STRABISME CONVERGENT, CONSÉQUENCE D'HYPERMÉTROPIE

blemcnt baissé, et dans la direction de la ligne visuelle el aussi dans le champ visuel commun aux deux yeux, tandis que, au contraire, l'acuité de la vision indirecte, correspondant à la partie la plus interne de la rétine, n'a pas diminué, autant que celle-ci a son champ visuel propre et qu'elle voit des objets qui ne forment pas image sur la rétine de l'autre œil.

(l'est encore de Graefe qui a, le premier, étudié à fond celte abolition de la sensibilité fonctionnelle par suite d'un acte psychique d'exclusion. En effet, phénomène bien remarquable! Notre aptitude a rendre plus précises, par une attention soutenue, les perceptions de nos sens, est une chose bien connue. Inversement , la rapidité avec laquelle peut s'émousser la sensibilité d'un nerf, dont nous voulons, par un acte psychique, négliger les impressions, ressort de l'exemple sus- mentionné, d'une manière bien frappante et en même temps bien instructive au point de vue de la physiologie tout entière. Dans ces cas, en effet , quoiqu'on ne puisse constater aucune altération organique de la rétine, on ne peut plus, en général , obtenir , soit par la ténotomie, soit par les exercices, une amélioration de quelque importance. Cependant, c'est un point sur lequel il ne faudrait pas se prononcer trop tôt. Il y a une époque à laquelle l'œil dévié ne voit plus, même de grands objets, qu'indirectement , et, alors pourtant, l'emploi des verres convexes pourra lui permettre d'arriver assez vite à voir directement, c'est-à-dire au moyen de la tache jaune, au point qu'il reconnaisse des objets relativement petits, comme des caractères des nos X et XX. A cette époque, nous pouvons encore quelquefois obtenir, par des exercices et par la ténotomie, des résultats brillants.

J'ajouterai quelques mots encore, par rapport aux applications pratiques de ce qui précède. J'ai déjà fait remarquer plus haut que, tant que le strabisme reste périodique et n'apparaît que pendant la fixation des objets, on peut enrayer son développement ultérieur en faisant porter des verres convexes qui neutralisent l'hypermétropie existante. J'ai fait, pour h première fois, celte observation chez un jeune homme qui avait commencé de loucher seule-

\ ment à l'âge de dix-huit ans, lorsqu'il venait à fixer. Il avait Hm = — . Après

avoir porté pendant deux jours des verres — , il n'était plus en état, pour

augmenter la netteté de sa vision, de dévier un œil. Alors aussi, il vit d'une manière confuse les objets éloignés, et ce n'est qu'une demi-heure après avoir quitté ses lunettes qu'il put, derechef, loucher et recouvrer, par là même, une vision nette. Un emploi plus prolongé de ces lunettes lui ôta complètement le pouvoir de loucher, et supprima définitivement, chez lui, toute tendance de le faire. Si le strabisme apparaît de très-bonne heure, il est naturellement difficile de recourir au traitement par les verres : les

jeunes filles, en particulier, ne peuvent supporter la pensée de porter, toute leur vie, des lunettes. Dans ce cas, je me contente ordinairement d'engager les malades à faire, deux fois par jour, pendant quelques minutes, un usage exclusif de l'œil dévié (1), et ces exercices suffisent pour empêcher l'affaiblissement de l'acuité de vision et le rétrécissement du champ visuel. Plus tard, c'est-à-dire quand le strabisme est devenu permanent, j'ai recours à l'opération. Si le malade préfère, pour éviter de loucher, porter les lunettes convenables, j'y consens volontiers, et, en procédant ainsi, j'ai presque toujours atteint mon but.

Mooren(2), lui aussi, a publié dernièrement ce fait que, dans des cas d'Hm assez élevée, et pendant le premier stade du strabisme, ses malades se sont bien trouvés de l'emploi de verres convexes. Dans les degrés relativement assez forts d'hypermétropie, il est, en effet, spécialement avantageux de s'opposer ainsi à la déviation; car dans ces cas, même après une ténolomie complète, il persiste une certaine tendance au strabisme, et l'usage desverres convexes, au moins pour les travaux qui s'exécutent de près, sera encore de toute nécessité pour prévenir une récidive. J'ai, de plus, observé que chez les hypermétropes, atteints de strabisme déjà permanent, notamment chez ceux qui ont subi une ténotomie restée insuffisante, souvent le degré du strabisme décroît à un tel point, consécutivement à l'usage continuel de verres convexes, que la difformité semble avoir presque entièrement disparu.

Si nous nous demandons si auparavant déjà la cause du strabisme a été recherchée dans l'hypermétropie, nous devons répondre par la négative. En effet, il pouvait difficilement en être autrement. Il n'y a que quelques années que l'hypermétropie est bien comprise; et les formes qui restent en majeure partie ou complètement latentes avaient complètement échappé à l'attention jusqu'à ce que je me convainquisse de leur existence et, en même temps je commençais à entrevoir leurs relations avec le strabisme. Sans aucun doute je fus guidé en cela, jusqu'à un certain point, par ce qui avait été observé et communiqué par mes prédécesseurs. Pour ne pas parler de quelques observations isolées (cbrnp. de Haas, Gcschiedkundig onderzoek omtrent hypermétropie en hare ga~ volgcn, 1862, p. 61) qui, après la découverte de l'hypermétropie, font assez manifestement ressortir sa présence dans le strabisme, je dois en première ligne attirer l'attention sur les recherches faites par Bôhm sur le strabisme (das Schie/cn, Berl., 1845). Ici il est

(1) Si l'on paralyse par l'atropine la fonction accommodatrice de l'œil avec lequel le malade fixe ordinairement, cela contraint aussitôt l'autre reil à entrer en exercice. Pour ce motif, on a quelquefois recommandé l'emploi de ce moyen chez les entants très- jeunes, pour lesquels l'opération n'est pas encore indiquée.

(2) Klinhche Monatsblùtter ['. Augenheilkunde, Bd. 1,11. 1,1863.

IIISTOIUOtïv 609

dil clairement que les personnes louches peuvent distinguer un certain caractère à l'aide d'un verre convexe à une plus grande distance qu'arec l'œil non muni de verres. Dans cette observation^ il y a un mérite essentiel, et elle aurait conduit à la découverte de l'hypermétropie, principalemenl à L'hypermétropie dans le cas de strabisme, si son auteur, guidé par des exactes notions de dioptrique, avait été eu étal de comprendre ce fait n de s'< n donner une juste explication. Mais, au lieu de songer à un état dans lequel la rétine se trouve au devant du foyer de l'œil, Bôhm a recours à une connexion énigmatique d'une « presbytie physique » avec une «myopiejvitale», etil était évidemment loin de chercher la cause du strabisme dans l'hypermétropie. Dans son investigation sur l'origine cl les eau^es de ce dernier, il tombe dans les mêmes erreurs que tous ses prédécessi urs. Il est à leur recherche non pour une forme déterminée de strabisme, non pour un véritable type de maladie, mais pour un symptôme, le strabisme en général. Par conséquent, les causes d'états complètement différents, sont tous examinés et étudiés ensemble, dans une connexion des plus hétérogènes. En réalité, on aurait pu prévoir qu'ensuivant cette voie la pathogénie du strabisme ne dévoilerait pas ses secrets. Mais il y a autre chose encore à remarquer. Là où Bôhm traite « de l'origine du strabisme provenant des conditions de l'œil (p. 5) », et plus loin où il parle « de l'étiologie du strabisme originaire de l'œil (p. 16) », l'état de l'œil dévié est et reste pour lui le point principal. Il parle ici de « vue basse d'un œil et état normal de l'autre», de « hébétude d'un oui », et c'est toujours l'œil qui est atteint de l'anomalie qu'il laisse dévier. Dans cette déviation, il voit la tendance d'exclure cet œil, mais nullement un effort d'améliorer la netteté des image rétiniennes sur l'œil non dévié. Ce que nous avons admis plus haut comme l'une des circonstances dans lesquelles l'œil permet d'être plus facilement soustrait de l'acte de la vision binoculaire, est pour lui la cause déterminante absolue. Bdhm était donc, aussi loin que tous ses prédécesseurs de comprendre l'origine du strabisme convergent.

Plus tard, de Graefe (Arehiv fur Ophthal., B. 111, A 1, p. 277) était certainement bien plus près de reconnaître dans l'hypermétropie la cause du strabisme convergent. Et cependant il ne traitait pas définitivement de la patbogénie du strabisme. Il demande même pardon si, en passant, quelques observations sur ce sujet échappent à sa plume. Mais nous apprécions ces observations comme autant d'indices utiles , bien que ses efforts dussent rester en majeure partie infructueux, parce qu'il ne lui vint pas à l'idée d'introduire l'hypermétropie comme élément essentiel.

De Graefe fait ressortir comme bien connu que le. strabisme permanent est très-souvent et même généralement précédé d'un « strabisme intercurrent ou périodique». Plus tard, il remarque que tous les cas de strabisme intercurrent ne se transforment n strabisme concomitant permanent. Tant que ceci n'avait pas eu lieu, ces cas devaient, eu égard à l'opération, lui susciter des observations particulières. C'est pour ce motif qu'il est amené à en parler. Mais évidemment il a aussi senti que les symptômes propres à ces cas devaient avoir une valeur toute particulière dans l'investigation de la pathogénie de cette affection. Aussi, c'est au point de vue palhogénique, qu'il considère spécialement les trois catégories qu'il distingue :

I Des malades qui dans le regard indifférent ne montrent aucune déviation sensible, mais bien dès qu'ils fixent un objet déterminé, soit de près, soit de loin. De Graefe fait remarquer qu'une perturbation de la vision binoculaire pourrait provenir de l'œil louche et que, pour cette raison, son image serait volontairement mise de côté. Il est

clair que de cette façon pourrait naître un strabisme permanent. Mais il ne pense pas que tout soit ainsi expliqué. « Si dans certaines circonstances de l'acte de la vision, principalement dans la perception nette des images rétiniennes » , c'est ainsi que nous lisons (Joe. cit. p. 281) « une déviation a lieu, mais non autrement, il faut rechercher un ternie moyen chaque fois actif entre l'acte de la vision et les muscles. En outre, si ce n'est pas le trouble des images réliniennes des deux côtés, les conditions de l'accommodation se présentent à nous tout d'abord. » Relativement à ce qu'il a observé en premier lieu, de Graefe remarque pourtant que, pendant la fixation à une distance quelconque, l'un des yeux se dévie aussi derrière la main, et tandis que, relativement à ce qu'il mentionne en second lieu, l'idée ne lui vint pas que l'hypermétropie pouvait en être la cause, il ne pouvait donner que cette explication quelque peu obscure : « Chaque action de l'organe ayant traita l'élaboration d'une perception visuelle reflète son stimulus par une contraction irrégulière sur le muscle affecté. »

2° Des cas dans lesquels les axes visuels sont dirigés avec précision jusqu'à une distance définie (8 pouces, 1 pied, h pieds), mais où à une plus grande distance la déviation survient. Ces cas se rattachent, pour la plupart, à la myopie.

3° Des cas dont il dit : « La convergence pathologique ne survient que pendant l'accommodation de près. » Le symptôme survient aussi bien en couvrant l'œil louche, et doit, par conséquent, dit de Graefe, résider dans l'état d'accommodation «probablement dans une augmentation de la résistance musculaire, conjointement avec l'augmentation de la réfraction de l'œil. L'augmentation de la tension musculaire, « continue-t-il», réveille, dans le muscle affecté, l'impulsion assoupie pour une contraction anomale ». Il attire, en outre, l'attention sur les cas singuliers, où le strabisme convergent survient aussi bien en regardant des objets rapprochés qu'éloignés; mais à une distance moyenne la vision binoculaire a lieu, et il explique ceci en partie par la myopie. Mais souvent, dit-il, il se rencontre aussi, dans ce groupe, des hyperpresbytes et des presbytes. Quelquefois la myopie à distance paraît exister, etc. A la fin, il formule sa manière de voir de la manière suivante : «Pour toutes les distances de l'objet visuel, il existe, suivant l'inclination naturelle à la tension, un faible degré de convergence pathologique. Si une condition de réfraction plus élevée a lieu, soit en rapprochant davantage l'objet visuel, soit en tenant un verre concave devant l'œil, la contraction anomalement exagérée survient; dans un état d'accommodation moyen ou faible et avec des images rétiniennes proportionnellement larges, la tendance musculaire prédominante est contrebalancée dans l'intérêt delà vision simple. Pour une plus grande distance, avec diminution de la grandeur des images rétiniennes, ceci ne peut avoir lieu plus longtemps, les images doubles surviennent, qui sont de nouveau écartées l'une de l'autre par une contraction musculaire morbide. »

Finalement, Alfred Graefe (Klinische Analyse derMotilit&tstorungen des Auges, Rerlin, 1858, p. 214) se pose dans un cas de strabisme intermittent, moins correctement appelé spasmodique, la question de savoir si ce sont « les conditions d'accommodation » qui « occasionnent la déviation de l'œil droit » ; et s'il répond à cela: <c certainement non, car au commencement du chapitre il a été expressément démontré que la déviation survient toujours dès qu'un objet est fixé, et qu'elle est, par conséquent, complètement indépendante de l'état d'accommodation actuelle», il apparaît clairement que l'idée d'hypermétropie ne s'est pas présenté a son esprit, qui réclame une tension de l'accommodation, même pour les objets distants.

APHAKIE. (.71

De tout cela il ressort que l'existence de légers degrés d'hypermétropie une fois découverte, les indices propres à y rattacher le strabisme convergent ne manquaient pas dans la littérature, .le n'ai, moi-même (AmÉTROPIE, ISISO, p. 45, Arch. /. Ophth., VI, Ab. I, p. 92) parlé qu'en passant de l'hypermétropie comme cause du strabisme convergent, mais j'ai, depuis longtemps, à diverses occasions, publié les résultats que j'avais obtenus. Je n'avais pas perdu ce sujet de vue, je désirais le traiter d'une façon plus complète et l'examiner à un point de vue général, avec quelles anomalies de l'œil les différentes formes de strabisme se trouvaient liées. Il me parut qu'une pareille recherche pourrait contribuer à éclaircir la pathogénie du strabisme. Cette recherche réclamait la méthode statistique. Par conséquent, chez un grand nombre de strabiques, on détermina, pour les deux yeux, tout ce qui pouvait, en apparence, être la cause ou le résultat de cette anomalie, et ce qui était, en quelque sorte, capable d'expliquer son origine. Le sexe, l'âge et l'occupation ordinaire furent notés; pour chaque œil, en particulier, on détermina les conditions de réfraction, l'amplitude d'accommodation, l'acuité de la vue, l'arc cxcursif des mouvements, ces derniers en connexion avec l'angle de déviation variable ou invariable. A ces données on ajoutait encore le temps et le mode d'origine, les causes héréditaires ; finalement, les complications de diverse nature et en particulier les troubles de la vision (rétrécissement du champ visuel, vision double, etc.). Dans ces recherches, plusieurs de mes élèves, et en particulier le docteur Haffmans, m'ont aidé avec zèle et intelligence. Les registres qui ont trait à ce sujet comprennentdeux cent quatre-vingts cas. Il est vrai que dans bien des cas, toutes les données ci-dessus n'ont pas été prises, et, dans d'autres, leur exactitude laisse quelque peu à désirer. Celui qui connaît, par expérience, combien il en coûte de temps et de peine pour examiner avec précision la fonction des deux yeux, surtout chez les enfants et les personnes peu intelligentes, comprendra cela facilement. Mais néanmoins bien des questions relatives au strabisme trouvent leur réponse dans les faits recueillis. J'ai été obligé, ici, de me restreindre principalement à la palhogénie, et, à la vérité, en particulier au strabisme convergent. Dans le chapitre suivant, en traitant de la myopie, j'aurai à parler du strabisme divergent.

Après ma communication préliminaire, le fait que H existe souvent dans le strabisme convergent fut confirmé de différents côtés. Une communication particulière, à cet égard, fut faite par Pagenstecher et Saemisch (Klinische Beobachtungen aus des Aur/rnheilanstalt z» Wiesbaden Erstes Heft, 1861, and 2 Heft, 1862) ef par Mooren (Klin. Monatsbl. Jarhrg. 1863, p. 38 et seq.). Mais ces auteurs se sont restreints à la détermination de riiypermétropie manifeste et ont, par conséquent, trouvé la proportion de H dans le strabisme convergent moindre que je ne l'avais trouvée moi-même.

§ 25 . — Aphakie.

L'absence du cristallin dans le système dioplrique de l'œil est, à beaucoup d'égards, un état important. On doit donc considérer comme étrange que les auteurs aient négligé de lui donner un nom. J'ai proposé de le désigner par le terme aphakie, et l'on commence, peu à peu, à accepter ce mot.

L'aphakie peut être produite par des causes différentes. Le plus souvent, elle est le résultat d'une opération de cataracte ou d'une blessure, qui a donné lieu à une résorption graduelle du cristallin. Lorsque le cristallin a, par luxation ou abaissement de cataracte, disparu du champ pupillaire quoiqu'il soit encore dans l'œil, il n'appartient plus au système dioptrique; nous sommes donc pleinement justifiés, lorsqu'il s'agit d'anomalies de réfraction, de désigner également cet état par le nom d'aphakie. La luxation du cristallin est généralement le résultat d'une blessure. Des cas très-remarquables de luxation spontanée du cristallin ont été communiqués par Bowman (1). Dans les ouvrages de de Graefe, j'ai vu mentionné qu'il avait observé l'aphakie congénitale chez plusieurs membres de la même famille. Je n'ai pas rencontré des cas pareils. J'ai, au contraire, rencontré trèsfréquemment la luxation partielle du cristallin qui fait que son équateur rentre dans le plan de la pupille ; on l'a observée assez souvent chez plusieurs enfants des mêmes parents. Cet état ne peut cependant être regardé comme aphakie ; il appartient plutôt à l'astigmatisme irrégulier.

Dans l'aphakie, l'œil, compliqué comme il l'est à l'état normal^ forme le système dioptrique le plus simple qu'on puisse imaginer. En raison du peu d'épaisseur de la cornée et des courbures presque égales de ses surfaces, nous pouvons sans inconvénient négliger la légère différence qui existe dans le coefficient de réfraction de la cornée et de l'humeur aqueuse et supposer, par conséquent, que l'humeur aqueuse s'étend jusqu'à la face antérieure de la cornée ; comme, de plus, les coefficients de réfraction des humeurs vitrée et aqueuse sont égaux, nous n'avons dans l'œil aphakique à tenir compte que d'une seule surface réfringente, de la face antérieure de la cornée. D'où il résulte que, pour trouver les points cardinaux, nous n'avons besoin que de connaître le rayon de la cornée et le coefficient de réfraction de l'humeur aqueuse. Nous avons admis, avec Helmholtz, comme coefficient, 1,3365 ; comme rayon de courbure au sommet de la cornée (2,\ nous pouvons, d'après nos propres mensurations, prendre comme terme moyen 7ram, 7. Nous obtenons ainsi le système ci-joint (fig. 135) :

F' = h?' (= 7,7 : (1,3365 — 1) = 22mm,88

F" = h<p" (= 7,7 Xî,3365 : (1,3365 — 1) = 30'""\5S

hk'=¥"— F' = 7,nm,7.

D'où il ressort que l'axe visuel, avec une courbure normale de la cor-

(1) Lectures on the parts concernée in the opérations on the eye. London, 1849 p. 131 et suiv.

(2) La cornée n'est pas sphérique, mais tant soit peu ellipsoïde, et c'est avec une excentricité telle, que l'aberration de sphéricité se trouve en partie corrigée. Dans le calcul, on doit prendre pour base le rayon du sommet. (D.)

Al'llAKIi:.

née, devrait avoir une longueur /if" 30""", 58 (lig. 135); afin, dans le cas d'absence «lu cristallin, de réunir en un foyer sur la rétine des rayons parallèles. Puisque cet axe est presque sans exception beaucoup plus

Fig. 13.-).

court, l'œil aphakique doit être en général hypermétrope à un haut degré. Pour trouver le degré de l'hypermétropie, avec une longueur donnée de l'axe visuel, nous n'avons qu'à calculer vers quel point derrière la cornée les rayons incidents doivent converger, afin qu'après avoir été réfractés par la cornée, ils s'unissent sur la rétine. C'est ce qu'on obtient par la formule :

dans laquelle /'" est la longueur de l'axe visuel, et /' le point cherché derrière la cornée. Nous trouvons :

mm.

pouces.

OC

l/oo

D'où l'on voit directement quels verres exige l'aphakie, avec différentes longueurs de l'axe visuel, pour voir distinctement à distance. Nous n'avons en effet, qu'à ajouter à la distance déterminée f, la distance x du verre -, l'a-il (voyez fig. 135) pour trouver la dislance focale du verre convenable.

Si nous menons x = 0, 5", nous avons alors besoin, avec f = 29 mil-

limètres, de verres — r (15,5 -f- 0,5 étant= 16) ; avec /" = 2U millimètres

des verres — (3, 1 -f 0,5 = 3,6), etc.

D'un autre côté, on peut, en outre, calculer la longueur de l'axe visuel lorsqu'on connaît la distance focale du verre convenable. Si l'on admet x -— 0,5", des verres de

1 : 2,5 correspondent à une longueur de l'axe visuel, /" = 21,5