C. -«- Kératite sppiiaratlve (1), on abcès é% la cof^ée (i

Les abcès de la cornée sont un des résultats les plus fréquents de la kératite ; ils constituent seuls très souvent le symptôme pria-

(1) La déDomination de kératite suppurative donnant une idée exaetedici que nous avons voulu décrire, nous conserverons ce mot, faute d*iine Bieilleifi expression.

(2) M. Broca {Mémoire sur les affections désignées sous les noms vMeiUB <b capsulite et de kératite, dans Archives d'ophthalmologie , t. II , p. 237) , tyuk paru nier la présence du pus dans les abcès de la cornée, J'ai dft reeherdW 11 vérité. La note suivante éclaircit suffisamment cette question :

Note sur la présence des globules de pus dans les abcès de la Gorné»t

par MM, Desmarres et Ch, Robin,

L'absence de vaisseaux dans la cornée a fait mettre en douta la prodiiliit de pus dans son épaisseur. La couleur bUnchâtre du liquide pourrait, ea eftli être due simplement à des granulations de nature azotée, ou à des graDolatioii

XliRATlTB SUPPURATIVE. 28T

oipal de cette maladie. Ils varient de siëge, non-seulement quant an point qu'ils occupent dans la surface de la membrane , mais encore quant à la profondeur à laquelle ils parviennent vers la chambre antérieure.

De là , les ëpanchements ou abcès superficiels^ moyens ou profmds; trois divisions principales qui correspondent parfaitement aux kératites superficielles, interstitielles ou profondes que nous avons conservées.

Les abcès ont encore été divisés en primitifs et en secondaires^ adon qu'ils se sont montrés dans la cornée à la suite d'une inûammation propre de cette membrane , ou , au contraire , après ne ophthalmie qui aurait débuté par la conjonctive ou par toute antre partie de l'œil. On reconnaît aussi des abcès aigvs ou chro^ niqueSj chauds ou froids.

Les abcès de la cornée ont une couleur et des formes toutes particulières ; vers leur circonférence , ils sont en général d'un blanc tirant légèrement sur le bleu, et deviennent d'autant plus opaques qu'on se rapproche davantage de leur centre. Leur pourtour est ouageux et se fond en quelque sorte d'une manière insensible avec

graîfsenses en suipenaion «Uns an liquide quelconque; on rencontre quelquefeis dans des kystes, au centre de caillots fibrineux anciens, etc., des liquides pnriforaiea , qui doiTont leur couleur à des particules en suspension autres que les globules de pus.

Voici ce que Tobserfation apprend en ee qui toucbe les abcès de la cornée :

Première ebtervationf n° S935. — Madame Bosemaki , soiiante-deux ans , «Biiinière, rue de Fleurns, 23, est atteinte depuis bien des années d*une tumeur lacrymale double.

T septembre fS54. — Il y a trois semaines , elle ressent des douleurs péri* wMtaires très vires, et bientôt une violente kératite se déclare dans son osil Iroit. Pendant deux semaines le mal augmente, mais depuis huit jours il devient ■oins vif.

La cornée présente à sa partie inférieure externe un large abcès dont le centre, perforé depuis hier, laisse voir une petite hernie de Tiris. Les lames kératiqoes sont infiltrées au loin d*une matière Jaunâtre.

Le même Jour, M. Desmarres ouvrit quelques-unes de ces lames, et en retira, à Taide d'une petite aiguille k cataracte , deux petites gouttes. Le liquide est viiqueox, plutôt de consistance muqueuse et tenace que diffiuent comme le pus phlegnoneux. L*une des portions est examinée sans addition d*eau, Tautre après addition d*eau. L'une et l'autre présentent de nombreux globules sphérlques, flaement granuleux, un peu plus transparents et un peu plus réguliers dans la préparation faite avec addition d*eau que dans l'autre. Ces globules ont un diattètre qtii varie dé 11 à iS milHIiDes de millimètre. Ooelques-uns d'entre eux

la coloration normale de la cornée. Quelques-uns , surtout ceux qui contiennent beaucoup de pus, prennent une couleur jaune, en tout point semblable à celle du pus dans les autres parties du corps, et sont plus nettement limités que les autres.

D'autres, et ce ne sont pas les moins dangereux, contiennent une matière pultacée, caséeuse, et sont généralement assez larges. Accompagnés d'une réaction assez faible , ils n'en perforent pas moins presque toujours la cornée.

Les abcès présentent en général très peu de variété dans leur forme, qui se rapproche presque toujours de la circulaire. Les uns, en effet , ont la forme d'un cercle entier ; les autres , celle d'un demi-cercle ou d'un quart de cercle. Les premiers, ceux qui sont complètement circulaires, sont d'ordinaire très petits en surface, et toujours entourés d'une portion transparente. Les seconds sont assis sur la circonférence de la cornée , de telle sorte que si Ton

sont de la variété pyoïde, c'est-à-dire sans noyaux ; mais les trois quarts enviroB présentent de un à trois noyaux, larges de 3 à 4 millièmes de millimètre. Sphéri« ques ou un peu ovoïdes, à contours assez foncés, un peu irréguliers dans quelquesuns. En général, ces globules renferment moins de granulations, ou des granulations plus fines que dans le pus de la plupart des autres régions du corps, ce qui permet d'apercevoir facilement les noyaux. L'action de Tacide acétique est la même que sur les globules de pus phlegmoneux, il rend la masse du globule très pâle et met en évidence le ou les noyaux.

Deuxième observation, n** 9324. — M. Bontemps, cinquante-trois ans, cultivateur à Saint-Leu-Taverny,

Le 10 octobre dernier il a reçu de la terre dans Tœil gauche.

Le 13, il s'est présenté à la Clinique avec cette ulcération centrale delà cornée gauche ; cette ulcération, large de 1 millimètre et demi, s'est ouverte en arrièie» dans la chambre antérieure. Il y a un bypopyon faux et une légère irltis.

Le 20 octobre, M. Desmarres a recueilli la matière épanchée entre les lamei de la cornée, au moyen d'une aiguille à cataracte, et l'a remise à M. Robin, qui l'a examinée séance tenante.

Le pus a été examiné dans ce cas-ci comme dans le premier. Il offre aussi II consistance demi-liquide, avec cette sorte de viscosité déjà notée dans le cas précédent. Les globules sont semblables en tous points à ceux qui viennent d'être décrits, si ce n'est que ceux de la variété pyolide entrent dans la masse pour on tiers environ. Les globules de pus sont nombreux, réunis en amas plutôt que flottants, et comme emprisonnés en groupes de dimensions variables dans le sérum floconneux, visqueux, qui les tient en suspension. Ce sérum tient aussi en mspension de fines granulations moléculaires, grisâtres, solubles dans l'acide acétique, un peu plus abondantes ici que dans la première observation. A part ces particularités insignifiantes, décrire les globules observés dans ce cas serait Toa* loir répéter mot à mot la description qu'on yient de lire plus haut. Renuirques. — La viscosité, l'espèce de ténacité que nous a offerte le pas de

KÉRATITE SUPPURATIVE. 269

essayait de compléter par la pensée le cercle dont ils ne représentent qu'un segment, le centre en serait placé presque toujours assez loin sur la conjonctive scléroticale.

Quelques-uns prennent, comme dans l'ophtlialmie purulente, la forme d'un grand anneau opaque , dont le diamètre serait dans tous les sens de 2 à 3 millimètres moins grand que celui de la membrane. En dehors et en dedans de cet anneau opaque , la cornée demeure transparente et saine pendant un temps en gé* néral fort court, après lequel elle tombe mortifiée dans une très grande étendue, et quelquefois même dans toute la surface comprise entre Tépanchement annulaire. Il n'est pas très rare qu'à la suite d'un épanchement de cette nature la cornée éclate , et, au moment où le médecin entr* ouvre les paupières pour examiner l'œil, soit lancée à quelque distance avec un certain bruit. Cette forme d'abcès n'est point, au reste, la seule qu'on observe dans rophthalmie purulente.

la cornée, s'observe dans le pus de tontes les parties de Toeil : dans celui de rbypopyoD, dans celai de Tabcès de Tiris, dans celui du corps vitré, même à la adte de cboroldite. Dans les denx premières de ces régions, les globules de pus ae sont pas en suspension, à proprement parler, dans un sérum, mais dans une Mtière demi-solide, homogène, finement striée ou plissée, comme le mucus concret de rintestin dans certains cas de constipation. Dans le pus de Tiris en particolier, il est assez commun de trouver cette matière amorphe très granuleuse, CI assez consistante pour avoir été considérée à Tœil nu, par quelques chlrurgieiis, comme de nature différente de celle du pus.

La cornée se nourrit en empruntant les matériaux de sa nutrition aux tissus nscQlairea qui Tenlourent; or, comme le pus de ses abcès ne se produit qu'auttot que ces tissus vasculaires qui entourent la cornée sont enflammés, on ne iiniit dire, dans ce cas, que le pus se produit sans inflammation. C'est en effet iees tissas vascalaires que la cornée emprunte aussi de proche en proche les Mérianx à Taide desquels naissent les productions morbides dont elle est le tUffi, matériaux nutritifs qui ne sont évidemment pas identiques avec Tétat nor- ■al et lorsque ces tissus vasculaires sont eux-mêmes enflammés oa atteints f antre lésion.

On sait, du reste, qu'il n'y a pas de globules de pus normalement à la surface fts moqoeoses, bronchique, buccale, nasale; c'est ce qu'on peut observer chez kl Jeunes enfants, chez les animaux domestiques bien portants; mais la moinitt irritation physique ou chimique en amène la production, sans qu'on paisse Are qu'il y ait à proprement parler l'inflammation que l'on a considérée à tort eomme absoltimcnt nécessaire à la production du pus. Toutefois, bien qu'il n'y lit pu Inflammation, il y a certainement, dans ces cas-là, une modification dans d drcolatlon des capillaires de ces muqueuses et dans la nature des matérlau« irUf Tement.

La division des abcès en superficiels , en moyens et en prafonds j satisfaisant, quoique arbitraire, à certaines exigences importantes sous le point de vue du pronostic et du traitement, nous croyons devoir la conserver.

Abcès superficiels, — Ils se présentent comme les autres pendant la durée d'une ophthalmie aiguë ou chronique, et s'accompagnent d'une photophobie plus ou moins vive. Ils sont d'un blanc bleuâtre qui devient nuageux vers leur pourtour. Ils succèdent le plus ordinairement à une conjonctivite granuleuse, à une kératite vasculaire ou aux pustules qu'on voit apparaître si souvent sur h cornée, pendant la durée de certaines ophthalmies. L'abcès superficiel consécutif de l'ophthalmie granuleuse se montre vers la circonférence de la cornée; l'épanchement est placé d'ordinaire au centre, dans la kératite vasculaire qui atteint si souvent les sujets scrofuleux. Celui qui succède aux pustules apparaît le plos souvent vers la circonférence, mais il se distingue de l'abcès de l'ophthalmie granuleuse par son étendue, qui est infiniment moins grande.

Dans tout abcès superficiel , lorsqu'on examine la cornée obliquement, on reconnaît que les lamelles profondes et les médianes de cette membrane ont conservé toute leur transparence. On constate en même temps que la cornée présente une saillie externe légère, dans l'endroit correspondant à l'opacité.

Nous reviendrons plus loin sur l'état des autres membranes de l'œil, et sur celui de la vision.

Abcès moyens, — Ceux-ci apparaissent le plus souvent d'emblée pendant la durée de la kératite primitive ; cependant il n'est pas rare de les pbserver dans la kératite secondaire.

Le plus communément les abcès moyens sont multiples, aiseï larges, franchement dessinés à leur circonférence, et d'un gristtie tirant sur le jaune ; pendant quelque temps isolés, ils ne tardent point à se réunir deux à deux ou en plus grand nombre.

Si les lamelles de la cornée, en avant et en arrière de r^HOichement, ont conservé une résistance suffisante, le tissu celliilaîiv qui les unit s'infiltre de pus, et la matière épanchée, comprimée, s'étend largement en surface , le plus ordinairement de haut en bas. Dans ce cas le centre de l'abcès descend peu à peu» jusqu'en moment où celui-ci, réuni à la partie inférieure de la cornéet ^ présente plus qu'un segment de cercle. C'est là la variété d'aboèe

KiRATITB SUPPUaATrVE. 271

qui constitue Yonyx^ bien que plusieurs chirurgiens donnent ce nom à tout abcès placé sur la circonférence de la cornée , quel qu'en soit le siège , pourvu qu il ait la forme que nous venons d'indiquer. Lorsque Tabcës descend ainsi et se fixe à la partie inférieure de la cornée , cette membrane s'éclaircit de plus en plus dans l'endroit correspondant au centre de l'opacité primitive. Lorsqu'on legarde la cornée obliquement, on reconnaît que sa surface externe et sa surface interne ont conservé leur forme normale.

Il serait presque inutile d'ajouter ici que, si la cornée présentait une résistance moins grande en avant ou en arrière de l'abcès, la matière épanchée se ferait jour au dehors ou dans la chambre antérieure, après avoir peu à peu détruit les deux lamelles cornéennea dans l'une ou l'autre de ces deux directions.

Abcès profonds. — Ils se distinguent très bien des deux va* riétés qui précèdent, et la plus légère attention suffit pour les faire reconnaître immédiatement. Beaucoup plus volumineux que les autres, ils occupent presque constamment la partie centrale inférieure de la cornée, qui, examinée obliquement, présente une saillie plus ou moins marquée dans sa surface concave. La matière contenue semble être d'une densité très grande ; elle a au centre de U tache une couleur jaune très prononcée.

Ces abcès, de même que les moyens, se terminent assez rarement par un épanchement dans la chambre antérieure, at se font le plus ordinairement route au dehors ; cela tient sans doute à cette circonstance, que la cornée présente d'arrière en avant une résistance beaucoup moins grande qu'en sens contraire, probablement parce qu'elle est soutenue en arrière par les milieux de l'œil et l'action des muscles , et surtout par sa disposition en forme de w&te.

CoMPUCATiONS. — Dans ces trois variétés d'abcès , il peut oôster, comme symptôme concomitant, une photophobie très ijipiê. La maladie ne se borne pas le plus souvent à l'apparition du pas dans les lamelles ; dans la majorité des cas, on voit en nênie temps des vaisseaux se rendre vers l'opacité : la conjonctÎTC est vivement injectée, la sclérotique offre près de la cornée in anneau vasculaire rouge vif; l'iris a conservé sa couleur, mais ft s'enflamme souvent, et l'on ne doit pas perdre de vue que des •dkérenees s'établissent souvent entre l'iris et la capsule dans la

plupart des kératites aiguës. La pupille est contractée, des larmes brûlantes s'échappent des paupières, qui sont gonflées ; le malade accuse souvent une vive douleur. Tel est ordinairement le cortège de symptômes qui accompagne Tabcès, même superficiel, dans toutes les kératites.

La photophobie est moins vive dans les ophthalmies granuleuses, mais la collection purulente est beaucoup plus considérable. Cette observation s'applique encore bien mieux aux abcès qui se montrent pendant la conjonctivite purulente et aux abcès pultacés caséeux dont nous avons parlé. L'étendue de Tabcès n est donc que bien rarement en rapport avec la difficulté de supporter la lumière.

Lorsque, surtout chez les scrofuleux, la kératite affecte la forme primitive, l'abcès, presque toujours moyen, ne s'accompagne d'aucune réaction, du moins pendant longtemps. C'est une sorte d'abcès froid, dont les matériaux ne sont sécrétés qu'avec lenteur et ne se résorbent presque jamais complètement. Le contraire a souvent lieu dans les abcès aigus.

Terminaisons. — Les abcès se terminent de différentes manières ;

La matière qu'ils contiennent disparaît par voie de résolution.

Elle se fait route en dehors ou en dedans.

Elle s'organise dans le lieu même où elle s'est formée.

Dans le premier cas, il ne reste aucune trace d'abcès ; la maladie est guérie.

Dans le second, il y a un ulcère ou un hypopyon.

Dans le troisième, une opacité.

La tache de la cornée et l'ulcère devant être étudiés à part, nous ne nous en occuperons point ici; nous nous bornerons seulement i quelques mots sur la terminaison des abcès profonds.

Ainsi que nous l'avons dit plus haut , ces abcès le plus ordinairement se font route au dehors , au travers des lamelles naédianes et des superficielles ; cependant on constate quelquefois que la rupture s'est faite en dedans. Alors, la matière purulente passe peu à peu de l'abcès dans la chambre antérieure et vient y former hypopyon [hypopyofi faux). L'abcès pourtant ne disparaît point en entier, surtout lorsque la rupture s'est faite à sa partie supérieure ou au moins à son milieu ; ce n'est que peu à peu, et d'ordinaire très lentement, que le pus est entraîné par la résorp-

KÉRATITE SUPPURATIVE. 278

tion, à moins qu'on ne l'oblige à sortir en faisant coucher le malade de manière à donner à la tête une position déclive.

Comment se fait-il que la rupture en dedans des lamelles internes et médianes ne soit jamais suivie d'une cicatrisation avec opacité, tandis que le contraire a lieu lorsque le pus se fait route au dehors?

Serait-ce par suite de l'action incessante de l'humeur aqueuse sur la matière épanchée et sur l'ulcération même!

La réunion se ferait- elle donc sans opacité, comme dans certaines plaies ou dans certains ulcères superficiels de la cornée? En soumettant les épanchements ulcérés en dehors à l'action souvent répétée du jet très fin d'une seringue d'Anel, au moment où une matière très opaque et très abondante baigne toute leur surface , ne pourrait-on pas obtenir une cicatrisation plus transparente ?

C'est un point de thérapeutique oculaire très intéressant et encore mal étudié. Dans plusieurs cas de cette espèce où nous avons employé les injections au moment même de la formation de la cicatrice, ce moyen a été suivi de très heureux résultats , et un des malades traités ainsi voit aujourd'hui assez bien pour distinguer les aiguilles d'une montre à la distance d'environ dix centimètres. Ce moyen a été conseillé , il y a quelques années y par feu le professeur Récamier.

Traitement. — Il est en général le même que celui des ophthalmies qui ont produit les abcès , du moins tant qu'ils ne sont point encore ulcérés. Arrêter l'inflammation à son début par une médication antiphlogistique énergique ; combattre la photophobie par des frictions belladonées, répétées autour de l'orbite plusieurs Ibis par jour; prescrire quelques révulsifs sur le canal intestinal, tels sont les moyens auxquels on doit songer d'abord ; tel est aussi le traitement que nous avons toujours mis en pratique avec succès.

Une autre voie est encore ouverte au médecin dans le début d'abcès superficiels aigus; nous voulons parler de la méthode abortive ou ectrotique au moyen de l'azotate d'argent. Sans aucun doute, ce moyen peut rendre des services signalés, surtout si on remploie hardiment et dans les cas qui le réclament. Il faut pourtant ne pas oublier que les instillations d'une forte solution du caustique lunaire dans l'œïl enflammé produisent j chez certains lajetfl nerveux, des douleurs véritablement intolérables et des ac- 11. 18

274 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

cidents sérieux du côté de Torgane malade. Dans ces cas, il n'est pas rare que le moyen , bon en principe , ne devienne en réalité mauvais par suite de circonstances entièrement individuelles.

Que de fois ne voit-on pas des patients revenir avec une inflammation beaucoup plus forte qu*avant Tinstillation du collyre, et se refuser absolument à y recourir de nouveau! Hâtons-nous donc de le redire, l'azotate d'argent n'est point, chez tous les individus indistinctement, un topique applicable au traitement de la m&ne maladie ; nous pourrions en citer de très nombreux exemples, et entre autres celui d'une jeune femme chez laquelle, indépendam* ment d'accidents nerveux assez graves, l'azotate d*argent,8Q bout de trois instillations, a produit un commencement de chémosis, bien qu'il n'existât d'abord qu'une simple kératite partielle datant de deux à trois jours, avec un petit épanchement large tout au plus de 2 millimètres. Le chémosis aurait cédé sans nul doate à des instillations régulières et longtemps continuées , ce qui ne put avoir lieu à cause de la vive douleur et des accidents nerveux que le médicament occasionnait; ce collyre était au24*.

Ces deux méthodes , applicables seulement aux épanchementi accompagnés d'un état aigu, doivent faire place à une médicatioB révulsive dans le cas d'abcès à l'état chronique. Les saignées locales et générales ne sont plus nécessaires ici , du moins dam beaucoup de cas ; les purgatifs , les préparations mercurielles i dose altérante , les vésicatoires volants derrière les oreilles et autour des orbites, forment alors la base du traitement. Quelqoei collyres ou quelques pommades excitantes peuvent être conseillél aussi.

En pratiquant autour de l'orbite des frictions mercurielles, soit pendant l'état aigu , soit pendant l'état chronique , pourra-t-n diminuer la plasticité du sang et empêcher ainsi l'organisation de la matière épanchée ? C'est un point encore fort obscur, du menai à notre avis ; il n'est, au reste, pas toujours sans danger d'eiih ployer l'onguent napolitain chez certains sujets, et en particulier chez les enfants lymphatiques. Nous en avons vu un assez grand nombre, à la suite d*un traitement long et d^tns lequel ce moya figurait en première ligne , pâlir, devenir languissants , tondMr dans un état cachectique , et ne se relever souvent qu'après Mèk du temps sous l'influence d'une médication tonique persévéranb et bien dirigée.

Lorsque les épanchements, au lieu de s'arrêter et de disparafif^

KIÊRATITE ULCÉREUSE. 275

acquièrent un volume de plus en plus grand, et proéminent soit dans la chambre antérieure, soit au dehors, convient-il, malgré le traitement employé, de les ouvrir avec la lancette? Pour notre compte, nous n'avons jamais vu ce moyen réussir ni à nos malades, ni à ceux d'autres praticiens. Dans un cas, nous avons ouvert la cornée chez une vieille femme atteinte d'un abcès profond, et le pus ne s'est point écoulé au dehors, parce que la denuté de ce liquide était devenue trop grande. L'inflammation n'en a suivi une marche que plus rapide et plus fâcheuse, la plaie est restée béante, et la lamelle profonde a été détruite plus tard par une ulcération.

B. — Kératlle vleéreiiae » ou ulcères de la eomée.

Les ulcères de la cornée, terminaison la plus ordinaire des abcès oa des phlyctènes da cette membrane , méritent d'être étudiés avec le plus grand soin. De même que les abcès, on les divise en tuperficiels^ en moyens et en profonds; comme ces premiers, idon la cause qui les a produits, ils varient quant à la place qu^ils occupent, quant à leur forme et à leur disposition. Ainsi dans certaines opbthalmies ils sont très superficiels au début , et détiennent lentement de plus en plus profonds; dans d'autres, nssitôt qu'ils se montrent, ils ont presque envahi toutes les la- \ BéDes de la cornée ; ils sont de forme régulière et d'étendue très ' humée; là ils n'ont pas de forme bien arrêtée , et ils sont très ; (rends.

i Ulcères superficiels aigus. — Première espèce, — Très soulent de la grandeur d'un grain de millet , ils sont circulaires , empiétement isolés, et plus larges d'ouverture que de fond. Ces fhères occupent presque constamment le centre de la cornée ; ils tHit entourés conséquemment de parties saines en apparence ; au f âbret à mesure qu'ils marchent d'avant en arrière, ils deviennent lifimâibuliformes. Au fond de l'ulcération , on voit une lamelle faansparente, saine, brillante et sans aucune sorte d'opacité. Pen^ 4ani tout le temps que cette lamelle demeure brillante . on retlUque que le malade est atteint d'une violente photopnoDie, et Me l*alcération gagne en profondeur. Au contraire , lorsque le btetro de l'ulcération se couvre d'un léger nuage blanchâtre , la Ifficidtè de supporter le jour diminue , et les autres membranes

276 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

tendent à reprendre leur coloration normale. L'ulcération marche alors vers la cicatrisation.

Ces ulcères se montrent presque toujours chez des sujets scrofuleux.

Seconde espèce. — Toujours la conséquence de la rupture au dehors d'un abcès superficiel de la cornée, les ulcères de cette se* conde classe sont placés sur la circonférence de la cornée, et ils ont la forme d'un quart de cercle ou d'un demi-cercle dont le diamètre varierait de 2 à 8 millimètres. Très superficiels, et aussi larges à leur fond qu'à leur surface externe, ils laissent voir à leur partie la plus profonde des parties irrégulières de lamelles dé' truites. Ces ulcérations sont ordinairement plus larges que les précédentes ; elles sont plus transparentes à leur centre qu'à leur circonférence , et s'accompagnent d'une photophobie en rapport avec cette transparence. ^

C'est surtout peiidant l'ophthalmie granuleuse qu'on observe cette variété.

Ulcères moyens aigus. — Ils intéressent, non-seulement les lamelles externes, mais encore les lamelles moyennes de la cornée ; le plus ordinairement ils sont la conséquence d^ la rupituie au dehors des abcès moyens , ou la suite d'un ulcère superficiel qui tend à devenir plus profond. Il est assez commun d'observer que l'œil atteint d'un abcès dont la rupture est imminente demeure dans un état de calme plus ou moins grand jusqu'au moment où la matière contenue se fait route au dehors ; alors les lamelles placées en arrière de celles qui ont été détruites se trouvant en contact direct avec les larmes et avec l'air atmosphérique , une photophobie, qui n'est que la conséquence de l'irritation causée par cet état de choses, se déclare et persiste jusqu'à ce que la lamelle qui forme le fond de l'ulcère se recouvre d'une exsudation plastique. Malheureusement, l'ulcère moyen de la cornée n'en demeure pas toujours à cette terminaison ; il gagne peu à peu la partie profonde qui se ramollit , puis se transforme enfin en ulcération profonde.

Ulcères prof onds aigus. — Ils sont le résultat le plus ordinaire de la destruction des lamelles superficielles et moyennes à la suite d un abcès, ou la conséquence d'un ulcère moyen qui aurait gagné en profondeur. Us yarient de largeur de même que les précédents;

KERATITE ULCEREUSE. 277

les uns n'ont que 3 ou 4 millimètres à leur ouverture externe , tandis que d*autres peuvent comprendre dans leur base une très grande partie de la cornée. Cette base, bien qu'arrivant à une égale profondeur dans les deux cas, présente cependant de notablés différences, comme elle offre plus de résistance dans les ulcères étroits que dans les ulcères étendus. Les lamelles profondes se comportent autrement. En effet, s'il est assez rare qu'au fond de l'ulcère étroit on remarque une saillie convexe plus ou moins opaque, il est au contraire très commun d'en constater bientôt l'existence dans les ulcérations fort larges. Cette saillie, convexe en avant , peut être formée par une hernie de la membrane de l'humeur aqueuse, ou par les lamelles profondes delà cornée; elle a reçu le nom de kératocèle,

La hernie de la membrane de l'humeur aqueuse se présente sous la forme d'une petite vésicule transparente, au fond de laquelle on reconnaît souvent une fistule de la cornée communiquant avec la chambre antérieure ; la hernie des lamelles profondes de la cornée, au contraire, est une tumeur plus large que la précédente, d'un blanc jaunâtre, plus saillante au centre de l'ulcération qu'ailleurs, et présentant un volume en rapport, quant au diamètre, avec le fond de l'ulcération. Cette tumeur, formée, ainsi que nous l'avons dit , aux dépens des lamelles profondes de la cornée et remplie d'humeur aqueuse, demeure quelquefois cachée dans l'ulcération ; mais assez fréquemment elle s'élève au delà du niveau normal de la cornée , phénomène qui est le résultat tout à la fois du ramollissement inflammatoire de la membrane, et de l'action simultanée des muscles sur l'ensemble de l'organe. C'est ainsi que se forment si souvent les kératocèles après l'abrasion de la cornée, dans les taches opaques de cette membrane.

Nous ne pensons pas, malgré l'opinion contraire de M. MaU gaigne, que l'amincissement de la cornée, soit au moyen de l'instrument tranchant , soit à la suite d'une ulcération, ne puisse aucunement prédisposer au kératocèle. Comparant cette tumeur à Tanévrysme des artères, il avance qu'en amincissant un de ces vaisseaux par dehors, on ne produira pas d'anévrysme. Rien n'est plus vrai que ce fait, si l'on se rapproche du moment de l'opératbn ; mais il n'en est plus de même lorsqu'on s'en éloigne, parce que le fond de la plaie, formé d'abord par des parties saines, ne tarde point à offrir des conditions toutes différentes , celle-ci étant soumise bientôt, du moins en ce qui touche la cornée, à une

inflammation produite à la fois par les larmes et par l'air atmosphérique.

Quoi qu'il en soit, il est du plus haut intérêt pratique de constater la présence d'un kératocèle au fond d'un ulcère central, parce que, la perforation étant imminente, le praticien doit songer avant tout à protéger l'iris contre une procidence. Il arrive assez souvent que, pendant la durée d'un kératocèle, une abondante exsudation plastique parait à la surface de la lamelle profonde, et qu'en marchant, la cicatrisation réduit la tumeur. C'est une terminaison qu'on constate assez souvent dans les ulcérations , étroites. Hâtons-nous de le dire cependant , la perforation complète est de beaucoup plus fréquente , lorsque le kératocèle s'egt une fois montré.

L'ulcération en dedans des lamelles profondes de la cornée provoque rarement une autre variété de kératocèle, signalée par M. Jûngken, qui se forme aux dépens de la lamelle externe de cette membrane (Stœber, page 266). Nous y reviendrons lorsqoe nous parlerons du kératocèle proprement dit.

Ulcères par abrasion, — On les observe le plus souvent dans Tophthalmie purulente. Ils marchent avec une rapidité telle que souvent, en quelques heures, la cornée est dépouillée de ses lamelles superficielles dans une grande étendue. Bientôt les lamelles médianes sont atteintes par la suppuration et disparaissent immédiatement comme les premières. La cornée, ainsi amincie saœessivement, demeure claire pendant quelque temps; ce n'est qœ lorsque la dernière lamelle commence à s'enflammer qu'elle revêt une teinte opale un peu rougeâtre, en prenant la forme coniqne. Elle diminue alors dans tous ses diamètres, puis se perfore. On conçoit que, si de tels ulcères sont d'abord superficiels, ils deviennent bientôt moyens et profonds. Ware, qui a parfaitement bien décrit cette variété d'ulcération, lui a donné le nom A* ulcère f0f abrasion, que nous lui conservons.

Ulcères annulaires. — Ils se présentent sous la forme d'une excavation annulaire, circonscrivant le plus ordinairement toute la cornée. Placés à 2 millimètres au plus de la circonférence delà membrane, ils succèdent toujours à un abcès de même forme. Ils se présentent, de même que l'épanchement qui les précède, à la suite des oph thaï mies purulentes ou du chémosis phlegmonenx (^ui accompagne si souvent les ophtbaln^ies surai|;uça. On les vdt

KÉRATITE ULCÉREUSE. 279

aussi survenir tout à coup sans inflammation préalable. Lorsque de superficiels ils deviennent profonds, ils marchent de telle sorte que, ainsi que nous Tavons dit à propos des abcès, la cornée, détachée circulairement par les progrès du mal, peut être largement ouverte ou même lancée à quelque distance, au moment où Ton examine l'œil. Celte membrane est ainsi détruite par une sorte de gangrène par étranglement.

Cette variété d'ulcères s'accompagne d'une très grande photophobie.

Les ulcères en coup d'ongle de M. Velpeau ne sont autre chose que l'ulcère annulaire partiel. Rarement ils existent vers le centre de la cornée. Les adultes, surtout les hommes, y sont plus exposés que les enfants. Cet ulcère, taillé à pic aux dépens des lamelles externes, est cinq ou six fois plus long que large ; son diamètre, dans ce dernier sens, ne dépasse point 2 millimètres. Une fois développé, c'est d'avant en arrière qu'il avance, dans le sens de sa longueur; il ne varie pas de largeur, et l'on voit se rendre vers ses bords quelques vaisseaux isolés les uns des autres et très déliés. Il marche avec une grande rapidité et laisse à sa suite un large kératocèle, lorsqu'il ne perfore pas tout de suite la cornée. La photophobie et le larmoiement sont extrêmes tant que le fond de l'ulcère demeure transparent.

Ulcères chroniques, — Tous les ulcères que nous venons de passer en revue, après avoir avancé avec une certaine activité, «'arrêtent quelquefois tout à coup dans leur marche ; la photophobie qui les accompagné tombe, l'injection des membranes voisines disparaît ; mais, si Ton examine la cornée, on reconnaît que l'ulcération existe toujours et qu'elle se présente sous la forme d'une facette taillée aux dépens de l'épaisseur de la cornée, et par cela même plus ou moins profonde, ou même d'une excavation.

Le calme qui résulte du passage de l'ulcère à l'état chronique dure jusqu'au moment où l'ulcération se réveille et passe de nouveau à l'état aigu, c'est-à-dire pendant un temps toujours indéterminé et qui peut être fort long. Parfois ces ulcérations servent de point de départ à des ophthalmies qui se répètent avec une fréquence désespérante, jusqu'à ce que l'excavation soit remplie d'une matière opaque qui rétablit complètement le niveau de la eomée. Il est assez commun, surtout chez les scrofuleux, de voir Wr la même cornée plusieurs facettes ulcéreuses. Ces fï^cettes sont

280 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

quelquefois assez difficiles à trouver, surtout si Ton est presbyte. On peut alors promener devant Tœil la flamme d'unebougie, comme le recommande M. Laugier, et Ton reconnaîtra Tulcère à la déformation de rimage , ou mieux encore se servir d'un ophthalmoscope.

Marche des ulcères en général. — Les ulcères se comportent de différentes manières, selon qu'ils sont à Tétat aigu ou chronique , et selon les autres caractères particuliers qui les distinguent. En général, dans le premier cas, la réaction est beaucoup plus vive que dans le second, toutes choses égales d'ailleurs, et elle est caractérisée par la photophobie produite par cette circonstance, qu'en marchant d'avant en arrière lulcère met successivement à nu , dans une étendue variable , les lamelles de la cornée : les uns emploient un temps très court à parcouriTleuiB périodes; d'autres, au contraire, marchent avec une extrême lenteur.

Terminaisons. — Les ulcères se terminent de deux manières : par cicatrisation et peiT perforation de la cornée.

La cicatrisation doit être considérée sous deux aspects différents, selon qu'elle se forme avec ou sans opacité, ce qui dépend le plus souvent de la profondeur à laquelle l'ulcération est parvenue.

Nous avons dit plus haut que les ulcères de la cornée s'accompagnent d'une photophobie d'autant plus grande qu'ils ont un fond plus transparent ; nous avons ajouté que cette photophobie tombe au fur et à mesure de la formation d'une tache dans leur partie profonde. Cette observation mérite d'être notée, parce qu'elle est utile au point de vue du traitement.

Il n'est pas sans intérêt, en effet, de reconnaître par les signes objectifs si l'ulcération tend ou non à faire des progrès. Aussitôt qu'un ulcère est près de s'arrêter dans sa marche, on voit sur la lamelle profonde et sur les bords déchirés des lamelles antérieures les phénomènes suivants : de petits points opaques presque microscopiques et d'abord très écartés les uns des autres, entre lesquels se présente un léger nuage uniforme d'un blanc bleuâtre, parsèment le fond de la cavité. Ces petits points augmentent progressivement en volume et en nombre , l'opacité intermédiaire devient plus apparente et d'une teinte blanchâtre plus prononcée.

KÉRATITE ULCÉREUSE. 281

Les bords de Tulcération, ou, ce qui est plus exact, les bords des lamelles détruites sécrètent une matière un peu jaunâtre qui couvre le fond deTulcère, comme la suppuration masque dans les plaies cutanées le travail d'organisation des cicatrices. Peu à peu, les petits points coniques se multiplient encore et finissent bientôt par se toucher à leur base, de même que les bourgeons charnus qu'on observe ailleurs ; Topacité augmente par le fait même de cette multiplication, et le fond de la plaie s'élève graduellement jusqu'au niveau de la circonférence de la cornée , et même plus bin dans quelques cas, lorsque les matériaux de cicatrisation trop abondants s'organisent à la surface de la plaie, et que le médecin peu attentif ne sait point les éloigner à temps, ce dont on vient pourtant assurément à bout en suivant le conseil du professeur Récamier, qui consiste à diriger sur la cicatrisation récente un jet d'eau tiède.

En même temps que les ulcères de la cornée se cicatrisent , que le fond s'en élève, que la cavité disparut, un autre phénomène mérite d'être remarqué : c'est la diminution de leur surface dans tous les sens. Cette dernière partie du travail de cicatrisation est ordinairement très lente et exige le plus souvent des mois entiers. On concevra sans peine, d'après ce fait , comment il se peut que des taches de la cornée disparaissent sous l'influence de quelques médicaments ou, ce qui est plus vrai peut-être, sous rinfluence du temps et de la résorption, tandis que d'autres taches, plus anciennes sans doute, résistent à toute sorte de moyens.

Notons enfin que la cornée a une singulière puissance de reproduction de son tissu propre , et que très souvent une tache, très large d'abord, fait place, avec le temps, à une surface entièrement transparente : ainsi on voit les pertes de substance superficielles de la cornée se réparer presque toujours sans opacité consécutive ; dans la kératoplastie , on voit la cornée se reproduire de la circonférence au centre , à mesure que la cornée greffée se contracte et se transforme en tissu inodulaire, etc.

Jjbl perforation est la terminaison la plus funeste. Elle est assez fréquente et voit sa gravité s'accroître quand l'ulcère qui l'amène à sa suite est très large , et qu'il est placé dans le centre de la cornée. Les accidents consécutifs de la perforation seraient au contraire fort simples dans beaucoup de cas^ si l'ulcération était petite et placée vers la circonférence.

282 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

Cette distinction est très importante au point de vue thérapeutique.

En effet, la pupille tout entière peut traverser une perforation centrale , circonstance qui aliène une cécité immédiate; tandis que la perforation vers la circonférence n'a entraîné qu'une hernie partielle du corps de Tiris , avec une déformation variable de la pupille. Toute adhérence entre Tiris et la cornée gênera d'autant plus la vision, que la synéchie aura lieu dans un point plus rapproché du bord inférieur de la pupille. (Voy. Perforation de la cornée, pag. 286 et suiv.)

Trattement. — Ulcères aigus. — Le traitement est presque toujours le même que celui de la kératite aiguë ; cependant il y a quelques distinctions à établir. La médication antiphlogistique est très fréquemment insuffisante pour arrêter dans sa marche une ulcération active , et des moyens locaux deviennent presque toujours indispensables.

Parmi ces moyens, les scarifications doivent assurément prendre le premier rang. On applique les scarifications aussi bien dans la kératite vasculaire ulcéreuse que dans les ulcères ou les abcèi aigus sans vaisseaux. On se borne, dans cette petite opérationi i diviser les vaisseaux sur plusieurs points de leur parcours, tout près de la cornée ou même sur cette membrane , ou simplement la conjonctive quand l'abcès ou l'ulcère se sont montrés d'emblée. (Voy. Scarification et saignée de l'œil, p. 18.)

Uulcération superficielle d'un petit diamètre se guérira au moyen d'un traitement antiphlogistique, de saignées au v«sinage de l'orbite , de purgatifs, de bains de pieds , de frictioi» belladonées répétées sept ou huit fois par jour sur le front et sur les tempes, et surtout par l'occlusion de l'œil avec compressioa modérée, etc. ; et, quand la période suraiguë sera tombée, quelques collyres légèrement astringents, tels que ceux de ratanhUi de tannin, de sulfate d'alumine, etc., pourront être prescrits avec grand avantage.

On évitera avec soin les préparations de plomb et l'addition di laudanum à différents collyres qui produisent quelquefois des opip cités blanches, nacrées, d'un mat tout particulier et indélébiles. Ll collyre d'azotate d'argent, s'il est prescrit à temps, rend dan» beaucoup de cas de très bons services. Souvent il suffira de tottcjier l'ulcère avec un crayon de sulfate de cuivre pour fi^re dis-

xiBATlTE ULOSREUSE. 288

paraître tous les accidents : c'est un moyen que je ne saurais trop recommander, surtout si Ton pratique Tocclusion immédiate de l'œil après que Ton aura fait tomber la douleur au moyen 4e quelques lotions d'eau fraîche.

Les ulcères moyens étroits seront traités de la même manière que les précédents.

Il arrivera dans quelques cas que , malgré le traitement employé» l'ulcère gagnera en largeur et en profondeur; alors il faudra le bâter de modifier l'inflammation par les moyens suivants : Si la sensibilité de l'œil le permet, et que le malade ait suffisamment de Tolonté, on essaiera de toucher le pourtour de l'ulcère avec un er^yon de nitrate d'argent convenablement taillé ; mais on se gardera bien de toucher trop fortement le fond de l'excavation, lequel, dans beaucoup de cas, commence à être plus ou moins lamoUi. Si, au contraire, la sensibilité de l'œil est telle qu'il se eache avec rapidité sous la paupière supérieure au moment où l'on veut l'examiner, et qu^au même instant s'échappe une grande quantité de larmes, on ne devra plus songer au crayon. Il vaut ■peux alors revenir aux antiphlogistiques, à l'eau froide, à la compression légère, etc. ; puis, quand l'irritabilité diminue, toucher la iQifiEiee ulcérée au moyen d'un pinceau chargé d'une solution à poids égal d'azotate d'argent cristallisé et d'eau distillée , après .avoir préalablement placé le patient dans un lieu un peu obscur. La douleur, très vive d'ordinaire , qu'occasionne cette application, s'exaspère souvent pendant une heure, puis tombe peu à peu pour faire place à un état de calme assez satisfaisant.

Hâtons-nous de le dire cependant, chez certains sujets nerveux oe moyen même peut provoquer des accidents qu'il faut combattre (ar quelques antiphlogistiques. Il n'est pas rare que, le lendemain 4e la cautérisation par le pinceau, la photophobie reparaisse, et 91e l'ulcération reprenne une nouvelle activité. On devra alors, làns plus tarder, avec le crayon de sulfate de cuivre , ou avec le pinceau chargé d'une solution concentrée de ce sel, pratiquer une seconde cautérisation qui ne tardera pas à amener des modifications convenables dans la vitalité de l'ulcère. Très souvent, ainsi fiie je l'ai déjà dit, le crayon de sulfate de cuivre seul, appliqué fur les ulcérations de la cornée , m'a réussi à obtenir une très yrompte cicatrisation sans qu'il ait été nécessaire de recourir à autre moyen.

J'ajouterai cependant c^ue j'ai pris pour rè^le de conduite k

284 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

regard des ulcères de la cornée, de ne les toucher avec le crayon de nitrate d^argent ou avec la solution de ce sel, que le plus rarement possible , et cela pour les raisons exposées plus haut (voy. p. 12). Rien n*est moins sûr, en définitive, que Temploi de ce moyen : si Ton réussit quelquefois à modifier l'inflammation, on la précipite aussi et bien plus souvent vers un résultat des pins fâcheux, la perforation de la cornée.

Dans les ulcères profonds étroits, on peut se borner encore à toucher le pourtour de l'excavation avec un pinceau chargé de nitrate d'argent. Il faudra bien éviter de former une eschare à leur fond, dans la crainte de hâter l'apparition du kératocèle. Si cette tumeur existe, ou qu'il y ait lieu d'ailleurs de craindre une perforation, on devra aussitôt s'assurer de l'état des parties malades, car la pupille pourrait disparaître en traversant Ici perforation, si Ton ne dilatait immédiatement cette ouverture au moyen d'instillations d'atropine aidées de fomentations de belladone. L'iris sera ainsi maintenu retiré vers le corps ciliaire, jusqu'au moment où une cicatrisation solidement organisée le préservera d'une proddence. On devrait, au contraire, le laisser faire hernie, si l'ulcéra* tion était placée vers la circonférence de la cornée : la cicatrisation marcherait beaucoup plus vite, et il n'en résulterait en définitive qu'une déformation de la pupille, gênante autant seulement qu'elle serait placée en bas et en dedans ou se trouverait être très considérable.

hes ulcères par abrasion résistent presque toujours aux moyens les plus énergiques ; il faut avoir vu un grand nombre de malades atteints de cette affection, les avoir traités par tous les moyens recommandés et en avoir reconnu l'insuffisance , pour bien comprendre toute la ténacité et tous les dangers de cette variété de la maladie qui nous occupe. Lorsque l'ulcère est superficiel , une faible solution de nitrate d'argent, dont on touchera toute la surface dénudée, pourra, dans quelques cas rares, enrayer le mal.

En même temps, on combattra par des moyens appropriés l'ophthalmie purulente (voy. ce mot), si l'affection de la cornée en est la conséquence. On ne négligera point non plus d'employer un traitement antiphlogistique énergique et proportionné à la constitution du malade. Toutes choses égales d'ailleurs, la cautérisation superficielle de Tulcère par abrasion sera suivie de meilleurs résultats si la maladie n'est pas la suite de l'ophthalmie purulente.

KSRATITB ULC^BUSE. 285

Les ulcères annulaires aigus, comme ceux de l'ophibalmie purulente, doivent être attaqués aussi par un traitement antiphlogistique très énergique. S'ils sont le résultat d'un chémosis , c'est cette affection qui devra être traitée d'abord. On devra surtout avoir confiance dans les scarifications de la conjonctive dans le point le plus rapproché de l'ulcère.

Les ulcères en coup d'ongle^ selon M. Velpeau , résistent à la cautérisation avec le nitrate d'argent et sont améliorés par les frictions mercurielles autour de l'orbite. Nous ne partageons pas cet avis. La cautérisation n'est pas possible avec le crayon, toujours trop gros pour pénétrer dans une excavation si étroite ; mais éDe est très avantageuse lorsqu'on la pratique au moyen du pinceau. Le professeur de la Charité se loue beaucoup de l'application des vésicatoires sur les paupières, pour enrayer la suppuration de la cornée qui survient à la suite de l'ulcère en coup d'ongle* Je n'ai point employé ce moyen dans ce cas. Là encore les scarifications sont très utiles.

Lorsque la cicatrisation de l'ulcère de la cornée commence, il est d'un haut intérêt de ne la point troubler dans sa marche par des cautérisations intempestives, ou par d'inutiles applications de tqpiqnes ; c'est par l'occlusion de l'œil que l'on en favorisera surtout les progrès.

Nous avons dit plus haut à quels signes on reconnaît le travail d'organisation. Lorsqu'il n'est point assez actif, que les petites plaques opaques ne se multiplient pas avec assez de rapidité, et que le fond de l'ulcération ne s'élève pas vers la surface de la cornée, une cautérisation très légère sera d'un fort grand secours ; mais, nous devons le dire aussi, la répétition trop fréquente de ce moyen pourrait, comme nous l'avons vu plusieurs fois, réveiller l'ulcère et devenir ainsi une cause de perforation (voy. p. 286). On n'oubliera pas que la cautérisation sur le fond de l'ulcération, lorsqu'il est constitué par les lamelles postérieures , est absolument contre-indiquée et qu'elle déterminerait les accidents mêmes qu'on aurait en vue de prévenir.

286 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

ARTICLE IIL

Les ouvrages d^ophthalmologie parlent beaucoup de Tempki des inydriatiques dans certaines affections oculaires; mais il nous semble , malgré les détails qu'ils renferment , que les indications qu ils donnent sont insuffisantes en ce qui touche, et les perforations imminentes ou accomplies de la cornée, et les procidences de l'iris accompagnant ces dernières : nous ne parlons pas des plaies qu'on peut assimiler à ces affections, sous le rapport de la hernie de Tiris. Il y a bien çà et là, il est vrai, quelques règles générales ; mais on ne descend pas assez dans les détails , qui pourtant sont toujours delà dernière et de la plus urgente nécessité pour le praticien. C'est pour obvier à ces inconvénients que nous allons essayer, aussi brièvement que possible , d'esquisser les plus importantes de ces indications.

Tout le monde connaît les excellents résultats qu'on retire tons les jours de la belladone, et surtout de l'atropine, dans la photophobie qui accompagne la plupart des affections aiguës de l'œil; il n'est pas un praticien qui ignore quel est l'effet de ce remède sur l'iris, et chacun sait qu'on l'emploie pour dilater la pupille avant de pratiquer les opérations de cataracte par abaissement. Mais si dans ce cas l'utilité de la belladone est réelle, elle le devient bien plus encore lorsqu'à la suite d'une ophthalmie , des ulcérations menacent de détruire la cornée dans une étendue plus ou moins grande.

Ces ulcérations perforantes doivent , sous le point de vue de l'emploi de l'agent mydriatique, être divisées en deux groupes principaux :

!• Ulcérations perforantes du centre de la cornée ;

2* Ulcérations perforantes de la circonférence de cette membrane.

Il suit de là que les hernies iridiennes qui suivront ces ulcéra- i tiens devront être divisées de la même manière, en :

1° Hernies du centre de la cornée ;

2" Hernies de la circonférence.

Nous allons examiner chacune de ces diverses conditions de l'œil. ]

Ulcérations perforantes du centre de la cornée, — - Nous nommons ainsi les ulcérations qui, le plus souvent, chez les scrofuleux, succèdent à ropththalmie, ou qui frappent la cornée des le début de cette affection. On n'ignore pas que ces ulcérations choisissent malheureusement le centre de la membrane ; elles se présentent tantôt sous la forme de cupules rondes, transparentes , d'un diamètre assez petit; tantôt, au contraire, sous celle de petites exca* étions plus ou moins ovalaires, et d'autant plus larges qu'on se rapproche davantage de la surface externe de la cornée, de sorte qu'à leur fond elles ne présenteraient quelquefois qu'à grand'peine ime place suffisante pour loger l'extrémité d'un stylet fin. Ces dernières marchent avec une rapidité telle, le plus souvent, que du jour au lendemain la cornée est perforée , l'iris hernie , et la pupille détruite.

On recommande , pour les enrayer dans leur marche , ou des applications de nitrate d'argent, ce qui est fort dangereux, ou un traitement antiphlogîstique très énergique, en même temps qu'on conseille des instillations dans l'œil de quelques gouttes de bellaitme pour dilater la pupille. Mais si l'on réfléchit sur ce fait, que ees ulcérations s'accompagnent d'une vivehypérémie oculaire, que fins est fortement injecté et la pupille presque immobile, on comprendra que ces instillations de belladone, abandonnées à des mains sans expérience, c'est-à-dire au hasard, devront être d'un cffiet nul , et que , la perforation survenant , l'œil sera gravement eompromis. On conçoit que lorsque l'œil est dans des conditions •Bormales, Tiris puisse être facilement Jiarcotisé par une instillatkm de belladone, répétée de temps en temps ou même à d'assez longs intervalles; mais lorsqu'une des membranes, la cornée surtout, est enflammée, il n'en est plus ainsi, parce que la vitalité de l'iris est singulièrement augmentée. C'est pour vaincre cet excès anormal d'activité que nous avons coutume d'employer la belladonesous une forme particulière (1), et que nous aidons à son action jMur celle de la glace appliquée sur l'œil en permanence, pendant

(1) Paf renoncé depuis longtemps déjà à remploi de la belladone pour agir sur t^ifif menacé de hernie, et je Tai remplacée avec avantage par des instillations é^mit folutioa de sulfate neutre d'atropine, sel que Ton trouve encore assez difllçUement à Paris. J*ai donné plus haut ma formule : 10 grammes d'eau, 5 ceotigrimmes de sel, trois ou quatre instillations par heure. J'aide reffetdu moyen îiîr des applications de compresses d'eau froide et en recommandant au malade €e demeurer immobile et couché sur le dos.

288 MALADIES DU GLOBB DE l'œIL.

tout le temps que la pupille reste contractée. Dans les cas de perforation imminente de la cornée, nous recommandons les précautions suivantes, qui peuvent s'appliquer également à d'autres cas particuliers, sur lesquels nous reviendrons.

Faire coucher le malade sur le dos , autant que possible dam ï immobilité ^ et la tête basse, Appliquer sur l'œil malade des compresses légères y trempées dans le liquide suivant ^ et aooir soin de les changer de cinq en cinq minutes ^ en profitant de ce moment pour instiller une goutte du même liquide entre les paupières^ avec les plus grandes précautions pour n^ exercer aucune pression sur le globe :

Eau distillée 1 litr.

Herbe de belladone. 50 gram.

— de jusquiame 50 — •

Faites infuser ; délayez :

Extrait de belladone 20 gram.

Filtrez , puis entourez de glace.

Ces moyens employés, si la perforation de la cornée sonrient, l'humeur aqueuse s'écoule au dehors ; mais l'iris , retiré vers k corps ciliaire, ne suit pas le mouvement d'expulsion imprimé par les contractions musculaires ; la cornée s'affaisse pour quelques instants, et il en résulte pour l'ensemble du globe une détente salutaire ; les lèvres de l'ulcération se rapprochent, et la lymphe plastique dont elles sont chargées commence à s'organiser sur k surface externe de la membrane de l'humeur aqueuse, qui, immé* diatement après la sortie des liquides, a glissé au-devant de l'onverture de la cornée. C'est ainsi que cette membrane vient servir de base à la cicatrice qui se forme bientôt.

Pendant ces applications et ces instillations de belladone à hanie dose, je n'ai point vu de phénomène de narcotisme.

Ulcérations perforantes de la circonférence de la cornée. — A la suite des ophthalmies catarrhales, purulentes et blennorrhagiques, etc., on voit survenir vers le pourtour de la cornée dies épanchements interlamellaires, très larges le plus souvent, et qoi s'ulcèrent en dehors dans un grand nombre de cas. Souvent anflii l'ulcération fait des progrès d'avant en arrière, et dévore peni peu les lames profondes de la cornée^ de telle $orte que, là ansaif OD a à craindre la hernie iridienne.

La question qu il faut d*abord que le praticien se pose est celle-ci :

La pupille doit -elle ou non être dilatéel

Oui, si l'ulcère est si large qu on puisse redouter la prociience de toute la marge iridienne; non, dans tous les cas où Tulcéralion , limitée sur la cornée à un millimètre environ du bord cor respondant de la pupille, ne menace que la partie sous-jacente de l'iris.

Dans le premier cas, si l'on parvient à dilater la pupille, il est évident qu'on sauvera toute la portion de cette ouverture située dans l'extrémité opposée à l'ulcération ; tandis qu'au contraire, dans le second, la portion herniée même de l'iris servira à oblitérer l'ouverture, sans risque aucun pour la vision.

Bien sotivent , dans les cas de larges ulcérations de la moitié delà cornée à la suite d'ophthalmies blennorrhagiques , j'ai pu sauver l'iris d'une hernie inévitable ; mais j'ai été forcé, pour obtenir ce résultat , de maintenir la pupille dilatée pendant longtemps : l'ulcération était si large chez un jeune homme de dix-neuf ans que j'ai soigné en 1841, que, trois fois en un mois, l'humeur aqueuse s'est écoulée au dehors, par suite de la rupture d'un large kéiratocèle, et trois fois l'iris a été préservé par la précaution que j'avais prise.

Perforation du centre de la cornée avec hernie récente de l'iris, — H arrive très fréquemment qu'à la suite d'une ulcération perforante de la cornée , une procidence de la marge de l'iris , partielle ou générale, vient tout à coup compromettre ou détruire la vision.

Nous avons vu dans le paragraphe précédent qu'on peut, quand on est appelé assez à temps, prévenir ce funeste état de choses ; mais lorsque la hernie est produite , faut-il désespérer de la réduireî Non , car au contraire l'observation m'a démontré qu'on peut, dans beaucoup de cas, opérer non-seulement la réduction d'une partie de l'iris, mais encore le rétablissement complet de la pupille, sans aucun dommage ultérieur pour la vision.

Il suffit pour cela d'avoir recours assez à temps, c'est-à-dire

avant que l'iris soit gangrené par la compression, à l'emploi

du moyen que nous avons indiqué plus haut, et surtout d'insister

l longtemps , deux ou trois jours , quelquefois même huit ou dix

jours s'il le faut, sur son usage. C'est ainsi que j'ai réduit l'iris,