DU FOND DE L'OEIL

Le fond de l'œil est constitué par la rétine, la choroïde et la sclérotique. Comme elles se trouvent au môme foyer et comme chacune d'elles se laisse plus ou moins traverser par la lumière, ces membranes en réfléchissent ensemble une quantité variable pour former l'image du fond de l'œil. Le mélange de ces rayons divers ne sert pas seulement à rendre manifestes pour l'observateur les divers éléments des membranes du fond de l'œil, il agit aussi sur la coloration de l'image.

Le rouge prédomine dans la couleur générale du fond de l'œil; mais il peut se nuancer jusqu'au rose le plus clair et se mélange, dans certains cas, de gris et de jaune. Sur quelques points, dont nous aurons à parler encore, la teinte du fond de l'œil est, soit d'un blanc bleuâtre ou faiblement jaune, soit d'un gris ou d'un jaune foncé (orange). Un noir intense ainsi qu'un blanc éclatant se remarquent assez souvent sur quelques parties du fond de l'œil; la couleur verte n'y a que très-rarement été observée. D'ailleurs l'appréciation de toutes ces nuances est entièrement individuelle, et 31. Ed. de Jiigcr a insisté sur l'influence qu'exerce sur l'elTet général la juxtaposition de ces diverses colorations.

Dans les articles qui vont suivre, nous étudierons ces couleurs d'après les différents tissus d'où elles tirent leur origine.

1° La sclérotique.

Si la sclérotique, comme il arrive assez souvent au voisinage du nerf optique, est complètement dénudée, le siège de cette dénu dation se manifeste pour l'observateur par un reflet blanc bleuâtre d'aspect tendineux, dont le brillant et la netteté n'ont point d'équivalents dans le reste de l'image. Dans des cas peu récents, ou consécutivement à des altérations pathologiques (staphylôme postérieur), le reflet sclérotical peut apparaître plus mat et légèrement jaunâtre; mais il conserve encore assez de sa coloration et de son état propre, relativement à d'autres parties du fond de l'œil, de couleur semblable, pour qu'on puisse sans trop de peine l'en distinguer.

2° La papille.

Elle se présente, dans la teinte rouge uniforme du fond de l'œil, sous l'aspect d'une partie blanchâtre, qu'il est nécessaire d'étudier avec beaucoup

de soin avant d'être autorisé à émettre une opinion sur le résultat significatif d'un examen quelconque.

L'emplacement de la papille est généralement signalé par l'apparition d'un disque blanchâtre, qui, alors même qu'on n'y a point encore adapté le regard, se montre dans le champ pupillaire éclairé, sous l'aspect d'un reflet jaune blanchâtre participant aux mouvements de l'œil; mais, dès que l'observateur s'y accommode, il l'aperçoit distinctement avec tous ses détails et toutes les variétés dont elle est susceptible dans ses contours et sa coloration. On distingue dans l'image de la papille le cordon nerveux lui-même et les enveloppes dont il est entouré. Celles-ci se composent : a. de l'anneau choroïdien ; b. de l'anneau sclérotical ; c. de la limite propre du nerf (limite de la gaîne celluleuse des nerfs), à quoi il faut ajouter, dans certains cas, une image plus ou moins distincte de la lame criblée, constituée par la séparation des faisceaux nerveux.

Le nerf proprement dit apparaît sous la forme d'une surface plus ou moins saillante, d'étendue variable et de coloration caractéristique, parcourue par des vaisseaux qui y présentent une disposition particulière.

Limites du nerf optique. — Le disque blanc (pie forme la papille tranche distinctement sur le reste du fond de l'œil, suivant un cercle qui mérite d'arrêter un instant notre attention.

Comme les fibres nerveuses, en se confondant avec la rétine, sont complètement transparentes, la choroïde est le premier objet qu'on aperçoive au voisinage de la papille. Aussi la coloration rouge de cette membrane estelle à peine atténuée par celle des fibres nerveuses qui forment là une couche assez épaisse. Le cercle choroïdien a un contour précis qui prend parfois sous l'influence d'une agrégation pigmentaire, une couleur grisâtre ou l'aspect d'un croissant foncé n'occupant de la papille que le côté externe. Pour l'examiner, on se trouve fort bien d'y faire tomber exactement et d'y promener l'image de la flamme au moyen d'un miroir plan, muni ou dépourvu de lentille convexe. En faisant passer successivement cette image sur toutes les parties du cercle choroïdien, tantôt en augmentant, tantôt en diminuant l'intensité de l'éclairage, selon qu'on modifie l'intensité de l'image de la flamme, on arrive à séparer des altérations réelles de l'image, les changements illusoires que le mode d'examen y a d'abord pu simuler.

Vn peu en dehors du cercle choroïdien se trouve le cercle sclérotical. Il ne peut apparaître avec quelque netteté que lorsque les parties de la choroïde voisines de la papille ne contiennent pas trop de pigment. Aussi, dans cet examen, faut-il, pour diminuer les chances d'erreur, faire comme plus haut et varier l'éclairage.

Le nerf optique, à son entrée dans l'œil, offre la forme d'un disque presque circulaire, mais dont le relief est irrégulier. Pour étudier la limite de la

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substance nerveuse elle-même, il est bon de faire usage d'un éclairage peu intense, et alors on l'aperçoit sous l'aspect d'un contour fin contigu au cercle choroïdien ou tout voisin de ce dernier, et un peu grisâtre, qui se perd insensiblement vers le centre de la papille. Il est d'ailleurs peu marqué et contraste ainsi avec les autres limites ci-dessus désignées.

Le point le moins culminant de la papillle est situé un peu en dedans de son centre, et correspond à l'émergence des vaisseaux centraux (porus opticus). Généralement, il existe à ce niveau une faible excavation infundibulifonne, et, à la faveur de celte disposition, il devient possible de suivre les vaisseaux, jusqu'à une certaine profondeur, dans la direction de leur axe longitudinal. Les bords de cette excavation sont tantôt arrondis et mousses, tantôt à pic; mais jamais ils n'offrent dans toute leur étendue une courbure identique. En effet, la plupart des fibres nerveuses qui prolongent le nerf optique se portent de dehors en dedans vers le nez, quoique la plus grande portion de la rétine, relativement à la situation de la papille, soit en dehors de cette dernière. Le bord interne de la papille qui avoisine l'excavation fait donc souvent un relief assez marqué, tandis que le bord opposé va se perdant insensiblement en une fossette oblongue peu profonde.

Entre le porus opticus et le bord de la papille, il existe constamment une sorte de bourrelet plus ou moins saillant et composé de fibres nerveuses; et tandis que le porus opticus et les bords de la papille sont au même foyer, cette autre portion de la papille occupe un plan antérieur. Le meilleur moyen de constater ces détails consiste à employer pour l'examen des parties mentionnées l'image renversée de la flamme, réfléchie par le miroir convexe de M. Zehender ou le miroir plan de M. Coccius (non muni de verre convexe).

Si l'on fait tomber la zone centrale de la flamme sur une partie de la papille, en la transportant à la fois sur le porus opticus et le bord de la papille, on voit ces parties éclairées avec une égale intensité, tandis que les parties intermédiaires sont colorées en un gris mat. Si alors on éloigne le miroir de l'œil observé, c'est la disposition inverse qu'on remarque. Si le porus opticus est relativement assez large, il laisse souvent voir la membrane criblée, sous l'aspect d'un réseau de la même couleur que la sclérotique et dont les mailles losangiques sont d'un gris foncé. Celles-ci représentent les fibres nerveuses vues de face, c'est-à-dire dans la direction de leur axe.

Une des parties les plus importantes de la papille est constituée par l'ensemble des vaisseaux centraux de la rétine qui, au moment où ils traversent le porus, courent le long de sa paroi en suivant la courbe qu'elle dessine à son extrémité, tout en restant enveloppés par un petit nombre de libres nerveuses. Arrivés à la surface de la papille, ils se portent, le plus généralement, en haut et en bas, où ils fournissent, pour l'ordinaire, dans chacune de ces directions, une artère et une veine. Dans le porus même, il

est difficile de distinguer les artères des veines, attendu qu'on observe ces vaisseaux dans la direction de leur axe; mais au point où ils se recourbent, on peut déjà reconnaître la veine à ses différents caractères, c'est-à-dire à la largeur de son diamètre, à sa coloration foncée et aux flexuosités qu'elle décrit. L'artère se reconnaît aux signes contraires; elle est plus claire, plus mince et moins tortueuse.

Ces deux ordres de vaisseaux offrent dans leur partie moyenne une coloration plus claire qu'à la périphérie, ce qui donne à cette portion de leur épaisseur l'aspect d'une bande brillante qu'on peut généralement poursuivre jusqu'à la première bifurcation, et qu'il faut sans doute attribuer au reflet que fournit la partie la plus saillante du vaisseau. Au coude que forme la veine en se recourbant, on constate en général, par un examen trèsattentif, une pulsation synchrone avec la contraction du cœur, de telle sorte que la diminution de volume de la veine coïncide avec la systole ventriculaire. Si l'on ne réussit pas à percevoir d'emblée cette pulsation veineuse, la moindre compression de l'œil suffit pour la provoquer. Suivant M. Ed. de Jâger, il existerait pour la veine deux sortes de dilatation : l'une s'exerçant en largeur, l'autre d'arrière en avant. Dans le premier cas, la veine augmenterait et diminuerait d'épaisseur ; dans l'autre, sa paroi antérieure serait seule soumise à ces alternatives de soulèvement et d'affaissement.

Il n'est possible d'observer de pulsation dans les artères que lorsque la pression intra-oculaire a sensiblement augmenté (de Graefe).

3° La rétine.

La rétine ne révèle sa présence à l'observateur armé de l'ophtlialmoscope que dans des circonstances particulières, attendu que, relativement à la choroïde, cette membrane ne réfléchit qu'une très-faible quantité de lumière. Lorsque la choroïde est très-pigmentée, la rétine se montre sous l'aspect d'un voile à peine perceptible, mais d'autant plus manifeste cependant que l'éclairage est plus intense. Si, au contraire, la choroïde ne renferme que très-peu de pigment, condition dans laquelle ses vaisseaux apparaissent d'un rouge intense, la rétine ne fournit plus le moindre reflet et ne s'accuse que par la présence des vaisseaux qu'elle contient. Néanmoins on peut exceptionnellement, dans ces circonstances, percevoir un reflet de la résine et particulièrement des couches de cette membrane sousjâcentes à sa couche de fibres, car l'origine de ces couches se montre quelquefois, très-près de la papille, sous l'aspect d'une ligne fine et granulée qui contourne sa circonférence. Ceci ne s'observe que sur les yeux dont le pigment n'est pas foncé, et sur ces yeux on remarque encore, entre la rétine et la papille, un réseau de vaisseaux très-déliés et tellement serrés

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qu'il est impossible de les apercevoir isolément et qu'ils donnent à la région où ils sont situés une teinte rosée, faible et uniforme. Ces vaisseaux vont évidemment de la rétine à la papille, émanent du réseau capillaire de la membrane nerveuse, mais ne sont pas, à ce qu'il semble, en connexion intime avec les vaisseaux de la papille.

Il arrive exceptionnellement que les fibres nerveuses, en se rendant de la papille à la superficie de la rétine, ne se dépouillent pas toutes de leur gaine celluleuse. Cette anomalie donne lieu à des ligures généralement triangulaires et de coloration blanche, dont la base correspond à la papille et la pointe se perd insensiblement dans la rétine.

Comme celte membrane s'amincit graduellement à mesure qu'on l'observe plus près de l'équateur de l'œil, le reflet rétinien disparaît absolument dans cette région, même sur les yeux très-richement pigmentés.

4° La macula.

L'une des parties les plus intéressantes de la rétine est la macula. Quant aux dispositions anatomiques, ce qu'il y a de plus important à signaler en ce point, c'est un amincissement de la rétine si prononcé, qu'on croirait voir directement la choroïde sous-jacente. Aucun vaisseau d'un certain calibre ne rampe dans la macula, qui est d'une coloration uniforme, généralement plus foncée que le reste du fond de l'œil. Elle ne se reconnaît, du reste, qu'à ces caractères négatifs.

Si l'œil observé fixe l'image de la flamme, on voit apparaître au-dessus de la fossette un reflet qui présente, en quelque sorte, la forme d'un petit crochet: celui-ci change de position, et se montre tantôt à droite, tantôt à gauche, en tournant toujours sa concavité vers le centre de la fossette. Le degré de la netteté avec laquelle il se dessine peut servir à reconnaître des anomalies de réfringence : c'est ainsi que dans l'astigmatisme, il apparaît diffus et tiraillé, etc. Lorsque, au contraire, l'œil observé fixe le trou du miroir, le fond de l'œil se montre tout à coup noir.

5° La choroïde.

Considérée au point de vue de l'examen ophthalmoscopique, la choroïde est l'une des parties les plus importantes du fond de l'œil, car c'est à celte membrane qu'est due la coloration rouge qu'il présente. Quant à la nuance de celte couleur rouge, elle dépend de la quantité de pigment renfermée dans la couche épithéliale et le slroma de la choroïde, et de sa répartition dans ces différentes parties. Lorsque c'est la couche épithéliale qui contient le plus de pigment, la coloration rouge du fond de l'œil

en est assombrie, et les détails de structure de la choroïde cessent d'être perceptibles. Si, au contraire, c'est dans le stroma de cette membrane que le pigment prédomine, le fond de l'œil rouge prend une nuance grisâtre et les vaisseaux choroïdiens apparaissent distinctement, surtout dans l'examen à l'image renversée.

Quant aux détails de la choroïde, M. Liebreich seul soutient qu'il est possible de reconnaître sur l'homme, à l'ophthalmoscope, les cellules pigmentées de la couche épithéliale. Pour se placer dans les conditions les plus favorables à cette recherche, il est indispensable de choisir des yeux clairs et d'examiner à l'image renversée les parties équaloriales, en se servant d'un grossissement considérable, c'est-à-dire d'un verre convexe faible et d'un oculaire fort.

Ce qui frappe le plus l'observateur dans l'examen du stroma de la choroïde, c'est la disposition des vaisseaux qu'il renferme. Contrairement à ce qui arrive pour la rétine, ces vaisseaux ont une couleur orange et se montrent sous l'aspect de rubans aplatis sans reflet central. Ils sont aussi beaucoup plus serrés, beaucoup plus riches en anastomoses, et plus abondants vers l'équateur de l'œil que les vaisseaux rétiniens. Lorsque les parties intervasculaires de la choroïde sont très-abondamment pourvues de pigment, elles offrent généralement l'aspect d'îlots de forme rhomboïdale et de couleur grisâtre. Ce n'est que dans le cas où la pigmentation de ces intervalles serait très-irrégulière qu'on pourrait confondre une disposition normale avec une altération pathologique de la choroïde.

Il est tout à fait impossible de reconnaître à l'ophthalmoscope la choriocapillaire; cette couche ne signale sa présence que par ce fait qu'elle ajoute à la couleur rouge du fond de l'œil une légère teinte orange ; aussi cette nuance fait-elle défaut dans tous les points où la chorio-capillaire a disparu (1).

(1) Nous n'exposons pas dans un chapitre particulier les altérations morbides du fond de l'œil, car chacune d'elles se trouve décrite ailleurs ; nous aurons ainsi l'avantage d'éviter des récétitions inutiles.

ARTICLE PREMIER

On doit considérer le cristallin comme déplacé ou luxé toutes les fois que l'axe antéro-postérieur de cette lentille forme avec l'axe correspondant de l'œil un angle manifeste, ou s'en écarte d'une manière sensible (voyez, pour la position de l'axe du cristallin, p. 2). Il nous faut, en conséquence, admettre ici deux ordres de déplacements. Dans le premier, le centre du cristallin conserve sa situation normale, et cet organe n'exécute qu'un simple mouvement de bascule; dans le second, au contraire, le centre de la lentille quitte sa position et le cristallin se dévie, avec ou sans inclinaison de son axe. C'est seulement aux faits de ce dernier groupe, il est vrai, que s'applique d'une manière rigoureuse le terme de luxation, les autres déplacements que nous venons de signaler n'étant, en quelque sorte, que des luxations incomplètes.

A. — Luxation incomplète du cristallin par mouvement