut revenu de son étourdissement, il aperçut pour la première fois des corps en mouvement ; c'étaient ses camarades, effrayés de sa chute, qui ne furent pas moins surpris que lui quand il les assura qu'il voyait des objets qu'il ne connaissait pas. Leur retour fut plus joyeux qu'ils ne l'avaient attendu , ils avaient une nouvelle bien agréable à donner aux parents du jeune homme , qui examinèrent ses yeux , et reconnurent que véritablement les cataractes avaient disparu. Dès lors il fut en élat d'étudier; il se destina au sacerdoce, et y parvint dans la suite. J'ai vu ce prêtre chez feu monseigneur l'Évêque de Gahors , et c'est de lui que je tiens ce récit. Il est obligé, pour lire, de faire usage de lunettes à cataracte.»

La cataracte lenticulaire peut encore se trouver déplacée de la pupille dans des cas de ramollissement extrême du corps vitré, lorsque la capsule a perdu ses rapports anomaux. La lentille renfermée dans la membrane s'abaisse alors au-dessous de la marge inférieure de la pupille, et le malade se trouve sous le rapport de la vision dans les mêmes conditions qu'un opéré de cataracte.

Lorsque la cataracte lenticulaire traumatique est incomplète, elle sera guérie quelquefois par un traitement antiphlogistique énergique. J'ai vu plusieurs cas de piqûres de la capsule après lesquels s'était formée dans le cristallin une opacité très large et d'un blanc bleuâtre, que j'ai éloignée promptement par des saignées générales et locales. La vision s'est rétablie tout-à-fait, et n'a point eu son foyer changé, double circonstance qui prouve que la plaie de la capsule s'est refermée, que les produits de l'inflammation traumatique ont disparu , et que le cristallin ne s'est pas résorbé. Au contraire , si la cataracte est accompagnée d'une large déchirure de la capsule, les antiphlogistiques arrêteront la phlogose dans les autres membranes oculaires, mais le cristallin devenu opaque se résorbera en entier ou en partie , selon que des produits plastiques viendront ou non réunir les bords de la solution de continuité.

La cataracte capsula ire , de même que quelques lenticulaires trau-

matiques. incomplètes , disparaît sous l'influence du traitement , à la condition toutefois qu'il ne sera point trop tardif. Après les inflammations de l'iris, des exsudations se déposent sur la surface de la capsule, et deviennent ainsi la cause d'adhérences (synéchies postérieures) plus ou moins nombreuses et larges. La capsule participe à l'inflammation, et de ce côté encore les sécrétions plastiques trouvent une source active. Que les choses soient abandonnées à elles-mêmes, et l'on verra, dans un temps donné , la pupille se déformer davantage, devenir de plus en plus adhérente à la crislalloïde , et s'oblitérer en totalité ou en partie. C'est alors qu'on pourra reconnaître, définitivement organisée, la cataracte capsulaire proprement dite. Mais si un traitement convenable est dirigé contre l'inflammation , qui n'avance si souvent qu'avec une lenteur extrême , et qu'en même temps on ait soin de dilater la pupille avec persévérance au moyen d'instillations de belladone, on ne lardera pas à voir diminuer peu à peu les produits nouveaux déposés dans le champ pupillaire, et la vision augmentera souvent alors d'une manière notable. Ce sont des cas de cette espèce, il n'y a point lieu d'en douter, qui ont fait croire à la possibilité de guérir la cataracte sans opération.

D'après ce qui précède , il est facile de voir que nous ne sommes guère plus avancés qu'au temps où Maître-Jan (1) s'exprimait ainsi à ce sujet : « Il y en a aussi d'autres qui se sont vantés un peu trop hardiment d'en avoir guéri ou prévenu quelques unes. Il y avait chez ceuxlà plus de vanité que de bonne foi ; et le seul récit vague, indéterminé et mal circonstancié qu'ils font de leurs cures, est plus que suffisant pour les confondre de mensonge ou tout au moins d'erreur, aussi bien que quelques charlatans modernes qui n'ont aucune teinture de médecine ni de chirurgie, ou s'ils en ont quelqu'une, elle est si médiocre qu'ils ne méritent pas de porter le titre dont ils s'honorent, et qui cependant exagèrent impunément les vertus de leurs prétendus secrets pour guérir les cataractes , et trompent ainsi le public. »

Tout ce qui précède était depuis longtemps rédigé, quand j'ai lu, dans le journal de M. Lartigue ( Encyclograplde médicale, juin 1846 , pag. 188 et suiv. ) , l'article suivant, que je reproduis ici sans commentaire. C'est M. Lartigue qui parle :

« Guérison de la cataracte sans opération. — Parmi les mémoires lus ou présentés au septième congrès scientifique d'Italie, qui a eu lieu dernièrement à Naples , on en trouve un de M. Pugliatti, professeur de clinique chirurgicale à Messine (Sicile) , relatif à la question énoncée dans le titre de cet article. Nous n'y aurions pas fait attention , s'il

(1) Mattre-Jan, p. J57.

n'émanait d'un praticien honnête et sérieux , et s'il n'était pas accompagné de quelques faits de valeur. L'auteur pose en fait que certains médicaments qu'on applique soit à la tempe, soit à l'angle orbilaire interne, pénètrent profondément et transmettent leur action jusque dans les tissus profonds de l'œil. Il prétend qu'en appliquant sur le cadavre des compresses trempées dans divers acides minéraux aux environs de l'orbite , leur action se transmet jusqu'au cristallin, et celui-ci devient opaque. De même, en appliquant à l'angle orbitaire externe, chez le vivant , une compresse en plusieurs doubles , trempée dans de l'ammoniaque liquide , et couverte d'un verre de montre convexe pour empêcher l'évaporation de l'alcali, on finit par produire également un effet sur le cristallin; et s'il est opaque, il se ramollit, et finit, aubout d'un certain temps, par s'éciaircir ou par se dissoudre , surtout si l'on joint à cela l'usage interne de l'iodure de potassium. Les faits que M. Pugliatti rapporte, s'ils sont authentiques, et il faut le croire, sont concluants; des cataractes, cristallines ou capsulo-lenliculaires, très manifestes, anciennes même, auraient été incontestablement guéries par lui à l'aide de cette méthode. L'ammoniaque , si elle est énergique, forme des phlyetènes de couleur violacée sur la tempe , puis une escarre, qu'on laisse détacher et dont on panse la plaie simplement jusqu'à cicatrisation. Puis on revient à l'ammoniaque, et ainsi de suite jusqu'à ce que la cataracte devienne nuageuse, lactescente, disparaisse complètement et que la vue se rétablisse. Si l'ammoniaque n'est pas assez énergique pour entamer la peau , on excorie préalablement celle-ci à l'aide d'un vésicatoirc. Plusieurs mois de traitement sont nécessaires avant d'obtenir ce résultat. L'auteur a réussi dans toute espèce de cataracte, spontanée ou traumatique , ancienne ou récente ; il avoue cependant que la méthode échoue dans bien des cas; le traitement résolutif sert alors de préparatif favorable à l'opération. Voici trois des faits contenus dans son mémoire.

» Premier fait. — Un capucin , nommé frère Angelico da Savoca , âgé de soixante-neuf ans, tempérament sanguino-bilieux , était sujet à une affection herpétique {eczéma rubrum) aux deux aines. Il y a dix ans, il avait commencé à éprouver à l'œil du côté droit une diminution croissante de la vue, jusqu'à ce qu'une cataracte lenticulaire s'est déclarée. Six ans après, la même affection s'est montrée à l'autre œil. Cependant c'est après que le premier œil était complètement cataracte et aveugle, et que le mal marchait sur l'autre, qu'il commença à s'apercevoir que la cécité diminuait légèrement de l'œil droit; il percevait un peu de côté les objets , comme s'ils étaient enveloppés d'un nuage épais; tandis que dans l'œil gauche la cécité devenait de plus en plus complète. A celte époque (15 décembre 18/i4j , le malade , que nous voyions pour

Ja première fois , nous a offert à l'examen les yeux couverts d'une cataracte d'apparence lenticulaire, de couleur grise, accompagnée d'une légère teinte rosée , partielle , plus prononcée à l'œil gauche, où la cataracte ne remontait alors qu'à une année seulement d'existence. Nous avons commencé à traiter ce brave frère à l'aide d'applications répétées d'ammoniaque liquide aux tempes; mais comme l'alcali dont nous disposions alors était trop faible, puisqu'il était au-dessous de 21° de l'eudiomètre de Baume, nous avons dû faire vésiquer la peau d'abord, à l'aide de l'emplâtre de thapsia , puis appliquer l'ammoniaque sur le derme excorié, ce qui nous a procuré une très légère escarre et permis la pénétration du remède jusque sur les cataractes ; la vue était alors éteinte des deux côtés, mais surtout du côté gauche. Le 14 janvier 1845, l'épiderme s'étant reproduit sur les points préalablement attaqués par le vésicatoire de thapsia, et l'ammoniaque n'exerçant plus d'action, h cause de sa faiblesse , nous avons fixé à chaque tempe une petite compresse en plusieurs doubles, imbibée d'ammoniaque et couverte d'un verre de montre convexe. Aussitôt des vessies violettes se sont formées , ulcérant le derme assez profondément et occasionnant une suppuration de la durée de huit à dix jours. Ce mode d'application de l'ammoniaque a été renouvelé pendant deux mois; en attendant nous administrions intérieurement l'iodure de potassium, à la dose de 25 centigram. par jour, réduit en pilules, à l'aide de l'extrait de laitue, et faisant boire par-dessus une infusion de feuilles d'oranger amer. Par suite de ce traitement , nous avons vu les cataractes blanchir d'abord , puis disparaître petit à petit de la circonférence au centre , et la vue reparaîlre. En dernier lieu , il n'y avait plus qu'un petit point central d'opacité nébuleuse dans le cristallin, qui est allé en diminuant, jusqu'à ce qu'il ait disparu complètement. Durant cette dernière partie de la cure , le patient voyait et marchait déjà sans guide; il venait seul à pied de son couvent, distant d'un mille et demi, chez nous se faire panser, et il montait et descendait les escaliers sans tâtonner. Lorsque nous l'avons examiné en dernier lieu, ses pupilles étaient parfaitement libres, noires, la vision était parfaite, s'exerçait très bien à l'aide de lunettes piano- convexes , comme chez tous les presbytes normaux ; car le patient était dans cette catégorie avant qu'il fût cataracte.

» Deuxième fait. — Le 20 novembre 1843 , on a reçu , à notre clinique, une femme, Isabella Brazzante , du village de San-Stefano , âgée de soixante-cinq ans , de constitution grêle , de tempérament sanguino-nerveux , laquelle , après une longue ophthalmie des deux côtés (dont elle avait été guérie à l'aide de saignées locales répétées et d'autres remèdes antiphlogistiques ) , a été , dans l'espace d'une année , affectée de deux cataractes de couleur blanc sale. A notre examen , les

cataractes ont été constatées, et elles existaient depuis un an. Au lieu de revenir aux évacuations sanguines et aux autres anliphlogisliques qu'on avait déjà employés précédemment avec abondance contre l'ophihalmie , nous avons de suite eu recours à l'ammoniaque appliquée à la tempe, à l'aide de compresses doubles, de la largeur d'un écu, imbibées dans ce liquide et couvertes d'un verre à montre. Celte application a à peine rougi la peau et produit quelques vésications incomplètes , vu la faiblesse du liquide. Nous avons donc fait usage d'un vésicatoire, au moyen de l'onguent de thapsia, dans le but de dénuder la peau de son épiderme , puis appliqué les compresses ammoniacales par-dessus. De cette manière, nous étions certains de la pénétration profonde de l'ammoniaque dans l'œil et dans toute l'économie, A deux reprises différentes nous sommes revenus à l'onguent de thapsîa, tandis que les applications d'ammoniaque ont été continuées sans cesse pendant plus de trois mois. Sous l'influence de cette médication , les cataractes ont commencé à se dissiper petit à petit, en changeant d'abord leur couleur en blanc mat , jusqu'à ce que le fond des deux soit devenu parfaitement diaphane. Vers cette époque , la patiente voyait aussi parfaitement les objets, disait-elle, qu'avant sa cécité.

» Troisième fait. — Francesco Gullota , natif de Graniti, âgé de cinquante-six ans , de tempérament sanguino-bilieux , manœuvre, était depuis quelques années sujet à un rhumatisme articulaire et à un eczéma aux organes génitaux. En août 1844, il s'est aperçu d'une diminution dans la vue, consistant d'abord en un brouillard de plus en plus épais, plus prononcé à l'œil du côté gauche qu'à celui du côté droit. En janvier 1845, il s'est fait recevoir à notre clinique. A l'examen , les deux yeux sont couverts de cataractes capsulo-lenticulaires, de couleur blanc lacté, molles en apparence. Les pupilles sont régulières , très sensibles à l'action de la lumière. Excepté cela , le patient n'était sujet à aucune infirmité. Son rhumatisme ni son eczéma n'existaient plus lors de notre examen. Nous avons commencé le traitement par l'administration d'un purgatif à la crème de tartre , et par l'application de quelques sangsues autour des orbites, par la raison que ses deux conjonctives offraient un certain degré d'injection. Le lendemain nous avons appliqué aux tempes les linges ordinaires, imbibés d'ammoniaque et couverts de verres concaves. Il en est résulté des vésications livides ( l'ammoniaque étant cette fois fraîche et forte ) , esquelles ont été pansées au cérat jusqu'à dessèchement, et renouvelées ensuite, toujours de la même manière. En attendant, on a fait prendre au malade des pilules de 2 centigrammes et demi chaque, au nombre de une à dix par jour, graduellement, Ce traitement a été continué pendant trois mois. A celte époque l'œil du côté droit offrait une opacité moins

prononcée, la cataracte s'était convertie en une fumée, laquelle est devenue de moins en moins épaisse et s'était petit à petit rétrécie de la circonférence au centre , à tel point que le patient voyait déjà assez bien de ce côté, puis la pupille s'est éclaircie complètement et la vision s'est rétablie tout-à-fait. Dans l'œil gauche, au contraire, la cataracte a persisté, bien que le même traitement ait été dirigé des deux côtés; elle était toujours d'un blanc mat, mais il semblait moins opaque. Le patient ayant réclamé l'opération de ce côté, nous l'avons pratiquée le 2 mai 1845, par réclinaison. En portant l'aiguille contre la cristalloïde, celle-ci a été percée , et il s'est échappé une si grande quantité d'humeur lactescente , que les deux chambres de l'œil en ont été inondées subitement. Malgré ce trouble général, cependant, la manœuvre opératoire a pu être continuée , car l'aiguille était visible, au milieu de ce liquide , à travers la pupille , et la réclinaison a été suivie sur les débris* Aucun accident n'est survenu; l'absorption s'est opérée promplement; dans l'espace de quinze jours, la pupille s'est éclaircie, et la vision rétablie parfaitement de ce côté , comme de l'autre qui n'avait point été opéré. Le patient est resté encore huit jours à la clinique, le point de la ponction de l'aiguille sur la sclérotique étant demeuré ecchymose pendant plusieurs semaines. Enfin il s'est habitué à regarder avec des lunettes convexes de l'un comme de l'autre œil , ce qui fait présumer que la guérison était effectuée, par absorption de la cataracte aux deux côtés. »

En mettant de côté les expériences de M. Pugliatti que je n'ai pas répétées, je conclus, de tout ce que j'ai dit ci-dessus, qu'on ne peut guérir par les remèdes les cataractes lenticulaires spontanées , quand même elles ne seraient encore que naissantes ou non confirmées, et qu'il est très difficile de les prévenir. Mais je suis convaincu que quel*6 ques cataractes capsulaires , et quelques cataractes lenticulaires traumatiques peuvent disparaître sous l'influence d'un traitement antiphlogistique bien dirigé.

Section deuxième. — Traitement chirurgical.

Remarques générales. — I. Maturité.

En général, on ne doit point songer à pratiquer l'opération avant que la cataracte soit arrivée à ce degré de développement qu'on appelle maturité, et où le malade, ne pouvant plus se conduire, ne distingue plus que confusément les grands objets. Cependant il est des cas dans lesquels l'opacité ayant débuté par la partie centrale de la surface postérieure du

cristallin , le chirurgien doit opérer alors même que ce corps n'est pas entièrement opaque , surtout si la cataracte est double et que les malades soient dans des conditions de fortune à avoir besoin de travail pour vivre. En pareille circonstance je pratique l'opération sur celui des yeux dont la vision est le plus abaissée , pour ne point compromettre ce qui reste encore au malade.

On croyait autrefois que le temps seul peut amener -la maturité de la cataracte , et ce principe erroné était fondé sur l'opinion où l'on était que l'opacité devient plus dure à mesure qu'on s'éloigne du moment de sa formation. Guillemeau et Maître- Jan admettaient encore ces idées: « Aqua et gutta est, dit le premier (en parlant de la cataracte) , quand » elle commence à se bien former , se dilatant comme de l'eau ; mais » quand elle vient à s'espaissir et meurir estant plus ferme, est dicte a cataracte, et d'Avicenne gutta et obscurci (1). »

On a proposé (Stevenson , Journ. méd. et chirurg. d'Edimbourg , numéro d'octobre 1820) d'opérer toujours la cataracte avant que le cristallin ait perdu complètement sa transparence, parce qu'alors il serait plus facilement broyé et plus promptement résorbé. C'est là une autre opinion erronée, car, d'une part, toutes les cataractes sont loin d'être molles à leur début, et , d'une autre, on pourrait souvent ainsi compromettre ce qui reste de vision au malade. Au lieu d'être érigée en •principe général, cette règle ne peut donc s'appliquer qu'à ces cas de cataractes incomplètes, dont nous avons parlé plus haut, qui, par leurs progrès très lents, mettent les malades dans les plus tristes conditions.