PANNUS
A. Indications. — Le pannus doit être ou charnu ou sarcomateux.
Il doit , arrivé à son plus haut degré , couvrir entièrement la cornée.
Il n'est pas toujours nécessaire d'inoculer les deux yeux, par ce fut remarquable que Tinoculation de Tun , quand les deux sont atteints de pannus, se propage presque infailliblement à l'autre; mais cela n'a pas lieu quand cet autre est resté sain, et que des soms particuliers sont pris pour empêcher une inoculation directe et accidentelle.
B. Manière de faire V inoculation, — L'écoulement transpa* rent par lequel une conjonctivite débute, comme celui de la même maladie passée à l'état chronique, est inerte. Bien que toute sé« crétion, jaune ou blanche, dans l'ophthalmie purulente, puisse être contagieuse , prise pendant l'acuité de l'inflammation , celle de l'qphthalmie gonorrhéique possède cette qualité au plus haut degré, et produit les inoculations les plus violentes.
La matière la plus favorable pour l'opération est celle de l'ophthalmie des nouveaux-nés, recueillie pendant l'état aigu et dans on cas où la maladie parcourt ses phases sans présenter de sym« ptômes très violents. Cependant, celle dont les effets me parais* sent le plus sûrs est celle que l'on prend directement à l'urètre atteint de blennorrhagie. Sur mon dernier malade , l'inoculation ainsi faite a très bien réussi.
On recueille la sécrétion sur un petit pinceau ou sur une éponge, ou mieux encore dans une plume taillée en gouttière, et on la transporte le plus tôt possible à l'œil qu'on se propose d'inoculer en la déposant dans le repli de la conjonctive de la paupière inférieure. Cela fait, on ferme l'œil avec des bandelettes de taffetas d'Angleterre. Appliquée à la peau des paupières , elle reste sans effet ; mais il suffit qu'elle atteigne la muqueuse des bords tarséens pour agir.
La sécrétion conserve ses propriétés inoculatrices pendant à peu près soixante heures , si on la prive du contact de l'air; elle les perd bientôt, au contraire, par le dessèchement. M. Piringer ayant laissé bien dessécher un linge trempé dans la matière purulente, l'a fait employer pour frotter les yeux à plusieurs malades, sans qu'aucune inoculation en soit résultée. La même sécrétion , grattée du linge et appliquée directement à l'œil, n'a produit d'effet que quand elle n'avait pas été recueillie plus de trente-six heures
158 Maladies du olobb de l^ϔl.
auparavant. La matière desséchée et immédiatement ramollie, ou dans l'œil ou dans Teau, est encore contagieuse, et la sécrétion ré» cente Test lors même qu'elle serait délayée dans 100 parties d'eau. M. Van Roosbroeck (loc. cit.^ p. 297) a fait aussi de curieuses expériences sur les qualités contagieuses de la séorétion. Il a reconnu que le pus d'un abcès ordinaire ne produit pas sur l'œil d'opbthalmie purulente ; que le pus provenant de cette ophthalmiey délayé dans l'eau, conserve ses propriétés contagieuses tant quf l'odeur n'indique pas que la putréfaction s'en est emparée, ete.
C. Phases que parcourt V inflammation produite par FinôCU' lotion, <*— Elles sont de beaucoup moins aiguës dans un œil atteint de pannus que dans im œil sain. Dans le premier cas , quoiqœ violentes, elles n'en sont pas moins souvent très bénignes. L'afr* tivité de l'inflammation parait s'épuiser sur les tissus anormaux. Elle les ramollit d'abord, par conséquent les augmente de volume pendant un court espace de temps, puis en accélère la réeerptioDt Quand elle dépasse ces bornes , le moment est arrivé de la rd« primer par les antipblogistiques ; mais c'est là un point très difficile à saisir.
La première introduction du virus ne produit aucune sensaiioflf ce n'est que de six à trente heures après que le malade commenee à en ressentir les effets par une impression de chaleur et parle commencement d'un écoulement qui, d'abord aqueux et transparent, est destnié à subir tous les changements qu'il présente dans les cas ordinaires. La douleur, le gonflement, quelquefois la fièvre avec son cortège de symptômes, s'ensuivent. La suppuration de* vient abondante à un degré le plus souvent assez élevé pour ef* frayer médecin et malade. Elle continue de trois à cinq jours el puis se ralentit.
L'examen de l'œil montre une diminution graduelle dans repais* seur du pannus. Vers le sixième ou le huitième, on commence i distinguer la cornée en certains endroits ; le malade perçoit quel* ques objets, et, au bout de quatre à six semaines, la gaérison est complète.
Alors seulement on saura s'il y a eu des cicatrices ou des lea« cornes, parce qu'ils persisteront ; mais si par malheur le médeda a tenté l'inoculation dans un cas de pannus où une portion de là cornée était demeurée saine, il trouvera dans cet endroit une opacité déterminée par le fait même de l'inoculation.
Quelquefois l'inflammation s'arrête à moitié ohetnin ^ eemn#
PAKNU6. 169
dans iroiê des cas que j'ai observés , laissant pour seul résultat nne moindre épaisseur du pannus. Il faut alors répéter hardiment l'inoculation, et dans quelques cas ce n'est qu'après l'avoir subie einq ou six fois que le malade finit par être complètement débar* rassé du pannus.
D. Traitement de V inflammation déterminée par Vinocula^ fim. -^ Tant que l'inflammation reste bénigne, on se borne aux loins de propreté. Menace*t«elle de devenir trop aiguë, l'application de compresses d'eau froide sur les yeux et quelques verres f eau de Sedlits à l'intérieur, suffiront d'abord. Se déclare-t»il des Icmleura aiguës, une fièvre intense, des céphalalgies, une suppu- Ution trop abondante, on devra recourir immédiatement à des ^rgatîÊi salins et à des saignées jusqu'à ce que l'inflammation se falme et que les douleurs disparaissent. A ces moyens il serait Vtile d*ajouter l'application de sangsues ou de ventouses aux tempes, et les scarifications répétées des conjonctives palpébrales. Des collyres d'abord émoUients, puis astringents, complètent le tableau de la thérapeutique qu'il convient d'appliquer. Employer un traitement abortif serait une faute , car on arrêterait trop tôt l'inflammation,
Un point des plus importants lorsque l'on a pratiqué l'inoculation sur un (eil quand l'autre est sain , c'est assurément de surveiller attentivement l'état de ce dernier. Cinq de mes malades étaient dans ce cas , et l'on ne peut imaginer toute l'inquiétude que j'en ai ressentie. Pour éviter un malheur que j'aurais toujours regretté, j'exigeai que l'œil sain fût soumis toutes les deux heures i des instillations de nitrate d'argent faible, que les précautions les plus minutieuses fussent prises pour éviter tout contact entre l'œil sain et le malade par l'intermédiaire des doigts , des linges , de Foreiller surtout ; je fis aussi les premiers jours, sur l'œil sain, des applications directes de sulfate de cuivre en crayon , et je n'eus aucun accident; mais cela me donna beaucoup d'inquiétude, exigea beaucoup de soins, et ne me laisse que peu de désir de revenir à l'inoculation dans de pareilles circonstances.
.11 est très important, en cas de mauvais résultat, possible dans toute inoculation, de ne pas éclairer le malade sur ce que l'on veut faire, et surtout de lui cacher les sources auxquelles on a puisé le psa inoculable.
Entre le pannus avancé au degré que nous venons de déeiire et
160 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.
la kératite vasculaire chronique, il y a un état intermédiaire qui , résistant souvent à tous les traitements que peut imaginer le médecin, ne lui laisse enfin pour seuls remèdes que les cautérisations de sulfate de cuivre et de nitrate d'argent» qu'il persiste à employer pendant des mois entiers, et même des années, faute de meilleur moyen. Dans ces conditions, Gendron a recouru (1770) à l'eau mercurielle, et Y. Ammon a réussi quelquefois par l'administration à l'intérieur du tartre stibié à petites doses. Nous nous sommes bien trouvé , à notre clinique , de l'emploi d'un moyen proposé par M. Stout : la cautérisation avec le nitrate acide de mercure uni à dix parties d'eau. L'application n'en est pas plus douloureuse que celle des autres caustiques, pourvu que l'endxaît cautérisé à l'aide d'une petite baguette de verre soit promptement lavé à grande eau (voy. Granulations j p. 145). La réaction est beaucoup moins forte qu'après l'emploi du nitrate d'argent, et la maladie disparaît rapidement.
Pour accélérer la résorption des épanchements anciens et organisés que le nitrate acide a ramollis en diminuant l'activité des vaisseaux , M. Stout nous a conseillé d'ajouter à l'emploi de œ caustique l'administration à l'intérieur du tartre stibié à petites doses. Il se base sur cette observation , que souvent dans des cas de maladies aiguës traités ainsi , des épanchements anciens ou des hypertrophies ont disparu en même temps que l'affection principale. On obtiendra cet effet du tartre stibié, sans craindre de produire le vomissement ou la nausée , en le prescrivant à 16 on 20 centigrammes pour 250 grammes d'eau distillée, et en mi fti" sant prendre trois ou quatre cuillerées à café par jour. Après un ou deux jours, il pourrait agir comme un laxatif léger, ce qui faciliterait la guérison .
ARTICLE VIL
PTÊRTGIOM (!)•
heptérygion on onglet eelluleux, pinna, sagitia^ polypus ocuHf est une sorte de végétation sarcomateuse, membraneuse ou grail' seuse, qui frappe isolément ou simultanément la conjonctive Irai' baire, le tissu cellulaire sous-muqueux et l'aponévrose des an»-
(1) Qx/pv; (gén. trWpwyoO, ««'tfj aigrette.
PTÉRYGION. 161
des droits, M. Cunier (1), M. Pétrequin (2), et d'autres auteurs recommandables, admettent quatre variétés de ptérygion :
lo l^ celluleuxy dans lequel le tissu cellulaire sous-conjonctival est plus ou moins épaissi ;
2* Le vasculaire, qui se distingue par le développement de vaisseaux de la base au sommet du ptérygion ;
3^ Le charnu^ qui présente une vascularisation encore plus prononcée et une consistance sarcomateuse;
4* Le graisseux y qui n'apparaît qu'après une longue existence du ptérygion charnu, et qui n'en est qu'une transformation.
Quoi qu'il en soit de ces divisions, le ptérygion, quelle qu'en soit la nature, affecte presque toujours la forme triangulaire lorsqu'il a envahi la cornée. Le triangle, dans presque tous les cas, est bien dessiné ; cependant les côtés et le sommet manquent quelquefois de régularité. Weller a observé un ptérygion qui offrait une bifurcation remarquable à son sommet. Un vieillard que j'ai observé en portait, du côté interne, un qui s'avançait sur la cornée, et présentait sur cette membrane autant de largeur que sur la conjonctive scléroticale. La moitié interne de la cornée en était recouverte complètement.
En général le ptérygion est unique ; cependant j'en ai observé assez souvent deux sur le même œil, et, très exceptionnellement, trois ; on en a vu même jusqu'à quatre, Wardrop a rencontré cette dernière variété sur un nouveau-né , et Cunier sur un adulte qu'il a opéré avec succès ( Bulletin médical belge, p. 296, t. I). Dans ce cas, les ptérygions prennent par leur disposition la forme d'une croix de Malte. M. Velpeau (3) cite un cas où cinq ptérygions existaient sur le même bulbe ; il est probable que l'un d'eux était bifurqué, comme celui qu'a observé Weller. Presque toujours le ptérygion est en dedans et correspond par sa base à la caroncule ; lorsqu'il y en a deux, le second se montre du côté externe. Les recherches de Ribéri et de Middlemore déterminent parfaitement le lieu que choisit de préférence le ptérygion ; sur cent cinq cas opérés par le premier de ces auteurs, cent étaient en dedans,
(i) Cunier, sur la nature éaplérygion {Bull, méd. belge, p. 105).
(2) Pétreqain, Recherches d'anatomie pathol. sur la nature du ptérygion; Annales de la Société de méd, de Gand, 1838, et Annales d'oculistique de M. Cunier, 1. 1, p. 467; et t. XII, p. 225.
(3) Velpeau, t. III, p. 380.
un en haut, et quatre en dehors (Blefaroflalmo-ierapia opera^ tiva, p. 110). (Voyez Rognetta.)
L'auteur anglais fixe ainsi qu'il suit Tordre de présentation de r onglet :
1® Un ptérygion à un œil, angle interne ;
2» Un ptérygion à chaque œil, angle interne;
3" Deux ptérygions sur un seul œil , un en dedans , l'autre en
dehors;
4" Un ptérygion à un œil, à l'angle interne, un autre ptérygion en haut ou en bas (Middlemore, vol. I, p. 366).
Rien de plus exact que ces observations.
Nous basant sur la nature du ptérygion, nous en admettrons trois variétés principales, le sarcomateux ou charnu, le membra" neux^ le graisseux; mais quand nous nous occuperons du traitement, nous n'aurons plus que deux variétés : le ptérygion à base large et celui à base étroite.
Caractères : — Ptérygion sarcomateux ou charnu. — On aperçoit sur la conjonctive bulbaire, du côté de la caroncule (nous supposons le cas de ptérygion interne) , une élévation rouge, triangulaire, à base plus ou moins large tournée vers le grand angle, et dont le sommet s'avance vers ta cornée. Un grand nombre de vaisseaux sinueux, mobiles, dirigés comme dans les conjonctivites, sillonnent cette élévation dans sa longueur. Le même ptérygion présente souvent des différences notables : tantôt il est volumineux, excessivement vasculaire, d'un rouge très vif,. occasionne une certaine sensation de gêne, et se complique de conjonctivite; tantôt, et c'est le cas le plus ordinaire , il est aplati , de couleor assez pâle, et n'est la cause d'aucune sensation désagréable.
Lorsqu'il ne repose encore que sur la conjonctive du globe, il a rarement une base très large, elle prend un développement d*autant plus grand que la maladie s'est avancée davantage sur la cornée. Le ptérygion que les auteurs appellent vasculaire n'est que le degré le moins élevé de cette maladie.
Le ptérygion membraneux paraît ^consister dans l'épaississement du tissu cellulaire sous-muqueux et dans la vascularisation et le développement morbide de l'expansion aponévrotique de l'un des muscles droits ; mais une recherche plus précise sur sa véritable nature est assurément à faire.
Selon M. Rognetta, cette cause serait une des plus fréquentes
PTKRYGIOK. 163
du ptérygion. Ce serait à tort, si Ton raisonnait dans le sens de cet auteur, qu'on admet le ptérygion parmi les affections de la muqueuse oculaire. Il est certain que dans beaucoup de cas l'onglet par^t tenir à cette double cause, la dégénérescence sarcomateuse de Taponévrose et l'hypertrophie du tissu cellulaire sous-* conjonctival ; mais il n'en est pas moins vrai que le ptérygion chamu est le plus souvent la conséquence de Tépaississement morbide de la conjonctive, et qu'il ne ressemble en rien au pannus dont il est facile de le distinguer par une foule de caractères, et surtout par ceux du sommet du ptérygion en général , sur lesquels noua reviendrons plus loin.
Cette variété de ptérygion se distingue parfaitement de la première par sa couleur, qui est plus pâle ; par le nombre des vais-^ seaux, qui est infiniment moindre, et qui, dans quelques cas, est réduit à trois ou quatre seulement , et aussi par le moins de largeur de l'élévation de la tumeur triangulaire. De la base au sommet de la tumeur, on reconnaît , au lieu de vaisseaux , des filaments aponévro tiques blanchâtres, ressenjblant assez à de petites bandelettes fibreuses , aplaties et luisantes dans leur ensemble , entre lesquelles on voit assez souvent de nombreuses nodosités blanc jaunâtre, quil ne faut point confondre avec le pinguécula.
Lorsqu'on essaie de donner quelques mouvements à ce ptérygion, de le soulever par l'intermédiaire de la paupière inférieure, on reconnaît qu'il est beaucoup moins mobile que le premier, qu*on peut déplacer dans une grande étendue.
Le ptérygion graisseux n'offre rien de particulier : aux altérations que nous avons signalées il faut ajouter l'accumulation, sous les vaisseaux et sur les fibres nacrées dont nous venons de parler , d'une masse d'apparence graisseuse , formant des granulations jaunâtre sale, éparses çà et là de la base au sommet du ptérygion.
Là encore une recherche sérieuse est àfairé à l'aide du microscope.
J'ai vu une fois, sur un vieillard, un ptérygion de cette nattlfe qui avait envahi toute la moitié externe de la conjonctive bulbaire, et qui s'étendait sur la cornée au point de gêner la vue. La dégénérescence , d'apparence graisseuse , s'était avancée jusque sut cette dernière membrane \ on n'y voyait aucun vaisseau. Chélius pense que le degré le moins élevé de cette variété constitue le pinguécula, mais je ne puis partager cette manière de voir; Terreur est évidente.
Ces deux dernières variétés ne prennent jamais la forme aiguë au même degré que la première, à moins que la conjonctive ne participe plus tard à la maladie.
Le sommet du ptérygion , considéré en général , présente des caractères particuliers qui distinguent parfaitement cette affection de toute autre. En l'observant de près, on reconnaît qu'il est généralement en forme de lance , aponévrotique , de couleur blancnacré, et d'une longueur tout au plus de 1 à 2 millimètres. Que le ptérygion soit vasculaire ou fibreux , le sommet présente toujours cette forme particulière qui ne manque de régularité que dans quelques cas exceptionnels ; c'est un moyen excellent de distinguer le ptérygion de toute autre maladie , et en particulier du pannus. (Voy. Diagnostic diférentiel du pannus et du ptérygion, p. 178.)
Marche. — Le ptérygion marche d'ordinaire vers la cornée avec une extrême lenteur, surtout lorsqu'il est membraneux ou graisseux. Le sarcomateux se développe au contraire avec une certaine rapidité dans quelques cas particuliers, surtout lorsque les yeux du malade sont exposés à l'action de corps irritants. Un homme portant , depuis une année environ, un ptérygion membraneux qui n'avait, pendant tout ce temps, fait aucun progrès, reçoit sur la paupière une goutte d'acide nitrique, qui brûle profondément cet organe et produit un trichiasis léger avec un coloboma. A partir de ce moment, le ptérygion prend une activité nouvelle , il arrive à présent sur la cornée, et il ne tardera pas, très probablement, à forcer le malade à subir l'opération de trichiasis devant laquelle il recule.
Chaque fois que les cils déviés sont un peu longs, le ptérygion s'enflamme et présente tous les caractères du ptérygion sarcomateux; le malade accuse alors une certaine sensation de gêne, qui pourrait aussi bien être attribuée aux cils qui frottent le globe qu'au développement des vaisseaux; et, après l'extraction de ces poils, il ne reste plus que quelques rares vascularités pâles et tous les caractères du ptérygion membraneux.
Lorsque le ptérygion est encore sur la conjonctive , et qu'il est membraneux , il peut rester stationnaire pendant un très grand nombre d'années, et l'œil malade ne se trouve soumis à aucune cause d*irritation ; il en est autrement si ce ptérygion est charnu et que le malade se trouve dans de mauvaises conditions. Alors le sommet s'avance jusqu'au centre de la cornée, et la vision est compromise.
PTÉRYGION, 165
Pronostic. — Pendant tout le temps que le ptérygion demeure sur la conjonctive, il n'offre rien de sérieux; il n'en est pas de même quand il s'est avancé sur le centre de la cornée. La vision, dans ce cas , est plus ou moins empêchée, et il est rare, même après une opération bien faite, que la membrane reprenne son intégrité. L'opération est loin, dans ce cas, d'être parfaite dans ses résultats , une couche superficielle de la cornée devant être emportée avec le mal, et une tache plus ou moins opaque étant assez fréquemment la conséquence de cette lésion.
Lorsque la base du ptérygion est très grande et qu'elle s'est largement développée au-dessus et au-dessous de la membrane semi-lunaire, le pronostic est en général mauvais. J'ai vu des cas semblables de ptérygion bien opérés récidiver plusieurs fois, et une bride très forte, organisée à la place de l'onglet, produire un empêchement sérieux au libre exercice des muscles de l'œil et une diplopie fort gênante. Plusieurs fois ce résultat s'est présenté dans ma pratique et je l'ai vu dans celle des autres.
Étiologie. — Elle est à peu près inconnue. Tous les auteurs admettent que les irritations et les inflammations chroniques de la conjonctive oculaire prédisposent au ptérygion ; et, cependant, rien ne le prouve, car la plupart des individus atteints de cette lésion n'ont jamais souifert des yeux. Béer, par exemple, croit que les ouvriers exposés à recevoir du sable dans les yeux, comme les maçons, les terrassiers, etc., y sont plus exposés que d'autres; mais rien ne paraît justifier cette opinion. On ne peut sans doute nier ce fait d'une manière absolue ; cependant on ne peut s'empêeher de se demander pourquoi c'est le ptérygion et non le pannus qui est la conséquence de ces inflammations que provoque la pré- , sence répétée des corps étrangers.
M. Arlt, que nous avons déjà cité plusieurs fois, ne nous paraît pas heureux dans l'explication qu'il donne de la formation du ptérygion : selon lui la conjonctive serait peu à peu attirée sur la cornée après des abcès superficiels du bord de cette membrane. Il y aurait, en vue de la cicatrisation, ime irritation continue et peu élevée et par là « imbibition de la conjonctive par une exsudation, transformation de son tissu et resserrement final de la partie attaquée d'abord (1). »» Mais une seule observation détruit cette manière de voir, c'est que la plupart des ptérygions se développent sans
(1) Arlt, loccU,, p. 160.
166 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.
inflammation préalable, les ptérygions membraneux particulièrement; ensuite c'est que la conjonctive, même dans les ptérygions les plus développés, n'est pas raccourcie comme elle le serait certainement si elle était convertie en tissu inodulaire, ce qui, malheureusement, arrive souvent après qu'on a enlevé le mal. D'un autre côté, comment le ptérygion ne se développerait-il pas plus souvent, à la suite des pustules qui encadrent si souvent la cornée pendant l'enfance et la jeunesse des sujets lymphatiques! Je sais bien que M. Arlt cherche à expliquer ce fait en disant que Tabcès n'est pas assez superficiel , que la réaction inflammatoire manque, etc., etc.; mais ces raisons ne me paraissent pas suflisamment fondées pour me faire partager l'opinion du savant auteur. Les climats chauds semblent prédisposer au développement de cette maladie ; Lawrence l'a très souvent rencontrée dans l'Inde ; elle est très fréquente en Espagne et surtout en Italie. Les hommes y sont plus sujets que les femmes, les vieillards plus que les jeunes gens ; les nouveaux- nés cependant n'en sont point exempts, si Ton en juge d'après l'observation de Wardrop.
Traitement. — On le divise en médical et en chirurgical, 1* Traitement médical. Les astringents et les résolutifs, d'une force graduellement augmentée, paraissent réussir quelquefois i arrêter le ptérygion dans sa marche, et même à le faire complètement disparaître. C'est surtout dans les cas de ptérygions peu vasculaires et non encore parvenus sur la cornée qu'on serait en droit d'espérer ce résultat. Maître Jan, Scarpa, Boyer, Velpeau, Béer, Rosas, Chélius, comptent quelques succès par l'emploi de ces moyens, parmi lesquels le laudanum, les sulfates de zinc et de cuivre, les pommades de précipité rouge et blanc doivent être comptés en première ligne. Mackenzie vante surtout le nitrate d'argent. « J'ai trouvé, dit-il, la solution de nitrate d'argent utile dans le ptérygion, lors même que la maladie approchait de la condition que l'on désigne par le mot crassum, et surtout lorsqu'elle était accompagnée d'une conjonctivite catarrhale. Dans plusieurs cas j'ai vu ce moyen effectuer la guérison. Il en en est de même du vin d'opium (1). »»
Cependant il ne faut point se faire illusion et compter trop sur ces moyens, surtout lorsque le ptérygion commence à envahir la cornée. Il n'est pas rare alors que les collyres et les pommades
(1) liackenzie, loc. cit,, p. 188.
PTÉKYGION. 167
favorisent le développement de la maladie qui, suivant mon exp^ rience, subit 4^8 variations, en plus ou en moins, selon l'état in-r flammatoire de 1^ conjonctivei mais qui, une fois développée, ne dispariut plus.
Les scarificatipnSi les excisions partielles ne sont pas plus avantagei^ses, par suite de Tirritation qu'elles provoquent. La cautérisation directe avec le nitrate d'argent ne m'a jamais paru être d'aucun secours, pour les mêmes motifs, qu'on l'applique i la base parpendicu]airement aux vaisseaux ou directement sur le somr met. Ces deux moyens réussissent bien dans le pannus, mais ne présentent aucun avantage dans le ptérygion. Il est préférable alors de recourir à l'opération.
2"* Traitement cIdrurgicaL — Il constitue seul le traitement esseptiellement curaûf du ptérygion , et consiste dans l'exqision partielle ou totale des parties malades, ou dans leur déplacement que je nomme déviation.
Quelques auteurs pensent qu'il est indispensable d'enlever la dégénérescence du sommet à la base(Scarpa, C. Bell., Chélii^, Samuel.Cooper, Jaeger) ; d'autres, au contraire, qu'on doit tonjpurs, sous peipe de lu voir se reproduire, procéder de la base au sommet (Béer, Flarer, Jliberi, Rosas, Stœber, Carron du Yillard^); mais c'est là une opinion sans valeur.
A* Extirpation par le sommet, — Le malade est a^is, un aide placé derrière lui maintient la tête contre sa poitrjne, d*une main relève la paupière supérieure et de l'autre abaisse l'inférieure ; le malade dirige son œil du coté de la base de la tumeur afin de la mettre dans un aussi grand relâchement que possible. Lorsque l'œil est très mobile, on peut le fixer avec une paire de pinces ou une érigne double , comme dans l'opération du strabisme ; mais alors un second aide est nécessaire.
Le chirurgien s^sit au moyen d'une pince le ptérygion par -le sommet placé sur la cornée, l'attire à lui brusquement jusqu'à ce qu'il entende up léger craquement, puis dissèque peu à peu avec un bistouri convexe toute la portion scléroticale adhérente, jusqu'à la base qu'on sépare ensuite au moyen de cise^iix ordinaires.
Scarpa opérait ainsi, sauf que, pour prévenir upe cicatrice trop étendue, il n'enlevait avec le bistouri que la portion kératique du ptérygion et divisait la base par une incision semi-circulaire parallèle au bord de )a cornée.
Ce procédé est d'une exécution assez difficile ; il arriye i^quvent
166 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.
que les pinces ne saisissent qu'incomplètement la tnmeur, qui se déchire sous la pression. On comprend en outre toute la peine que doit éprouver le chirurgien à placer la pince d'une manière convenable sur r extrémité souvent filiforme de la dégénérescence, surtout lorsque l'œil n'est pas convenablement fixé.
B. Extirpation par la base, — C'est le procédé que j'ai choisi; on l'applique seulement quand le ptérygion a une base étroite.
Le malade et les aides étant placés comme il a été dit plus haut, l'œil étant fixé et les paupières maintenues écartées au moyen d'élévateurs , le chirurgien saisit, avec une pince à agrafe, la base du ptérygion vers laquelle l'œil est dirigé ; toute la portion comprise entre les mors de l'instrument est divisée d'un coup de ciseaux portant jusque sur la sclérotique, puis l'opérateur détache les côtés du triangle jusque sur la limite du ptérygion à la cornée.
La portion kératique est disséquée ensuite avec lenteur, on se sert pour cela d'un couteau à cataracte ordinaire , ou d'un petit bistouri convexe bien tranchant. Fendant la dissection , un aide lance un jet d'eau tiède sur la cornée pour enlever le sang. La seringue d'Anel suffit parfaitement. Si quelques portions morbides restent dans la plaie, on doit les saisir et les retrancher avec soin, ou, au besoin, les enlever en les raclant avec un couteau lancéelaire, comme on le fait pour les taches d'encre sur le papier, et de manière à laisser la cornée parfaitement transparente.
Je trouve plus commode d'opérer le malade au lit.
Les anciens opéraient à peu près de cette manière ; ils soulevaient le ptérygion avec un crochet et engageaient une anse de fil à sa base pour l'exciser plus facilement ensuite. Le même moyen était employé pour le traitement chirurgical de l'ectropion sarcomateux. Quelques chirurgiens préfèrent encore aujourd'hui ce procédé, qui appartient à Celse ; il est d'une exécution très facile.
Ouérifon du ptérygion înieme par déviation.
Procédé de V auteur, — Les insuccès nombreux que j'ai vus dans l'application des procédés inventés pour la destruction du ptérygion m'ont conduit à imaginer le moyen suivant, dans lequel on ne retranche aucune partie de la conjonctive, quelle que soit la argeur des ailes du ptérygion. Il n'est applicable qu'au cas de ptérygion à base large.
PTÉRYGION. 169
Premier temps. — Les paupières sont &:artéea avec dea élévntetirs pleins. Le plérygion saisi à quelques miUimëtTes de la cornée est un peu soulevé au moyen d'une pince à agrafe. (Voy. fig. 10.)
Le chirurgien , armé d'un bistouri fin ou d'un couteau à cataracte, incise la muqueuse en haut et en bas sur les côtés du mal, depuis la cornée jusque dans l'angle interne. 11 dissèque ensuite le sommet sur la comée en recommandant à un aide de lancer de l'eaa, avec la seringue d'Anel, sur la plaie pour entraîner le sang.
Le ptérygion est détaché ainsi partout, sauf dans le grand angle, et renversé sur sa base, du côté du nez. (Voy. fig. 11.]
Deuxième temps. — La dissection du ptérygion étant achevée, on pratique, sur le bord inférieur de la plaie faite à la conjonctive, sne incision suivant une direction parallèle à la circonférence de la comée, dans l'étendue de 6 à 8 millimètres. Cette incision longe la cornée en bas à 4 millimètres environ et doit être assez large pour que l'extrémité du ptérygion, devenue libre par la dissection, poisse y être introduite. (Voy. 1 de la fig. 10.)
La figure 10 représente un ptérygion interne à large base. Les
Fig. (0.
A, tommet du ptérygion;
B, aile «npéricuie du pMrjr- Poo;
C, aile inréheure ;
I , poDclné indiiiuinl II forme et 11 longueur de l'iDCiiion k fetre sur U caDjoaclire pour j lut le ptâTTgion aprii ladii-
paupières sont écartées par des élévateurs et l'œil entraîné par nue pince.
Après la dissection du ptérygion et l'incision de la conjonc-
'''0 MALADIES DU QIOBK DE l'œIL.
tire, l'œil offre l'a
iBçect suivant, représenté dans la figure 11 :
A, pltii! àtoM Iqqoelle éuit |l sommet do plérjgion ;
B, phie de la conjonctiTe dt^ tinée i reccYotr le pl^rygion:
C, plérrgloD reuTcné da (M
Troisième temps . — Les choses ainsi disposées, le lamben formé par te ptérygion est fixé dans l'incision de la conjonctive pif quelques points de suture. Le principal point réunit le sommet da
lambeau^ celui qui arrivait sur la cornée , à la partie la plus angulaire de l'incision, en bas, comme dans la figure 12, qui donne une idée exacte de ce troisième temps.
A, conjonclire; '
B, bace da plérigiM m- ]
C, lommel du ptérjghHi lii 1 (lanj l'anKle de l'inBltion dt h ,
conjonflive ;
D, con]oncUïe.
Entre A et D on voit la plaie dans laquelle était le Bommetda ptérygion ; il est inutile d'en rapprocher les lèvres. Au sommet et sur les côtés du ptérygion dévié , on aperçoit trois pointe de suture.
PrfaYGION. 171
Depuis cinq ou six ans j'ai opéré un assez grand nombre de malades par ce procédé, et je n'ai eu qu à me louer des résultats dans ]a plupart des cas. Une seule fois j'ai vu le ptérygion dévié se transformer en une bride cicatricielle très courte ; mais le malade étant devenu glaucomateux , cela n*a pas eu d'inconvénient sérieux. Chez quelques opérés j'ai vu la circonférence de la cornée se vasculariser dans une petite étendue; cependant je n'ai pas eu de récidive sérieuse, comme je l'avais craint d'abord.
Pansement. — L'opéré doit être couché immédiatement; des fomentations d'eau froide sur l'œil sont prescrites pour empêcher la réaction, et continuées péndai^t au moins vingt-quatre heures : on s'en abstiendrait dans le cas oii elles provoqueraient l'apparition de douleurs rhumatismales. Si une inflammation se développait, on aurait recours à la saignée lopale, au calomel à l'intérieur, etc.
Lorsque les choses se sont passées convenablement, unesuppuratîpn légère commence vers le deuxième ou le troisième jour à 1^ surface de la plaie, dont le fond pren4 une couleur blanc jaunâtre; p^ prescrit alqrs quelques collyres légèrement astringents, dans le bijt d'empêcher cette suppuration ^' aller trop loin. Les émollients doivent être soigneusement éloignés ici de même que dans toutes les suppurations de la cornée. L'eau blanche, les collyres saturnins seront exceptés aussi, parce qu'ils gênent la cicatrisation et contribuent à former dans la corpée une tache nacrée souvent indélébiI^. Lorsque des végétations s'élèvent de la surface dénudée, op les réprime par des cautérisations légères faites avec le nitrate d'argent. Si une tache de la cornée succède à l'opération (ce qui est le cas le plus commun, quand le ptérygion s'avançait jusque sur la cornée), on ]a traite par la s^rie de moyens recommandés contre ces affections. (Voy. Taches de ta cornée,]
Choix p^ PBOciîpés. — Lorsque l'on a à traiter un ptérygion, le premier soin consiste à examiner :
lo S'il avance sur la cornée de manière à compromettre bientôt la vision en masquant la pupille ;
2^ S'il a une base large ou étroite ;
3* ]Lequel 4p^ procédés est en conséquence applicable.
On se hâte t^rop assurém^nt de prendre l'alarme et de songer à
une opération dès qu'on voit le sommet envahir la cornée, car l'observation démontre qu'arrivé sur cette membrane le mal marche avec une si grande lenteur quand l'œil ne s'enflamme pas, ce qui est le cas le plus ordinaire, que Ton pourrait attendre le plus souvent sans danger pendant plusieurs années. On ne doit donc entreprendre une opération que lorsque le sommet de l'onglet meïiace de compromettre la vue.
Pour rechercher convenablement si le ptérygion a une base étroite ou large , il ne faut pas s'en laisser imposer par le peu de place qu'occupe le sommet sur la cornée, ni par le peu de changement que le mal apporte à l'aspect du blanc de l'œil. On fait regarder le malade du côté du nez et Ton reconnaît dès lors si le ptérygion est étroit ou large à deux petits plis formant les deux côtés du triangle, que l'on peut suivre depuis la cornée jusqu'au grand angle, et qui, dans le premier cas, sont presque droits, tandk que dans le second ils se recourbent pour aller se perdre sons chaque paupière.
Opérer les ptérygions à base large par les procédés ordinairei^ c'est assurément se préparer un insuccès ; aussi ai-je renoncé pour ma part à les employer depuis qu'une expérience souvent répétée m'a éclairé sur leur- valeur dans cette maladie véritablement re- ^ belle, et dont j'ai vu, tant dans ma pratique que dans celle des -^ autres chirurgiens, un nombre considérable de récidives.
J'ai essayé d'abord , après avoir disséqué le sommet , de faire ; une perte de substance d'une largeur de 2 ou 3 millimètres, partant de la cornée et se rendant jusqu'à la caroncule,*de manière i diviser en deux les ailes du ptérygion. J'ai réussi quelquefois, mais j le plus souvent j'ai échoué et j'ai eu le regret de voir récidiver le mal. Même chose m'est arrivée après avoir mis en pratique le procédé de M. Arlt, qui consiste à faire une perte de substance en losange dirigée horizontalement et de manière à placer la pointe opposée au sommet du mal , le plus près possible de la membrane semi-lunaire.
Mais j'ai eu surtout de sérieuses récidives quand, dans le commencement de ma pratique, j'ai cru pouvoir sans danger enlever le ptérygion à large base dans sa presque totalité. J'espérais que la conjonctive, en se rapprochant, céderait suffisamment et quelejea des paupières n'en souffrirait pas ; je me suis trompé, et j'ai eu le regret de voir se produire , indépendamment d'une récidive , un ' écartement entre le globe et les paupières, à l'angle interne, avec
PTÉRYGION- 1 73
un larmoiement et plus tard un véritable ectropion. J'avais fait une perte de substance trop large, et la muqueuse du repli ou culde-saCy attirée vers le diamètre transversal de Toeil par la cicatrice, renversait de plus en plus les paupières à leur extrémité interne.
L'ectropion double partiel, inconvénient déjà bien grave, n'est pas encore le seul qu'entraîne cette manière de faire ; il faut encore noter l'entraînement du globe en dedans par la cicatrice et l'impossibilité pour le malade de diriger son œil dans le sens opposé au mal.
De là une diplopie, et plus tard T affaiblissement forcé de l'œil par inertie. J'ai observé plusieurs malades dans ce cas , et chez l'un, j'ai été conduit à pratiquer une pupille artificielle pour rétablir la vue; le malheureux avait l'autre œil atrophié.
hes ptérygions à base étroite récidivent quelquefois aussi, mais Topération n'entraîne pas d'aussi grands dangers ; cependant , si l'on répète l'excision de la muqueuse , on produit des pertes de substance à la suite desquelles peuvent se montrer tous les acci* dents que nous venons d'énumérer.
C'est après avoir eu tous ces insuccès que je crois pouvoir recommander la conduite suivante :
Le ptérygion à base large doit être respecté le plus longtemps possible, c'est-à-dire tant qu'il ne menace pas de couvrir la pupille.
Si l'on est forcé de l'enlever, on doit se borner à en disséquer la partie kératique autant de fois que cela sera nécessaire, jusqu'à ce qu'une cicatrice solide l'arrête dans sa marche vers la pupille, ou appliquer le procédé par déviation.
Le ptérygion à base étroite peut être disséqué suivant le procédé décrit plus haut p. 168 , en suivant les règles indiquées pour le détacher de la base au sommet.
Je termine en rapportant un cas qui m'a conduit à faire une série d'opérations exceptioimelles (1).
Cette observation démontre :
!• Que le ptérygion à large base ne doit pas être enlevé en
totalité; 2' Que, si on l'emporte dans une grande étendue, il en résulte,
(1) Obserration publiée dans la Gazette des hôpitaux du 30 avril 1850.
174 MALADIES DU GLOBB DE LŒIL.
comme première conséquence, un ectropion très léger, mais accompagné de larmoiement ;
3* Qu'après l'enlèvement du ptérygion, la cicatrice entraîne TœQ en dedans et occasionne une diplopie fort gênante ;
4<> Qu'il est possible de remédier à ces accidents par le procédé que nous allons indiquer.
Obs. Plêrygion rebelle, — Récidive. — Ectropion. — Lotmoiement. — Entrainement du globe en dedans par la ctcatrice. — Diplopie. — Dissection delà cicatrice et des digitalions du muscle droit interne. — Guérison.
M. Jamet s'est présenté à ma consultation dans le mois de mai 1848. Il était atteint alors d*un double ptérygion membiftneux interne qui s'avançait des deux côtés presque au centre de la pupille, et gênait la vision.
Le malade était affecté de diplopie et ne voyait pas les objets à plus de 2 mètres de distance. ^
Le ptérygion présentait ceci de particulier, que la base d'une extrême largeur se perdait dans les grands angles, à une distance mesurée, avant 1 centimètre au-dessus et au-dessous de la caroncule lacrymale; circonstance qui me fit immédiatement augurer mal du résultat définitif de l'opération.
Celle-ci fut pratiquée à la manière ordinaire en procédant de la base au sommet, en ayant soin de laisser la muqueuse intacte i 6 lignes environ de la cornée , de sorte que les ailes qui constituaient les deux côtés de la base du triangle furent respectées pour prévenir l'ectropion partiel et interne des deux paupières. Cette première opération, faite cependant avec tout le soin convenable, n'eut pas de suites heureuses; la maladie se reproduisit plus tard sur les cornées, particulièrement à droite, car de ce côté la moitié interne environ de la membrane transparente fut envahie de nouveau par la maladie. Notons pourtant que la vue fut incontestablement améliorée du côté gauche , qui a repris toute sa force primitive, bien que le ptérygion ait commencé à reparaître sur k bord interne de la cornée. De nombreuses scarifications, dans le but d'interrompre la vascularisation, avaient été faites sur le ptérygion près de la cornée, mais sans profit aucun.
Une remarque importante à faire, c'est qu'immédiatement après la première opération, et bien que j'eusse pris la plus grande attention de respecter la base du ptérygion, les deux paupières eufent
PTIÉRTGION. 175
une extrême tendance au renversement en dehors, et que le malade fut atteint d'un certain degré de larmoiement par suite de Téloignement des points lacrymaux du globe de Toeil. Un autre ioconvétiietit plus grave survint encore pour Tœil droit. La cicatrice de la muqueuse devint très courte, de sorte que le malade ne peut plus aujourd'hui diriger son œil droit en dehors assez complètement, et qu'il en résulte une diplopie fort gênante quand il veut regarder de ce côté. Nous remarquons enfin que l'ectropion partiel et interne est plus marqué à droite qu'à gauche.
Pour remédier : l"* à l'impossibilité où se trouve le globe de se diriger complètement en dehors ;
2" A l'ectropion partiel interne et au larmoiement ;
3* Au défaut de transparence de la cornée et au nouvel envahissement de cette membrane par le ptérygion, je pratique les opérations suivantes :
Le 24 juillet 1849, le malade étant couché sur le dos, les paupières écartées par les élévateurs, le ptérygion est saisi près de la circonférence de la cornée et disséqué avec le couteau à cataracte sur toute l'étendue de cette membrane ; les deux côtés adhérant i la sclérotique sont détachés avec beaucoup de peine au moyen des ciseaux, jusqu'à ce que le triangle formé par la muqueuse malade puisse se renverser facilement sur le grand angle. La cornée, sur laquelle il y avait des débris du ptérygion , est ruginée avec le couteau à cataracte et reprend aussitôt une transparence convenable.
Voulant éprouver les mouvements du globe, je constate qu'ils sont encore limités en dehors, ce qu'il faut attribuer à un raccourcissement considérable du fascia placé en dehors du ptérygion. Il est aussitôt ouvert depuis la circonférence de la cornée jusque dans l'angle interne, et en grande partie disséqué en même temps que beaucoup de petites brides de tissu inodulaire.
Essayés immédiatement après, les mouvements en dehors sont ledevenus parfaitement libres; mais comme les parties divisées, ^spécialement la bride muqueuse, ne manqueraient pas de se rattacher encore vers la partie antérieure du globe et d'entraîner cet o^ane en dedans, le tendon du muscle droit interne est disséqué sur la sclérotique et le muscle refoulé en arrière avec toute la muqueuse. Essayés une troisième fois, les mouvements ne s'exécutent plus en dedans, mais se font parfaitement en dehors. Nous remarquons que, pendant les contractions du muscle droit externe,
176 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.
la sclérotique se découvre dans une grande étendue en dedans, que Vextrémité antérieure du muscle et que le paquet muqueax disséqué se refoulent en arrière dans Torbite ; ce qui est le but de Topération, but entièrement contraire à celui qu'atteint M. J. Guërin dans Texécation d'un procédé analogue qu'il a imaginé pour remédier à rexophthalmos consécutif à l'opération du strabisme.
Désirant que la muqueuse s'attache fort loin de la cornée, espérant que le tissu de cicatrice deviendra d'une grande densité i Tendroit qu'occupait la tête du muscle , et que le ptérygion ne pourra plus ainsi arriver jusqu'à la cornée ; fondé à croire que les culs-de-sac supérieur et inférieur de la conjonctive deviendront ploi profonds par le fait de la division du fascia et des attaches Donvelles qu'il doit prendre sur la sclérotique sur un point éloigné do diamètre transversal ; je passe un fil à travers la sclérotique prèi du bord interne de la cornée, et par ce moyen j'entraîne le globe et le fixe solidement dans l'angle externe.
Le 25 juillet, le malade^ couché à la clinique, ressent quelques douleurs de tête ; il applique seulement quelques compresM d'eau froide sur le front , et prend plus tard , dans la soirfe, 10 gouttes de laudanum de Sydenham. Il n'a, dans la nuit, d'antres douleurs que la sensation d'un corps étranger roulant son les paupières ; le matin il n'éprouve plus de douleur dans l'œil, les paupières sont un peu œdémateuses , la supérieure est m peu ecchymosée, l'œil est complètement entrwné en dehors par b fil que j'enlève d'un coup de ciseaux. La cornée est dans un bon état ; la sclérotique, à nu la veille, commence à se recouvrir dei éléments d'une bonne cicatrice ; en dedans , à l'endroit où à l'éM normal se trouve la caroncule, elle est encore découverte, le pi* quet muqueux est refoulé dans le grand angle et paraît voidoir prendre là des adhérences nouvelles. L'œil droit est divergent; il y a diplopie , mais par une cause inverse de celle qui existait; l'ectropion inférieur n'est pas plus marqué qu'avant l'opératk».
Prescription. — Se lever, porter des lunettes arrangées fc J telle sorte que l'œil gauche voie seul et en dedans ; se bassiner ' l'œil opéré avec le collyre : eau distillée , 300 grammes ; sulfiris k d'alumine, 2 grammes; prendre 60 grammes de sulfate de soude.
Le 26, les paupières ne sont presque plus gonflées ; l'œil est tonjours divergent ; la partie de la sclérotique, qui était encore dénudée hier, commence à se recouvrir aujourd'hui ; l'ectropion est
PTÉRYGION. 177
un peu moins prononcé ; la lumière ne fait pas mal; Tétai du malade est très satisfaisant; la diplopiepar divergence du globe droit existe toujours, et je conseille encore au malade de porteries lunettes pour que cette diplopie se continue autant que possible, convaincu que la cicatrice ramènera toujours assez le globe en dedans. — Même traitement qu'hier.
Le 30 9 la rougeur de Tœil diminue beaucoup, surtout en dehors ; lorsque le malade regarde à 3 mètres, Tœil droit est encore divergent, et il y a diplopie pour tous les objets situés en face et même pour ceux placés un peu à droite ; moins l'objet devient éloigné, plus la diplopie diminue: de sorte qu'à la distance de 1 mètre 1/2 environ, l'objet placé en face est simple; à 50 centimètres , le malade voit l'objet (le doigt) simple , et il faut qu'on Téloigne à sa gauche d'environ 20 centimètres pour qu'il commence à le voir double.
Le 1*' août, Tétat du malade continue d'être bon ; la diplopie ne devient aujourd'hui sensible que quand l'objet, placé à 50 centimètres du malade , s'éloigne à sa gauche de 38 centimètres au fi«i de 20, que nous avions trouvés avant-hier (il continue de porter ses lunettes).
Le 2 août , même état ; la cornée étant recouverte de quelques granulations à l'endroit où existait le ptérygion, elle est touchée avec du nitrate d'argent.
Le 4 août, seconde cautérisation au même endroit avec le nitrate d'argent.
Le 9 octobre, les mouvements sont libres dans toutes les directions; l'ectropion interne est toujours modéré; le malade assure qu'il y voit aujourd'hui de la manière la plus parfaite , de sorte qu'il a repris toutes ses occupations ; mais la cornée recommence du côté interne à être envahie dans l'étendue d'environ 1 ligne par une bride qui se relie par sa base à l'ancien ptérygion détaché de la sclérotique le 24 juillet. Cette bride avancera-t-elle de manière à masquer partiellement la pupille! C'est ce qu'on ne peut dire si^oard'hui ; le larmoiement de ce côté n'existe pas.
Nous avons donc obtenu comme résultat une vision parfaite, la liberté des mouvements du globe dans tous les sens, la disparition delà diplopie et celle du larmoiement.
Le 28 novembre, le tissu qui couvre la cornée du côté interne a certainement reculé vers la sclérotique dans ces derniers temps; les parties de cornée sur lesquelles il s'étendait présentent quel- II. 12
ques vaisseaux très fins anastomosés entre eux ; au sommet de l'ancien triangle du ptérygion, il y a une petite tache blanche superficielle et saillante ; les vaisseaux sont divisés en travers paf plusieurs coups de scarificateur ; la vue est toujours parfaitement bonne des deux yeux.
Avril 1850. — La guérison s* est soutenue; le malade assure qu'il n'a jamais mieux vu. Les mouvements des yeux sont libres et étendus dans tous les sens ; il n'y a plus aucune trace de diplopie. La cornée droite présente une tache avec épaississement semblable à une reproduction du ptérygion. Mais depuis plus de trois mois cette tache a plutôt diminué qu'augmenté , et tout porte i croire que c'est une bride cicatricielle.
Aujourd'hui, février 1854, le mal n'a pas reparu.
Dlaipiostle différentiel do ptér jglon et du imhibiis.
Le ptérygion peut être confondu quelquefois avec le pannui^ bien qu'il s'en distingue par des caractères parfaitement tranchés. Nous allons établir en quelques mots le diagnostic différentiel de ces deux maladies.
hepannus est toujours mal limité ; rarement il prend la forme triangulaire ; les vaisseaux s'éparpillent sur la cornée par leun extrémités sous forme de réseau.
Le ptérygion se détache parfaitement, il est toujours triangalaire, et a son sommet en forme de lance, limité par une bande? lette fibreuse nacrée.
hepanniLs est toujours consécutif d'ophthalmies chroniques, i occasionne de la gêne et s'accompagne de larmoiement.
Le ptérygion n'est ordinairement précédé d'aucune affection de l'œil et ne produit aucune sensation désagréable. Toujours il eit exempt de photophobie.
hepannus augmente d'ordinaire à ce point, qu'il finit bientôt par recouvrir la cornée en entier ou en très grande partie.
Le ptérygion y au contraire, marche avec la plus extrême lenteur et ne recouvre qu'une partie toujours petite de la membrane transparente.
Le pannus se montre le plus ordinairement sur la partie supérieure de la cornée, ou s'étend d'une manière à peu près aniforme sur toute cette membrane.
Le ptérygion occupe presque constamment l'angle interne de
vi«ICULB8 DB LA COKJONCTIVK. 179
l'csil , et se prolonge sous la forme d'une flèche jusqu'au centre même de la cornée, dont toutes les autres parties demeurent parfaitement transparentes.
Le pannus est le plus souvent amélioré par les excitants ; il no peut être exactement enlevé par la dissection.
Le ptérygion^ au contraire, peut être empiré par une excitation fréquemment répétée; il est d'une dissection facile.
LepanniLS^ guéri une fois, se reproduit très souvent.
Le ptérygion récidive beaucoup moins fréquemment.
ARTICLE VIÏL
