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de verres — « Voyez-vous de loin, avec ces verres? » fut ma première question. —

\ Un peu mieux, — répondit-il ; mais toujours bien imparfaitement. — J'essayai — . —

Bien mieux avec ceux-là, — • répliqua-t-il ; par conséquent, je lui donnai - . — Eu-

core mieux ! — En un mot, il avait H = -. Avec S = — et avec sa faible amplitude

d'accommodation, pour lire facilement à la distance de 1 pied, il avait besoin de

verres . Nous lui donnâmes des lunettes - pour porter habituellement. Cet homme

était reconnaissant comme un enfant. Il me quitta comme on quitte un sauveur. On

rencontre encore assez fréquemment de pareilles victimes du préjugé qui existe contre.

les verres forts.

Dans les cas d1 hypermétropie 7 la paralysie de l'accommodation peut détermine)% des symptômes inquiétants.

IV. S. K..., garçon de dix ans, fils du docteur K..., remarque un matin qu'il lu est impossible de lire. Son père constate que ses pupilles sont plus larges qu'à l'ordinaire et immobiles. Il songe à une paralysie de l'accommodation; mais son fils ne peut pas non plus bien distinguer les objets éloignés. « Par conséquent, il doit y avoir une affection cachée du nerf optique ou du cerveau. » Il m'amène son enfant. Je reconnais, en effet, une paralysie du sphincter des deux iris. Impossible d'amener la contraction des pupilles, soit par des mouvement de convergence, soit sous l'influence d'une forte lumière. Les mouvements accommodateurs et réflexes font également défaut. Il y a donc lieu de penser à une paralysie de l'accommodation. Mais pourquoi, cet enfant ne peut-il voir distinctement de loin ? Un coup d'oeil jeté avec l'ophthalmoscope vient nous éclairer. Il me faut accommoder à 12" environ, pour voir le fond de

l'œil à l'image droite; et, comme je suis emmétrope, notre garçon doit avoir appro-

ximativement H = — . Avec —, il voit en effet admirablement de loin ; avec- , il lif

à la distance de 1 pied. Ainsi se dissipe toute appréhension de maladie du nerf optique. A propos des anomalies de l'accommodation, nous aurons à revenir sur des cas semblables. Qu'il suffise de faire remarquer ici, qu'au bout de quatre semaines, la paralysie avait disparu ; l'hypermétropie était redevenue, en partie, latente, et l'enfant ne se plaignait même plus de fatigue dans le cours de ses occupations. Il faut s'attendre à ce qu'il soit, dans peu d'années, atleint d'asthénopie, état qui nécessitera l'emploi de verres convexes, aux heures de travail.

La paralysie incomplète {parésie) de l'accommodation est, chez de jeûna sujets, irèi-difficile à distinguer de l'asthénopie provoquée par H.

V. H. J..., âgé de quatorze ans, m'est amené, parce que, depuis quelque temps, il se plaint de ne pouvoir plus lire. Il a le teint pâle et l'air faible. Je soupçonne une asthénopie consécutive, soit à un faible degré d'hypermétropie, soit à des causes débilitantes spéciales, soit enfin à une parésie de l'accommodation. Les pupilles se contractent bien. « Vous sentez-vous faible ?» — Oui, je n'ai pas encore repris mes forces depuis que j'ai été atteint d'un mal de gorge. — L'articulation des mots est imparfaite ; il nasille, et les consonnes douces explosives b, cl et g sont prononcées, surtout à la fin des mots, comme les résonnantes correspondantes /», n, ng, abbé comme ammé, tiède comme tienne, bague comme bangue (parésie du voile du palais). Ces symptômes sont les restes caractéristiques d'une angine diphthéritique [diphtheritica, mieux diphtherina). J'incline donc à admettre une parésie de l'accommodation, malgré la mobilité des pupilles. A distance, "S= 1. Ni les verres convexes, ni les concaves ne sont supportés : en conséquenee, nous avons affaire à l'emmétropie. Le punctum proximum est situé à 9" au lieu de 3, et ne peut être maintenu qu'un instant à cette distance, comme par un effort spasmodique. La constatation de ce fait éclate mieux encore par cet aveu que, tandis que le sujet ne réussit à lire que pendant un moment, il voit parfaitement à dislance. Ces phénomènes ne se distinguent des symptômes de l'asthénopie bypermétropique ordinaire que par la soudaineté de leur apparition (quinze jours environ après la fin des accidents de l'angine) ; par la conservation de la vue distincte et continue des objets éloignés (fait révélé non par le malade, mais par l'examen) ; enfin par l'apparition presque instantanée de la fatigue et de l'impossibilité absolue de distinguer les objets rapprochés.

l'asthénopie musculaire peut s'adjoindre à H.

VI. P. C..., âgé de vingt ans, se présente en proférant les plaintes ordinaires de

l'asthénopie; état qui date de sa première jeunesse. On constate Uni = — et on lui

donne pour la lecture des verres —, ce qui porte p à 6" de distance. A la fin de la

semaine, le malade revient : il peut tenir ses occupations un peu plus longtemps ; mais pas beaucoup. La paralysie artificielle de l'accommodation par l'atropine dénote

H = — -. On permet alors des verres — avec lesquels, après la disparition de la para- 12 16

lysie artificielle, les objets éloignés sont vus couverts d'un brouillard. Avec ses lunettes, le malade lit, de préférence, à une distance de 8" seulement, quoique S = 1. Néanmoins, la tension désagréable dont les yeux et le front sont le siège augmente. La possibilité d'une insuffisance musculaire se présente alors à l'esprit. Les mouvements des yeux sont libres dans toutes les directions : seulement, la convergence des yeux ne se maintient pas quand l'objet fixé est placé à moins de 5" ; et même à une plus grande distance, l'un des yeux se dévie rapidement en dehors, quand la main de l'observateur vient à lui cacher l'objet. D'un autre côté il ne perd pas la vision simple, à distance, en plaçant devant un des yeux un prisme de 10°, dont l'angle est tournée en dehors, bien que, pour produire la vision simple, une divergence de .V'à peu près soit nécessaire. Cela prouve évidemment que les muscles droits internes sont insuffi-

TRAITEMENT DE L'HYPERMETROPIE. G51

sauts. L'emploi do verres —, placés Irès-près l'un de l'autre, diminue un peu la

Oi m vergence nécessaire, mais ne soulage pas le sujet. Il lui faut, pour obtenir une

amélioration permanente, se servir de verres sphérico-prismatiques î — avec prismes

\lb'

de 5°). Dans ce cas particulier, nous aurions en le droit de (tire, au moins d'un côté,

la ténotomie du droit externe. La convergence en sérail devenue plus facile, et même

à distance, il n'y aurait pas eu diplopie. « Pourrai-je, en m'y soumettant, lire plus

tard sans lunettes? » Je fus obligé de répondre négativement. En effet, la convergence

étant facilitée, il en résultera une diminution de la tension d'accommodation qui s'y

associe, et l'hypermétropie existante provoquera conséquemment de l'asthénopie4 plus

facilement encore qu'auparavant. C'est pour la même raison qu'en combinant des

prismes avec les verres convexes, il convient de choisir ces derniers relativement forts

Ma réponse déterminale malade à refuser l'opération. L'existence d'une hyper-

métropie presque entièrement latente se trouvait, dans ce cas, en connexion avec de l'insuffisance des muscles droits internes. Les prismes seuls, non combinés avec les verres sphériques, auraient rendu manifeste une plus grande fraction de l'hypermétropie.

Une forte hypermétropie H existant chez un enfant est presque toujours confondue arec une myopie.

VII. Une enfant de six ans passe pour avoir les yeux très-fa ibles. Lorsqu'elle veut voir quelque chose, elle court au grand jour, et tient les objets tout près de ses yeux. Les parents, inquiets, ont beaucoup consulté à son sujet. On l'a généralement regardée comme ayant la vue basse. Ce fait qu'elle est très-préoccupée de se procurer un jour éclatant, lorsqu'elle veut bien voir quelque chose, me porte à rejeter cette opinion. Si elle eût été exacte, une aniblyopie notable aurait dû s'ajouter à la myopie. L'aspect extérieur des yeux ne me laisse guère de doutes sur l'existence de l'hypermétropie. A la distance de 3", l'enfant lisait, la tête penchée et les paupières presque fermées, le n° III de Snellen ; elle ne pouvait pas distinguer des caractères plus fins. Au con-

traire, avec -, elle distinguait II à 8". L'existence de H était ainsi prouvée :

S= -. Il y a probablement aussi de l'astigmatisme, ce que l'on vérifiera à une

.'poque plus avancée de la vie, lorsque l'enfant sera capable de fournir des réponses

plus nettes. Elle pourra se servir de verres -pour étudier ; si elle le veut, elle pourra s'en servir constamment; mais, quant à cela. « elle aimera mieux ne pas le faire». A/<'»ir avec un failli'' degri cfhyp rmétropie toute tension de V accommodation

peut ri'

VIII M. \..., lithographe, âgé de vingt et un ans, a pu, sans effort, se livrer à ses occupations jusqu'à il y a quelques mois. Il est vrai que, de temps à autre, il sentait des douleurs dans ses yeux, mais il attribuait cette gène à une application trop continue. Pourtant, dans ces derniers temps, les douleurs se reproduisirent si souvent, d'une manière si prompte, avec tant de violence, qu'il fut obligé de suspendre son travail. Au-dessus des veux, il n'éprouve qu'une faible pesanteur; mais, la douleur se

fixe dans les yeux mêmes où elle détermine des élancements et une pression pénible. Peu de temps après l'interruption de son travail, les douleurs se dissipent toujours, pour ne réapparaître que quand le malade s'est appliqué ou a fixé avec une certaine force. L'inspection des yeux ne révèle rien d'anormal : les mouvements sont, eux-mêmes, normaux. Des prismes placés devant les yeux (les angles tournés en dehors), ne sollicitent

aucune divergence. L'examen de sa réfraction ne fait constater que Hm = ~. Après la

mvdriase artificielle, on obtient H — — -. Les verres —et —ne sont d'aucune utilité. J ' 24 36 24

En effet, à l'âge du malade, et avec l'amplitude d'accommodation dont il est doué,

(= 1 : 4,3), il ne lui aurait pas été difficile de surmonter son hypermétropie.

D'autres cas, observés antérieurement, m'ont appris qu'en pareille circonstance

toute médication est inutile, sauf la mydriase artificielle quotidienne par l'atropine.

Je me hâtai donc, ici, de recourir à ce moyen, en même temps que je prescrivis

des verres — pour la vue à distance et - pour la vue de près. Les douleurs cessèrent

aussitôt. Ce cas rentre à proprement parler dans les anomalies de l'accommodation. J'ai rapporté cette observation ici, parce que je n'ai vu des exemples semblables de spasme douloureux à chaque tension de l'accommodation, que lorsqu'il existait en même temps de l'hypermétropie. Il est vrai de dire que ces cas sont très-rares ; je n'en ai observé, en tout, que trois.

// faut se bien garder de prendre une asthénopie apparente pour une asthénopie réelle.

IX. Madame N.., âgée de trente-trois ans, petite femme nerveuse et faible, se plaint de ne pouvoir pas continuer ses occupations. Elle se fatigue rapidement et éprouve en même temps des douleurs. Les yeux se mettent à pleurer et elle est incapable de reprendre son travail pendant le reste de la journée. Dans la soirée surtout, elle est contrainte d'éviter soigneusement toute application. De temps à autre, elle éprouve de la photophobie : je la fais lire ; elle tient son livre à 10" environ, et dit qu'elle peut encore distinguer nettement les caractères lorsqu'on approche le livre à 5". Je soupçonne

déjà qu'il ne s'agit pas de H. A distance, S est seulement — -• Mais, tandis que les

verres positifs diminuent encore la netteté de sa vue, on constate, avec , S = 1.

Par conséquent, il y a ici M — TT- Un examen plus attentif nous montre que ce cas

diffère, sous bien des rapports, de l'asthénopie causée par l'hypermétropie. Cette personne accuse une douleur siégeant dans les yeux mêmes, douleur qui est, à proprement parler, continue, mais que l'exercice ne fait qu'augmenter : la tension sus-orbilaire caractéristique fait ici défaut. Néanmoins, elle voit distinctement jusqu'au dernier moment, et ce ne sont que ses douleurs qui l'obligent à interrompre son travail. Outre ces symptômes, elle présente, en ce moment, une faible irritation des yeux qui lui est habituelle. L'ophthalmoscope révèle une hypérémie capillaire du nerf optique, et rien de plus. De pareils faits ne sont pas rares : cet état se rencontre principalement avec

TRAITEMENT DE L'HYPERMÉTROPIE. 653

delà myopie ; mais parfois aussi dans d'autres yeux. C'est une forme d'hyperesthésie encore mal définie dans sa nature liée à des symptômes congestifs. L'usage des verres bleuâtres, le repos, les dérivatifs stimulants, restent souvent sans efficacité. Désigner l'ensemble de ces phénomènes sous le nom d'asthénopie, c'est appliquer un même terme à deux états qui diffèrent sensiblement dans leur essence et dans leurs manifestations.

H absolue, portée àun très-haut degré, simulant M avec amblyopie.

(Ce cas est gracieusement communiqué à l'auteur par M. Bowmau.)

M. T..., âgé de vingt-cinq ans, a des globes oculaires très-petits. Autant qu'il est

permis d'en juger, ils semblent avoir une section horizontale de la grandeur indiquée,

figure 133. La figure 134 représente, à peu près, les diamètres de la cornée et de la pupille. Le diamètre antéro-pos- Eig. 133.

térieur est trop court : il en est de même des diamètres

horizontal et vertical, ce qui fait que, vu latéralement, l'œil

ne semble pas aplati outre mesure. La chambre antérieure

est étroite (l'iris rapproché de la cornée) ; la pupille montre

cette forme (g) à divers degrés d'éclairage. Au moment de

contrôler la présence du cristallin, le malade refusa de se

laisser dilater la pupille par l'atropine ; mais la preuve fournie

par l'examen catoptrique suffit amplement à me convaincre de

l'existence de cet organe. Le reflet de sa face antérieure

est très-marqué. De plus, la forme convexe de l'iris et la

proéminence de la pupille étaient évidemment le résultat

de la propulsion de ces parties par le cristallin. Lorsque,

en 1856, je vis, pour la première fois, M. T..., il était au Fig. 134.

collège, où il se distinguait par son assiduité ; mais, sa vue

s'étant très-fatiguée, il vint me consulter à ce sujet. Il se servait, pour voir de loin

avec l'œil droit, d'un verre convexe ;'et, lorsqu'il tenait ce verre à 2" ou 3" pouces

de l'œil, il pouvait lire sur un livre tenu à 2'. Sans verre, il lisait les caractères, les

3" plus fins (caractère diamant — Jœger, n° 1), à — de l'œil. Jusqu'à cette époque, il

n avait employé que l'œil droit et je fis faire des exercices pour utiliser en même temps le gauche. Cependant ces exercices furent sans résultat pour la commodité du malade, mais non quant à l'augmentation de l'acuité delà vue. Pendant l'été de 1857, il commença à lire de l'œil droit sans le secours de verre, et en tenant l'imprimé très-près de l'œil, il y réussit assez bien. Au mois de mai 1862, il prit l'habitude d'employer,

pour voir de loin, des verres convexes forts, tels que -,, ce qui lui permit de lire Jœger

18 à 8 pieds. Avec -, il parvint à lire Ja?ger 2, sans difficulté à 4'', et cela d'une

manière satisfaisante quand l'éclairage n'était pas trop intense.

§ 2k- — Du strabisme convergent, comme conséquence de l'hypermétropie.

Le strabisme est une déviation dans la position des yeux, par suite de laquelle les deux taches jaunes reçoivent les images d'objets différents. Dans cet état, les lignes visuelles ne s'entrecroisent pas sur le point dont le sujet désire avoir la perception : une seule est dirigée sur ce point, celle de l'œil non dévié. Cette déviation n'altère pas seulement l'expression du visage, en détruisant la symétrie des parties qui concourent à cette expression ; mais toujours aussi elle porte atteinte au pouvoir visuel, tout au moins de l'un des deux yeux, et le strabique est toujours privé des avantages de la vision binoculaire.

Le strabisme n'est pas un état morbide essentiel, comme cela ressort de la définition ; ce n'est qu'un symptôme. Ajoutons que c'est un symptôme qui appartient à des états très-variés, et se combine, comme tel, à d'autres symptômes d'ordre très- différent.

L'auteur qui se donne pour lâche d'écrire un traité renfermant, dans un ordre systématique, toutes les maladies des yeux, doit s'attendre à rencontrer plus d'une fois, chemin faisant, le strabisme, comme suite plus ou moins constante d'états entièrement distincts les uns des autres.

Fréquemment, le strabisme se présente comme partie constituante d'une anomalie complexe, à la cause de laquelle il se rattache, ainsi qu'à toutes les conséquences de cette cause. Mais on ne saurait trouver place, pour lui, dans la nosologie, parmi les entités morbides d'existence indépendante ; la sémiotique seule peut légitimement traiter du strabisme, en général.

Bien que celte manière de voir fût acceptée depuis longtemps, on ne s'y tenait pas avec la fermeté nécessaire. Feuilletez les manuels, vous y trouverez toujours un chapitre consacré au strabisme. Dans ce chapitre on a rassemblé tout ce qui a rapport à cette déviation ; ailleurs on se contente de la nommer en passant. Même dans la recherche des causes, on traite de toutes les formes à la fois, bien qu'au fond leur nature soit essentiellement différente. Dans certaines monographies, le sujet n'est pas mieux compris. Est-il donc surprenant que la palhogenèse du strabisme soit encore dans l'obscurité? Il est dans la nature humaine, quand une manifestation quelconque se produit, d'y supposer une cause extérieure, et d'accepter comme telle la première qui se présente. Or, la pathologie ne s'est pas encore entièrement affranchie de celte légèreté et de cette crédulité. En ce qui concerne le strabisme, on a souvent, sur l'autorité des mères et des nourrices, recherché la cause de cette déviation dans toutes sortes de circonstances fortuites, et l'on en a ainsi méconnu la véritable origine qui, dès le principe, résidait dans la forme de l'œil.

DU STRABISME CONVERC.ENT. CONSÉQUENCE D'HYPERMÉTROPIE. 655

Actuellement, nous savons que la tres-grande majorité des cas de strabisme se rattachent à des anomalies de la réfraction.

Suivant le sens de la déviation, on doit distinguer, surtout, deux formes de strabisme : le strabisme convergent et le strabisme divergent. Or, nous pouvons exprimer les résultats fondamentaux de nos recherches par les deux lois suivantes :

1° Le strabisme convergent dépend ordinairement d'une hypermétropie,

2° Le strabisme divergent est généralement une suite de la myopie.

Nous n'a\oiis à nous occuper ici que du strabisme convergent.

Tout d'abord, l'expérience apprend que le strabisme convergent est, dans la très-grande majorité des cas, combiné avec l'hypermétropie. Sur 172 cas qui se sont présentés à mon observation, je trouvai 133 fois l'œil non dévié hypermétrope. Dans 9 cas, il y avait myopie; 5 fois même, à un degré tel que, vu la distension du globe oculaire et son peu de mobilité, toute autre position de l'œil était impossible; dans 13 cas, on nota une différence dans la réfraction des deux yeux ; 5 fois, la cause du strabisme avait été inflammatoire; 5 fois au moins, il y avait eu paralysie; enfin, 3 fois, le strabisme compliquait une cataracte congénitale, et 2 fois, il s'accompagnait de nystagmus. Cette simple énumération montre combien l'influence de l'hypermétropie est prépondérante, puisque cette anomalie se présente dans pins de 77 pour 100 des cas. Et pourtant, j'ai la pleine conviction que si l'on pouvait examiner, sans distinction, tous les cas de strabisme qui se présentent sur un chiffre donné de population, on y trouverait l'hypermétropie dans une proportion plus grande encore. Et cela se conçoit aisément; car ce sont les cas ordinaires de strabisme convergent qui se présentent le moins à l'oculiste, ceux-là précisément dont la cause unique est l'hypermétropie. Si, au contraire, le strabisme coïncide avec une inflammation, une paralysie, ou d'autres complications particulières, les malades ne tardent pas à rechercher du secours, ce qui fait que ces cas exceptionnels représentent dans le chiffre total une proportion plus élevée. En outre, dans l'énumération, on fait rentrer des cas que l'on ne range pas ordinaiment sous h' chef du strabisme convergent, comme, par exemple, des faits de paralysie assez récente du muscle droit externe, des cas de myopie avec convergence excessive et mobilité presque nulle des yeux, etc. Enfin il est certain qu'on a bien plutôt négligé, dans l'examen, quelques cas tout à fait simples que des cas extraordinaires, dont la pathogénèse s'enveloppait d'une certaine obscurité. Par conséquent, je n'hésite pas à regarder comme exceptionnel un cas de strabisme convergent où l'hypermétropie fait défaut. En général, ce n'est pas aux degrés les plus élevés d'hypermétropie que le strabisme se relie. Souvent même, principalement pendant la jeunesse, l'hypermétropie qui l'accompagne est complètement à l'état latent; elle se trouve

involontairement neutralisée par une tension permanente de l'accommodation et ne devient manifeste qu'après la paralysie artificielle de cette dernière.

1 1 Dans les cas où l'hypermétropie était manifeste, elle s'élevait de — à — ,

30 10' rarement à - ou au-dessus. Ordinairement, quand nous constatâmes une

hypermétropie manifeste, l'hypermétropie totale ne fut pas déterminée, et pourtant il est clair qu'elle atteignait, surtout chez les jeunes sujets, un

degré bien plus élevé. Ainsi, pour une hypermétropie manifeste de —

on pouvait généralement admettre, en toute assurance, plus de — d'hy-

permétropie totale; attendu que, dans les cas où toute l'hypermétropie était latente, et où elle ne se manifestait qu'après paralysie artificielle de l'accom-

\ modation, elle se trouvait rarement inférieure a — •

Or, puisque en général l'hypermétropie coexiste avec le strabisme convergent, il est tout naturel de penser qu'il y a là une relation de cause à effet, c'est-à-dire que l'hypermétropie est la cause de la déviation. En tout cas, l'hypermétropie est l'anomalie primaire liée à la structure de l'œil, et, dès l'origine, particulière à celui-ci; le strabisme est l'état secondaire, qui n'apparaît que quelques années après la naissance. Dans la première période, au début du strabisme dit périodique, on peut constater qu'il existe déjà de l'hypermétropie : elle préexiste donc indubitablement au strabisme. Et si nous ajoutons qu'un strabisme qui débute se dissipe dès qu'on corrige l'hypermétropie, au moyen d'un verre convexe, nous serons nécessairement forcés de conclure que l'hypermétropie peut être la cause du strabisme. Mais de quelle manière l'hypermétropie produit-elle ce résultat? La réponse est toute prête.

Pour voir distinctement, l'hypermétrope doit relativement accommoder avec force, et cela quel que soit réloignemcnt de l'objet. Même dans la vision à distance, il lui faut surmonter son hypermétropie au moyeu d'une certaine lension accommodalrice, et, à mesure que l'objet se rapproche, il lui faut employer encore, outre cette fraction de son amplitude d'accommodation, une partie de cette dernière égale à celle qui eût été seule mise en réquisition, si l'œil avait été normal ou emmétrope. La vision des objets rapprochés nécessite donc, en particulier, un effort considérable d'accommodation. Or nous avons vu (page 510) qu'il existe une certaine corrélation entre l'accommodation et la convergence des lignes visuelles. Plus celles-ci convergent sur l'objet fixé, et plus aussi la tension accoinmodatrice peut être énergique. En conséquence, à chaque effort notable du