KERATITE PONCTUÉE OU POINTILLÉS
III. Lorsque cette inflammation commencera à tomber j prescrire des vésicatoires volants, de la largeur d'un franc, autour de l'orbite. On les appliquera un à un tous les trois jours.
En même temps, conseiller un collyre légèrement astringent [borax, 20 centigrammes ; eau distillée, 100 grammes, tiède au bain-marie).
Scarifier quelques vaisseaux, s'il y en a qui se perdent dans les taches.
 l'intérieur, à partir du déclin de l'inflammation, le fer, s'il y a lieu, et un bon régime. Des purgatifs salins très souvent.
B. — Kératite poaetaée o« pointUléc.
Cette maladie est extrêmement difficile à reconnaître ; le plus souvent on la confond avec Tamblyopie congestive commençante, parce qu'elle ne s'accompagne pas de rougeur et que le caractère principal qui la distingue, les petits points opaques siégeant sur la cornée, ne peuvent être aperçus par beaucoup de personnes déjà exercées au diagnostic des maladies des yeux, qu'à l'aide d'une forte loupe; tandis que d'autres, naturellement plus ou moins presbytes, ne peuvent même point les voir du tout, de quelque bçon qu'elles s'y prennent.
Symptômes anatomiques. — Tout au commencement de la maladie, on voit au centre de la cornée, lorsqu*on l'examine avec beaucoup d'attention, quelques petits points ou petites plaques grisâtres ou bleuâtres, de la grandeur d'une pointe d'aiguillé, et qm ne présentent ni saillie ni enfoncement.
Ces points ne remontent pas au-dessus de la pupille; ils descendent au contraire vers la circonférence inférieure de la cornée sons la forme d'un triangle assez régulier. Leur ensemble res* semble assez bien à la peau du visage après qu'on Ta rasée.
La cornée, dans Tendroit où ils se trouvent, semble avoir été piquée; ta transparence de cette membrane est conservée partout, même entre les petits points opaques, dont le siège paraît varier le plus souvent : tantôt on peut croire qu'ils sont placés à la surface externe de la cornée, tantôt on reconnaît qu'ils le sont beaucoup plus profondément. Les observations nombreuses que j*ai faites de cette maladie m'ont amené à penser que ces petits points n'apparaissent jamais qu à Tune ou à l'autre surface de la cornée, 8008 les séreuses qui doublent cette membrane. Le plus souvent'
246 MALADIES DU GLOBE DE l'cJSIL.
c'est SOUS la membrane de Thumeur aqueuse, et l'on reconneut aisément dans ce cas, en regardant la cornée de côté, que les la** melles externes ont conservé leur transparence normale. Ce serait donc, dans mon opinion, une maladie commençant par les séreuses de la cornée, envahissant peu après le tissu propre de cette membrane, ainsi que nous le verrons bientôt, et se propageant par la membrane de Descemet aux autres séreuses deTœil.
Les petits points peu nombreux placés au centre de la cornée augmentent lentement et se rapprochent ainsi les uns des autres, ne se colorant d'une teinte grisâtre ou bleuâtre plus foncée qui pourrait les faire prendre, dans quelques circonstances, pour de petits épanchements de sang, opinion qui me parait bien peu probable. Il est plus facile de reconnaître s'ils sont superficiels ou profonds, lorsqu'ils se sont ainsi multipliés ; et presque toujours alors c'est la face concave de la cornée qu'ils occupent. Oette va* riété de kératite pourrait donc, d'après ce qui précède, être diri" sée en superfioielle et en profonde.
ICiratiiê poiniillée svperficiellê, -— Celle-ci, toutes chossi égales d'ailleurs, est toujours moins grave que la seconde ; iM peints, moins nombreux, moins profonds et placés sous là odli* jonctive eornéenne, en face de la pupille, comme dans l'autre cait demeurent plus de temps en nombre limité ; assez souvent ilsdis^ paraissent sous l'influence d'un traitement convenable. Abandonnée à elle-même , la maladie fait des progrès : les points deviennent plus larges, plus nombreux, atteignent successivem^i les lamelles de la cornée, s'étendent vers la circonférence inférieure de cette membrane, et finissent, en se confondant les uns dans les autres, par former de très petits épanchements interstitielç de plus en plus profonds. Dans le principe, ces épanchaments n*ont tout au plus que le double du diamètre qu'avaient les points.
Assez souvent, à ce degré de la maladie, les petits points paraissent échelonnés dans l'épaisseur des lamelles cornéennes, di sorte que les profonds servent à faire reconnaître qu'il existe une certaine distance d'avant en arrière entre eux et les superficielsi et réqiproquement. Il m'a paru, lorsque cet état de choses a po être constaté, que la tache, après avoir marché un certain tempi vers la chambre antérieure, s'était résorbée du côté externe» qoi e^t li^se d^fîs tous les cas, même quand on regarde lu cornés Ql!>)i<]|Qement.
KÉRATITB PONCTUÉB OU FOlNTluiB. S4T
Lorsque la maladie tend à envahir toute l'épaisseur de la cor* née, les points se multiplient dans l'épaisseur des lamelles, se confondent les uns dans les autres, et forment alors des épan* chements interlamellaires, d*un blanc jaunâtre et de largeur variable, mais toujours assez grands pour compromettre la vision ; c est là le degré que les auteurs ont décrit sous le nom de kératite profonde* Arrivé à ce point, la kératite superficielle se confont avec le degré le plus élevé de la kératite ponctuée profonde dont nous allons parler.
Kératite pointillée profonde. — Elle offre, à part les points, tons les symptômes attribués à Y inflammation de la membrane deThumeur aqueuse (aqua capsulitis). Les points, plus nombreux qne dans la variété précédente, et aussi plus bleuâtres, sans doute à cause de l'inflammation du tissu propre de la cornée, ne disparaissent que bien rarement par résolution. La cornée, examinée de côté, est lisse comme dans la kératite ponctuée superficielle, mais ne présente point d'opacité à sa surface externe comme dans celle-ci ; c'est vers la face concave que la transparence a diminué. Jjçs petits points se multiplient souvent et forment par leur agglomération une sorte de nuage gris bleuâtre très léger. A l'aide de la loupe, on reconnaît qu'il y a entre ces points des parties transparentes, cela se voit même facilement à rœil nu; le reste de la cornée, bien que transparent, prend, dans le voisinage des points surtout, une légère teinte verdâtre comme dans les inflammations générales de cette membrane ; l'iris parait un peu décoloré etsale. Les points augmentent, deviennent de plus en plus apparents, semblent s'avancer peu à peu vers les lamelles antérieures, et la matière qui les forme laisse des taches assez larges, difficiles Ji. faire dispartutre.
Les points opaques de la kératite profonde apparaissent très souvent dans l'iritis, surtout lorsque cette affection est liée à la présence de la syphilis. J'ai observé les flocons que Wardrop a vus nager dans l'humeur aqueuse.
La maladie, dans chacune de ses variétés, ne se borne point à la cornée et aux séreuses qui la doublent en avant et en arrière ; d'autres membranes oculaires participent plus ou moins à
^'affection.
Conjonctive, — Elle ne présente rien d'anormal dans toute sa goriipD palpébrale ; la portion bulbaire, près de la cornée, offre, kiMnff r^ffection tend ^ devenir plus grave, une l^gi^r^ teinte
â48 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.
rose pâle qui s'accentue davantage à mesure que rinflammation fait des progrès. Lorsque ce symptôme se montre, l'iris doit être observé, car il peut commencer à être malade.
Iris. — Pendant la première période delà maladie, il doit être attentivement surveillé. Son tissu prend une teinte rouge pâle, verdâtre sale , en tout point semblable à celle qu'on rencontre dans la variété d'iritis qu'on a nommée iritis séreuse. Les fibres concentriques de cette membrane sont mieux dessinées que de coutume. L'inflammation qui a débuté dans la séreuse recouvrant la face postérieure de la cornée s'est étendue, par continuité de tissu, à la face antérieure de l'iris ; c'est encore à ce point de vue que la maladie qui nous occupe mérite la plus grande attention. On reconnaît facilement cet état particulier du diaphragme de l'œil, en l'examinant par les parties de la cornée demeurées transparentes. Assez rarement la kératite ponctuée commence par l'inflammation de l'iris.
Pupille. . — Au début, elle présente souvent et conserve longtemps une mobilité presque exagérée ; mais quand la maladie devient peu à peu plus grave, elle est presque toujours très peu mobile, par ce double motif, que d'abord les rayons lumineux, à cause du commencement d'opacité de la cornée, pénètrent en moindre quantité jusqu'à la rétine, et ensuite que l'iris, offrant on certain degré de turgescence vasculaire, la pupille contracte presque toujours des adhérences avec la capsule. Ces synéchies postérieures, lorsque la maladie dure longtemps et devient grave, se multiplient tellement, que, dans certains cas, toute la marge iridienne devient adhérente en arrière, et qu'il s'ensuit quelquefois une oblitération complète de la pupille, et conséquemment la perte de la vision.
Membrane de V humeur aqueuse, — Elle est très évidemment frappée d'inflammation, ce qu'on peut reconnaître aisément au trouble particulier qu'on remarque à la fois à la face postérieure de la cornée et à la face antérieure de Tiris, qui est décolorée. Toute la chambre antérieure semble être vaguement trouble ; l'opacité est insaisissable et ressemble assez à une sorte de fumée répandue sur l'iris, sur la cornée et dans les deux chambres de l'œil. Cette complication est loin d'être constante.
Capsule. — Elle reste longtemps étrangère à rinflammation des autres séreuses; mais, ainsi qu'on vient de le voir pour l'iris, elle firit par se recouvrir à sa surface antérieure d'exsudations
KERATITE PONCTtÉE OU POINTILLÉE. 249
élastiques blanchâtres qui la soudent à l'iris, et proviennent de «tte nnembrane.
Membrane de Jacob. — Cette séreuse, moins fréquemment que es autres, participe à la maladie. J'ai pourtant observé quelques au de kératite ponctuée où la rétine plissée, jaunâtre, poussée lans le corps vitré et soulevée par une collection liquide siégeant soas la choroïde, tremblotait dans le fond de Tœil (hydropisie fous^rélinienne) .
Rétine, — Elle présente tous les signes physiologiques de Tin- Bammation, qui peut produire Tamblyopie et même Tamaurose ; nous venons de voir qu'il arrive quelquefois que cette membrane est éloignée de la choroïde par une collection de liquide.
Les autres membranes ne m*ont offert rien de particulier à noter.
Si nous résumons les symptômes anatomiques de cette maladie, nons trouvons que les séreuses de Tœil sont plus particulièrement atteintes. Le mal commence sous forme de points; de petits épanebements placés, tantôt sous la séreuse cornéenne antérieure, tantôt et plus souvent sous la postérieure, c'est-à-dire dans la membrane de l'humeur aqueuse. Les opacités, dans le premier cas, progressent, quant à la cornée, d'avant en arrière; dans le second) en sens inverse, et l'inflammation se propage bientôt à toates les séreuses de l'œil.
Après les séreuses de la cornée, celle qui recouvre la face antérieure de l'iris s'enflamme aussi, tandis que, dans le même temps, presque toujours la capsule du cristallin présente des désordres ; enfin la membrane de Jacob se prend à son tour, et l'inflammation de cette membrane, de même que celle de la plèvre, s'accompagne d'épanchements liquides considérables. La vision se tnmve ainsi compromise par différentes causes (taches de la cornée, dépôts de fibro-albumine sur la capsule, oblitération de la papille, désorganisation de la rétine, etc.).
Symptômes physiologiques. — Lorsque la maladie débute et que les symptômes anatomiques se bornent à la présence de quelques points légers, peu nombreux, le malade se plaint d'un trouble de la vue qu'il compare le plus ordinairement à un brouillard transparent; il n'éprouve point de douleur ni la sensation d'aucun corps étranger sous les paupières. Quelquefois il accuse la présence de
260 MALADIES DU OLOBB DB Lttlf.
mouches volantes transparentes, et alors raffection est souvent prise pour une amblyopie sans connplication du coté delà Gomët ; il n*y a, à ce degré, ni photopbobie ni larmoiement. Mais lorsque les petits points opaques se multiplient, le trouble de la vision aufw pente. Peu à peu le malade devient plus myope, et la vue s'abaissf quelquefois au point qu'il ne lui est plus possible de se conduira. Lorsque Tiris commence à s'enflammer, la lumière est snp* portée plus difficilement ; sous Tinfluence de ce fluide, l'œil rougit dans toutes les parties que nous avons indiquées, et quelques larmes s'échappent des paupières. Le malade recherche alors uni demi-obscurité, afin de soustraire l'œil à une cause de douleur M* gère, et aussi pour que la pupille se trouve à son plus granddegH de développement; on n'a point oublié que c'est au centre dtla cornée que siège principalement l'opacité.
Marche. — Durée- — Cette maladie marche avec une cxctt* sîve lenteur; dans la majorité des cas cependant, elle peut dispsr raître après quelques semaines de durée. Le plus souvent lai points ou plaques, malgré leur petit diamètre, ne s'effacent pai complètement. Je connais des malades qui ont la cornée poD<itii4l depuis dix ans ; les petits points ont pris une teinte grise pour 11 plupart, quelques-uns sont demeurés complètement noirs.
En général, cette maladie est extrêmement insidieuse ; pendant quelque temps, tous ses symptômes se bornent à ces quelqoai points opaques, puis viennent tous les désordres que j'ai signalés du côté des membranes internes. Lorsque la conjonctive cornéenni seule est prise, TafTection marche en général avec plus de rapidité vers la résolution ; mais lorsqu'elle débute par la membrane éi l'humeur aqueuse ou s'y propage, elle met un temps exoesaiva* ment long à s'éteindre. Pendant plusieurs années j'ai tenu à joor des observations de kératite ponctuée, que rien n'a pu enrayff dans leur marche. L'œil gauche du malade, dans un cas, s'est oooplétement perdu par suite de l'obstruction de la pupille. La coméi présente encore aujourd'hui de petits points opaques et conseifi partout, sauf dans sa partie inférieure, toute sa transparenei normale. De larges adhérences entre l'iris et la capsule existaat dans l'œil droit ; la rétine a singulièrement souffert. Si je n'avaii maintenu cette pupille dilatée par la belladone, elle serait oblitérée aujourd'hui. Rien n'a pu faire disparaître eettt maladii rebelle : saignée», sangsues, purgatifs, mtrouriaux è l'intinMf lt
KERATXTB PONCTUJÊB OU POQCnuiE. 361
i Textérieur, vésicatoîres autour des orbites, moxas superficiels, léton à la nuque, etc., tout .{^échoué.
Étiologiq. — Les canses de cette maladie sont nombreusus. Gertainesconstitutions semblent y être plus exposées que d'autres : on la voit, par exemple, frapper de préférence des individus scro-* fbieux, ou d*une mauvaise santé habituelle. Il est rare qu'elle ne rorvienne pas pendant le cours de Tiritis chez les sujets infectés de syphilis. Souvent elle se montre après l'opération de la cataracte par abaisseipént, lorsque le cristallin, jouant le rôle de corps étranger, deviei^t la cause d'une ophthalmie interne chronique.
Chez un jeupÇ garçon que j'avais opéré de cataracte par disci*woi^ la kératite ponctuée s'était développée à un haut degré dans l'espace de 'huit jours. Jugeant que les débris considérablement ^ndflés de la lentille occasionnaient tout le mal, je me décidai i les morceler, malgré la rougeur de Tœil, et, en effet, j'obtins une gaérison rapide.
PRONOSTIC. — Il est en général assez grave, si l'on en juge par cette tendance singulière des séreuses à l'inflammation ; au début il doit être extrêmement réservé.
Traitebient. — 1° Locah — • Les excitants locaux, lorsque la lialadie marche avec lenteur, et pendant qu'elle est bornée à U surface externe de la cornée, réussissent quelquefois très bien. Le lindanum, les pommades de précipité parfaitement porphyrisé, et quelques collyres astringents, comme ceux de zinc, de cuivre, d'argent, font assez bon effet, si l'on se borne à les instiller dans l'oeil pendant quelques heures seulement, pour les abandonner •ntsitôt qu'on a obtenu une excitation suffisante.
Les vésicatoires volants placés autour de l'orbite rendront les pbiB grands services, si on les renouvelle tous les deux jours avec pmévérance : je n'ai reconnu aucune sorte d'avantage à les placer sur les paupières. Lorsque la maladie envahit la séreuse de l'iris avec lenteur, sans qu'aucune réaction existe, les moxas superficiels, appliqués sur le front tous les deux ou trois jours, seront tfès utiles.
Vairopine sera employée de bonne heure, en instillations dans l'oril, et Tusage en sera continué avec persévérance tout le temp9 que la liberté de la pupille sera menacée ; on évitera ainsi l'obli-
tération de cette ouverture. Si l'œil s'injecte, et si la lumière est mal supportée, pendant cette réaction, on prescrira à rintérieor du calomel à dose altérante.
Le selon à la nuque m'a paru utile dans quelques cas graves ; les pommades stibiées ou vésicantes ont toujours été suivies d'tine amélioration notable, lorsqu'elles ont été employées au momeot opportun, c'est-à-dire quand il ne paraissait presque plus aucun signe d'inflammation.
Les sangsues^ appliquées près de la tempe pendant la période aiguë, sont utiles ; mais il ne faut point abuser de ce moyen. L'af* fection qui nous occupe a une durée si longue, l'injection de l'œil, quoique faible, reparaît si fréquemment, que la constitution souvent mauvaise des malades ne résisterait pas à de semblables remèdes, car il ne faut point oublier que, le plus ordinairement, la kératite primitive attaque des individus étiolés , mal nourris, depuis longtemps en proie à de violents chagrins , des scrofoleux, etc. Et l'on peut rapprocher de ce fait d'observation les belles expériences de M. Magendie, dans lesquelles la cornée de chiens nourris exclusivement avec du sucre purifié ne tarda point à devenir malade et à se perforer.
2« Traitement g énéraL — La saignée du bras ne m'a jamais paru d'aucune utilité ; je la crois même dangereuse dans cette maladie, qui ne frappe guère, ainsi que je viens de le dire, que des individus chétifs et affaiblis. Aussitôt que, sous rinfluencede quelques purgatifs salins , d'applications modérées de sangsues près de TœiK on a fait tomber la subinflammation des membranes internes, on se hâte, après qu'on a dilaté la pupille, de prescrire un traitement tonique général.
J'ai été conduit à ce résultat par l'observation que voici, et que j'ai répétée bien d'autres fois, particulièrement sur de jeunes enfants. Une ophthalraie aiguë ayant amené chez une petite fille l'apparition d'un hypopyon considérable dans la chambre antérieure, des sangsues avaient été appliquées en aussi grand nombre et aussi souvent que possible, soit à l'anus, soit dans le voisinage de l'œil, pour faire disparaître la collection purulente ; des puif|atifs, des altérants avaient été prescrits dans le même but, et cependant le pus ne diminuait point, quelquefois même il augmentait. La petite malade pâlissait, le pouls se déprimait d'une manière notable.
Il eût été dangereux de pousser plus loin ces moyens.
KÉRATITES SECONDAIRES. 253
C'est dans ces circonstances que, ne voulant point sacrifier la constitution au profit de Toeil. et comptant d'ailleurs beaucoup sur cette médication , je prescrivis des toniques , parmi lesquels le quinquina, le polygala de Virginie, le fer en petite proportion, des jus de viande et un peu de vin généreux , tenaient la première place. Il ne s'était pas passé quatre jours que Thypopyon commençait déjà à diminuer, et en peu de temps il avait complètement dbpam. On ne devra donc pas négliger, dans la variété de kératite qui nous occupe, cette observation , qui est pour nous d'un très grand intérêt. Les toniques seront prescrits avec mesure, et le malade sera mis dans les meilleures conditions hygiéniques possibles. Chez les femmes surtout, Tanémie accompagne la kératite ponctuée; les carotides, les sous-clavières, auscultées, feront eonnaître cet état général morbide, qui se lie le plus souvent à l'altération des fonctions utérines, et réclame l'administration prompte et entendue des toniques ferrugineux.
ARTICLE IL
KÉRATITES SECONDAIRES.
Elles sont presque toujours la suite d'une ophthalmie externe et se compliquent rarement d'une ophthalmie interne , caractère qpdles distingue des kératites primitives. Elles se présentent sous deux formes différentes, mais qui se combinent dans quelques cas Tune avec Tautre. Ainsi , pendant la durée d'une conjonctivite aiguë avec irritation des membranes internes, il arrive, soit que des vaisseaux en plus ou moins grand nombre apparaissent sur la cornée , ce qui constitue les kératites vasculaires , soit qu'un ou ihsieurs épanchements de lymphe plastique ou de pus se forment totre les lamelles de cette membrane, ce qui constitue les kéra- Hte$ tupparatives.
Nous étudierons la première variété sous le nom de kératite toicvlaire proprement dite, et la seconde sous celui de kératite nfpuraiive ou A* abcès de la cornée.
On comprendra sans peine que la kératite tasculaire puisse se terminer par un épanchement interlamellaire , et qu'un abcès qui le serait formé pendant le cours d'une ophthalmie externe peut
présenter quelques vaisseaux dont les esçtrémités se rendraient vers sa circonféremce. Il en sera dé même pour les kératites ulcéreuses.
Nous diviserons les kératites secondaires de la manière suivante :
(Px«ro.*es ijj2!l" j*'<»««I«««-
1» Vasculaim.
î J 8- Non Tasculaire» ou /Superficielle»/
A. — Kératite ▼*senlalre sâi^rAelelle*
Elle est quelquefois la suite de la conjonctive pustuleuse, qae nous avons étudiée (page 56). Assez fréquemment, la tonjonctive, cornéenne est si promptement envahie, qu'on pourrait croire qw le mal a débuté par là.
Symptômes anatomiques. — Premier degrés ou kératite f»* tielle. — État aigu. — Sur Tun des bords de la cornée et se di- ] figeant de la circonférence vers le centre, apparaît un faisceau ib ' vaisseaux plus ou moins nombreux, dont la base se continue ordinairement avec les vaisseaux de la conjonctive enflammée.
Ce faisceau, isolé dans quelques cas, se confond dans d*aatrfll avec un ou plusieurs faisceaux semblables, se dirigeant de la fntilB manière. Il n'est pas rare qu'un seul vaisseau soit aperçu sur h cornée. A droite et à gauche de ce vaisseau, depuis sa naisstntib sur la circonférence de la cornée jusqu'à son extrémité, placée il eentre de cette membrane, on constate souvent une traînée bholB jaunâtre qui n'est autre chose qu'un épanchement d'une matièfe fibro-albumineuse entre la conjonctive cornéenne et les lameDes. Au sommet du vaisseau ou des vaisseaux, surtout chez les enfaniSi on reconnaît souvent une petite pustule ou une phlyctène d'ëteate variable [kératite pustuleuse ; — kératite scrofuleuse des Allemands).
Par eieepiion, les vaisseaux traversent obliquement la eornée;
KÉRAttTB VASCVLAtftE SUPSKPICIELLE . SSS
n général, ils s'arrêtent en deçà du centre, souvent sur le centre nêtoe de la membrane.
Tel est l'état le plus simple de la maladie , quant à la cornée. La figure 19 donne une idée exacte de la kératite pustuïeuie.
Fig. 1«.
*,%,», rcitrtuBtent deu'piutulu fiM Hi pUcée for la cornue 1 au ninrU conjonctive bulbaire
■tl, tMt dca vai»eiai piteéi dant le tidu de la conjoactive et ic di i<|Milt Ih uni fera la pustule iclé- » «uire* ven la pnitule
Lorsque la kératite tend à devenir plus grave, de nouveaux tuKeanx vasculaires apparaissent à côté du premier, au souvent tèlBt dans un sens diamétralement opposé ; tous les vaisseaux «I le caractère que nous avons décrit. Quelques-uns forment •Met souvent sur la surface de la cornée, et dans une étendue vatitille, on lacis vasculaire, d'un rouge vif, dans lequel les subdifilioRS des vaisseaux sont si nombreuses , que l'ensemble oflTre Imqne l'aspect d'une petite tache de sang. A l'état aigu, ils sont KtntSt entourée d'un épanchement de lymphe opaque.
Sa même temps d'autres symptômes se développent sur la sclénfi^ue. On voit en effet sur celte membrane une rougeur d'autant {lu prononcée qu'on se rapproche davantage du côté où les vais- ■em conjonctivaux ont passé sur la membrane transparente. Cette rougeur qui entoure la cornée présente assez sauvent une ligtre teinte violacée. Les vaisseaux qui la composent, placés poEondément, fixes, droits, d'une à deux lignes de trajet au plus, ipréientent une base tournée du côté de la rainure coméenne, et un sommet en sens inverse. Us se croisent avec ceux de la conjanelive ; considérés dans leur ensemble, ils forment autour de la esmée une sorte d'anneau qu'on a comparé au disque d'une fleur ndiëe.
Si l'individu se trouve dans les conditions d'âge et de constitution dont nous avons parlé , les pnstules apparaissent d'autant |ita> Qombrenses que les faisceaux sont plus rapprochés et en plus
grande quantité. La matière qu'elles contiennent disparaît, ainsi que cela se passe lorsqu'elles siègent sur la conjonctive , de deux manières différentes : en se résorbant , ce qui est le cas le plaa avantageux, ou bien en se faisant route au dehors. La pustule se transforme alors en une ulcération superficielle, qui devient la cause d'une photophobie très forte. Nous ne concevons pas qu'on ait pu dire que la kérato- conjonctivite se présente presque toujours à l'état chronique, et ne s'accompagne ni de photophobie ni de douleur. Quoi qu'il en soit, l'ulcération se comporte différemment, selon qu elle tend à se cicatriser ou à marcher d'avant en arrière en creusant la cornée (voy. Ulcération de la cornée]. Les épanchements se comportent aussi de deux manières , selon que la matière qu'ils contiennent se résorbe ou se fraie une route au de« hors. Il est facile de reconnaître après la rupture que cette matière, qui s'était produite d'abord sous la conjonctive, s'est étendue quelquefois très loin entre les lamelles de la membrane transparente.
Second degrés ou kératite vasculaire générale. — État aigu, •— Les vaisseaux , bornés jusque-là à une partie de la coméft» s'étendent à toute cette membrane. En général , ils sont atta éloignés les uns des autres , et laissent entre eux des espaeei transparents. Cette kératite superficielle générale est plus rare que la partielle, néanmoins on l'observe encore assez sou vent. Lei vaisseaux, qui .se dirigent tous vers le centre de la cornée, s'j terminent le plus ordinairement par un épanchement interlamdlaire ou par une pustule. Us ne s'anastomosent point ensemble vers le milieu de la cornée, mais on remarque ce phénomène lorsque l'affection devient chronique.
La kératite superficielle générale, aiguë ou chronique, est désignée sous le nom de panniforme par quelques auteurs, dénomination qui ne me paraît point devoir être conservée, parce quediM le pannus les vaisseaux sont si rapprochés les uns des aotreii qu'ils troublent la transparence de la membrane et forment nue sorte de couche qui en augmente l'épaisseur.
Kératite vasculaire partielle ou générale, — État ckrontjui» — Les vaisseaux, plus pâles, plus fins, moins nombreux, silloo* nent la cornée de la même manière que dans l'état aigu. Loii« qu'une partie seulement de la cornée est malade, ils s'arrêtent le plus ordinairement dans un épanchement encore non résorbé (A mal organisé. Si la kératite est générale, les vaisseaux s'anaato^
KÉRATITE VASCULAIBE SUPERFICIELLE. 257
mosent au centre parleurs sommets, en formant de petites arcades, comme dans la figure 20.
La kératite vasculaire est ici très chronique et produite par r^lat granuleux avancé des conjonctives palpébrales.
Fi^. 20.
i,a, a, a, sont de gros laiMeaux
^ se reodeut de la conjoucliTe
bolbiire sur 11 cornée, et s'bdss-
UmoMat au centre de cette mem-
bnae indiqué par D.
la leltre C montre la biTurcatiOD
fan des principaoi Yaisseaui;
âhU «air d'assez Tartes gnaula-
liotis sur la conJuDCtive de la
paupière inférieure, qu'on a rcn-
b. Il est une variété de kératite vasculaire partielle et chro< nique qui occupe la partie supérieure de la cornée, et toujours est lerésaltat du Trottement de cette membrane par des granulations placées sous la paupière supérieure. Les vaisseaux, peu nombreux m débnt, se dirigent de haut en bas et s'avancent d'une manière 1 pea près uniforme et lente vers le centre de cette membrane, DÛ ils se terminent dans un nuage très léger de matière épanchée. .Kentôt ils se multiplient , finissent par couvrir la moitié supérieure de la membrane, et s'arrêtent tous sur une ligne transver' nie partageant la cornée en deux moitiés. Cette ligne de démareatiofl entre les parties saines et les parties malades est limitée UBez ordinairement, lorsque le malade tient l'œil ouvert, par le bord libre de la paupière supérieure, et cette circonstance, mieux ^ tout raisonnement, prouve que les vascuJarités coméennes «nt produites par les frottements répétés des granulations sur le ^obe pendant l'état de veille. Si les vaisseaux apparaissent plus nombreux encore, formant une saillie rouge, opaque, ce n'est plus i la kératite, mais au pannus partiel qu'on a affaire. Nous avons pulé de cette maladie et de son traitement au mot Pannus (voyez p. 150), et au mot Granuiations {p. 138). On comprend que la kératite vasculaire, dans ce cas, n'est que la conséquence d'une dn terminaisons de i'ophthalmie granuleuse.
Je ne puis abandonner la description de la kératite vasculaire nus en indiquer une forme chronique très exceptionnelle et qui est 11. 17
symptomatique d'une congestion permanente de la choroïde (voy. Choroidite). La cornée est sillonnée, le plus souvent dans sa circonférence supérieure, de vaisseaux volumineux qui viennent tous de la conjonctive et du tissu cellulaire sous-conjonctival. Il y a quelquefois, à leur extrémité, des épanchements de largeur variable qui peuvent troubler la vision et qui tantôt s'organisent, tantôt se résorbent. La sclérotique demeure généralement blanche, la chambre antérieure est grande comme à l'état normal , l'irig sain, et la pupille parfaitement libre. Il y a seulement quelques gros vaisseaux bruns dans le tissu cellulaire sous*muqueux comme dans les cholroïditet chroniques.
Los satigsues soUvetit appliquées à l'anus, l'aloës à l'intérieur, le régime le plus sévère, le repos des yeux, les révulsifs superficiels et profonds , rapprochés ou éloignés , ne m'ont pas réos» contre ce mal; mais j'ai obtenu une grande amélioration en pratiquant des scarifications sur les vaisseaux de la circonférence de la cornée. En les multipliant à distance, je suis parvenu à obUtérer un grand nombre de ces vaisseaux et à provoquer la résorption d'épanchements assez larges pour troubler la vue. Chez un malade que j'ai fait voir à mon ami M. Grsefe, de Berlin, le 28 novembre 1854, les scarifications ont produit une amélioration telle, que la lecture, impossible avant le traitement, est devenue facile à la distance ordinaire. Je crains bien que ces scarifications, aidéeB de moyens généraux énergiques, ne réussissent pas à amener UM guérison durable.
Symptôbies physiologiques. — État aigu, -^ La photophobie est ordinairement portée à un haut degré, lorsque des vaisseauiie sont montrés sur la cornée. Les malades se cachent les yeu pour les soustraire à l'action de la lumière; ils se couchent laiÎMe tournée contre les oreillers, et, si ce sont des enfants qu'on porte encore, ils s'appuient la face sur Tépaule de leur mère. Lorsqu'on essaie d'examiner leurs yeux , ils cherchent par tous les moyeoi possibles à s'y opposer. Ils contractent énergiquement les oii)icalaires et secouent la tête dans tous les sens. Au moment où Toa parvient par la force à écarter les paupières, un flot de larmes a'cD échappe, ruisselle sur la joue, et l'on constate alors les symptooiM anatomiques que nous avons décrits. Ce spasme, qui porte à la fois sur les muscles des paupières et de l'œil, dure le plus ordiimirement pendant un temps très long. La douleur est d'
KERATITE VASCULAIRE SUPERF^ICIELLE. 1209
plus vive que la photophobie est plus grande. Le malade ne souffre pomt lorsqu'il se tient dans une obscurité complète. Il n'éprouve qa'une sensation de chaleur incommode. (Voy. Examen des eri'^ fmUSf vol. I, p. 59.)
ÊtcU chronique, — La photophobie n'existe qu'à un degré très faible, quelquefois même elle a complètement disparu. Le malade, lorsque Tétat chronique est franc,«ne paraît éprouver d'autre gêne que le trouble apporté dans la vision par la présence des vaisseaux et des épanchements. L'état chronique passe fréquemment àl'état subaigu et se termine assez souvent par le pannus.
Marche. — Dur^e. — La kératite vasculaire n'a rien de fixe dans sa marche; pendant quelque temps à l'état aigu, elle passe très fréquemment ensuite à l'état chronique. Alors la photophobie tombe plus ou moins, et l'on ne voit plus sur la cornée que des taches vers lesquelles se rendent des vaisseaux. Lorsque ceux-ci sont très nombreux, il en résulte une sorte de pannus qui trouble la vision et l'empêche même dans quelques cas. Le plus ordinairement, ces vascularités de la cornée ramènent l'état aigu, et en même temps l'aversion de la lumière et toutes les conséquences de la kératite.
La durée de cette maladie ne peut donc être limitée ; elle disparaît complètement parfois, dans l'espace de peu de jours, pour le montrer de nouveau plus intense quelque temps après. Chez quelques individus, elle ne cède complètement que lorsque la con* gtitution s'est modifiée sous l'influence d'un traitement tonique convenable et d'une bonne hygiène.
On sait que, chez quelques enfants scrofuleux, lorsque la photophobie dure pendant des années, on a constaté une déviation ' permanente de la tête du côté de l'œil malade (Scarpa). Cependant nous devons nous hâter de dire que si le traitement est bien dirigé, on parvient toujours à combattre la photophobie. Je n'ai jamais vu de déviations reconnaissant une semblable cause.
Pronostic. — Il est en général favorable ; cependant il de tient grave dans quelques cas , surtout lorsqu'il se forme dt larges uloératious sur la cornée ou que la maladie existe depuis longtemps.
T&RifiNAisoNs. -— La kératite vasculaire compte plusieurs terminaisons différentes :
1^ La résolution, ~- On l'obtient assez fréquemment par un traitement bien dirigé.
2° L'état chronique. — La cornée se vascularise et demeure plus ou moins couverte de vaisseaux qui, par leur réunion, forment un pannus, comme nous Tavons dit aux symptômes de l'état chronique.
3o Les ulcérations de la cornée avec leurs conséquences. (Voyez plus bas Ulcères]
Traitement. — 1** De la kératite aiguë. — Deux moyens se présentent comme dans presque toutes les ophthalmies externes : les antipklogisiiques et les abortifs.
A. Antiphlogistiques, — On applique à la tempe un nombre de sangsues proportionné à Tâge et à la force du malade. Après l'administration d'un purgatif, on prescrit à faible dose le calomel uni à la belladone sous forme pilulaire. On peut recommander de faire sur le front et autour de l'orbite des frictions avec une pommade contenant parties égales d'onguent napolitain et d'extrait de belladone; mais cela n'offre pas toujours un grand avantage. Le malade est tenu à la diète, on lui prescrit l'usage de boissons aqueuses. La chambre qu'il doit garder est médiocrement éclairée. Après deux ou trois jours, si l'inflammation est aussi forte, on répétera les émissions sanguines locales, et l'on prescrira à Tintérieur les préparations dont nous venons de parler, en observant de se tenir toujours dans des limites convenables.
Assez ordinairement la photophobie tombe après quelque temps; mais, lorsqu'il n'en est point ainsi, on a recours aux instillations de nitrate d'argent très faible, répétées un grand nombre de fois par jour, et plus tard, ce que les malades supportent très bien, à Tin- » troduction matin et soir, entre les paupières, d'un peu de pommade de précipité rouge parfaitement bien porphyrisé.
Depuis huit ou neuf ans que j'emploie cette pommade dans un grand nombre de maladies de cette nature, j'en ai obtenu les mdlleurs résultats. Des enfants de dix à douze ans, photopbobes depuis un temps très long, qui ne s'élevait pas à moins de cinq ou six mois, ont été guéris par ce moyen dans l'espace de quelques jours. Il est indispensable, je le répète, que cette pommade soit parfaitement porphyrisée et faite avec de la graisse ou du beurre très frais et bien lavé, auxquels dans les temps chauds il est bon d'ajouter un peu de cire.
KÉRATITE VASCULAIRE SUPERFICIELLE. 261
B, Abortifs, — Aussitôt que la kératite se déclare, on peut faire immédiatement avorter l'inflammation sous l'emploi du nitrate d'argent en collyre ; mais comme ce moyen offre de notables inconvénients, on n'y doit recourir qu'après avoir fait d'autres essais plus doux. On ne réussira toutefois à obtenir ce résultat qu'à plusieurs conditions.
Le collyre contiendra au moins un vingtième de sel.
Les instillations seront répétées toutes les demi-heures pendant au moins un jour.
Lorsque les instillations auront été commencées, elles ne seront plus interrompues avant que la photophobie ait disparu.
Ces conditions essentielles , la fréquence des instillations surtout, sont difficiles à obtenir de certains malades excitables. Le collyre instillé dans l'œil est comparé par ces malades, quant à la (kmleor qu'il y occasionne, à l'introduction du feu. Cette douleur, très vive aux pre;niëres instillations , devient insupportable pour eux après quelque temps. Quelques-uns luttent avec énergie eootre leur propre excitabilité, mais sont alors pris d'accès con- Tolsifs qui les obligent dès les six ou huit premières instillations à abandonner complètement ce moyen. On doit donc se garder de recourir au collyre de nitrate d'argent lorsqu'on a affaire à des individus aussi nerveux. Mais lorsqu'on l'aura prescrit, et que le naïade l'aura supporté, on en éloignera les instillations après le premier jour, et elles ne seront plus faites qu'une seule fois par beore ou environ, puis réduites encore à quatre ou cinq fois dans kg vingt -quatre heures. On remarque qu'après quelque temps de l'emploi du nitrate la conjonctive présente une sorte de relâchement tout particulier et très difficile à faire disparaître par des excitants.
2* Traitement de la kératite chronique, — Les excitants doi- . vent être prescrits dans une sage mesure pour donner à la cornée ^ tti degré d'inflammation convenable. Le précipité rouge me semble g 4evoir être choisi de préférence. On l'emploie matin et soir ou toutes les vingt-quatre heures en l'introduisant entre les paupières P à 10 centigrammes de sel pour 2 grammes de beurre). Après lieux, trois ou quatre jours, plus ou moins, ce moyen sera mis de :.c6té si l'œil est modérément rouge. Alors on conseillera un col- .Ijfretrès légèrement astringent, comme celui de tannin ou de rafUnhia; on donnera quelques purgatifs, et le malade sera tenu Wtantque possible à la chambre, qui sera peu éclairée pour éviter
que la lumière ne provoque une injection de rœil trop forte. Lorsque les vaisseaux commenceront à pâlir, ma pommade de borax (15 à 30 centigrammes pour 2 grammes d'axonge), employée comme la précédente, sera d'un grand secours pour les faire disparaître complètement.
Si la vascularisation de la cornée est trfes ancienne et les vaisseaux très nombreux, la maladie résistera à ces moyens : c'est alors qu'un collyre de nitrate d'argent contenant une partie de ce sel pour 14 ou 19 parties d'eau pourra donner à l'œil une excitation suffisante. Il est superflu de dire qu'on ne continuera pas les instillations lorsque le degré d'inflammation nécessaire aura été obtenu. On reviendra alors au collyre astringent faible dont nous avons parlé.
Lorsque la vascularisation de la cornée se liera à la présence des granulations ou à celle de la choroîdite^ c'est à ces maladies que le traitement devra s'adresser.
RÉSUMÉ DU TRAITEMENT. — l.Un sujet de quinze ans est atteini d*une kératite vasculaire à l'état aigu , partielle , avec ou sans épanchement superficiel très petit, ulcéré ou non. Une ouplusiem pustules existent sur la cornée ; la sclérotique et la conjonctive sont injectées, Pliotophobie, Le sujet est excitable ; il ne pourra pas supporter le collyre de nitrate d argent. Prescrivez :
a. 10 sangsues près de la tempe.
b. Le lendemain, 60 grammes de manne.
c. Matin et soir, à partir du lendemain du purgatif, prendre une pilule :
Calomel 20 centigr.
Extrait de belladone ... 8 — Sirop simple q. s.
F. s. Q. 8 pilules.
cf. 5 OU 6 fois le jour faire une friction sur le front et surhi tempes avec gros comme une noisette de la pommade suivante:
Onguent napolitain 10 grain.
Extrait de belladone sans fécule . . 20 — i
Eau distillée q. s. ■
F. s. a. une pommade molle et homogène. e. Lotions d'eau fraîche sur l'œil malade.
KiRATITB VASCULAIRB BUFBRFICIBLUS .
/. Garder U chambre ; repos de Toeil malade ; des potages pour toute nourriture.
Même diagnostic, — Sujet peu espcitable.
Instiller dans Tœil malade toutes les demi-heures pendant quelques heures, puis d'heure en heure seulement, une goutte du collyre suivant :
Eau distillée 10 gram.
Nitrate d^argent cristallisé. . de 40 À 60 ceotigr.
F. 8. a. un collyre.
On débute par 40 centigrammes, et le lendemain, si le malade ne peut pas encore ouvrir les yeux en tournant le dos à la fendtre, (m porte la dose du collyre à 60 centigrammes, plus ou moins, Hlon le degré de tolérance. Les instillations sont éloignées d'heure en heure. On ne cesse Tusag^e du moyen que lorsque la photoidiobie a disparu, et elle disparaîtra certainement si Ton n*a point fait une erreur de diagnostic. On n'oubliera pas que, le lendemain des premières instillations, les paupières seront rouges et gonflées et que l'œil sera douloureux; mais la lumière sera mieux supportée , c'est le signe le plus eertain qu'au lieu de s'arrêter, on doit continuer avec persévérance.
II. La phetophebie diminue ; on cesse V usage du collyre de fit* traie JC argent; la rougeur nest cependant pas encore assez tombée fOur que les excitants puissent être conseillés sans danger de ré" teitter l'inflammation. Prescrivez :
1* Bassiner l'œil malade sept ou huit fois par jour avec le collyre :
Eau distillée 120 gram.
Eau de laarier-cerise filtrée 5 —
Borate de soude 10 centigr. à 50 ceatigr. progressifemenU
2» Appliquer un vésicatoire volant derrière l'oreille. 3« 60 grammes de manne ou 10 à 20 grammes d'huile de ricin. 4» Une pilule de 5 centigrammes d'aloès matin et soir, pour I obtenir une dérivation légère sur le canal digestif.
III. La kératite est chronique; il n'y a pas de photophobie. Prescrivez :
Introduire entre les paupières, matin et soir (ou une seule fois par jour, si le sujet est excitable), gros comme un grain de blé de U pommade suivante :
264 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.
Beurre lavé et très frais 2 gram.
Camphre 5 centigr.
Précipité ronge parfaitement porphyrisé 10 à 20 centigr.
F. 8. a. une pommade un peu molle.
Cesser l'usage de cette pommade aussitôt que lexcitation sera suffisante, pour passer au collyre de borax faible dont la formule est plus haut.
IV. La kératite est très chronique. Prescrire tout de suite le nitrate d'argent en collyre (1 partie sur 20 d'eau) pour obtenir l'excitation convenable.
Si la kératite vasculaire occupe la moitié supérieure de la co^ née, renverser la paupière supérieure qui sera couverte de granulations; traiter celles-ci comme il a été recommandé (voy. Granulations^ t. II, p. 139), sans s'occuper d'abord de la maladie de la cornée.
Chez les personnes lymphatiques ou scrofuleuses , trait^nent général approprié après la disparition des accidents aigus.
B* — Kératite ▼aoenlaire profonde*
Cette variété de kératite est toujours la suite d'une ophthalmie chronique et n'attaque que des individus d'un certain âge.
Symptômes anatomiques. — Les vaisseaux, dilatés, tortueux, d'ordinaire de couleur rouge brun ou violacé , rampent dans les lamelles profondes de la cornée , convergent par leurs sommets vers le centre de cette membrane, et forment souvent à cet endroit des épanchements de lymphe plastique plus ou moins larges et opaques. Si Ton se place de côté, il est facile de voir que ces vaisseaux occupent un plan postérieur par rapport aux lames antérieures de la cornée qui ont conservé leur transparence. Oa reconnaît encore qu'il en est ainsi à ce que leur base vers la circonférence de la cornée disparaît pour se montrer plus loin dans le tissu cellulaire sous-conjonctival même, ou dans la sclérotique, tandis que les vaisseaux des kératites superficielles se continuent sans interruption de la conjonctive sur la cornée. Rarement cette kératite est partielle, presque toujours elle est générale.
Dans toutes les kératites profondes ^ des désordres graves sont constatés ordinairement dans la plupart des membranes. Les vaisseaux de la cornée ne constituent point seuls les symptômes.
KiBATITE VA8CULAIRE PROFONDE. 265
L'ensemble de la membrane offre une couleur verdâtre plus ou moins foncée; elle parait être ramollie, du moins à un certain degré. Souvent, dans les cas graves et anciens, elle forme une saillie plus prononcée que de coutume ; quelquefois même elle présente un commencement de staphylôme sphérique au sommet dnquel on peut reconnaître des épanchements interlamellaires ou des ulcérations.
Au pourtour de la cornée , il y a un anneau vasculaire rouge bnm caractéristique de la chronicité de la maladie. De gros vaisseaux variqueux de couleur rouge violacé foncé, et dont la base est tournée vers le pourtour du globe, rampent sur la sclérotique et dans le tissu cellulaire sous-conjonctival , et viennent se p^dre n milieu de Tinjection diffuse dont nous avons parlé pour repanûtreun peu plus loin dans la cornée.
La conjonctive est également parcourue de vaisseaux bruns {dos ou moins nombreux.
Souvent la kératite vasculaire profonde accompagne les staphylomes de la sclérotique , consécutifs de Tinflammation chronique de la choroïde.
La chambre antérieure^ lorsqu'on peut encore l'apercevoir, est (dos grande qu'à l'état normal, par suite du ramollissement de la eomée; Y humeur aqueuse paraît trouble, mais cela peut tenir à la coloration morbide de la cornée. L'tm, probablement pour la laême cause , paraît aussi décoloré et de couleur verdâtre ; la tupille, irrégulière, immobile, est ouverte plus largement que de coutume; \efohd de F œil paraît trouble comme tout le reste.
Symptômes physiologiques. — La kératite profonde étant le lésoltat d'une sorte de désorganisation de la plupart des membranes de l'œil, doit s'accompagner nécessairement des symptômes jiysiologiques applicables à la maladie de chacune considérée à Fétat chronique. Quelquefois le malade n'accuse qu'une sensation de gène, de plénitude dans les mouvements du globe ; d'autres fois il est tourmenté de névralgies intermittentes comme dans la chonîdite. La vision est diminuée ou abolie comme dans l'amaurose commençante ou incomplète.
Marche. — Durée. «^ Cette maladie ne se montrant qu'à la mite d'affections graves de quelques-unes des membranes du globe et ne débutant que très rarement par la cornée elle-même, marche avec une excessive lenteur.
366 MALADIES DU 6L0BB DE h'miL,
Pronostic. — Il est très grave; la cécité, complète dans un temps plus ou moins éloigné, est toujours la suite de la kératite vasculaire profonde.
Causes. — Toutes celles de la choroïdite. Les ophthalmiei répétées, les fréquentes congestions cérébro-oculaires, etc,| etc., précèdent ordinairement la kératite vasculaire profonde.
Terminaisons. — Ulcération de la cornée, perforation ; staphylôme d'abord sans adhérence avec Tiris , puis avec synéchie antérieure ; amaurose, dégénérescence du globe, atrophie.
Traitement. — Il ne peut être que général ; les collyres sent absolument contre-indiqués. Le crayon de nitrate d'argent dem surtout être éloigné par ce double motif, qu'il n'atteindrait poiat les vaisseaux à travers les tissus interposés, et que la réaction qu'il produirait pourrait être très fâcheuse en réveillant Tinflam" mation des autres membranes de l'œil. L'excision plus ou moins étendue de la muqueuse ne réussira pas mieux , parce que tel vaisseaux principaux sont situés plus loin que le tissu cellulaire Bous-conjonctival. C'est à une médication antiphlogistique sage, appropriée à la constitution du sujet , aux applications de «ang* sues , aux purgatifs et plus tard aux révulsifs cutanés plus ot moins énergiques (vésicatoires, sétons, moxas), qu'on devnt avoir recours.
