REMARQUES

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La colonne H? donne l'hypermétropie totale, estimée par rapport à sa valeur pendant la jeunesse.

la valeur moyenne de l'angle <* des deux yeux, on a considéré celui de l'œil droit (trop réduit dans son acuité visuelle et incapable de fixer) comme étant égal à l'angle ex, connu, de l'œil gauche. Nous avons trouvé, pour valeur moyenne, a = 7°, 63. Ce chiffre ne dépasse que faiblement la valeur moyenne, 7°, 3 précédemment trouvée pour l'angle « des hypermétropes non strabiques; mais, chez ces derniers, pour mieux mettre en lumière l'influence de l'anomalie sur la position du centre de rotation de l'organe, on avait, à

DU STRABISME CONVERGENT, CONSEQUENCE D'HYPERMÉTROPIE. GGîi

dessein, choisi dos cas d'hypermétropie très-élevés, dans lesquels aussi la valeur de « augmente. En conséquence, dans le but d'obtenir de meilleures bases de comparaison, on a mesuré encore l'angle « dans quelques cas d'hypermétropie environ du même degré que les cas de cette anomalie atteints de strabisme.

Le tableau II contient les résultats de ces mensurations. On remarque, en premier lieu, que, chez ces hypermétropes non strabiques, a est, en moyenne, de 6°, 56, c'est-à-dire de 1°,07 plus faible (pie chez les slrabiques. En second lieu, on constate d'une manière plus sensible que la valeur de « est influencée par le degré de l'hypermétropie. Ceci ressort déjà du chiflre de 7°, 3 trouvé, comme moyenne de «, dans les hauts degrés d'hypermétropie ; mais ce même fait devient bien plus frappant encore, si l'on consulte le tableau II. Les sujets inscrits sur ce tableau y sont rangés d'après la grandeur de a, et l'on y trouve, sous la rubrique II? le degré probable de l'hypermétropie totale, estimée par rapport à l'âge de quatorze ans. Or, celte dernière, comme cela saule aux yeux, suit, à peu près, la même progression que «. Pour obtenir H?, j'ai déterminé Rm, quelquefois aussi II, et j'ai tenu compte de l'âge; les valeurs trouvées pour H? s'écartent donc bien peu des chiffres réels.

En résumé, il s'ensuit que, pour un même degré d'hypermétropie, plus l'angle « est grand, et plus le sujet est disposé au strabisme convergent, .l'accorde à ce résultat d'autant plus d'importance qu'il démontre qu'en général la grande valeur de «, particulière à l'hypermétropie, n'est pas indifférente en ce qui concerne la relation constatée entre l'hypermétropie et le strabisme convergent.

Ce dernier ne s'observe que rarement dans les plus hauts degrés de l'hypermétropie. Mais cela ne peut pas surprendre. Ici, en effet, le pouvoir d'accommodation a beau chercher un auxiliaire dans un excès démesuré de convergence, il n'en reste pas moins impuissant à procurer des images nettes. Par conséquent, le sujet est plus porté à se faire par habitude des idées exactes par des images rétiniennes incomplètes, qu'à s'épuiser en efforts pour corriger, le plus possible, ses images rétiniennes. Le strabisme, nous l'avons déjà vu, se rencontre, le plus souvent, parmi les personnes atteintes d'hypermétropie de moyen degré. Or, ces degrés appartiennent à l'hypermétropie relative. L'œil peut s'adapter pour les rayons lumineux parallèles et même pour les rayons divergents ; même il peut tenir, pendant quelque temps, son accommodation tendue; mais seulement à la condition défaire converger les lignes visuelles sur un point plus rapproché de l'œil que le point d'où partent les rayons.

Uans les degrés minimes d'hypermétropie qui se compliquent de strabisme, cette déviation dépend entre autres, sans aucun doute, de l'angle a et de l'amplitude d'accommodation ; plus cette amplitude est faible et plus «

est grand, plus les degrés d'hypermétropie dans lesquels le strabisme se développe peuvent être légers. Mais en elle-même, une diminution d'énergie ou une parésie d'accommodation est tout aussi impuissante à déterminer le strabisme que ne l'est la décroissance graduelle de l'amplitude d'accommodation liée aux progrès de l'âge.

Comme causes externes de strabisme convergent, on a souvent accusé l'action de fixer des objets rapprochés, et notamment des objets situés latéralement (la plume d'une coiffure d'enfant, la flamme d'une bougie, un jouet, etc. etc.).

On peut voir, parce qui précède, combien j'attache à ces causes peu d'importance. Je suis, au moins, convaincu qu'elles sont impuissantes à déterminer le strabisme chez des sujets emmétropes. Mais, je ne voudrais pas affirmer aussi absolument qu'elles ne puissent servir de cause occasionnelle au développement du strabisme chez les hypermétropes. En particulier, la fixation d'objets situés latéralement pourrait avoir de l'influence. En effet, dans ce mode de fixation, le point fixé n'est souvent vu que d'un œil, tandis que le champ visuel de l'autre est, en partie, masqué par la saillie du nez. Si, dans ces conditions, il n'y a qu'un œil qui voit l'objet, son congénère sera, par le fait, privé du guide qui dirige ses mouvements, et rien ne s'opposera plus à ce que les yeux hypermétropes, dans le but d'obtenir plus de netteté dans la vision, produisent une convergence trop grande. On ne saurait, je pense, se refuser à admettre que les muscles droits internes puissent, de cette manière, acquérir une prépondérance de force très-propice au développement ultérieur du strabisme.

J'ai déjà fait remarquer plus haut que le strabisme varie, dans sa nature et sa forme, suivant les causes qui l'ont produit, suivant la nature de la maladie dont il estla conséquence et avec laquelle il forme un ensemble pour donner lieu à un seul et même type morbide. Ceci s'applique, sous tous les rapports, au strabisme convergent consécutif à l'hypermétropie. Mais comme cette forme de strabisme est la plus commune, et qu'elle représente, à vrai dire, la forme typique, il est tout naturel que la description du strabisme, en général, s'adapte précisément à cette espèce. Qu'il me soit donc permis d'en donner ici une rapide esquisse. Je serai contraint de mentionner dans cette esquisse beaucoup de points déjà connus ; mais j'aurai occasion d'y joindre quelques réflexions concernant la nature, les symptômes et la pathogénèse du strabisme.

Le strabisme convergent consécutif à l'hypermétropie apparaît, d'ordinaire, vers l'âge de cinq ans, probablement parce que c'est vers cette époque que la tendance à voir nette, commence à se développer ; aussi à cet âge, l'amplitude d'accommodation est assez grande pour permettre, en forçant un peu la convergence, de vaincre l'hypermétropie existante, En général, il ne faut accorder aucune confiance aux récils d'après les-

IHl STRABISME CONVERGENT, CONSEQUENCE D'HYPERMÉTROPIE. MB

quels le strabisme se serait établi au moment de la naissance ou peu de temps après, à la suite de convulsions ou d'autres manifestations morbides. Par exception, le strabisme peut ne débuter qu'après l'âge de sept ans on même encore à dix-huit ans, sans qu'on puisse trouver des causes occasionnelles particulières. Dans le commencement, la déviation n'est (pie passagère : elle ne se montre que pendant la fixation, en d'autres termes, quand le sujet cherche à voir très-distinctement; parfois seulement lorsqu'il vient à fixer des objets rapprochés : la fixation cessant, ou les yeux venant à se fermer, la déviation cesse de nouveau. C'est là ce qu'on appelle strabisme périodique, décrit par quelques auteurs comme un stade particulier. Aussi dans les cas où le strabisme tarde à paraître jusqu'à l'Age de seize ans, dix-huit ans, le sujet n'accuse plus, même pendant celte période, aucune diplopie. Cela résulte, je crois, de ce que la déviation ne se produit qu'au moment où le sujet cherche à voir nettement un objet déterminé. Toute l'attention se concentre sur cet objet. C'est sur lui quel une des lignes visuelles reste dirigée, tandis que la seconde image, correspondant h l'œil dévié, occupe, dans ce dernier, un point extérieur à la tache jaune, et, par cela seul, ne doit pas être distincte. En conséquence, cette image sera difficilement perçue à titre d'image double, à côté de l'image directe que fixe l'autre œil. Par contre, la tache jaune de l'œil dévié reçoit l'image d'un objet tout différent, dont le sujet ne s'occupe nullement et dont, par conséquent, il ne lui est pas difficile de faire abstraction. Quelquefois, cette forme de strabisme dit périodique persiste, comme telle, un temps trèslong ou même indéfiniment, pendant la vision des objets rapprochés. Stœber et Arlt ont, tous deux, décrit un cas remarquable de ce genre, dont la cause leur est restée cependant inconnue.

Dans la plupart des cas, au contraire, le strabisme ne larde pas à devenir constant. Alors, en règle générale, c'est toujours le môme œil qui reste dévié (strabisme simple), ce qui d'ailleurs avait déjà lieu quand le strabisme était encore périodique. Si, chez un hypermétrope, la déviation est alternante, cela tient souvent à ce que d'autres causes entrent en jeu. Le strabisme est ordinairement concomitant. Les mouvements sont libres, l'excursion normale; toutefois, la mobilité est excessive dans le sens de l'adduction, limitée dans celui de l'abduction, et cela pour les deux yeux, bien que ce soit toujours le même qui se dévie, tandis que l'autre reste constamment dans une bonne direction. Ceci a déjà lieu quand le strabisme n'est encore que périodique. Il faut donc considérer les deux muscles droits internes comme raccourcis. Ce raccourcissement, en premier lieu dynamique, est devenu organique dans le strabisme permanent : il est dû à la fois à la contraction excessive de ces muscles, et au relâchement de leurs antagonistes : on ne constate aucune altération de structure. Ce qui fait un raccourcissement porté, à

la fois, sur les deux muscles internes, c'est que le sujet s'est habitué à lenir l'objet qu'il fixe du côté de l'œil dévié : de cette manière, le droit interne de l'œil non dévié est, lui aussi, amené à une contraction relativement trop forte. C'est ainsi, en effet, que l'œil non dévié vient le plus facilement à bout de surmonter son hypermétropie. Alors même que le strabisme est devenu permanent, la fixation s'accompagne d'une contraction relativement plus considérable des deux muscles droits internes, contraction qui augmente l'angle du strabisme. Cependant, celte augmentation n'a lieu que dans une très-faible mesure dans les cas où l'angle de la déviation permanente est considérable; car alors une augmentation de la contraction musculaire ne détermine qu'un mouvement très-limité. On remarque fréquemment, dans ces cas, après la ténotomie, que la fixation fait de nouveau apparaître trèssensiblement la convergence. Cet accroissement de convergence pendant la fixation, après qu'on a rétabli exactement, parla ténotomie, la position des yeux, est important à un double point de vue. En effet, on a ici affaire à des adultes et ceux-ci déclarent sentir très-nettement la convergence de leurs yeux, et tout à la fois, avoir conscience de la produire par un acte, en quelque sorte, volontaire, dans le but de mieux voir. On ne saurait certainement trouver une preuve plus directe du lien qui rattache le strabisme à l'hypermétropie. On a chez ces sujets, en quelque sorte, comme un retour à laperraière période, avec cette différence toutefois qu'ici le sujet lui-même est en état d'observer la déviation, en ce qui concerne sa cause et sa signification ; et que c'est ici la récidive qn'on peut prévenir comme on prévient Y origine. par l'usage de verres convexes qui neutralisent l'hypermétropie. C'est précisément dans cette indication pratique de prescrire en pareil cas, après la ténotomie, l'usage de verres convexes pendant le travail, que réside le second motif pour lequel nous avons désigné le symptôme en question comme important.

Dans le strabisme simple, l'acuité visuelle de l'œil dévié va progressivement en diminuant. Au commencement, quand on masque avec la main l'œil en fixation, l'œil dévié se dirige convenablement sur l'objet : si même, on vient à découvrir l'autre, il peut arriver que l'œil primitivement dévié ne cesse pas de fixer; néanmoins, il ne tarde guère à céder la place à son congénère, et cela dès que les yeux font un mouvement, ou même au premier clignement des paupières qui survient.

A cette époque, il est vrai, l'acuité visuelle de l'œil dévié a déjà baissé ; mais eile reste encore, pendant un certain temps, suffisante, apte à se rétablir par l'exercice, et ordinairement elle s'améliore aussitôt après ia ténotomie. Mais enfin il arrive un moment où, si l'on vient à mettre l'œil sain hors de jeu, en masquant cet organe, l'œil dévié ne dirigera plus sa ligne visuelle sur l'objet. Celle-ci laisse alors l'objet en dehors d'elle, en sorte que l'image de ce dernier se forme sur la partie latérale interne de la rétine. Lorsqu'il en est ainsi, on peut en conclure que l'acuité fonctionnelle de l'œil dévié a nota-