I. SCLÉROTICONYXIS

A. Abaissement de la cataracte.

L'invention de ce procédé remonte jusqu'à la plus haute antiquité ; Petit croit que l'abaissement par la sclérotique élait connu en Egypte sous les règnes de Ptolémée-Soter et de son fils Plolémée-Philadelphe, dont Hérophile et Érasistratë étaient contemporains. Il paraît, d'après li. Carron du Villards, qu'on en trouve des traces dans les plus anciennes traditions de l'Indostan et de la Chine. Gallien rapporte que de son temps il y avait à Rome, comme à Alexandrie, des oculistes qui pratiquaient exclusivement cette opération. Celse l'a décrite avec beaucoup de soin (lib. VII, ch. Vil), d'après l'école d'Alexandrie , et depuis lors elle resta entre les mains des oculistes ambulants jusqu'au commencement du xviie siècle, époque à laquelle elle subit quelques modifications importantes, à partir du moment où Kepler démontra que le cristallin n'était point l'organe de la vision , et ne remplissait que les fonctions d'une lentille.

Instruments. — On se sert pour cette opération d'une aiguille , qui a pris diverses formes qu'il est inutile ici de décrire. Les aiguilles les plus connues sont celles de Scarpa , de Schmidt , de Béer et de Dupuytren. Celle de Scarpa est la plus généralement employée ; elle est longue de U\ millimètres seulement, et se termine par une pointe un peu élargie, courbée en arc, et lisse sur sa convexité; elle porte à sa face concave une crête réunissant deux surfaces inclinées. Dupuytren a supprimé cette arête, qui pouvait, selon lui, diviser le cristallin. Le manche est octogone, il présente un point noir sur sa face supérieure, pour indiquer au chirurgien la direction de la pointe, lorsqu'elle est plongée dans l'œil et masquée parles tissus. Cet instrument ainsi modifié réunit toutes les qualités nécessaires, et les changements par lesquels on a tenté de le perfectionner encore, ne me semblent mériter aucun intérêt. On n'oubliera pas qu'un chirurgien habile opérera tout aussi bien avec une aiguille qu'avec l'autre, et qu'Assalini , prisonnier de guerre et n'ayant d'autre instrument qu'une simple aiguille à coudre, débarrassa de leurs cataractes deux pauvres femmes aveugles, auxquelles il rendit la vue.

Soins préparatoires. — Le cataracte ayant observé le régime pendant quelque temps, ou, dans quelques cas, subi un traitement général convenable pour éloigner les complications de sa maladie, devra connaître d'avance le jour et l'heure de l'opération. On lui fera comprendre qu'elle n'est pas douloureuse par elle-même, et que le calme le plus parfait est nécessaire à son succès. La veille, le malade aura pris un purgatif, et il ne déjeunera le matin même qu'avec un potage, une tasse de lait ou bien de café au lait léger, s'il a depuis longtemps contracté celte dernière habitude. On recommande assez généralement de dilater la pupille un jour avant l'opération , et aussitôt qu'elle s'est ouverte, de cesser les instillations, pour éviter que la rougeur de la conjonctive, provoquée par la présence de la belladone, ne persiste jusqu'au moment fixé pour opérer. Dans la plupart des cas, la pupille demeure ouverte pendant le temps de la manœuvre, malgré la petite quantité de belladone instillée; mais il en est d'autres, encore assez nombreux, dans lesquels cette ouverture se resserre dès que l'instrument a traversé la sclérotique, au point que le chirurgien ne voit plus qu'incomplètement ce qui se passe dans la chambre postérieure. Tour éviter cet inconvénient, il vaut mieux employer la belladone bitn avant le jour fixé et jusqu'à la veille inclusivement, afin de faire perdre à l'iris pour longtemps sa mobilité; sans celte précaution, lorsque la cataracte n'est pas très dure , il arrive après l'opération que quelques uns de ses débris, flottant en' arrière de la pupille rétrécie, y trouvent un point d'appui, et s'y organisent trop souvent de façon à l'obli-

;ei

térer. Le chirurgien, l'aide et le malade placés comme il a été dit plus haut, la paupière supérieure solidement maintenue , la lumière arrivant obliquement sur l'œil par-dessus le nez et n'éprouvant pas de reflets, l'opération est pratiquée de la manière suivante :

/'/ emier temps. — Ponction, — Avec l'indicateur de la main droite , si c'est Péril droit qu'il doit opérer, le chirurgien abaisse la paupière inférieure, et applique doucement le médius dans le grand angle, de manière, en couvrant la caroncule, à fixer Je globe de ce Côté par une pression convenable. L'aiguille, placée dans la main gauche, est tenue par tés trois premiers doigta , tandis que les (Unix derniers s'appuient légèi emenf sur la région malaire, qu'ils ne doivent plus abandonner pen dant toute l'opération* La face convexe rie l'instrument regarde en haut et la pointe, ver, le < i nire du globe ; l'un de ses tranchants est tourné en avant, l'autre en arrière. L'cril du malade étant dirigé du côté de l'angle interne, on plonge rapidement l'aiguille jusqu'à son collet dans la sclérotique, de dehors en dedans, d'avant en arrière et de haut en has, de façon qu'après avoir paru vouloir toucher le centre du bulbe, la pointe se dirige en bas vers sa partir? un peu externe et antérieure. Cette ponction est faite dans la direction des libres du muscle droit externe, à 1 ou 2 millimètres environ au-dessous du diamètre

transversal de l'organe, et à o ou A millimètres de la circonférence de la cornée , du côté externe de cette membrane L'aiguille avant pénétre le globe , il y a un rouit instant d'arrêt , et le second temps de l'opération commence,

La fjg. 43 représente très exactement ce premier temps de l'opération : 1 est le manche de l'aiguille dorrt la lame 2 , tournée la concavité en avant, est plongée dans l'œil; on \ oit cette larne à travers la sclérotique qu'on suppose transparente. 3 et '\ sont les doigts de la main gauche de

l'aide; 5, 0, ceux de Ja main droite de l'opérateur; a est le point d'immersion de l'aiguille, plongée dans l'œil jusqu'à sorr collet; h représente la cataracte ; cf figssain retiré vers les attaches ciliaires, par l'effet de la belladone.

Deuxième temps. — Aiguille horizontalement placée dan fa cham-

bre postérieure en avant de la capsule. — Nous avons laissé l'aiguille la pointe dirigée en bas vers la partie externe et antérieure du bulbe : au moyen du pouce on fait exécuter au inanche un quart de rotation en avant sur son axe, de manière à diriger la concavité de la lance en arrière, et à avoir en avant le point noir placé au dos de l'instrument. On contourne le cristallin en bas à sa circonférence , de façon à ramener l'aiguille à la face antérieure de ce corps qu'elle ne doit point pénétrer; puis on baisse lentement le manche vers l'oreille du patient, en donnant peu à peu à l'instrument une direction horizontale, et la lance , ayant sa convexité en avant, se trouve bientôt placée derrière l'iris. On la pousse alors, toujours extrêmement lentement, vers le centre de la pupille, jusqu'au moment où elle y paraît en entier et avec tout son brillant métallique.

Ce temps de l'opération exige autant de lenteur et de prudence que le premier exige de rapidité, la lance passant entre l'uvée et la capsule, qui sont souvent en contact immédiat.

La fig. hh donne une idée très juste de la place occupée parTaiguiiIe

lorsque le deuxième

Fis- **. , ♦ i , /

temps est achevé. 1 ,

inanche de l'instrument sur lequel on voit le point noir indiquantque la convexité de la lance est par devant; 2, lance vue en avant de la cataracte, les petits points qui vont de cette lance jusqu'à a, lieu d'immersion de l'aiguille, marquant le trajet de l'instrument derrière la sclérotique et l'iris , qu'on suppose transparents; b, cristallin opaque; c9 iris retiré vers ses attaches par l'effet de la belladone; 3, 4, doigts de la main gauche de l'aide; 5, 6 , doigts de la main droite de l'opérateur.

Troisième temps' — Déplacement de la lentille. — L'aiguille étant placée horizontalement dans la chambre postérieure, la pointe dirigée un peu en haut et en dedans, le cristallin se trouve ainsi croisé en écharpe par le fer de l'instrument. On peut à ce moment agir de deux manières : abaisser la lentille avec la capsule, sans s'occuper de celle-ci,

cataracte. 563

ou commencer par l'incision de cette membrane, ce qui est préférable, surtout quand la cataracte est un peu volumineuse et à moitié molle. Si l'on veut abaisser en masse, l'aiguille étant placée comme il a été dit, on presse doucement sur le cristallin, d'avant en arrière et de haut en bas, de manière à l'abaisser un peu suivant cette direction; puis on relève l'aiguille pour la placer de nouveau comme elle était d'abord , et l'on recommence cette même manœuvre deux ou trois fois, jusqu'à ce que le bord supérieur du cristallin laisse voir libre la partie correspondante de la pupille. Alors on porte le plat de l'instrument sur ce bord supérieur, et par un mouvement de bas en haut du manche, on plonge la cataracte tout entière dans le fond de la coque oculaire. Dans ce dernier mouvement, la concavité de l'aiguille , si l'on s'est servi d'une aiguille convexe , doit regarder en bas et se trouver ainsi en rapport immédiat avec la capsule. Mais la plupart des chirurgiens choisissent de préférence pour l'abaissement une aiguille droite.

La fig. 45 représente le moment du troisième temps où le chirur-

Fig. 45.

gien va plonger dans le fond de l'œil la cataracte déjà un peu abaissée. 1, manche de l'aiguille dont la convexité est en avant ainsi que l'indique le point noir: 2, lance posée à plat sur le tiers supérieur du cristallin; B, cataracte un peu déprimée de haut en bas; c, iris retiré vers le corps ciliaire par l'effet de la belladone; D, partie supérieure de la pupille débarrassée de la cataracte ; 3, 4, doigts de la main gauche de l'aide ; 5 , 6 , doigts de la main droite du chirurgien.

564 MALADIES DU GLOBE DE l/OEIL.

Si l'abaissement en masse est impossible, à cause d'un certain degré de mollesse de la cataracte, on commence par diviser la capsule. On porte à cet effet l'un des tranchants de l'instrument sur celte membrane, et par quelques mouvements de va-et-vient de dedans en dehors, on l'incise dans une étendue correspondante à tout le champ pupillaire. Il y a avantage, aussitôt que l'aiguille est arrivée devant la capsule, à en diviser d'abord la partie inférieure, le cristallin trouvant dans cette direction une issue convenable. Il est facile de comprendre que si la membrane était d'abord déchirée en haut, et qu'on pressât d'avant en arrière sur la partie inférieure de la lentille, celle-ci pourrait culbuter par-dessus l'instrument et tomber dans la chambre antérieure. Il suffit lorsqu'on se sert de l'aiguille courbe , d'en promener la pointe sur la face antérieure de la membrane pour l'ouvrir convenablement : on évite de cette manière la blessure de l'iris par l'un des tranchants de la lance.

On modifie la manœuvre du troisième temps d'une manière avantageuse, en couchant à plat le cristallin dans la chambre postérieure, méthode qui a reçu le nom de réclinaison. Les légères pressions que nous avons recommandées ayant été faites, et le bord supérieur de la pupille commençant à se montrer libre, on place l'aiguille sur le cristallin , environ à la réunion de ses deux tiers inférieurs avec le tiers supérieur (voy. fig. 45), et on le couche à plat sous la partie inférieure externe du corps vitré. Ainsi renversé, le cristallin a sa face antérieure tournée en haut, et son bord supérieur en arrière. On ne devra pas perdre de vue la profondeur à laquelle l'aiguille aura été engagée , pour ne point comprimer trop fortement la rétine avec le cristallin, ni la blesser avec la pointe de l'instrument.

On modifie encore ce même temps de l'opération si la cataracte est très molle, en l'opérant par broiement. Au lieu d'abaisser directement ou de récliner le cristallin, on le morcelle sur place en autant de parties que cela est possible , afin de le livrer tout entier à l'action dissolvante de l'humeur aqueuse. (Voy. Broiement.)

Quatrième temps. — La lentille est maintenue abaissée. — Si l'aiguille dont on s'est servi est courbe , après avoir abaissé directement le cristallin ou l'avoir récliné, on la retournera de manière à en mettre la convexité en rapport direct avec la cataracte , qu'on maintiendra quelque temps en place dans le but de la laisser recouvrir par le corps vitré. On pourra avant de retourner ainsi l'instrument lui imprimer quelques petits mouvements de rotation sur son axe, pour le dégager dans le cas où il aurait pénétré dans la substance môme du cristallin. Si l'aiguille est droite , il suffira , après l'avoir dégagée comme nous venons de le dire, de la tenir quelque temps appliquée sur la lentille.

La fig. ^6 fera comprendre aisément le quatrième temps. On Ta représenté après la réclinaison. L'aiguille a entraîné le cristallin en ,s* ; ."

bas et en dehors dans le fond de l'œil ; la lance est cachée derrière ce corps; a est le point d'entrée de l'instrument; b, le cristallin couché à plat sous l'aiguille , et vu à travers la sclérotique , qu'on suppose transparente; G est l'iris retiré vers ses attaches par «l'effet de la belladone; d, la pupille redevenue parfaitement noire.

Lorsque le cristallin a été main tenu abaissé pendant huit à dix secondes , l'opérateur ramène avec précaution l'aiguille dans la pupille, et s'assure, en l'y laissant un instant, qu'il ne tend pas à remonter ; si des débris de la cataracte sont demeurés dans l'ouverture pupillaire , il les détruit, puis il retire ensuite l'instrument par la même roule qu'il a parcourue dans son introduction, pour éviter l'incision cruciale de la sclérotique dans l'endroit de la ponction.

Le manuel que nous venons de tracer s'applique plus particulièrement à l'abaissement d'une cataracte lenticulaire dure , c'est-à-dire au cas dans lequel l'opération offrira le plus de facilité. La manœuvre est loin d'être toujours aussi régulière , surtout lorsque la cataracte est molle à divers degrés , qu'elle est capsulaire , capsulo-lenticulaire , ou plus ou moins liquide. Nous dirons quelques mots ailleurs sur ces cas particuliers , et nous nous bornerons ici à signaler quelques uns des principaux accidents qui surviennent pendant et après l'opération.

Remarques sur les accidents qui peuvent arriver pendant l'opération. —Premier temps. — Ponction.' — Un mouvement brusque de l'œil au moment où le chirurgien plonge l'aiguille à travers la sclérotique , empêche que la ponction ne soit faite au lieu indiqué. Si elle est au-dessus du diamètre transversal, l'abaissement est moins facile, moins régulier; si elle est beaucoup trop au-dessous , les mouvements de la main sont gênés, et l'aiguille, trop inclinée , n'arrive que difficilement à la partie supérieure du cristallin ; pratiquée exactement

dans le diamètre transversal , la ponction divise quelquefois des rameaux de l'artère ciliaire longue , en occasionnant ainsi une héinorrhagie interne; et si elle est faite trop près de la cornée, le corps ciliaire est blessé , et le cristallin très souvent embroché. J'ai observé des cas dans lesquels, par suite d'un mouvement inattendu de l'œil, la cornée a été traversée près de sa circonférence, et l'iris atteint en même temps. On évite tous ces accidents en approchant doucement la pointe de l'aiguille très près de l'endroit où doit être faite la ponction , qu'on pratique ensuite rapidement , sitôt qu'on s'est assuré de l'immobilité du globe. Il ne faut point, dans tous les cas, retirer l'aiguille lorsqu'elle est une fois implantée, à moins que l'opération ne soit impraticable par le fait même de l'accident survenu. Mais s'il arrive qu'un mouvement brusque du globe ou de la tête dégage l'instrument lorsque la ponction est faite , on en pratique une autre à côté de la première , par ce double motif qu'il n'y a point d'inconvénient sérieux à en agir ainsi, et qu'il serait très difficile, d'un autre côté, de faire retrouver à l'aiguille la voie qu'elle a déjà suivie.

Si la ponction a déterminé une hémorrhagie interne, on doit se hâter d'achever l'opération, parce que si la manœuvre se prolongeait trop, il deviendrait difficile d'éviter les membranes internes, le sang devant masquer bientôt la cataracte et l'aiguille. C'est , au reste, un accident rare.

La lésion du corps ciliaire n'est pas fort sérieuse, rarement elle détermine une réaction très forte, et compromet le succès de l'opération.

Lorsque le cristallin est. embroché, on s'en aperçoit facilement aux divers mouvements que l'aiguille imprime à la cataracte et à l'iris , comme à la résistance qu'on éprouve à la faire manœuvrer. On essaie aussitôt de dégager l'instrument en le ramenant doucement vers son point d'entrée, et en lui imprimant de très petits mouvements de rotation sur son axe : trop étendus, ces mouvements contusionneraient les membranes internes, et l'iris en particulier.

Il peut se former entre la conjonctive et la sclérotique un épanchement de sang souvent assez considérable pour gêner la manœuvre. La muqueuse, soulevée largement autour de l'aiguille , forme une tumeur dont le volume égale quelquefois celui d'une noisette. On ne peut douter alors qu'on n'ait divisé un des gros vaisseaux qui rampent dans le tissu cellulaire sous-conjonctival , ou un vaisseau variqueux de la muqueuse même. On évitera cette piqûre en pratiquant la ponction au-dessus ou au-dessous des vaisseaux, ou bien entre leurs ramifications. Le volume de la tumeur est augmenté parfois d'une assez grande quantité d'humeur aqueuse ou vitrée, qui sort par la petite plaie scléroticale, surtout lorsque le corps hyaloïde est ramolli. Si la tumeur est forte et gêne le rapprochement des paupières , on peut diviser la

conjonctive dans une étendue suffisante pour enlever le caillot sanguin qu'elle recouvre. Cette même petite opération devient nécessaire quand une grande partie du corps vitré a glissé sous )a muqueuse.

Au moment où la ponction est faite, le malade se trouve pris quelquefois de mouvements spasmodiques très étendus. Il arrive assez souvent alors que la tête est portée brusquement en arrière , et que l'aiguille se dégage de l'œil : dans ce cas , la faute appartient , à la fois, à l'aide et à l'opérateur : l'aide n'a pas convenablement appuyé la tête du patient contre sa poitrine , ou a négligé de prendre la pose que j'ai fait représenter dans la fig. ^2, p. 557, et il a été brusquement repoussé en arrière ; le chirurgien a oublié que dans les opérations sur l'œil, la main qui tient l'instrument doit prendre sur la face du malade un point d'appui qu'elle ne doit plus quitter, lors même que la tête serait agitée de mouvements très étendus. Dans d'autres cas, c'est une syncope qui produit cet accident, qu'on préviendra aisément en habituant d'avance le malade au contact de l'instrument , comme nous l'avons dit lorsque nous nous sommes occupé des soins préparatoires.

Lorsque, la tête étant convenablement maintenue, l'œil , au moment où il vient d'être blessé par l'instrument , fuit avec rapidité , en se dégageant par un mouvement brusque de l'aiguille, comme nous l'avons dit plus haut, cela vient de ce qu'en pratiquant le temps de ponction le chirurgien a oublié qu'il doit tenir le globe fixé par l'aiguille, et en arrêter ainsi tous les mouvements.

La paupière supérieure échappe assez fréquemment à l'aide peu exercé, et tombe sur l'instrument qui a pénétré dans l'œil. Si l'on est sur de sa main , on peut le laisser en place jusqu'à ce que l'aide ait repris la paupière; il serait plus prudent, si l'on ne se sentait pas bien maître delà direction de l'aiguille , de la retirer entièrement, sauf à faire une seconde ponction. Il m'est arrivé une fois , par suite du peu d'expérience de mon aide , d'être obligé de la faire sortir de l'œil , et de l'y introduire une secondefois; il n'en est résulté aucune inflammation. C'est le cas de faire remarquer ici combien il est nécessaire en pareille circonstance que le chirurgien conserve son sang-froid , et se garde de parler à l'aide avec plus de vivacité que de coutume; autrement l'inquiétude du malade provoquerait des mouvements du globe, qu'on pourrait difficilement arrêter. D'un autre côté , l'aide, rassuré par le calme du chirurgien , se troublera moins et exécutera plus fidèlement et avec plus de rapidité l'ordre donné.

Deuxième temps. ■ — Aiguille dans la pupille. — Lorsqu'on abaisse trop fortement le manche vers la tempe du malade, la pointe de l'aiguille vient s'appuyer contre l'iris, et piquet cette membrane. Si l'instrument n'est pas exactement posé à plat sur la cataracte , en d'autres

termes , si l'un de ses tranchants est tourné en avant et l'autre en arrière, le premier blesse la face postérieure de l'iris, sur lequel on voit apparaître quelques gouttelettes de sang. Il peut même arriver, si l'on manœuvre brusquement el avec maladresse , que la pointe traverse l'iris , et se montre brillante dans la chambre antérieure. Tout aussitôt la pupille se resserre énergiquement , et la manœuvre devient extrêmement difficile ; c'est pour ce motif, outre les autres raisons que nous avons exposées, qu'il est bon d'employer longtemps d'avance les instillations de belladone.

Si l'on n'abaisse pas assez vers la tempe le manche de l'instrument, on s'expose ou à embrocher le cristallin, accident que nous avons déjà noté en parlant de la ponction , ou à faire passer l'aiguille immédiatement entre ce corps et la capsule. Dans ce dernier cas, l'aiguille recouverte par le tissu de la membrane paraît terne, en quelque sorte dépolie, et n'a plus ce brillant métallique si facile à reconnaître. On risque alors , surtout si la cataracte est molle , de se fourvoyer dans l'espace intra-capsulaire, et de mal exécuter la manœuvre du troisième temps. Pour éviter cette fausse direction , on prendra soin de constater que l'aiguille est libre en avant de la capsule , et si cela n'est pas, on la retirera doucement vers le côté externe de la pupille, puis on fera attention de revenir dans cette ouverture , en poussant la pointe de l'instrument vers la chambre antérieure.

Le deuxième temps de l'opération est modifié quand il s'agit d'une cataracte capsubire ; les adhérences qui la retiennent à la pupille exigent que l'opérateur conduise l'instrument à travers un interstice jusqu'au-devant de l'opacité; cette circonstance nécessite souvent le déplacement de la ponction, qui est faite alors ou plu? bas ou plus haut, selon la direction delà lacune qui permettra l'introduction de l'aiguille. Il est inutile de répéter qu'on devra essayer de rompre les adhérences avant de passer au temps suivant de l'opération. A cet elfet , on dirige l'un des tranchants de l'instrument sur les petites brides qui retiennent la pupille , et on les détruit une à une par des mouvements prudemment dirigés de dehors en dedans , et répétés autant de fois que cela est nécessaire : il y a avantage à commencer par les adhérences inférieures. Si le tranchant est mal dirigé, l'iris est atteint quelquefois , et l'on voit alors une gouttelette de sang glisser sur la membrane, et s'arrêter dans la chambre antérieure. On évitera cette piqûre en se servant d'une aiguille droite, dont le tranchant sera incliné légèrement vers la capsule.

Troisième temps. — Déplacement de Vopacité. — Lorsque le cristallin est dur, la manœuvre s'exécute facilement; il n'en est pas de même lorsqu'il est d'une densité moindre ; c'est alors que quelques

accidents sont à craindre, et le principal est la chute de la cataracte dans la chambre antérieure. Elle arrive lorsqu'on presse maladroitement trop au-dessus ou surtout trop au-dessous du diamètre transversal de la lentille , ou lorsque la capsule a été préalablement divisée dans l'un de ces deux endroits. Tout mouvement brusque doit à ce temps de l'opération être interdit: c'est en agissant avec lenteur et par des pressions de haut en bas très ménagées , qu'on parvient à abaisser le noyau lorsqu'il traverse la substance corticale en la laissant en place, ce qui arrive très souvent. Pour abaisser autant que possible tout le cristallin, on commence par le séparer à sa circonférence de ses attaches normales , en le déprimant toujours de haut en bas avec précaution. Malgré tous les efforts qu'on a faits pour débarrasser d'un seul coup la pupille , on voit souvent dans cette ouverture des débris opaques nombreux qui, en se réunissant, reconstitueraient une cataracte secondaire, si on les laissait en place. On les charge l'un après l'autre avec l'aiguille, et on les abaisse, ou , si cela ne se peut, on les disperse de tous côtés pour que la résorption s'en fasse plus aisément.

Si, nonobstant les précautions qu'on a prises, le cristallin est tombé dans la chambre antérieure , on doit , de crainte qu'il ne réagisse sur l'iris et que la pupille ne se resserre , se hâter d'essayer de le harponner avec l'aiguille qu'on fait passer à travers celte ouverture. C'est surtout vers le centre du noyau qu'il convient de diriger l'instrument ; autrementou courrait risque de blesser la cornée , et de ne pouvoir ramener le cristallin en arrière, à cause du peu de résistance des couches de sa circonférence. Quand les essais qu'on a faits demeurent infructueux, il est prudent de l'extraire immédiatement par la cornée , surtout s'il est volumineux, l'absorption ne devantjè faire disparaître qu'après un temps considérable , et sa présence devenant la cause d'inflammations successives qui peuvent compromettre l'œil tout entier. J'ai publié dans la Gazette des Hôpitaux , en 18^1 , un cas dans lequel le cristallin , tombé vingt-quatre heures après l'opération dans la chambre antérieure, s'est résorbé au bout de quelque temps ; j'ai vu , depuis, le même fait se reproduire également sur un vieillard , et une autre fois sur une femme de cinquante et un ans ; Dupuytren a constaté le même résultat sur un de ses opérés, après trois mois de séjour à l'hôpital; mais même dans ces cas exceptionnels et heureux, les malades ont été tourmentés d'ophthalmies répétées jusqu'à l'entière disparition de la lentille, qu'il eût été bien préférable d'extraire.

Si des débris nombreux de la substance corticale du cristallin passent dans la chambre antérieure , il est avantageux de les y laisser sans s'en occuper. On sait qu'on facilite la résorption d'une cataracte molle, en faisant traverser la pupille à quelques uns de ses débris.

L'iris peut gravement souffrir dans ce temps de l'opération , si , comme cela arrive très fréquemment, des adhérences existent entre celte membrane et la cataracte, et qu'elles n'aient point été aperçues. En pressant sur le cristallin d'avant en arrière, on voit alors l'iris entraîné daus ce sens ; toutes ses fibres convergentes sont énergiquement tendues, et si les adhérences qui le retiennent ne se rompent sous l'influence de là pression qu'on exerce, il se décolle le plus souvent en haut et en dedans , dans une étendue considérable. Du sang vient alors se mêler immédiatement à l'humeur aqueuse, et la cataracte est masquée. On prévient ce grave accident en divisant les adhérences dans le second temps, comme nous l'avons recommandé, et en n'essayant d'abaisser que lorsque la lentille est parfaitement libre. Si l'iris est blessé malgré ces précautions, on se hâte de retirer l'instrument de l'œil , et de prescrire un énergique traitement antiphlogistique.

Quatrième temps. — L'opacité est maintenue abaissée. — Lorsqu'on relève l'aiguille dans la pupille , après avoir abaissé la cataracte , il arrive souvent que celle-ci remonte dans l'ouverture pupillaire , quelque peine qu'on se donne pour l'en tenir éloignée ; cet accident est surtout très fréquent dans les cataractes capsulaires ou capsulo-lenticulaires. Il est presque toujours dû à la présence d'une adhérence élastique très fine, qui maintient l'opacité en rapport de continuité avec l'iris. Après une ou deux tentatives infructueuses, on recherche le siège de l'obstacle , qu'on essaie de détruire avec le tranchant de l'instrument. Mais c'est là une manœuvre difficile , et elle échoue dans un si grand nombre de cas, qu'il vaut mieux, de peur de produire des lésions graves et une réaction très forte, l'abandonner que delà répéter trop longtemps. D'ailleurs la résorption amène des modifications dans la forme de l'opacité , et la pupille peut se trouver par là débarrassée. On aurait encore la ressource d'extraire la cataracte à travers une ponction faite à la cornée ou à la sclérotique. Lorsqu'il s'agit d'une cataracte lenticulaire , on l'abandonne dans la pupille quand elle remonte, mais on a soin de la morceler, si cela se peut, ou au moins de diviser largement la capsule. C'est surtout dans les cataractes secondaires qu'on voit celte membrane remonter dans la pupille , quelque effort qu'on fasse pour l'abaisser. On n'a point d'autre ressource alors que l'extraction ; et dans quelques cas mêmes ce dernier moyen manque, lorsqu'une opacité , en tout point semblable d'aspect à une toile d'araignée, s'est organisée au loin dans la pupille : par sa finesse elle ne donne pas de prise aux instruments avec lesquels on cherche à la saisir, et elle est si élastique, qu'elle se laisse entraîner sans difficulté dans tous les sens , pour reprendre tout de suite après la place qu'elle occupait d'abord. D'autres fois c'est une capsule flottante,

n'ayant aucun point d'attache, qui se balance dans la pupille; si on veut l'abaisser à l'aiguille, elle remonte sans cesse, étant d'une densité moins grande que l'humeur aqueuse.

Il est enfin un accident commun à tous les temps de l'opération , c'est la rupture de la pointe de l'aiguille dans l'œil; le plus souvent c'est sur la cataracte même qu'elle se brise ; alors on doit l'extraire avec celle-ci, dans le but d'éviter la suppuration du globe, résultat malheureusement déjà observé par Pellier. « Juengken , dit M. le docteur » Deval (1), a vu cet accident survenir dans une réclinaison qu'exécu- » lait un illustre opérateur ; la cornée fut ouverte sur-le-champ, et » Ton eut le bonheur d'extraire avec la cataracte le fragment métalli- » que. » Si un grand fragment de la lance est demeuré dans l'œil , on doit certainement se hâter de l'extraire ; mais il n'en sera pas de même s'il ne s'agit que d'une très petite portion de la pointe , l'oxydation pouvant l'emporter. J'ai observé moi-même ce fait dans un cas où j'opérais un vieillard; la pointe de l'aiguille se rompit sur le noyau du cristallin, et aucun accident ne survint. Gline rapporte un autre exemple semblable, dans lequel la pointe, tombée dans la chambre antérieure , s'oxyda et disparut, sans occasionner de suites fâcheuses.

Pansement. — Rien n'est plus simple que le pansement de l'œil après l'opération par abaissement. Le malade est conduit immédiatement vers son lit avec précaution : il aura soin pour s'y rendre de tenir la tête droite , et d'éviter surtout de se baisser brusquement en avant ; ses habits lui seront ôtés doucement, il se couchera sur le dos et on lui maintiendra la tête haute au moyen d'oreillers. On a assez l'habitude en France de cacher l'œil sous d'épaisses compresses, et de fermer les paupières au moyen de bandelettes de taffetas d'Angleterre. Tout cela est pour le moins inutile ; il suffit d'appliquer sur l'œil opéré une compresse mouillée d'eau froide, qu'on renouvelle autant de fois qu'il est nécessaire , pendant vingt-quatre ou trente-six heures , plus ou moins. Si le froid détermine quelques douleurs névralgiques , on cesse aussitôt. Quand un seul œil est opéré, on prescrit assez généralement de fermer l'autre par des agglutinatifs; je pense que cela n'est pas nécessaire, et qu'il suffit de recommander au malade d'en tenir les paupières rapprochées. La chambre où il est couché doit être obscure , mais non pas complètement privée de lumière. On éloigne de lui tout ce qui pourrait troubler son repos physique et sa tranquillité d'esprit. S'il n'y a point d'accident , quelques potages seront permis pendant les pre-

(1) Deval, loco cilato , page 100.

mières vingt-quatre heures; plus tard on donnera une nourriture plus abondante, quoique légère.

Remarques sur les accidents qui peuvent arriver après l'opération.— Le plus fréquent des accidents qui surviennent après l'opération par abaissement , c'est Viritis avec ses suites, comme l'hypopion, les fausses membranes dans la pupille, l'atrésie de cette ouverture, etc. On a aussi à craindre les vomissements, la réascension du cristallin (cataracte lenticulaire secondaire), sa chute dans la chambre antérieure , une cataracte secondaire capsulo-lenticulaire ou capsulaire, et, dans d'autres cas, Tamaurose ou des douleurs névralgiques circum-orbilaires. L'abaissement détermine quelquefois encore la rupture et la fonte purulente de l'œil à la suite du phlegmon de cet organe; parfois l'œil s'atrophie sans avoir été préalablement le siège d'une inflammation vive; enfin, dans d'autres circonstances, heureusement exceptionnelles, la mort est la suite de l'opération.

En maintenant après l'opération la pupille sous l'influence de la belladone pendant quelques jours, on prévient jusqu'à un certain point l'iritis, ou du moins on empêche ainsi que les exsudations qui surviennent pendant sa durée n'oblitèrent la pupille. Si l'inflammation indienne se développe malgré celte précaution , on la combat par des antiphlogistiques énergiques, par les saignées générales et locales, les frictions mercurielles belladonées autour de l'orbite , le calomel à l'intérieur, la diète, et , dans quelques cas , la paracentèse.

Les caractères de l'iritis sont alors les mêmes que ceux que nou avons déjà décrits à l'iritis au deuxième et au troisième degré ( voy. pag. M3). Souvent la cornée est entourée par unchémosis séreux, quelquefois même par un chémosis phlegmoneux; la sclérotique est injectée, de vives douleurs , revenant le soir, s'irradient du front à la tempe, à la mâchoire, à tout un côté de la face, etc. ; les paupières sont infiltrées, rouges; le malade peut à peine les écarter.

L'apparition de Yiritis, après l'opération de la cataracte par abaissement , est assez souvent précédée de vomissements très fatigants pour le malade; d'autres fois , et c'est heureusement le cas le plus fréquent, ces vomissements sont purement nerveux. On croit assez généralement * qu'ils se rattachent alors à une lésion des nerfs ciliaires, ou à la contusion de la rétine. Sabatier pense qu'ils sont le résultat de la blessure du muscle droit externe, dans sa partie tendineuse, et que la sixième . paire, qui s'y distribue, joue le principal rôle dansleur production. Cette supposition pourrait être avantageusement soutenue , si la ponction faite sur un autre point de l'œil ne déterminait pas le même résultat , comme nous le verrons en parlant de la kératonyxis.

Selon Chélius et d'autres auteurs, la réascension du cristallin serait rare. Suivant eux , on prend souvent pour la lentille des portions de capsule soudées par l'inflammation. Il est fort vrai que la cataracte capsulaire secondaire est plus commune; cependant la réascension du cristallin est loin d'être une exception. Il remonte dans la pupille complètement ou incomplètement, et se fait voir quelquefois par sa circonférence tournée en avant. Si l'opération a été mal faite, cet accident, qui constitue la cataracte lenticulaire secondaire , survient immédiatement lorsque l'aiguille est à peine retirée de l'œil. Le cristallin remonte encore dans la pupille le quatrième ou le cinquième jour, lorsque la cataracte à moitié molle s'est gonflée de liquide, et a pris un volume plus considérable que celui qu'elle offrait au moment de l'opération. Il n'est pas rare que des symptômes d'inflammation se montrent alors du côté de l'iris. L'imprudence du malade ou de violents efforts de toux, de même que le ramollissement du corps vitré, font quelquefois remonter le cristallin, immédiatement ou longtemps après l'opération. Béer en a vu remouler un que Hilmer avait abaissé trente ans auparavant ; cet accident avait été déterminé par une chute sur la tête.

Il peut arriver qu'ayant diminué de volume par la résorption , le cristallin traverse la pupille et tombe dans la chambre antérieure. Une fois, chez un de mes opérés qui était atteint de violents accès de toux, et chez lequel il y avait synchisis (ramollissement de l'humeur vitrée ), la lentille a traversé la pupille vingt-quatre heures après l'abaissement. Dans un autre cas , le même accident survint trois ans après la réclinaison. Plusieurs fois j'ai vu la même chose arriver après un temps plus long encore; tous les auteurs citent des faits analogues.

La cataracte capsulo-lenticulaire secondaire se voit souvent à la suite de l'opération ; mais c'est la cataracte capsulaire qui est la plus fréquente. Les débris de la substance corticale, lorsque la lentille est molle et n'a pu être abaissée d'une seule pièce, s'organisent ensemble de manière à masquer l'ouverture pupillaire et constituent la première de ces deux variétés, tandis que la seconde est formée par la capsule mal divisée.

Vamaurose est assez fréquemment la conséquence de l'abaissement; elle survient rarement au moment même de l'immersion du cristallin sous le corps vitré , pourtant on en a vu quelques exemples. Le plus souvent cette maladie se montre après un temps assez long. Elle est alors toujours précédée d'une inflammation plus ou moins forte. Dans quelques cas heureux , elle disparaît après un ou deux mois , et la vision redevient parfaite; dans d'autres, au contraire, la vue est complètement perdue. Il faut se garder de croire que Tamaurose soit en général le résultat d'un abaissement trop profond du cristallin dans

l'œil , et d'une paralysie de la rétine par suite de compression ; cela peut arriver sans doute, mais c'est une exception. Presque toujours , dans cette complication , j'ai vu le cristallin récliné assez haut et non résorbé encore , (lutter dans la chambre postérieure. Tel est le cas d'un sabotier de Saint-Germain /que j'ai opéré de l'œil gauche, et chez le quel, pendant deux ans, j'ai observé le balancement du cristallin en arrière de l'iris. La présence de ce corps déterminait de temps à autre une inflammation peu marquée des séreuses de l'œil , et je nç doute pas que ce n'ait été là l'origine de l'amaurose survenue longtemps après l'opération.

La présence du cristallin dans le fond de l'œil détermine l'amaurose d'une autre manière, en donnant lieu à des névralgies circumorbitaires qui, dans beaucoup de cas, deviennent un signe précurseur d'une des plus redoutables affections de l'œil, le glaucome (voyez ce mot). Les douleurs s'irradient du front à la tempe, à la mâchoire, à tout un côté delà face, sans s'accompagner toujours d'une inflammation aiguë. Elles reviennent avec une certaine régularité , et ne disparaissent entièrement que longtemps après l'abolition complète de la vision. La choroïde présente alors les traces d'une affection très grave (voyez Choroïdite). Dans d'autres cas non moins malheureux, ces douleurs accompagnent un iritis qui reparaît à chaque instant, sans que rien puisse expliquer la cause de son retour. Pendant quatorze mois cet iritis s'est représenté tous les douze à quinze jours avec un hypopion et un hyphéma , chez le nommé Mouton , dont j'ai publié l'histoire dans X Examinateur médical.

La rupture de l'œil est un fait rare ; je n'en connais que deux observations. Dans la première, recueillie par M. Lisfranc à la clinique de Dupuytren , le lendemain de l'opération la conjonctive s'enflamma un peu , et le troisième jour l'œil se rompit, sans qu'il fût possible d'en reconnaître la cause. On supposa que l'accident avait été déterminé par une sécrétion trop abondante de l'humeur aqueuse (1). Dans la seconde , chez une femme que j'ai opérée de l'œil droit par abaissement, l'œil fut frappé d'une inflammation interne si violente, que la cornée éclata le troisième jour après l'opération. Cette femme avait été autrefois atteinte d'un iritis, ainsi que le prouvaient de nombreuses adhérences établies entre l'iris et la capsule.

Le phlegmon de Y œil après l'abaissement se montre assez fréquemment quand l'organe a été le siège d'inflammations internes assez

(1) Dupuytren , Leçons orales de clinique chirurgicale , faites à l'Hôtel- Dieu de Paris , recueillies et publiées par MM. les docteurs Brierre de Boismont et Marx, 2e édition, 1839, 6 vol. in-8°, tome Tfl , page 305.

vives, On doit surtout le craindre lorsqu'un chémosis phlcgmoneux fort large accompagne un irilis suraigu. Rarement il survient si l'œil est demeuré sain jusqu'au moment de l'opération , et que celle-ci ait été bien faite. Le phlegmon de l'œil est un accident des plus graves , puisqu'il peut devenir une cause de mort , comme nous le verrons plus , loin.

Vatrophie de l'œil s'observe quelquefois sans qu'aucune inflammation vive ait suivi l'opération. Cet accident, qu'on voit également survenir après l'opération de la pupille artificielle , lorsque la nutrition de l'œil opéré est profondément altérée depuis longtemps, arrive lorsqu'on opère par abaissement des yeux préalablement atteints d'un ramollissement très avancé de l'humeur vitrée.

La mort a été bien rarement notée à la suite de l'opération de la cataracte. En voici une observation recueillie à la clinique de Dupuytren par M. J. Levesque (1) : « Cataracte double. — Opération par abaissement aux deux yeux. — Le même jour inflammation de l'œil droit. — Arachnitis suraiguë. — Mort. — Autopsie. — Geneviève Barra , âgée de cinquante ans, journalière, d'une forte constitution, d'un tempérament sanguin , habituellement bien réglée, avait depuis quatre ans un commencement de cataracte à l'œil droit ; lorsqu'elle fut admise à l'Hôtel-Dieu , l'opacité du cristallin était complète. Depuis deux ans la même maladie s'est emparée de l'œil gauche. Le 15 novembre 1820, jour de son entrée , la malade était dans l'état suivant :

» Les yeux sont beaux, les cataractes d'une belle couleur grise, les pupilles très mobiles; aucune douleur à la tête, aucune douleur rhumatismale ; santé générale parfaite. Le 17, un purgatif fut administré , et un bain prescrit le 19. »

Le 21 novembre, opération des deux côtés; elles furent promptes et faciles; cependant , à gauche, le cristallin remonta après une première dépression, avant que l'aiguille fût retirée de l'œil; on l'abaissa de nouveau. La malade fut assez bien pendant la journée; le soir, douleurs légères à la tête et à l'œil droit. Le lendemain , céphalalgie plus forte, quelques vomissements bilieux, douleurs vives à l'œil (forte saignée du pied , sinapismes aux jambes). Léger soulagement d'abord, mais bientôt les douleurs sont aussi violentes qu'avant (quarante sangsues au col).

».Le 23 , peu de soulagement; l'œil droit est énormément tuméfié; les paupières sont tendues , luisantes; elles laissent échapper du pus; l'œil gauche est bien, il est exempt d'inflammation. La fièvre est forte, la chaleur vive, la soif intense (vingt-six sangsues autour de l'œil, six

(1) Dupuytren , loco citalo, tome III, page 306-7.

grains de calomélas, pédiluves sinapisés). Malgré ces moyens, les symptômes augmentent, il survient du délire. Le 2U , même état (vésicatoires aux cuisses). Le soir, convulsions violentes, et qui simulent des accès d'épïlepsie. Évacuations involontaires. Mort le 25 , à onze heures du malin.

» L'ouverture fut faite à l'amphithéâtre le lendemain matin. L'œil droit était énormémenttuméfié, rempli de pus; on ne distinguait plus les humeurs. L'œil gauche n'était pas enflammé : le cristallin était enfoncé dans la partie inférieure du corps vitré; les méninges recouvrant l'orbite droit étaient rouges et injectées; l'arachnoïde recouvrant la partie inférieure et antérieure de l'hémisphère droit n'était qu'injectée, mais elle conservait sa transparence. Celle qui recouvrait la face supérieure et antérieure et le côté externe du même hémisphère, était opaque, et sa surface était recouverte d'une couche couenneuse , purulente, jaunâtre et épaisse dans quelques endroits, verdâlre et plus mince dans d'autres, fort adhérente; les vaisseaux qui se voyaient dessus étaient gorgés de sang. Tout autour de cette couche couenneuse l'arachnoïde était rouge et injectée. La substance du cerveau qui était au-dessous était ramollie. Du côté gauche , à la partie antérieure de l'hémisphère, l'arachnoïde paraissait seulement rouge. La substance du cerveau était généralement injectée; les ventricules latéraux contenaient chacun une cuillerée de sérosité.

» Tous les autres organes étaient sains. »

Je n'ai jamais constaté d'accidents semblables , ni chez mes opérés de cataracte, ni chez ceux que j'ai observés ailleurs. Une fois pourtant il m'est arrivé de voir mourir une jeune fille , que j'avais opérée à Versailles en présence du respectable M. Boucher, médecin d'une grande et longue expérience. La malade, âgée de dix-sept ans environ, portait des cataractes lenticulaires demi-dures, qui se trouvaient complètes depuis près d'une année ; elle était d'une constitution extrêmement chétive , et souffrait depuis longtemps de diverses indispositions mal caractérisées. Choisissant un moment où elle paraissait mieux portante, je l'opérai par abaissement, et la vue fut rendue sans aucune difficulté. Pendant huit jours les choses allèrent très bien ; mais alors un iritis assez léger étant survenu , je prescrivis, de concert avec M. Boucher, l'application de quelques sangsues à la tempe, des frictions mercurielles autour de l'orbite et six pilules, contenant chacune cinq centigrammes de calomel et de belladone , à prendre une le malin, une autre le soir. L'inflammation çiyant sensiblement diminué, nous nous bornions à l'expeclation , lorsque tout-à-coup, au moment où les yeux semblaient aller beaucoup mieux et n'offraient presque plus d'injection , la jeune fdle fut prise de vomissement , de

délire, et mourut. L'autopsie ne nous fut point permise. Je pensai que dans ce cas malheureux Ja mort fut le résultat de la belladone qui vint encore augmenter la faiblesse de la malade, lorsque j'appris qu'à noire insu ses parents lui avaientfait prendre six autres pilules en se servant de notre première ordonnance, qu'ils avaient envoyée chez le pharmacien.

Du reste , je n'ai jamais rien vu qui justifiât la pensée que l'opération de la cataracte , même lorsque aucun accident n'en est venu compromettre le succès, peut exercer une influence fâcheuse sur la durée de la vie de ceux qui la subissent, ainsi que l'a écrit un auteur anonyme dans les Annales d'oculistique , et je me trouve d'accord en ceci avec MM. Van Onsenoort, Maunoir de Genève, Pamard , Carron du Villards et Lusardi.

Autres procédés pour l'abaissement. — Les procédés pour l'abaissement de la cataracte ont été diversement modifiés. On a pensé qu'il y aurait avantage à faire pénétrer l'aiguille d'abord en arrière du cristallin, pour attaquer en premier lieu la capsule postérieure, afin que , dans quelques cas, le feuillet antérieur put être respecté. D'autres chirurgiens, comme «M. Mackenzie , veulent qu'on n'attaque la cataracte qu'après la division préalable de l'hémisphère postérieur, puis de l'antérieur de la capsule , en pénétrant par la sclérotique. Pour d'autres encore , c'est le point de ponction qui varie. Il en est qui recommandent que le corps vitré soit largement divisé, soit après, soit avant l'abaissement, afin que, par la forme convexe qu'il prendra dès lors, il remplace jusqu'à un certain point les fonctions de la lentille. On a essayé de soulever l'opacité ( Pauli , page 184)» d'abord par la sclérotique, et plus tard par la cornée, dans le but d'empêcher la réapparition de la cataracte dans la pupille : pour cette manœuvre , le bord supérieur du cristallin est contourné avec la pointe de l'aiguille, qui incise le corps vitré; puis l'instrument, porté au-dessous de la lentille , la soulève et la pousse dans la plaie de l'hyaloïde. C'est un procédé défectueux sous tous les rapports , et qu'un chirurgien de Paris a exécuté dans ces derniers temps , sans se douter des essais déjà tentés avant lui par Pauli. Nous ne croyons rien avancer de trop , en disant que M. Mervez de Chégoin (pour le procédé de M. Hervez, voir X Abeille médicale, n° de janvier 1845), et M. Jobert de Lamballe qui l'a imité, ne tarderont pas à abandonner une méthode depuis longtemps reconnue vicieuse. Les limites de cet ouvrage ne nous permettant pas de nous étendre davantage, nous nous bornerons aux quelques mots que nous venons de dire : au reste, on trouvera dans Chélius (tom. II, pag, 249

et suiv. ) et dans Deval (page 112 et suivantes) tous les détails dans lesquels nous ne pouvons entrer ici.

Nous passerons maintenant à la description de deux autres procédés pour rabaissement: l'un nous appartient, l'autre a été imaginé par M. Cunier.

Procédé de l'auteur. — Le manuel opératoire que je vais décrire est surtout applicable aux cas de cataractes lenticulaires demilg* ' molles dans lesquels, pour quelques motifs particuliers, l'exil traction n'est pas possible ( voyez Kératotomie). Ces cataractes, par le fait du gonflement qu'elles subissent dans l'humeur aqueuse après l'abaissement, occasionnent des iritis et des inflammations internes, qui compromettent souvent le résultat de l'opération. En pratiquant l'abaissement comme je vais l'indiquer, on donne d'abord issue à l'humeur aqueuse; s'il survient quelque inflammation, on fait sortir de nouveau ce liquide sans difficulté , et l'on a ainsi un moyen toujours facile de s'opposer au gonflement et à l'inflammation interne de l'œil. De plus la manœuvre est très facile, et si l'on se sert de la lancette et d'un stylet ordinaires, il n'est pas nécessaire d'avoir des instruments particuliers pour cette opération de la cataracte. J'ai très souvent remplacé l'abaissement ordinaire par ce procédé dans les cas de cataractes dures; j'y ai eu également recours pour broyer la cataracte et surtout pour dilacérer la capsule.

Instruments. — Un couteau lancéolaire un peu plus étroit

que celui de Béer, ou une simple lancette; une spatule en

forme de cuiller (voyez fig. kl ) , ou bien à la place de cette

. aiguille , quand la cataracte est dure , un stylet ordinaire ,

suffisent pour exécuter cette opération.

Premier temps. — Les paupières étant écartées, comme il a été dit plus haut , le chirurgien, armé du couteau lancéolaire ou d'une lancette, ponctionne la sclérotique, dans le sens transversal, à k ou 5 millimètres de la cornée. La petite plaie, longue de k millimètres environ , est placée tantôt au dessous, tantôt un peu au-dessus d'une ligne qui, s'élendant d'un angle a l'autre de l'œil, partagerait cet organe en deux moitiés : de cette manière on ne divisera point les artères ciliaires, ce qui produirait une hémorrhagie interne. L'instrument pénètre ainsi dans le globe, et incise d'un seul coup toutes les membranes externes. La fig. US représente exactement ce premier temps : 1 est le couteau lancéolaire, dont la lame b, enfoncée dans l'œil,

CATARACTE. o79

est vue eu raccourci par sa face inférieure ; A est l'incision de la sclérotique. Fig. 48.

Lorsque la ponction est faite, le chirurgien retire l'instrument, l'aide abandonne les paupières , et un instant de repos est donné au malade,

Deuxième temps. — Fig. 49.

Les paupières, convena- 1

blement essuyées, ayant été reprises , le chirurgien tenant comme une plume à écrire la spatule, ou un simple stylet , enfonce cet instrument avec précaution dans la plaie sclérolicale, et le conduit doucement entre l'iris et la capsule, en avant de la cataracte. Si l'on se sert delà spatule, on a soin, au moment où elle franchit la plaie , d'en diriger la convexité en haut, et , par un mouvement de rotation de l'instrument sur son axe , d'en placer la concavité en rapport immédiat avec la cataracte , absolument comme on le fait dans l'abaissement ordinaire, quand on se sert de l'aiguille convexe. Des mouvements ménagés de pression sont alors exercés de haut en bas et d'avant en arrière sur le cristallin, qui se trouve entraîné dans cette direction.

Fis. 50.

580 MALADIES ni: globe de l'oeil. •

La figure Zi9 représente la première partie du deuxième temps. La spatule 2 a été conduite en avant de la cataracte; 1 est le manche de l'instrument; a, la plaie delà sclérotique; b est la cataracte; G, l'iris 3 , k , sont les doigts de l'aide ; 5, 6, ceux de l'opérateur.

Troisième temps. — Le cristallin, ayant déjà subi un déplacement notable par la pression de la spatule ou du stylet, est entraîné au-dessous

de la pupille, et couché à plat, la face antérieure en haut, comme il a été indiqué au troisième temps de l'abaissement par réclinaison. La fig.

50 représente exactement ce temps de l'opération : a , plaie faite à la sclérotique ; B , pupille noire après l'abaissement delà cataracte; C , cristallin opaque , déprimé sous le corps vitré, et vu à travers la sclérotique qu'on suppose transparente. 1 , manche de la spatule ; 2, extrémité du même instrument; 3,3, doigts de l'aide ; h, 5 , doigts du chirurgien.

J'ai opéré huit personnes de cette manière; l'une d'elles, couchée à ma clinique lors d'une visite de MM. de "Walther et Chélius fils, a été examinée par eux. Les avantages que je trouve à ce procédé exceptionnel sont les suivants :

1° Manœuvre facile; 2° impossibilité de blesser l'iris; 3° gonflement du cristallin moins dangereux , et, "partant, inflammation des membranes internes plus rare; k° extrême facilité de pratiquer la paracentèse par la plaie faite à la sclérotique (voyez Traitement), lorsqu'il survient un iritis; 5° point de vomissements; 6° point d'instruments spéciaux.

Les inconvénients que j'ai remarqués sont ceux-ci : 1" hémorrhagie interne par blessure des vaisseaux ciliaires ; 2° sortie d'une partie du corps vitré, quand il est ramolli ; 3° après la guérison , tremblement de l'iris, peut-être plus étendu et plus fréquent qu'après les opérations à l'aiguille.

Procédé de M. Cimier. — Je le trouve décrit dans les Annales d'Qmlistique, t. XK, août 18^, par M. A. S. de Abreu. « Le manche de l'aiguille employée par 31. Cunier, dit ce médecin , a une longueur totale de 96 millimètres ; il est octogone : les quatre grandes surfaces ont 3 millimètres de largeur; les quatre petites, 2 millimètres.

» Le fer est long de 21 millimètres; il a dans toute son étendue, jusqu'à la naissance de la lame, un diamètre d'un demi-millimètre au plus ; il présente à un millimètre et demi de sa naissance un bouton circulaire , analogue à celui qu'offrent les aiguilles de Langenbeck, Heucrmann , etc.; à 18 millimètres naît la lance.

«Celle-ci, tranchante des deux côtés, large en son milieu de 1 millimètre, présente dans sa concavité une arête longitudinale qui lui donne en cet endroit une épaisseur d'un demi-millimètre; sa courbure offre une longueur de 3 millimètres sur un rayon d'un millimètre et un tiers. m M. Cimier saisit l'aiguille comme une plume à écrire, le pouce, l'indicateur et le médius dans la semi-flexion ; le petit doigt, placé sur l'arcade zygomalique, fournit le point d'appui ; l'instrument est tenu dans un angle de 15 à 20 degrés avec l'horizontale, la pointe à deux ou trois lignes du globe , la convexité tournée en haut, la concavité en bas.

» On engage le malade à* porter l'œil en bas et en dedans, et, fixant son attention par une question qui doit l'intéresser, les doigts qui tiennent l'instrument sont mis davantage en extension ; se servant de l'aiguille comme d'un harpon, la pointe de la lance est enfoncée dans la sclérotique , à trois lignes du bord de la cornée et à une demi-ligne au plus en dessous du muscle droit supérieur; la main décrivant alors un arc de cercle de 25 à 30 degrés vers le haut , l'instrument est poussé jusqu'au collet de la lance dans la chambre postérieure.

»On fait ensuite subira l'aiguille un demi-tour sur son axe, de dedans en dehors, qui en porte la concavité en haut , la convexité en bas. La convexité est ainsi placée sur le bord supérieur postérieur du cristallin ; celui-ci est abaissé jusqu'au-dessous de la pupille, sa face postérieure devenant supérieure, l'antérieure inférieure. Dans l'accomplissement de ce temps opératoire, on imprime à l'aiguille un mouvement tel , que le cristallin arrivant à plat se trouve couché sur la concavité delà lance ; recommandant alors au malade de regarder en haut, la lentille se place par l'effet de ce mouvement du globe dans la partie inférieure et externe du corps -vitré.

» Lorsque le malade n'obéit pas à ce mouvement, le manche de l'aiguille , porté obliquement en avant , y supplée.

» La capsule suit fort souvent, ce qui fait que la dépression a lieu en masse. Dans les cas où elle n'a point Suivi, qu'elle soit opaque ou non ,

l'opérateur, après avoir opéré la dépression, se sert de l'aiguille comme d'un crochet, qu'il harponne successivement en deux ou trois endroits de cette membrane ; roulant alors l'aiguille entre les doigts, il en opère la lacération.

«L'aiguille est retirée' selon la direction qu'elle a suivie en entrant. » M. de Abreu fait suivre cette description de sept observations qu'il a recueillies dans la pratique de M. Cunier, et ajoute: « Les sept observations que je viens de rapporter comportent un total de douze opérations, dont neuf suivies de succès complet, deux de demi-succès , un d'insuccès. »

Je n'ai point essayé cette méthode , et, par conséquent , ne puis la juger; il paraît, d'après une lettre que m'a écrite M. Guépin , que le professeur de Nantes l'a expérimentée, et qu'il en a obtenu d'excellents résultats.

B. Broiement.

L'abaissement ne peut évidemment s'appliquer qu'aux cas où la cataracte présente un certain degré de dureté; le broiement est réservé aux cataractes molles. Par broiement de la cataracte on entend une opération dans laquelle on divise sur place le cristallin, trop peu consistant pour se laisser entraîner par une simple pression hors du champ pupillaire. On exécute cette opération , comme l'abaissement , par la sclérotique ou par la cornée ; nous ne nous occuperons pour le moment que du broiement par scléroticonyxis.

On pratique en général le broiement delà cataracte avec les aiguilles ordinaires; pourtant je préfère me servir d'une aiguille particulière, tranchante d'un seul côté et mousse de l'autre, pour éviter plus sûrement de blesser l'iris. L'opération s'exécute en quatre temps.

Dans le cramer temps, l'aiguille, tenue comme il a été dit pour l'abaissement, pénètre dans la sclérotique, le dos delà lame regardant la cornée; elle contourne le bord inférieur externe du cristallin , et se trouve, quand le chirurgien abaisse le manche vers la tempe du malade, appliquée à plat sur la face antérieure de la lentille. L'iris masque encore l'instrument, dont le tranchant est en bas. Alors commence le deuxième temps , qui consiste à faire arriver la lance de l'aiguille dans l'espace pupillaire : la manœuvre étant jusqu'ici exactement la même que pour l'abaissement, j'y renvoie pour plus de détails. Dans le troisième temps, le chirurgien imprimant à l'aiguille un mouvement de rotation sur son axe, en dirige le tranchant vers la cataracte, tandis que le dos de l'instrument est tourné en avant. Il pratique alors à la fois sur la capsule et sur le cristallin , et de bas en haut, des incisions profondes et obliques , qu'il croise d'autres incisions transversales ,

et de sections ayant une direction de haut en bas; pour chacune de ces incisions, l'aiguille conduite à plat sous tous les points possibles de la marge de la pupille, est ramenée vers le côte externe de cette ouverture, le tranchant labourant la cataracte. Souvent pendant cette manœuvre des débris du cristallin s'échappent et tombent dans la chambre antérieure, tandis que quelques fragments plus volumineux, flottant dans la pupille, doivent être abaissés en arrière de l'iris. Cela fait, le chirurgien retire à lui l'aiguille , ce qui constitue le quatrième temps de l'opération.

Remarques sur le broiement. — Lorsque la capsule et le cristallin ont été divisés dans une étendue suffisante, et que l'œil ne souffre point d'inflammation , il est fort curieux d'observer ce qui se passe dans la pupille. Deux ou trois jours après l'opération , la cataracte se gonfle d'une manière évidente, et vient, dans beaucoup de cas, faire au centre de cette ouverture une saillie facile à apercevoir ; bientôt la saillie augmente: elle ressemble assez à une végétation blanc bleuâtre, qui tend à devenir de plus en plus proéminente; c'est alors un fragment de la lentille qui, chassé du sac capsulaire par le gonflement de la totalité* de la cataracte, ne tardera pas à tomber dans la chambre antérieure, où il se résorbera. D'autres portions de la lentille sont successivement chassées de même, et après trois, quatre à six semaines, on commence à voir le fond de l'œil à travers une ou plusieurs lacunes très limitées, dont le pourtour est formé par des débris de cristallin qui tremblent dans la chambre postérieure à chacun des mouvements de l'œil. Le malade, aveugle jusque là, commence à apercevoir quelques grands objets , et acquiert en quelques jours une puissance de vision considérable. Dans certains cas, les fragments de la lentille qui forment le pourtour des lacunes venant à tomber tout-à-coup dans la chambre postérieure ou dans l'antérieure , la vue est immédiatement rendue.

Les accidents qui surviennent pendant et après l'opération sont les mêmes que ceux dont il a été question plus haut , à propos de l'abaissement.