II

514 MALADIES DU OI.OBK DE l/cEIL.

M. Ad. Richard en a observé et décrit un tout à faitsemî)lable (1). Un jeune hoïTime de vingt-six ans entre à l'hôpital, voyant très bien de l'œil droit, mais aveugle de Toeil gauche depuis trois mois. Blessé p^r un instrument tranchant dans sa pre< mièpe enfance, il parvint à Tâge de vingt-deux ans sans s' apercevoir dé la faiblesse de la vue. Quatre ans avant le mcnrient de Texamen, douleurs fréquentes dans l'œil gauche, photophobie, injection. Trois mois avant l'entrée à l'hôpital, la vue est complètement perdue. Voici ce que Ton constate. En haut et en dehors de la cornée, cicatrice blanche linéaire, derrière laquelle toute la moitié supérieure de la chambre oculaire est occupée par une tumeur qui, limitée en haut par la circonférence de la cornée, est à son bord libre régulièrement bilobée. La pupille est remplacée par une simple ligne noire, formée par la réunion de ces deux lèvres. La tumeur est lisse, de couleur bleuâtre, opaline, et seipble contenir un liquide. Vfiscularisation profonde du grand angle de Tœil. Après avoir fait disparaître toute trace d'inflammation et de douleur, M. Richard, par quelques instillations d'atropine provoqua Técartement de la petite fente pupillaire ; puis, ayant pratiqué une petite ouverture à la cornée avec le couteau, il chercha et parvint, avec des pinces fines , à broyer le kyste. Mais au lieu d'être une poche remplie de liquide, on vit que la tumeur était une masse molle, gélatineuse, infiltrée d'un suo glutineux. Le chirurgien en détruisit la plus grande partie; lopératîon n'eut aucune suite sérieuse, et il ne resta qu'un tiers environ de la tumeQr,tout à ftiit dans le haut de la chambre antérieure. La pupille fut en partie rétablie, mais irrégulière et retenue par une synéchie. Il vue, en partie rétablie, resta toujours trouble.

Le professeur Stœber a publié dans le même recueil (tome II, page 55), un fait analogue observé chez une jeune fille qui, Bnn auparavant, avait reçu sur Tœil un coup violent. La tumeur avait commencé à se développer trois mois après l'accident. La vue était conservée, mais l'œil devenait facilement le siège d'qne ^ivQ Wtation, et alors il y avait un peu de phptophobie; la tumei|r, traW' parente, avait le volume d'un gros pois. On essaya cje broyer k kyste avec des pinces introduites par une ouverture faite à la corr née; le résultat, incomplet, fut la diminution du kyste des deux tiers et l'amélioration de la vue. Mais au bout de deux mois, à la

(1) Gazette hebdomadaire, 1854, 1. 1, p. 10S2.

TUMEURS DE l'iFIS. 816

suite d'imprudences réitérées, la maladie reparut, et la jeune fille se retrouva exactement duns le rpême état qu'avant l'opération.

Il existe, enfin, un quatrième fait de kyste de l'iris, dû au docteur Walton, et publié dans le numéro d'octobre 1854 des Annales d'oculistique^ page 195. Sa brièveté nous permet de le rapporter en entier.

" Une fîlle^ à Tâge de six ans, se blesse Tœil droit avec une paire de ciseaux ; la perte de la vision s'ensuit. A Tâge de dix-huit ans, elle est examinée par M. Walton. Le globe de l'œil est un peu affaissé et légèrement enflammé. Une cicatrice, située à la partie supérieure de la cornée ets'étendant de son bord interne pre^sque jusqu'à celui du côté opposé, indique la nature de l'affection. L'iris n'a point été poussé en avant. La moitié supérieure de la chambre antérieure est occupée par un kyste à demi opaque ; il paraît uni à la cicatrice de la cornée et l'est certainement avec le bord de l'ouverture pupillaire. L'iris est refoulé en arrière, concave, aminci. Il existe beaucoup de douleur. »

Ce fait est moins complet que les deux précédents ; mais il n'en est pas moins intéressant en ce sens qu'il prouve, comme eux^ qu'une blessure de la cornée peut déterminer la formation d'un kyste de l'iris.

TBiJn'EMBNT DES TUMEURS DB l'iris. — Le traitement des di* vertes tumeurs de l'iris est fort différent. Lorsqu'il ne s'agit que d'abcès se montrant pendant la durée d'une iritis, c'est cette àet^ nière maladie qui doit être combattue par des antiphlogistiques. Lorsqa'pn # quelque raison de croire que Id tumeur ost I9 résultat d'une affection syphilitique, on prescrit un traitement convenable 4lWt \^ iperçure fait la base. D'abondantes onctions d'onguent nupoUtain autour de l'orbite m'ont toujours paru très utiles dans

fi» CfU|.

Qqand la maladie se présente sous la forme d'une tumeur vas^ cnlaire, et demeure renfermée dans la chambre antérieure» auono traitement ne doit être mis en usage, surtout si la vision est bonne. Ji>rsque, au contraire, la végétation traverse la cornée, elle sera réprimée au moyen de caustiques ; et si eela ne sufiBt point, on enlèvera avec le couteau à staphylôme toute la partie antérieur^ du globe.

ARTICLE XXL

Cette opération, qui a pour but d'ouvrir aux rayons lumineux un passage jusqu'à la rétine quand le passage naturel a été fermé par diverses conditions pathologiques, a été exécutée pour la pre< mière fois par Chéselden en 1728. Elle est connue en Allemagne sous le nom de corèmorphose (xow, pupille; pofywoacç, formation).

L'opération de la pupille artificielle est considérée par la plupart des chirurgiens comme une ressource presque désespérée pour le malade; cela tient évidemment à des idées erronées sur la difficulté du manuel opératoire, qui en réalité n'existe pas.

J'espère démontrer, en dégageant la description des procédés de tout ce qui est inutile, et en réduisant le nombre à deux seulementy applicables à tous les cas possibles, j'espère dénnontrer, dis* je, que la pupille artificielle est une ressource aussi sûre que précieuse pour le malade, et que l'exécution, loin d'être difficile, présente, au contraire, la plus grande facilité.

Pendant ces dix dernières années de ma pratique déjà longue, j'ai exécuté un nombre extrêmement considérable de pupilles artificielles devant les médecins qui suivent mon cours de clinique, et j'ai la satisfaction de les avoir convaincus que tout chirurgien peut faire convenablement cette opération.

nèfles nfëiiémles relut! ires à ropératl^n.

U opération de la pupille artificielle est indiquée quand 1*10 des yeux étant détruit, l'autre présente une occlusion complète ou presque complète de la pupille par de fausses membranes («ynichie postérieure). Cette atrésie est ordinairement la suite d'une iritis. Des exsudations sécrétées dans la pupille ont oblitéré celte ouverture fortement contractée pendant l'inflammation.

Lorsque Y occlusion est entière^ il y a toujours en même temps une fausse cataracte. Cette cataracte, dans les cas les plus nombreux, peut se trouver limitée au diamètre de la pupille ; génértlement elle n'est pas très étendue.

Lorsque V occlusion de la pupille est incomplète ^ il y a sur les points adhérents de la marge pupillnire des exsudations plus w

moins larges contenant quelquefois du pus épaissi ou du sang, et sur la capsule des taches plus ou moins étendues de pigmentum uvéen, qu'il faut bien se garder de prendre pour la pupille normale. Le malade, presque aveugle dans le cas d'oblitération incomplète, lorsque le reste de la pupille est très étroit, distingue bon nombre d'objets après des instillations suffisantes de belladone.

On pratique encore V opération de la pupille artificielle^ quand la pupille malade a disparu complètement ou presque complètement par une synéchie antérieure (adhérence entre l'iris et la cornée). La disparition de la pupille est alors la suite de larges ulcérations ou plaies du centre de la cornée, qui ont été traversées par la marge pupillaire.

La pupille artificielle sera en outre encore indiquée quand il y aura une tache centrale de la cornée. Dans cette circonstance, la pupille a le plus souvent conservé ses conditions normales; c'est la cornée qui, opaque dans son centre, ne permet point aux rayons lumineux d'arriver au fond de l'œil. La vision est détruite ou fortement gênée; le malade ne peut voir les objets que décote. Très souvent la tache existe sur les deux yeux à la fois ; elle est fréquemment le résultat d'une ophthalmie purulente, et s'accom • pagne assez ordinairement d'une cataracte centrale végétante {voy. Cataracte],

On pratiquera enfin \ opération de la pupille artificielle quand, la cornée étant sur le point d'être ouverte dans une grande éten* due par une perforation ulcéreuse, il y a danger que la pupille naturelle disparaisse en entier.

Ces divers états pathologiques ne sont pas les seuls qui rér clament l'opération. Nous avons vu, en parlant de X oblitération de la pupille (voy. page 489) que la cécité, selon Wrisberg et Rœmer, peut être due à la persistance de la membrane pupillaire, ce que nous n'avons pas encore observé ; l'opération est donc encore applicable dans ce cas. L'atrésie pupillaire est aussi le résultat d'un grand nombre d'opérations pratiquées sur l'œil ; elle est surtout fréquente après celle de la cataracte. Les affections syphilitiques, en frappant l'iris, déterminent la formation de fausses membranes qui diminuent ou oblitèrent la pupille. Le staphylôme opaque partiel de la cornée, le staphylôme transparent nécessitent également dans beaucoup de cas l'opération dont nous nous occupons. Chacun de ces états morbides peut être ac-

619 UALAOmS JHJ OLOB£ DE l'cEIJL.

oompagné» dans l6s autres parties de l'œil, de déâordreA plu« ou moins graves, auxquels on doit porter la plus grande attention avant de pratiquer la pupille artificielle.

Passons en revue maintenant certaines questions qui sont en dehors des altérations pathologiques :

A. Lorsque le malade voit bien d'un œil^ C opération d& fa

pupille aftificiellê serait -elle contre-indiquèe f

■ft Le plus souvent, mêoie en cas de suecès, disent la plupart des

auteurs, on n'obtient qu'un rë^^ultat négatif, par ce motif que le parallélisme des axes visuels étant détrait, il s'ensuit un trouble général de la vision, qui force le malade à tenir feraié Taeil opéré pour éviter la diplopie. Ce ne serait que dans le cas tout exceptionnel de la persistance de la membrane papillaire, oomne dans le cas rare oii la pupille artificielle pourrait être plaeée au œntre de Tiris, qu'il serait permis de la pratiquer, car autrement il serait difficile de ne pas léser le cristallin et la capsule, ce qai néeessiterait nne seconde opération, après laquelle, même si eHe réussissait, la réfraction serait modifiée. Encore, le plus souvent, après des tentatives de cette nature, le malade serait-il obligé de tenir fermé Tceil opéré pour mieux voir de son œil sain.

Il y a dans ces craintes une grande exagération : d*après moa expérience personnelle, au contraire, on peut sans danger pratiquer l'opération de la pupille artificielle quand l'un des yeux est sain, pourvu que l'œil malade présente certaines conditions. Loin d'avoir un résultat négatif par défaut de parallélisme, un trouble général de la vision, une diplopie gênante, on améliore certainement la vue de l'opéré. J'ai pratiqué souvent Topération dans ces conditions, et je n*ai pas vu un seal cas dans lequel les malades aient eu à s'en repentir. La règle générale ne peut donc pas être prise ici au pied de la lettre, et devra subir des exceptions.

Les conditions indispensables pour l'exécution de Topération, quand l'un des yeux est sain, sont que la pupille naturelle soit masquée en totalité ou en partie par un leacome; qu'dle n'ait disparu qu'incomplètement par synéchie antérieure ou postérieore; que le côté interne de la cornée soit transparent. Dans tous les cas où l'on pourra établir la pupille artificielle sur le coté interne de Tœil, le parallélisme des axes optiques ne sera pas détrait, et la visioii sera meilleure quand le malade tiendra les deux ytiix

0P£RAT10N l>B Ui PUPILLE ARTUICIËLLE. 919

ouverts. L'opéré se trouvera exactement dans le même cas que les personnes qui voient un peu confusément d'un œil-, et assez bien de l'autre quand elles essayent ces organes isolément, maiâ qui ont une vue parfaitement bonne qtiand elles regardent des deux yeux à la fois. D'un autre côté^ rien ne console tant un malade* qui a cessé de voir d'un œil, que d'en recouvrer l'usage^ ne fût-il que suffisant pour se conduire ; il cesse à l'instant de craindre de perdre l'œil sain, et retrouve sa tranquillité. N'est-ce pas assez de raisons pour consentir à faire une opération des plus fa* eiles, des moins compromettantes de la chirurgie !

B. L'opération sera-i-elle faite sur un œil qui permet au maîude de se conduire ?

La solution de cette question peut être donnée dans un sens négatif ofi afSrmatif, selon les conditions de l'organe. Si la cornée est malade dans presque toute son étendue, et que l'ouverture qui permet au malade de voir ne puisse être agrandie pour ce tnotif< il est évident qu'aucune tentative ne devra être faite. Mais, au contraire, quand la cornée est transparente dans une grande par* tie de sa surface, que la pupille est très étroite et l'iris sain, la pupille artificielle est indiquée. Il y a, en effet, dansde sentbiables conditions les chances les plus heureuses de rendre au malade assez de vue pou^ qu'il puisse s'occuper de choses qui exigent une vkion passable; refuser de faire une opération en de telles circon* stances serait, à mon sens, mériter le reproche d'une timidité mal entendue. U excision seule est indiquée dans ce cas,

C. L époque depuis laquelle la pupille est fermée sercht^elle prise en considération?

Ce ne sera que longtemps après la complète guérison de l'inflammation qui aura amené la cécité^ que la pupille sera prati* tiquée. On n'oubliera pas qu'une opération faite prématurément, c est-à*dire alors qu'une inflammation sourde régnerait encore au fond du globe, serait suivie d'un insuccès, et pourrait même amener les accidents les plus sérieux pour l'organe. Elle sera éloi gnée ou rejetée s'il existe une affection sérieuse des paupières^ comme un entropion, un trichiasis rebelle, une tumeur d'un oertiin tolume. Il en sera de même lorsque des granulations épaisses

520 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

siégeront sur la conjonctive, que cette membrane et le tissu cellulaire sous-jacent seront parcourus de vaisseaux variqueux, et que la sclérotique présentera quelques bosselures bleuâtres ou des plaques plus ou moins élevées, signe d'une choroidite ancienne. L'atrophie du bulbe, lorsqu'elle sera très avancée, contre-indiquera la pupille artificielle, qui réussira pourtant quelquefois) dans le cas où le globe ne présenterait qu'un peu moins de consistance. L'hydrophthalmie et le sj^nchisis très ancien, compliqués de l'occlusion de la pupille par de fausses membranes, s'opposeront au succès de l'opération, dont le pronostic sera au moins très réservé.

D. La cornée est-elle transparente ; la chambre antérieure esi'elle conservée f

La cornée doit être transparente dans une étendue suffisante, en regard de la perte de substance qui sera faite dans l'iris ; sans cette condition, le résultat de l'opération étant nul ou à peu près, il vaut mieux ne la point tenter. Toutefois j'ai opéré dans dételles circonstances, et quelques malades se sont trouvés bien heureux de pouvoir reconnaître quelques objets, bien qu'il leur fut impossible de se conduire seuls.

Lorsque la transparence de la cornée est suffisamment large, on doit rechercher si en arrière il y a une chambre antérieure, ou au moins un espace, fût-il même très petit. Cependant cet espace n'est pas une condition rigoureusement nécessaire, comme l'a pensé Jseger ; il suffit qu'il n'y ait pas d'adhérence entre l'iris et la cornée pour que les instruments se frayent une route facile.

Si la cornée offre en regard de la pupille une tache assez large sur un enfant dont l'autre œil serait perdu, et qu'il n'ait point derrière une cataracte végétante centrale, on ne se hâtera point de pratiquer l'opération, la vue pouvant peu à peu se rétablir parles progrès de la résorption, très active chez les jeunes sujets. Cette observation s'applique à toutes les lésions susceptibles d'amener l'occlusion de la pupille, que le temps aidé ou non d'un traitement pourrait faire disparaître.

Si le malade n'a qu'un œil et que la cornée de cet œil présente près de sa circonférence un large ulcère qui menace l'iris d'une procidence capable de compromettre la pupille, on se hâtera de déplacer celle-ci vers le côté de la cornée, demeuré sain, et cela

avant que la perftiration ait eu lieu. On pourrait objecter à un pareil conseil qu'attaquer la cornée alors qu'elle est malade, ce serait compromettre Torgane tout entier ; que la blessure de l'iris par X excision ajoutant encore à l'intensité de l'inflammation qui existe, on mettrait le patient dans un péril presque inévitable, etc. A tout cela je répondrai qu'en pareille occasion, maintes fois j'ai pratiqué la pupille artificielle par excision, et que j'ai été assez heureux pour guérir mes malades; que dans tous les cas où j'ai prévu qu'une inflammation allait détruire la moitié de la cornée, l'autre moitié étant saine, j'ai hardiment ponctionné cette dernière, excisé l'iris et sauvé ainsi la pupille, que les instillations de belladone n'avaient pu protéger.

E. Le cristallin est-il opaque f S* il est opaque ^ le procédé opératoire sera-t-il modifié f

Lorsque des exsudations plastiques épaisses ont fermé la pupille, et que l'occlusion est complète, il est rare que l'appareil cristallinien soit troublé en totalité. Si cela est, comme on n'a aucun moyen pour le reconnaître, on pratique l'opération comme si Ton avait à ménager la capsule. L'iris enlevé, on panse l'œil, et plus tard on s'occupe de la cataracte, que l'on peut détruire sur place par la simple dilacération de la capsule. C'est une opération qu'il faut se résigner à faire à grande distance dans l'intérêt bien entendu des malades. J*ai mieux réussi de cette manière qu'en extrayant la cataracte en même temps que je pratiquais l'excision de l'iris.

F. La rétine est-elle saine f

Avant de pratiquer la pupille artificielle, on recherchera si la rétine n'est point altérée, et s'il n'y aurait point une amaurose outre l'occlusion pupillaire. On n'oubliera pas que si l'on a établi, en général, que le malade doit distinguer le jour de la nuit, il y a des exceptions dans lesquelles l'œil ne perçoit aucune trace de lumière, bien que cependant il soit loin d'être amaurotique. De nombreuses observations ont mis ce fait hors de doute, et des malades, jusque-là dans ces tristes conditions, ont recouvré la vue par l'opération de la pupille artificielle. Il y avait alors, outre la fausse membrane de la pupille, une cataracte molle qui intercep-

622 MALAOIBS DU GLOBB M It'cDL.

tait les rayons lumineux. Assalini et Grœfe citent des fait» de cette espèce ; jamais je n*ai rien vu de semblable. C'est dans ces cas que l'on devra beaucoup compter sur la recherche des phosphènes (voy. t. I, p. 87), et surtout sur l'impression produite dans l'œil du malade par une lampe placée à 5 ou 6 mètres dans une chambre obscure. Le patient doit distinguer nettement it lumière à cette distance^ et reconnaître facilement si Ton bit passer un corps opaque entre elle et lui, autrement il ent plus «t moins amaurotique. Ce moyen^ qui m'a été indiqué par mon atti A. de Greefe, a la plus grande valeur pratique dans le proaostie des cataractes. J'y reviendrai.

G. Quelles devront être les conditions de tins ?

L*iris devra être l'objet de toute l'attention du médecin. Lorsqu'il est de couleur sale, qu'il a pris une teinte d'un vert rougeâtre, que ses fibres ont perdu leur aspect normal, on doit s* attendre à le voir se déchirer sous l'action des instruments. L'instr\iment laboure le tissu de la membrane, mais ne peut y faire une perte de substance assez large. Dans d'autres cas, le diaphragme, bosselé, décoloré, est poussé contre la cornée, et ses fibres convergentes forment des sillons profonds, entre lesquds le parenchyme iridien, poussé d'arrière en avant, fait saillie. On doit s'attendre dans ce cas à trouver Tiris doublé de fausses membranes épaisses, qui compromettent le succès de l'opération, et très souvent se sont organisées au loin dans la coque oculaire; pourtant cela n'est pas sans exception.

H. Quelle sera la conduite du chirurgien si le malade est al' teint d'un côté d'une occlusion simple de la pkpille, et de VavUre côté d'une cataracte î

Si un malade présente d'un côté une cataracte simple, et de l'autre une occlusion pupiilaire, ce dernier œil sera seul opéré, les chances de l'opération de la pupille artificielle étant plus favorables que celles de la cataracte. On conçoit que si la vision est empêchée par un leucome borné au centre de la cornée, ou par une synéchie antérieure ou postérieure incomplète, et qu'il soit possible de déplacer la pupille en la ramenant par l'excision du coté interne, il vaut mieux pratiquer d'abord cette opération que celle de la cataracte, qui offre bien autrement de chances d'insuccès»

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