CHAPITRE VII

§ 20. — JDéJcrniination dioptrique. Diagnostic, degrés, fréquence hérédité, développement avec l'âge.

Nous avons déjà considéré la myopie comme l'état opposé à l'hypermétropie. Dans celte dernière, le foyer du système dioptrique est en arriére

dans la myopie, au contraire, il est en avant de la rétine; autrement dit., des rayons parallèles (fig. 137, aa et bb), venus de l'infini, s'unissent dans l'oeil myope en avant de la rétine, en <p", et chaque point situé à l'infini forme sur la rétine un cercle de diffusion (ab1) de rayons qui se sont déjà coupés. D'où il résulte que, pour s'unir sur la rétine en rt, les rayons doivent partir du point r situé à une distance finie, el doivent donc tomber en divergeant sur la cornée (voyez les lignes pointées).

Ce qui précède est vrai de l'œil à l'état de repos. Parla tension de l'accommodation, l'œil emmétrope, et généralement même l'œil hypermétrope,

peut former son foyer des rayons parallèles en avant de la rétine ; mais il ne devient pas myope pour cela. Même lorsque, par un spasme de l'accommodation, le foyer vient à se former en avant de la rétine, et que le relâchement jusqu'à l'emmétropie n'est pas possible, on ne saurait dire que l'œil est myope. M dépend, justement comme H, de la structure de l'œil, indépendamment de l'accommodation, ou mieux celle-ci étant de fait complètement relâchée.

En général, M se reconnaît facilement. La règle est, que les objels rapprochés se voient distinctement, tandis qu'à dislance la vision est au contraire diffuse. Dès que des lettres d'une grandeur double ne se reconnaissent pas à une distance double, nous sommes, en général, autorisés à admettre l'existence de M. Un autre critérium consiste en ceci, qu'avec des verres concaves la vision à distance devient plus nette. Ce n'est cependant pas vrai de tous les verres concaves. Dans de légers degrés de M, la vision est même pire avec de forts verres concaves que sans verres, et dans les plus hauts degrés de M l'effet de verres concaves faibles est à peine perceptible. La question est donc de savoir avec quels verres nous devons, dans un cas particulier, commencer l'examen de nos recherches, afin de nous convaincre de l'existence de la myopie ; cette question est résolue par les premières épreuves de lecture. Par ces épreuves, en effet, nous apprenons quelle est à peu près la distance R du punctum remotum de la vision distincte. Presque toujours le myope se présente à nous en disant qu'il voit bien les objets rapprochés, tandis qu'il distingue difficilement à dislance: et si nous mettons alors dans ses mains un livre avec de fins caractères, par exemple I ou II des échelles typographiques de Snellen, la dislance qu'il choisit lui-même indique à peu près son punctum remotum. Nous lui faisons cependant éloigner le livre jusqu'à ce qu'il lise moins facilement et voie même des lettres quelque peu plus grosses moins distinctement, et nous estimons la dislance à laquelle commence la diminution de netteté. Si cette

dislance est de 6", nous essayons d'abord des verres de ; si elle est

de 10", des verres de — — , etc. Presque invariablement la vision à dis- 10 *

tance devient meilleure : à la labié, contenant les caractères, CC à X\, ou

moins encore, seront reconnus à une distance où ils ne sont pas distingués sans verres, et l'existence de M est ainsi prouvée. L'explication en est

simple. A 6", à 10", la vision est distincte ; par des verresde- :, de -,

les rayons parallèles venus d'objets situés à l'infini acquièrent la même direction que s'ils venaient d'un point situé à 6" ou 10" du verre (voyez § 5) : il est donc devenu possible de distinguer à une grande distance. Cherchons maintenant immédiatement, et avec plus de précision, le

degré de myopie; autrement dit, déterminons R, distance de r à /.'. C'est ce qu'on trouve en cherchant le verre négatif le plus faible avec lequel la vision est aussi nette que possible. Pour atteindre rapidement ce résultat, nous plaçons les verres supposés convenables dans la monture d'essai, nous faisons regarder au malade avec ces verres la table déjà mentionnée ; nous plaçons ensuite des verres plus faibles devant les yeux en levant la monture un peu avec les doigts ; nous demandons alors au malade s'ils rendent la vision aussi nette ou même plus nette. S'il répond oui, nous les plaçons dans la monture, et nous les comparons de la même manière avec des verres quelque peu plus faibles, répétant l'épreuve jusqu'à ce qu'on nous répoude que la vision n'est pas aussi nette qu'avec les verres essayés en dernier lieu. Nous devrions même encore essayer des verres plus faibles, et ne nous arrêter que lorsqu'on nous dirait qu'avec eux la vision est bien moins nette : l'expérience nous a en effet appris que nous ne saurions prendre trop de précautions; car, avec une bonne accommodation, l'action de verres trop forts est assez facilement surmontée, et, puisque pour de très-petites différences de force, la vue reste à peu près la même, celte égalité peut mener à dire que la vision est moins nette. Ainsi, j'ai vu

avec M = 7- , — - , préféré à — - ou — — • , quoique à la fin fût

prouvé suffisant. — Assez fréquemment, cependant, les verres primitivement essayés sont trop faibles, auquel cas les verres plus faibles qu'on leur compare sont immédiatement rejetés. C'est ce que nous rencontrons principalement chez les myopes d'un certain âge, qui préfèrent lire à une distance comparativement grande ; tandis que les myopes très-jeunes et possédant encore un grand pouvoir d'accommodation, amènent facilement l'objet en deçà de leur punctum remotum et font ainsi soupçonner, à la première épreuve, un plus haut degré de myopie. Si nous avons trouvé que, pour atteindre une plus grande acuité de vision, un verre plus fort est nécessaire, nous en essayons de plus forts jusqu'à ce qu'ils ne produisent plus d'amélioration, et nous essayons alors une fois de plus si un verre quelque peu plus faible ne donne pas un résultat également satisfaisant. De celte manière, notre but est enfin alteint. — Nous avons déjà fait observer que la distance de l'œil à laquelle on tient le verre a une influence sur son actiou. Tandis qu'un verre convexe éloigné de l'œil agit davantage et plus fortement, le résultat inverse s'obtienl avec les verres concaves. Ce fait est évident : des rayons parallèles réfractés par un verre concave paraissent provenir d'un point situé au-devant du verre à une distance égale à la distance focale du verre ; ce point est donc à une dislance de l'œil égale à la

dislance focale, plus l.i dislance du verre à l'œil. Ainsi un verre de — 1

tenu a un pouce de l'œil est égal à un verre de , avec celte différence

que les images sont plus petites : —-sera donc choisi s'il est tenu un

pouce plus près de l'œil. Nous pouvons souvent, et avec avantage, faire usage de l'influence de la distance sur l'action des verres, pour voir rapidement si le verre essayé est trop fort ou trop faible. S'il est trop fort, il n'y a pas de désavantage à l'éloigner un peu; s'il est trop faible, le malade le tiendra plutôt appliqué sur l'œil. Nous ne devons cependant pas nous fier trop à ce fait. Ainsi le myope, qui a un bon pouvoir d'accommodation, tiendra de préférence un verre môme trop fort appliqué sur l'œil, parce que les images rétiniennes deviennent ainsi plus grosses. Donc, lorsque la vision est bonne ou meilleure, en éloignant le verre, nous pouvons conclure que celui-ci est trop fort, et non vice versa. En tout cas, nous ne nous tiendrions pas pour satisfait que nous n'ayons déterminé le verre le plus faible ♦qui, appliqué tout près de l'œil, est tout à fait suffisant. On connaît ainsi le degré de M et en même temps l'acuité de la vision (voyez § 9). — Cette recherche peut être faite en général sur les deux yeux en même temps; presque toujours leur myopie est suffisamment égale, et l'on peut en un moment vérifier sur chacun des yeux ce qui a été trouvé sur tous deux. Mais si nous avons quelque raison de soupçonner à priori l'inégalité de M dans les deux yeux, ou si nous obtenons des réponses contradictoires aux premiers essais, mieux vaut commencer ces essais par un œil, et ensuite comparer avec l'autre. Nous commencerions toujours par l'œil que le malade lui-même appelle le meilleur, l'autre serait doucement couvert avec la main.

Beaucoup de personnes trouveront peut-être les instructions précédentes ennuyeuses et trop minutieuses. Elles sont cependant incomplètes encore à beaucoup d'égards, en sorte qu'au risque d'encourir le déplaisir de mes lecteurs, je prendrai la liberté de faire ressortir quelques autres sources d'erreur. Qu'on se souvienne qu'une détermination incorrecte du degré de la myopie peut faire courir aux yeux de grands dangers.

D'abord quelques personnes pensent, quoiqu'elles ne soient pas myopes, qu'elles voient mieux les objets distants avec des verres concaves : les dimensions plus petites des lettres et autres objets les flattent si agréablement, qu'elles se sentent portées à vanter leur netteté. Nous ne devons donc jamais nous contenter de cette déclaration : « Je vois mieux » ; mais nous devons nous assurer de son exactitude en faisant nommer les lettres.

Dans quelques cas, les objets sont réellement mieux distingués en employant des verres concaves, quoique l'œil soit exempt de myopie. G'esl ce que nous rencontrons spécialement dans les cas d'opacités nuageuses de la cornée, lorsque le rétrécissement delà pupille, résultat de l'accommodation rendue nécessaire par le verre concave, diminue la diffusion de lumière. Particulièrement lorsque l'opacité est partielle et placée de telle sorte qu'elle ne trouble la vision directe que si la pupille est dilatée, la constric-

tion de la pupille, indirectement produite par un verre concave, donne une amélioration considérable du pouvoir de vision. Il est inutile de dire que l'existence d'une amplitude sulïisante d'accommodation est ici la condition sine qu'à non pour obtenir de l'amélioration par l'emploi de verres négatifs. — En outre, on doit prendre garde de confondre avec M le spasme du muscle ciliaire, dans lequel l'accommodation ne pouvant être relâchéejnsqu'à E, la vision des objets distants est améliorée par des verres négatifs. Je reviendrai sur ce sujet en parlant des anomalies de l'accommodation. Il suffit de constater ici que l'apparition soudaine du trouble en rapport avec d'autres phénomènes (spécialement le myosis), nous amènera h soupçonner l'existence du spasme, qui se vérifie facilement au moyen de la paralysie par l'atropine. Nous verrons, en outre, qu'un certain degré de spasme se combine assez fréquemment avec les troubles d'une forte myopie, et fait estimer trop haut le degré de M.

D'un autre côté, une myopie qui existe réellement n'est pas toujours indiquée par une recherche ordinaire. Ceci dépend de plusieurs causes. On doit en première ligne noter la diminution de S. Si, comme nous l'avons vu (§ 21), sans qu'il existe d'hypermétropie, on choisit parfois un verre convexe pour la vision à distance, parce que l'avantage de l'amplification des images peut contre-balancer le désavantage de diminution de netteté ;de même, s'il y a de la myopie, on rejettera un verre concave qui diminue la grandeur et ajoute peu à la netteté des images. Toujours aussi, dans les plus hauts degrés de M, un verre trop faible est préféré à un verre neutralisant, et souvent la vision en est meilleure ; ceci dépend en partie de la diminution de S, en partie de ce fait que les cercles de diffusion se trouvent être particulièrement petits par rapport au degré de M que laisse subsister la correction imparfaite (voyez la Vision des myopes). En second lieu, on doit, parmi ces causes, noter la petitesse de la pupille. Plus elle est petite, moins les cercles de diffusion causent de trouble dans l'accommodation imparfaite; on s'explique ainsi pourquoi, avec une atrésie incomplète de la pupille, avec une très- petite pupille artificielle, ces deux états, accompagnés d'une diminution de S, et même encore avec une constriction sébile de la pupille, la neutralisation d'un certain degré de M ne présente en général pas d'avantage, et pourquoi, dans de pareils cas, cette myopie peut nous échapper très-facilement. Nous devons dans ces essais prendre un soin particulier pour que les paupières ne soient pas serrées l'une contre l'autre, ainsi que les myopes aiment à le faire, afin que les cercles de diffusion ne soient pas ainsi diminués.

A côté de l'examen avec des verres, nous avons l'examen à l'oplithalmoscope. Nous en avons déjà parlé d'une manière générale (§ 9). Si la pupille est large, l'observateur exercé peut déterminer de hauts degrés de M par l'image droite ; a\ec une pupille plus étroite ce serait plus difficile, et l'exa-

men de l'image renversée convient mieux, quoique le degré de I\l ne se détermine pas avec précision par cette méthode. L'examen à l'ophthalmoscope rend des services essentiels dans la détermination du degré de myopie: 1° Lorsque l'œil ne voit plus et que la nature de sa maladie peut être liée à sa structure (déjà Helmhohz (1) a déterminé la myopie dans un pareil cas ; j'ai eu souvent l'occasion de donner un pronostic favorable pour le second œil, parce que l'ophthalmoscope m'avait montré que l'œil perdu avait été fortement myope). 2° Lorsque, dans les cas de diminution de l'acuité, on commence par employer l'ophthalmoscope, qui donne alors directement des renseignements assez exacts sur l'existence et la nature de l'amétropie : au premier regard jeté dans l'œil à une certaine distance, il est évident que, l'œil étant fortement myope, nous voyons devant nous l'image renversée. 3° Lorsque nous voulons déterminer le degré de M dans la vision indirecte, ou constater l'existence d'une myopie localement augmentée par la présence d'une ectasie sclérale,, comme on en rencontre, par exemple, presque régulièrement dans les slaphylômes choroïdiens et dans d'autres anomalies déformation. U" Lorsqu'on soupçonne une M simulée (conscrits) ou cachée (candidats à divers emplois). 5° Chez les enfants dont on n'a pas à attendre de réponses correctes. Dans tous ces cas l'examen avec les lunettes nous fait défaut.

Le degré de M, comme nous l'avons déjà vu (§ 8), s'exprime :

R est la dislance du punctum remotum r au point nodal /.', situé

1" à environ — derrière la cornée. La position de r se trouve en détermi-

nanl le verre qui neutralise M ; il est en avant du verre à une distance égale

à la distance focale du verre. Si, par exemple, le verre neutralisant

= — — » r est à 12" en avant du verre; et si le verre est à -

en avant de l'œil, et par conséquent à — en avant de /.', r est à 12 —

de A"', et, par conséquent, 11 = 12,5 et M = (voyez § 5).

On comprend parfaitement que la distance x (du verre à k') n'a que

peu d'importance lorsque le verre est faible. Il est en eiïct assez indilï'é-

1 . 1" rentqu un verre— ~- soit à — plus ou moins près de l'œil, puisque le

(1) Beschreibuncj eines Aiiycnspiegel?. Berlin, 1851, p, 38.

degré de myopie ainsi déterminé ne peut osciller qu entre — — — • et — •— . 1"

IMais une différence de •— acquiert déjà beaucoup d'importance, lorsqu'il

est question de verres forts, car alors des verres, par exemple, — peuvent

indiquer une myopie de — — — ou de -. On peut donc, s'il s'agit de

verres forts, selon la manière que nous venons d'indiquer, utiliser la différence de netteté produite dans les images par les variations de la distance x, pour trouver rapidement le verre neutralisant. On doit aussi, dans la détermination de M, lorsqu'il s'agit de hauts degrés, tenir compte exactement de la dislance x. Afin qu'il ressorte de la notation même qu'on a tenu compte de cette dislance, nous avons l'habitude de l'ajou-

\ ter séparément avec -\-, et d'écrire, par exemple, M = , ce qui

1 1" signifie qu'un verre de — -, à — de /,', était nécessaire pour neutraliser M.

Les plus forts verres concaves que l'on rencontre dans les boîtes sont de

Avec eux, nous pouvons au plus neutraliser M = l : 2-. Assez

fréquemment, cependant, il se présente des degrés encore plus élevés de M,

et, pour les déterminer, nous devons placer — - , comme lunettes, devnt

l'œil, et chercher quel verre il faut, en outre, y superposer pour produire

une neutralisation complète. Soit ce second verre = - — , les deux

f\ 1\ verres combinés donnent alors — ( - -f-j = 1 : 1,2 ; nous avons

encore à ajouter la distance x du verre le plus fort à h1, en sorte que

avec a? = - , M est, dans le cas supposé, = 4 r 1,7. Si l'on veut une trèsgrande exactitude, il faut encore tenir compte de la distance réciproque

11 1 des deux verres: dans noire exemple, — - placé à — au devant de

ne devrait compter dans le calcul que pour 1 : 3-. Ceci étant combiné

1 \ avec 1 : 1/2, donnerait 1,26 et la myopie serait alors (x pris=— 1 1:1,76

au lieu do 1 : 1,7.

La myopie se rencontre à tous les degrés depuis E jusqu'à M

et probablement plus haut encore. Les plus hauts degrés sont cependant les plus rares. Sur plusieurs milliers de myopes qui m'ont consulté, le degré de la myopie a été noté. Le tableau suivant donne le degré de fréquence pour les différents cas d'après un relevé sur mille personnes,