AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DES TROTS PROCÉDÉS

Kératotomie inférieure. — Ce procédé présente un grand avantage d'exécution , mais que rachètent de sérieux inconvénients de résultat. Ainsi , la moitié inférieure de la cornée est aisément mise à découvert par l'abaissement de la paupière inférieure; mais l'écoulement de l'humeur vitrée est plus à craindre, ainsi que la procidence de l'iris; et, si l'on n'y veille, la paupière inférieure, par suite de quelques contractions de l'orbiculaire , peut s'engager entre les lèvres de la plaie , alors même que le pansement a élé bien fait. Le lambeau se trouve aussi dans d'assez mauvaises conditions de réunion , parce qu'il baigne dans les larmes du cul-de-sac conjonctival inférieur, inconvénient qui peut devenir la cause de la suppuration du globe tout entier.

Kératotomie oblique. — L'opération est peut-être un peu plus diffi-

cile; elle exige au moins plus d'exercice de la part du chirurgien. La direction du couteau demande plus d'assurance de la main; la saillie de l'orbite, si l'on ponctionne trop haut , s'oppose à ce que cette direction soit convenablement conservée ; et pour peu que l'opérateur hésite après avoir fait la ponction , et que le malade dirige le globe en haut , l'humeur aqueuse s'échappe le long du couteau , et l'iris est blessé. Ces accidents, au reste , deviennent fort rares avec un peu d'habitude. La kératotomie oblique présente par contre quelques avantages que n'offre point l'inférieure : ainsi, le milieu du lambeau, tourné du côté externe, n'est point froissé par la paupière inférieure , et ne baigne pas dans les larmes , et la plaie cornéenne , recouverte en entier par la paupière supérieure , se réunit avec plus de promptitude. D'une autre part , le couteau dirigé obliquement de haut en bas et de dehors en dedans , ne blesse ni le nez ni la caroncule lacrymale , accident qui peut survenir dans la kératotomie inférieure, et si le globe vient à se cacher dans le grand angle, la contre-ponction est moins difficile que lorsqu'on fait le lambeau en bas. Des trois procédés d'extraction par la cornée , la kératotomie oblique, malgré les inconvénients que nous venons de signaler, est , à tort, préférée par beaucoup de praticiens ; on n'a recours à l'incision inférieure que dans les cas particuliers où la saillie de l'orbite est trop considérable, l'ouverture palpébrale, étroite, et le globe peu saillant.

Kératotomie supérieure . — Geprocédé, au contraire de la kératotomie inférieure , présente incontestablement de grands inconvénients d'exécution , contrebalancés par de grands avantages de résultat. La section du lambeau offre des difficultés réelles : l'œil fuyant naturellement en haut et en dedans, l'opérateur, après avoir fait la ponction, est forcé de le retenir dans une direction convenable, en pressant doucement de haut en bas ; il y a quelque danger de diviser la paupière supérieure; lorsque l'œil est trop mobile, il peut arriver qu'on soit forcé de retirer le kératotome, et d'achever la section avec d'autres instruments. Mais les avantages de ce procédé sont nombreux : l'ouverture de la cornée étant en haut, l'humeur aqueuse ne s'écoule pas aussi aisément, du moins en totalité ; le lambeau, maintenu par la paupière supérieure, est dans de meilleures conditions de réunion; il ne baigne pas dans les mucosités et les larmes , et ne peut être écarté par la paupière, comme cela se voit dans la kératotomie inférieure. La procidence de l'iris est* aussi moins à craindre , dans le cas où le malade serait pris de toux ou de vomissements, etc., etc.

De ces trois procédés, le dernier est donc celui qui offre le plus d'avantages, et c'est par conséquent celui auquel le chirurgien doit surtout s'exercer.

Autres procédés opératoires. — Procédé d'Alexandre et de Guthrie. — Le chirurgien exécute ce procédé sans se servir d'aucun aide; le malade tient la tête renversée en arrière, sur le dossier d'une chaise à bras ; l'opérateur, monté au besoin sur un petit tabouret , se place derrière lui. Supposons qu'on opère l'œil droit : la paupière supérieure est maintenue relevée avec la main gauche; la droite tient un couteau à cataracte très étroit, avec lequel l'incision est pratiquée. Cette section n'est pas complètement terminée du premier coup: l'opérateur laisse un pont assez large entre les plaies de ponction et de conlre-ponction, puis le couteau est retiré et remplacé par une aiguille coudée, avec laquelle la capsule est ouverte. L'aiguille est retirée à son tour et remplacée , quand les contractions de l'œil ont tout-à-fait cessé , par un kératotome mousse, en forme de petit canif, au moyen duquel la section de la cornée est achevée. La cataracte est extraite ensuite comme à l'ordinaire.

Ce procédé, entre autres avantages, présente ceux de se passer d'aide, d'éviter la sortie brusque du cristallin, et de ne pas s'exposer à celle des milieux de l'œil. MM. Alexandre et Guthrie ne l'emploient que dans les kératotomies supérieures.

J'en ai fait plusieurs fois l'application dans la kératotomie oblique et dans l'inférieure. J'y ai été conduit, la première fols, par hasard. J'opérais un homme pusillanime, dont les yeux étaient peut-être un peu trop saillants ; les muscles comprimaient énergiquement le globe , et je sentais mon couteau pressé à tel point dans la cornée, que j'avais à craindre , si je terminais la section du lambeau , que les milieux de l'œil ne sortissent avec la lentille. Je retirai l'instrument, après avoir inutilement attendu la disparition du spasme musculaire ; et lorsque l'œil fut calme , je divisai le petit pont qui séparait les deux plaies de la cornée, en me servant d'un bistouri mousse que j'avais dans ma boîte d'instruments. J'évitai de cette manière les accidents sérieux dont j'étais menacé. Depuis lors, toutes les fois que j'ai revu ce même état spasmodique des muscles pendant la section de la cornée, j'ai retiré de l'œil le kératotome , en suivant de point en point le procédé d'Alexandre , et j'ai reconnu par expérience que c'était le plus sûr moyen de prévenir la sortie du corps vitré.

Extraction avec les couteaux-aiguilles. - — L'évacuation de l'humeur aqueuse et la procidence de l'iris sous le tranchant de l'instrument , lorsqu'il est mal dirigé dans l'extraction , comme les difficultés que présente la section de la cornée , ont donné à Petit l'idée du premier couteau-aiguille qui ait été inventé. Cet instrument, modifié par un très grand nombre de praticiens , parmi lesquels on remarque Palucci ,

Richter, Siegerist , Conradi , Weidmann , Blasius , Mackenzic , Gunier, a élé remis en honneur depuis quelque temps.

Les premiers couteaux étaient fixes, c'est-à-dire que l'aiguille et le couteau faisaient corps et étaient taillés dans le même morceau d'acier. L'opérateur traversait la cornée d'abord avec l'aiguille, puis pratiquait la section en continuant de pousser l'instrument de dehors en dedans. On conçoit combien la manœuvre d'un pareil instrument devait être peu aisée, à cause de la saillie du nez , contre lequel l'aiguille venait presque toujours s'arrêter. Ces inconvénients disparurent en partie, lorsqu'on imagina de faire glisser le couteau sur l'aiguille , après qu'elle avait traversé la cornée ; mais là encore s'élevèrent des difficultés : où pratiquer la rainure qui devait permettre au couteau de glisser? la ferait-on sur l'aiguille , ou sur le dos du couteau ? dans l'épaisseur même de la lame , ou sur l'une des faces de celle-ci? ne serait-il pas plus avantageux de supprimer cette rainure, et de placer le couteau de telle sorte qu'il glissât par son dos sur l'aiguille par simple superposition ? Telles sont les questions que les auteurs des couteaux-aiguilles se sont successivement posées : la rainure sur le dos du couteau a été abandonnée par quelques chirurgiens. La lance de l'aiguille a aussi été faite de diverses manières : tantôt c'est une lance très fine, tranchante des deux côtés, droite ou un peu convexe, et ressemblant assez aune aiguille à cataracte; tantôt c'est une sorte de stylet d'une assez grande épaisseur. On se proposait, par ces modifications de la lance , d'éviter une plaie trop large delà cornée, et surtout d'empêcher que l'aiguille ne rentrât dans la chambre antérieure après l'avoir traversée. M. Bodinier a essayé d'atteindre ce dernier but en donnant à la lance la forme d'une sorte de pique ; mais le corps de son aiguille est trop gros , en sorte qu'il s'écoule , dans l'opération , une très grande quantité d'humeur aqueuse. Le recul presque forcé de l'aiguille , pendant les mouvements nécessaires pour faire avancer le kératotome, a donné à M. Cunier l'idée, non de couder la lame, mais de remplacer le bouton (Blasius) ou l'anneau (Mackenzie), au moyen duquel on pousse le couteau, par un ressort à bascule sur lequel il suffit de presser doucement avec un des doigts. Modifié de la sorte, cet instrument devient plus commode , et l'opération de la cataracte par extraction se trouve très simplifiée. La section du lambeau delà cornée, qui en constitua le temps le plus difficile , est exécutée facilement avec le couteau-aiguille , à l'aide duquel on évite un grand nombre des accidents que nous signalerons plus loin dans le premier temps (V. p. 6U). Ainsi la ponction et la contre-ponction pouvant sans danger être faites avec lenteur, l'opérateur est plus maître de donner au lambeau une étendue convenable, et court moins le risque de le faire trop grand ou trop petit. De même, l'aiguille en traversant la cornée n'ayant point permis

à l'humeur aqueuse de s'échapper au dehors, et servant de conducteur au couteau, celui-ci peut passer rapidement en avant de l'iris, et l'on n'est pas de cette manière exposé à blesser celte membrane , dont la hernie est aussi moins fréquente. Enfin la section étant bien faite, la sortie du corps vitré arrive moins souvent , et il en est de même des autres accidents qui accompagnent l'extraction, et parmi lesquels figurent l'affaissement du lambeau, l'introduction de bulles d'air dans l'œil, la contusion des bords de la plaie , la blessure de la caroncule et de la conjonctive , la rupture du bistouri dans la chambre antérieure, etc., etc. Le couteau-aiguille nous semble, comme à MM. Blasius, Mackenzie et Gunicr, un instrument propre à modifier très avantageusement les procédés ordinaires de l'extraction de la cataracte. Tous les chirurgiens exécuteront plus facilement désormais cette opération, dont les difficultés sont moins grandes lorsque l'instrument est bien fait. Cependant je doute, malgré l'opinion contraire de M. Cunier(Voy. Ann. d'oculist., t. X, p. 218), que Je couteau-aiguille , s'il ne subit pas encore quelque modification , « soit appelé à jouer un grand rôle dans l'histoire con- » temporaine de l'extraction de la cataracte, » et qu'il puisse remplacer complètement un jour le couteau de Richter.

Remarques sur les accidents qui peuvent arriver pendant

l'opération.

Ces accidents sont nombreux et méritent toute l'attention de l'opérateur; nous essaierons de les rattacher à chacun des temps de la manœuvre.

Premier temps. — I. Ponction. — La ponction peut être trop oblique on trop perpendiculaire, par rapport au plan de l'iris; trop haute ou trop basse, par rapport au diamètre transversal; enfin trop rapprochée ou trop éloignée de la sclérotique. Il peut encore arriver qu'elle ne puisse pas être convenablement exécutée par suite de la mauvaise qualité de la pointe du couteau.

A. Ponction trop oblique. — Lorsque le chirurgien enfonce le kératotome dans la cornée, il peut se faire que l'instrument s'engage obliquement, d'avant en arrière, dans l'épaisseur de la membrane. La pointe, glissant alors avec une certaine difficulté, trace dans les lamelles un sillon blanchâtre facile à reconnaître, et ne pénètre pas, ou ne pénètre que tardivement dans la chambre antérieure, après un trajet plus ou moins long. Lorsque la lame du couteau s'est* ainsi fourvoyée, indépendamment du sillon blanchâtre qu'il aperçoit, le chirurgien peut reconnaître encore l'accident à cette double circonstance , que la lame semble être dépolie, et qu'elle ne peut être dirigée, sans une

CATARACTE. n 615

grande difficulté, vers le point choisi pour la contre-ponction. Quand la ponction est bien faite, que l'instrument, conduit dans une direction exactement parallèle au plan de l'iris, apparaît avec son brillant métallique dans la chambre antérieure , on voit ordinairement suinter une petite gouttelette d'humeur aqueuse sur la portion de la lame restée en dehors de la cornée. Dans l'accident qui nous occupe, au contraire, l'humeur aqueuse ne peut pas s'écouler : c'est un moyen de plus pour reconnaître que le couteau a glissé dans les lamelles.

Si l'accident est reconnu à temps, le chirurgien retirera l'instrument avant de le faire pénétrer trop loin, et recommencera la ponction, pour essayer de la faire, cette fois , dans une direction convenable. Au contraire, il remettra à plus tard l'opération, si le couteau s'est engagé fort loin dans l'épaisseur de la cornée; de cette manière, il évitera l'inflammation traumatique qui pourrait venir compromettre le résultat de la kératolomie. Si le chirurgien ne reconnaît pas assez tôt la mauvaise direction du couteau, et que, continuant de le pousser du côté du grand angle, il parvienne à le faire pénétrer dans la chambre antérieure, le lambeau sera toujours trop petit et mal fait, et la contreponction ne pourra être pratiquée où il convient.

La ponction trop oblique et l'engagement du couteau entre les lamelles, qui en résulte, arrivent le plus souvent lorsque l'œil fuit en dedans; il conviendra donc de maintenir l'œil immobile , en appuyant sur son côté interne avec le médius, ou en le fixant au moyen des instruments dont nous avons parlé plus haut. La ponction trop oblique sera sûrement évitée, si, en outre, le chirurgien a soin de tenir le couteau de telle sorte, qu'il pénètre dans la chambre antérieure et traverse cette cavité parallèlement au plan de l'iris.

B. Ponction trop perpendiculaire à Vins, — Si le chirurgien dirige la pointe du couteau trop en arrière , elle ira blesser l'iris , fort rapproché de la cornée à sa circonférence , et cette lésion pourra quelquefois déterminer une inflammation très sérieuse. Mais en admettant même que le couteau pénètre dans la chambre antérieure sans avoir blessé l'iris, il résultera toujours de sa fausse direction un inconvénient : l'évacuation prématurée de l'humeur aqueuse dans le moment où , pour ramener l'instrument sur un plan parallèle à celui de l'iris, l'opérateur sera forcé d'écarter, par un mouvement de bascule, les lèvres de la plaie l'une de l'autre. Si la ponction a été faite sans précaution, non seulement l'iris risque d'être blessé, mais la capsule et le cristallin peuvent l'être; la plaie delà cornée présentera en outre un angle, dans l'endroit qui se sera trouvé en rapport avec le tranchant de la lame , quand celle-ci aura été ramenée dans la direction parallèle à l'iris.

C. Ponction trop haute ou trop basse, — Il est très important, pour

que le lambeau de la cornée ait les dimensions convenables, que la ponction soit faite exactement à l'endroit voulu; elle ne devra donc porter ni trop haut ni trop bas. S'il arrive que l'œil se cache brusquement dans le grand angle ou sous la paupière, au moment où le kératotome touche la cornée , la ponction peut être trop haute ou trop basse, bien que le chirurgien ait préalablement mesuré le point où il devait attaquer la cornée.

Si Ton reconnaît à temps (c'est-à-dire pendant que le couteau s'avance dans la chambre antérieure) que la ponction est trop haute ou trop basse, il suffit de faire la contre-ponction plus bas ou plus haut, pour que le lambeau cornéen ait l'étendue convenable.

D. Ponction trop rapprochée de la sclérotique. — Lorsque la pointe du kératotome a attaqué la cornée trop près des attaches de cette membrane à la sclérotique, et surtout lorsque la fibreuse elle-même a* été intéressée , de petits vaisseaux , sillonnant en cet endroit la conjonctive bulbaire, ne manquent pas d'être divisés , et donnent du sang qui s'introduit souvent dans la chambre antérieure. De plus, le lambeau de la cornée sera trop grand. Si , en même temps qu'il a ponctionné la cornée trop près de la sclérotique, le chirurgien a incliné le tranchant du couteau en arrière, un accident plus sérieux, la blessure de la sclérotique, compliquée de celle de l'iris et du corps ciliaire , en sera la conséquence , et du sang s'écoulera dans les deux chambres de l'œil.

Pour éviter ces lésions, on s'assurera encore de l'immobilité de l'œil , en le maintenant au moyen des instruments dont il a été parlé plus haut, ou bien simplement au moyen de la pression du médius, si l'on a pris, quelque temps avant l'opération , la précaution d'habituer l'organe au contact d'un corps étranger, en le touchant tous les jours avec un stylet. Quant aux accidents qui résultent de l'inclinaison de la lame du kératotome en arrière , nous nous en occuperons plus loin (V. pag. 624).

E. Ponction trop éloignée de la sclérotique. — Cet accident est beaucoup moins sérieux que le précédent; il n'y a pas de sang dans les chambres de l'œil, la cornée est seule intéressée ; mais le lambeau est alors toujours trop petit, à moins que le chirurgien, après avoir fait la contre-ponction, n'incline en arrière le tranchant de l'instrument. Si le lambeau de la cornée ne se réunit pas bien, l'opacité qui en résultera gênera, dans beaucoup de cas, la vision, en masquant une partie de la pupille. On évite cet accident, comme le précédent, en ne ponctionnant la cornée que lorsqu'on est sûr de l'immobilité de l'œil.

F. Ponction mal faite à cause de la mauvaise qualité du couteau. — 11 faut que la pointe du couteau à cataracte soit très acérée et très solide, et le chirurgien, au moment même d'opérer, doit s'assurer qu'elle

traverse un morceau de canepin ou de gant de peau avec la plus grande facilité, et sans faire entendre le moindre craquement, le moindre bruit. S'il arrive que ces précautions n'aient point été prises et que la pointe du kératolome soit mauvaise, on trouvera à la cornée une résistance inaccoutumée, l'œil fuira dans le grand angle , et la pression continuant d'être exercée sur la membrane, qui en sera un peu déprimée, l'instrument finira par pénétrer brusquement dans -la chambre antérieure, en occasionnant la lésion de l'iris, ou en se dirigeant dans un sens qui ne permettra pas au chirurgien de faire un lambeau convenable. La contre-ponction sera en outre très difficile , et il pourra se faire même que le kératotome , émoussé par la ponction , ne soit plus en état de traverser une seconde fois la cornée.

IL Passage du couteau dans la chambre antérieure. — Cette seconde partie du premier temps de la kératotomie s'accompagne de quelques accidents, dont voici les causes principales : l'hésitation dans la marche du couteau , sa mauvaise direction , sa sortie de la chambre antérieure avant que la contre-ponction soit faite.

A. Hésitation dans la marche du couteau. — Aussitôt que le kératotome a pénétré dans la chambre antérieure, il doit traverser rapidement cette cavité , sans exercer aucune pression en avant ni en arrière, et ne s'arrêter qu'après que la contre-ponction est faite. S'il en est autrement, c'est-à-dire s'il demeure un instant immobile, et surtout si, parla timidité du chirurgien ou par le fait de mouvements imprévus de l'œil , il subit un mouvement rétrograde , même léger, tout aussitôt l'humeur aqueuse s'écoule, et l'iris, enveloppant la pointe de l'instrument, est infailliblement blessé. Cette hésitation dans la marche du couteau à travers la chambre antérieure est, sans aucun doute, la cause la plus fréquente de la sortie prématurée de l'humeur aqueuse , et partant celle de tous les accidents qui peuvent en être la suite.

B. Mauvaise direction du couteau. — La ponction ayant été faite convenablement, il arrive quelquefois que tout-à-coup le kératotome se dérange , que son tranchant s'incline en avant ou en arrière , en sorte que le parallélisme entre sa lame et l'iris est détruit. Il faut bien se garder, avant que la contre-ponction soit faite, de rectifier cette direction vicieuse du couteau, parce que si on lui imprimait un mouvement de rotation sur son axe, il en résulterait infailliblement que les lèvres de la plaie cornéenne se trouveraient un moment écartées, et que l'humeur aqueuse s'écoulerait à l'instant même.

C. Sortie du couteau avant que la contre-ponction soit faite. — Si , par un mouvement brusque de l'œil du côté interne, ou par toute autre cause , le couteau sortait de la plaie avant que la contre-ponction fût

faite, en sorte que l'humeur aqueuse s'écoulât presque complètement au dehors, il vaudrait mieux abandonner l'opération que de s'exj)oser à enlever la moitié de l'iris. Toutefois, on aurait lieu d'espérer, en attendant quelques minutes et en recommandant au malade de tenir les yeux fermés, de pouvoir reprendre l'opération inachevée. L'iris, en effet, ne tarde pas, par suite de la rapide reproduction de l'humeur aqueuse , à s'éloigner de la cornée, et l'on peut, en introduisant de nouveau le kératotome dans la plaie déjà faite à cette dernière membrane , et en le poussant rapidement vers son côté interne , pratiquer la contre-ponction sans intéresser le diaphragme. Mais si l'instrument n'était sorti qu'à moitié , et qu'une petite partie seulement de l'iris se trouvât engagée sous la lance , il n'y aurait point lieu de s'arrêter ni même de montrer la moindre hésitation ; autrement, si l'on perdait un instant, toute l'humeur aqueuse s'écoulerait, et la contre-ponction ne pourrait être faite qu'avec la plus grande difficulté. On poursuivrait donc la manœuvre, la petite partie d'iris divisée serait enlevée, et l'opération n'en aurait pas un moins bon résultat.

III. Contre-ponction. — Cette troisième partie du premier temps de la kératotomie exige beaucoup d'adresse de la part du chirurgien. Elle est difficile quand l'œil fuit dans le grand angle, quand , l'humeur aqueuse s'échappant trop tôt, l'iris vient se placer sous le couteau, quand enfin la pointe de l'instrument est faible ou la cornée trop dure, double cas dans lequel elle peut s'accompagner de la rupture de la pointe dans la chambre antérieure. Elle est défectueuse quand elle est trop haute ou trop basse, trop en arrière ou trop en avant.

Contre-ponction difficile. — A. Fuite de l'œil dans le. grand angle» — Au moment de la ponction, l'œil se cachera quelquefois vers le grand angle, malgré la précaution qu'aura prise le chirurgien de le fixer doucement avec la pulpe du doigt médius ; et le côté interne de la membrane disparaissant, l'opérateur ne verra pas où il conduit le couteau pour faire la contre-ponction. Il faut alors attendre quelques secondes sans presser sur la plaie déjà faite, et l'œil devenu tranquille se redressera bientôt dans l'orbite; mais s'il demeure mobile, l'incision devra être résolument continuée. C'est en conduisant le kératotome toujours parallèlement à l'iris dans la chambre antérieure, tout en jetant un coup d'œil rapide sur la plaie faite en dehors par la base de la lame , qu'on s'assurera de la bonne direction de l'instrument, et que celui-ci traversera la cornée dans son côté interne. Aussitôt que le couteau a pénétré, le chirurgien est maître de l'œil, et il peut le ramener facilement dans une bonne direction, sans exercer aucune violence. Il y a, sans nul doute, une difficulté réelle à foire traverser au kératotome un

point de la cornée qu'on ne peut apercevoir ; cependant le chirurgien exercé pourra certainement y réussir toujours, sans blesser aucune membrane, pourvu qu'il se guide, ainsi que je viens de le dire, sur le plan de l'iris. S'il arrivait pourtant que, par suite de la fuite de l'œil dans le grand angle , la contre-ponction ne fût pas possible, le couteau serait retiré de l'œil , et l'on agrandirait la section delà cornée avec des ciseaux ou tout autre instrument, afin de pouvoir achever l'opération. L'agrandissement du lambeau compromettra l'œil si on le fait brusquement et que la plaie soit frangée; il est sans danger, au contraire , si l'on prend les précautions convenables , et c'est pour ce motif qu'à l'exemple de Juengkcn, je pense qu'en pareil cas l'opération ne doit pas être ajournée. B. Sortie prématurée de T humeur aqueuse. — Iris engagé sous le couteau. — Il arrive souvent , au moment même où la contre-ponction est sur le point d'être achevée, que, par un léger mouvement de rotation du kératotome sur son axe , les lèvres de la plaie s'entr'ouvrent du côté de la ponction , et que l'humeur aqueuse s'échappe prématurément. C'est souvent aussi le résultat des efforts musculaires : on essaiera donc de prévenir toutes les causes qui pourraient les provoquer, en calmant l'émotion du malade par quelques paroles encourageantes , et en attendant pour opérer que le spasme soit tombé. L'évacuation de l'humeur aqueuse peut encore être produite , comme nous l'avons déjà vu , par la brusque sortie de l'instrument, ou par une pression maladroitement exercée par l'opérateur lui-même sur les lèvres de la plaie : c'est en suivant les mouvements de l'œil , en tenant le kératotome avec légèreté et en le conduisant avec précision , qu'on évitera cet accident, à la suite duquel l'iris vient immédiatement s'engager sous la lame du couteau. Lorsqu'on a eu le temps de faire la contre-ponction, on peut refouler le diaphragme en pressant avec l'index sur l'endroit de la cornée en rapport avec le tranchant de l'instrument , tout en poussant celui-ci dans la chambre antérieure. Si la contre-ponction n'est pas faite et que la majeure partie de l'iris vienne s'appliquer contre la cornée , on retire le kératotome, et après avoir attendu que l'humeur aqueuse se soit reproduite et que la chambre antérieure soit rétablie , on introduit de nouveau l'instrument dans la plaie de la cornée , et on le pousse rapidement vers le côté interne de cette membrane pour faire la contreponction. On doit, afin de réussir, conduire le couteau avec autant de promptitude que de hardiesse , en évitant de presser avec la pointe sur l'une des lèvres de la plaie kératique, parce qu'ainsi l'humeur aqueuse s'échapperait aussitôt, et qu'il faudrait encore attendre la reproduction du liquide. Si l'on ne peut parvenir à exécuter cette manœuvre, d'ailleurs facile, on panse le malade comme après une plaie kératique simple. S'il n'y a, au contraire, qu'une petite partie de l'iris qui soit

engagée sous le couteau , on la coupe sans s'occuper de cette complication , et Ton exécute la contre-ponction , comme nous l'avons déjà dit. Lorsque cette perte de substance intéresse la marge de l'iris , le malade en est quitte , à part les accidents presque toujours légers que l'inflammation traumatique peut déterminer, pour avoir une pupille plus grande et triangulaire ; mais quand un lambeau d'iris est emporté au-dessous de l'ouverture normale, il en résulte deux pupilles, par conséquent une gêne réelle à l'accomplissement de la vision , et quelquefois de la diplopie. On remédie dans ce cas à l'accident , en emportant avec des ciseaux boutonnés le petit pont qui sépare l'ouverture normale de l'accidentelle.

G. Faiblesse de la pointe du couteau ou dureté trop grande de la cornée. — La contre-ponction est quelquefois difficile pour d'autres motifs que ceux de la fuite de l'œil sous la pression de la main , et de la sortie de l'humeur aqueuse; la pointe du couteau peut être trop faible , ou encore la cornée trop dure. Aussitôt qu'on sent une grande résistance, on applique l'ongle du médius de la main gauche sur la circonférence de cette membrane, pour donner un point d'appui solide à l'instrument. Si néanmoins il ne pouvait pas sortir, par suite d'un défaut de sa pointe, on saisirait de la main gauche un autre couteau à cataracte (ou, ce qui est mieux, un couteau lancéolaire courbe, parce qu'il faut manœuvrer par-dessus le nez du malade) , avec lequel on ferait une piqûre à l'endroit de la contre-ponction, pour permettre à celui qui est engagé dans la chambre antérieure , de retraverser la cornée. S'il arrivait que la pointe du bistouri se brisât dans la chambre antérieure , à moins que l'extraction n'en fût très facile, il vaudrait mieux, à l'exemple de Maunoir, l'y abandonner cfue de tourmenter l'œil par des essais infructueux. Nous avons vu plus haut, dans des cas analogues, qu'en la laissant dans l'œil on peut espérer qu'elle disparaîtra par l'oxidation.

Contre-ponction défectueuse. — A. Contre-ponction trop haute ou trop basse. — Pendant que le couteau traverse la chambre antérieure, il peut arriver que l'œil, mal fixé par le médius appliqué sur la caroncule lacrymale, se cache rapidement dans le grand angle , et que la contreponction soit faite dans un autre endroit que celui qu'on aura choisi. Si elle est trop haute (nous supposons la kératotomie inférieure), le lambeau sera évidemment trop grand , et l'on devra , avant de pousser plus loin le couteau, en redresser fortement le tranchant en avant, pour que l'incision s'éloigne de la sclérotique , ce qui rendra nécessairement le lambeau plus petit. Au contraire, quand (toujours dans la même opération) la pointe du kératotome ne sera pas ressortie assez haut, le lambeau devant être trop petit , on essaiera de corriger ce défaut en inclinant le tranchant du couteau en arrière pendant qu'on achèvera l'inci-

sion, afin qu'elle porte aussi près que possible de la sclérotique. Si, malgré cette précaution, le lambeau n'a pas encore la grandeur suffisante , on allongera l'incision , comme nous allons le dire bientôt.

B. Contre-ponction trop en arrière ou trop en avant, — Cet accident est produit le plus souvent, comme le précédent, par la fuite inattendue de l'œil, lorsque le couteau traverse la chambre antérieure. Lorsque la contre-ponction est trop en avant, le lambeau se trouve trop petit, tandis qu'il est trop grand quand elle est faite trop en arrière. Dans ce dernier cas, la sclérotique peut être plus ou moins intéressée, ainsi que la conjonctive bulbaire.

De ces courtes observations résulte que du point de contre-ponction dépend la grandeur du lambeau, qui doit avoir, dans tous les cas, une dimension telle qu'il comprenne à peu près la moitié du cercle cornéen. Jl ne faut pas le tenir trop au-dessous de cette grandeur. Maunoir recommande que la section ne s'étende qu'aux cinq douzièmes de la cornée; cependant on peut aller jusqu'aux sept seizièmes, mais il est inutile d'aller au-delà , comme Ware , qui voulait que le lambeau en occupât les deux tiers. S'il arrive qu'on fasse une ponction trop petite, le cristallin ne pouvant sortir, il devient indispensable d'agrandir la section. Des ciseaux courbes comme ceux de Daviel, et d'autres instruments, ont été construits à cet effet; le kératotome à double lame de M. Carron du Villards peut, dans cette circonstance, être très utile; pourtant je préfère un simple bistouri étroit et boutonné, en prenant la précaution de fixer le lambeau avec des pinces dont les mors sont entourés de caoutchouc ow d'un fil roulé , pour éviter toute contusion de la cornée. Au contraire, si la section est trop large, le lambeau ne s'applique pas convenablement et ne tarde pas à suppurer.

IV. achèvement DU lambeau. — Dans cette quatrième partie du premier temps de la kératotomie , on doit éviter l'incision rapide de la cornée, la fuite de l'œil dans le grand angle et le glissement du couteau sous la conjonctive.

A. Ifici sion rapide de la cornée. — La contre-ponction étant faite, le chirurgien, désormais maître de l'œil, agit avec lenteur et cherche à n'exercer aucune pression sur le globe. En poussant l'instrument vers le nez, il en surveille la marche et s'assure qu'il conserve, par rapport à la sclérotique, la distance voulue. Il est bon , pour éviter de faire un lambeau carré, non seulement de maintenir celte distance, mais en outre de pousser l'instrument de telle sorte qu'il ne coupe pas à la fois de la base et de la pointe, mais de l'une ou de l'autre des extrémités de la lame seulement. Je ne crois pas qu'on puisse faire un lambeau régulier sans l'observation rigoureuse de cette dernière règle. Entre le moment de la contre-ponction et celui où la section es! achevée, il doit

se passer an moins quinze à vingt secondes, et quelquefois davantage si l'opérateur est prudent. Lorsqu'il ne reste plus qu'une bride de 1 à 2 mil limètresà diviser, on termine, après avoir attendu un moment que toute V humeur aqueuse se soit lentement écoulée , et que le spasme musculaire ait complètement disparu. Il est prudent , si l'on opère les deux yeux t de laisser au premier cette dernière bride intacte , comme le faisait Alexandre et comme le pratique encore Guthrie pour la kératotomie supérieure , d'opérer l'autre œil de la même manière , puis de faire l'incision des capsules en ne terminant la double section, au moyen d'un kératolome mousse très étroit, qu'au moment de faire l'extraction des cristallins. Je suis convaincu que de cette manière on évite souvent, surtout chez des individus pusillanimes, l'évacuation brusque des humeurs de l'œil.

Si ces précautions n'ont point été prises, et que l'opérateur ait poussé brusquement le couteau, le lambeau de la cornée est rapidement achevé, et l'on entend , quand la dernière bride cède sous l'instrument, un craquement léger très sou vent suivi delà sortie du cristallin et d'une partie du corps vitré, ou du corps vitré sans le cristallin. C'est là un accident des plus fâcheux, et dont les conséquences peuvent être très graves pour le résultat de l'opération. Presque toujours on doit en rapporter la cause, soit à l'achèvement brusque de l'incision pendant que l'œil, surtout s'il est saillant, est agité, et que ses muscles sont contractés; soit encore à une pression maladroitement faite sur l'organe par la lame du couteau, par la main de l'opérateur qui ne tient pas l'instrument , ou par les doigts de l'aide ; soit enfin à toutes ces causes à la fois. Il ne faudrait pas croire, cependant , que la sortie d'une partie du corps vitré doive nécessairement entraîner la perte de l'œil; heureusement, cela n'arrive pas toujours, et il y a bon nombre d'opérés chez lesquels l'accident n'a aucunement compromis la vision. Mais il faut se hâter de dire que, dans ces cas heureux, il ne s'était sans doute guère échappé plus d'un quart du corps vitré. Lorsqu'il en sort la moitié ou plus, si l'œil n'est point atteint de suppuration, il peut être frappé plus tard d'atrophie. C'est certainement à cette dernière maladie qu'il faut rapporter la forme aplatie de l'œil à la suite de l'accident, et la nécessité signalée par tous les chirurgiens, et en particulier par Rosas, de recourir à l'usage de lunettes convexes plus fortes. Toutefois, même lorsque la moitié environ du corps vitré s'est échappée, on ne doit pas encore désespérer de voir les choses se passer assez heureusement, surtout si l'on est parvenu à mettre en rapport convenable les lèvres de la plaie cornéenne ; l'humeur aqueuse remplace dans ce cas la vitrine , et la vision peut encore assez bien s'exercer ainsi. Mais il ne faudrait pas compter alors , bien que Richler et d'autres l'aient avancé ,

qu'après une notable diminution dans le volume du corps vitré, la vision sera plus distincte.

Lorsque le corps vitré s'échappe, l'aide abandonne aussitôt la paupière supérieure, et le malade, renversant la tête en arrière, est conduit les yeux fermés jusqu'à son lit, où on le fait coucher, en lui recommandant de tenir ses paupières médiocrement serrées et rapprochées, comme pendant le sommeil. Je ne pense pas, avec Ghéiius, que la résection de la partie prolabée doive nécessairement augmenter le volume de la hernie, et que le premier soin à prendre soit de tenir l'œil fermé avec des bandelettes agglutinatives. Le malade couché, on soulève donc la paupière supérieure avec précaution , pendant que l'autre œil est ouvert, et l'on essaie, avec des ciseaux courbes , de diviser le corps vitré très près de la plaie cornéenne ; ensuite, et après avoir ordonné au malade de tenir les yeux fermés, on imprime à sa tête une ou deux secousses assez brusques , qui réduiront la hernie mieux que ne le pourrait faire la curette de Daviel ou une spatule. Malheureusement, il arrive très souvent que le corps vitré ne se replaçant pas dans le fond de l'œil, la hyaloïde et l'iris contractent des adhérences avec la cornée et qu'alors la pupille est déformée et le plus souvent masquée en partie par un leucôme.

B. Fuite de ïœil dans le grand angle. — La contre-ponction étant faite , il peut arriver pendant l'achèvement du lambeau , si l'opérateur est inattentif, que le couteau divise la caroncule ou la conjonctive; le sang qui s'écoule dans le cul-de-sac muqueux , vient alors se mêler aux larmes, et trouble ainsi la transparence de la cornée , au point que le chirurgien ne peut plus diriger l'instrument sans craindre quelque lésion. Parfois (et cela s'applique surtout à la kéralotomie supérieure) le sang pénètre dans l'œil et empêche de distinguer la pupille. On fait écouler celui qui s'est répandu entre l'œil et la paupière inférieure , en abandonnant brusquement cette dernière afin que le liquide glisse le long de la joue, puis on continue l'incision comme s'il n'était rien arrivé. Ensuite avec la curette on débarrasse la pupille , si cette ouverture est masquée , et l'on achève l'opération de même qu'à l'ordinaire. S'il n'y a que peu de sang dans la chambre antérieure, on ne s'en occupe pas, parce qu'il est en partie entraîné parle cristallin, et que la minime quantité qui en reste se résorbe aisément.

Dans d'autres cas, le couteau vient arc-bouter contre le dos du nez, et le malade, surpris par une piqûre inattendue, ne sait pas ordinairement se défendre d'un mouvement brusque , qui peut influer sur la régularité du lambeau.

La blessure de la caroncule , celles de la conjonctive et du nez seront facilement évitées , si, en poussant le couteau vers l'angle interne , le

chirurgien a le soin d'en incliner le manche vers la tempe du malade , et de ramener ainsi au centre de l'orbite l'œil dont il est maître après la contre-ponction.

G. Glissement du couteau sous la conjonctive. — Lorsqu'on incline trop le tranchant du couteau vers la sclérotique , au moment où l'on coupe la dernière bride, l'instrument, après avoir achevé l'incision de la cornée , intéresse la fibreuse*, qu'il coupe en biseau , et glisse sous la conjonctive bulbaire. La mollesse du tissu de la muqueuse ne permet pas facilement au kératotome delà diviser, et l'on est forcé, pour y arriver, de ramener fortement l'instrument en avant, et d'exercer ainsi des tiraillements désagréables à l'œil, dont la mobilité devient très grande alors qu'il n'est plus tenu iixë par la cornée. Aussitôt qu'on s'aperçoit de cet accident , il vaut mieux sortir le couteau à cataracte de la plaie, et couper, avec des ciseaux mousses, la bride muqueuse qui s'opposerait au passage de la lentille. Quant à la plaie faite à la sclérotique, elle n'a par elle-même aucune conséquence fâcheuse; mais bon nombre de petits vaisseaux du pourtour de la cornée sont divisés , et du sang gène l'opérateur. C'est surtout dans la kératotomie supérieure qu'il est important de ne point intéresser ces vaisseaux, parce que le sang, s'introduisant dans la chambre antérieure , vient quelquefois masquer la pupille, ainsi que nous l'avons dit plus haut.

Deuxième temps. — On blesse souvent l'iris dans ce temps de l'opération , surtout si au lieu de faire pénétrer le kystitome en travers par sa tige, comme le recommandent tous les chirurgiens, on veut l'introduire par sa pointe, à la direction de laquelle il faut donner la plus grande attention , attendu qu'elle ne doit ni morceler le cristallin (ce qu'elle ferait si on la portait trop en arrière), ni intéresser la marge de la pupille. L'incision de la capsule sera large , du moins autant que le permettra l'ouverture pupillaire; de cette manière, la lentille sortira plus facilement et sans secousse. Il arrive quelquefois que les muscles se contractent vivement quand on introduit le kystitome; on se gardera bien alors de toucher à la capsule , parce qu'autrement le cristallin , suivi du corps vitré, s'échapperait aussitôt par l'incision. C'est avec précaution qu'on doit retirer l'instrument , dont on dirige le bord mousse du côté de la cornée, pour éviter la contusion des lèvres de la plaie.

Troisième temps. — Nous venons de voir que la sortie de la cataracte peut avoir brusquement lieu toutes les fois qu'on incise la capsule pendant le spasme énergique des muscles , et qu'alors une partie de l'humeur vitrée s'échappe parfois en même temps. Aussitôt qu'on s'aperçoit de cet accident, la paupière supérieure est abaissée devant

le lambeau, et la tête du malade renversée avec précaution en arrière. Quand on juge que le spasme musculaire est passé, on soulève doucement la paupière , et Ton coupe avec une paire de ciseaux mousses toutes les parties du corps vitré sorties de la chambre antérieure, en s'y prenant de la façon que nous avons indiquée tout à l'heure ( voyez Incision rapide de la cornée , page 632).

La sortie du cristallin peut, au contraire, être empêchée, comme nous l'avons vu plus haut , lorsque le lambeau cornéen est trop petit, ou que l'incision de la capsule, ayant été mal faite, se trouve insuffisante. Cela arrive encore quand des adhérences existent entre l'iris et la capsule , ou, ce qui est plus rare, entre cette dernière membrane et le corps vitré. Lorsque, la section étant achevée , on reconnaît qu'il existe des exsudations plastiques attachant l'iris à la capsule, il n'y a d'autre parti à prendre que de les diviser avec des ciseaux , et au besoin de fendre l'iris depuis sa circonférence jusqu'à la pupille, quand la dilatation de celle-ci est devenue impossible , par suite de l'organisation de fausses membranes à la face postérieure du diaphragme. Mais si la sortie du cristallin est empêchée par des adhérences de la cristalloïde avec le corps vitré, on saisit la cataracte avec le petit crochet de Langenbeck, et on l'extrait en s'aidant de la curette ou de pinces convenables. Je ne connais pas de cas dans lequel il soit prudent de laisser le cristallin dans l'œil , lorsque la cornée a été assez largement ouverte pour qu'on puisse l'extraire.

Il arrive quelquefois que le cristallin ne peut traverser la pupille, par suite d'un rétrécissement considérable de celle-ci ; avant de se servir du crochet pour l'entraîner au dehors et de recommencer aucune tentative, il sera bon de faire étendre le malade sur le dos, dans l'obscurité , et de laisser reposer l'œil. Si ensuite, en s'aidant de l'instrument de Langenbeck , on ne peut, pour la même cause, venir à bout de l'extraction, il est à peu près certain qu'on a méconnu la présence d'une synéchie postérieure , ou que l'iris est doublé en arrière par de fausses membranes.

Si , au moment de sa sortie, la lentille se divise en morceaux et qu'il en reste quelques uns dans la chambre antérieure , on attendra un moment avant de rien essayer; puis, lorsqu'on jugera que l'humeur aqueuse s'est reproduite, on pratiquera, le malade étant couché, quelques frictions légères sur la paupière supérieure abaissée , et de cette manière on fera souvent sortir d'assez larges débris. Si l'on n'y réussit point , on introduira la curette ordinaire de Daviel sous le lambeau , et l'on extraira ainsi les plus gros morceaux. Mais il vaut mieux abandonner à la résorption quelques portions caséeuses de la cataracte , que d'introduire à plusieurs reprises la curette dans la pupille, parce double motif que la plaie de la cornée est mise ainsi dans de mauvaises con-

dilions de réunion , et qu'en outre c'est pendant cette manœuvre qu'on s'expose le plus à laisser pénétrer des bulles d'air dans la chambre antérieure.

Remarques sur les accidents qui peuvent arriver immédiatement APRÈS L'OPÉKATION.

Les principaux accidents qu'on remarque immédiatement après l'opération sont l'évacuation des humeurs à la suite d'efforts musculaires ou de mouvements brusques , l'introduction de bulles d'air sous la cornée , l'épanchement de sang dans la chambre antérieure, l'affaissement du lambeau, et enfin son écartement par l'interposition de l'iris ou de la paupière inférieure entre les lèvres de la plaie. Nous dirons quelques mots sur chacune de ces causes d'insuccès.

Les efforts musculaires et les mouvements brusques déterminent assez souvent l'évacuation des humeurs de l'œil immédiatement après l'opération. J'ai vu plusieurs fois cet accident survenir au moment où le patient se lève de la chaise sur laquelle il a été opéré. On en préviendra une autre occasion, en veillant à ce que le lit sur lequel il doit rester huit jours soit convenablement préparé. Ce lit, nous l'avons déjà dit, doit être peu élevé et fourni d'un petit nombre de matelas assez durs, en sorte que le malade n'y enfonce pas trop. L'abord en sera très facile, afin qu'il puisse s'y coucher sans faire le moindre effort; le chirurgien recommandera avant l'opération que le patient n'ait ni chaussure étroite ni vêtement trop serré à ôter. Nous avons dit plus haut qu'il doit être préparé , au moyen de lavements et de laxatifs , à rester quelques jours sans aller à la garde-robe, les efforts nécessaires à la défécation pouvant amener les mêmes résultats que tout autre effort musculaire, savoir, le soulèvement du lambeau, la sortie des humeurs, la procidence de l'iris, etc. On éloignera de l'opéré toutes les causes de vomissements; dans ce but , on le privera de tabac à priser, s'il en a l'habitude (1).

(1) Un de mes opérés, le nommé C...., ancien garçon de bureau à la .mairie de Versailles, avait l'habitude de prendre une fort grande quantité Me tabac. Lorsqu'il fut mis au lit et que d'immobilité lui fut recommandée , 1 ressentit des nausées qui allaient jusqu'aux vomissements, et qui ne cessaient pas : je m'évertuais à en chercher la cause , car j'ignorais qu'il eût l'habitude du tabac. Le quatrième ou le cinquième jour après l'opération , es vomissements continuant, cet homme s'imagina « que je faisais des expériences sur lui , »; je le trouvai plus silencieux que les jours précédents; sa ligure, ordinairement ouverte et d'une belle expression, avait pris un sombre caractère de méchanceté. En l'examinant plus attentivement alors, je remarquai dans sa main à demi cachée sous les couvertures du lit , un long couteau ouvert , avec lequel , ainsi qu'il me l'avoua, il voulait me tuer lorsque je m'approcherais de lui. Me précipiter sur lui , me saisir de cette arme , fut l'affaire

Après que l'opération est faite , on ordonne au malade de se lever lentement du siège qu'il occupe , de tenir les yeux fermés sans effort , et d'incliner un peu la tête en arrière. On le conduit à son lit avec précaution , en lui recommandant de traîner les pieds pour éviter les faux pas ; on le fait asseoir au milieu du lit , de telle sorte qu'il n'ait plus qu'à relever les jambes pour s'y mettre ; on doit lui défendre d'y monter avec les genoux. Il se couchera sur le dos , au milieu du lit autant que possible , et dans une position horizontale ; on le débarrassera des oreillers et de tout ce qui pourrait se déranger; un simple traversin, s'il est épais , suffit pour soutenir la tête.

Lorsque le malade sera convenablement couché, le premier soin du chirurgien sera d'examiner les yeux avec la plus grande attention, dans le but de prévenir les causes d'accidents dont nous allons parler.

Bulles d'air dans la chambre antérieure. — Il arrive parfois qu'au moment où le cristallin s'échappe de la chambre antérieure , une ou plusieurs bulles d'air y pénètrent. Elles s'attachent le plus ordinairement à la face postérieure de la cornée, et À'ont qu'un diamètre très petit ; on les déplace aisément en pressant sur le lambeau de la cornée avec le manche de l'instrument, ou en changeant la position du malade ; elles ressemblent assez à une vésicule transparente, qui aurait pris naissance derrière le lambeau. Cet accident est regardé avec raison comme une cause d'insuccès, et peut même conduire à l'ophthalmite. On obtient la sortie des bulles d'air en faisant quelques frictions légères sur la paupière supérieure abaissée, ou simplement en donnant au malade une position convenable. Dans quelques cas , on devra se servir de la curette pour les entraîner hors de la charrîbre antérieure. Si l'on ne réussit pas avec la curette , on attend que la chambre antérieure se remplisse d'humeur aqueuse, et, après avoir placé le malade de telle sorte que la plaie de la cornée soit tournée en haut, on en entr'ouvre rapidement les lèvres , et tout aussitôt la bulle d'air s'échappe avec l'humeur aqueuse. Plusieurs fois cependant j'ai vu tous ces moyens demeurer sans résultat, et il m'a fallu recourir à celui que recommande M. Maunoir, de Genève (1) , dans le cas d'affaissement de la cornée.

d'un instant, et, dans cette courte lutte, j'aperçus sous l'oreiller la tabatière du malade , cause des vomissements qui Pavaient exaspéré. J'examinai alors sa bouche , et je découvris sur sa langue un grand nombre de grains de tabac ,

que j'enlevai. Je les fis voir à C , dont les yeux étaient dans le meilleur

état , malgré les vomissements survenus ; et après lui en avoir montré de semblables qui se trouvaient en grande quantité dans son vase de nuit , je fis venir sa femme , et le renvoyai de ma clinique. Cet homme , dont la vue est demeurée très bonne depuis l'opération , est mort vers le mois d'aoïit 1846, c'est-à-dire six ans après.

Sa femme habite encore Versailles aujourd'hui.

(1) Maunoir, Annales tfoculistiqae , 2° vol. supplémentaire , page 204.

Ce moyen consiste à remplir la concavité de l'orbite d'eau tiède distillée ; on soulève sous ce liquide le lambeau cornéen , et l'on voit bientôt s'échapper au dehors la bulle d'air déplacée par l'eau , dont l'introduction dans l'œil ne cause d'ailleurs aucun accident , et ne produit qu'une cuisson qui ne tarde pas à se dissiper.

Épanchement de sang dans la chambre antérieure. — Si la chambre antérieure contient beaucoup de sang, ce qui arrive lorsqu'on a piqué l'iris, ou divisé la conjonctive, on soulève doucement le lambeau de la cornée avec la curette, pour laisser écouler ce liquide. Si on l'abandonnait dans la chambré* antérieure , il pourrait quelquefois déterminer de l'inflammation , et ne se résorberait d'ailleurs que fort lentement. On peut aider à la sortie des caillots qu'il forme, avec la curette ou une petite paire de pinces, si toutefois l'introduction de ces instruments dans l'œil est possible.

Affaissement du lambeau. — Immédiatement après l'opération, l'œil reprend sa forme normale; cependant , et c'est une remarque déjà faite par M. Maunoir, le lambeau peut demeurer plissé et affaissé sur lui-même au point d'être aplati et raccourci, et de ne plus se trouver en rapport convenable avec le reste de la membrane pour la réunion par première intention. C'est cette disposition fâcheuse que M. Maunoir conseille de combattre en plaçant le lambeau sous l'eau tiède distillée. De cette manière les plis qu'il forme disparaîtront bientôt; la coaplation des lèvres delà plaie pourra se faire, et les chances de suppuration seront éloignées. Néanmoins j'ai vu quelquefois cet affaissement , et je n'ai pas eu besoin de recourir à l'emploi de l'eau tiède. Il m'a suffi de tenir fermé pendant dix à quinze minutes l'œil opéré , pour reconnaître que l'humeur aqueuse en se reproduisant avait rendu au lambeau sa souplesse première, et la longueur nécessaire pour la réunion. Les larmes, d'une autre part, avaient certainement concouru aussi à faire disparaître ce dessèchement, produit par une évaporation subite des parties liquides du lambeau.

Soulèvement du lambeau. — La réunion par première intention peut être empêchée par l'interposition de l'iris , ou du bord de la paupière inférieure entre les lèvres de la plaie.

A. Hernie de l'iris. — Si c'est l'iris qui soulève le lambeau, on doit , afin d'éviter d'abord l'étranglement et la destruction de la partie procidée , puis l'inflammation de la plaie , et très souvent la perte de l'œil, se hâter de réduire cette hernie. Plusieurs moyens ont été proposés dans ce but. Sir A. Cooper conseille de faire avec le pouce des frictions légères et rapides sur la paupière supérieure abaissée, qu'on relève ensuite brusquement, comme si l'on voulait apprécier la contractilité de l'iris; quelquefois le resserrement de la pupille suffira pour réduire

immédiatement la hernie. Si l'on- échoue de cette manière, on essaiera de repousser le diaphragme dans la chambre antérieure avec le dos d'une curette; ou bien on tiendra les paupières rapprochées pendant un quart d'heure, en les fixant avec des bandelettes de taffetas d'Angleterre. Ces moyens, d'une exécution très facile , ne réussiront pas toujours, et la procidence de l'iris persistera. Il n'y a alors d'autre parti à prendre que de soulever le lambeau de la cornée, de saisir l'iris hernie, et de l'enlever avec des ciseaux courbes sur le plat, en ayant soin que la perte de substance se continue avec la pupille. Cette ouverture en sera nécessairement déformée , mais c'est un mal infiniment moindre que celui auquel on s'exposerait infailliblement en abandonnant les choses à elles mêmes. La hernie survient très souvent quoique l'opération ait été faite selon toutes les règles , que le lambeau ait été taillé fort exactement , et qu'on ait employé toutes les précautions nécessaires pour qu'aucun accident n'arrivât.

B. Glissement de la paupière sous le lambeau. — Cet accident a lieu surtout quand l'opération a été faite, par la kératotomie inférieure, sur un sujet dont les yeux sont saillants et les paupières tendues. On voit alors , pendant les mouvements de l'œil , le lambeau heurter contre l'arête postérieure du tarse de la paupière inférieure. x\ussitôt qu'on s'en aperçoit, on doit se hâter, avant que le malade soit disposé pour le pansemenl , d'abaisser la paupière, et d'y appliquer une bandelette de taffetas d'Angleterre; sans cette précaution, les lèvres de la plaie seraient bientôt contuses, et dans de mauvaises conditions pour la réunion immédiate. On a soin qu'elles soient affrontées, et lorsque la chambre antérieure a repris sa forme, on pratique le pansement comme nous allons l'indiquer tout à l'heure. L'application des bandelettes sera faite de telle sorte, que les bords ciliaires se trouvent dans un rapport parfait; sans quoi le soulèvement du lambeau ne tarderait pas à se reproduire.

Pansement. — On emploie divers moyens pour le pansement après la kératotomie. Plusieurs chirurgiens italiens appliquent sur l'œil un cataplasme de blanc d'œuf et d'alun , qu'ils font tenir en place par des compresses et un tour de bande. Dans plusieurs pays , on se borne à couvrir l'œil opéré d'un linge fenêtre enduit de cérat, percé d'un trou pour le nez , et recouvert de boulettes de charpie convenablement maintenues ; cet appareil demeure en place six à huit jours , quels que soient les accidents qui surviennent , et l'on réagit contre l'inflammation par des saignées générales et locales , sans examiner l'œil. Ces deux modes de pansement me paraissent également dangereux, tant à cause de la compression assez forte qu'ils exercent, que parce qu'ils ne permettent pas l'inspection directe de l'organe lorsqu'il survient des accidents. C'est dans le but d'obvier à ces inconvénients qu'il me semble plus convenable

de panser de la manière suivante , qui commence à être adoptée presque généralement. On taille des bandelettes de taffetas d'Angleterre de 6 millimètres de large , sur trois à quatre centimètres de long. On s'assure avec le plus grand soin que les lèvres de la plaie sont bien affrontées, que la chambre antérieure est remplie (ce qu'on reconnaît à la forme convexe de la cornée), qu'il n'y a point de sang dans le cul-de-sac conjonctival ni ailleurs, que les bords des paupières sont parfaitement en rapport, etc. Cela fait, on place au côté interne de l'œil une bandelette verticale, de manière à empêcher les deux paupières de se séparer; lorsqu'elle tient bien , on en applique , très près de la commissure externe, une seconde, parallèle à la première. Deux autres bandelettes semblables sont ensuite posées obliquement de la première à la seconde, et de manière à s'entrecroiser en X au centre de l'œil. Enfin on en applique une dernière sur les cils dans toute l'étendue de l'ouverture palpébrale, sauf du côté interne, où elle doit s'arrêter à un millimètre environ des conduits lacrymaux, afin de permettre aux larmes de s'écouler parle grand angle. On peut encore assurer les bandelettes verticales en en plaçant deux autres , en travers, sur leurs extrémités. On fera attention de ne pas trop mouiller le taffetas aggluti natif, autrement il se plisserait et ne s'opposerait point à l'écartement des paupières ni à leurs mouvements. La même application de bandelettes se fait ensuite sur l'autre œil , lors même qu'il n'aurait pas été opéré , afin d'obtenir, par la plus grande immobilité possible, une réunion immédiate.

Lorsqu'il s'est passé une demi-heure ou trois quarts d'heure , on peut appliquer sur les yeux , sans risque de déplacer le taffetas d'Angleterre, les compresses d'eau glacée que la plupart des chirurgiens recommandent, et qui devront être renouvelées à tout instant pendant vingt-quatre ou trente-six heures. L'eau glacée ne nuit point à la solidité des bandelettes , et il n'y a point à craindre qu'elles se dérangent. Un autre moyen qui , selon plusieurs praticiens , est encore plus efficace que les compresses, pour prévenir l'inflammation de l'œil après l'extraction de la cataracte , c'est de faire des affusions continues d'eau froide ; mais l'appareil exigeant beaucoup de précautions pour être convenablement disposé , on ne peut s'en servir que très rarement. Les applications de compresses doivent être faites avec beaucoup de persévérance et de soin, car il serait extrêmement préjudiciable à l'œil de passer par les alternatives d'une température qui varierait; c'est pourquoi on recommande de changer les linges assez fréquemment, pour qu'ils n'aient pas le temps de s'échauffer.

Néanmoins, d'après mon expérience personnelle, les applications d'eau froide sur l'œil opéré ne sont pas d'une nécessité absolue dans tous les cas , et peuvent même devenir parfois- une cause d'insuccès ,

par ce double motif qu'on éveille à chaque instant les malades dans un moment où le repos est indispensable . et que chez quelques uns elles développent des douleurs rhumatismales ou de la toux. J'ai fait à ma clinique de nombreuses observations à ce sujet, et j'ai positivement reconnu que les chances étaient aussi bonnes chez les opérés que je n'avais pas soumis à l'emploi de ce moyen ; de sorte qu'aujourd'hui je ne le prescris plus. J'évite ainsi la réaction qui survient après *2fr à 36 heures, lorsqu'on cesse de faire les applications ,et je ne trouble pas le sommeil du malade , qui est souvent une condition d'immobilité , et partant, de réunion du lambeau.

C'est pour favoriser ce repos si nécessaire après l'opération qu'on donnera au patient une potion laudanisée, aussitôt qu'on l'aura mis au lit ; ordinairement dix gouttes de laudanum de Rousseau, prises en une seule fois , suffisent.

Tant que la cicatrisation n'est pas complète , on doit surveiller le malade avec le plus grand soin la nuit , afin de l'empêcher de se frotter involontairement l'œil avec les doigts pendant son sommeil. S'il ne peut pas se faire garder, il se fera attacher les mains chaque soir avec un mouchoir, autrement il risquerait de compromettre, sans en avoir conscience, le succès d'une opération bien faite et en bonne voie de guérison. J'ai vu plusieurs fois des malades qui, pour avoir ainsi déchiré la cicatrice après le septième et même le huitième jour, ont perdu la vue après l'avoir recouvrée.

Si rien n'oblige à visiter les yeux plus tôt , on enlèvera les bandelettes le sixième ou le septième jour : le malade pourra alors tenir les yeux ouverts quelques heures pendant la journée ; mais le soir il sera bon , pendant une ou deux semaines encore , d'appliquer deux bandelettes en croix sur les paupières , dans la crainte que quelques mouvements un peu brusques n'occasionnent pendant le sommeil la 'rupture de la cicatrice. On devra enlever les bandelettes avec beaucoup de soin. On les ramollira en les mouillant pendant quelque temps avec de l'eau tiède , et l'on veillera à ce qu'elles n'exercent dans leur décollement aucun tiraillement sur les paupières, qui seront nettoyées d'une façon convenable au moyen d'une éponge ou d'un linge fin. Puis le chirurgien , avant d'ordonner au malade d'ouvrir l'œil , exercera de haut en bas une traction ménagée sur la paupière inférieure, pour l'éloigner de la supérieure , qui reprendra bientôt spontanément ses mouvements. Si l'on ne prenait pas cette précaution , ie lambeau courrait le risque d'être entraîné en haut par le jeu des paupières.

Remarques sur les accidents qui se développent quelque TEMPS APRÈS le pansement. — Six à huit heures après l'opération , et

quelquefois davantage , le malade ressent tout-à-coup dans l'œil une violente douleur qui s'étend dans toute l'orbite , et revient par élancements très vifs sur le trajet du frontal. Il s'y joint bientôt de la céphalalgie et un peu de fièvre; le malade est inquiet, agité; l'haleine prend une odeur désagréable; la langue blanchit. Si l'on examine les paupières, on les trouve tuméfiées, rouges, douloureuses à la pression la plus légère. Il n'y a plus à douter alors qu'il ne soit survenu ou une inflammation de l'iris, ou une hernie de cette membrane entre les lèvres de la plaie. Il est assez facile, en interrogeant le malade , de reconnaître si l'on a affaire à l'un ou à l'autre de ces accidents. L'inflammation de l'iris ne provoque pas une douleur aiguë , et arrivant brusquement à sa plus grande intensité; toujours le malade a éprouvé d'abord une sensation de gêne, puis de douleur sourde et profonde. La hernie de l'iris , au contraire, apparaît tout-à-coup, et la douleur très vive dont elle est accompagnée se fait surtout sentir à la partie antérieure de l'œil , eîl «'étendant immédiatement aux sourcils; c'est en un mot cette même douleur qu'accusent les malades atteints d'ulcérations profondes de la cornée, quand la perforation survient et qu'une hernie de l'iris en est la conséquence. Lorsqu'on a lieu de croire qu'il y a un iritis , on commence avant tout par déplacer les bandelettes pour examiner l'œil ; puis, si l'inflammation est constatée , on la combat par de larges saignées, répétées à des intervalles aussi rapprochés que possible, par l'opium donné à l'intérieur, et par d'abondantes frictions d'extrait de belladone et de laudanum de Rousseau pratiquées autour de l'orbite. Si c'est une procidence de l'iris , que la réduction toujours si difficile n'en puisse être faite , et que cet accident provoque des douleurs en Lnenaçant de devenir pour l'œil une cause de suppuration, on saisit avec des pinces ou un petit crochet la partie herniée , et on l'excise aussi près que possible du lambeau de la cornée; les bords de la plaie kératiquesont affrontés avec le plus grand soin, puis on couvre l'œil de bandelettes, et l'on prescrit le traitement antiphlogistique le plus énergique.

On se tromperait singulièrement si l'on croyait que la précaution d'enlever les bandelettes doive nécessairement empêcher la réunion de la plaie, et prédisposer ainsi à la suppuration du lambeau. Dernièrement encore, une dame que j'ai opérée à Versailles m'a fourni l'occasion de reconnaître l'innocuité de ce moyen ; douze heures après l'opération, elle fut prise tout-à-coup d'une vive douleur dans l'œil et dans le sourcil; les paupières étaient gonflées; il y avait beaucoup d'agitation et un peu de fièvre; la malade n'avait pas dormi de toute la nuit. L'apparition brusque de cette douleur, qui n'avait été précédée par aucune sensation de gêne dans l'organe , me donna lieu de penser qu'une procidence de l'iris s'était produite, ce que l'examen de l'œil me fit recon-

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naître en effet : le lambeau était écarté par une petite hernie, que je parvins à réduire par quelques frictions sur la paupière. L'œil fut refermé aussitôt, et la malade saignée plusieurs fois. Le lendemain, j'enlevai les bandelettes de nouveau , et je vis, à une sorte de filament noir entre les lèvres de la plaie et à une très légère déformation de la pupille, que la hernie s'était en partie reproduite ; je l'excisai , les bandelettes furent remises, et ne furent plus levées que le septième jour, les douleurs ayant tout-à-fait disparu. A cette époque, la réunion de la plaie était presque complète : ainsi donc l'enlèvement des bandelettes n'avait occasionné aucun accident. Ce fait et d'autres encore m'ont conduit à examiner tous les jours les yeux opérés par extraction , et maintenant je suis convaincu qu'il n'y a aucun danger à les ouvrir autant de fois qu'on le juge nécessaire, pourvu qu'on mette le soin convenable à l'enlèvement des bandelettes.

Lorsque le lambeau est largement infiltré, que la chambre antérieure, ouverte en partie, se trouve remplie de pus, que la cornée est opaque et entourée d'un chémosis phlegmoneux , accidents que, le troisième jour après l'opération , on trouve réunis quelquefois , il est bien à craindre qu'on ne puisse éviter la suppuration du globe tout entier. Alors, quand on a épuisé tous les moyens , que l'exophthalmie est survenue, qu'en un mot il y a un phlegmon de l'œil, il ne reste plus qu'à favoriser la suppuration, en appliquant des cataplasmes émollients sur l'organe, et même en ouvrant largement le bulbe si la phlogose a quelque tendance à se propager au cerveau.

Quels que soient les accidents qui surviendront après l'opération, lorsque le pansement sera fait , la douleur qui apparaîtra dans l'organe indiquera immédiatement au praticien la présence de l'inflammation : ce sera à lui d'en rechercher la cause et de l'éloigner par des moyens appropriés. Il ne devra s'inquiéter ni du gonflement léger qui, sous l'influence des bandelettes, se développe dans les paupières , ni d'une sensation de gêne que les malades comparent à la présencede grains de sable à la surface de l'œil. Il ne s'étonnera pas de voir s'écouler par le grand angle une assez grande quantité de larmes ; leur sécrétion , abondante pendant les deux premiers jours, diminue peu à peu ; elles semblent de moins en moins brûlantes au malade , et bientôt sont remplacées par une matière séro-muqueuse qui se dessèche sur la joue. Une fièvre légère se montre vingt-quatre heures après l'opération , et continue quelquefois tout le temps que le patient garde le lit ; la langue blanchit , la bouche devient pâteuse , l'haleine prend une odeur désagréable, le malade est altéré , etc. Tous ces symptômes se montrant alors même que l'opération doit être suivie des meilleurs résultats, le praticien ne s'en alarmera pas.