MODE D'EMPLOI DE L'OPHTHALMOSCOPE

paux déplacements qui sont nécessaires: pour les plus petits, au contraire, on fait varier la position de la lentille. L'œil de l'observateur, la lentille et l'œil du sujet doivent toujours avoir leurs centres en ligne droite, quoique le regard du sujet observé puisse être dirigé vers l'une ou l'autre des parties latérales. Le rôle important que joue dans cet examen la position des lentilles convexes a inspiré la règle suivante :

1" On commence par se servir de verres à court foyer (deux pouces à deux pouces et demi) : on obtient ainsi une image renversée et petite, niais qui embrasse une partie étendue du fond de l'œil, et permet de s'y orienter sans difficulté. Celle image obtenue, il devient aisé, en se servant de verres à moins court foyer, d'examiner avec beaucoup de précision les détails sur un champ d'observation moins étendu. Le moment où la lentille occupe la position la plus convenable est celui où l'image du fond de l'œil apparaît distinctement, en même temps qu'on perd l'iris de vue. Alors, en effet, le fond de l'œil est au foyer de la lentille, et cette dernière est plus ou moins rapprochée de l'organe observé, selon qu'il est plus ou moins réfringent.

2° On incline faiblement la lentille sur laquelle la lampe projette un reflet très-intense qui en occupe le centre, quand le verre convexe est perpendiculaire à l'axe du faisceau éclairant. Comme ce reflet s'ajoute à celui de la cornée, il devient très-incommode, et c'est pour le dévier qu'on incline un peu le verre. De tous les reflets que l'on observe dans l'examen ophtbalmoscopique, celui de la cornée est le plus incommode. Ceux de la capsule antérieure et postérieure peuvent être négligés, et ceux des lentilles dont on se sert pour l'examen peuvent être évités par un léger déplacement de ces verres. Seul, le reflet de la cornée se place au-devant des parties qu'on examine, surtout si ces parties avoisinent la macula. Moins l'éclairage est intense, moins ce reflet gêne l'observateur; tel est le motif pour lequel il contrarie moins l'examen à l'image droite que l'examen à l'image renversée. Toutefois, il faut s'accoutumer a faire abstraction de ce reflet, ce à quoi l'on arrive après une certaine pratique.

3° Ou se sert de deux verres convexes lorsqu'on veut agrandir l'image renversée. La seconde lentille peut être placée au-devant du miroir (Ruete) de manière que son centre corresponde a celui de l'autre verre, ce qui rend nécessaire de l'incliner un peu. On peut aussi l'ajuster en arrière du réflecteur, mais elle doit alors avoir un foyer assez long. L'oculaire de M. Coccius répond au même but. Ce n'est que dans l'examen des yeux trèsmyopes qu'il suffit d'une seule lentillle convexe pour l'agrandissement de l'image.

76 OPHTHALMOSCOI'IE.

ARTICLE IV

Réfringence de l'œil obs(rvè. — Avant de parler des différentes parties sur lesquelles doit porter l'examen, il est bon de dire par quels moyens on peut, avec l'ophtlialmoscope, déterminer la réfringence de l'œil observé. Les différentes méthodes indiquées dans ce but reposent toutes sur la détermination du degré du verre concave, qui permet de voir clairement l'image droite du fond de l'œil. Il faut se rappeler qu'un miroir plan donne distinctement sur la rétine une image renversée de la flamme, si la rétine est exactement située au foyer des milieux et l'accommodation détendue. Si donc on veut déterminer avec précision la réfringence d'un œil, il est bon de paralyser préalablement sa faculté accommodatricc au moyen de l'atropine. Cependant, si l'on voulait, dans un but pratique, rechercher approximativement un numéro de luneltes.il faudrait tenir compte de l'effort d'accommodation, dont l'œii observé dispose constamment. Ceci est surtout nécessaire, lorsqu'il s'agit d'un hypermétrope, qui ne voit jamais distinctement sans efforls d'accommodation ; car alors il faut déterminer le degré d'hypermétropie qui existe quand l'accommodation du sujet se relâche, et non quand cette faculté est, chez lui, complètement anéantie. En effet, ces sujets ne supportent généralement pas une correction artificielle complète de leur hypermétropie.

Le moyen le plus simple de déterminer le foyer des milieux est de rechercher au fond de l'œil l'image renversée de la flamme, à l'aide d'un miroir plan. Cette image apparaît très-distinctement dans l'œil emmétrope, dès que celui-ci s'adapte pour l'infini ; si l'œil est myope, on n'obtient cette image qu'à l'aide de verres concaves de différents foyers; enfin, chez l'hypermétrope, il faut, pour l'apercevoir, éloigner le miroir de l'œil et s'aider de verres convexes faibles. De cette manière, on reconnaît aussitôt en quel sens l'œil s'écarte de l'emmétropie, et, avec quelque expérience, on arrive à déterminer assez exactement le degré de cette aberration.

DES MILIEUX RÉFRINGENTS

Véclairage oblique est le meilleur pour l'examen de la partie antérieure de l'œil. Pour l'obtenir on se sert d'une lentille convexe de 2 pouces de foyer, et d'une lampe placée à côté de l'œil observé. Le sommet du cône lumineux qui sort de cette lentille est exactement dirigé sur le point qu'on veut examiner. De cette manière, on peut inspecter successivement les dif-

férentes touches de la cornée et les plans situés plus profondément, jusqu'à la capsule postérieure du cristallin. Tout en éclairant fortement ces parties, on peut s'aider du grossissement considérable que fournit une loupe. Ii est hon de comparer les résultats de cet examen direct avec ceux de l'examen ophlhalmoscopique, dans lequel les parties sont éclairées par la lumière qui les traverse.

La cornée montre, à l'état normal, quand on l'examine avec l'éclairage latéral, une faible teinte bleuâtre qu'elle doit à ses membranes limitantes antérieure et postérieure. Lorsque, au contraire, on l'examine à l'opbllialmoscope, on ne perçoit que le reflet du miroir. Celui-ci est d'autant plus clair, plus petit et mieux limité, que le réflecteur est plus éloigné de la cornée : il est d'autant plus grand et diffus qu'on rapproche davantage le miroir de celle membrane.

La capsule antérieure et postérieure du cristallin donne de la flamme des reflets distincts à une certaine dislance : dès qu'on se rapproche, ces reflets pâlissent jusqu'à disparaître. La substance même du cristallin prend, à l'éclairage oblique, principalement par ses surfaces aniéiieurc et postérieure, une teinte bleuâtre particulière. Si, d'une façon ou de l'autre, on parvient à éclairer le bord du cristallin, il se dessine toujours sous la forme d'un cercle légèrement grisâtre, qui contraste fortement avec le reflet rouge que l'ophilialnioscope donne du fond de l'œil. Ce même reflet apparaît avec l'éclairage latéral, si l'on tient l'œil très-près de la lentille et si l'on corrige l'effet produit par la réfringence des milieux au moyen d'un verre concave fort. De cette manière, les rayons liès-convergents de la flamme prennent une direction moins convergente, et leur réunion ne se fait encore qu'en arrière du cristallin examiné.

L'observation du bord pupillaire et de V iris par l'éclairage oblique est de la plus haute importance : elle permet d'examiner, avec une extrême précision, leur aspect et les moindres mouvements (tremblement) qui s'y opèrent.

Le corps vitré ne donne, à l'étal normal, aucun reflet.

Altérations de la cornée. — Toutes les altérations de la cornée, susceptibles d'en troubler la transparence ou d'en changer la courbure., se manifestent à l'observaleur, soit qu'il emploie, du reste, pour les apercevoir, l'ophthalmoscope ou l'éclairage oblique. Lorsqu'une fois on a éclairé la pupille avec l'oplilhalmoscope (et, pour cet examen, les miroirs plans sont de beaucoup les meilleurs), les moindres troubles survenus dans la cornée deviennent visibles. Lorsque ces opacités sont assez épaisses, rien n'est plus simple que d'en localiser le siège dans cetie membrane ; mais si, au contraire, elles sont très-peu prononcées et appartiennent, soit à l'épithélium, soit à la membrane de Descemet, il est possible de les confondre avec des altérations des parties plus profondes. Les opacités de la cornée apparaissent

78 OPHTHALMOSCOPIE.

généralement, au-devant du champ pupillaire éclairé, avec l'aspect de stries lines, plus ou moins foncées, dont il est parfois difficile de déterminer exactement le siège au moyen de l'ophthalmoscope monoculaire. Toutefois, elles sont reconnaissantes à un caractère particulier: c'est qu'elles apparaissent plus ou moins opaques sur divers points, lorsqu'on imprime de légers mouvements au miroir. Cette ondulation transmise aux ombres devient, avec l'habitude, un moyen facile de localiser dans la cornée ces faibles opacités.

Quoi qu'il en soit, il n'est possible de se livrer à un examen approfondi relativement au siège, à l'étendue et à la structure de ces taches, qu'au moyen de l'éclairage oblique. Pour que ce mode d'examen fournisse tous les résultats qu'on peut en attendre, il faut que l'observateur donne au cône lumineux qui traverse la cornée une obliquité telle, que le point à éclairer divise exactement ce cône en deux parties d'égale longueur. Pour peu qu'on modifie alors la position du cône lumineux par rapport h la partie examinée, on affaiblit assez sur ce point l'intensité de l'éclairage pour qu'il devienne facile de se renseigner sur les limites antérieure et postérieure de l'opacité.

L'éclairage oblique est encore le meilleur moyen de reconnaître et d'explorer les changements de courbure survenus dans la cornée; car l'ophthalmoscope ne révèle ces altérations que lorsqu'elles sont assez prononcées pour déformer l'image rétinienne ou en diminuer l'éclairage.

Altérations du cristallin. — L'ophthalmoscope et l'éclairage oblique permettent de reconnaître les changements survenus dans la position et dans la transparence de cet organe. Le déplacement du cristallin (luxation) se révèle, entre autres symptômes, par une différence dans l'étendue du cercle rouge qui entoure cette lentille, éclairée au moyen de l'ophthalmoscope. Quand on a fortement dilaté la pupille, et quand on ordonne au malade de mouvoir l'œil en divers sens, on constate, du côté opposé à la luxation, un espace anomal entre le bord du cristallin et le bord pupillaire. Pour ce qui regarde la détermination des déplacements que le cristallin peut avoir subis en tournant autour de son axe horizontal, rien ne vaut l'éclairage oblique ; car il permet de se renseigner très-exactement sur la distance des reflets de la capsule antérieure et postérieure au bord pupillaire ou ala cornée. Grâce au même mode d'examen, on peut encore apercevoir tous les mouvements anormaux du cristallin luxé.

Les opacités variées dont cet organe peut être le siège deviennent sensibles, pour l'observateur qui les examine à l'aide de la lumière réfléchie dans l'œil, sous forme de stries ou de points noirâtres tranchant sur un fond rouge, tandis que l'éclairage oblique les fait apparaître avec leur coloration naturelle, soit d'un gris blanchâtre, soit jaunâtres ou d'un rouge brun (cataractes noires). Pour plus de commodité, nous établirons une distinction

entre les opacités du noyau et celles des masses corticales. Quand le noyau est opaque, l'altération se dessine, à l'ophthalmoscope, sous la forme d'une tache ronde, ayant son maximum d'intensité au centre et se dégradant, vers sa périphérie; à l'éclairage oblique, un noyau, même transparent, peut, chez les sujets âgés, offrir un reflet qui simule une cataracte: l'ophtlialmoscope est alors très-utile, parce qu'il écarte toute confusion de ce genre. Néanmoins il est bon, en l'employant, de se servir d'un éclairage modéré, comme celui qu'on obtient des miroirs plans ; car une vive lumière aurait l'inconvénient de dissimuler les opacités faibles.

Les altérations analogues des masses corticales se présentent, dans leurs variétés, avec des caractères très-tranchés. Ainsi, tout à la périphérie, on remarque fréquemment une opacité circulaire, offrant l'aspect d'un anneau grisâtre, qui ne s'irradie pas vers le centre, est fort lente à se développer, et n'est pas l'indice d'une cataracte progressive (arc sénile du cristallin).

Une autre altération, qu'on observe très-souvent dans les masses corticales antérieures et postérieures, consiste dans des opacités radiées, qui tantôt se montrent sous forme de plaques disséminées, tantôt sont unies les unes aux autres, de manière à constituer une sorte de réseau. Lorsque le noyau a conservé toute sa transparence, il est possible de reconnaître si ces opacités appartiennent aux masses corticales antérieures ou aux postérieures, grâce aux déplacements qu'elles exécutent pendant les mouvements de latéralité de l'œil.

La cataracte péri-nucléaire est une troisième variété d'opacité des masses corticales. Ici le trouble occupe une couche du cristallin située à une profondeur variable entre la capsule et le noyau qu'elle entoure à la manière d'une coque. Elle cesse brusquement vers le bord du cristallin, en sorte que la périphérie de cet organe, complètement transparente, ou faiblement altérée dans sa diaphanéilé, contraste manifestement avec l'opacité principale. Celle-ci est sujette à varier dans son aspect : en général, elle offre des stries radiées multiples, entrelacées par des stries irrégulières et courant dans plusieurs directions. L'éclairage oblique permet de constater, sans difficulté, que ces deux couches opaques sont séparées par un noyau transparent.

Les pôles antérieur et postérieur du cristallin sont les points de cet organe au voisinage desquels les masses corticales présentent, le plus souvent, des troubles de transparence limités. Là surviennent quelquefois des opacités très-intenses, sur des cristallins au reste parfaitement intacts. Au pôle antérieur, siège de prédilection des cataractes capsulaires, on voit souvent, dans les masses corticales, des opacités peu étendues, de couleur blanchâtre et faisant quelquefois saillie en avant (cataractes pyramidales). C'est encore dans le même point que s'aperçoit la figure trifurquée des secteurs du pôle antérieur devenus opaques; aspect qu'il est surtout facile de constater au moven d'un éclairage faible.

KO Ol'HTHALMOSCOPlE.

Le pôle postérieur montre des opacités d'aspect tout à fait semblable; toutefois, il faut le dire, lorsqu'elles sont très- prononcées, il est rare qu'elles ne coexistent pas avec des altérations de la choroïde.

Lorsque la totalité du cristallin est opaque, l'ophlhalmoscope et l'éclairage oblique ne perdent pas de leur utilité ; car, si la moindre partie du fond de l'œil peut encore renvoyer de la lumière au travers de cet organe, les masses corticales périphériques prenant une teinte rouge grisâtre, le noyau conservera sa coloration naturelle, et l'on pourra ainsi se renseigner assez exactement sur ses dimensions. L'éclairage oblique, il est vrai, déterminant sur le noyau un reflet jaunâtre, offre un moyen bien plus sûr d'explorer sa grandeur et la position qu'il occupe.

Altérations du corps vitré. — Les altérations morbides du corps vitré se rapportent à sa consistance, à sa transparence et à sa constitution. La transparence parfaite du corps vitré ne permet d'y constater des changements de consistance que lorsqu'il renferme des parties opaques susceptibles de se mouvoir. Les opacités de la trame du corps vitré sont les altérations les plus délicates dont l'ophlhalmoscope puisse révéler la présence (Féclairage oblique est inappliquabie lorsqu'on veut observer des parties situées un peu en arrière du cristallin).

L'instrument qui convient le mieux à ce genre d'exploraliun est le miroir plan; car l'éclairage modéré qu'il fournit révèle la présence des troubles les plus légers. En outre, il ne faut pas oublier que le corps vitré a une certaine profondeur et que l'exploration qu'on y fait doit porter successivement sur des plans situés à différentes profondeurs, ce qui nécessite des déplacements d'avant en arrière de la part de l'observateur. Lorsqu'on a acquis une certaine habitude de ces sortes d'examens, on peut, il est vrai, sans déplacer l'instrument, explorer les différentes zones du corps vitré, en changeant à volonté l'accommodation ; mais le succès de cette méthode reste toujours assez problématique.

L'examen à l'image renversée, au moyen de l'oculaire de 31. Coccius, est peut-être, de tous, le plus propre à révéler la présence de fines opacités dans le corps vitré. M. Knapp recommande de placer d'abord la lentille convexe aussi près de l'œil qu'il est nécessaire pour l'exploration des membranes profondes; puis de la rapprocher lentement du miroir jusqu'à l'apparition de l'image renversée de l'iris. On arrive ainsi, de la manière lapins sûre, à se renseigner sur la profondeur relative des altérations.

Si le stroma celluleux du corps vitré est opaque en quelque point, on le reconnaît, lorsque cette opacité a atteint un certain degré, par un défaut de netteté qui se manifeste dans l'image du fond de l'œil. A ce moment, l'opacité elle-même reste encore dissimulée. Il faut alors s'y adapter pour qu'elle apparaisse, et elle offre ainsi l'aspect d'une membrane très-délicate et finement granulée qui ne présente de stries que dans un petit nombre de

cas. En général, cotte altération ne traverse pas le corps Vitré dans son en! ici- : pins souvent elle occupe une portion de sa circonférence, est douée de quelque mobilité et paraît repliée sur ses bords. Plus le corps vitré se ramollit, plus les excursions de l'opacité sont sensibles, plus aussi cette dernière augmente d'intensité et devient manifeste pour l'observateur.

Les flocons du corps vitré qui proviennent d'épanebements sanguins ou de plilogoses diverses survenues dans son épaisseur sont bien plus faciles à reconnaître. En fixant le regard sur la pupille éclairée et en faisant exécuter à l'œil observé un mouvement brusque, on voit, quand celui-ci s'est arrêté, des opacités généralement cylindriques et ramifiées traverser, en divers sens, le champ d'observation. Pour obtenir cet effet, il est nécessaire que l'œil malade se meuve successivement dans tous les sens; car, dans l'état de repos, les flocons occupent les parties déclives ou latérales du corps vitré d'où il faut les déplacer pour les apercevoir. Il est encore important d'apprécier, dans tous les sens, les dimensions de l'espace dans lequel ils accomplissent leurs mouvements, car c'est le seul moyen de mesurer l'étendue de l'altération dont le corps vitré est atteint.

La constitution de ce milieu peut être modifiée soit par des produits qui s'y épanchent ou par des pseudoplasmes qui s'y organisent. C'est ainsi qu'on a vu le corps vitré occupé dans sa totalité par un exsudât diffus ou par des éléments du sang : tandis que la dernière de ces altérations se reconnaît sans difficulté, la première exige parfois, pour se montrer à l'observateur, sous la forme d'un pointillé fin, un éclairage peu intense, comme celui que donne le miroir plan.

Parmi les pseudoplasmes qu'on observe dans le corps vitré, nous devons signaler les cristaux de cholestérine, reconnaissables à l'éclat particulier dont ils sont doués et, dans un autre ordre de faits, le cysticerque. La présence de cet entozoaire dans la région qui nous occupe n'est pas toujours facile à constater, principalement à cause des opacités multipliées qui l'environnent ordinairement. Si l'on parvient à voir distinctement cet animalcule, il apparaît sous l'aspect d'une vésicule globuleuse blanche ou légèrement bleuâtre, à contours nets, munie d'une ouverture très-visible, d'où sortent, par intervalles, le cou de l'animal et sa tête munie de suçoirs (de Graefe).

Les corps étrangers qui ont pénétré dans l'œil depuis peu de temps offrent à l'examen des contours nettement dessinés qui permettent de les reconnaître aisément ; mais bientôt ils s'entourent d'une opacité jaunâtre, au milieu de laquelle ils finissent par disparaître complètement.

Signalons enfin la présence anormale d'un vaisseau que l'on a vu quelquefois traverser le corps vitré, de la pupille au pôle postérieur du cristallin, et que, par analogie avec le résultat de certaines recherches anatomiques, on a cru devoir regarder comme un vestige de l'artère hyaloïde (Saemisch). On

WECKER. — 2e ÉDIT. II. — 6

82 OPHTHALMOSCOPIE.

a quelquefois aussi aperçu dans l'épaisseur du corps vitré des vaisseaux de nouvelle formation émanés de la rétine (Coccius).