A LA CORNÉE

d'où nous voyons que, dans l'aphakie, avec H -—-, quand une lentille

(]e — t>st tenue à 13,5"de l'œil, le malade voit les objets un peu plus de

sept fois pins gros qu'avec son œil primitif muni d'un cristallin. Cette vision

est à peu près la même que celle de l'œil emmétrope qui emploierait des

verres de — ■ en regardant à travers des verres de — à une distance de 2,5 16

13", 5. La combinaison est donc égale à celle d'une lunette hollandaise ou de Galilée. Dans l'aphakie, nous trouvons l'œil sous la simple forme d'une lentille d'une distance focale de 10" à 20", tandis que l'œil hypermétrope joue le rôle de l'oculaire. Les yeux fortement hypermétropes sans être aphakiques peuvent aussi se servir de pareilles lentilles.

Dans les réflexions et calculs précédents, nous avons admis que dans l'aphakie tout pouvoir d'accommodation est supprimé. Il est important de savoir si nous avions le droit de le faire. Car s'il peut être prouvé que dans l'aphakie il ne subsiste réellement pas trace du pouvoir d'accommodation, la conclusion paraîtrait légitime que ce pouvoir dépend exclusivement d'un changement de forme du cristallin. Jusqu'ici cette question n'a pas été sévèrement examinée. Il est vrai que Thomas Young avait déjà, dans quelques cas d'aphakie, examiné l'œil au point de vue de son pouvoir d'accommodation ; mais lesyeux qu'il put examiner n'étaient pas très-aptes à cet examen et, ainsi qu'il le déclarait lui-même, le résultat ne prouvait que d'une manière passablement satisfaisante (tokrably satisfactory) l'absence du pouvoir d'accommodation. De Graefe, au contraire, trouva qu'il restait quelque chose du pouvoir d'accommodation. Il remarque pourtant que ceux qui donnaient

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les réponses les plus exactes et les plus concordantes dans des examens répétés en présentaient la moindre amplitude. Ce que du reste, nous trouvons noté ça et là sur la présence d'une amplitude considérable d'accommodation, dans l'apliakie, prouve seulement que les auteurs n'avaient pas une idée juste du degré de netteté de la vision, dans l'accommodation imparfaite.

Mes recherches m'ont convaincu que dans Vaphakie il ne subsiste pas la //lus petite trace du pouvoir d'accommodation. Chez les vieillards, lorsque l'acuité de la vision est imparfaite, les observateurs pensent parfois pouvoir démontrer l'existence d'une certaine amplitude d'accommodation ; mais chez les jeunes gens, qui ont la pupille parfaitement transparente et une grande acuité de vision, et chez lesquels, précisément, nous pouvions nous attendre à trouver quelque reste du pouvoir d'accommodation, je me suis convaincu que celui-ci est entièrement perdu.

Un jeune homme, doué d'une acuité de vision parfaite et même extraordinaire, qui était lui-même intéressé à cette recherche, avait eu une cataracte congénitale que j'avais opérée aux deux yeux avec le plus grand

succès. Avec des verres de - , placés à 5'" de l'œil, il voyait à une grande

distance un point lumineux assez rond et parfaitement défini. Une mire fut placée entre l'un des yeux et le point lumineux, et lorsqu'il regardait la mire avec des lignes visuelles convergentes, le point lumineux ne variait pas ou devenait, tout au plus, plus petit et plus distinct sans changer de forme. Si la lentille était l/ti" plus ou moins près de l'œil, le point lumineux éloigné cessait d'être un point défini et rond, il s'allongeait dans une direction inverse pour prendre la forme d'une ligne ; alors même avec le plus puissant effort et la plus puissante convergence vers le point de mire, la ligne lumineuse devenait seulement un peu plus courte et un peu plus mince sans qu'il parût jamais de point. Ce raccourcissement, aussi bien que la diminution du point nettement vu, dépendait d'un resserrement de la pupille qu'on pouvait observer directement. L'expérience fut répétée séparément pour chaque œil avec le même résultat. Il était facile d'observer, derrière la plaque noire qui, dans ces essais, était placée devant l'un des yeux, le mouvement de cet œil pendant que la vision se portait alternativement sur la mire et sur le point lumineux éloigné.

La valeur de cette expérience ne laisse donc rien à désirer. Il n'existait aucune accommodation. Néanmoins, dans ce cas aussi, un petit espace de vision distincte fut observé, en examinant à l'oplomètre de de Graefe, — preuve que nous ne pouvons en conclure à l'existence de quelque pouvoir accommodateur.

Dans un autre cas semblable, chez un homme jeune et intelligent, l'absence totale de pouvoir d'accommodation fut prouvée de la même manière.

Dans ce cas, il fut en outre constaté que, si un point lumineux était nettement vu à distance, au travers d'une lentille donnée, l'addition d'une lentille

de r^T7 ou "e — 77^71 par la combinaison de — avec — — ou de — avec 180 180 \ 30 36 36

— — ! produisait déjà un changement très-sensible dans le point lumi-

neux : le malade affirma constamment qu'avec — - , le point lumineux

formait une courte ligne verticale, et avec — — une courte ligne horizontale ; d'un autre côté, la convergence des lignes visuelles, témoignantde l'effort pour voir les objets rapprochés, n'était pas suivie du plus petit changement de forme : en conséquence, il n'y avait pas de raison pour supposer l'existence du pouvoir d'accommodation. Je dois ajouter qu'au moment où il dirigeait toute son attention vers la mire, un changement réel s'observait encore tout de suite dans la netteté du point lumineux, en poussant soudainement devant lui

une lentille de — — ou de — — - . Dans la suite j'ai, à différentes reprises, 180 180 J

renouvelé une pareille expérience, dans laquelle des verres de — — ou de

— rrrr ( une combinaison de — avec ou de — avec — — 1 produisaient un changement évident dans la forme du point lumineux, tandis qu'en faisant varier la convergence, et en s'efforçant d'accommoder, les personnes n'observaient aucun changement. L'amplitude d'accommodation monte donc

dans l'aphakie, même dans un œil jeune, à moins d'un — ■ , et peut donc

être considérée = o. Aussi pouvons-nous être étonné de ce que de Jœger, qui connaît ces recherches, parle encore d'accommodation dans l'aphakie.

L'absence complète de pouvoir d'accommodation peut faire penser à tort que dans l'aphakie des verres de différents foyers soient nécessaires pour chaque dislance. Il n'en est heureusement pas ainsi. Il subsiste un pouvoir d'accommodation dont le mécanisme est extrêmement simple. Il est fâcheux seulement que la main doive en accomplir le rôle actif. Ce pouvoir d'accommodation consiste dans le changement de la distance du verre à l'œil.

La lentille placée devant l'œil a été mise pour remplacer le cristallin. Elle peut aussi se charger de l'accommodation. Llle ne peut changer de forme comme le cristallin dans l'œil, mais elle fonctionne conformément à la vieille théorie, d'après laquelle on faisait dépendre le pouvoir d'accom-

APHAK1F..

modation d'un déplacement du cristallin. J'enseigne à tous ceux qui sontatteintsd'aphakie à accommoder de cette manière. Soit Fi =/V (fig. 136, A)

Fig. 136.

à distance focale de la lentille exigée pour la vision à distance, puis soit la distance /, h = x : alors les rayons ab et cd, qui réfractés en h par la cornée (lignes pointées), se rencontreraient sur la rétine, convergent vers «pi , situé à Fi — x derrière la cornée. Si maintenant la même lentille est de plus éloignée de la cornée d'une dislance I\ h = x' (voyez fig. 136, B), <pi avancera également jusqu'à y2 [f%j=h h = ■'')• Or, les rayons, pour être amenés par la réfraction de la cornée sur la rétine, devraient être dirigés vers j (correspondant à <pi de A). En conséquence, avant la réfraction par la cornée ils doivent provenir d'un point i, situé à une distance finie, c'est à dire d'un point dont j est le foyer conjugué : ce point non indiqué sur la figure est le point dans lequel P et /"convergent. Nous trouvons donc la distance il% = y&e la formule :

Ti Fi + x'=y'

Pour trouver la distance de la vision distincte à la cornée, nous devons ajouter à y la distance /o h = x + x' de la lentille à l'œil.

Dans la position ordinaire, le verre est à environ un demi-pouce de l'oeil, et les verres peuvent faeilement descendre un pouce plus loin sur le nez. Si maintenant une personne pourvoir à distance a besoin de lunettes de 1 : 3 i '2 placés à 1/2 pouce de l'œil, le point de la vision distincte se trouve à 29" lorsqu'on recule les verres de 1/2", et à 17" \/U lorsqu'on les recule d'un pouce entier. Si des verres de 1 : 3, placés à un demi-

pouce de l'œil, sont nécessaires pour la vision à distance, alors, en mettant les verres à un pouce, le point de la vision distincte sera à 22", en les metlant à 1 1/2", il sera à 13 1/2", et quelques personnes lisent alors extrêmement bien.

Malgré ce pouvoir artificiel d'accommodation, il est en général indiqué de donner dans Paphakie deux paires de lunettes. Chaque paire de lunettes peut se charger d'une partie de l'étendue de l'accommodation désirée, et le déplacement nécessaire peut être alors très-léger. Mais pour lire ou écrire pendant un instant, on déplace simplement, autant qu'il est nécessaire, les lunettes qu'on porte habituellement pour la vision à distance.

Si, avec un bon pouvoir de vision, l'aphakie existe dans les deux yeux, nous devons faire grande attention à la distance mutuelle des axes des deux verres. Le plus grand soin est dans ce cas nécessaire, afin d'éviter dans certaines circonstances la vision double. Parfois j'ai été obligé de faire couper plus ou moins les verres du côté externe, surtout lorsque les yeux étaient particulièrement rapprochés l'un de l'autre. Une fois aussi, j'eus l'occasion de voir, pour la vision rapprochée, une insuffisance des muscles droits internes, qui fut complètement corrigée en modifiant la distance des axes. La connaissance des lois générales doit être ici notre guide dans chaque cas particulier.

Enfin, une altération de courbure de la cornée, ce qui se voit surtout après un prolapsus de l'iris consécutif à l'opération, exige une position oblique du verre, dont j'ai parlé en traitant de l'astigmatisme.

Un mot, pour finir, sur l'examen à l'ophthalmoscope dans l'aphakie. En général^ dans cette affection il existe un haut degré de H. Si les rayons pour se réunir sur la rétine doivent converger vers un point situé à 3" derrière la cornée, les rayons partant de la rétine dans une direction divergente paraîtront, après avoir élé réfractés sur la surface antérieure de la cornée, provenir d'un point situé à 3" derrière la cornée. Avec une myopie de presque 1/3, l'observateur peut donc encore examiner la rétine à l'image droite. On comprend, en outre, que pour voir le fond de l'œil nettement dans l'aphakie, dans un œil ordinaire, un œil emmétrope doit ou s'éloigner, ou s'accommoder fortement de près, ou employer des verres positifs. On peut aussi combiner les deux méthodes. Pour l'oculiste, il est important d'être averti de tout changement dans son pouvoir d'accommodation et de pouvoir, en toutes circonslances, le relâcher complètement et volontairement. Grâceà ce relâchement total, l'œil emmétrope voit avec une parfaite netteté le fond de l'œil dans l'aphakie au moyen de verres de 1 : 5, tenus à environ 2" de l'œil observé. Los rayons paraissent alors provenir d'un point placé à 3" derrière la cornée, et l'œil examiné a donc besoin de verres de 1 ; 3 1/2 à 1/2" de la cornée, pour être accommodé aux rayons parallèles, c'est-àdire à distance.

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Nous pouvons ainsi, d'après l'observation à l'ophthalmoscope, déduire la Force des verres convenables. Ceci ne présente cependant pas d'avantage essentiel. Le malade constate lai-même, avec plus de précision qu'on ne saurait le faire à l'ophthalmoscope, les verres qui lui conviennent pour la vision à distance, et il décide en général avec une grande exactitude à quelle distance et avec quelle inclinaison des verres un point lumineux éloigné se voit le plus nettement. Mais l'observation est importante à un autre point de vue. En effet, on sait que dans l'œil emmétrope toute la courbure de la rétine est placée sur la surface locale du système dioptrique. En examinant l'image droite, nous voyons, à L'ophthalmoscope, sans faire varier l'accommodation, même les diverses parties excentriques de la rétine, et, dans l'œil excisé d'un lapin blanc, j'ai vudes images définies des objets] éloignés apparaître à travers toutes les parties de la sclérotique qui sont doublées par la rétine. D'après Thomas Young, l'union des rayons sur la surface de la rétine est liée à la structure lamellaire du cristallin. Ellea certainement de l'influence. Nous pouvons, en effet, nous assurer, au moyen de l'opblhalmoscope comme en pouvait le conclure à priori, que la rétine, lorsqu'il yaaphakie, n'est pas visible avec une netteté égale, dans toutes les directions, avec la môme lentille, la même distance et la même tension accommodatrice. Pour voir les parties excentriques, l'observateur doit faire varier son accommodation ou sa distance de l'œil.

Une autre chose est de savoir si les objets perceptibles au fond de l'œil subissent aussi un changement déforme, lorsque nous regardons dans l'œil en formant avec l'axe visuel un angle assez grand. Je me suis assuré qu'il en est réellement ainsi. Si nous dilatons la pupille, dans les cas où il existe au fond de l'œil des objets facilement visibles et nettement définis, par exemple lorsqu'il existe sur la rétine des dépôts circonscrits de pigment, nous voyons les mêmes objets s'allonger et se raccourcir dans les différents sens sous l'influence de légères différences de direction qui permettent de continuer aies voir. Il me semble que, de la même manière, la forme d'une image excentrique doit s'écarter de celle produite par le même objet sur la rétine et près de l'axe de l'œil. La direction de la projection doit être modifiée en con séquence, tandis que les objets continuent d'être vus indirectement avec leur vraie forme. Or, il est digne de remarquer que, dans un cas de dépôt pigmentaire sur la rétine, ce changement de forme qui se produit en regardant dans l'œil suivant différentes directions, cessa de se produire après l'extraction du cristallin ou du moins ne se produisit qu'à un très-faible degré. Nous devons donc admettre que, dans l'aphakie, la vision indirecte a subi une modification en ce sens, que la forme des objets est représentée plus correctement sur la rétine, et que pour ce même motif la projection se fait moins exactement; d'ailleurs avec l'usage de verres assez forts, tels qu'ils sont généralement exigés, cette remarque perd de

son importance, car, en faisant usage de pareils verres, il ne peut se produire en aucune façon des images nettement définies sur les parties excentriques de la rétine.