PANNUS

Le pannus est ce gonflement , cet ëpaississement produit dans la portion bulbaire de la conjonctive, par le développement anormal des vaisseaux sanguins qui la parcourent ; des épatiehe* ibentii, des organisations consécutives de matière plastique Vm» eompagnent le plus souvent.

Symptômes. — On aperçoit sur la conjonctive scléroticàle et ftut la partie correspondante de la cornée, à la suite de conjonctivites granuleuses ou d'inflammations pustuleuses de Tœil, des vaisseaux variqueux dont lé nombre est en rapport avec Tintensité de la maladie i Dans le degré le plus léger de cette afl'êotion, un seul pinceau vasculaire, comprenant le tiers plus ou moins de la cornée, constitue tout le mal. C'est une kératite vasculaire Superficielle et partielle, rien de plus. Mais lorsque Taflection passe à un degré plus élevé, les vaisseaux se multiplient les uns près des autres, ils s'étendent comme Un réseau sur la cornée ; la conjonctive kéra^ tique s'épaissit , devient granuleuse, et finit par intercepter bientôt la lumière. Il n'est pas rare alors de Voir quelques épancheraents dans l'épaisseur tnême des lamelles cornéennes.

Le pannus, surtout celui qui se montre à la suite d'ôphthalmies chez les scrofuleux, est loin d'abolir toujours la vision; le plus ordinairement , au contraire , elle est conservée à un degré va*^ riable. Dans cette espèce de pannus, que je désigne sous le nom de pustuleux parce qu'il se développe toujours à la suite de pustules, les vaisseaux sont disposés ordinairement d'une manière à peu près égale sur la cornée , aussi bien sur la partie inférieure çue sur la partie supérieure, et ils laissent entre eux des eapaces

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transparents. Souvent, lorsque Taifection est essentiellement chro* nique, les vaisseaux s'anastomosent en arcade vers le centre de la eomée, tandis que leur base se perd dans le cul-de-sac conjonctival ; la muqueuse palpébrale n'offre point de granulations. Le pannus qui survient pendant la période de chronicité des con- , jonctivites granuleuses et purulentes, pannus que je distingue sous h nom de granuleux, iprésente des caractères absolument différents. La moitié supérieure seulement de la cornée se vascularise et se recouvre quelquefois de granulations ; les vaisseaux s'arrêtent tous assez brusquement sur une ligne transversale, qui diviserait à peu près la cornée en deux moitiés ; toute la partie inférieure de cette membrane demeure longtemps transparente, et l'on n'y voit d'ordinaire aucun vaisseau ; ce n'est que plus tard qu'elle finit par être envahie par le mal. Cette variété de pannus est ordinairement occasionnée par le frottement répété de la partie supérieure de la cornée contre des granulations de la paupière correspondante, qui est épaissie et s'abaisse plus qu'à l'état normal. (Voy. Granulations^ p. 138.)

En même temps que les vaisseaux se développent sur la cornée, la lumière devient plus difficile à supporter ; des larmes s'échappent des paupières lorsqu'on cherche à examiner l'œil ; un écoulement muqueux assez abondant adhère le matin aux cils sous forme de croûtes.

Pronostic. — La gravité en varie selon le degré de la maladie, et aussi, ainsi que Ta fait remarquer Tyrrell, selon que le pannus est consécutif de Tophthalmie granuleuse ou de l'inflammation chronique de la cornée chez les scrofuleux. Dans le premier cas, si Ton parvient à détruire les granulations , le pannus , s'il est récent, ne tardera pas à guérir ; dans le second, au contraire, la disparition en sera très difficile ; l'affection étant localisée dans la cornée , cette membrane se recouvrira souvent d'ulcérations. Il est des cas cependant dans lesquels le pannus qui se montre à la suite de l'ophthalmie chez des scrofuleux a disparu d'une manière complète , particulièrenient lorsqu'il existait chez des enfants. Pour poser un pronostic convenable , on doit tenir compte des lésions de l'œil qui peuvent l'accompagner.

Étiologie. — L'ophthalmie, chez les scrofuleux, est une cause fréquente de pannus. Dans cette maladie, la cornée se recouvre le plus ordinairement de vaisseaux superficiels qui rampent tous

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dans la conjonctive kératique (voy. Kératite vasculairé). Lorsque l'ophthalinie se développe sur une grande étendue de la membrane et qu'elle passe à Tétat chronique, elle prend tous les caractères du pannus commençant. Ce n'est que lorsque les vaisseaux qui les constituent se multiplient les uns contre les autres que la maladie prend le nom de pannus. Je désigne cette variété sous le nom de pannus pustuleux^ parce qu'il se développe constamment à la suite de kératites pustuleuses répétées.

Les granulations placées à la surface des paupières, et surtout de la supérieure, jouent un rôle très important dans la production d'une des variétés les plus communes du pannus. C'est le pannm granuleux.

Les conjonctivites de toute nature, lorsqu'elles se répètent souvent, sont une cause active de vascularisation de la cornée. La présence des cils sur le globe, comme dans le trichiasis et Veor tropion, en irritant la cornée, produit l'irritation de la conjonctive à laquelle elle fait bientôt subir la dégénérescence dont nous nous occupons; mais alors le pannus est partiel.

Quoique les différentes variétés décrites dans les ouvrages aile* mands, comme le pannus vasculairé ^ le pannus membraneux on tenuis^ le pannus charnu ou crassus et le pannus sarcomateux^ ne constituent qu'autant de degrés dans le progrès d'une inflammation chronique, il faut cependant admettre que les deux dernières variétés diffèrent essentiellement de la première en ce que, tandis que le pannus vasculairé n'est qu'une kératite chronique sans épanchement notable , le pannus charnu et le sarcomateux présentent un état d'hypertrophie plus ou moins considérable. La fibrine s'organise , et la nouvelle série de vaisseaux étant douée d*une activité plus grande, résiste à presque tous les moyens de guérison autres que l'inoculation.

Quelques auteurs admettent que la syphilis joue un certain rôle dans la production du pannus; je ne sache pas qu'aucune raison solide ait pu autoriser l'admission d*xxn pannus syphilitique. Si l'on a entendu par là désigner la vascularisation coméenne qu'on voit après les conjonctives purulentes, rien de mieux; cependant il eût été plus simple de ranger cette variété dans le pannus d'origine granuleuse.

Il faut encore compter parmi les causes du pannus les inflammations chroniques du sac lacrymal. J'ai observé assez souvent la vascularisation complète de la cornée avec notable épaissiseement

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lorsqu'il y avait une obstruction capable d'arrêter le cours des larmes. J*en ai cité un exemple remarquable, vol. I, p. 378, sur une jeune fille qui avait entièrement perdu la vue d'un côté et qui fat guérie du pannus par l'ouverture du sac. On n'oubliera pas, cependant, que le sac peut devenir malade par suite de Taffection chronique de l'œil.

Tkaitebient. — La première indication à remplir dans une maladie aussi rebelle , c'est d'en rechercher la cause. Si le pannus est produit par un trichiasis , par la présence de granulations ou par toute autre affection des paupières ou du globe, par une obstruction du sac, etc., on devra s'occuper de cette affection d'abord«

En même temps, les organes digestifs seront surveillés avec attention, car ce n'est que lorsque le malade sera dans les conditions générales les plus favorables qu'il sera permis d'employer les moyens convenables contre le pannus, et de compter sur une guérison radicale. Rien ne contribue plus à l'entretien du mal que cet état des voies digestives encore mal décrit et s'accompagnant souvent d'bémorrhoïdes , où , la plupart du temps , par suite de négligence dans le régime et d'habitudes peu conformes aux lois de l'hygiène, les fonctions de la digestion s'exercent avec lenteur et difficulté.

Enfin, si l'on a quelque raison de croire que le pannus soit entretenu par le séjour du malade dans une habitation ou un pays malsain, on conseillera le changement d*habitation ou de pays, au moins pendant la durée du traitement.

Le traitement du pannus doit varier nécessairement selon le degré et la nature de la maladie. Si l'œil présente un état de surexcitation qu'on doit attribuer au manque de soins nécessaires ou à leur mauvaise application, et non à la nature de la maladie, qui est généralement chronique , il sera bon de commencer par quelques dérivations sur le canal intestinal , et par l'application de sangsues ou dé ventouses à la tempe.

Ces précautions prises, nous arrivons au traitement spécial du

pannus.

La disparition des granulations doit particulièrement occuper l'attention du chirurgien. Tant qu'elles existeront, le pannus avancera; et il persistera longtemps encore après que la muqueuse palpébrale en aura été débarrassée.

S'il reconnaît pour cause une inflammation de l'œil passée à

Tétat chronique chez un sujet scrofuleux, on devra à la fois combattre la cause constitutionnelle et traiter la maladie comme une affection chronique.

Si le sac est malade on l'ouvrira, et, en même temps, on fera tm traitement général en harmonie avec la constitution.

Si Taffection est légère, que les vaisseaux soient peu nombreux, on attaquera le pannus comme la kératite vasculaire superficielle et chronique, c'est*à-dire par l'usage de pommades excitantes, telles que celles de nitrate d'argent ou de précipité rouge, appU* quéesle soir entre les paupières, quelquefois par les scarifications» On surveillera avec soinTefiet de ces moyens, et lorsqu'on recon* naîtra un léger degré d'excitation dans la partie malade, on aura recours à des collyres astringents faibles. Les insuffiations de calomel et de tuthie préparée donneront aux vaisseaux cette excita^ tion nécessaire.

Lorsque le pannus est plus développé et qu'il présente une cer* taine épaisseur, la cautérisation périkératique superficielle avecle crayon de nitrate d'argent et de potasse sera très utile, surtout si on l'applique avec ménagement et à des intervalles convenables; on pourra remplacer ce crayon par une. solution concentrée (à parties égales) de caustique lunaire, qu'on portera avec ménagement sur le pannus au moyen d'un pinceau, mais seulement à la circonférence de la cornée.

Il est rare, si l'on y met la patience convenable, qu'on n'ob- | tienne pas par ces moyens la disparition complète de la maladie, | surtout quand elle reconnaît pour cause des granulations qu'on l aura préalablement détruites. ^

Quelques moyens plus énergiques encore ont été recommandés : nous les passerons en revue :

1** Cautérisation, Le professeur Sanson recommandait dans le pannus de pratiquer autour de la cornée une cautérisation annulaire. Il avait imaginé à cet effet un instrument particulier, qu'on n'emploie que rarement aujourd'hui ; on le remplace avec avantage par le crayon ordinaire, qu'on promène par sa pointe au delà de la cornée, sur les vaisseaux de la conjonctive palpébrale. Ce moyen réussit assez souvent à améliorer le pannus, mais provoque aussi t]uelquefois des rechutes d'ophthalmie aiguë.

2® Excision des vaisseaux, Scarpa voulait qu'on soulevât les troncs principaux du pannus au moyen de pinces , et qu'on en

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excisât une partie en dehom de la cornée avec des ciseaux courbes. Cette opération , douloureuse et d'une exécution assez difficile , n'est pas toujours suivie de bons résultats. Je l'ai exécutée bien des fois, et je n'ai point été plus heureux que ceux à qui je l'ai VB pratiquer. On ne doit compter en général sur une amélioration réelle qu'autant qu'on aura combattu la cause du pannus et enlevé m dehors de la cornée) à 4 millimètres au plus de cette membrane, une portion annulaire de la conjonctive, large au moins de 2 à B millimètres.

3"* Scarifications. On les pratique ou sur la conjonctive scléroti* sale, ou sur la circonférence de la cornée même, pour diviser les vaisseaux qui y rampent. Ce moyen , préconisé de tout temps , aide au traitement» mais on n'y saurait mettre une grande con«fiance si l'on ne traite en même temps les granulations et l'état général. Ces deux conditions remplies, les scarifications sont un des moyens les plus énergiques et les plus rapides que je con- Aaisse.

4» Inoculation, Nous avons vu plus haut que si, en dehors du traitement chirurgical, on réveille l'inflammation par des moyens convenables, le pannus disparaît. C'est en se basant sur ce fait d'observation pratique que le professeur Jœger, de Vienne, a proposé , en 1812 , dans les cas de pannus grave et passé à l'état sharnu ou sarcomateux, l'inoculation du virus provenant d'une ophthalmie purulente (lj« Cette méthode, longtemps laissée en oubli, a été expérimentée par M. Piringer, en Allemagne, et en Belgique, par MM, Fallot et Hairion, dont le dernier a promis

(1) M. Rosnelta, s'en rapportant probablement à une communication du docr teor fiamilton (voy. Lond. Edinburgh Monthly journal, juillet 1843), attribue à ton ofttle expérience au docteur Walker de Glascow, en 18 10. La phrase ^ui itrt d*appui aux préienttoûs de ce dernier est celle-ci : » L'emploi de toutes les astres méthodes préconisées ne m'ayant point réussi, J'ai cherché à proroquer dam Tœil atteint de cette dernière variété (un état vasculaire lent et insidieux de la conjonctive cornéenne) l'action excitante de ce qu'on appelle une ophlbalmie purulente. i> Il est évident, par cette dernière ligne, que le docteur Walkèf, 4Ui ûe s'est pa^ exprimé dans des termes très précis, a employé, pour atteindre le but qu'il se proposait, un excitant chimique quelconque et non pas Yinoculation d'un virus organique. S'il avait songé à recourir à ce dernier tnoyen et que le succès eût couronné son expérience» il n'aurait certainement pas manqué de le dire clairement. Je cite au reste ses expressions textuelles : « Disappointed by every method hiiherto recommended, I endeavoured to make the eye affeçicd with tbis latter varieiy ( a slow and insidious vascuiarity of the cornea ) assume Uie mUamvied a«iioa of wbat if called puroltat ophthalmii. »

156 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

un travail sur ce sujet ^(l), et par moi une dizaine de fois dans ces sept dernières années.

M. Arthur Stout, de New- York, rapporte que toujours Tinflammation excitée par l'inoculation est moins violente dans un œil atteint de pannus que dans un œil sain (2), et qu elle peut être facilement combattue par les applications froides et les saignées générales. Cela n'est exact que dans une certaine mesure. Selon cet auteur, une cinquantaine d'individus traités à Vienne par M. Jœger, et autant à Gratz par M. Piringer, auraient recouvré complètement la vue. Cette inoculation a été répétée depuis avec des résultats différents dans divers pays, et en particulier en Italie, en Belgique et en Angleterre (3j . Sur mes dix cas, dont deux étaient <^mpliqués d'un commencement de staphylôme , et dans lesquels je ne devais rien obtenir de satisfaisant , je compte six succès; deux cas ne guérirent pas, très probablement parce que je n'ai pas donné à la maladie le temps de se développer assez haut, en l'arrêtant par un traitement trop rapide. Chez un onzième malade que je traite en ce moment, l'inflammation s'est arrêtée aussi, et pourtant j'avais employé le pus d'une blennorragie urétrale des plus aiguës datant du cinquième jour.

Est-il besoin d'ajouter que l'inoculation d'une maladie aussi te^ rible que l'ophthalmie purulente ne doit être tentée, même dans les cas les plus désespérés, qu'avec la plus extrême réserve, et alors seulement que tous les autres moyens ont complètement échoué.

Cependant, après le témoignage d'oculistes aussi distingués que Jœger et Piringer, témoignage appuyé par mes propres expériences , on ne peut plus nier l'efficacité de cette méthode, ni loi refuser une place parmi les moyens thérapeutiques. Nous allons ainsi en donner un court résumé en passant tour à tour en revue, d'après le mémoire du docteur Stout et nos propres observations, les indications préalables et principales sur l'application de l'inoculation, la manière de la faire, les diverses phases que parcourt l'inflammation ainsi produite dans l'œil malade, et le traitement i suivre pendant sa durée.

(1) Dû VophthcUmie gonorrhéiqw, par Frédéric Hairion, 1846, pag. 6.

(2) Voyelle mémoire de M. Stout « The CoDtagioo of ophthalmo-bleDDorriMM and the treatmentof Paonos by inoculation. » New- York, 1842.

(3) Pour les détails d'an beau résultat de ce traitement, voir an cas traité par )f docteur Dadgeon, Annale$ d'oculiitktuê de M. Cnnier, i. Xm, mai IS45.