Uâye du malade serait -il pris en considération

Beaucoup d'auteurs ne veulent point qu'on pratique Vopération avant la puberté, d'autres en fixent le moment vers Tâge de six à huit ans. Il n y a point de motif raisonnable pour priver un enfant des chances de Topération pendant d*aussi longs délais, si aucune complication générale ne commande ce retard. Ce que le cnirurgien doit rechercher avant tout, c'est l'immobilité du malade et celle de l'organe à opérer ; il l'obtiendra toujours avec le chloroforme. En attendant jusqu'à l'âge de quinze ou seize ans, l'éducation de l'œil est beaucoup plus lente.

J. Les maladies générales auront-elles toujours une influence fâcheuse sur le résultat de l'opération f

On ne négligera point d'étudier les complications générales, telles que la grossesse, Tfige climatérîque, une maladie générale, une affection spécifique comme la syphilis, etc.; l'opération devra souvent alors être éloignée. Lorsque firis s'est désorganisé sous l'inflclence dé l'affection vénérienne, les chances de succès de Ift pti{)ille artificielle sont singulièrement diminuées. Ces observations ÉQffiseht pour faire comprendre que les malades devront quelque* fois être soumis à un traitement préalable, plus ou moins rigoureux et long. Cependant on n'oubliera pas qu'il y a un grand nombre d'affections générales qui ne peuvent exercer ancUne influence fâcheuse sur l'opération.

K. Quelle dimension la pupille artificielle aura-i-elle f

La pupille artificielle sera, en général, plus large que la pupille naturelle. Elle sera d'une étendue à peu près égale à celle que la pupille saine prend le soir à une lumière modérée. Il est des cas cependant dans lesquels une ouverture très étroite suffit à la viiuon. Si l'iris, d'un autre coté, était enlevé dans une trop grande étendue, le malade se trouverait dans des conditions analogues à celui qui serait atteint de mydriase.

L. En quel lieu la pupille artificielle sera-t-elle pratiquée?

Le plus souvent, le lieu où la pupille doit être faite est déterminé d'avance par les lésions mêmes ; cependant il est des cas

524 MALADLBS DU GLOBE DE LŒIL.

encore nombreux dans lesquels le chirurgien peut choisir le lieu où la corémorphose sera pratiquée de préférence.

La situation la plus avantageuse pour la pupille sera celle qui se rapprochera le plus du centre de l'œil ; mais presque toujours c*est là que se trouvent le plus d'obstacles ; il faut bien alors ouvrir riris sur un point quelconque de sa circonférence. A cet égard, comme sur le choix du procédé, les auteurs sont peu d*accord : les uns, Tyrrell, Maunoir, Gibson, conseillent le côté temporal; les autres, Heiberg, Jeeger, Sanson, Mackenzie, aiment mieux, et avec raison, le côté interne. A l'exemple de Heiberg, je crois que r angle interne inférieur doit être préféré ; à défaut de cet endroit, la pupille sera pratiquée à la partie interne, juste dans le diamètre horizontal, puis à la partie inférieure de Tins; viendra ensuite l'angle inférieur externe.

S'il y a lieu de faire une pupille sur chaque œil, on ne les ouvrira pas, comme la fait Maunoir, du côté de la tempe, ce qui rend l'aspect du malade plus que désagréable, et cause en outre une diplopie qui peut durer longtemps ; mais, si l'état des parties le permet, on les placera : 1^ en dedans et en bas ; 2® en dedans; 3* en bas; 4* en haut; 5^ une en dedans sur un œil, l'autre en dehors sur l'autre œil, afin que le parallélisme des deux axes optiques soit toujours possible. Il est difEcile de comprendre qu'on puisse, à l'exemple de M. Rognetta, choisir la partie supérieure de préférence, par ce seul motif que la lumière vient d'en haut, surtout lorsque, dans la pratique, on constate journellement que les pupilles ainsi placées sont masquées en partie par la paupière supérieure, et qu'il faut quelquefois, comme Cunier, couper le muscle droit supérieur pour que le globe soit convenablement découvert et entraîné en bas.

Nous avons expérimenté bien des fois la double opération de la pupille artificielle sur le même individu, et, en suivant ces règles, nous avons rarement vu la diplopie.' Lorsque cela est arrivé, l'œil le plus faible s'est toujours dévié à mesure que l'image fausse qu'il fournissait commençait à s'éteindre. L'opération était devenue inutile pour la fonction simultanée des deux yeux.

Lorsqu'on sera forcé, par la disposition des parties, de pratiquer une ouverture dans l'iris loin du centre de l'œil, on pourra remarquer, si l'opération réussit, que l'œil ne tardera pas à îie diriger d'une manière régulière. Des oscillations de la totalité du globe dans le sens de l'objet dont la perception sera recherchée,

indiqueront que bientôt i*œil prendra d*une manière fixe et sûre la direction convenable. On ne se hâtera donc pas de pratiquer les sections musculaires, recommandées dans beaucoup de cas de papille artificielle.

Ces diverses recherches sur l'état de l'œil à opérer, le procédé particulier à choisir, jettent tout d'abord le trouble dans l'esprit du praticien. Mais fort heureusement, on peut réduire à deux les diverses lésions de l'organe, et y appliquer deux métliodes opératoires, presque les mêmes dans leur exécution.

Voici, au reste, les conclusions que je posais il y a cinq ou six ains, après un travail sur la pupille artificielle (l). Je n'y trouve rien à changer aujourd'hui.

•• Les méthodes à'incision^ de décollement et à' enclavement (nous les étudierons) et tous les procédés au moyen desquels on les pratique, doivent être abandonnés comme inutiles et dangereux.

» La pupille artificielle devra être faite désormais par les seules méthodes à' excision ou de déchirement .

H Quelles que soient les conditions pathologiques qui exigevont Topération de la pupille artificielle (2), on n'aura recours qu'à l'une ou à l'autre de ces méthodes.

•»• Dans tous les cas d'oblitération incomplète de la pupille naturelle par adhérence de l'iris à la cornée, ou par adhérence de l'iris à la capsule, on appliquera Vexcision.

n Dans tous les cas d'obstruction complète de la pupille naturelle par adhérence de l'iris à la cornée, ou par adhérence de. l'iris à la capsule, on appliquera le déchirement. »

Nous allons décrire ces deux méthodes à! excision et de déchi"

(i) Atlas du Journal des connaissances médico-chirurgicàles. — Opératian$ qui 96 pratiquent sur les yeux, p. 9, par M. Desmarres.

(2) Dans les cas de cataracte adhéreote eomplète on détruira séance tenante ou plus tard le cristallin (voy. Cataracte).

598 MALADIES DU GLOBE DB l'cBIL.

^^ement, puis, et à titre de renseignements historiques, nous nons occuperons des méthodes d'incision^ de dicotlemenf et d'«ic/a-

rpmeni(ï).

SXOISZOV o« QUMBOTOmV (}).

C'est Wenzel qui le premier en a posé les règles. Guérin de Lyon, et Reichenbach paraissent, ainsi que Janin, avoir entrevu la possibilité d exciser Tins pour rétablir la vision ; mais las dem premiers ont laissé leur idée à Tétat c|6 projet, et Janin, qoi a réellement pratiqué cette opération, n'en a point apprécié les immenses avantages. L'excision a subi depuis Wenzel quelques modifications dont nous rapellerons les principales.

Nous pratiquons l'excision d* après le manuel opératoire dont la description suit :

Il est indispensable, pour Teicécution de ce procédé, qui n'est qu'une modification de celui de Béer que nous décrirons plus bas, qu'une partie de la marge pupillaire soit libre, ne fut-ce (j[ae dans une étendue suffisante pour faire pénétrer Taiguille Ta plus fine.

Insfrumenis. -*- Si Ton opère sur le coté externe de l'œil, le couteau à cataracte de préférenoe, ou le couteau lancéolaire droit* une pince droite, une paire de ciseaux légèrement recourbés, suffisent, à la rigueur, pour Topération. Les mêmes instruments seront très courbes sur le plat (voy. les fig. 44, 45, 46 et 47), pour

(1) U sera boa de fixer ici Tesprit du lecteur sur la valeur de ces roots : exei' sion, déchirement, incision^ décollement et enclavement.

Veœcision (corertomie, iridectomie) a été créée par Wenzel. EUe consistée exciser une partie de Tiris.

Le déchirement (iridorhexis) a été imaginé par nons. Il consiste à saisir Piris près de ses adhérences anormales > à le déchirer et à Texciser.

L'incision (corétomie, iridotomie) à laquelle se rattache le nom de Ck$$M»t consiste à pratiquer dans Tiris une ou plusieurs incisions.

Le décollement (corédialyse, iridodialyse), créé par Scarpa, a pour bat de d^ tacher une partie de Tiris du ligament ciliaire.

Venclavement (corencleisis, corectopie), imaginé par Âdams et Himiy, coosiste à fixer une partie de Tlris dans une plaie de la cornée.

(2) Cette méthode sera invariablement applicable aux occluDions inc<mptèles de la papille et aux taches centrales de la cornée.

OPÉRATION DE LA Pt'PII.LR ARTIFlCfELLE. 527

que la manœuvre pui<<se s'exécuter par-dessus le nez du malade, si i*on doit opérer du côté interne de l'œil. Les instruments courbes sont encore d'un utile usage dans tous les cas ou I*œil est enfoncé dans Torbite et dans ceux où Touverture palpébrable est étroite; ils peuvent d'ailleurs toujours remplacer parfaitement les droits.

Il est cependant convenable, dans beaucoup de circonstances, de 86 munir d'autres instruments, dont voici la liste et l'emploi :

l** Deux élévateurs des paupières, pleins et suffisamment larges : ceux qui sont faits avec un simple fil de fer recourbé, laissant passer la conjonctive palpébrale dans leur ouverture. Ces instniments sont destmés à écarter les paupières Tune de l'autre, et i mettre le globe complètement à découvert.

2® Une pince à mors et fermant par une simple pr<?s8ion. Elle sert à fixer l'œil pendant tout le temps de l'opération. On l'implante à 4 ou 5 millimètres de la cornée sur la conjonctive bulbaire, et l'on essaie, par une pression convenable, de saisir, en même temps que la conjonctive, le tissu fibreux sous-jacent, pour éviter la déchirure de la muqueuse. L'aide, chargé de cette pince, rannène l'œil au centre de l'orbite pendant le temps de la ponction, tandis qu'il l'entraîne du côté opposé à la pupille artificielle, lorsque le chirurgien ayant saisi l'iris attire cette membrane au dehors.

3* Un couteau très mousse et très étroit, destiné à l'agrandiesèment de la plaie de la coniée. Celui dont je me sers est dessiné exactement dans la figure ci-dessous.

Fig. 43.

4^ Une érigne montée sur un mupebe, pour aller saisir l'iris dans la chambre antérieure s'il échappe aux pinces. Le crochet qu'on emploie pour le décollement remplit parfaitement ce but.

On a encore près de soi de petites éponges humides, mais ne contenant pas d'eau, pour enlever quelques gouttes de sang qui pourraient troubler la transparence de la cornée, et des linges ftns pour essuyer les paupières.

Position du chirurgien, du malade et des aides. — Elle peut à la rigueur être exactement celle que nous décrirons k l'article Cataracte; c'est-à-dire que le chirurgien et le patient seront assis.

528 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

tandis que l'aide chargé de soutenir la tête et de relever la paupière supérieure se tiendra debout derrière le malade.

Mais comme dans cette opération une immobilité parfaite de l'œil et du corps est indispensable, et qu'il est plus facile de Tobtenir lorsque le malade est couché, c'est dans cette position que je préfère pratiquer la pupille artificielle. La tête du malade est convenablement élevée sur des coussins un peu durs ; an aide la fixe en la maintenant au moyen des mains appliquées sur les tempes. L'opérateur, après s'être assuré que la lumière est convenable, soulève la paupière supérieure avec l'élévateur plein, iraplante la pince à ressort sur la conjonctive bulbaire du côté opposé à celui oii la pupille doit être pratiquée, et confie ces deux instruments à un autre aide.

Tout étant ainsi disposé, l'opération peut être facilement exécutée de la manière suivante :

Premier temps. — Ponction, — Le chirurgien, abaissant d'une main la paupière inférieure, s'il opère dans le bas de la cornée, et tenant le couteau lancéolaire de l'autre main , enfonce cet instrument dans la chambre antérieure, et pratique sur la cornée une ouverture d'environ 5 à 6 millimètres. Pour exécuter ce premier temps, le couteau lancéolaire est approché doucement de la cornée, à 1 millimètre environ de l'insertion de cette membrane sur la sclérotique, et dans un endroit qui doit correspondre par-

Fig. 44.

i , couteau lancéolaire courbe.

A, tache lencomateuse couvrant un peu plus de la moitié de la pupiUe.

B, iris sain, vu à travers la cornée demeurée transparente, G, partie de la pupille naturelle.

D, petite plaie faite par le couteau sur la cornée, tout près de la sclérotique.

faitement au centre de la portion conservée de la pupille naturelle, comme cela est représenté dans la figure 44. Placé d'abord, pen-

OpéRAnON DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE. 529

dantqn'iU'enfoncedansIe tissu de la cornée, dansunedireclion se rapprochant de la perpendiculaire par rapport à cette membrane, le coDteaa, dont le manche est abaissé aussitôt que la pointe a pénétré dans la chambre antérieure, se trouve alors parallMe au plan de l'iris, et s'avance jusqu'à ce que l'ouverture ait 5 millimètres ou au plus 6 millimètres d'étendue. Cela fait, le chirurgien retire vivement le couteau, et, par ce moyen, évite de vider la chambre antérieure pour introduire plus aisément la pince. Si l'incision ne peut être faite d'emblée par ponction, le chirurgien, après l'avoir commencée et lui avoir donné de 3 à 4 millimètres, ramène à lui l'instrument en suivant la même route, mais en appuyant sur l'un des angles de l'incision , de manière à l'agrfmdir de 2 ù 3 millig mètres encore.

Fig. *5.

La pointe dn conleaa 1, aprèi aroir pénétré dam la icléroiique, paiw derrière la cornée et arrive en iytat de l'irii B.

L'iacition D ne porte en auenne Tafon aar la cornue, de wne que la pupille artificielle qui lera Riite par ragraodiueinent du relte de la pupille uatarelle C, aura la pin* grande étendue poiiible, et que la cornée , A'aTanl poiol été Menée ne préientera point, ou au moina ne eoarra point let riMjiief de pré- ■eour nue tacbe à ta circonférence par le fait mtoie de riadiion.

Oo comprendra tout l'avantage de celte ponciion tur la Kléroiiqne, dans lei tu ob la cornée portera déjà noe lâche trèi large A, et n'aura coowrré n Inoiparenee que daoi gne petite étendue.

La figure 45 représente le moment où le couteau vient d'être II. S»

53Ô MALÀbiËS bb GLOBE DÉ L (ËlL.

introduit dans la chambré antérieure; rîiiôisio'ri ëèï*à àgrâtijié, soit en poussant rihstruinent p\\xs loin, ce qui est préféràbie, ëoit dans le mouveihent que le chirurgien fera exécuter à cet iiistruîrietit pour le faire sortir àe la chambfè antérieure.

La ponction de la cornée étant presque toujours suivie d'une opacité qui empiète sur la pupille artificielle, déjà, en général, étroite par elle-même, je pratique soUvëtit la ponction sur là sclérotique, à 1 millimètre et demi ou 2 millimètres de là cornée, Cônime cela est représenté dans la figure 45. Je suis en cela le conseil de Bénédict. Lorsqu'on fait ainsi la ponction, le couteau est dirigé de telle sorte que la sclérotique est attaquée obliquement ëeloh son épaisseur, c'est-à-dire coupée tn biseau.

Il n*y a aucun inconvénient à faire la ponction sur là sclérotique un peu plus grande que celle de la cornée. Pendant qu'on la termine, l'humeur aqueuse s'échappe au dehors, et la chambre antérieure disparaît par le rapprochement des membranes qui en constituent les parois. Un moment de repos est donné au malade si l'on n'a pas fixé Tœil avec les pinces, cas dans lequel l'opération est continuée sans interruption.

Deuxième temps. — Manœuvre de ht jÀHce. ^*^ Cet instrument est introduit par la plaie dans la chàlbbré ttfitëHeUt^) bù il saisit l'iris et l'entraîne au dehors.

Pour exécuter ce temps de l'opéfation avisfc régularité, le chirurgien a soin de diriger en avant la concavité de la pince, en sorte que le» hlb'rs ne blessent point la capsule ; il introduit l'instrument fermé et le pousse avec précaution jusqu'à ce qu'il soit avancé un peu plus loin que la marge pupillaire. Arrivée là, la pince est ouverte, et, sans qu'aucune pression soit exercée d'avant en arrière, on voit l'iris faire tout aussitôt une saillie entre ses branches, qui sont îmm'èdiàtement rapprochéfeë. Les Itiors ne servent pas à saisir l'iris ; ilç doivent rester libres et liè servent qu'à empêcher les branches de l'instrument de chevaucher l'une sur l'autre. L'iris; saisi par sa marge pupillaire, entre les branches de la pihCiB, est entraîhé hu dehors ; l'opérateur, quand il retire l'instrument, a isoiii d'en faire glissef lèâ mors sur la fkce concave de la cornée, en y prenant un léger point d'appui, afiti de ne point léser la capsule.

Quand la pince est sortie de la chambre antérieure, on continue d'entraîner l'iris, pour que la perte de substance à faire sur œlle

OPÉRATION DE tA PUPILLE âBTIFICISLLB. 531

mnnbratie porte jusque sur la partie du diaphragme qui est placée en regard de l'indsion faite à la comée ou à la sclérotique.

Ce deuxième temps, ou, pour parler plus exactemenl, la pfètnifere partie de ce deuxième temps de l'opération est représentée dans la figure 46.

Fig. 46.

1, fait voir la pJDce iotroduile dani la cbambn aaUricMe, la roMarité en kant; «ntre iei brancbu dd peuécarUet, os roit l'irii fiiiaMkae l^èreuillie.

La papille oataretle C «'«graDdil Aéik \ùt le tait de l'eagaftanU de l'iri* dau la pince (compare! cette pupille avec celle de la figure précédente).

L'opérateur, après avoir écarts lei brancbes de la pioce autant que la largeur da l'indaioa kértii<|DC D le loi pecmei, o'a plos ^u'à lea tuffmàtet pov aaiiir ririi at l'etUndner an deban.

B, lepréMuic l'irii lain ; A, e*t nue tacbe leueomalciue de la ciwnée.

Tyottième tempt.—Excmon de Tiris. — L'exécution de ce temps est beaucoup plus facile que celle des deux autres; le mieux, si cela est possible, est de la confier à un aide, le cbirargien ayant une main occupée par la pince, et l'autre maintenant la paupière inférieure abaissée. Si cependant on préfère exciser soi-même l'iris, on prend, de cette main, une paire de cbeaux courbes, dont la concavité doit regarder en avant quand on en appliquera les branches sur la cornée, tandis que de l'autre on stiit l'iris fixé par la pince, avec laquelle on ne doit exercer aucune

532 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

traction sur son tissu, sons peine de le voir se déchirer à l'instant. Four que la main qui tient les ciseaux agisse avec le plus de sûreté possible, on l'applique par sa face dorsale sur la joue dn malade, le pouce et le médius sont engagés dans les anneanx de l'instrument, et l'index est allongé sous les branches des ciseau, à l'endroit où se trouve placée la vis nécessaire à leur entrecroisement. On engage alors t'iris entre les branches de l'instniment, et on l'excise au ras de la plaie coméenne ou sclérotîcille. La ligure 47 représente le temps d'excision.

Fig. 47.

L'irii E est ludDUDu flié par la pince 1, et entntnri m debort m» |i fbm d'une petite bandelette triangulaire noirttre, dont la base repoM anr l« lèma ' de rinciaion.

Lci ciaesui 2, doat la eavitéest tournée en avant, sodI appliqués pretqMiv U cornée; l'iris, placé eolre le» branche», va être eicisé eiactemeal sur la pUe carndenne que D indique.

C, représente la nouvelle pupille, qui est quadrilatèie et d'un noir parikil.

B, fait voir le reste de l'irii laln.

A, »t une grande tacbe lencomoteuse de la cornée.

opération de ijl pupille abtificielle . 533

bemabqubs gub les accidents qui peuvent abriver ^£n1>ant

l'opération par excision.

Premier tempt, — Ponction, — Ce temps de Topération, bien que d'une exécution très facile, s'accompagne quelquefois d'accidents qu'il ne sera pas inutile de signaler*

I. Ponction sur la cornée, — A. Ouverture trop petite, — Si l'on reconnaît, avant de commencer le second temps de l'opération, que l'ouverture est insuffisante, rien n*est plus facile que d'y remédier. On introduit dans la chambre antérieure le petit couteau mousse dont le dessin est page 527, et quand on Ta fait pénétrer aussi loin que cela est nécessaire, on le retire en agrandissant la plaie, après avoir recommandé à Taide de tenir Ta»! immobfle au moyen de la pince fixée sur la conjonctive bulbaire. L'ouverture trop petite de la cornée rendrait fort difficile le second temps de l'opération , en empêchant la pince de s'écarter

d'une manière suffisante, et de saisir une portion convenable de

If " ins.

Lorsque le chirurgien n'a reconnu l'insuffisance de la ponction qu'après avoir déjà fait quelques tentatives pour entraîner le diaphragme au dehors, il y a ordinairement derrière la cornée du sang échappé de l'iris, et la manœuvre avec le couteau mousse pour agrandir la plaie cornéenne est plus difficile, parce qu'on peut risquer de pénétrer dans la chambre postérieure et de blesser la capsule. Cependant, si Ton tient la lame exactement appliquée contre la cornée à mesure qu'on l'introduit derrière cette membrane, on parvient à agrandir la plaie sans accident.

B. Ouverture trop grande, — Cet inconvénient de la ponction est le plus souvent sans conséquence pour le résultat de l'opération. Cependant, comme il peut arriver qu'une plaie trop grande de la cornée ne se réunisse pas facilement et qu'il s'ensuive une opacité, il est bon de ne donner à l'ouverture que l'étendue suffisante.

C. Ouverture trop éloignée de la sclérotique, — La pupille artificielle, exécutée selon le procédé que nous avons décrit, devant s'étendre depuis la marge irienne libre jusqu'au point le plus rapproché possible de la circonférence de la cornée, serait trop petite si la ponction n'était pas faite très près de la scléro-

534 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

tique. Ce serait là un inconvénient des plus graves, parce que dans tous les cas où la cornée n'offre plus de transparence ailleurs que dans l'endroit où la première tentative a été faite, il n* est plus possible de recommencer sur un autre point. J'ai vu bon nombre d'opérés par excision chez lesquels la vision , qui aurait pu être bonne, est imparfaite ou presque nulle par suite de la faute que je signale ici. D'ailleurs, la cornée présentant presque toujours un peu d'opacité dans le point où elle a été blessée, il est très raisonnable de pratiquer la ponction le plus loin possible du centre de cette membrane, et même, ainsi que je le fais dans presque tous les cas, de passer les instruments à travers une plaie de la sclérotique.

D. Otmeriure plus large en dehors qxien dedans. — « Lorsque l'humeur aqueuse s'écoule trop tôt, ce qui tient d'ordinaire à ce que le chirurgien a pressé trop fortement avec le couteau lancéelaire sur l'une des lèvres de l'incision, l'iris, venant s'appliquer avec rapidité iiontre la cornée,. serait infailliblement blessé si Tin* strument n'abandonnait promptement. la chambre antérieure. Quand on ramène à soi le couteau pour éviter cette lésion du dia« phragme, on n'a pas le temps de régulariser la plaie de la oomée en l'agrandissant, et l'ouverture prend exactement la forme triangulaire de la lame de l'instrument.

Deux autres causes peuvent encore produire le même résultat: la première, c'est lorsque, par suite de quelques reflets de lumi^ sur la cornée, il n'est pas possible de suivre avec exactitude le marche de la lame dans la chambre antérieure; la seconde, c'eet quand l'opérateur, inattentif à diriger convenablement le couteau, le tient trop parallèlement par rapport à la cornée en attaquant cette membrane, dont il laboure les lamelles dans une assez grande étendue, au lieu de pénétrer tout de suite dans la chambre antérieure. Quelle que soit, au reste, la cause de Tinconvénient que je signale, les effets en sont toujours les mêmes : c'est l'impossibilité d'écarter convenablement les mors de la pince lorsqu'elle est introduite, et la difficulté d'entraîner au dehors une quantité suffisante d'iris pour faire une pupille artificielle assez large.

On évitera toujours cet inconvénient quand on pourra se servir du couteau à cataracte ordinaire, au lieu du couteau lancéolaire.

II. Ponction sur la sclérotique, — L'ouverture trop petite ou trop grande, U blessure du corps ciliaire et de la capsule, et la

division des vaisseaux de la conjonctive, sont les principaux ace i dents à signe^ler lorsqu'on pratique la ponction sur la sclérotique. Je n'ai rien à dire ici de l'ouverture trop petite ou trop grande, les inconvénients en étant les mêmes que ceux dont j'ai parlé plus haut.

A. Blessv/re du corps eiliaire et de la capsule. — Lorsqu'on ponctionne la sclérotique, Tinstrument doit être poussé de manièpe à diviser cette membrane obliquement dans son épaisseur. Si la chirurgien a suivi une bonne direction, le couteau lancéol^ire en» gagé dans la sclérotique, à 2 millimètres environ de la cernée, passe derrière celle-ci, et, par conséquent, en avant de l'iris, ^^na blesser ni l'une ni l'autre de ces membranes. Pour bien faire c^te ponctiou, il e^t indispensable de connaître très exactement les attaches de l'iris, afin de faire pénétrer le couteau lancéolaire dans la portion de sclérotique comprise entre ces i^ttaches et ceUe§ de la cornée. Lorsqu'on ponctionne trop loin de cette dernière membrane, ou qu'on tient l'instrument trop perpendiculairement à la sclérotique, on pénètre dans la chambre postérieure à travers )e corps eiliaire, et l'on blesse l'appareil cristallinien.

Cette double blessure peut compromettre gravement les chance^ de succès; des vomissements, une vive inflammation, sont la con^? séquence fréquente de la lésion du corps eiliaire, et une cataracte lenticulaire suit de près Touverture de la capsule. Ces accidents nécessitent un traitement antiphlogistique énergique, et plus tard, si Ton parvient à éteindre l'inflammation traumatique, une opé-^ ration de cataracte.

B. Blessure des vaisseaux de la conjonctive. — Elle est très ifréquente, et même presque inévitable, quand on ponctionne la sclérotique. Cette lésion n'aurait, par elle-même, aucun inconvépient, s'il n'en résultait point un écoulement de ^ang quelquefois assez abondant pour gêner beaucoup le chirurgien pendant la mar nœuvre du second ternps de l'opération.

On peut, il est vrai, y remédier jusqu'à un certain point, en enlevant le sang au moyen d'épongés , mais cela occasionne au malade, dont l'œil est maintenu ouvert, une sensation si désagréable qu'elle n'est pas supportable pour quelques personnes. Il est préférable de laisser les paupières se fermer, et la petite hémorrhagie ne tarde pas à s'arrêter ainsi d'elle-même. ' Un autre inconvénient plus sérieux, c'est que si l'on essaie d'al-

536 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

1er saisir Tiris pendant que les vaisseaux divisés de la conjonctive laissent écouler le sang en abondance, il en pénètre dans la chambre antérieure au moment où les lèvres de la plaie de la cornée sont entr'ouvertes par la pince, et quun caillot vient souvent masquer pour quelque temps la nouvelle pupille qu'on est parvenu à faire. Dans certains cas, j*ai vu le sang fourni par la conjonctive et par Tiris s'organiser dans l'ouverture artificielle, et s'opposer longtemps à l'exercice de la vision. Toutefois, je me hâte de le dire, la ponction dans la sclérotique est toujours préférable à celle qu'on fait dans la cornée, et cela pour les motifs que j'ai indiqués plus haut.

Deuxième temps. — Manœuvre avec la pince. — La blessure de la capsule, une perte de substance trop petite de l'iris, et la dé« chirure de cette membrane dans la direction de ses attaches ciliaires à la pupille, sont les principaux accidents à noter ici.

A. Blessure de la capsule. — La pince doit être introduite dans la chambre antérieure, de telle sorte que les mors en touchent la cornée, et qu'ils dépassent la marge pupillaire. Si, au contraire, l'extrémité de l'instrument, pendant qu'elle avance dans la pu« pille, est dirigée vers la capsule, c'est-à-dire en arrière, il arrivera que la membrane du cristallin sera lésée et qu'il s'ensuivra inévitablement une cataracte. Rien n'est plus facile heureusement que d'éviter ce fâcheux accident, qui met le patient dans la nécessité de subir plus tard, ou même séance tenante, lorsque la

^ blessure de la capsule est bien constatée, une seconde opération plus sérieuse que la première. Si, en effet, on se sert d'une pince courbe au lieu d'une pince droite, qu'on en tourne la concavité en avant, en prenant soin, quand elle est dans la chambre antérieure, de presser un peu sur la cornée d'arrière en avant, comme on le fait avec le crochet pour le décollement, la blessure de la capsule devient presque impossible ou du moins très difficile.

B. Perte de substance trop petite dans V iris . — Cet accident peut tenir à plusieurs causes :

1° L'iris a été saisi à sa marge pupillaire dans une trop petite étendue ;

2o II n'a point été suffisamment entraîné au dehors, et s'est échappé de Tinstrument ;

3o II était adhérent à la cornée ou à la capsule, et la portion de pupille demeurée libre était trop étroite.

1* Lorsque l'opérateur n'écarte pas assez les branches de la pince (circonstance qui peut tenir à ce que la ponction de là cor* née est trop étroite), Tiris est saisi à sa marge dans une petite étendue» et Ton n'entraîne au dehors qu'une portion presque filiforme de cette membrane. La pupille artificielle, beaucoup trop étroite alors, ressemble à peu près à celle qu'on ferait dans le décollement en labourant l'iris avec le crochet, et ne permet pas l'accomplissement de la vision. Pour que l'iris s'engage entre les mors de la pince dans une étendue convenable, c'est-à-dire pour que la nouvelle pupille soit assez large, il est indispensable que l'écartement des branches mesure un espace de 4 à 5 millimètres au moins (une ligne et demie à deux lignes], et que la marge pupillaire, si la disposition des parties le permet, soit saisie dans une égale étendue. On entraîne alors une portion de diaphragme assez large pour pouvoir espérer que la base de la nouvelle pupille aura ime largeur égale à celle de l'incision de la cornée, c'est-à-dire 6à6 millimètres.

2* Lorsque l'iris n'est pas entraîné au dehors depuis sa marge jusqu'à ses attaches ciliaires, la perte de substance est trop petite pour que la vision s'exerce convenablement. Cela peut tenir à ce qu'on aurait saisi le diaphragme dans une si petite étendue, qu'il se serait rompu pendant qu'on l'attirait vers l'incision de la cornée; ou à ce que le tissu iridien aurait été ramolli par une inflammation chronique ; ou 'bien encore à ce que la cornée aurait été ponctionnée trop loin de ses attaches scléroticales. Dans ce dernier cas, il n'y a rien à faire ; au contraire, dans les deux premiers, une nouvelle introduction de la pince dans la chambre antérieure est indispensable, et l'opération pourra réussir, pourvu que cette manœuvre soit faite avec le plus grand soin, la rupture de l'iris occasionnant le plus souvent un épancheraent de sang dans les chambres, ce qui rend la capsule du cristallin plus difficile à éviter.

3" J'ai dit plus haut que la méthode par excision, telle que je Tai décrite, est applicable à tous les cas dans lesquels une partie de la pupille, même très petite, serait demeurée libre. Cependant, lorsque cette partie conservée est excessivement étroite, il peut arriver que l'ouverture artificielle soit oblongue et d'une largeur insuffisante, si le chirurgien n'a pas prévu le cas, et n'a pas légèrement modifié la manœuvre de la'pince. Dans une semblable circonstance, en effet, l'extrémité des branches sera portée le plus

538 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

loin possible, et le chirurgien agira comme dans le procédé de déchirement que nous étudierons plus loin. Saisir une grande quantité de l'iris, à droite et à gauche du reste de la pupille, est le but principal dans ces circonstances. Malgré cette précaution, cependant, s'il arrive qu'on fasse une pupille étroite et oblongue, on pourra l'agrandir aisément en introduisant de nouveau la pince courbe couchée sur le plat, et en saisissant l'iris près des adhérences pupillaires. Dans cette manœuvre assez délicate, pendant laquelle il faut surtout éviter la capsule, l'une des branches delà pince passe dans la chambre postérieure, tandis que l'autre demeure en avant de l'iris.

Ç. Déchirure de Viris dans la direction de ses attachée ei* liaires à la pupille. ^- Cet accident, très commun, arrive lorsque le chirurgien, après avoir introduit la pince dans la chambre antérieure, saisit l'iris depuis la marge pupillaire jusqu'à l'incision pratiquée sur la cornée ou sur la sclérotique. Pour que le diar phragme soit régulièrement entraîné au dehors , il est facile de concevoir qu'il ne doit être saisi que dans une petite étendue de sa portion libre, et que si la pince le prend dans la totalité d^ sa surface en regard de la ponction cornéenne» et selon la loqgaenr de la pupille à exécuter, il arrivera infailliblement que, dans le moment même où le chirurgien ramènera l'instrument à lui, \\m sera déchiré près de ses attaches ciliaires, car ce point sera entrmné le premier au dehors. Du sang s'échappera alors dans li| chambre antérieure, et la nouvelle pupille sera masquée longtemps par des caillots.

Troisième temps. — Excision de Viris, — Ce temps de l'opération étant très facile, il est rare qu'il ne soit pas exécuté convenablement. Pourtant il peut arriver que l'excision du diaphragme n'étant pas faite assez près de la cornée, une portion de l'iris, d'abord entraînée au dehors, se réduise et masque ainsi une partie de la nouvelle pupille, ou bien demeure enclavée entre les lèvres de la plaie de la cornée, et occasionne une opacité de cette membrane. Dans ce troisième temps, si l'on est inattentif, la cornée peut aussi être intéressée par les ciseaux : ce sont là deux accidents qu'il suffit de signaler.

J'en donne la description comme point de comparaison avec le prooédé qni vient d'être décrit.

Ces remarques pratiques sur le procédé que nous suivons pour Topération de pupille artificielle par excision étant faites, décrivons les principaux procédés indiqués par les auteurs.

L'excision de l'iris est faite le plus généralement à travers la cornâe (l). Dans cette méthode, le diaphragme est excisé iantSi sur place, tantôt après avoir été entraîné au dehors. Le procédé de Wenzel se rattache à la première de ces pratiques, celui de Béer à la seconde. Ils suffisent dans tous les cas où l'excision est indiquée. De nombreuses modifications ont été apportées à l'un et à l'autre, et sans un avantage bien marqué.

Procédés dans lesquels Viris est excisé sur place.

Procédé de Wenzel (2). — On place le malade comme pour Topération de la cataracte ; on plonge le kératotome dans la cornée de la même manière que pour Textraclion du cristallin; quand la pointe est parvenue à une demi-ligne à peu près du centre de l'iris, on enfonce l'instrument environ de la profondeur d'une demi-ligne dans cette membrane, et par un léger mouvement de la main en arrière, on le fait ressortir environ à trois quarts de ligne de l'endroit dans lequel on l'a plongé. Alors, en poursuivant l'incision de la cornée, comme dans l'opération de la cataracte, avant que cette incision soit terminée, l'iris est coupé et présente un petit lambeau d'à peu près une ligne. Cette section de l'iris ressemble assez à celle de la cornée, et elle offre, comme elle, un demi-cercle. L'instrument ayant terminé la section de la cornée , on introduit des ciseaux fins dans l'ouverture de cette membrane, on coupe net \^ petit lambeau de l'iris, et il en résulte une pupille artificielle, qui quelquefois se trouve assez ronde par la rétraction subite et égal^

(i) Od a essayé de pratiquer riridectomie par la sclérotique. Riecke est Tiaventeur de cette mélhode, qui ne présente aucun avantage. Il déprime le cristallin avec des ciseaui-aiguilles, forme un pli à Tiris et Feicise. Muter a essayé d'eiécuter la même opération à travers la cornée et la sclérotique à la fois. Ces deui procédés sont tombés dans roubli qu'ils méritent.

(2) Wenzel, 1. 1, p. 130.

540 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

de toutes les fibres incisées. .. Par cette méthode, on peut en même temps extraire le cristallin, si on le juge convenable.

Procédé de Sahaiier (I). — La cornée étant incisée comme pour l'extraction de la cataracte, Topératettr fait soulever le lambeau avec une curette, saisit le milieu de Tiris à l'aide d'une pince, et en excise une portion au moyen de petits ciseaux courbes sur le plat. Arnemann (2) et Forlenze (3) ont modifié le procédé de Sabatier, qui ressemble beaucoup à l'opération que rapporte Janin, dans son mémoire sur l'imperforation de l'iris (p. 301). Le premier enlève une partie de l'iris par une incision circulaire; le second saisit cette membrane et l'attire en avant avec une petite pince-érigne, puis il excise la portion saisie, et fait l'extraction du cristallin, qu'il soit ou non opaque.

Viennent ensuite les procédés dans lesquels on a employé les instruments composés, qui ont reçu les noms les plus singuliers qu'on puisse imaginer. Ce sont des raphiankistrons^ des irianki" sirons, des plomisesy et des emporte-pièce de toutes sortes. Parmi ces derniers, on remarque celui de Physick, qui ressemble à une pince, et dont les bords sont arrondis, perforés et à mortaises; et ceux de MM. Leroy d'EtioUes etFurnari. L'instrument de M. Leroy est une espèce de guillotine assez semblable à celle que Demours a employée pour l'ablation du staphylôme, et du même mécanisme que l'instrument qui sert aujourd'hui à la résection des amygdales. Celui de M. Furnari est une pince à double bascule, qui fonctionne comme la pince de Physick.

Procédés dans lesquels l'iris est excisé après avoir été entraîné

au dehors.

Procédé de Béer. — Une petite incision, large au plus d'une ligne, est faite à la cornée près de la sclérotique. L'humeur aqueuse s'écoule, et l'iris, dont la marge pupijlaire est libre en entier ou en partie, vient faire hernie dans la plaie. La petite tumeur est saisie au moyen d'une pince ou d'un crochet fin, et on l'excise au ras de la plaie avec les ciseaux de Daviel.

Lorsqu'une portion de la pupille a disparu par une synéchiean-

(t) Sabatier, Médecine opératoire^ l, IV, p. 377.

(2) Arnemanu, System, der chirurgie. Gottiague, 2t. th., p. 199.

(3) Forleaze, Considérations sur la pupille artificielle. Strasbourg, 1805.

térieure ou postérieure, le bord iridien demeuré libre est entraîné au dehors au moyen du crochet introduit par la petite plaie de la cornée, et est excisé de même.

Si toute la pupille a disparu par une synéchie antérieure, l'iris est harponné près de sa grande circonférence avec le même petit crochet ou des pinces, et l'on enlève la portion saisie.

Une modification avantageuse apportée à ce procédé est due à M. Lallemand, de Montpellier. L'iris, accroché au moyen d'une petite érigne double, est tordu sur lui-même par un mouvement de rotation de l'instrument avant d'être entraîné au dehors. Gibson fait une ouverture plus grande à la cornée, et comprime le globe pour déterminer la hernie de Tiris qu'il coupe avec des ciseaux droits. Walther imite Gibson dans la compression du globe, et adopte, au reste, le procédé de Béer sans aucune modification.

Appréctation et application de la méthode. — L'excision est de toutes les méthodes la plus certaine ; c'est celle qui offre le moins de chances à la réocclusion de la pupille par de fausses membranes.

Elle est applicable à tous les cas (T occlusion incomplète de la pupille, sans exception. ' J *'

La plaie de l'iris donne ordinairement peu de sang dans la chambre antérieure, et ne produit qu'une" inflammation très modérée. Celle de la cornée, dans la très grande majorité des cas, se réunit presque immédiatement, en sorte qu'on peut laisser l'oeil découvert dès le troisième ou le quatrième jour. Cette opération permet de placer la pupille près du centré de la cornée, et c'est là une condition favorable à la netteté de la vision. Le procédé de Béer, modifié comme je l'ai indiqué, me paraît devoir être préféré à tous les autres ; celui de Wenzel est rarement utile ; je l'ai rejeté depuis longtemps de ma pratique (1).

(1) Il coiiTient, quand il s*agil de choisir le procédé de la pupille artificielle, dans les cas d'une synéchie antérieure ou postérieure en apparence complète, de cODieîller de fréquentes instillations de belladone. On parvient souvent par ce moyeo à reconnaître qu'il reste une très petite partie de la.jpiupille. Cette partie (ùt-elle assez étroite pour ne recevoir qu'une pointe d'épingle, indique que, de ce câté. au moins, les exsudations ne s'étendent pas au loin sur la capsule et que les ehances de Topera tion sont très favorables.

542 MALADIES bu GLOBE DE l'ŒIL.

JbiOHUËUBMENT (tridorhexis) j[l>.

Les accidents qui suivent le décollement de Tiris, Tintcertilude du chirurgien sur les résultats de l'opération ^ et bien d'autres observations qui 8*appliquent à cette méthode d'opérer la pupille artificielle m'ont conduit à me poser les questions suivantes (2) :

lo La pupille naturelle étant complètement fermée, aU lieu èe rompre les attaches naturelles de Tiris comme dans le décdlevient, serait-il plus dangereux de le déchirer dans le point le plus rapproché possible de ses adhérences morbides ( ûtk d'ftutres termes, réveillerait-on l'inflammation à la suite de laquelle la tue s'est perdue?

3° Si l'iris est adhérent à la capsule et qu'une fausse membrane .ferme la pupille naturelle, n'ouvrira-t-on pas la capsule en déchirant le diaphragme, et n'occasionnera* t- on pas la formation d'une cataracte 1

3» En déchirant l'iris du centre à la circonférence, la nouvelle pupille sera-t-elle assez large? La base de cette pupille ne serat-elle pas en partie masquée par la tache que laisse après elle la blessure que l'on aura dû faire à la cornée!

4** Des accidents inflammatoires, des névralgies, etc., serontils la conséquence du déchirement de l'iris comme après le décollement î

5° La guérison sera-t-elle prompte ?

6° Le procédé est- il d'une exécution difficile?

Réponses :

1. Il y a théoriquement un avantage incontestable à saisir l'iris le plus près possible de la marge pupillaire, parce que, de cette manière, on respecte le corps ciHaire et, en même temps que l'on évite au malade la douleur de cette rupture, qui est le plus souvent horrible, on ne court pas le risque d'avoir, après l'opération, des névralgies et des inflammations à la suite desquelles la pupille artificielle se ferme; on évite aussi par là de nombreuses chances d'atrophie de l'œil. La pratique a démontré que les parties de l'iriâ autrefois malades ne s'enflamment pas, et que la petite traction brusque nécessaire pour déchirer l'iris n'y produit aucun changement.

(1) Cette méthode sera appliquée à toutes les occlusioDs complètes de la pupille.

(2) Extrait de mon atlas, Journal des connaissances médico-chirurgicales ^ 1850.

2. Cette question m*a vivement préoccupé, car elle est capitale en ce qui touche l'application du procédé de déchirement aux cas de synéchies postérieures. Heureusement les adhérences de Tiris * à la capsule résistent avec énergie, et Tiris que Ton saisit seul et trfes facilement en deçà de ces adhérences, se déchire sans aucune (difficulté. Les yeux représentés dans les figures 63, p. 557; 65, îp. 559, et 66, p. 560, ont été dessinés dans le but ^e répondre pratiquement à cette question ; j'ajouterai que je n*ai pas encore Vu d'exeniple de cataracte produite par la déchirure de la capsule dans Tapplicatioii du procédé, bien que je Taie exécuté un très grand nombre de fois depuis près de dix ans.

3. La pupille àirtifîcielle que Ton fait èh saisissant l'iris au centre, et en le déchirant de là vers la circonférence, est exactement et doit être exactement de même grandeur que si Ton agis- Bait en sens inverse, puisque les fibres de la membrane rayonnent toutes de telle sorte que les espaces qu'elles offrent entre elles représentent de petits triangles dont la base repose sur la circon« fërence de la cornée, tandis que les sommets sont dirigés tous vers le centre. Quant à la tache que peut produire la plaie de la cornée, on l'évitera plus sûrement en ponctionnant obliquement presque sur la sclérotique ; elle est ordinairement insignifiante.

4. Les accidents inflammatoires sont si insignifiants après le déchirement, que des yeux déjà en voie d'atrophie, comme celui de la figure 58, p. 554, et qui n'auraient certainement pas résisté 4 une opération de décollement, n'en ont présenté aucun, et, de plus, ce qui est surtout remarquable , ne se sont nullement ramollis depuis l'opération à un plus haut degré qu^ils Tétaient avant. Dans aucun cas je n'ai vu de ces terribles névralgies que l'on observe si souvent après le décollement.

6. Il ne faut, pour obtenir la guérison quand l'opération a été bien faite, que le temps nécessaire à la réunion de la petite plaie de la cornée par première intention, c'est-à-dire quelques jours^ trois ou quatre ordinairement. Il est évident que la lymphe épanchée dans les lamelles trouble la vue plus de temps, qu'il faut de huit à quinze jours pour que la lumière pénètre librement dans Tœil, et pour que la vision acquière de la netteté.

6. Rien n'est plus simple que l'exécution de ce procédé, qui. éauf tth tempo, mais le plus important, est exactement le même que celui d^excîsion tel que je l'ai décrit plus haut. Quand l'œil est bien fixéi je n'y vois certainement pas plus de difficulté qu'à pratiquer

544 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

une saignée, et certes, ma plus vive préoccupation, en écrivant ces lignes, est la crainte que Ton ne voie une exagération là où il n'y a que la réalité la plus sérieuse. J'affirme aussi avec conviction que les procédés d! excision et de déchirement s'appliquent, dans les conditions que j'ai indiquées, à tous les cas pathologiques dans lesquels la pupille artificielle doit être faite (1); j'ajoute que cette opération, véritable épouvantail des chirurgiens, et dont le succès est Texcpption, est ainsi ramenée à une simplicité et à une facilité d'exécution telles que je ne sais par quels mots faire passer ma conviction à cet égard dans Tesprit du lecteur.

Description du procédé par déehlrement.

Procédé de V auteur, — Le malade doit être couché sur un lit assez élevé et assez étroit pour que le chirurgien et les aides (il en faut au moins deux), puissent manœuvrer avec facilité. Le chirurgien se place à la droite, à la gauche du malade, ou derrière la tête du lit, selon qu'il veut faire la pupille artificielle sur l'œil gauche, sur l'œil droit ou à la partie supérieure de la cornée.

Les paupières sont écartées au moyen de mes petits élévateurs pleins, et l'œil est tenu immobile avec une pince fermant à ressort et fixée sur la conjonctive, près de la cornée, dans le point opposé à celui de la ponction, pour empêcher l'œil de fuir quand le couteau pénètre dans la chambre antérieure (voy. fig. 44, p. 528). Les aides tiennent chacun un élévateur ; l'un soulève la paupière supérieure et tient la tête du malade, l'autre abaisse la paupière inférieure et fixe l'œil avec la pince.

Premier temps, — Ces dispositions étant prises, le chirurgien, armé d'un couteau lancéolaire ou d'un couteau à cataracte (droit ou courbe, selon que l'on opère ou non par-dessus le nez du malade, ou que les bords orbitaires sont ou non très saillants), ponctionne avec la plus grande précaution la circonférence de la cornée à l'endroit précis de l'insertion de cette membrane sur la sclérotique, et pénètre dans la chambre antérieure, parallèlement (2) à l'iris, jusqu'à ce qu'il ait fait une plaie d'environ 4 mil-

(1) Les conditions exceptionnelles dans lesquelles Topératioa de la cataracte et celle de la pupille artificielle doiveat être faites en même temps,ou à distance Tune de Tautre, seront exposées dans le troisième volume (voy. Cataracte),

(2) Avant d'attaquer la cornée, le chirargiea devra toujours g'assiirer si le parallélisme du couteau et de Piris peut être facilement établi quand riDsiro-

OPÉRATION DE LA PUPILLE ARTiFiaELLE. 545

limètres au plus (voy. fig. 45, p. 529). II agrandit la plaie en sortant si elle n'a pu être faite assez large en poussant l'instrument. Au moment où le couteau sort de la chambre antérieure, les élévateurs doivent presser un peu moins sur les paupières, afin que rhumeur aqueuse s'échappe avec lenteur, et, s*il est possible, qu'elle soit en partie conservée.

Ce premier temps achevé, le chirurgien, après avoir déposé le couteau, prend une pince courbe de la main qui a fait la ponction, et une paire de ciseaux courbes de l'autre main.

Deuxième temps, — La pince, tenue la concavité en avant, est introduite fermée dans la chambre antérieure, et poussée jusqu'à ce que les mors touchent la face concave de la cornée dans le point en regard ou le plus rapproché possible des adhérences (voy. fig. 50, p. 547). Arrivée là, la pince s'ouvre et, au même instant, l'iris vient faire une saillie entre les branches de l'instrument (voy. fig. 51).

Troisième temps. — L'opérateur saisit l'iris aussi largement que possible entre les branches et non avec les mors de la pince du côté des adhérences, et le déchire par une traction brusqve et calculée de telle sorte que la pince ne parcoure pendant ce mouvement que le trajet le plus limité possible et qu'oUe reste dans la chambre antérieure (voy. fig. 52). Aussitôt qu'il a cédé, on entrdne rapidement l'iris au dehors et sans secousse.

Quatrième temps, — Au même moment, les ciseaux sont approchés, et l'iris, toujours maintenu par la pince, est excisé (voy. fig. 53, p. 548).

S'il arrive que l'iris se brise entre les lèvres de la plaie, on va l'y chercher avec la pince; si du sang s'est épanché dans la chambre antérieure, on entr' ouvre la plaie avec un stylet fin et on le laisse échapper. On maintient les yeux du malade fermés deux ou trois jours avec du taffetas d'Angleterre.

Il suffit, pour résumer les divers temps du procédé d'iridorhexis, de jeter un coup d'œil sur les figures ci-dessous en lisant les quelques lignes suivantes :

ment aura péaétré dans la chambre anlérieure. Il suffit, pour 8*eD assurer, d'approcber la pointe de la cornée, d'établir ce parallélisme avant d'avoir toaché rfleti, et, 8*11 n'existe pas, d'entratner Tceil dans le sens opposé à la ponciion ou de prendre un instrument courbe.